Infecţii asociate asistenței medicale

(healthcare-associated infections)
Noțiuni de epidemiologie

infecţia nosocomială - nosokomeion

(nosos = boală, komeo = a avea grijă)
 Factori determinanţi ai sănătăţii

 Factori biologici umani

 Factori de mediu
 Factori comportamentali
 Factori componenţi ai sistemului de
asistenţă medicală
 INFECŢII ASOCIATE ASISTENȚEI
MEDICALE (IAAM)

Boli sau patologii legate de dobândirea unui agent infecţios

sau a produselor acestuia ca urmare a procedurilor și
tratamentelor aplicate în cadrul asistenței medicale*.

Patologia infecţioasă care survine în urma suportării sau

acordării asistenţei medicale, în cursul spitalizării sau într-un
serviciu medical (în ambulator sau de îngrijiri de lungă
durată), patologie care nu este manifestă sau în incubaţie în
momentul respectiv.

*Ordinul nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de

supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei
medicale în unităţile sanitare. Decizia 2012/506/UE. Anexa 1
 Infecție asociată spitalizării
actuale (conform definiției de
caz) ȘI

 debutul simptomelor a fost în ziua 3 sau mai târziu

(data internării = ziua 1) a spitalizării actuale,
SAU
 pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale în

ziua 1 sau ziua 2 și prezintă simptome de infecție la

nivelul intervenției chirurgicale după ziua 3,
SAU
 un dispozitiv a fost introdus pe cale invazivă în ziua 1

sau ziua 2 determinând o infecție intraspitalicească

după ziua 3 de spitalizare.
 O infecție asociată unei spitalizări
anterioare (conform definiției de caz) ȘI
pacientul se prezintă cu o infecție și a fost reinternat la mai
puțin de 2 zile de la o internare anterioară SAU

Chirurgical
infecție la nivelul intervenției chirurgicale cu debut în primele
30 de zile de la intervenție SAU
pacientul este sub tratament cu antimicrobiene pentru o

infecție urmare a unei intervenții chirugicale anterioare SAU

intervențiie chirurgicală care implică un implant, infecția a

apărut în primul an de la intervenție SAU

pacientul a fost internat pentru infecție cu Clostridium difficile

la mai puțin de 28 de zile de la o externare anterioară dintr-un
spital de boli acute.
 Infecţii asociate asistenței medicale

 Sunt IAAM
Infecţiile nou-născutului câştigate în urma trecerii prin canalul
genital matern (sepsis neonatal cu streptococi grup B)
 Nu sunt IAAM:
 Infecţiile transmise transplacentar: e.g. sifilis congenital,
rubeolă congenitală, infecție cu citomegalovirus - prezente la
48 ore după naștere
 Extinderea infecţiei prezente la momentul internării cu
excepția identificării unui alt microrganism: e.g. varicela în
evoluţie
 Complicaţia unei infecţii prezente la internare: encefalita
gripală la un pacient internat cu gripă
 Reactivarea unei infecții latente: e.g. herpes zoster, boala
citomegalică sistemică
 IAAM este o manifestare localizată sau
sistemică ce apare ca urmare a prezenței
unui agent infecțios sau factorilor de
agresiune (toxine) produse de acesta.
 Este necesară demonstrarea faptului ca
infecția nu a fost prezentă sau în
incubație la momentul prezentării în
serviciul de asistență medicală de
scurtă/lungă durată.
Nu sunt infecții

 Colonizarea – prezența de microorganisme

pe piele, mucoase, plagi deschise, excreții
sau secreții fără să existe semne clinice
sau simptome

 Inflamația - răspunsul tisular la agresiune

sau stimul neinfecțios (chimic)
 Infecţiile asociate ingrijirilor/asistentei medicale

•Se estimează că anual s-ar produce 4 100 000

infecții nosocomiale în UE

•Cel puțin 37 000 decese și 110 000 decese

suplimentare

•20–30% dintre IAAM sunt prevenibile prin

asigurarea igienei și programe de control

•Rezistenţa antimicrobiană şi IAAM constituie o

problemă majoră în epidemiologia bolilor
infecţioase din UE.
Sursa ECDC 2014
 Infecţii asociate ingrijirilor medicale (health-care
associated infections – HCAI- IAIM
 Health care-associated infection (HCAI) is
acquired by patients while receiving care and
represents the most frequent adverse event.
 Hospital-wide prevalence of HCAI varied from
5.7% to 19.1% with a pooled prevalence of
10.1%,
 Pooled HCAI prevalence in mixed patient
populations was 7.6% in high-income countries.

Report on the Burden of

Endemic Health Care-Associated Infection
Worldwide - Clean Care is Safer Care
A systematic review of the literature
World Health Organization 2011
IMPORTANŢA infecţiilor asociate îngrijirilor/asistenței
medicale

- medicală / clinică (individuală)

- epidemiologică (populaţională)
- economico-socială
 Costul IN
costul direct
terapia antibiotică
raţionalizarea supravegherii microbiologice
protecţia personalului
 Epidemiologia IAAM
1. Factorii etiologici (determinanţi, cauzali)
 Microorganisme patogene sau oportuniste

2. Factorii epidemiologici principali (primari,

obligatorii)
 Izvorul / rezervorul de infecţie

 Căile de transmitere ale agentului infecţios

 Receptivitatea colectivă

3. Factorii epidemiologici secundari (de mediu)

 Naturali
 Economico-sociali
 Biologici
 Modul de manifestare populaţionala a IN
 Prevenirea şi combaterea IN.
Factorii epidemiologici primari
Factor
cauzal
infecţios

Izvor de Organism
infecţie - Mod de transmitere receptiv
Cale de Poarta de
eliminare intrare

14
 Etiologie

 Microrganisme oportuniste, cert patogene

 Bacterii, virusuri, fungi, paraziţi
 Provenienţă endogenă şi exogenă
Clasificarea IAAM in funcţie de sursa de
agent cauzal infecţios


IAAM endogene ← microorganisme proprii (mai ales din
flora gastrointestinală, cutanată, respiratorie), în condiţii de
rezistenţă scăzută a organismului la infecţii


IAAM exogene ← microorganisme cu sursa externă:
 de la personalul de îngrijire
 de la un alți pacienti

 din mediul spitalicesc

 din alimente

 din medicamente (soluţii perfuzabile)

 de pe instrumentar medical (seringi, ace, catetere etc).

Transmitere
- toate modalităţile de transmitere pot
fi incriminate:
- mâna colonizată “murdară” !!!!!!!!!
- sânge, alte produse biologice
- obiecte / instrumentar medical
- aer
- apă
- alte elemente de mediu
- vectori animaţi (insecte, rozătoare)
 Alte rezervoare de infecţie şi căi posibile de
transmitere
 apă: de spălat, din aparatura medico-chirurgicală etc.

 aer: consecinţa prezenţei umane

 provenienţă cutanată sau rinofaringiană
 contaminarea aerului - proporţională cu densitatea, caracteristicile şi
durata prezenţei umane
 agitaţia creată de către personalul medical în cursul activităţii permite
menţinerea germenilor în suspensie, cu posibilitatea sedimentării
ulterioare care se regăsesc pe sol şi pe suprafeţe
 materiale medicale

 lenjerie

 deşeuri
 Receptivitatea
 Toate condiţiile de imunosupresie tranzitorie
sau de durată:
Boli cronice
Infecţia cu HIV
Imunosupresie indusă la transplantaţi de
organe solide sau hematologic
Politraumatizaţi
Stări critice cu susţinere prelungită

 Imunosenescenta sau imaturitatea

imunologică la nou-născut.
 Clase de risc pentru IN dupa susceptibilitatea
persoanei asistate si tipul de interventie
Nivel de risc Particularitatile Caracteristicile
pacientilor interventiei
REDUS Imunocompetenti Neinvaziva
Fara patologie Fara expunere la
asociata produse biologice
MEDIU Infectii preexistente Proceduri invazive:
Factori de risc cateter venos
individuali: vârsta, periferic, sonda
boli asociate urinară
Expunere la produse
biologice
CRESCUT Imunodeficiența Intervenții chirurgicale
Factori de risc: Proceduri invazive -
politrauma, cateter venos central
Intubare orotraheala
transplantați
 Particularităţi actuale ale IAAM
Etiologie: antibioticele – selectarea tulpinilor rezistente şi
multirezistente
 S. aureus meticilino-rezistent

 P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae şi E. coli – cu rezistenţă

extinsă la antibiotice
 Clostridium difficile

Transmitere: acte medicale invazive diagnostice și terapeutice

Receptivitate: pacienţi cu imunodeficiențe
 tratamente, transplante, grefe

 pandemia SIDA

21
Mediul neanimat in facilitarea
transmiterii
- X reprezinta situri de cultivare -
enterococi
 Reforma de nonrambursare pentru costurile aditionale
asociate anumitor conditii clinice prevenibile (inclusiv
infectii) castigate in spital (Medicare USA - 2008)

1) Evenimente grave prevenibile: obiecte uitate in

timpul interventiei chirurgicale; embolia gazoasa;
administrarea de sange incompatibil
2) Infectii urinare asociate cateterizarii
3) Ulcerul de decubit
4) Infecții asociate cateterelor vasculare
5) Mediastinita dupa by-pass coronarian
6) Caderea pacientului
?
 Anexa 3 / Ord. 1101/2016
SUPRAVEGHEREA ȘI RAPORTAREA INFECȚIILOR
ASOCIATE ASISTENȚEI MEDICALE (Ord. 1101/2016)

Obiectivele supravegherii sunt:

Creșterea interesului personalului medical pentru

depistarea, declararea și în final reducerea infecțiilor

Monitorizarea tendințelor și descrierea distribuției

infecțiilor pe secții și tipuri de infecție, cunoașterea

prevalenței acestora
Identificarea secțiilor care necesită programe de

prevenire intensive și sustinute precum și evaluarea

impactului acestora
 Obiectivele supravegherii IAAM
 Pe termen scurt și mediu
 creşterea incidenţei declarate a IAAM
 reducerea timpului de evoluție a unui focar de IAAM
 Pe termen lung
 reducerea mortalității prin IAAM
 reducerea numărului de persoane afectate
 Comparaţii între unităţi medicale pe baza frecvenţei IAAM

 Evaluează adoptarea de către personalul medical a

Precauțiilor Standard
 Evaluează eficienţa măsurilor de prevenire și limitare a IAAM

29
 Indicatori de frecventa
• Valori absolute (numar) – mai putin relevante
• Indicatori epidemiologici:
– Incidenta bruta= numar de infectii/ 100 internari sau externari.
Poate fi raportare situs specifica, de exemplu, incidenta infectiilor
urinare

– Rate ajustate (se raporteaza ca densitate a incidentei sau

incidenta cumulativa: infectii raportate la pacienti-zile sau la
numar de proceduri=numar de infectii/1000 pacienti – zile)

– Rate ajustate la factorul de risc – ajustare la factorii de risc

medical (ventilatie mecanica, cateter venos central)
Rata ajustata la factorul de risc = Numar infectii/ Σ numar de
zile in care factorul de risc este prezent la fiecare pacient
E.g. Numar pneumonii asociate ventilatiei/ Σ numar de
pacienti-zile pe ventilator
UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008
UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008
UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008
Fungal meningitis pathogen discovers
new appetite for human brains

Exserohilum rostratum - fung filamentos care se dezvolta in

mediu umed si cald

Sporii de E. rostratum s-au raspandit prin curentii de aer si au

germinat in mediu umed.
A ajuns ??? in flacoanele de steroizi produse de o companie
farmaceutica utilizate pentru patologie osteo-articulara.

Flacoanele au facut parte din 3 loturi de metilprednisolon

acetat fara prezervant distrubuite de New England
Compounding Center (NECC).
 Exserohilum rostratum outbreak
October 2013
Meningita fungica
 Total cazuri - 751 
 Decese - 64
 Meningita - 233
 Meningita si alte
localizari - 151
 Infectii paraspinale -
325

Multistate Fungal Meningitis

Outbreak - Current Case Count
CDC.gov
Exserohilum
rostratum
outbreak October
2013
13 tipuri de infectii asociate
ingrijirilor medicale

 Infectii de tract urinar

 Pneumonii
 Infecţii de tip bacteriemic/sepsis (bloodstream infections)
 Infecţii de plagă chirurgicală
 Infectii articulare si osoase
 Infectii ale SNC
 Infectii cardiovasculare (endocardita, mediastinita)
 Infecţiile cavităţii bucale (stomatită, glosită, parodontită)
 Sinuzitele
 Infectii ORL, ale cavitatii bucale si ochiului
 Infectii gastrointestinale
 Infectii de tract respirator inferior
 Infectii ale tractului genital
 Infectii ale pielii si tesuturilor moi
 Infectia sistemica
 Tipuri de infecţii nosocomiale

Infecţii de tract urinar ITU

- Cel mai frecvent tip de infecţie în multe servicii de îngrijire de scurtă şi lungă
durată, ~2 din 100 internaţi, ~35-45% din totalul infecţiilor nosocomiale
- Definiţie ITU - bacteriurie > 102-105 bacterii/ml (o urocultură pozitivă
prelevată din cateter urinar sau 2 uroculturi pozitive la pacienţii fără) cu sau
fără simptomatologie (febră, disurie, jenă suprapubiană).
- Definiţie stratificată:
 ITU asimptomatice ~ 67%
 ITU simptomatice ~ 28%
 ITU cu bacteriemie documentată prin hemoculturi pozitive pentru
acelaşi germen ~ 5%.
Mortalitate atribuibila <3%.
Etiologie: Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
enterococi, E. coli, Candida albicans și nonalbicans
 Profilaxie
 Evitarea sau limitarea cateterizărilor urinare (inclusiv a celor de tip
cateter condom)
 Scurtarea duratei
 Respectarea tehnicii aseptice şi introducerea cateterului
atraumatic cu lubrifiant sterilcateterizarii
 Sistem de drenaj închis
 Schimbarea sistemului în caz de disfuncţionalităţi sau bacteriurie
asimptomatica
 Igiena locală adecvată
 Alte măsuri:
 Hidratare adecvata

 Igiena perineală

 Punga colectoare sub nivelul vezicii.

 Infecţii ale tractului respirator
inferior

 Pe locul II ca frecvență dar ...!!!!!!!!!!!!!!!!

 Mortalitate brută = 20-50%
 Mortalitatea atribuibilă = 30-33%
 Etiologie: diferă în funcţie de spital, populaţia deservită, metodele de
diagnostic
 S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter
cloacae, S. pneumoniae, Legionella pneumophila, Aspergillus spp, VRS, virusul gripal
 Survine la peste 48 ore de la internare:
- Precoce și tardivă
- Pneumonia asociată intubării (PAI) - un dispozitiv respirator invaziv a
fost prezent (chiar și intermitent) în cele 48 de ore care precedă debutul
pneumoniei
Ordinul nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi
limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare. Decizia
2012/506/UE. Anexa 1
 Definiții
 Pneumonia nosocomiala (hospital-acquired pneumonia - HAP)
pneumonia la pacient neintubat care survine la peste 48 de ore de
la internare
 Pneumonia de ventilator (VAP) forma de pneumonie
nosocomiala care survine la peste 48 ore de la manopera de
intubaţie orotraheală
 Pneumonia asociata asistentei medicale (Healthcare-
associated pneumonia - HCAP) survine in limita a 90 de zile de la o
internare anterioara (>2 zile), rezidenta in serviciu de ingrijire de
lunga durata, hemodializa, in limita a 3 zile dupa primirea de
antibiotice, chimioterapie si ingrijirea oricarei leziuni cutanate etc
 Pneumonia asociată intubării (ventilator
associated pneumonia - VAP)
 VAP survine la 9–27% dintre pacienții din TI care necesită
ventilație mecanică
 VAP este cea mai importantă cauză de deces prin IAAM
 Mortalitatea în TI - 42,6% pacienți fără traumă și 17,2%
cu traumă (Lu et al. 2014 studiu multicentric European in TI)
 mortalitatea atribuibilă - 33-55%
 Meta-analiza (24 studii > 6000 pacienti)
 mortalitatea atribuibilă VAP - 13% (Melsen et al. Lancet Inf Dis
2013)
 Durata internării în TI crește cu 9,6 -12 zile dacă survine VAP
 SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997–2008 – 31,436
episoade)
6 microorganisme (Staphylococcus aureus [28.0%], Pseudomonas
aeruginosa [21.8%], Klebsiella species [9.8%], Escherichia coli
[6.9%], Acinetobacter species [6.8%], si Enterobacter spp. [6.3%])
au determinat ∼80% episoade de pneumonii nosocomiale sau
pneumonii de ventilator

-Microbial Etiologies of Hospital-Acquired Bacterial Pneumonia and Ventilator-Associated Bacterial Pneumonia

-Ronald N. JonesClinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S81–S87

- 2010 by the Infectious Diseases Society of America.

 Profilaxia pneumoniei nosocomiale în
secţii obişnuite
Intervenţii faţă de factorii de risc intrinseci şi extrinseci
 vârste extreme – asistenţă medicală primară - vaccinare
antipneumococică şi antigripală la timp
 imunosupresie
 limitarea tratamentelor imunosupresoare
 mediul
 patogenii sezonieri: VRS, v. gripale
 apa, sistemele de filtrare ale aerului
 modificarea stării de conştienţă
 limitarea utilizării de neurodepresante
 poziţia pacientului la 30-450
 administrare de antibiotice
 nu este recomandată ca profilaxie
 utilizare judicioasă a antibioticelor.
 Infecţii de tip bacteriemic/sepsis

Definiţie:
 Tablou clinic sugestiv şi hemoculturi pozitive

pentru bacterii sau fungi la peste 48 h după

internare.
 Comentarii:
 absenţa simptomatologiei şi numai o hemocultură pozitivă
este in mod obisnuit contaminare,
 orice hemocultură pozitivă obligă la o atentă evaluare
înainte de a fi apreciată ca nesemnificativă (eg.
staficococii coagulazo-negativi).
 Infecţiile de tip bacteriemic/sepsis
 14,2% dintre infecţiile nosocomiale, cresc durata spitalizării cu 7 zile
 Rata mortalităţii este de 25-50% şi cea atribuibilă este 14-35%
 Apar cel mai frecvent în secţii de TI (de 2-7 ori mai frecvente), dar
există mari variaţii în raportare dependent de:
 Populaţia spitalizată

 Mărimea spitalului

 Tipul spitalului (teaching vs non-teaching)

 Durata spitalizării

 Locul spitalizatului (TI chirurgicală> TI> secţii obişnuite)

ECDC November 2016 Press release
Albiger B, et al. European Survey of Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae working
group. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national
experts from 38 countries, May 2015. Euro Surveill. 2015;20(45). European Centre for
Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Carbapenem-resistant
Enterobacteriaceae-8 April 2016. ECDC; 2016. Council of the European Union. Council
Recommendation
 Infectii de plaga chirurgicala
 Frecventa similara cu cea a infectiilor urinare ~30-
40%
 Clasificare şi definiţii:
 Incizionale (superficiale sau profunde)

 Organ-spaţiu perivisceral

 La distanţă: pulmonare, sepsis

 indice de mortalitate –2%

 ar trebui să li se aloce cea mai mare importanţă în supraveghere
şi 50% din timpul de control al infecţiilor nosocomiale.
ECDC -
Annual epidemiological report 2014 - Antimicrobial resi
stance and healthcare-associated infections
 Controlul infecţiilor în medicina
dentară
 Aceleaşi principii + strategii specifice instrumentării
stomatologice
 Expuneri la microorganisme prezente în sânge,
cavitatea bucală şi picături de secreții/nucleosoli:
 Virusurile hepatitelor B, C, HIV, CMV, herpesvirusuri
 Bacterii - mycobacterii, stafilococi, streptococci
 Risc prin contact direct cu fluide şi indirect cu instrumente
contaminate, echipament chirurgical, suprafeţe şi aerul din
cabinet.
 Infecţia necesită asigurarea coincidentă a condiţiilor
determinante:
 Gazdă susceptibilă
 Microorganism infectant
 Poartă de intrare
 Controlul lor presupune abordarea condiţiilor
determinante
Controlul infecţiilor – servicii de
medicină dentară
 Sănătatea personalului
 Patogenii transmisibili prin sânge
 Igiena mainilor
 Echipamente de protecţie
 Sterilizare şi dezinfecţie
 Controlul infecţiilor în mediul
cabinetului
 Liniile de apă si aer
 Consideraţii speciale
 De ce este important controlul
infecţiilor în cabinetul
 Atat pacienţii cât și personalul pot fi expusi
la patogeni/condiţionat patogeni
 Contact cu sângele, secreţii respiratorii şi
salivă, echipamente contaminate
 Procedurile adecvate pot preveni
transmiterea infecţiilor între pacienți și
personal
 Mod de transmitere
 Contact direct cu sânge și alte umori
ale organismului
 Contact indirect cu instrumentar și
suprafețele contaminate
 Contactul mucoaselor cu nucleosoli si
picături de secreții
 Inhalare de microorganisme
 Sănatatea personalului
 Educaţie şi instruire
 Imunizări
 Prevenirea expunerilor şi management
postexpunere
 Infecţia VHB la medici dentisti
in USA
16
14
Percent

12
10
8
6
4
2
0
1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

Source: Cleveland et al., JADA 1996;127:1385-90.

Personal communication ADA, Chakwan Siew, PhD, 2005.
Attributable fraction of HCV, HBV and HIV infections in healthcare w orkers due to injuries
w ith contaminated sharps, ages 20-65
100% HCV
HBV
80% HIV

60%
Percentage

40%

20%

0%

Regions

Raport WHO Healthcare

workers 2006
Imunizări pentru medici dentisti
 Vaccinarea antihepatită B
 Vaccinarea antigripală anual
 Vaccinarea antirujeolică, antirubeolică,
antiurliană +variceloasa
 Vaccinarea antitetanică, antidifterica (±
antipertussis) la interval de 10 ani.
 Vaccinarea antihepatită B

 Vaccinare preexpunere
 Testare de rutina nu se recomanda
(titrul anticorpilor la 1-2 luni după a
treia doză la unele persoane -
fumatori, varsta peste 40 ani, obezi).
Expuneri la personal medical

PI - Percutaneous injury >80%

Proiectii pe mucosae >13%
 Healthcare-Associated Hepatitis B and C Outbreaks
Reported to the Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) 2008-2015

 59 outbreaks (two or more cases) of viral hepatitis related to healthcare

reported to CDC during 2008-2015
 55 (93%) occurred in non-hospital settings
Hepatitis B (total 23 outbreaks, 175 outbreak-associated cases,
>10,700 persons notified for screening)
 17 outbreaks occurred in long-term care facilities, with at least 129
outbreak-associated cases of HBV and approximately 1,600 at- risk persons
notified for screening
 82% (14/17) of the outbreaks were associated with infection control
breaks during assisted monitoring of blood glucose (AMBG)
 5 outbreaks occurred in other settings:
 a free dental clinic in school gymnasium,
 an outpatient oncology clinic,
 a hospital surgery service
 Healthcare-Associated Hepatitis B and C Outbreaks
Reported to the Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) in 2008-2015
 Hepatitis C (33 total outbreaks, >239 outbreak-associated
cases, >99,919 at-risk persons notified for screening)
 13 outbreaks occurred in outpatient facilities with 111
outbreak-associated cases of HCV and >73,873 persons notified
for screening
 18 outbreaks occurred in hemodialysis settings, with 96
outbreak-associated cases of HCV and 2,622 persons notified for
screening
 Two outbreaks occurred because of drug diversion by HCV-
infected health care providers, with at least 76 outbreak-
associated cases of HCV and >26,217 persons notified for
screening
Dezinfectia si sterilizarea in
unitati medicale
 Sterilizarea şi dezinfecţia instrumentarului
medical

Clasificarea instrumentelor medicale după

riscul de transmitere şi necesitatea
sterilizării:
 Critice (cu risc inalt) - se sterilizează
 Semicritice (cu risc mediu) - se
sterilizează sau dezinfecţie de nivel înalt
 Necritice (cu risc scazut) - dezinfecţie de
nivel scăzut
 Instrumente critice
 Critice (cu risc inalt) -
instrumente chirurgicale şi
penetrative în ţesuturi moi sau
os (ex. forceps, scalpel) și
câmpuri operatorii, tuburi de
dren, mese, cleste de extractie
dentara, pensa de decolare
periodontala, elevatori, sonde,
freze, implanturi, ace, dispozitive
intravasculare, catetere urinare -
se sterilizează
 Semicritice (cu risc mediu)

Vin în contact cu mucoasele

sau tegumentul lezat
(ţesuturile orale si alte
țesuturi dar nu le
penetrează (ex. oglinzi,
condensatori, spatule
bucale, termometrul) - se
sterilizează sau dezinfecţie
de nivel înalt
 Necritice (cu risc scazut) -
 vin în contact numai
cu pielea, mucoasa
intactă (ex. piese de
radiologie, scaunul
stomatologic,
pavimente, pereti) -
dezinfecţie de nivel
scăzut
 Decontaminarea - îndepartarea sau distrugerea
microorganismelor de pe obiecte
 Curăţire
 Prin ștergere – germeni restanți 1:10
 Mecanică cu detergenți de spălare – germeni restanti 1: 1000
 Precede dezinfecţia şi sterilizarea
 Dezinfecţie = proces prin care marea majoritate a microorganismelor
sunt distruse (in proportie de 99,99%) cu excepția sporilor
bacterieni, de pe obiectele din mediul neanimat
– microorganisme restante 1: 10.000
 Dezinfecţie de nivel înalt = proces prin care se distrug toate
bacteriile parțial și sporii
 Dezinfecție de nivel intermediar = se distrug majoritatea bacteriilor
(inclusiv mycobacteriile), virusuri si fungi dar nu si sporii
 Dezinfecție de nivel jos = se distrug bacterii, unele virusuri si fungi
dar nu mycobacteriile
 Sterilizare = procesul complet de distrugere a tuturor formelor
de microrganisme până la 1:1.000.000 spori restanți
Curatenia
 Aplicarea corectă a metodelor de curățenie a
suprafețelor, obiectelor și echipamentelor poate
realiza o decontaminare de 95-98%, foarte
apropiată de cea obținută prin dezinfecție
 Prin activitatea de curățenie se acționează
asupra bacteriilor, virusurilor, fungilor
 Spălarea, ștergerea, aspirarea, perierea
 Produse avizate/autorizate de Ministerul
Sanatatii/Ministerul Sanatatii pentru utilizare in
sectorul sanitar.
 Dezinfecția prin căldura
 Denaturarea proteinelor celulare
 Flambarea este utilizata numai in laborator - flambarea
instrumentelor medico-chirurgicale in recipiente cu alcool este
interzisa - ineficace!
 Incinerarea se utilizeaza pentru obiecte contaminate, fara
valoare si pentru deșeuri cu potențial contaminant
 deseuri “septice”, de la sali de operatie si sali de tratamente,
pentru piese anatomice rezultate din interventii chirurgicale, pentru
cadavrele animalelor de laborator.
 Pasteurizarea - 600 sau 900C pentru 30 minute apoi racire
lenta
 Fierberea – la 1000C timp de 20 minute distrugerea bacteriilor
si virusurilor – nu se aplică pentru instrumentar medical
 Dezinfectia prin mijloace chimice
 Distrugerea microorganismelor cu ajutorul unor substante
chimice
 Agentul chimic – germicid/biocid (fungicid, bactericid, virulicid
sporocid)
 Dezinfectante – germicide utilizate pentru mediul neanimat

 Antiseptice – germicide utilizate pentru reducerea

microorganismelor de la nivelul țesuturilor vii

 Eficacitatea dezinfecției depinde de microorganisme:

 densitatea germenilor

 prezenta biofilmului (agregat de microorganisme si detritus

celular pe o suprafata, agregarea este data de o matrice de

polimeri extracelulari)
 rezistenta microorganismelor
Eficacitatea dezinfecției
 Depinde de:
 CONCENTRATIA SUBSTANTEI
 SPECTRUL SI PUTEREA GERMICIDA
 FORMA DE APLICARE
 STABILITATEA IN TIMP
 Eficacitatea creste la temperatura mai
mare, este variabila in functie de mediul
alcalin/acid si este diminuata de prezenta
substantelor organice.
 Reguli de bază în utilizarea
dezinfectantelor
 Dezinfectia si sterilizarea completează curațenia nu o
înlocuiesc
 Contaminarea unei suprafete cu material biologic obligă
la dezinfecție anterior curățirii
 Dezinfecția chimică se aplică numai daca nu se
poate utiliza dezinfectia fizica
 Se respecta riguros prevederile producatorului, controlul
chimic si bacteriologic prin sondaj
 Respectarea reglementarilor de protectia muncii
Alcoolii
 Denatureaza la suprafata proteinele
 Actiune rapida
 Actiune bactericida, tuberculicida,
fungicida si virulicida, nu sunt sporocide
 Concentratii utile 69-90% alcool in apa
 Dezinfectia termometrelor, capacelor
flacoanelor, diafragma stetoscopului –
suprafete mici
 Utilizate si ca antiseptice pentru maini
 Mikrozid
 soluţie gata preparată
 spectru larg de acţiune în cel mai scurt timp posibil
 bună capacitate de acoperire
 uscare rapidă fără a lăsa urme
Tipul preparatului
 Soluţie fără aldehide, pe baza de alcool, pentru dezinfecţia rapidă.
Domeniul de utilizare
 Dezinfecţie rapidă pe baza de alcool a dispozitivelor medicale în toate domeniile cu un risc ridicat
de infecţie şi unde se cere un timp de contact scurt, de ex.:
 unităţi de tratament
 mese de examinare
 mese de operaţie şi suprafeţe de lucru din apropierea acestora
 suprafeţele dispozitivelor medicale
Acţiune microbiologică
 bacteriilor (incl Tb), fungilor, virusului hepatiei B
 HIV
 HCV, adeno virusuri, rota virusuri, papova virusuri, polio virusuri
 Compoziţie:
- 100 g soluţie conţin: 25 g etanol (94 %), 35 g 1 – propanol
Date fizico chimice
- Aspect: lichid clar incolor
- Stabilitate la temp.: - 5 0 C până la + 40 0C
- pH: aprox. 6,0
- Punct de inflamabilitate: 27 0 C (DIN 51755)
 Instrucţiuni pentru utilizare
- Se aplică nediluată pe obiecte şi suprafeţe şi se lasă să acţioneze.
- Asiguraţi acoperirea în intregime a suprafeţelor (de ex. 40 ml/ m2).
- Aplicaţi maxim 50 ml/m2.
- Îndepărtaţi surplusul de produs cu un şerveţel de unică folosinţă.
 Etichetarea în conformitate cu directivele CE
 Xi:       Iritant
 R10:    Inflamabil
 R41:    Risc de leziuni serioase la ochi
 R67:    Vaporii pot cauzea ameţeală şi somnolenţă
 S23:     A nu se inhala aerosolii
 S26:     În caz de contact cu ochii se va clătii imediat cu apă abundentă şi se cere sfatul
medicului
 S39:     A se utilize protecţie pentru ochi / faţă
 S51:     A se utilize doar în spaţii care se pot aerisi bine
 Antiseptice pe bază de iod

 Solutii apoase, hidroalcoolice și iodofori (agent tensioactiv si iod)

 Iodoforii (iodin – povidon) – actiune germicida buna si toxicitate redusa
 Iodoforii reunesc in aceeasi forma doua proprietati esentiale in dezinfecție:
 activitatea detergentă (datorita substantei tensioactive) si
 puterea germicidă (datorita iodului)
 Actiune germicidă - efect oxidant si de combinare a iodului liber, urmat de
distrugerea proteinelor celulare enzimatice si structurale.
 Spectrul larg de actiune bactericida si virulicida, slab fungicid
 Efectul se instaleaza rapid
 Utilizări:
 Preoperator pentru aseptizarea tegumentelor
 Inainte de punctii vasculare, cavitare, tratarea plagilor infectate
 Rar utilizat ca antiseptic pentru maini sau ca dezinfectant pentru
instrumentar.
 Betadine solutie cutanata

- agent antiseptic cu spectru larg - bacterii,

virusuri, fungi si protozoare.
 pentru dezinfectia tegumentelor inaintea efectuării
injectiilor, transfuziilor, perfuziilor, recoltarii probelor
de sange, biopsiilor, pentru antisepsia ranilor,
dezinfectia preoperatorie a pielii si mucoaselor.
 înainte de efectuarea injecţiilor şi puncţiilor venoase –
timp de acţiune 15 secunde
 anterior efectuării puncţiei articulare, mici intervenţii
chirurgicale – timp de acţiune minim 1 minut

 poate fi folosit pentru bai preoperatorii (dezinfectia

totala sau partiala a pacientilor).
Metode de sterilizare
 căldură
 umedă - abur sub
presiune
 uscată – cuptoare cu
aer cald
 iradiere – radiaţii
Instrumente
critice
gama
 chimic
 formaldehida/glutarald
ehida
 oxid de etilen
 acid peracetic
 Sterilizarea
 Instrumentele critice şi semicritice nedeteriorabile termic se
sterilizează prin autoclavare sau aer supraîncălzit
 Se ambalează înainte de sterilizare dacă nu se utilizează imediat
(pentru a putea fi păstrate)
 Funcţionarea adecvată a aparaturii de sterilizare se verifică tehnic
cel puţin săptămânal şi cu teste biologice (spori) şi chimice (de
culoare) la fiecare ciclu respectând întocmai instrucţiunile
 temperatură, presiune, durată
 teste ce conţin amestecuri de substanţe cu punct de topire în zona celor
de sterilizare – la fiecare şarjă în zone diferite
 teste cu spori de Bacillus subtilis (106) pentru căldura uscată şi B.
stearothermophilus (105) pentru autoclavare
 Sterilizare la cald cu vapori
supraincalziti sub presiune
 Pentru distrugerea prionilor
 temperatura - 121–132°C pentru 15-30 minute 2

atm
 134 °C pentru 5 minute
 Sterilizarea cu aer
supraincalzit
 2 ore la 160 °C
 1 ora la 180 °C
 12 minute la 190 °C
 Numai pentru pudre,
obiecte metalice sau de sticla
Sterilizarea prin radiatii ionizante
 Radiatie gamma – sterilizarea instrumen
telor medicale de unica utilizare
(utilizeaza Cobalt-60 sau acceleratoare
de particule),
 Pentru sterilizarea produselor farmaceutice
si vaccinurilor
 Sterilizari industriale: ace, seringi, truse de
perfuzie, catetere, manusi sterile etc
 Iradierea ultravioleta mai putin folosita
Pregătirea instrumentarului şi materialelor
pentru sterilizare

 curăţarea şi dezinfectarea
 materia organică protejează agenţii

infecţioşi
 precurăţare prin îndepărtarea grosieră a

produselor biologice cu apă şi detergenţi

 maşini de spălat
 personalul
 echipament de protecţie – mănuşi

84
 Aparate de spălare-dezinfecţie pentru instrumentar
medical

 complet automat
 timpul procesării 40
min. (cu uscare)
 consumuri mici
 apa (4,21 litri/faza),
 curent electric (1,8 kW)
 nivel redus al zgomotului
(55dB)

85
 Aparate automate de sigilat instrumentarul în pungi

 timpul de încălzire 30 sec.

 pe masa de impachetat

86
 Durata menţinerii sterilităţii materialelor
 materiale ambalate în cutii
metalice perforate sau în
casolete cu colier
 24 de ore de la sterilizare
 materialele ambalate în pungi
de hârtie plastic sigilate
 2 luni de la sterilizare
 materialelor ambalate în
hârtie specială (ambalaj în
două straturi de hârtie, fără
soluţii de continuitate)
 1 lună de la sterilizare
87
 Agenţi de sterilizare/Dezinfectante chimice

 Numai pentru
instrumentele care se
degradează la agenti fizici
 Agenţii chimici pot fi toxici
 Sterilizarea cu agenţi chimici
 Oxidul de etilen - EtO automatic - combinaţie de
12% oxid de etilen (gaz inflamabil) şi 88%
diclordifluormetan (reduce riscul de aprindere)
livrate ca cilindri de gaz comprimat
 Sterilizează la 54,50C in 2,5 ore
 Sterilizează la 37,80C in 5 ore
 Necesită aerisire ulterioară a instrumentarului de
12 ore
 Riscuri oncogene pentru personal dacă există
pierderi (reglementări stricte de funcţionare)
 Sterilizarea “la rece”
 Cu germicide (substanţe chimice)
 Inconveniente: durată mare (până la 10-12 ore)
de expunere a instrumentului la agentul chimic,
ineficienţa asociată cu nerespectarea instrucţiunilor
manufacturierului, corodarea instrumentelor
 Ulterior se impune spălarea cu apă sterilă, uscare,
plasare în container steril
 Agentul chimic trebuie să aibă menţiunea de agent
sterilizant-dezinfectant
Agenti de sterilizare/dezinfectie de nivel
înalt

3,5% glutaraldehida – ACTIVITATE GERMICIDA de

nivel inalt/sterilizare
Indicaţie ca agent de sterilizare 
• 10 ore la 25°C

• 30 zile pot fi utilizare

• necesită test sporocid pentru demonstraţia

efectului sterilizant
Indicaţie ca agent de dezinfecţie de nivel înalt
 45 min la 25ºC

 30 zile pot fi utilizate

 Curăţirea şi dezinfecţia unităţii
 După fiecare pacient şi la sfârşitul programului
suprafeţele de lucru se curăţă cu agent de curăţire şi
apă
 Apoi se aplică un dezinfectant chimic germicid=
dezinfectant de spital= dezinfectant de nivel
intermediar (mycobactericid)
 Fenolii, soluţii clorigene, hipocloritul de sodiu în

concentraţii adecvate
 Pentru curăţire (pardoseli, pereţi)- dezinfectante de
nivel scăzut - săruri de amoniu cuaternar care NU se
vor folosi pentru instrumente critice şi semicritice
Suprafeţe “clinice”
Spaţii administrative
 Curăţirea suprafeţelor “clinice”

 Bariere de suprafaţă schimbate la

fiecare pacient
sau
 Curăţire apoi dezinfecţie cu
dezinfectante de nivel jos sau
intermediar – lavete impregnate cu
dezinfectante
Curăţirea suprafeţelor
administrative
 Curăţire de rutină cu detergenţi sau
dezinfectanţi de spital
 Materiale de lucru curăţite şi uscate
înainte de reutilizare
 Soluţii dezinfectante utilizate după
recomandarea producătorului
 Calitatea apei

Pentru tratamente
dentare de rutină acelaşi
standard ca pentru apa
potabilă

* <500 CFU/mL
 Soluţii apoase sterile

 Apa sterila sau ser

fiziologic steril se
utilizează pentru
proceduri chirurgicale
 Piesele de mână şi alte piese ataşate
de liniile de aer şi apă
 Curăţire şi sterilizare conform indicaţiilor
producătorului
 Nu se va face sterilizare cu germicide şi oxid de
etilen
 Este recomandată sterilizarea la cald (autoclavare)
pentru toate piesele de mână urmând indicaţiile
producătorilor pentru siguranţa sterilizării şi
prelungirea “vieţii” pieselor reutilizabile
 La începutul zilei se introduce/evacuează apă sterilă
din aceste piese câteva minute
Liniile de apa si aer - biofilmul

• Rezervoare de apa
autonome
• Tratare chimica
• Lavaj zilnic si uscare
• Cartuse de
microfiltrare (se
schimba zilnic)
 Utilizarea cu ATENŢIE a instrumentelor
ascuţite şi a acelor
 După contactul cu fluidele pacientului acele şi
piesele de mână sunt potenţial infectante şi se
manipulează cu atenţie
 Nu se recapează acele utilizate (de unică
utilizare)
 Eventuala recapare se face cu o singură mână
 Plasarea obiectelor ascuţite în recipiente
rezistente
 Utilizarea şi plasarea atentă a acelor pentru
multiple puncţii la acelaşi pacient.
 Utilizarea pieselor obişnuite şi a celor
ataşate la sisteme de aer şi apă

 Este recomandată sterilizarea la cald

(autoclavare) pentru toate piesele de mână
urmând indicaţiile producătorilor pentru
siguranţa sterilizării şi prelungirea “vieţii”
pieselor reutilizabile
 La începutul zilei se introduce/evacueaza
apă sterilă din aceste piese câteva minute
 Utilizarea cu ATENŢIE a instrumentelor
ascuţite şi a acelor
 După contactul cu fluidele pacientului acele şi
piesele de mână sunt potenţial infectante şi se
manipulează cu atenţie
 Nu se recapează acele utilizate (de unică
utilizare)
 Eventuala recapișonare se face cu o singură
mână
 Plasarea obiectelor ascuţite în recipiente
rezistente
 Utilizarea şi plasarea atentă a acelor pentru
multiple puncţii la acelaşi pacient
Deseurile medicale
 Periculoase - 10-25%
 Intepator – taietoare
 Deseuri chimice si farmaceutice
 Deseuri speciale – citostatice, radioactive
 Deseuri infectioase si anatomo-patologice
 Nepericuloase asimilabile celor
menajere - 75-90%
Deseuri periculoase
 Deșeuri infecțioase
 de la pacienți cu patologie infecțioasă
 pacienți chirurgicali
 fragmente de țesuturi
 seringi fără ac, tubulaturi de perfuzie, sonde, materiale
de dializa, colectoare de urina, materiale de laborator
 Deșeuri înțepător–tăietoare
 ace, catetere intravasculare, branule, bisturie, lame,
pile, pipete
 Deșeuri anatomo-patologice
 tesuturi, sange, fluide biologice, fetusi, placente, piese
bioptice, animale de laborator
Deșeuri din activități medicale

ORDIN nr. 1.226 din 3 decembrie 2012

aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deseurilor
rezultate din activitatile medicale si a Metodologiei de
culegere a datelor pentru baza nationala de date privind
deseurile rezultate din activitatile medicale
 Coduri de culori Romania
 Galben pentru deseuri periculoase
 Negru pentru deseuri nepericuloase
 Coduri de culori folosite in Europa
 Galben – deseuri infectioase
 Verde – deseuri anatomo-patologice
 Rosu – deseuri taietor-intepatoare
 Negru - deseuri nepericuloase
 Pictograma “Pericol biologic”
Ambalarea deșeurilor

Ambalajul in care se
face colectarea si care
vine in contact direct cu
deseurile periculoase
rezultate din activitatea
medicala este de unica
folosinta si se elimina o
data cu continutul.
 Colectarea deseurilor taietor
-intepatoare

Containere
 Stabile
 Rezistente la intepare
 Sistem de inchidere
 Se incinereaza
 Se transporta usor
 Pictograma de risc
biologic
Producatorii mari:
- spitalele judetene si municipale;
- clinicile universitare;
- institutele de cercetare medicala si farmaceutica;
- Agentia Nationala a Medicamentului;
Producatorii medii:
- centrele de diagnostic si tratament;
- centrele de transfuzii;
- laboratoarele;
- serviciile de prosectura ale spitalelor:
- spitalele de pneumologie;
- cabinetele medicale de orice specialitate si cabinetele medicina dentara
- spitalele si clinicile particulare;
Producatorii mici:
- laboratoarele de tehnica dentara;
- laboratoarele de sanatate mentala;
- spitalele de bolnavi psihici cronici;
- spitalele de recuperare;
- bazele de tratament balnear;
- cabinetele medicale din institutii, intreprinderi, scoli, licee, gradinite;
- cabinetele pentru realizarea tatuajelor;
- centrele pentru tratamente cosmetice/infrumusetare;
- unitatile farmaceutice - farmacii, drogherii;
- centrele de optica medicala;
- centrele de acupunctura.