Boli cu poartă de intrare digestivă

I. Febra tifoidă.

Febra tifoidă face parte din bolile cu declarare nominală şi izolare

obligatorie în spitalul de boli contagioase.
Ancheta epidemiologică, în forma sa definitivă, este obligatorie pentru
orice caz de îmbolnăvire apărut în teritoriu.
Focarul de febră tifoidă se supraveghează timp de 21 zile de la izolarea
ultimului caz de boală apărut în focar (reprezintă incubaţia maximă în febra
tifoidă).
Măsurile antiepidemice în focarul de febră tifoidă se adresează celor 3
factori determinanţi ai focarului epidemiologic: surselor de infecţie, căilor de
transmitere şi masei receptive.

Măsuri antiepidemice ce vizează sursele de infecţie reprezentate de bolnavi

şi purtători de Salmonella enterica, serotip typhi.

A. Măsuri faţă de sursa de infecţie - bolnavi.

I. Depistarea precoce a tuturor cazurilor de îmbolnăvire prin diagnostic
clinic, bacteriologic şi epidemiologic.
Din punct de vedere clinic avem depistarea bolnavilor cu:
o forme clinice atipice;
o forme clinice fruste (sărace în simptome);
o forme abortive (debut acut întrerupt brusc de vindecare) - la
vaccinaţi;
o forme ambulatorii (cu simptomatologie moderată, fără stare
tifică);
o forme cu debut atipic respiratoriu, colecistic, meningian;
o forme uşoare - printre vaccinaţi şi la persoane cărora li s-au
administrat substanţe cu acţiune antimicrobiană (faţă de care
bacilul enteric serotip typhi este sensibilă) în doze insuficiente din
punct de vedere terapeutic.
Se impune ca orice stare febrilă de etiologie neprecizată cu o durată mai
mare de 3 zile să fie suspicionată şi de febră tifoidă.
Elementele de diagnosticare de laborator sunt de tip bacteriologic şi
serologic (se stabilesc în cursul spitalizării).
Diagnosticul bacteriologic presupune izolarea şi identificarea agentului
patogen. Se recoltează următoarele produse patologice:

43
 1. Hemocultura - obligatorie în oricare dintre septenare, fiind
obligatorie şi pentru orice stare febrilă - 3 zile. Gradul de pozitivitate al
ei este maxim în primul septenar (70-80%), scăzând spre al IV-lea
septenar (sub 25%);
2. Coprocultura - se practică în orice septenar, pozitivitatea ei
fiind maximă în septenarul III şi IV; se fac întotdeauna cel puţin 3
coproculturi; recoltarea se efectuează din scaunul emis spontan; nu se va
administra purgativ salin deoarece creşte riscul perforaţiei intestinale;
3. Urocultura - pozitivitatea ei este maximă în septenarul III şi
IV;
4. Bilicultura - după primul septenar (la nevoie);
5. Medulocultura - se practică foarte rar, utilă fiind în perioada
tarvdivă a bolii (dacă izolarea şi identificarea agentului nu a reuşit).
Diagnosticul serologic constă în evidenţierea prin reacţii de aglutinare a
anticorpilor specifici anti O, anti H şi anti Vi, cu creşterea lor pe parcursul bolii
(creşterea titrului la dublu, după un interval de 7 zile).
Aglutininele anti O şi anti H, prin seroreacţia Widal, după a VIII-a zi,
anticorpii anti O ating titrul 1/100 şi cresc în 3-4 săptămâni la 1/800. Dispar
după 3 luni. Anticorpii anti H apar la finele celei de a II-a săptămâni, cresc mai
repede la 1/1600 şi persistă ani de zile.
Titrul de diagnostic:
o la nevaccinaţi - peste 1/100 anti O şi peste 1/200 anti H;
o la vaccinaţi - peste 1/200 anti O (numai);
Aglutininele anti Vi se pun în evidenţă prin seroreacţia calitativă anti
Vi; ele apar tardiv, în convalescenţă cu valoare diagnostică redusă fiind
importante pentru evidenţierea stării de portaj (un titru  1/40).
Anamneza epidemiologică caută să stabilească data momentului
contactului infectant (perioada cuprinsă între 7-21 zile anterior faţă de debutul
bolii), căutând legăturile cu bolnavii similari, foşti bolnavi de febră tifoidă (în
special persoane cu colecistopatii cronice), purtători cunoscuţi de bacili tific, la
care se adaugă date privind consumul de apă din surse necontrolate, consumul
de alimente (îndeosebi lapte şi produse derivate, contaminate prin mână
murdară), deplasări (unde, când şi cât), excursii efectuate cu consum de alimente
în condiţii neigienice.
II. Izolarea bolnavilor în secţia de boli infecţioase este obligatorie, din
chiar momentul stabilirii suspiciunii de febră tifoidă. ïn cursul spitalizării,
bolnavii urmează tratament conform antibiogramelor, ce însoţesc rezultatul
culturilor (în general cu cloramfenicol 50mg/Kg corp/zi sau Ampicilină sau
Biseptol. Condiţia eliberării din spital este vindecarea clinică şi efectuarea a 3
coproculturi după terminarea tratamentului etiotrop în zilele a VII-a, a XII-a şi a
XVII-a de la scăderea febrei, odată cu ultima coprocultură efectuându-se şi
seroreacţia Widal.
Dacă unul din examenele bacteriologice este pozitiv convalescenţii vor
fi eliberaţi din spital după 21 de zile de la scăderea febrei, cu menţiunea de

44
"purtător de bacil tific" înscrisă pe fişa de externare din spital, ce se aduce la
cunoştinţa foştilor bolnavi care nu vor fi amdişi să lucreze în unităţile cu mare
risc epidemiologic minim 2 luni de la ieşirea din spital, chiar dacă rezultatele
tuturor coproculturior sunt negative. ïn această perioadă pot lucra în umităţi cu
risc epidemiologic scăzut.
III. Declararea nominală, pe fişă, conform normelor în vigoare după
confirmare prin laborator din timpul spitalizării.
IV. Dispensarizarea fostului bolnav cu febră tifoidă.
Foştii bolnavi sunt luaţi în evidenţă în registrul nominal al dispensarului
teritorial, timp de 1 an de zile.
Se fac 6 examene bacteriologice la interval de 2 luni (la 2, 6, 8, 10, 12
luni de la externare). La fiecare control se fac coproculturi, după purgativ salin,
3 zile consecutiv. La ultimul control trebuie internat obligatoriu în spital, unde
se fac coproculturi, eventual uroculturi, bilicultură şi seroreacţie calitativă
Widal.
Dacă toate investigaţiile rămân negative, fostul bolnav este scos din
supraveghere dar rămâne în evidenţă toată viaţa.
Dacă coproculturile, bilicultura sunt negative iar seroreacţia Vi este 
1/40, investigaţiile se repetă după 2 luni. Dacă titrul este < 1/40, atunci fostul
bolnav iese de sub supraveghere.
Dacă titrul rămâne  1/40, se internează în spital şi efectuează din nou
coproculturi, bilicultură, şi dacă acestea rămân negative, abia atunci iese de sub
supraveghere.

B. Măsuri adresate purtătorilor (surse importante)

Evidenţa stării de purtător se realizează de către medicul epidemiolog
sau de medicul de familie şi se face prin completarea unui formular numit "Fişa
pentru controlul stării de purtător".
Indiferent de categoria portajului (convalescenţi, cronici) se iau în
evidenţă şi nu vor fi niciodată angajaţi la locul de muncă cu risc epidemiologic
crescut.
Vor fi instruiţi pentru respectarea măsurilor de igienă individuală,
familială şi colectivă, pentru a împiedica transmiterea infecţiei la persoanele din
jur.
Evidenţa purtătorilor cronici de bacil tific este extrem de riguroasă, ca şi
măsurile pentru a obţine sterilizarea bacteriologică, cu antibiotice sau/şi
colecistectomie (sediul obişnuit al portajului). Sterilizarea bacteriologică prin
aceste procedee terapeutice nu dă întotdeauna rezultatele scontate, mărind riscul
portajului pe toată viaţa.
Scoaterea din supravegherea purtătorilor se face la minim 1 an de la
externarea din spital şi numai după 6 examene bacteriologice negative
(uroculturi şi coproculturi după purgativ salin - al II-lea scaun după
administrarea purgativului salin) la intervale de 2 luni.

45
 La ultimul examen bacteriologic se efectuează eventual biliculturi şi o
reacţie de aglutinare Widal.

C. Măsuri faţă de căile de transmitere: produse patologice ale bolnavilor sau

purtătorilor, apa, alimente, sol, obiecte, muşte, mâini murdare.
Bacilul tific este un germen rezistent la condiţiile de mediu fizic
ambiant, de aceea măsurile de decontaminare, vizând căile de transimtere, sunt
obligatorii în orice focar de febră tifoidă:
o măsuri de decontaminare curentă, pe toată perioada de spitalizare
a bolnavului: neutralizarea cu var cloros a produselor patologice
pentru grupul sanitar, soluţie de cloramină pentru obiectele
folosite de bolnavi; lenjeria de corp şi de pat întâi se
decontaminează în soluţie de cloramină 1-2% timp de 2-3 ore şi
apoi se fierbe 30 minute cu săpun şi detergenţi;
o măsuri de decontaminare terminală prin formolizarea locuinţei
după internarea bolnavului la spital şi a salonului de spital după
externare;
o măsuri de dezmuştizare;
o controlul bacteriologic al tututror surselor de apă din teritoriul
respectiv, al unor alimente;
o apa trebuie să fie clorinată sau fiartă înainte de consum (la
indicaţia organelor sanitare);
o fierberea sau pasteurizarea laptelui sau excluderea din consum în
cazul când este suspect;
o spălarea îndelung în jet de apă a tuturor alimentelor de origine
vegetală care se consumă crude;
o salubrizarea locuinţei şi a solului din apropiere cu amenajarea
unei platforme speciale pentru reziduurile menajere (tomberoane
de gunoi, acoperite, neaccesibile pentru muşte).

D. Măsuri faţă de masa receptivă - contacţi:

o stabilirea listei nominale a tuturor contacţilor de familie şi
colectivitate şcolară sau profesională;
o contacţii vor fi supravegheaţi timp de 21 zile de la izolarea
ultimului caz de îmbolnăvire din focar;
Pentru contacţii copii supravegherea are loc la domiciliu, pentru
contacţii adulţi, la locul de muncă.
Pe timpul celor 21 de zile în colectivităţi se instituie caracntină şi se
supraveghează contacţii din punct de vedere clinic (termometrizare, examinarea
stării generale, supravegherea tranzitului intestinal) şi bacteriologic prin 3
coproculturi după purgativ salgn (după o zi de la administrarea purgativului se
recoltează 3 coproculturi succesive). Declararea scoaterii de sub "risc" se face în
absenţa febrei şi după toate cele 3 coproculturi negative.
Coproculturile pozitive pot depista:

46
 o persoana ce a avut în antecedente febră tifoidă şi este un purtător
cronic nedepistat;
o persoana în incubaţie;
o purtător sănătos;
o persoană vaccinată care face o boală inaparentă clinică.
ïn oricare din situaţiile de mai sus, cei în cauză se internează în spital, se
instituie tratament cu antibiotice, iar la externare se fac din nou coproculturi de
control. ïn caz de puseu febril pe durata supravegherii este obligatorie
spitalizarea persoanei contacte şi investigarea de laborator.
Pe toată perioada supravegherii epidemiologice contacţii adulţi din
unităţile cu potenţial epidemiologic ridicat vor fi scoşi de la locul de muncă şi
transferaţi în secţii cu risc epidemiologic scăzut:
o vaccinarea şi revaccinarea tuturor contacţilor între 5-55 ani, fără
contraindicaţii cu vaccin tific inactivat;
o intensificarea măsurilor de instruire-educaţie pe teme
antiepidemice pentru toţi contacţii.
Sursa reală sau probabilă de infecţie va putea fi identificată prin
investigarea tuturor foştilor bolnavi sau/şi a purtătorilor. Izolarea aceluiaşi tip
fagic de bacil tific de la bolnav şi purtători sugerează sursa incriminată.

II. Dizenteria bacilară

Dizenteria face parte din rândul bolilor cu izolare şi declarare nominală

obligatorie, decontaminare curentă şi terminală.
Focarul de dizenterie bacilară se supraveghează timp de 8 zile de la
apariţia ultimului caz de îmbolnăvire în focar.

A. Măsuri adresate bolnavilor de dizenterie bacilară.

I. Depistarea cât mai precoce a cazurilor de boală clinic, bacteriologic şi
prin anamneza epidemiologică.
Din punct de vedere clinic, depistarea precoce a cazurilor acute de boală
simptomatică (febră, colici abdominale, tenesme - senzaţii de scaun fals, scaune
mucosanghinolente, diaree şi mai ales a formelor uşoare fruste, atipice, poate
prezenta dificultăţi de diagnostic prin simptomatologia ştearsă care nu alarmează
bolnavul ce nu se prezintă la medic), majoritatea dizenteriilor (la noi) îmbrăcând
forma unor simple enterocolite.
Diagnosticul cert de dizenterie acută bacilară presupune confirmarea
bacteriologică (izolare, identificare), produsul patologic folosit fiind conţinutul
intestinal. Pentru un diagnostic bacteriologic corect, recolta de materii fecale
trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

47
 o să se facă înainte de administrarea oricărui antibiotic sau chimio-
terapic;
o să se facă din scaunul emis spontan în recipiente sterile prevăzute
cu o mică spatulă;
o să se aleagă mici fragmente din porţiunile de scaun modificat cu
sânge, puroi, mucozităţi;
o însămânţarea pe mediile de cultură speciale se va face cât mai
repede; dacă nu este posibil, transportul la laborator se face în
mediul conservant Carry-Blair.
La bolnavii cu dizenterie cronică, datorită excreţiei intermitente şi
pancibacilare, recolta de materii fecale se face cu ajutorul sondei Nelaton
sterilizate prin fierbere, introdusă în rect (10-15cm la copil, 15-20cm la adult) cu
mişcări blânde de rotaţie a sondei sifonare, cu descărcarea ei în eprubete cu ser
fiziologic sau în mediul conservant. Izolarea şi identificarea Shigellei se
completează cu determinarea serotipului, lizotipului şi eventual
bacteriocintotipului (filiaţia cazurilor în focar), precum şi cu antibiograma.
Elementele de anamneză epidemiologică trebuie să scoată în evidenţă
momentul contactului infectant cu un caz suspect, similar sau fost bolnav de
dizenterie în urmă cu maxim 7-8 zile, cât şi relaţia privind alimentaţia, sursa de
apă potabilă, comportamentul igienic personal (spălarea mâinilor), starea
igienico-sanitară a locuinţei, modul de depozitare şi îndepărtarea a reziduurilor
menajere, existenţa muştelor, deplasările, naveta, excursii în alte zone.
II. Izolarea bolnavilor este obligatorie în spitalul/secţia de boli
infecţioase, pe o perioadă de timp variabliă în funcţie de evoluţia clinică, cu
tratamentul antibiotic conform antibiogramelor.
Eliberarea din spital este permisă numai după 3 coproculturi negative
practicate la 2-3 zile interval, primul examen bacteriologic efectuându-se după
vindecarea clinică. Atenţie specială se acordă persoanelor ce lucrează în
sectoarele cu risc epidemiologic major care nu au voie să reintre la locul de
muncă fără cele 3 coproculturi negative pentru bacili dizenterici.
III. Declararea nominală pe fişă şi anchetă este obligatorie.
IV. Dispensarizarea convalescenţilor se face timp de 3 luni de către
medicul de familie, cu control bacteriologic lunar. Copiii convalescenţi cu
coproculturi negative pot fi readmişi în colectivitate după 45 de zile de
supraveghere, iar foştii bolnavi adulţi îşi pot relua activitatea în sectoarele
speciale după 3 luni, dacă nu au mai prezentat tulburări digestive în acest
interval şi dacă toate coproculturile au fost negative.
Foştii bolnavi externaţi ca purtători de germeni (dizenterie cronică) sunt
luaţi în evidenţă de către medicul de familie şi supravegheaţi activ pentru
respectarea unor măsuri corecte igienico-sanitare; nu vor fi primiţi să lucreze în
sectoarele speciale, la fel ca şi purtătorii sănătoşi depistaţi cu ocazia controalelor
profilactice.

48
B. Măsurile adresate suspecţilor sunt aceleaşi ca pentru bolnavi până la
infirmarea bacteriologică a cazului.

C. Măsuri faţă de contacţi.

Supravegherea contacţilor în focar are loc pe o perioadă de 8 zile de la
izolarea ultimului caz de îmbolnăvire în focar (în colectivităţi preşcolare se
instituie carantina).
Din punct de vedere clinic supravegherea urmăreşte termometrizarea
aspectului scaunului. Examenele bacteriologice se efectuează de obicei numai la
contacţii la care au apărut tulburări digestive; în colectivităţile preşcolare însă,
coproculturile sunt obligatorii la toţi contacţii, copii şi şi personal adult, în
număr de 3 spaţiate la 2 zile interval. Recolta de materii fecale se face cu sonda
Nelaton cu numerotarea corectă a eprubetelor în concordanţă cu tabelul nominal
al contacţilor. Contacţii care pe timpul supravegherii prezintă tulburări digestive
se izolează imediat la spital pentru diagnostic. Contacţii copii sau adulţi cu
tulburări digestive, cu coproculturi pozitive, se izolează şi se tratează de obicei
tot în spiatl; contacţii sănătoşi de la care s-au izolat bacili dizenterici pot fi trataţi
la domiciliu conform antibiogramelor.
Contacţii copii cu cazuri în familie, din colectivităţi preşcolare sunt
reţinuţi la domiciliu timp de 8 zile şi reintră în colectivitate cu condiţia a cel
puţin 2 coproculturi negative.
Contacţii adulţi din sectoarele speciale pot reintra în colectivitate
profesională după 8 zile cu condiţia a 3 coproculturi negative (perioadă în care
îşi schimbă temporar locul de muncă).
Pentru contacţii cu cazuri apărute în şcoli, internare, cămine studenţeşti,
şantiere se face depistare, luare în evidenţă, supraveghere clinică (fără carantină)
şi bacteriologică (2-3 coproculturi) sub supravegherea medicului din unitatea
sanitară de bază.

D. Măsuri adresate căilor de transmitere: constau în măsuri de decontaminare

şi dezinsecţie. Bacilii dizenterici fiind sensibili la dezinfectante uzuale de tip
substanţe clorigene, tip sublimat, etc. cu care se efectuează decontaminarea
continuă şi terminal, după izolarea bolnavului la spital.
Decontaminarea vizează principalele căi de transmitere începând cu
grupurile sanitare, a căror dezinfecţie se face în funcţie de tipul WC-ului:
ştergerea colacului, mânerului, pereţi, cu soluţii de var cloros 0,5%, cloramină
0,5%, bromocet 1‰, etc. Pentru WC-urile cu fosa septică se practică dezinfecţia
"în groapă" cu soluţii de var cloros 5-10%.
Dezinfecţia rufăriei prin spălare, fierbere şi călcat umed.
Dezinfecţia obiectelor şi jucăriilor se face prin ştergere de cloramină
0,5% şi diverşi detergenţi.
Măsurile de dezinsecţie constau în păstrarea corespunzătoare a
alimentelor (la rece, acoperite). Adoptarea unor măsuri de igienizare în familie
şi colectivitate, prin controlul circuitelor alimentelor, controlul indicatorilor de

49
potabilitate a apei, controlul modului de evacuare a dejectelor şi reziduurilor
menajere, funcţionalitatea şi igiena grupurilor sanitare adecvate copiilor (sau
existenţa oliţelor în număr suficient), existenţa prosoapelor, a periuţelor de dinţi
individuale, folosirea corectă a hârtiei igienice.

E. Măsuri faţă de masa receptivă.

ïnregistrarea tuturor contacţilor de familie şi colectivitate se face pe liste
nominale în cadrul anchetei epidemiologice.
Măsurile de profilaxie nespecifică sunt cele generale observate în boala
diareică antiinfecţioasă precum şi instruiere-educaţie pentru sănătate prin
respecatrea normelor igienico-sanitare personale şi colective.
Măsurile de profilaxie specifică vizează vaccinarea contacţilor făcând
parte din grupe de risc, în special colectivităţi închise de copii peste vârste de 1
an, adolescenţi, tineri sau bătrâni, cu standard scăzut igienico-sanitar.
Vaccinul antidizenteric viu T32 oral, numit Vadizen - Dr. G. Istrati,
preparat de I. C. este constituit dintr-o suspensie bacteriană într-un mediu
conservant sintetic de bacili Shigella flexneri 2a, în concentraţie de 1011
germeni/ml (varianta apatogenă nedependentă Shigella flexneri: 2a T32) în
flacoane de 10ml care se păstrează la +4 grade Celsius şi la întuneric.
Imunizarea primară se poate efectua începând de la vârsta de 1 an, iar
revaccinările se pot efectua în număr nelimitat, în ritm de 2 revaccinări/an (la 6
luni interval) în funcţie de conjunctura epidemiologică.
Se administrează pe cale orală (dimineaţa, înainte cu 1 oră de micul
dejun) în 50-100ml lapte îndulcit sau ceai.
Dozarea vaccinului prevede pentru vaccinare şi revaccinare 5 doze la 3
zile interval.
Reacţiile adverse sunt: greaţă, vărsături sau 1-2 scaune de consistenţă
redusă, care nu necesită tratament sau întreruperea vaccinării.
Contraindicaţiile vizează bolnavii de diabet, boli maligne, insuficienţă
renală, hepatică şi cardiacă, boli autoimune, deficienţe imunitare, boli cu
caşexie, distrofie accentuată.
Durata imunităţii este de 4-6 luni cu începere din ziua a XVIII-a de la
administrarea ultimei doze de vaccin ca şi în cazul imunităţii naturale
postinfecţioase, imunitatea postvaccinală are caracter local, nu este absolută,
indicii de protecţie fiind apreciaţi la peste 80%.
Imunitatea postvaccinală omologă faţă de Shigella flexneri 2a este
dublată de o imunitate eterologă mai redusă faţă de alte serotipuri Shigella
flexneri şi Shigella connei.

III. Toxiinfecţiile alimentare (TIA)

Sunt afecţiuni acute, cu manifestări digestive, care apar sub formă de

îmbolnăviri sporadice sau ca izbucniri epidemice, explozive, în urma ingerării

50
de alimente contaminate, cu anumite specii microbiene sau cu toxinele acestora.
ïn etiologia toxiinfecţiilor alimentare sunt implicate diverse bacterii aerobe şi
anaerobe, cele mai frecvente fiind Salmonella, Shigela, E. coli, vibrionul
parahemoliticus, stafilococi şi Cl. botulinic.

1. Izvorul de infecţie
Izvorul de infecţie în TIA cu Salmonella
Păsările constituie cel mai important rezervor de infecţie; dintre acestea
raţele par în mod special receptive, consumarea cărnii şi a ouălelor lor putând să
provoace multiple TIA. S-a pus în evidenţă starea de purtător la păsări, stare
care poate fi de lungă durată, cu eliminarea germenilor prin fecale, luni de zile.
Porcii constituie, deasemenea, un important rezervor de infecţie.
Bovinele şi ovinele reprezeinţa un izvor mai puţin important.
Câinii şi, mai rar, pisicile au fost ăsiţi purtători sau bolnavi.
Animalele cu sânge rece (peşti, crustacee, moluştele), ca şi rozătoarele,
pot determina salmonelloze.
Artropodele (gândacii de bucătărie, muştele, căpuşele, purecii
şobolanilor) s-au dovedit a vehicula Salmonella.
Omul constituie cel de-al II-lea rezervor de infecţie. Speciile de
Salmonelle au fost izolate de la bolnavi şi purtători de germeni convalescenţi,
sau purtători sănătoşi.
Izvorul de infecţie în TIA, cauzată de stafilococul enterotoxigen e
reprezentat de:
o animale bolnave producătoare de lapte (oi, capre, bovine) care au
infecţii ale glandei mamare. ïn afară de lapte mai poate fi
infectată şi carnea;
o omul bolnav care prezintă infecţii stafilococice cutanate,
furuncule, panariţii, piodermite, eczeme, arsuri, leziuni
supurative;
o persoane care mânuiesc alimentele cu infecţii stafilococice ale
CARS, ca şi cei cu infecţii intestinale care excretă stafilococul
prin materii fecale;
o purtătorii sănătoşi nazali, faringieni şi fecali, din rândul
mănuitorilor de alimente, bucătarilor, care pot contamina cu
uşurinţă alimentele prin mâini murdare, tuse, strănut.
Izvorul de infecţie în TIA, cauzată de Cl. botulinic.
Bacilii botulinici sunt larg răspândiţi în solul diferitelor ţări, întâlnindu-
se în egală măsură, în intestinul animalelor şi omului. Izvorul iniţial al
contaminării solului ar fi constituit de către animale şi om, care elimină germenii
odată cu materiile fecale.
La om, îmbolnăvirile survin, în general, prin consumul de conserve
alimentare, în care germenii au elaborat toxina botulinică.

51
 Izvorul de infecţie în TIA, cauzată de bacterii condiţionat patogenic
O serie de bacterii comensale, cu largă răspândire în natură şi în mod
curent nepatogene, pot determina în anumite condiţii de înmulţire, pe un suport
alimentar, TIA. Astfel, E. coli, Proteus, B. subtilis mezenteticus, B. cereus, Cl.
perfringens, care se întâlnesc în intestinul omului sănătos fără să provoace
îmbolnăviri şi chiar pe alimente, pot produce TIA. Simpla decelare a acestor
microorganisme la bolnav nu îndreptăţeşte, însă, etichetarea etiologică a
izbucnirii.

2. Căile şi mecanismul de transmitere

Almentele constituie calea de transmitere a TIA. Ele pot fi contaminate
de la origine (laptele animalelor cu mamită stafilococică sau streptococică,
carnea animalelor cu salmonelloze) sau secundar, prin contactul cu excreţiile
provenite de la animalele bolnave, utilaje, aparatură contaminată, ca şi prin
intermediul personalului care manipulează şi care la rândul lui poate fi purtător
sau bolnav. Pentru ca alimentul contaminat să producă TIA trebuie să conţină un
număr foarte mare de germeni sau o anumită cantitate de toxine. Acestea se
realizează în următoarele condiţii:
o alimentul trebuie să reprezinte un mediu convenabil dezvoltării
bacteriei respective;
o temperatura, la care alimentul a fost păstrat în acest interval, să
fie favorabilă dezvoltării bacteriei în cauză;
o durata scursă între momentul contaminării şi momentul
consumării alimentului să fie suficientă pentru a permite
multiplicarea germenilor sau/şi producerea toxinei;
o să se realizeze şi condiţii de anaerobioză în cazul bacteriilor
anaerobe;
o prelucrarea termică, culinară a alimentului contaminat şi dat în
consum, sau sterilizarea conservelor în recipiente închise ermetic
să fie insuficientă pentru distrugerea microorganismelor şi
toxinelor
Contaminarea produselor alimentare, în diferite etape de
manipulare
Aceasta are loc în următoarele situaţii:
o contaminarea cărnii după sacrificare, prin conţinutul intestinal al
animalului purtător de germeni;
o manipularea alimentelor de către purtători;
o irigarea culturilor de legume şi fructe cu ape fecaloid-menajere;
o folosirea apei contaminate sau a gheţii la prepararea şi păstrarea
alimentelor;
o contaminarea alimentelor prin muşte, gândaci de bucătărie,
rozătoare, animale peridomestice;
o folosirea de utilaje, veselă, ambalaje contaminate.
Principalele alimente incriminate în TIA, sunt:

52
 o carnea şi preparatele din carne;
o peştele şi produsele de peşte, proaspete, afumate sau conservate
în ulei;
o ouă şi produse de ouă;
o lapte şi produse lactate;
o produsele de cofetărie (îngheţate, creme, budinci, prăjituri cu
frişcă);
o alimente de origine vegetală: vegetale şi fructe congelate, făină de
cereale, paste făinoase, conserve de vegetale).
Receptivitatea populaţiei variază în raport cu specia microbiană
incriminată, cu numărul de microorganisme specifice pe gram aliment ingerat,
cu caracterele de patogenitate ale acestora, toxigeneza.
Morbiditatea variază în raport cu particularităţile de structură,
compoziţie chimică şi preparare culinară a alimentelor consumate; cu vârsta şi
starea fiziologică a consumatorilor, cu rezistenţa specifică şi nespecifică a
acestuia.
Morbiditatea cea mai mare se înregistrează în TIA cauzată de
stafilococul enterotoxic şi Salmonella, variind între 95-100%.
Decesele în cazul TIA sunt scăzute, cele mai multe înregistrându-se în
TIA dată de Cl. botulinic.
Incidenţă sezonieră. TIA sunt mai frecvente în anotimpul mai călduros
(mai-octombrie), căldura fiind factor favorizant al multiplicării
microorganismelor în produsele alimentare.
Diagnosticul în TIA se pune pe:
1. ancheta epidemiologică, care cuprinde date referitoare la situaţia
îmbolnăvirilor:
o precizarea numărului de consumatori (necesar ar fi
identificarea întregului lot de consumatori) şi apartenenţa
acestora la un focar colectiv (unitate de alimentaţie publică,
de alimentaţie colectivă) sau de un focar familial, numărul
îmbolnăvirilor, numărul cazurilor internate cu precizarea
formelor clinice de boală, repartiţia cazurilor pe sexe,
grupe de vârstă, profesii, cazurilor letale repartizate pe
grupe de vârstă. Acordarea primului ajutor medical şi
spitalizarea cazurilor medii şi grave, cu deshidratări
masive, constituie prima prioritate în cazul focarului
colectiv cu zeci şi sute de consumatori;
o stabilirea alimentului suspect a fi contaminat, care a
provocat îmbolnăviri, consumatorii incriminând sau nu un
anume aliment sau fel de mâncare care nu a corespuns
dpdv. organoleptic. Se stabileşte asociaţia din aliment şi
apariţia numărului cel mai mare de cazuri printre
consumatori. Odată ce suspiciunea a fost stabilită,
produsele alimentare incriminate, consumate la jumătate,

53
 cu 72 ore în urmă (probe de alimente păstrate obligatoriu
36-48 de ore în frigiderele care se găsesc în orice bloc
alimentar). Se supun examenului de laborator, precizându-
se provenienţa lor (indigene, din import, etc.), verificarea
actelor justificatoare de procurare, particularităţile
organoleptice, existenţa controlului la recepţie, locul
preparării (industria alimentară, unitatea de alimentaţie,
familie), condiţiile de păstrare;
o se va preciza pe cât se poate (prin laborator) sursa de
origine umană (de obicei personalul din blocul alimentar
sau care a participat la transport sau desfacere) cu tulburări
de tranzit, infecţie tegumentară sau de origine animală,
confirmată sau bănuită. ïn acest sens, la toate unităţile de
alimentaţie publică se va verifica efectuarea controlului
medical şi bacteriologic la angajare şi periodic al
personalului, practicarea autodeclarării, examenul clinic
individual.
2. date clinice. ïn TIA, cauzată de Salmonella, debutul este brusc, cu
cefalee, greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree, febră, stare
toxică, transpiraţii reci, stare de rău general.
ïn TIA cu stafilococ predomină simptomele toxice:
salivaţie, greţuri, vărsături, colici abdominale. Temperatura
rămâne în general normală.
ïn TIA botulinică, după o incubaţie de 14-36 ore, boala
începe cu discrete tulburări gastro-intestinale, cefalee, ameţeli,
uscăciunea gurii, discretă midriază. Apoi, apar pareze şi paralizii
oculare, faringiene, laringiene.
3. Diagnosticul clinic va fi susţinut de cel de laborator pentru
evidenţierea agentului etiologic cantitaiv/calitativ a toxinelor
bacteriene prezente în produsele recoltate de la bolnav: sânge,
materii fecale, lichid de vărsături, urină, alimente consumate, etc.
Examenele de laborator bacteriologice, chimice, biologice,
evidenţiază de obicei în aliment acelaşi agent patogen ca şi cel
izolat de la bolnavi. Oricum, până la precizarea identităţii
aceluiaşi agent în aliment şi la bolnavi se interzice cu desăvârşire
consumul public (se impune blocarea lui).

3. Profilaxie şi combatere
Măsuri privind sursa de infecţie
a. Depistarea tuturor bolnavilor şi spitalizarea în secţiile de boli
infecţioase a formelor grave.
Suspecţii vor fi trataţi la fel ca şi bolnavii. Ei vor fi urmăriţi pe toată
durata maximă a perioadei de incubaţie. Persoanele suspecte a fi purtătoare de

54
germeni vor fi scoase temporar din activitate, până la obţinerea rezultatelor
examenelor de laborator.
Convalescenţii de TIA cu Salmonella vor fi eliberaţi din spital, după
controlul stării de purtător, realizat prin 3 coproculturi, la interval de 3-5 zile.
b. Raportarea cazurilor de TIA (izbucniri epidemice sau cazuri
sporadice) se va face numeric, lunar (grupa B); cazurile de botulism se
raportează pe fişe nominale (grupa A). Izbucnirile din colectivităţi, indiferent de
numărul cazurilor şi acelea din mediul familial, dacă depăşesc 5 cazuri, se
anunţă telefonic organelor sanitare superioare, până la nivelul Ministerului
Sănătăţii.

Profilaxia - condiţii generale

La proiectarea întreprinderilor de producţie şi a unităţilor de desfacere a
alimentelor se va avea în vedere obţinerea avizului sanitar care trebuie să ţină
seama de un număr de condiţii: amplasare, aprovizionare cu apă, evacuarea
reziduurilor, circuite tehnologice adecvate.

Controlul alimentelor
o nu se va folosi decât carnea care a fost supusă unui control sanitar
la tăiere;
o se va face controlul riguros al laptelui şi produselor lactate, a
condiţiilor de transport, manipulare, depozitare, pasteurizare;
o se va interzive folosire ouălelor de raţă în unităţile de alimentaţie
publică sau colectivă;
o se va atrage atenţia populaţiei asupra riscului pe care îl reprezintă
ouălele de raţă în transmiterea salmonellozelor, dacă nu au fost
fierte cel puţin 10 minute, din momentul începerii fierberii apei.
Ouălele crude de raţă nu vor fi folosite la prepararea prăjiturilor,
cremelor, îngheţatei, maionezei;
o se va acorda atenţie controlului produselor de origine vegetală,
având în vedere pericolul pe care îl reprezintă vegetalele cultivate
pe soluri în condiţii neigienice;
o se va insista asupra controlului organoleptic la primirea materiei
prime, la deschiderea cutiilor de conserve, asupra spălării la
robinet a fructelor şi legumelor care se consumă crude.

Condiţii de întreţinere a localurilor şi ustensilelor:

o menţinerea în bună stare a agregatelor frigorifice, destinate
păstrării alimentelor;
o măsuri de curăţenie, de DDD a localurilor;
o asigurarea condiţiilor pentru spălarea vaselor cu apă caldă
suficientă, ca şi a apei potabile, necesară preparării mâncării;
o evacuarea reziduurilor lichide va trebui să se facă prin racordare
la reţeaua de canalizare, sau în puţ absorbant;

55
 o pentru colectarea reziduurilor solide, în interiorul unităţii, trebuie
amenajate ladiţe sau găleţi cu capac având sistemul de deschidere
cu pedală, iar în curtea unităţii - recipiente metalice şi cu capac,
care trebuie periodic dezinfectate;
o se vor asigura circuite tehnologice fără încrucişări

Condiţii de păstrare şi protecţie a alimentelor

o menţinerea alimentelor în condiţii care să le pună la adăpost de
contaminarea exterioară;
o păstrarea produselor crude separat de cele preparate;
o mâncărurile prelucrate termic, care nu se consumă imediat sau la
scurt interval după preparare, trebuie răcite brusc şi se vor păstra
în condiţii de refrigerare;
o se recomandă ca reîncălzirea mâncărurilor să aibă loc la
temperaturi de peste 80 grade în interiorul produsului, timp de 30
minute;
o în unităţile de alimentaţie colectivă, se va păstra la rece (5-8
grade), timp de 36 ore, câte o probă de 100 grame, din toate
felurile de mâncare folosite. Probele se pun în recipiente curate,
acoperite cu capac şi marcate cu data şi ora servirii;
o transportul mâncărurilor calde, de la unităţile de distribuţie la
locurile de muncă, se va face în recipiente închise etanş, astfel
încât temperatura şa nu scadă sub 65 grade;
o pentru evitarea înmulţirii germenilor, păstrarea produselor
alimentare care constituie medii favorabile de creştere, trebuie să
se facă la temperaturi de sub 5 grade sau peste 65 grade, pentru
mâncărurile gătite ce se consumă calde;
o înainte de a fi date în consum, conservele vor fi carantinate după
prealabilul control bacteriologic, al sterilităţii acestora în fabricile
de produse alimentare. Nu se vor folosi conserve care prezintă
bombaj biologic.

Controlul personalului
Se va institui control medical la angajare şi periodic al personalului
(coproculturi, depistarea persoanelor cu afecţiuni stafilococice), făcându-se
educaţia sanitară a acestora. Mânuitorii de alimente, care prezintă gastro-enterite
sau diferite afecţiuni ale pielii şi mucoaselor rinofaringiene, vor fi înlăturaţi de la
locul de muncă, pe toată durata bolii, până la vindecare.
Personalul care lucrează la blocul alimentar va fi controlat asupra
curăţeniei corporale, îndeosebi a mâinilor, şi educat asupra tăierii unghiilor,
spălării regulate cu perie şi săpun folosind apă caldă, iar pentru uscarea mâinilor,
prosoape de hârtie sau jet de aer cald. Echipamentul de protecţie trebuie să fie
corespunzător şi curat.

56
 IV. Hepatite virale acute

1. Transmitere enterală.
Hepatita virală A, face parte din bolile cu declarare nominală şi izolare
obligatorie în spitalul/secţia de boli infecţioase funcţie de instrucţiunile M.S. în
mediul urban, cu aprobarea medicului epidemiolog, izolarea se poate face şi la
domiciliu dacă există condiţii reale de izolare. Ancheta epidemiologică este
obligatorie pentru fiecare caz de îmbolnăvire ca şi decontaminarea curentă şi
terminală.

A. Măsuri faţă de bolnavi.

Depistarea precoce a tuturor cazurilor de îmbolnăvire cu ajutorul
elementelor de diagnosticare clinică, laborator, anamneză epidemiologică.
Diagnosticul clinic se referă la depistarea tuturor bolnavilor, indiferent
de formă şi în funcţie de simptomatologia de debut (cazuri cu debut atipic).
Diagnosticul de laborator se bazează pe testele de citoliză hepatică
(creşterea mare, chiar de peste 20 ori a valorii TGP şi ALAT şi pe punerea în
evidenţă a markerilor specifici infecţiei: anticorpi anti VHA de tip IgM, prin
reacţia ELISA, sau prin excludere - absenţa markerilor serologici pentru hepatita
cu transmitere parenterală).
Diagnosticul prin anamneză epidemiologică este de regulă relevant,
arătând de cele mai multe ori apartenenţa bolnavului la o colectivitate
(momentul contactului infectant situat în urmă cu 15-45 zile), cu bolnavi sau
suspecţi de hepatită virală acută la locul de muncă, în familie sau în alte
colectivităţi frecventate de către bolnavi (cazărmi, şantiere, şcoli, tabere şi
colonii de odihnă, etc.). Se urmăresc condiţiile igienico-sanitare la nivelul
obiectivelor frecventate de bolnavi, prezenţa unor deprinderi igienice
individuale imprudente (se uită spălarea mâinilor ori de câte ori se ingeră un
aliment), aprovizionarea cu apă potabilă din surse necontrolate, igienă
alimentară care lasă de dorit, deplasări, navetă, etc.
Izolarea bolnavilor în spitalul/secţia de boli interne (nu se izolează
niciodată în acelaşi salon suspectul cu confirmatul, hepatita A cu hepatita B sau
C).
Durata minimă a izolării este de 14 zile de la apariţia icterului sau 21
zile de la debut, putându-se prelungi în funcţie de evoluţia clinică, tratament,
externarea fiind urmată de recomandări privind regimul alimentar, evitarea
oboselii, stressului, dispensarizarea.
Declararea nominală obligatorie pe fişă, conform instrucţiunilor în
vigoare.

57
 Dispensarizarea fostului bolnav are drept scop asigurarea unei
convalescenţe care să permită revenirea la normal a tuturor funcţiilor hepatice
afectate (hepatita A nu cronicizează, vindecarea clinică este sterilizantă,
neexistând portaj ulterior). Dispensarizarea se face de către cabinete speciale din
centrele de sănătate teritoriale de pe lângă spitale pe o perioadă de 3 luni de la
externare şi constă în examene clinice periodice şi de laborator (normalizarea
principalelor funcţii hepatice). Foştii bolnavi rămân în evidenţă şi sunt excluşi
pe viaţă de la donare de sânge.

B. Măsuri privind suspecţii - sunt aceleaşi ca pentru bolnavi, până la

infirmarea prin laborator a cazului, etc, capabile prin ele însăşi să explice
epidemiologic transmiterea.
Măsuri faţă de mediul ambiant, faţă de căile de transmitere
(decontaminarea curentă şi terminală în focar este obligatorie):
o soluţie cloramină 2% pentru termometre, jucării;
o clorură de var 20% pentru obiecte contaminate cu sânge, urină,
fecale;
o cloramină 0,5%, timp de 2 ore, pentru lenjerie;
o fierbere pentru tacâmuri şi veselă;
o sterilizarea instrumentarului medico-chirurgical;
o măsuri de dezmuştizare.

C. Măsuri faţă de contacţi:

o evidenţa nominală a tuturor contacţilor şi a antecedentelor
patologice de hepatită acută, a antecedentelor vaccinale;
o supravegherea în focar a contacţilor pe durata incubaţiei, de la
ultimul bolnav internat în spital;
o supravegherea clinică presupune examen medical de 2 ori pe
săptămână, când se vor cerceta tegumentele şi mucoasele, splina,
ficatul, urina şi materiile fecale sub aspect macroscopic.
Dpdv. al examenelor de laborator, se recoltează sânge pentru:
- TGP - 2 probe - una în prima săptămână şi a II-a la 20-30
zile de la izolarea bolnavului (când valoarea TGP este mai
mare de 50UI, se internează ca suspect);
- anticorpi anti VHA de tip IgM (ELISA);
- examen sumar urină - pentru determinarea pigmenţilor
biliari.
În cazul focarelor din colectivitate, examenul sumar de urină se face
săptămânal, pe toată perioada de supraveghere, iar în cazul focarelor din familie
- o singură dată.
o administrarea de imunoglobuline normale la contacţii până la 18
ani (eventual la gravide), în doză de 0,02-0,04ml/kg corp;
imunoglobulinele standard (16%) se administrează cât mai
aproape de momentul contactului infectant, în primele 72 de ore,

58
 pentru prevenirea îmbolnăvirilor. Administrarea de
imunoglobuline până în a XIV-a zi de la contactul infectant este
discutabilă. Dacă este cazul unei epidemii hidrice, trenante,
examenul bacteriologic atestând contaminarea fecală a apei,
administrarea imunoglobulinelor este justificată în momentul
intervenţiei în focar;
o administrarea imunoglobulinelor se face selectiv, la contacţii
direcţi (ca şi probele de laborator);
o în colectivităţile preşcolare nu se primesc copii noi pe perioada
de carantină. În cazuri cu totul speciale, copilul este primit numai
după profilaxie;
o măsuri de instruire sanitară antiepidemică, în special vizând
respectarea regulilor de igienă intimă.

2. Transmitere parenterală - hepatita virală acută tip B (VHB).

A. Măsuri faţă de bolnavi.

1. Depistarea precoce a cazurilor de îmbolnăvire; cu dificultăţile
inerente din cauza formelor atipice de debut şi a cazurilor icterice (infecţii
inaparente).
Diagnosticul serologic, cu punerea în evidenţă prin ELISA a markerilor
anticorpi IgM antiHBC, Ag. HBs, etc. (transaminaze TGP foarte crescute, teste
de disproteinemie).
Anamneza epidemiologică trebuie să stabilească dacă în intervalul de
45-180 zile, înainte de debutul clinic, bolnavul a suportat diferite manopere
medicale, manopere sângerânde medicale, tatuaje, puncţia lobului urechii pentru
cercei, dacă a folosit în comun obiecte de uz personal posibil contaminate cu
sânge, dacă a avut contacte sexuale neprotejate, iar dacă este sugar - dacă mama
este purtătoare (Ag. HBs, ag. HBe) şi a putut transmite infecţia prenatal.
2. Izolarea obligatorie în spitalul/secţia de boli contagioase fără excepţii,
pe o durată de minim 21 zile de la apariţia icterului sau până la vindecarea
clinică, cu sau fără portaj (Ag. HBs +), cu obligaţia informării la externare
despre starea de portaj şi a instruirii pacientului, referitor la regulile de igienă
individuală, etc.
3. Confirmarea cazului pe fişă, conform practicii antiepidemice în
vigoare.
4. Dispensarizarea fostului bolnav pe o durată de 6 luni de la externare,
cu examene clinice şi de laborator la 1, 2, 3 luni de la externarea din spital.
Foştii bolnavi, care la 6 luni prezintă încă disfuncţii hepatice, se iau în evidenţă
în vederea monitorizării individuale.
Foştii bolnavi vor fi excluşi de la donare de sânge toată viaţa.

B. Măsuri faţă de contacţi:

59
 o depistarea lor şi luarea lor în evidenţă, nominal;
o supravegherea clinică şi de laborator;
o administrarea de imunoglobuline specifice în primele 48-72 ore
de la contactul infectant;
o dacă au fost vaccinaţi complet şi corect, rapel numai după 5 ani de
la vaccinare; contacţii adulţi sunt excluşi de la donare de sânge cel
puţin 1 an de zile.

C. Măsuri faţă de purtători:

o dacă fostul bolnav nu se debarasează de Ag. HBs în primele 3-6
luni după boală, el rămâne în evidenţă ca purtător cronic (sănătos
sau cu hepatită cronică persistentă);
o purtătorii se iau în evidenţă la nivelul Inspectoratului de Sănătate
publică, care comunică cazurile medicilor de familie, centrelor de
recoltare a sângelui (se exclud pentru totdeauna de la donare),
cabinetelor de stomatologie;
o medicul de familie are datoria ca pentru orice fel de trimitere să
menţioneze "purtător de Ag. HBs".

D. Măsuri faţă de calea de transmitere:

o controlul eficace al donaţiilor, de preferat voluntare (toate
virusurile transmise prin sânge şi derivate);
o limitarea la strictul necesar a transfuziilor şi administrarea
derivatelor de sânge;
o utilizarea (urgenţe) înlocuitorilor de plasmă;
o transfuzii efectuate (intervenţii planificate) cu sânge recoltat şi
conservat de la acelaşi individ;
o sterilizarea controlată a instrumentarului medico-chirurgical
pentru orice intervenţie sângerândă;
o utilizarea prezervativelor în raporturile sexuale, când unul dintre
parteneri este infectat sau purtător;
o sterilizarea instrumentarului utilizat în acupunctură, tatuaje,
perforaţii ale lobului urechii, manechiură/pedichiură;
o evitarea contactelor dintre fluidele organismului infectat şi a pielii
cu soluţii de continuitate (mai ales la copii);
o sterilizarea deşeurilor contaminate sau contaminante;
o instruire-educaţie pe aceste teme.

E. Măsuri faţă de unii receptivi:

o administrarea de imunoglobuline specifice 0,1, 0,2 ml/kg;
o vaccinarea nou-născuţilor din mame purtătoare Ag. HBs sau/şi
HBe+;
o rapel în cazul vaccinaţilor imunizaţi (după 5 ani);

60
 o administrarea de imunoglobuline specifice în eventualitatea unor
incidente/accidente în procesul asistenţei medicale (înţepături,
tăieturi, etc.);
o utilizarea de seringi şi alte materiale de protecţie de unică utilitate
(incinerare sau sterilizare ulterioară).

ïntrebări:

1. Ce produse patologice se recoltează pentru stabilirea diagnosticului

bacteriologic în febra tifoidă?
2. Care sunt măsurile de decontaminare, obligatorii ale căilor de
transmitere, în focarul de febră tifoidă?
3. Care este perioada de supraveghere a contacţilor de febră tifoidă?
4. Condiţiile care trebuiesc îndeplinite la recoltarea de materii fecale,
pentru diagnosticul bacteriologic corect, în dizenteria bacilară?
5. Perioada de supraveghere a contacţilor din focarul de dizenterie
bacilară.
6. Specificaţi durata imunităţii, după o ultimă doză de vaccin antidizenteric
administrat.
7. Izvorul de infecţie în toxiinfecţiile alimentare.
8. ïn ce condiţii alimentul contaminat poate să producă toxiinfecţie
alimentară?
9. Enumeraţi principalele alimente, incriminate în toxiinfecţia alimentară
acută.
10. Care sunt examenele de laborator care se fac contacţilor cu hepatită
virală tip A?
11. Căile de transmitere în hepatita virală tip A.
12. Care sunt măsurile ce se iau faţă de bolnavi, în hepatita virală acută tip
B?
13. Care sunt căile de transmitere în hepatita virală acută tip B?

61