Infecţii asociate ingrijirilor/asistentei

medicale
(health-care associated infections)
Factori determinanţi ai sănătăţii

 Factori biologici umani

 Factori din mediul de viaţă
 Factori comportamentali
 Factori componenţi ai sistemului de
asistenţă medicală
 Termeni utilizaţi
• infecţie intraspitalicească (în spital)
• infecţie interioară (în instituţie)
• infecţie iatrogenă (prin act medical)
• infecţia nosocomială * = nosokomeion
(Gr.: nosos = boală), komeo = a avea grijă)
* nosocomialitatea include iatrogenia!
• infecţie asociată ingrijirilor/asistentei
medicale (IAIM)

- 3
Infecţii asociate ingrijirilor/asistentei medicale
(healthcare-associated infections)

 IAIM-HCAI - Servicii de ingrijire de

lunga durata (long term care setting) si
in ambulator
 Infectie nosocomiala - HAI (hospital-
acquired infection) - serviciu de ingrijire
de scurta durata (acute care setting)
 Definitia infectiei nosocomiale
 Infecţia nosocomială (IN) este infecţia contractată în
unităţi sanitare cu paturi (de stat şi private), care se
referă la orice boală infecţioasă ce poate fi recunoscută
clinic şi/sau microbiologic şi pentru care există dovada
epidemiologică a contractării în timpul spitalizării
/actului medical sau manoperelor medicale, care
afectează fie bolnavul - datorită îngrijirilor medicale
primite, fie personalul sanitar - datorită activităţii sale şi
este legată prin incubaţie de perioada asistării medicale
în unitatea respectivă, indiferent dacă simptomele bolii
apar sau nu apar pe perioada spitalizării.
ORDIN Nr. 916 din 27 iulie 2006
Normele de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor
nosocomiale în unităţile sanitareMINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE
-PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 759 din 6 septembrie

2006
INFECŢIA asociata asistentei/ingrijirilor
medicale (IAAM)

Patologia infecţioasă câştigată de o persoană în urma

suportării sau acordării asistenţei medicale, în cursul
spitalizării sau în condiţii de ambulator, patologie care
nu este în incubaţie sau manifestă în momentul
respectiv.

IN = rezultanta interacţiunii organism-

microorganism-mediu
 Infecţii asociate ingrijirilor medicale
(health-care associated infections)

 Sunt IAIM
Infecţiile nou-născutului câştigate în urma trecerii prin canalul
genital matern (sepsis neonatal cu SGB).
 Nu sunt IAIM:
 Infecţiile transmise transplacentar: eg. sifilis congenital,
rubeolă congenitală, infectie cu CMV evidente la 48 ore dupa
nastere
 Extinderea infecţiei prezente la momentul internării cu
exceptia identificarii unui alt microrganism: eg. varicela în
evoluţie
 Complicaţia unei infecţii prezente la internare: encefalita
gripală la un pacient internat cu gripă
 Reactivarea unei infectii latente - herpes zoster, boala
citomegalica sistemica
 IAIM este o manifestare localizata sau
sistemica ce apare ca urmare a prezentei
unui agent infectios sau factorilor de
agresiune (toxine) produse de acesta.
 Este necesara demonstrarea faptului ca
infectia nu a fost prezenta sau in
incubatie la momentul prezentarii in
serviciul de asistenta medicala de scurta
durata.
 Nu sunt infectii

 Colonizarea - prezenta de microorganisme pe piele, mucoase,

plagi deschise, excretii sau secretii care nu demonstreaza
prezenta de semne clinice sau simptome

 Inflamatia - raspunsul tisular la agresiune sau stimul

neinfectios (chimic)
 Infecţiile asociate ingrijirilor/asistentei medicale
• Se estimează că anual s-ar produce 4 100 000
infecții nosocomiale în UE

•Cel puțin 37 000 decese și 110 000 decese

suplimentare

•20–30% dintre IAAM sunt prevenibile prin

asigurarea igienei și programe de control.

•Rezistenţa antimicrobiană şi IAAM constituie o

problemă majoră în epidemiologia bolilor infecţioase
din UE.

Sursa ECDC 2014

 Infecţii asociate ingrijirilor medicale (health-care
associated infections – HCAI- IAIM
 Health care-associated infection (HCAI) is
acquired by patients while receiving care and
represents the most frequent adverse event
 Hospital-wide prevalence of HCAI varied from
5.7% to 19.1% with a pooled prevalence of
10.1%
 Pooled HCAI prevalence in mixed patient
populations was 7.6% in high-income countries

Report on the Burden of

Endemic Health Care-Associated Infection
Worldwide - Clean Care is Safer Care
A systematic review of the literature
World Health Organization 2011
13 tipuri de infectii asociate
ingrijirilor medicale

 Infectii de tract urinar

 Pneumonii
 Infecţii de tip bacteriemic/sepsis (bloodstream infections)
 Infecţii de plagă chirurgicală
 Infectii articulare si osoase
 Infectii ale SNC
 Infectii cardiovasculare (endocardita, mediastinita)
 Infecţiile cavităţii bucale (stomatită, glosită, parodontită)
 Sinuzitele
 Infectii ORL, ale cavitatii bucale si ochiului
 Infectii gastrointestinale
 Infectii de tract respirator inferior
 Infectii ale tractului genital
 Infectii ale pielii si tesuturilor moi
 Infectia sistemica
 Reforma de nonrambursare pentru costurile aditionale
asociate anumitor conditii clinice prevenibile (inclusiv
infectii) castigate in spital (Medicare USA - 2008)

1) Evenimente grave prevenibile: obiecte uitate in

timpul interventiei chirurgicale; embolia gazoasa;
administrarea de sange incompatibil
2) Infectii urinare asociate cateterizarii
3) Ulcerul de decubit
4) Infectii asociate cateterelor vasculare
5) Mediastinita dupa by-pass coronarian
6) Caderea pacientului
 Obiective
Implementarea practicilor bazate pe dovezi pentru prevenirea
IAIM datorate microorganismelor cu multirezistenta la
antibiotice (MDR)
 Supravegherea microorganismelor MDR si a factorilor de risc
 Educatia personalului
 Educatia pacientilor colonizati cu MDR si a familiilor acestora
 Monitorizarea activitatilor de prevenire a infectiilor cu
incluzand calculul ratelor acestor infectii si aderenta la
ghidurile de buna practica
 Evaluarea programelor educationale adresate personalului
 Transferul informatiei obtinute din supraveghere cu
conducatorii si personalul unitatilor medicale
 Sistem de alerta bazat pe datele de laborator care identifica
pacienti infectati cu MDR si sistem de alerta pentru reinternari
si transferuri.
IMPORTANŢA INFECŢIILOR
NOSOCOMIALE
- medicală / clinică (individuală)
- epidemiologică (populaţională)
- economico-socială
 Costul IN
costul direct
terapia antibiotică
raţionalizarea supravegherii microbiologice
protecţia personalului
 Epidemiologia IN
1. Factorii etiologici (determinanţi, cauzali)
 Microorganisme oportuniste sau patogene

2. Factorii epidemiologici principali (primari,

obligatorii)
 Izvorul de infecţie

 Căile de transmitere ale agentului infecţios

 Receptivitatea colectivă

3. Factorii epidemiologici secundari (de mediu)

 Naturali
 Economico-sociali
 Biologici
 Modul de manifestare populaţionala a IN
 Prevenirea şi combaterea IN
Factorii epidemiologici primari
Factor
cauzal
infecţios

Izvor de Organism
infecţie - Mod de transmitere receptiv
Cale de Poarta de
eliminare intrare

21
 Etiologie
 Microrganisme oportuniste, cert patogene
 Bacterii, virusuri, fungi, paraziţi
 Provenienţă endogenă şi exogenă
 Clasificarea IN in funcţie de sursa de agent
cauzal infecţios

A. IN endogene ← microorganisme proprii (mai ales din flora

gastrointestinală, cutanată, respiratorie), în condiţii de rezistenţă
scăzută a organismului la infecţii

B. IN exogene ← microorganisme cu sursa externa, provenind:

- de la personalul de îngrijire
- de la un alt pacient

- din mediul spitalicesc

- din alimente

- din medicamente (soluţii perfuzabile)

- de pe instrumentar medical (seringi, ace, catetere ş.a.).

 Alte rezervoare de infecţie şi căi posibile de
transmitere

- apă: de spălat, din vaze de flori, din aparatura medico-chirurgicală etc.;

- aer: consecinţa prezenţei umane

• provenienţă cutanată sau rinofaringiană
• contaminarea aerului proporţională cu densitatea, caracteristicile şi durata
prezenţei umane
• agitaţia creată de către personalul medical în cursul activităţii permite
menţinerea germenilor în suspensie, cu posibilitatea sedimentării ulterioare a
particulelor purtătoare, care se regăsesc pe sol şi pe suprafeţe;

- materiale medical
- lenjerie
- deşeuri
Transmitere
- toate modalităţile de transmitere pot
fi incriminate:
- mâna “murdară” !!!!!!!!!
- sânge, alte produse biologice
- obiecte / instrumentar medical
- aer
- apă
- alte elemente de mediu
- vectori animaţi (insecte, rozătoare etc.)
Fungal meningitis pathogen discovers
new appetite for human brains

Exserohilum rostratum - fung filamentos care se dezvolta in

mediu umed si cald

E. rostratum spores may have been spread northward by winds and

found an ideal medium to grow on freshly cut grass clippings. From
there, somehow, the pathogen found its way into vials of
steroids prepared by a compounding pharmacy destined to be
injected into patients suffering from chronic back pain.

Use of injectable steroids from three recalled lots of

preservative-free methylprednisolone acetate (MPA)
distributed by the New England Compounding Center (NECC).
 Exserohilum rostratum outbreak
October 2013
 Total cazuri - 751 
 Decese - 64
 Meningita - 233
 Meningita si alte
localizari - 151
 Infectii paraspinale –
325
 IF (SNC) = 55/708 =
7,8%
Multistate Fungal Meningitis
Outbreak - Current Case Count
CDC.gov
Receptivitate / susceptibilitate
Depinde de:
Rezistenţa antiinfecţioasă individuală
– specifică: imunitatea castigata prin imunizari

artificiale sau naturale

– nespecifică (ex. integritatea morfologică şi

funcţională a tegumentelor şi mucoaselor)

– vârste extreme

– comorbiditati

Microorganismul
- patogen
- oportunist
- doza infectantă/porti de intrare
 Receptivitatea
 Toate condiţiile de imunosupresie tranzitorie
sau de durată:
 Boli cronice
 Infecţia cu HIV
 Imunosupresie indusă la transplantaţi de
organe solide sau hematologic
 Politraumatizaţi
 Stări critice cu susţinere prelungită

 Imunosenescenta sau imaturitatea

imunologică la nou-născut.
 Clase de risc pentru IN dupa susceptibilitatea
persoanei asistate si tipul de interventie

Nivel de risc Particularitatile Caracteristicile

pacientilor interventiei
REDUS Imunocompetenti Neinvaziva
Fara patologie asociata Fara expunere la
produse biologice
MEDIU Infectii preexistente Proceduri invazive:
Factori de risc cateter venos periferic,
individuali: varsta, boli sonda urinara
asociate Expunere la produse
biologice
CRESCUT Imunodeficienta Interventii chirurgicale
Factori de risc: Proceduri invazive-
politrauma, cateter venos central
transplantati Intubare orotraheala
 Factorii epidemiologici secundari
economico - sociali
 acte medicale invazive diagnostice sau terapeutice (transplant de
organ, implante, cateterisme etc)
 utilizarea frecventă/prelungită a chimioterapiei antiinfecţioase
 durata mare de spitalizare
 circuite nefuncţionale
 personal numeros şi nivelul de pregătire profesională
 lipsuri materiale: dezinfectante, materiale sanitare, materiale de unică
folosinţă.

Riscul de apariţie al IAIM după tipul de serviciu medical

ATI • Pediatrie • Maternitate • Chirurgie

31
 Particularităţi actuale ale IAIM
Etiologie: agenţi antiinfecţioşi bacterieni – selectarea tulpinilor
rezistente şi multirezistente
 S. aureus meticilino-rezistent

 Enterococii rezistenţi la vancomicină

 P. aeruginosa, Enterobacteriaceae cu rezistenţă la chinolone,

cefalosporine, carbapenemi
Transmitere: tratamente parenterale /chirurgicale /investigatii
invazive
Receptivitate: pacienţi cu imunosupresie
 tratamente imunosupresoare

 pandemia SIDA

32
Mediul neanimat in facilitarea
transmiterii
- X reprezinta situri de cultivare a EVR
 SUPRAVEGHEREA
 definiţie: culegerea sistematică de date referitoare la o stare de
sănătate, prelucrarea, analiza, interpretarea şi depozitarea /
arhivarea datelor, comunicarea rezultatelor către cei care le-au
furnizat şi către cei implicaţi în rezolvarea problemei de sănătate
supravegheată.
 scop: depistarea precoce a potenţialului de îmbolnăvire sau a
îmbolnăvirii, prevenirea, combaterea.
conţinut: informare descriptivă, tendinţe de evoluţie, indicatori
de sănătate, retroinformare.
 principii de etică şi deontologie medicală.

36
Supravegherea IAAM
• Dificilă
• Probleme:
• standardizare
• complianţa raportării
• Laborioasă, deoarece necesită:
 culegere de date privind factorii de risc
 implicarea clinicienilor, a personalului de
control a infecţiilor şi a microbiologilor
 orientare asupra unor populaţii cu risc crescut
specific
 Obiectivele supravegherii IAIM

 pe termen scurt si mediu: cresterea incidentei declarate a

infecțiilor nosocomiale, reducerea timpului de evoluție a unui
focar de infectie nosocomiala
 pe termen lung: reducerea mortalității prin infectii
nosocomiale, reducerea numarului de persoane afectate intr-
un episod de infectie nosocomiala
 adoptarea de către personalul medical a practicilor
profilactice adecvate
 comparaţii între unităţi medicale pe baza frecvenţei IAIM
 evaluarea eficienţei măsurilor de control

38
 Indicatori de frecventa a IAIM
• Valori absolute (numar) – mai putin relevante
• Indicatori epidemiologici:
– Incidenta bruta= numar de infectii/ 100 internari sau externari.
Poate fi raportare situs specifica, de exemplu, incidenta infectiilor
urinare la 100 persoane spitalizate

– Rate ajustate (se raporteaza ca densitate a incidentei: infectii

raportate la pacienti-zile=numar de infectii/1000 pacienti – zile)

– Rate ajustate la factorul de risc –ajustare la factorii de risc

medical (ventilator, cateter venos central)
Rata ajustata la factorul de risc = Numar infectii/ Σ numar de
zile in care factorul de risc este prezent la fiecare pacient
E.g. Numar pneumonii asociate ventilatiei mecanice /
Σ numar de pacienti-zile pe ventilatie asistata
Incidenta si prevalenta
• Incidenta
– I= numar de infectii (intr-o luna) / numar
de pacienti internati in aceeasi luna

• Prevalenta de moment a infectiei -

– P= numar de infectii active (intr-o anumita
zi) / numar de pacienti existenti
UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008
UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008
 Spectrul de infectii de tip sepsis la pacienti
neutropenici (imunosupresati)
Incidence of monomicrobial gram-
positive and gram-negative
bacteraemias - the largest  Gram negativi: E. coli,
EORTC - IATG studies Klebsiella spp., P. aeruginosa,
Enterobacter spp., Citrobacter
Pecentage of all febrile episodes

20 spp., Proteus spp.,

18 Acinetobacter spp,
16 Stenotrophomonas maltophilia,
14 Burkholderia cepacia
12
10
 Gram pozitivi: coagulase
8 negative staphylococci, S.
6 aureus, viridans streptococci,
4 Enterococcus spp.,
2
0
Corynebacterium jeikeium,
Streptococcus spp.,
Micrococcus spp.,
Stomatococcus spp.
Gram negative Gram positive
O. Marchetti. Lancet 2002: 359:
723-25.
Sepsisul USA - evolutie multianuala

 10,319,418
cases reported
to 750 billions
admissions)
alarming
increase of
fungal
infections, with
207%).
 Martin GS,
Mannino DM,
Eaton S, Moss M.
The epidemiology
of sepsis in the
United States
from 1979
through 2000. N
Engl J Med. 2003;
348: 1546-54.
 Attributable mortality (Ma) of nosocomial candidemia
Iowa University - O. Gudlaugsson et al. 2003 CID

 Type of study: case-control study 1997-2001. Cases = at least one blood culture positive
for Candida spp. in a patient with signs and symptoms of BSI>48 h after hospital
admission. Matched controls selected from all categories of critical patients admitted in
the same tertiary care hospital (813 beds, 40,000 admissions/year)
 Comparison with Ma ascertained in the same hospital 1983-1986, Ma= 38%


Attributable mortality of nosocomial candidemia = crude mortality rate in cases - crude
mortality rate in controls (matched 1:1, age, gender, lenth of stay, Charlson comorbidity
index, without knowledge of outcome for either cases or controls). Comorbidity index for
cases vs controls 3,4 vs. 3,3 (p = 0,6)

 108 cases of nosocomial candidemia, the fourth cause of systemic infections

 Incidence of nosocomial candidemia = 5.3 episods (1983-1986) /10,000 admissions vs.
8.5 episods /10,000 admissions (1997-2001)

 Candida albicans 63%>, C. glabrata 17%, C. parapsilosis 12%>C tropicalis 10%> C.

lusitaniae 2%> C. krusei 2%, susceptible to fluconazole excepting C. glabrata şi C. krusei

 Crude Mortality rate (CMRcases)= Deaths among cases 66/108= 61%

 Crude Mortality rate (CMRcontrols)= Deaths among controls 13/108= 12%
 Ma = CMRcases - CMRcontrols= 49% (CL=38-60%)
 Ma = 40-75% found in other tertiary care hospitals in USA
 Very high attributable mortality due to nosocomial candidemia consistent with previous
studies.
Posibilităţi de depistare a IN prin
supraveghere
 Activă / Direct
 Examinarea clinică zilnică a bolnavilor
 Calitatea microbiologică a mediului de spital
 Indicele de gravitate a bolilor spitalizate: durata
spitalizării, fatalitate, cost
 Focare intra-instituţionale sau epidemii trenante
 Analiza deceselor şi cazurilor grave
 Imbolnăvirile la personalul medico-sanitar
 Pasivă / Indirect
 Auto-raportarea de către bolnavi
 Raportarea de către conducerea spitalului
 Consumul de antibiotice, dezinfectante
 Semnalare din surse externe (extra-spitalicesti, ex.
presa, aparţinători)

46
Prevenirea IN
 Supravegherea epidemiologică:
 indicatori de frecvenţă, măsurarea riscului pentru infecţii
 depistarea precoce a epidemiilor
 sistem de alertă integrat în sistemul de supraveghere (circulaţia
tulpinilor bacteriene) pentru controlul epidemiilor de IN
 supravegherea prescrierii de antibiotice - rezistenţele dezvoltate
 Igiena mediului de spital:
 dezinfecţia zilnică, periodică
 asigurarea sterilităţii
 circuite funcţionale
 igiena alimentaţiei, aerului, apei, managementul deșeurilor
 Aplicarea precauţiilor standard si adiţionale bazate pe
transmitere

47
13 tipuri de infectii asociate
ingrijirilor medicale

 Infectii de tract urinar

 Pneumonii
 Infecţii de tip bacteriemic/sepsis (bloodstream infections)
 Infecţii de plagă chirurgicală
 Infectii articulare si osoase
 Infectii ale SNC
 Infectii cardiovasculare (endocardita, mediastinita)
 Infecţiile cavităţii bucale (stomatită, glosită, parodontită)
 Sinuzitele
 Infectii ORL, ale cavitatii bucale si ochiului
 Infectii gastrointestinale
 Infectii de tract respirator inferior
 Infectii ale tractului genital
 Infectii ale pielii si tesuturilor moi
 Infectia sistemica
 Tipuri de infecţii nosocomiale

Infecţii de tract urinar ITU

- Cel mai frecvent tip de infecţie în servicii de îngrijire de scurtă şi
lungă durată, ~2 din 100 internaţi, ~35-45% din totalul infecţiilor
nosocomiale,
- Definiţie ITU - bacteriurie > 102-105 bacterii/ml (o urocultură
pozitivă prelevată din cateter urinar sau 2 uroculturi pozitive la
pacienţii fără) cu sau fără simptomatologie (febră, disurie, jenă
suprapubiană).
- Definiţie stratificată:
 ITU asimptomatice ~ 67%
 ITU simptomatice ~ 28%
 ITU cu bacteriemie documentată prin hemoculturi
pozitive pentru acelaşi germen ~ 5%.
Indice de fatalitate<3%.
 Profilaxie
 Evitarea sau limitarea cateterizărilor urinare (inclusiv a celor de tip
cateter condom)
 Scurtarea duratei
 Respectarea tehnicii aseptice şi introducerea cateterului atraumatic cu
lubrifiant steril
 Sistem de drenaj închis
 Schimbarea sistemului în caz de disfuncţionalităţi sau bacteriurie
asimptomatica
 Igiena locală adecvată
 Alte măsuri:
 Hidratare adecvata

 Igiena perineală

 Punga colectoare sub nivelul vezicii.

 Infecţii ale tractului respirator inferior sau
pneumonia

 Definiţie: infecţie a parenchimului pulmonar care nu este prezentă şi nici în

incubaţie la internare şi se manifestă prin tuse, spută purulentă cu bacterii
potenţial patogene, febră >380 C, modificări clinice şi radiografice
compatibile cu diagnosticul de pneumonie
 Pe locul II ca frecvenţă între infecţiile nosocomiale - 18%, frecvenţă 6/1000
externări şi 28,7% dintre pacienţii internaţi în secţii de TI dezvoltă
pneumonie
 Rata mortalităţii brute = 20-50%, prelungeşte spitalizarea cu 6 zile,
mortalitatea atribuibilă este 30-33%
 Etiologie: diferă în funcţie de spital, populaţie deservită, metodele de
diagnostic: S. aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacter spp., S. pneumoniae,
Legionella şi Aspergillus (pacienţi imunocompromişi), VRS, virusul gripal.
 Definiții
 Pneumonia nosocomiala (hospital-acquired pneumonia - HAP)
pneumonia la pacient neintubat care survine la peste 48 de ore de
la internare
 Pneumonia de ventilator (VAP) forma de pneumonie
nosocomiala care survine la peste 48 ore de la manopera de
intubare orotraheală
 Pneumonia asociata asistentei medicale (Healthcare-
associated pneumonia - HCAP) survine in limita a 90 de zile de la o
internare anterioara (>2 zile), rezidenta in serviciu de ingrijire de
lunga durata, hemodializa, in limita a 3 zile dupa primirea de
antibiotice, chimioterapie si ingrijirea oricarei leziuni cutanate etc
 Pneumonia nosocomiala
Pneumonia de ventilatie mecanica (VAP)
Infectia parenchimului pulmonar
survenita la peste 48 de ore dupa
internare
 Pneumonia aparuta la peste
 Precoce - sub 4 sau 6 zile dupa 48 ore dupa instituirea
internare (daca intubatia se efectueaza ventilatiei mecanice invazive
in cursul spitalizarii, colonizarea tractului  precoce
respirator poate fi deja prezenta,  tardiva
spectrul etiologic este cel al pneumoniei
nosocomiale tardive)
 Tardiva Factori de risc pentru etiologie
Factori de risc pentru etiologia bacteriana (MDR), fungica si
bacteriana cu MDR virala
 tratament antibacterian in 90 de
zile anterioare infectiei
 intubatia, ventilatia
 spitalizare de peste 5 zile mecanica, sedarea,
 nivelul crescut al rezistentei la curarizarea, coma
antibiotice in comunitate si  trauma, nutritia enterala,
unitatea spitaliceasca chirurgia (cresc riscul
 imunosupresia aspiratiei si diminua
 factorii de risc pentru MDR descrisi mecanismele de aparare in
si in pneumonia asociata asistentei
medicale parenchimul pulmonar)
 Ventilation-acquired pneumonia NU ventilator-associated
pneumonia - Pneumonia de ventilatie mecanica
-

1. Intubation-associated pneumonia pentru debutul precoce (NU

sunt atribuibile asistentei medicale “precare” ci se asociaza aspirarii
de microorganisme comensale)
2. Tube-associated pneumonia pentru debutul tardiv (sunt
atribuibile asistentei medicale si sunt greu de evitat pentru ca survin
la pacienti cu boli grave in TI, mortalitatea atribuibila este
supraestimata)
Terminologie acceptata
-Ventilation-acquired pneumonia (VAP) – pneumonia de ventilatie

mecanica
-Pneumonia nosocomiala poate surveni la pacienti:

- fara ventilatie mecanica invaziva

- intubati si ventilati mecanic
- traheostomizati (cu sau fara ventilatie mecanica)
 Pneumonia nosocomiala este cauzata de aspirarea de
microorganisme din tractul respirator superior in plaman
 Orofaringele pacientilor “fragili” se colonizeaza rapid cu bacterii gram
negative
 Colonizarea:
 comorbiditati
 antibioterapie
 durata spitalizarii
 microaspiratia este accentuata de tulburarile starii de constienta
 Clearance-ul alveolar este redus, infectia survine in faze succesive cu
aparitia de leziuni heterogene si in diferite stadii
 predomina in plamanul drept
 diseminarea hematogena poate fi prezenta
 inhalarea de microorganisme prin aerosoli din echipamente
contaminate sau din mediul spitalicesc
 Frecventa si importanta pnemoniei
asociate intubatiei
 VAP survine la 9–27% dintre pacientii din TI care necesita ventilatie
mecanica (cu manifestare la peste 48 ore de la intubatie)
 VAP este cea mai importanta cauza de deces prin infectie
nosocomiala
 Mortalitatea in TI - 42,6% pacienti fara trauma si 17,2% cu
trauma (Lu et al. 2014 studiu multicentric European in TI)
 Mortalitatea atribuibila - 33-55% evaluata in numeroase
studii caz-martor
 Meta-analiza (24 studii > 6000 pacienti) – mortalitatea atribuibila
VAP - 13% (Melsen et al. Lancet Inf Dis 2013)
 Durata internarii in TI creste cu 9,6 -12 zile daca survine VAP
 Diagnosticul VAP
 Aspirat traheal
 Lavaj bronsioloalveolar si brosaj protejat - evaluare cantitativa
 Strategia de evaluare cantitativa este orientativa pentru tratament dar nu a demonstrat avantaje
in ameliorarea supravietuirii si a duratei bolii critice in TI
 Culturile se efectueaza inainte de schimbarea tratamentului antibiotic
 Prelevatele se prelucreaza in 2–4 ore, dar pot fi tinute la 4 0C pana la 24 de ore
 Se repeta examinarile dupa 72 de ore pentru evaluarea eficacitatii tratamentului si identificarea tulpinilor
rezistente
 CPIS (Clinical Pulmonary Infection Scoring) NU este superior criteriilor clinice pentru diagnosticul
posibil de VAP dar este util in aprecierea evolutiei sub tratament
 Markerii biologici (CRP, PCT) sunt utili pentru aprecierea evolutiei
 Alti markeri - Soluble triggering receptor expression on myeloid cells 1 (s-TREM1), Il 1-β > 75 pg/ml, Il 6, Il 8,
GCS macrophage, Inflammatory protein MIR 1 α, ) endotoxină > 5 unităţi endotoxinice/ml, TNFα > 150 pg/ml)

Sensibilitate Specificitate
PCT 78% 97%
CRP 56% 91%
CPIS≥ 6+ PCT>2,99 67% 100%
ng/ml Biomarkers and VAP: results and perspectives
-

Torres A., Ewig S. Eur Respir Mon 2011; 53: 24-35

 Optimizarea diagnosticului
 Ultrasonografia pulmonara
- rezultate excelente in pneumonia comunitara (Sn 93,4% si Sp
97,7% )
- durata scurta dar expertiza in ultrasonografie pulmonara
- esentiala in departamente de urgenta si TI
 Un nou scor – CEPPIS - Chest Echography and Procalcitonin
Pulmonary Infection Score
 combina criterii clinice, oxigenarea, microbiologice,

procalcitonina si ultrasonografia pulmonara CEPPIS>5 (Sn

80,5%, Sp 85,2%) comparat cu CPIS>6 (Sn 39,88% si Sp
83,3%)
Zagli G , Cozzolino M , Terreni A , Biagioli T , Caldini AL , Peris A .Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a pilot, exploratory analysis
of a new score based on procalcitonin and chest echography . Chest . 2014 ; 146 ( 6 ): 1578 - 1585 .
Ego A , Preiser JC , Vincent JL . Impact of diagnostic criteria on the incidence of ventilator-associated pneumonia 2014]. Chest Miguel A
Chavez. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Respiratory Research 2014, 15:50
 Incidenta VAP – maxima in TI de arsi (12,3 /1000 zile-ventilator), >
trauma (10,2/1000 zile-ventilator), > neurochirurgie (7,0/ 1000 zile-
ventilator) fata de TI global 2,7–3,6 cazuri/1000 zile-ventilator.

14
13.12
12
10 All Units
8 6.8 7.75 Keystone MI
6.3 5.42 NNIS
6
4.99 4.77
4
3.3 4.04 2.39 3.25 3.22
2 2.2 1.92 1.93 2.15 2.15 1.981.77 2.42
1.61.67 1.72
2.04
0 0 0 0 0 0 0
20 03-Qtr-4

April '05

April '06
June '05

June '06
Aug,'04
Apr-04
Jun-04

Aug-05
Feb '05

Feb '06
Oct '04

Oct '05
Dec. '04

Dec '05
2005 VAP – 2,09
-

2006 VAP – 1,45

-

-Hidron AI, Edwards JR, Patel J, et al. NHSN annual update: antimicrobial- resistant pathogens associated with healthcare-
associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety
-Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006–2007.

-Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:996–1011.

SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997–2008 – 31,436 episoade)
6 microorganisme (Staphylococcus aureus [28.0%], Pseudomonas
aeruginosa [21.8%], Klebsiella species [9.8%], Escherichia coli [6.9%],
Acinetobacter species [6.8%], si Enterobacter spp. [6.3%]) au determinat
∼80% episoade de pneumonii nosocomiale sau pneumonii de ventilator

-Microbial Etiologies of Hospital-Acquired Bacterial Pneumonia and Ventilator-Associated Bacterial Pneumonia

-Ronald N. JonesClinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S81–S87

- 2010 by the Infectious Diseases Society of America.

 Mortalitatea globala la 28
zile a fost similara
HCAP, 25/199 (12.6%)
HAP, 35/379 (9.2%)
VAP, 83/606 (13.7%); p =
0.11].

Quartin et al. BMC Infectious Diseases

2013, 13:561 Page 4 of 6
-http://www.biomedcentral.com/1471-

2334/13/561
 Profilaxia VAP

Masuri generale
 Spalarea pe maini si dezinfectia cu solutii hidro-alcoolice

 Supravegherea consumului de antibiotice

 Reducerea consumului de antibiotice

 Monitorizarea si suprimarea precoce a dispozitivelor

invazive
Masuri specifice recomandate
 Evitarea intubarii nasotraheale preferabil orotraheala

 Evitarea reintubarii

 Oportunitatea traheostomiei precoce sau tardive (3-6 zile versus 13-

15 zile) fara diferente in supravietuirea la 28 de zile

 Ventilatia neinvaziva (VNI)

 Mentinerea presiunii balonasului de intubatie la sub 20 cmH O

2

 Evitarea condensului in cursul nebulizarilor

Masuri specifice si aditionale
 Aspiratia secretiilor subglotice +/- lavaj salin
 Tubulatura endotraheala cu balonas ultrafin sau cu sistem de
drenaj subglotic (RR=0, 51; 95% [CI] 0,37–0,71) si cu reglator de
presiune in balonas
 Dispozitiv ANTIBIOFILM (Mucus Shaver; National Institutes of Health,
Bethesda, MD) pentru indepartarea biofilmului
 Tubulaturi endotraheale impregnate cu antiseptice sau argentic
 Inlocuirea umidificatoarelor cu aer incalzit cu umidificatori de transfer
heat-moisture exchangers HMEs)
 Decontaminarea orala - clorhexidina (0,12%- 2%)
 Decontaminarea selectiva digestiva (SDD) (amphotericin B,
polimixina, aminoglicozid), aplicat pe mucoasa bucala si in tractul digestiv
 Protectia gastrica cu sucralfat sau antisecretorii H2
 Probiotice (RR 0.75; 95% CI 0.59-0.97; p = .03) ????

Probiotics in the critically ill: A systematic review of the randomized trial evidence;
-

Petrof EO, Dhaliwal R, Manzanares W, Johnstone J, Cook D, Heyland DK Critical Care

Medicine (Sep 2012)
 Profilaxia PN în secţii obişnuite
Intervenţii faţă de factorii de risc intrinseci şi extrinseci
 vârste extreme – asistenţă medicală primară - vaccinare antipneumococică
şi antigripală
 imunosupresie
 limitarea tratamentelor imunosupresoare
 mediul
 patogenii sezonieri: VRS, v. gripale (iarna şi primăvara)
 apa, sistemele de filtrare ale aerului
 modificarea stării de conştienţă
 limitarea utilizarii de neurodepresante
 poziţia pacientului la 30-450
 administrare de antibiotice
 nu este recomandată ca profilaxie
 utilizare judicioasă a antibioticelor
 Infecţii de tip bacteriemic/sepsis

Definiţie:
 Tablou clinic sugestiv şi hemoculturi pozitive

pentru bacterii sau fungi la peste 48 h după

internare
 Comentarii:
 absenţa simptomatologiei şi numai o hemocultură pozitivă
este in mod obisnuit contaminare,
 orice hemocultură pozitivă obligă la o atentă evaluare
înainte de a fi apreciată ca nesemnificativă (eg.
staficococii CN).
 Infecţiile de tip bacteriemic/sepsis

 14,2% dintre infecţiile nosocomiale, cresc durata spitalizării cu 7 zile

 Rata mortalităţii este de 25-50% şi cea atribuibilă este 14-35%,
 Apar cel mai frecvent în secţii de TI (de 2-7 ori mai frecvente), dar există
mari variaţii în raportare dependent de:
 Populaţia spitalizată

 Mărimea spitalului

 Tipul spitalului (teaching vs non-teaching)

 Durata spitalizării

 Locul spitalizatului (TI chirurgicală> TI> secţii obişnuite)

 EARS-Net 2013 Romania

 Staphylococcus aureus (383 tulpini) – tulpini meticilin-rezistente -

64,5%, rifampicin – 31,5 %,
 E. coli (298 tulpini) – rezistenţă la cefalosporine generaţia III – 22,8%,
aminoglicozide - 14,8%, aminopeniciline – 67,4%, fluoroquinolone -
31%, carbapenemi - 0%,
 Klebsiella pneumoniae (215 tulpini) - rezistenţa la cefalosporine
generaţia III – 67,3%, aminoglicozide – 57,3%, fluoroquinolone –
51,6%, carbapenemi – 20,5%, rezistenţă multiplă la antibiotice - 42,9%,
 Pseudomonas aeruginosa (80 tulpini) - rezistenţa la ceftazidim – 43,8%,
aminoglicozide – 51,3% (amikacin 46,6%), fluoroquinolone – 53,3%,
carbapenemi – 45,3%, piperacilină-tazobactam - 55%,
 Enterococcus faecalis (80 tulpini) - rezistenţa la aminopeniciline – 6,1%,
gentamicin 58,8%, vancomicină – 1,2%
 Enterococcus faecium (54 tulpini) - rezistenţa la aminopeniciline –
90,7%, gentamicin 86,3 %, vancomicină - 11,1%

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/
Pages/database.aspx
 Infectii de plaga chirurgicala
 Frecventa similara cu cea a infectiilor urinare
~30%
 Clasificare şi definiţii:
 Incizionale (superficiale sau profunde)

 Organ-spaţiu perivisceral

 La distanţă: pulmonare, sepsis

 Indice de mortalitate –2%

 Interventii chirurgicale colon
 Cea mai mare rata a SSI >15%
 4–10% proceduri colon
 3–7% intestin
 3–27% proceduri rectale
 Complicatii septice: fistule, abcese, peritonita, sepsis
 30%- 60% fara CPX <10% cu CPX adecvata
 Rata fatalitatii (11,2% versus 4,5% cu CPX)
 Tendinta de descrestere in Europa
 Chimioprofilaxie - recomandare A
 Flora intestinala, interventiile endoscopice > non endoscopice
 Cefazolin+metronidazol
 Cefoxitin, cefotetan, ampi-sulbactam, ceftriaxon +metronidazol
 Ertapenem
 Alergici la betalactamine
 Clindamicin + AG sau FQ
 Metronidazol +AG sau FQ
 O doza preinterventional cel mult 24 de ore
 Regimuri orale: neomicin + eritromicina sau metronidazol sau clindamicin
Sănatatea personalului

 Educaţie şi instruire
 Imunizări
 Prevenirea expunerilor şi management
postexpunere
Imunizări pentru medici !!!!!!!!!
 Vaccinare antihepatită B
 Vaccinare antigripală anual
 Vaccinare antirujeolică, antirubeolică,
antiurliană, antivaricelă
 Vaccinare antitetanică, antidifterica (±
antipertussis) la interval de 10 ani.