Lucrri practice epidemiologie

seria 7 / 2015-2016
Imunoprofilaxia pasiva
Seruri si imunoglobuline
Conf. Dr. Daniela Piigoi
As. Univ. Dr. Maria Dorina Crciun

Tematica lucrarilor practice

Generaliti referitoare la imunoprofilaxia pasiva (seruri
i imunoglobuline)
Imunoprofilaxia activa (Recomandri generale ale
vaccinurilor, Programul National de Vaccinri, vaccinuri
utilizate in PNV)
Imunoprofilaxia activa (Vaccinuri recomandate unor
grupuri la risc;Vaccinuri optionale)
Interventia epidemiologica in boala transmisibila (etapele
investigatiei epidemiologice)
Decontaminarea, dezinfectia, sterilizarea si
managementul deseurilor rezultate din activitati medicale
Precautiuni universale Accidentul prin expunere la
produse biologice

Aprarea antiinfecioas
se realizeaz prin mecanisme specifice
i mecanisme nespecifice care
acioneaz mpreun sau independent,
integrate funcional, astfel nct aciunea
lor este totdeauna combinat.
De exemplu, epiteliul tubului digestiv secret
lizozim, ca factor al rezistenei nascute, iar n
stratul de mucus care l tapeteaz se gsesc
IgA, ca factor al imunitii dobndite

Mecanisme nespecifice
sunt funcionale nc de la natere, fr s necesite
o expunere anterioar la un microorganism sau
antigen:
Bariere:
- fizice - pielea i mucoasele intacte i funcionale
- chimice - aciditatea gastric, secreii, enzime

Sistemul complement
Sistemul fagocitar
Diverse substane din componena esuturilor:
polipeptide bazice cu proprietati antibacteriene,
beta-lizina serului cu actiune impotriva germenilor gram
pozitivi,
interferoni care confera rezistenta impotriva virusurilor.

Mecanismele rezistentei
specifice
nu sunt funcionale pe deplin de la
natere.
pentru a intra n aciune este nevoie de o
perioad de timp de la expunerea la un
antigen / agent infecios
Sunt reprezentate de sistemul imun :
Umoral
Celular

Definitii
Imunitate activa = tip de imunitate care
se produce in urma interactiunii sistemului
imun cu un antigen
Imunitate pasiva = tip de imunitate
obtinuta prin administrare / transfer de
anticorpi preformati

Definitii
Ambele tipuri de imunitate pot fi induse
natural
Activ = infectie sau boala
Pasiv = transfer de la mama la fat (transplacentar,
alaptare)
sau
artificial :
Activ = administrare de vaccinuri (antigene)
Pasiv = administrare de produse care contin anticorpi
de origine umana sau animala
seruri
imunoglobuline
anticorpi monoclonali

Definitii
Imunitate de grup sau colectiva sau de turm (herd
immunity): se refera la imunitatea marii majoritati a
membrilor unei colectivitati, care determina limitarea sau
imposibilitatea transmiterii unei boli infectioase.
Trebuie ca imunitatea indivizilor din comunitate sa fie
distribuita uniform (evitarea gruparii persoanelor fara
imunitate)
Eficacitatea imunitatii de grup este direct proportionala
cu procentul persoanelor imune si depinde de
acoperirea vaccinala si seroprevalenta.
protejeaz i persoanele care nu pot fi vaccinate sau nu
rspund la vaccinare. Aceste persoane rmn receptive
la boli, iar singura lor sans de protecie este ca
persoanele din jurul lor s fi fost vaccinate cu succes.

Sursa: The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

Seruri
Definitie:
solutii de anticorpi care se obtin din
ser uman (homologe) utilizate in trecut si
actual in situatii speciale EBOLA*
sau al animalelor (cai) imunizate cu antigene
specifice (seruri heterologe).

Serul obtinut de la animal este purificat si

concentrat prin metode fizice si chimice
*http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/convalescenttreatment/en/

Exemplu - Use of convalescent whole blood (CWB) or plasma

collected (CP) from patients recovered from Ebola virus disease
(EVD), as an empirical treatment during outbreaks
Criterii
Patients who have recovered from EVD and who have been
discharged from Ebola treatment centres or units could be potential
donors for CWB/CP, from 28 days after their day of discharge.
1) clinically asymptomatic and
2) twice tested negative for EBOV RNA by molecular techniques,
should be considered as potential donors
Ebola neutralizing antibodies are expected to be most effective when
CWB/CP is sourced from the areas of ongoing active Ebola virus
(EBOV) transmission.
Sursa - WHO
http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/convalescenttreatment/en/

Clasificarea serurilor
Seruri antitoxice:
- ser antidifteric, antitetanic, antibotulinic

Seruri antivirale
ser antirabic

Seruri antiveninoase
ser antiviperin

Seruri antibacteriene
ser antistreptococic

Seruri mixte (antitoxice si antibacteriene)

ser antigangrenos, anticarbunos

Indicatii
profilaxie
tetanos, rabie

tratament
tetanos, difterie, botulism, antrax, toxiinfectie
gangrenoasa

 Mod de prezentare:
lichid limpede, usor opalescent, galben citrin
sau galben rozat
Cale de administrare:
intramuscular, la nivelul deltoidului sau cvadricepsului

Pastrare: la temperatura de 4-8 C

Doza:
variabila in functie de greutatea corporala, varsta,
forma clinica a bolii, scop (profilactic sau terapeutic).

Avantaje / Limite
Avantaje
Protectie rapida
Cost redus

Limite:
Protectia este de scurta durata (2-3 saptamani)
Serurile nu pot neutraliza decat toxinele sau virusurile
circulante, nu si pe cele fixate in celule.
trebuie administrate cat mai rapid dupa momentul presupus
infectant sau dupa debutul simptomelor

- Risc crescut de reactii adverse

REACTII SERICE
cauzate de proteinele straine speciei
umane ce se comporta ca alergene,
determinand fenomene de sensibilizare, in
special la persoanele cu teren predispus la
hipersensibilitate.
riscul este mai mare la persoanele care au
mai primit anterior seruri heterologe.

Reactii serice imediate

reactie generala nespecifica
apare in prima ora de la administrare si se manifesta cu febra,
frison, agitatie, durere la locul de inoculare cu evolutie
favorabila dupa administrare de simptomatice (antitermice,
comprese locale)
soc anafilactic
apare imediat dupa administrarea serului, mai frecvent la
persoane cu teren atopic sau la cele sensibilizate prin
administrari anterioare de ser;
se manifesta prin dispnee, cianoza, eruptii urticariene, edem
glotic, insuficienta respiratorie si semne de soc (hipotensiune,
puls filiform etc);
necesita interventie de urgenta (garou la radacina membrului
unde s-a administrat, adrenalina, antihistaminice, hemisuccinat
de hidrocortizon)

Reactii serice tardive

Locale fenomen Arthus apare la 4-5 zile de
la administrarea serului si se manifesta printr-o
reactie inflamatorie la locul de administrare
necroza gangrena (complexe imune
circulante);
Generale boala serului apare la 6-12 zile
de la administrarea serului si se manifesta cu
subfebrilitate, eruptii, edeme, artralgii (complexe
imune care se depun in peretii vaselor mici).
Necesita tratament antihistaminic, in formele
severe preparate cortizonice).

TESTAREA SENSIBILITATII
Administrarea unui ser se practica:
NUMAI in conditii de spitalizare
Dupa testarea sensibilitatii fata de ser
Sub protectia unei doze de antihistaminice sistemice
In prezenta trusei de urgenta antisoc
Anamneza
teren alergic (urticarie, astm, alergii alimentare, rinite etc)
administrari anterioare de ser (anticorpi antiser)

Teste de sensibilitate
Conjunctival
o picatura de ser diluat 1/10 sau 1/100 in sacul conjunctival examinare
dupa 30 de minute pozitiv daca apare congestie conjunctivala,
lacrimare sau chemozis
nu se practica la copii mici, la persoane cu afectiuni oculare

Cutanat
se depune o picatura de ser diluat 1/10 sau 1/100 pe piele si se practica
cateva scarificari superficiale cu un ac steril examinare dupa 30 de
minute pozitiv daca apare o congestie locala de 2-5 mm in jurul liniilor
de scarificare

Intradermic (utilizat in prezent)

se injecteaza strict intradermic pe fata anterioara a antebratului
0,1 ml ser diluat 1/100 sau chiar 1/1000 pozitiv daca dupa 30
de minute apare o congestie locala de 2-5-10 mm, eventual
insotita de edem.

Desensibilizare
(I)
Schema minima (anamneza, teste negative)
se injecteaza subcutanat 0,25 ml ser dilutie 1/10 - se asteapta
30 de minute
daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
subcutanat 0,25 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute.
daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
subcutanat 1 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute
daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
restul cantitatii intramuscular.
daca apare o reactie locala sau generala dupa una dintre
administrari, se trece la schema de desensibilizare treptata.

Desensibilizare (II)
Schema lenta tip BESREDKA
test pozitiv
anamneza sugestiva
reactie (locala / generala) aparuta in timpul
schemei minime de desensibilizare

Dilutie

Cantitate (ml)

Cale de
administrare

Interval intre
injectii (min)

1/100

0.2

Sc

30

1/100

0.4

Sc

30

1/100

0.6

Sc

30

1/10

0.2

Sc

30

1/10

0.4

Sc

30

1/10

0.6

Sc

30

nediluat

0.2

Sc

30

nediluat

0.4

Sc

30

nediluat

0.6

Sc

30

nediluat

Sc

30

Restul cantitatii

im

nediluat

Exemple
Difterie
La bolnavul de difterie se administreaz ser antidifteric, dupa
recoltarea unei probe de sange pt. testarea anticorpilor antitoxici
(titru protector 1/640 HAP sau 0,03 UI/ml) si dupa testarea
sensibilitatii la ser si eventuala desensibilizare.
Dozele sunt variabile in functie de forma clinica a bolii
10-20000 UI pt. forme medii,
40-60000 UI pt. forme grave

Imunoglobuline

Definitie
solutii de anticorpi care se obtin din
plasma umana, prin fractionare la rece cu
etanol (metoda Cohn).

Avantaje / Limite
Avantaje:
Nu determina reactii anafilactice, inlocuind cu succes serurile
specifice in profilaxia si terapia unor boli infectioase.
Pot fi administrate repetat, fara risc de sensibilizare
Nu prezinta risc de transmitere a virusurilor HIV, HCV, HBV
datorita metodelor de obtinere si a testarii donatorilor (studii
efectuate in SUA nu au pus in evidenta niciun caz de hepatita
sau infectie HIV dupa administrare de Ig).

Limite:
Eficacitatea imunoglobulinelor este dependenta de precocitatea
administrarii lor, in primele zile dupa contactul infectant.
Durata scurta a protectiei (cateva luni)

Recomandari

Profilaxia bolilor infectioase

imunoglobuline totale
contin anticorpi de tip Ig G care reflecta spectrul de infectii si
imunizari prin care au trecut persoanele donatoare.
imunoglobuline specifice
obtinute de la persoane imunizate anterior (cu un anumit antigen
sau care au trecut prin infectia respectiva
contin anticorpi specifici acelui antigen (antitetanice, antirabice,
antihepatita B, antiherpetice)

Recomandari

scop terapeutic
imunoglobulinele cu administrare iv care contin numai IgG monomerice fara
activitate anticomplementara - recomandate:
in terapia de substitutie a bolilor cu deficit imun (hipogamaglobulinemie, infectie
HIV)
in tratamentul bolilor autoimune (purpura trombocitopenica idiopatica, boala
Kawasaki)
in tratamentul unor forme severe de boala (septicemii, meningite, pneumonii)

 Cale de administrare: intramusculara

sau iv
Doza: este variabila in functie de
greutatea corporala
Reactii adverse:
rar reactii locale usoare la locul de inoculare
sau febra usoara

Imunoglobuline totale
Indicatii
profilaxia rujeolei
doza 0,2-0,4 ml/Kgc.
administrate in primele 6 zile dupa expunere previn
boala sau determina o evolutie atenuata a acesteia.
durata protectiei este de 3-4 luni.
recomandate pentru:
persoane care au o contraindicatie la vaccin
femei insarcinate
alergii
imunodepresii

contactii din focarul de rujeola care au afectiuni

imunodeprimante

Imunoglobuline totale
Indicatii
profilaxia hepatitei virale tip A
doza 0,02-0,05 ml/kgc.
se administreaza inainte de expunere sau in primele
7-14 zile dupa expunere.
durata protectiei este de circa de 3 luni.
Sunt recomandate pentru:
copii expusi la VHA cu varsta sub 1 an
contactii cazului de hepatita A
persoane expuse SI care au contraindicatie la vaccin

Imunoglobuline specifice
antihepatita B
profilaxia hepatitei B la nou nascutul din mame
purtatoare de VHB (administrate in primele 12-24 de
ore de la nastere impreuna cu prima doza de vaccin
hepatitic B)

postexpunere
expuneri accidentale ale cadrelor medicale la
sange, produse patologice administrare in
primele 72 de ore,
contact sexual neprotejat cu o persoana sigur
infectata cu VHB administrare in primele 14 zile.

Imunoglobuline specifice
antirabice
profilaxia rabiei (postexpunere). Sunt obtinute din sangele
recoltat de la persoane care au fost vaccinate cu vaccin rabic.
Sunt recomandate persoanelor care prezinta muscaturi cu
potential rabigen (muscaturi provocate de animale turbate,
animale salbatice, muscaturi in zona capului, a membrelor
superioare, a organelor genitale).
Se administreaza o singura doza, la inceputul tratamentului
profilactic (in primele 24-72 de ore de la muscatura).
Administrarea se face prin infiltrare in jurul plagii atunci cand
zona anatomica permite (jumatate din doza), iar restul
intramuscular.
Nu se amesteca in aceiasi seringa cu vaccinul.
Doza este de 20 UI/Kgc indiferent de varsta.
Durata protectiei este 21 de zile.

Imunoglobuline specifice
Antivaricela
profilaxia infectiei cu virusul varicelo zosterian
Se administreaza intramuscular
Sunt recomandate pentru:
persoane susceptibile si care sunt la risc de a dezvolta o
forma severa de varicela
persoane cu afectiuni imunodeprimante
nou nascuti din mame care au prezentat semne, simptome
de varicela cu 5 zile inainte de nastere sau in primele 2 zile
dupa nastere
nascuti prematur expusi (contacti) si ai caror mame sunt
nevaccinate
femei insarcinate expuse

Imunoglobuline specifice

Antitetanice
profilaxia si tratamentul tetanosului

Virus sincitial respirator

Conduita profilactica si
terapeutica in plaga
tetanigena

Sursa :CNCSBT- Metodologia de supraveghere a tetanosului

http://www.insp.gov.ro/cnscbt/

Plagi tetanigene - exemple

Plagi (aparente/inaparente, minore/majore) murdarite cu pamant, balegar sau

praf de strada
Plagi intepate cu aschii, spini, cuie, corn de vita, altele (chiar i dupa inchiderea
spontan a plagii);
Plagi prin muscaturi de animale;
Plagi cu retentia de corpi straini in tesuturi;
Plagi anfractuase cu zdobiri de tesuturi;
Plagi cu tesuturi devitalizate;
Plagi survenite in cursul accidentelor de circulatie;
Plagi infectate;
Plagi ale cordonului ombilical survenite in urma folosirii de instrumente nesterile
sau aplicarea de pansamente improvizate (nesterila) pe plaga ombilicala;
Fracturi deschise
Avort empiric
Dupa unele proceduri chirurgicale: circumcizie
Arsuri de gradul II sau III
Ulcere varicoase cronice infectate

Masuri de protectie nespecifice

obligatorii in plaga tetanigena
Se aplica indiferent de statusul imun antitetanic al
persoanei
Curatirea si aseptizarea plagii
Curatirea chirurgicala (debridare larga, eliminarea corpilor straini,
suprimarea cavitatilor, inlaturarea tesuturilor devitalizate)

Administrarea de antibiotice
Profilactic ( Penicilina G si Metronidazol- doza unica)
Tratamennt in caz de suprainfectarea plagii ( Pen G /Eritromicina si Metronidazol)

Aseptizarea si tramentul chirurgical au rol primordial

in prevenirea tetanosului prin plagi

Masuri de protectie specifica

in plaga tetanigena
Se aplica diferentiat:
Persoanelor cert primovaccinate complet sau
revaccinate antitetanic
Persoanelor nevaccinate sau cu antecedente
vaccinale incerte sau cu vaccinari incomplete

Persoane cert primovaccinate complet

sau revaccinate antitetanic

in cazul plagilor majore si contaminate, daca persoana nu a primit anatoxina

tetanica in ultimii 5 ani (dar a fost complet vaccinata / revaccinata)

in cazul plagilor minore si necontaminate, daca persoana nu a primit

anatoxina tetanica in ultimii 10 ani (dar a fost complet vaccinata / revaccinata)

Se va administra in maximum 24 ore de la producerea plagii, pe

cale intramusculara o singura doza de
0.5 ml vaccin tetanic adsorbit (VTA) sau
in functie de varsta si disponibilitatea unitatii medicale :
pentru copiii sub 7 ani DTPa sau VTA,
pentru copiii 7- 9 ani si pentru persoanele peste 65 ani dT sau VTA,
pentru persoanle 10-64 ani dTpa sau dT sau VTA.

Persoane nevaccinate sau cu antecedente

vaccinale incerte, sau cu vaccinari incomplete
imunoglobuline specifice antitetanice 250 unitati sau in
cazuri grave 500 unitati (plagi cu risc tetanigen crescut cu
vechime mai mare de 12h, persoane cu greutate de peste
90 kg si/sau prezenta sau risc de contaminare masiva)
SAU
ser antitetanic 3.000 20.000 U.A.I , in cazul in care
imunoglobulinele specifice antitetanice nu sunt disponibile.

Administrea de ser antitetanic

Numai in conditii de spitalizare
Numai dupa cercetarea sensibilitatii la ser prin :
Anamneza amanuntita pentru antecedente alergice
Test intradermic :
Test negativ : schema minimala de desensibilizare
Test pozitiv ( congestie locala 5-10mm sau edem) desensibilizarea treptata schema lenta Besredka

Sub protectia de antihistaminice sistemice, o doza

corespunzatoare varstei, cu 15-20 min inainte de
administrea serului
3.000 20.000 U.A.I in doza unica (in functie de gravitatea plagii) im,
in deltoid sau cvadriceps

Conduita profilactica si terapeutica

in cazul plagilor tetanigene
Starea de
imunitate

VACCINAT
COMPLET
SAU
REVACCINAT

NEVACCINAT
sau cu
antecedente
vaccinale
incerte sau
incomplete

Curatirea
chirurgicala si
aseptizarea
plagii

Vaccinare
Profilaxie/
tratament
cu AB

DA
DA
DA

Penicilina G si
Metronidazol

DA
Penicilina G si
Metronidazol

(VTA sau dT
sau DTPa
dTpa)*

1 doza
0.5 ml im
3 doze
0.5ml im
(Imediat - 14zile - 14
zile)***

Imumoglobuline
specifice
antitetanice
sau
Ser antitetanic

Nu**
Imunoglobuline
specifice
250-500 ui
Ser
3000-20 000 UAI
dupa desensibilizare
(spitalizare)

*) Functie de varsta pacientului si disponibilitatea vaccinului in unitatea sanitara

**) Exceptie politraumatisme grave insotite de stare de soc si pierderi masive de sange si persoanele infectate cu HIV
***) Persoanele care au primit vaccinare de urgenta se revaccineaza antitetanic dupa 1 an.