DIFTERIA

CONF.DR.MIRANDOLINA PRIŞCĂ
Difteria
 boală infecțioasă a căilor respiratorii
 -agentul etiologic -Corynebacterium diphtheriae-
o bacterie gram-pozitivă care produce
toxina difterică
 caracterizată prin angină specifică şi semne
clinice produse de toxina difterică, cu evoluţie
autolimitată/severă.
 simptomele clinice -legate de producerea unei
toxine de catre Corynebacterium diphtheriae,
numit si bacilul Klebs Loeffler
 In forma respiratorie, in functie de localizarea
infectiei, difteria afecteaza amigdalele, faringele,
laringele si nasul
 la tropice, forma cutanată determină ulcerații ale
pielii.
 Istoric
 epidemiile de crup difteric provocau anual
moartea a mii de copii→preocupare de-a lungul
istoriei
 Napoleon organizează concurs pentru
descoperirea unui tratament curativ sau
preventiv al crupului
 1901 Behring primeşte premiul Nobel pentru
tratarea primului bolnav cu ser antidifteric
 numită astfel de către medicul francez
Pierre Fidèle Bretonneau (1778
( - 1862), care a
preluat termenul din limba greacă: - diphthéra =
suluri de piele - după pseudomembranele
difterice care apar pe mucoasele distruse de
boală.
 în România vaccinare antidifterică din 1930,
dar generalizarea ei mai târziu
 Etiologie
 Corinebacterium difteriae = bacil grampozitiv
cu granulaţii metacromatice Babeş-Ernst. Se
cultivă pe medii Löeffler, rezistă în mediu şi 5
săptămâni.
 Există trei tipuri: - gravis - 13 subtipuri,
 - intermedius - 4 subtipuri,
 - mitis - 40 subtipuri.
 Produce o exotoxină solubilă, filtrabilă, ce
determină blocarea ireversibilă a sintezei
proteinelor cu efecte:
 - local - edem, hemoragii, necroză;
 - general - congestia organelor, leziuni de
degenerescenţă, hemoragii
 - distrusă prin căldură  anatoxina difterică.
 Epidemiologie
 Morbiditatea - ridicată în populaţia nevaccinată.
 Letalitatea -cu 10-15% mai crescută la copii sub
4 ani.
 Sursa - omul, purtători 1-5%. În epidemii, starea
de purtător ajunge la 25-40%.
 Transmiterea - direct, indirect, excepţional
digestiv(lapte)
 Receptivitatea - generală
 Imunitatea după boală nu apare întotdeauna. Nu
este persistentă. Starea de imunitate depinde de
titrul anticorpilor antitoxici din sânge. Titrul
minim protector este de - 0,03 U.A.I./ml. -
apreciere prin testul Schick
 Testul Schick 
 inventat 1910 -1911,  determină dacă o
persoană este sau nu susceptibilă la difterie
la   
 inventatorul său, Béla
său,  Schick (1877–1967),
pediatru american
 0,1 ml de toxină difterică diluată (1/50  ) injectată
intradermic într-un braț al persoanei și o toxină
inactivată de căldură pe celălalt braț, de control.
  Dacă nu există suficienți anticorpi
suficienți   pielea din jurul
injecției va deveni roșie și umflată = rezultat
pozitiv
  Această umflătură dispare după câteva zile. 
 Dacă există imunitate, va apărea umflarea și
roșeața puțin sau fără reacție = rezultat negativ
 Rezultatele pot fi interpretate astfel: 
 Pozitiv: testul are ca rezultat un eritem cu diametrul de 5-10
mm, atingând apogeul în 4-7 zile. Brațul de control - nicio
reacție.
  indică faptul că subiectul nu are anticorpi împotriva toxinei și
este sensibil la boală.
 Pseudo-pozitiv: când există doar o inflamație de culoare
roșie care dispare în 4 zile.
  se întâmplă pe ambele brațe, deoarece subiectul este imun,
dar hipersensibil la toxină.
 Reacție negativă: indică faptul că persoana este imună.
 Reacție combinată: inițial -pseudo-reacție, dar eritemul se
estompează după 4 zile doar în brațul de control. 
 progresează pe brațul de testare spre o pozitivare
tipică. Subiectul este interpretat ca fiind atât sensibil, cât și
hipersensibil.
 Situaţia epidemiologică:
 în perioada prevaccinală, procesul epidemic a
fost determinat de procesul de imunizare
naturală a populaţiei
 Caracteristică- sezonalitatea de toamnă-iarnă,
 ciclitatea multianuală
 periodicitate de 5-10 ani.
 Cei mai afectați -copiii pâna la 5 ani.
 După o perioadă epidemiologică favorabilă prin
difterie (20 ani), în anii 1994-1996 a avut loc o
epidemie la noi în ţară – cu peste 1000 de cazuri
dintre care 63 au decedat.
 scăderea nivelului de cuprindere cu imunizări-
din cauza omiterilor medicale neargumentate-
refuzuri de imunzari, asigurarea insuficienta cu
vaccinuri si utilizarea larga a vaccinurilor cu
conținutul redus de anatoxină difterică pentru
imunizarea copiilor în anii precedenti
 importul masiv al surselor de infecție din Rusia și
Ucraina, teritorii cu răspândire epidemică a
difteriei.
 prin măsuri de control și imunizări suplimentare
în masă, în 1995 raspândirea epidemiei a fost
stopată și morbiditatea prin difterie s-a redus
semnificativ.
 din anul 2003 cazuri indigene de difterie nu
au fost raportate.
 Patogenie
 Bacilul difteric se multiplică la poarta de intrare -
mucoase, plăgi=> exotoxina - local inflamarea
mucoasei cu necroza epiteliului şi alterarea pereţilor
vasculari - edem şi exudat fibrinos - care se constituie ca
false membrane consistente, aderente,
caracteristice.
 Exotoxina - în sânge - în cantităţi în funcţie de gradul de
 toxigeneză şi de apărarea locală.
 - afinitate crescută pe miocard, rinichi, SN –
 fenomene de degenerescenţă.
 - se fixează repede pe celule – complex
 ireversibil ce nu mai poate fi neutralizat de
 antitoxina din serul antidifteric
 Toxina -responsabilă pentru majoritatea
complicațiilor- miocardita si nevrita ,trombocitopenie si
proteinurie
 afectează ireversibil miocardul-prin acţiunea sa
distructivă
 determină demielinizarea structurilor nervoase
periferice
 Toxina diftercă formată din 2 fragmente- A şi B
 Fragmentul A -determină leziuni nervoase-o
singură moleculă dacă pătrunde în citoplasmă
poate omorî celula
 Fragmentul B- responsabil de fenomenele
inflamatorii locale

 Toxine bacteriene care au o structură biproteică

asemănătoare dar intevin în alte faze metabolice
sunt toxina holerică, a tusei convulsive, sau a
antraxului
 Tablou clinic

 Perioada de incubatie - 2-5 zile (limite, 1-10 zile)

Boala poate implica aproape orice membrană mucoasă

 Debut: subfebrilitate, odinofagie(deglutitia dureroasa ce

indica prezenta esofagitei
prezenta  ), hiperemie faringiană difuză
apoi exsudat opalin translucid ca albuşul de ou

 Perioada de stare:
 Angina cu false membrane
 Depozite alb gălbui cenuşii, aderente, cu tendinţa de
extindere , smulse cu penseta lasă o ulceraţie
sângerandă, se refac in 24h
 Adenopatii submandibulare, sensibile, cu periadenită (gât
proconsular)
 Semne de toxemie: paloare, tahicardie, vărsături, astenie
 Perioada de stare –declanșată de constituirea
 -anginei cu aspect patognomonic: odinofagie ,halena
neplacuta, uneori alterarea fonatiei, pe fondul hiperemiei
mucoasei
 - falsele membrane - depozite albe-galbui sau cenusii,
aderente cu tendinţa de extindere in zonele vecine - mucoasa
palatină, faringiana posterioara
 foarte aderente - nu se indepartează cu spatula. Daca sunt
smulse cu penseta lasa o ulceratie sângerândă cu refacerea
membranelor în 24 de ore. Falsele membrane sunt constituite
din mucoasa faringiană necrozată sub acțiunea toxinei
difterice, cu produse de inflamație și tromboza în
submucoasă.
Concomitent
 -febra moderată,
 astenie neobișnuită, fatigabilitate, labilitate circulatorie cu
paloare si ochi incercanati, inapetenta, mai rar curbatura sau
cefalee.
 Pot apare vărsături și dispnee de effort
Caracteristic -această stare, mai mult toxică
decât inflamatorie
-obiectiv se constata adenita submandibulara si
laterocervicala cu periadenita si edem inflamator
ce deformeaza aspectul gatului -mult ingrosat,
moale si sensibil- "gât proconsular" (BULL-
NECK in engleza)
-Dacă nu se intervine terapeutic, evoluția este
gravă prin complicațiile ce pot determina decesul
 Dacă bolnavul supraviețuiește- în absența
tratamentului- fenomenele locale și generale se
remit in 14-l8 zile, cu risc de a rămâne purtător
faringian de germeni.
 -tratat corect și in timp util- in 3-4 zile febra
dispare, falsele membrane se elimină și
urmează convalescența
 Difteria nazală anterioară

 nu se poate deosebi de o raceală obișnuită ,de

obicei caracterizată de o scurgere nazală
mucopurulentă care poate deveni de culoarea
sângelui
 pe septul nazal se formează o membrană de
culoare albă
 Boala -destul de moderată datorită absorbției
sistemice aparent slabe a toxinei în această
locație și poate fi vindecată rapid prin terapie cu
antitoxină și antibiotic.
 Difteria faringiană și amigdaliană

Cel mai des întâlnită –localizare a infecției

difterice -faringele și amigdalele -de obicei
asociate cu absorbția sistemică puternică a
toxinei.
 Instalarea faringitei este insidioasă -primele
simptome -stare de indispoziție, durere în gât,
anorexie și febră ușoară.

In 2-3 zile, se formează membrana albicioasă

care se extinde, variind ca mărime de la mici
dimensiuni pe amigdale până acoperă
majoritatea vălului palatin- palatul moale
 uneori membrana devine gri-verzuie, sau neagră,
dacă apare sângerarea.
 Formarea membranei în exces poate avea ca
rezultat obstrucția căilor respiratorii
-bolnavul iși poate reveni, sau, dacă s-a absorbit
suficientă toxină,
 acesta poate dezvolta - apatie severă, paloare,
stupoare și comă și chiar poate deceda in 6-10
zile.
 De obicei febra nu este înaltă, chiar dacă starea
bolnavului pare foarte gravă
 boala severă - edem marcat al zonelor sub-
mandibulare și zonei anterioare gâtului,
limfadenopatia, dând aspectul caracteristic de
"gât de taur".
 Difteria laringiană-crup difteric
-poate fi o extensie a formei faringiene, sau o
localizare a bolii numai la nivelul laringelui.
 Simptomele -febra, ragușeala și tuse seacă.
Membrana poate duce la obstrucția căilor
respiratorii, comă și deces.
Difteria cutanată
In SUA - difteria cutanată -deseori asociată cu
persoanele fără adăpost.
 Infecțiile cutanate - destul de des intâlnite la
tropice -probabil responsabile pentru nivelurile
ridicate de imunitate la aceste populații
 Infecțiile cutanate se manifestă prin -
 Erupție urmată de descuamare, sau prin ulcere
cu margini și membrană clar demarcate
 Alte zone : membranele mucoaselor din zona
conjunctivală și vulvo-vaginală, canalul auditiv
extern.
 Complicații
 -datorate efectelor toxinei- locale și la distanță
 Severitatea bolii și complicațiile- asociate cu proporția
afecțiunii locale.
 Local - prin extinderea falselor membane la căile
respiratorii, în faza de stare apare crupul -laringita
acută obstruantă cu evoluție letală prin asfixie în lipsa
tratamentului
 Toxina, atunci când este absorbită, afectează organele
și țesuturile aflate la distanță de zona de instalare. Cele
mai frecvente complicații
 La distanţă - miocardita și nevrita.

Miocardita - ritm cardiac anormal , poate apărea la

debutul bolii sau câteva săptămâni mai târziu, putând
duce la stop cardiac.
 -apare fie precoce (foarte gravă), fie in convalescență,
in cazurile tratate târziu sau deloc.
Dacă miocardita apare la debutul bolii, adeseori este fatală
 Nevrita –
 afectează nervii motori de cele mai multe ori și,
de obicei, dispare complet
 Paralizia vălului palatin -cel mai des întâlnită
 în cea de-a 3 săptămână a bolii.
 Paralizia mușchilor oculari, a membrelor și a
diafragmei poate apărea
 după a 5 săptămână.

 Pneumonia secundară și insuficiența

respiratorie
 pot apărea ca rezultat al paraliziei diafragmei.
 Alte complicații –
 renale,
 otita medie
 Insuficiența respiratorie datorată
obstrucției căilor respiratorii, mai ales la
nou născuți.

Decesul
- 5%-10%, cu rate de deces mai ridicate
(până la 20%) la vârste sub 5 ani și la
peste 40 de ani.
 Rata decesului în difterie s-a modificat
foarte puțin în ultimii 50 de ani.
  Diagnostic
 Epidemiologic -absenţa vaccinării,
 test Shick - intradermoreactia care permite decelarea
subiectilor neimunizati-testează imunitatea care depinde
de titrul de anticorpi antitoxină difterică din sânge – titrul
minim protector = 0,03 UAI/ml
 focar cunoscut
 Clinic -febra moderată, angina cu false membrane,
adenopatii cu periadenită, toxemie, complicaţii precoce
 Laborator
 Orice suspiciune obligă la prelevări in urgenţă, cu
avertizarea laboratorului despre suspiciune
 Recoltare: 3 tampoane (frotiu, cultură mediu de
imbogăţire incubată 12h, cultură direct pe mediu
Loeffler)
 diagnosticul clinic, chiar de suspiciune, nu așteaptă
confirmarea bacteriologică și obligă la tratament
imediat.
 clinic:
 în faza de stare au valoare patognomonică:

 -existența falselor membrane, nedetașabile și

în extindere pe țesuturile vecine -reprezintă
semnalul cel mai important
- aspectul de gât proconsular

 - coloratura toxică a afectării generale

- existența unor complicații precoce –
 crupul difteric,
 Complicații cardiocirculatorii sau
 nervoase
- Diagnostic de laborator

Orice suspiciune obligă la un diagnostic de

laborator imediat.
Se recoltează trei tampoane de exsudat
faringian -de la nivelul falselor membrane

- Primul tampon –efectuarea de frotiuri colorate

Gram si albastru Loffler
- arată morfologia bacililor, așezarea
caracteristică în litere chinezești și corpusculii
metacromatici
- Al doilea tampon -culturi pe medii selective (Loffler,
Clauberg, Tlnsdall, Gundel-Tietz etc.) - se incubeaza la
termostat 24 de ore. Pe acestea se apreciaza caracterele
culturale si servesc ca sursa de germeni pentru cercetarea
toxigenezei.
-Al 3-lea tampon- se scufunda 18-24 de ore intr-un mediu
lichid de imbogatire (O.C.S.T), de pe care se vor face apoi
culturi pe mediile selective.

- Toxigeneza se verifica prin metode biologice (pe animale de

laborator) sau in vitro prin metoda dublei difuziuni in gel
(Ouhteriony-Eleck-Frobisher).
Nu se va aștepta rezultatul acestor cercetări
bacteriologice
-
Chiar cu riscul infirmării ulterioare se va incepe
imediat tratamentul.
 Forme clinice

Există forme deosebit de severe, rapid letale -
difteria malignă

 In prezent - forme ușoare la vaccinați (cu rest de

imunitate), ce nu îmbracă aspectul clasic și pot
trece nediagnosticate (risc epidemiologic mare)
 Deseori ele se trădează prin complicațiile
întârziate specifice.
 Tratamentul

 spitalizare obligatorie
 declarare nominală chiar la nivel de suspiciune
 tratament obligatoriu
-imediat tratamentul complex
 -tratament antitoxic de urgență –
 Ser antidifteric: cât mai precoce, neutralizează
numai toxina liberă nu şi cea fixată, asigură protecție
pasivă specifică 14-16 zile,
 10-20.000 U.A.I.( unitati antitoxice internationale) în formele
uşoare,
 50-100.000 U.A.I. în formele severe.
 Doze și mod de�administrare

Doze curative: se recomandă o doză
unică și masivă.
In forme usoare:
- copii: 20 000-50 000 U.A.I.;
- adulți: 40 000-100 000 U.A.I.
In forme grave (maligne, crup difteric):
- copii: 100 000 U.A.I.;
- adulți: 200.000 U.A.I.
Dacă se apreciază, se poate repeta doza
a doua și a treia zi.
 Seroanatoxiterapie:
- �I zi: ser antidifteric 50 000-100 000 U.A.I., la care se
adauga, in alta parte a corpului, administrarea pe cale
intramusculara de vaccin difteric adsorbit pentru adulti
(V.D.A.A.) 0,2 ml;
- a VI-a zi: vaccin difteric adsorbit pentru adulti (V.D.A.A.)
0,2 ml (intramuscular);
 - a XII-a zi: vaccin difteric adsorbit pentru adulti (V.D.A.A.)
0,2 ml (intramuscular).
Seroanatoxiterapia întărește și completează acțiunea
serului la inceputul bolii si, in acelasi timp, contribuie la
evitarea manifestarilor tardive, grave, ale difteriei.
Doza preventivă: 2 000-5 000 U.A.I., după vârstă.
Inoculările preventive de ser conferă o imunitate de scurtă
durată, ce nu depășește 15 zile.se fac numai in cazuri
speciale (copil bolnav de rujeola venit in contact cu difterie
etc.).
 Calea de administrare:

- Acțiune curativă:
 1/2 doză pe cale intramusculară
 1/2 doză pe cale subcutanată
 pentru a obtine o resorbție rapidă și una mai lentă, care asigură
continuitatea de acțiune a antitoxinei inoculate.
- excepțional: pe cale intravenoasă (difterie malignă).
Accidentele de șoc pe care le poate provoca, precauțiile ce trebuie
luate fac ca această cale să fie greu de aplicat în afară de spital.

Acțiune preventivă:
- pe cale subcutanată
 Inainte de inocularea serului, bolnavul trebuie desensibilizat
conform instructiunilor pentru utilizarea serurilor terapeutice.
Precocitatea aplicarii serului este extrem de importanta pentru
rezultatul tratamentului.
 Seroterapia trebuie aplicata pe baza diagnosticului clinic, fără să se
aștepte confirmarea laboratorului.
 Fiind ser heterolog -măsuri de prevenire a unui eventual
șoc la proteina straină (prealabil desensibilizare și
administrare sub protecție de antihistaminice și/sau
corticoterapie).
 Anatoxina difterică la 24h după ser: Z1, Z3, Z15,
 Nu se va mai reveni cu o nouă administrare in zilele
următoare.
 -Antibiotice-
 de elecție Eritromicina in doze de 30 mg/kg/zi pentru 10
zile - in scopul sterilizarii focarului de la poarta de intrare
 in tarile anglosaxone se recomanda in primul rand
Penicilina G (la noi se recurge la aceasta ca alternativa
in cazuri de intoleranta. in doze de 50.000-l00.000 u/kg
corp/zi).
 Se mai pot folosi lincosamide (Linco- si Clindamicina),
chiar si tetracicline.
 -tratamentul patogenic - in stările grave
(monitorizare cardiocirculatorie. reechilibrare
acidobazică și azotată, oxigenoterapie etc.) sau
complicate.
 Crupul difteric – urgență chirurgicală-
traheostomie de necesitate și tratament
antiinflamator
- măsurile igieno-dietetice –esențiale, repaosul
la pat obligatoriu pe toată perioada de stare, mai
ales pentru cazurile diagnosticate cu întârziere
(risc major de complicații)- in funcție de evoluție,
chiar și 30 de zile. Dieta va fi adaptată toleranței
digestive și capacității de deglutiție;
- tratament suportiv cu vitamine B și calciu
 Din cauza epuizării rapide a protecției induse
prin ser și lipsei naturale de anticorpi protectori
după boală, toți bolnavii vor fi vaccinați
complet cu o schemă accelerată.
 Profilaxie
Vaccinare.
 Anatoxina difterică este cuprinsă în
trivaccinul DTP, vaccinarea incepând de la
vârsta de 6 luni prin 3 inoculari i.m. la
interval de o lună.
 Primul rapel se va face la vârsta de 18 luni -
2 ani (tot cu trivaccin),
 iar al 2-lea rapel la intrarea in școală (la 7
ani) cu DT
 După alți 7 ani se mai face im- rapel cu
bivaccinul DT
 După 10 ani de la acesta se preconizează
rapeluri cu bianatoxina dT cu ocazia
eventualelor accidente
 La aparitia unui caz de boala masurile sunt- specifice
si nespecifice
 1- in focar – unde a fost depistat cazul :
- izolarea in spital a bolnavului
 -dezinfectia terminala
- supravegherea zilnica a contactilor si internarea celor
suspecti de la primele semne de boala
 Unii autori recomanda de la inceput o chimioprofilaxie la
contactii apropiati cu Eritromicina sau Penicilina timp de
7 zile

2 - cercetarea stării de portaj – în colectivitate -Cei
depistati vor fi internati si sterilizati obligatoriu cu
aceleasi antibiotice si cu control bacteriologic al eficientei

3 - cercetarea stării de receptivitate -in colectivitate-
Sondaje periodice în populaţie cu testul Schick.

 in functie de rezultat si de evolutia epidemiei -

revaccinarea populatiei din acea colectitate