Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ISTORIC
1981descris prima data ca entitate clinica Sdr Imunodeficientei Umane Dobandite
(SIDA/AIDS)
primelerapoarte-cresterea incidentie cazurilor (5) de penumonie cu Pn. carinii(jirovecii)
(PCP) si a cazurilor (26) de sarcom Kaposi (SK) la pacienti homosexuali, anterior sanatosi
1989 -se descopera primele cazuri de SIDA pediatric in Romania, raportate la OMS, dar
neanuntate in tara
1990 -Romania raporteaza 1094 de cazuri de SIDA la copii, ceea ce reprezenta jumatate
din numarul de cazuri pediatrice din Europa
EPIDEMIOLOGIE
INFECTIA HIV/SIDA IN LUME (Decembrie 2014)
Numar persoane in Total 36,9 milioane
viata cu HIV/SIDA
Adulti 34,3 milioane
Femei 17,4 milioane
Copii <15 ani 2,6 milioane
Transmiterea sexuala:
Transmiterea verticala:
Transmiterea orizontala:
Thomson and Najera, JID, 2007; Stanojevic et al. AIDS Rev 2011
Etiologia
Virusul HIV:
virus ARN
Etapele patogenetice:
tesuturile limfoide reprezinta sediul principal al infectiei HIV- cea mai mare parte a
replicarii virale are loc aici
Patogenia
Ciclul replicativ HIV:
Revers transcriptia
esentiala in replicarea virala
cu ajutorul revers transcriptazei ARN-ul viral este copiat ca ADN dulu catenar pentru
compatibilitate cu materialul genetic al celulei gazda
pe parcursul procesului apar erori – mutante virale-principala cauza a dezvoltarii rapide a
rezistentei la terapia specifica HIV
Patogenia
Integrarea
Transcriptia si translatia
- diseminare virala la nivelul altor organe limfoide, sistemului nervos si alte tesuturi- echivalent clinic: sindromul
retroviral acut
in sange apar limfocitele citoxice T-CD8 specifice HIV, care lezeaza celulele infectate HIV-scaderea viremia plasmatica
stare de echilibru a replicarii HIV si a viremiei plasmatice- la cateva luni de la infectia HIV, care se mentine ani ( in lipsa
TARV)
Rezervoarele virale
- limfocitele T-CD4 infectate inactive ( replicarea virala este blocata- uneori ani de zile, cu
posibilitatea reluarii ei la un moment dat)
celule ale tractului genito-urinar
monocite si macrofage tisulare de la nivelul sistemului nervos si rinichi
latenta virusului in aceste celule il protejeaza de actiunea TARV- infectia nu poate fi eradicata
cu terapia virala actuala !!!
Etapele patogenetice ale infectiei HIV
Diagnosticul pozitv – 2 teste ELISA pozitive ( din probe de ser diferite) si confirmarea
printr-un test Western Blot
Testele Western-Blot:
- boli autoimune
- colagenoze vasculare
sarcini multiple/sarcina
insuficienta renala
hemodializa
transfuzii multiple
fibroza chistica
vaccinarea anti-hepatita B, anti-rabica, anti-gripala
frecventa redusa: 4-7/1mil persoane testate
Diagnostic-teste serologice standard
fereastra imunologica
- perioada intre infectia HIV si aparitia atc detectati prin ELISA
- durata medie de 10-14 zile; uneori 3-6 saptamani pana la 6 luni
seroconversia
- pierderea reactivitatii serologice
- la pacientii aflati in std final al bolii
- la pacientii cu perioada lunga de reconstructie imuna ( cresterea nr CD4) datorita TARV eficient
agammaglobulinemie
infectia cu HIV-2 (20-30% din populatia infectata HIV)
erori tehnice/de interpretare
frecventa scazuta <0,3%
Tabloul clinic
Infectia
acuta ( Sindromul Retroviral Acut):
debut la 2-4 saptamani de la infectie (50-70% din pacienti)
semne si simptome nespecifice
1. Sdr mononucleozic
febra
angina
adenopatie
2. Sdr paragripal
cefalee/globalgii
mialgii
artralgii
greata, varsaturi
meningita aseptica, encefalita,mielita,poliradicuolonevrita- mai rar
- viremie inalta
scaderea marcata a limfocitelor CD4
Evolutie: - dupa 1-4 saptamani - remiterea spontana a simptomatologiei
- scade viremia
- cresc CD4
Diagnostic:
rar in aceasta perioada
suspiciunea epidemiologica+tabolul clinic sugestiv
ELISA HIV–negativ (pozitiv dupa 21 zile “ fereastra imunologica”)
virusologic-determinare HIV-PCR
Tabloul clinic
Stadiul asimptomatic (latenta clinica): ELISA HIV-pozitiv
The comparison regarding the evolution of infection was made by Prof. Gatell (Spain) at 3rd ECC 2000.
Tabloul clinic
Stadiul simptomatic timpuriu:
- herpes zoster recidivant- HZ oftalmic la varsta<50 ani impune testare HIV !!!
- herpes simplex recurent
- condiloame acuminate (HPV)
- moluscum contagiosum (poxvirus)
- anomalii hematologice: trombocitopenie ( cauza imunologica)
Cheilita angulara
Leucoplazia paroasa
Candidoza orala + HSV
Candidoza pseudomembranoasa Candidoza eritematoasa
Gingivita ulcerativa
Sarcom Kaposi
Tabloul clinic
Stadiul simptomatic tardiv (SIDA):
CD4<200 cel/mmc
Conditii indicatoare de SIDA:
Suspiciune:
-pacient infectat HIV, CD4<200, tuse seaca, dispee, scadere in greutate
Tratament:
Trimetroprim/Sulfamethoxazol (Biseptol)-15mg/kg/zi-21 zile
alternativa la Biseptol : Clindamicina
inceperea HAART de urgenta ( daca nu e pacient cunoscut HIV)
Profilaxia:
-Biseptol 1tb/zi
Infectii oportuniste majore
Toxoplasmoza cerebrala
-Toxoplasma gondii- protozoar intracelular
reactivarea infectiei latente cu Toxoplasma gondii
cea mai comuna cauza de infectie secundara a SNC la pacientii cu HIV
complicatie tardiva la pacientii cu CD4<100
Semne si simptome:
cefalee, febra +/- confuzie ( semne precoce), semne neurologice de focar, letargie, coma
corioretinita-rara, diagnostic diferential cu retinita CMV
Diagnostic:
IgG anti-Toxoplasma pozitiv ( IgM-rar pozitivi)
RMN/CT cerebral cu contrast- leziuni multiple, cu localizari multiple, cu zona de necroza
centrala si edem perilezional
punctia lombara-nu necesara
biopsia cerebrala- daca nu exista raspuns terapeutic dupa 2-4 saptamani
Infectii oportuniste majore
Toxoplasmoza cerebrala
Diagnostic diferential:
limfomul cerebral primar
tuberculoame
abcese cerebrale
Tratament:
Biseptol
Pirimetamina+Sulfadiazina
durata minimum 4-6 saptamani
Profilaxie:
a expunerii
primara-la CD4<100, cu Biseptol
secundara – cu ½ din doza de terapie in faza acuta
Infectii oportuniste majore
Diareea produsa de protozoare
Criptosporidia, Microsporidia si Isospora belli sunt cele mai frecvente protozoare
oportuniste care produc infectii ale tractului GI si diaree
Semne si simptome:
diaree trenanta, apoasa, cu durata de luni de zile
crampe abdominale, greata, varsaturi
Diagnostic- examenul scaunului tehnici speciale
Tratament
Cryptosporidia- Rifamixina (Normix)
Microsporidia-Albendazol
Isospora belii- Biseptol
Infectii oportuniste majore
Meningita criptococcozica
Cryptococcus neoformans- fung ubicvitar
cea mai frecventa cauza de meningita la pacientii cu SIDA
transmitere respiratorie- diseminare sangvina- SNC
valori ale CD4<75/mmc
frecventa la pacientii cu AIDS din Africa
la majoritatea pacientilor se manifesta ca meningita subacuta
Semne si simptome:
Febra
Cefalee
greata, varsaturi
alterarea statusului mental
semne meningeene (doar in 25% din cazuri!!!!)
Infectii oportuniste majore
Meningita criptococcozica
Diagnostic:
identificarea organismului in LCR prin examinare cu tus de India
evidentierea antigenelor criptococcozice in sange sau LCR
evidentierea infectiei in preparatele histologice biopsiate (criptococom)
-izolarea in culturi ( din sange,LCR, sputa, maduva osoasa)
examen RMN cerebral-leziuni multiple cu efect de masa
Diagnosticul diferential:
meningita tbc
toxoplasmoza cerebrala
encefalopatia HIV
Tratament:
-Amfotericina B+Flucitozina 14 zile, apoi Fluconazol 8 saptamani
-profilaxia secundara-Fluconazol
-profilaxia primara- nu e indicata
Infectii oportuniste majore
Tuberculoza:
CD4 150-300/mmc
prin primoinfectie sau reactivarea infectiei latente
riscul de tbc este de 25-35 ori mai mare decat in populatia generala
justificarea testarii HIV la toti nou diagnosticatii cu tbc !!!
incidenta tbc extrapulmonare este mai mare (30-60% din cazuri)
Tratament:
tuberculostaticele uzuale ( Rifampicina nu poate fi utilizata cu IP)
durata – 6-9 luni( in functie de schema terapeutica aleasa si evolutie)
Infectii oportuniste majore
Infectia diseminata cu Mycobaterii atipice
Mycobacterium avium complex, M.kansasii, M.xenopi
ubicvitare in mediul inconjurator (in sol si apa)
>50% la pacientii cu CD4<50/mmc
transmitere: respiratorie si digestiva
Semne si simptome:
febra
scadere in greutate
transpiratii nocturne
CD4>50/mmc- infectie localizata (limfadenita cervicala sau supraclaviculara, pneumonie, diaree,
meningita, osteomileita, abcese cutanate)
CD4<50/mmc- infectie generalizata, cu afectare organica multipla- bacteriile pot fi izolate din sange,
maduva osoasa, splina, ficat
Tratament: Claritromcina+Etambutol
-profilaxie primara si secundara
Infectii oportuniste majore
Retinita CMV
CMV-transmitere salivara, sexuala, transplant de organe
90% din pacientii infectati HIV au serologie pozitiva pentru CMV
apare prin reactivarea unei infectii latente
CD4<50/mmc
pierderea progresiva, nedureroasa a vederii- cecitate (ireversibila)
este bilaterala
examenul FO: la nivelul retinei hemoragii si exudate perivasculare, necroza inflamatorie
( oftalmolog cu experienta)
tratament cu Ganciclovir 5mg/kg/zi /Foscarnet 90mg/kg/zi
profilaxie secundara-Ganciclovir oral (2x450mg/zi p os)
profilaxia primara nu este recomandata
Infectii oportuniste majore
Leucoencefalita multifocala progresiva (PML)
Semne si simptome:
tulbuarari cognitive-dementa
semne neurologice de focar
cefalee-rar
in afebrilitate !!!
Infectii oportuniste majore
Leucoencefalita multifocala progresiva (PML)
Diagnostic:
RMN/RMN functional-demielinizare multifocala a substantei cerebrale albe subcorticale
, fara semne de inflamatie ( fara priza de contrast)
punctia lombara- proteinorahie usor crescuta, pleiocitoza-rara, viremie pt virusul JC din
LCR
Tratament:
Nu exista tratament specific
optimizarea TARV - supresia maximala a HIV
- reconstructie imuna
utilizarea agentilor cu penetrabilitate cerebrala (Zidovudina, Emcitrabina, Abacavir,
Nevirapiana etc.
prognosticul -rezervat
Bolile neoplazice asociate infectiei
HIV
Sarcomul Kaposi
neoplasm multicentric alcatuit din noduli vasculari multipli
afecteaza tegumentul, mucoasele si viscerele
la inceputul pandemiei a fost mai frecvent la msm
dupa 1992 incidenta a scazut
asociat cu transmiterea sexuala a human herpes virus 8 (HHV-8)-implicat in patogeneza SK
Clinic:
noduli rosii la nivelul tegumentului (expus la soare/cu traumatisme anterioare), mucoaselor , ggl
limfatici sau a oricarui organ
Diagnosticul: examen histologic
Tratamentul:
chimioterapia
reconstructia imuna sub HAART
Sarcom Kaposi
Bolile neoplazice asociate infectiei HIV
Limfoamele
A B C
CD4 (nr/mmc) Asimptomatic/GLP Simptomatic Conditii indicatoare SIDA
non A- nonC
> 500 A1 B1 C1
200-499 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3
1993 Revised Classification System for HIV Infection and Expanded AIDS Surveillance Case
Definition for Adolescents and Adults
Scurt istoric al tratamentului infectiei
HIV
Recomadari
copii, adulti, gravide , profilaxia postexpunere
Initierea:
- simptomatic
asimptomatic, CD4<500
asimptomatic ,CD4>500 , dar cu comorbiditati (hepatita cronica, neolazii, risc cardiovascular
inalt, nefropatia HIV, sarcina, varsta> 50 ani)
TARV:
INNRT
eruptii cutanate, rash
efecte adverse SNC
TARV-Efecte adverse
Lipodistrofie
Lipoatrofie
Tratament infectie HIV
Terapie nutritionala
Suport psihologic
Terapie psihiatrica
Reintegrare sociala
Monitorizarea pacientilor cu TARV
Test Papanicolau
Ecografie abdominala
www.avert.org
www.cnlas.ro
www.aidsmap.com
www.hivdent.org