Cursuri Infectioase Complet

PROCESUL INFECŢIOS
Curs 1 – 14.10.2014
INFECŢIA: pătrunderea şi multiplicarea germenilor
patogeni în ţesuturi;
(infecţie nu este sinonim cu boală)
CONTAMINARE: prezenţa germenilor pe suprafeţe;
COMENSALISM: simbioza între microflora normală şi gazdă.
GERMENI OPORTUNIŞTI = germenii condiţionat patogeni.
GERMENI PATOGENI - induc procesul infecţios şi boala.

PROCESUL INFECŢIOS
• pătrunderea microorganismului;
• multiplicarea şi diseminarea microorganismului;
• eliminarea microorganismului.
PĂTRUNDEREA MICROORGANISMULUI
Poarta de intrare:
- epiteliu:
- respirator;
- gastro-intestinal;
- genito-urinar.
- tegumente şi mucoase lezate (mai rar prin cele intacte).

CĂI DE TRANSMITERE:
- respiratorie;
- digestivă;
- sexuală;
- posttransfuzională;
- parenterală;
- prin înţepături de insecte, muşcături sau zgârieturi
de animale.
MICROORGANISMUL
- pătrunde pe una sau mai multe căi;
- se instalează în ţesutul/celula cu receptori specifici;
- se multiplică în organismul gazdă;
- este transmis altui organism asigurându-şi persistenţa în

natură.
Agenţii patogeni se ataşează la receptorii specifici (tropism)
- de pe suprafaţa unor celule;
- pe proteinele matricei extracelulare;
- pe membrana bazală.
Ataşarea prin structuri microbiene specializate:

- pili;
- fimbrii;
- hemaglutinine;
- adezine.
Colonizarea - înmulţirea germenilor pe suprafaţa de aderenţă.

(virusul trebuie să pătrundă în celula ţintă pentru a se multiplica).
Invazia ţesutului este posibilă prin eliberarea enzimelor
- colagenaze;
- hialuronidaze;
- coagulaze;
- proteaze (lizează IgA de pe mucoase);
- leucocidine (distrug neutrofilele şi macrofagele).

Invazia ţesuturilor - leziuni tisulare prin:
- acţiunea directă a microorganismelor,
- acţiunea celulelor şi mediatorilor eliberaţi în cursul
răspunsului inflamator;
- ambele mecanisme.
Boala infecţioasă: distrucţie celulară
- efect citopatogen (infecţia cu virusul rabic şi virusul

poliomielitic);
- exotoxine (tetanus, botulism, difterie);
- endotoxine (infecţii cu germeni Gram negativ).
Leziunile celulare sau tisulare

- minime sau severe;
- pasagere sau persistente.
Forma de manifestare a infecţiei este dependentă:
- patogenitatea şi virulenţa microorganismului,
- capacitatea de apărare imună a gazdei:

- vârstă, sex;
- boli anterioare sau concomitente;
- zestrea genetică;
- starea de nutriţie,etc.
- factori din mediu:

- geografici;
- climatici;
- socio-economici, culturali.
TIPURI DE INFECŢIE:
- Portaj;
- Infecţie inaparentă;
- Infecţie subclinică;
- Infecţie clinică;
- Infecţie latentă.
Portajul germenilor patogeni: sursă de infecţie;
Infecţie inaparentă
- asimptomatică clinic;
- modificări bio-imunologice caracteristice;
Infecţie subclinică
- asimptomatică;
- tulburări funcţionale;
- leziuni organice;
- complicaţii, sechele sau evoluţie spre cronicizare;
- diagnosticul se bazează pe modificări:
- biochimice,
- histologice,
- histochimice.
Infecţia clinică:
- boală acută
- boală cronică.
Infecţia latentă
- asimptomatică,
- germenele patogen rămâne localizat dar în condiţiile
unui deficit imun, replicarea lui se reia şi infecţia se
poate acutiza.
După gradul de extindere
- Infecţia localizată;
- Infecţia de focar;
- Infecţia regională;
- Infecţia generalizată:
- boala infecţioasă ciclică;
- infecţia generalizată septicemică.
BOALA INFECŢIOASĂ CICLICĂ - boală cu evoluţie
regulată (imunologic, clinic, histologic).
. Perioada de incubaţie;
. Perioada prodromală;
. Perioada de stare;
. Convalescenţa;
- Recăderea;
- Recidiva;
- Reîmbolnăvirea sau reinfecţia.
INFECŢIA GENERALIZATĂ SEPTICEMICĂ
- poartă de intrare a microorganismului;

- germenii se multiplică;
- focar septic primar, tromboflebită satelită;
- focare septice secundare (metastaze septice).
Bacteriemia - germeni vii în circulaţia sanguină

(hemocultură pozitivă);
SEPSISUL – infecţie şi SIRS
- febră peste 38º C sau hipotermie;
- tahicardie peste 90b/min;
- tahipnee peste 20 respiraţii/min sau hiperventilaţie cu

PaCO2 sub 32 mmHg;
- leucocitoză mai mare de 12.000 sau leucopenie sub 4.000.

ŞOC SEPTIC
- hipotensiune arterială (TA≤90 mmHg sau cu 40
mmHg mai mică decât cea de bază) în ciuda hidratării
corespunzătoare,
- acidoză lactică,
- oligurie,
- alterarea acută a conştienţei.
SINDROMUL DISFUNCŢIILOR MULTIPLE DE ORGAN

- funcţiile organelor sunt alterate şi necesită intervenţii
terapeutice pentru păstrarea homeostaziei.
ETIOLOGIA BOLILOR INFECŢIOASE
Curs 1
ETIOLOGIA BOLILOR INFECŢIOASE
Flora saprofită
- se multiplică fără a produce reacţie detectabilă ,
- rol important în sinteza şi eliberarea unor vitamine,
- rol în metabolism,
- rol în apărarea faţă de agenţii infecţioşi prin:
-competiţia pentru receptori şi substrat nutritiv,
- alertarea sistemului imun,
- producţia de bacteriocine
Flora normală este practic absentă în:
- mediu intern,
- ţesuturi,
- cavităţi seroase;
-contaminarea redusă şi tranzitorie în:

- sinusurile paranazale,
- urechea medie,
- căile biliare,
- căile urinare
Esofagul,stomacul,duodenul şi ileonul proximal sunt

contaminate dar nu colonizate
• Flora normală a tegumentului:
• stafilococi,
• propionibacterii,
• coliformi,
• fungi;
• Flora normală a mucoasei nazale- stafilococ alb/auriu

- streptococ
- corynebacterium
- pneumococ
- Gram negativ
• flora normală a cavitaţii bucale, faringelui:
- coci şi bacili Gram pozitiv şi Gram negativ
- aerobi, anaerobi,microaerofili
- fungi
+/- micoplasme
Flora normală a intestinului subţire-coci şi bacili Gram + şi Gram-
Flora normală a colonului
- Gram+ şi Gram-, aerobi şi anaerobi
- coliformi- Gram- (Enterobacteriaceae, piocianic)
- anaerobi-Bacteroides
- clostridii
- enterococi
- fungi
- virusuri (enterovirus, rotavirus, adenovirus)
Flora normală a vaginului (pH acid împiedecă multiplicarea patogenilor)
- lactobacili acidofili (bacili Doderlein)
- coci
- clostridii
- listerii
Flora normală poate deveni patogenă dacă germenii saprofiţi pătrund

în ţesuturi şi organe (germeni oportunişti)
Agenţii infecţioşi
-microorganismele capabile să producă în anumite condiţii o

boală sunt denumiţi patogeni;
-germenii patogeni trebuie să treacă de la o gazdă la alta,
-supravieţuirea germenilor patogeni:

- depăşesc barierele de apărare,
- ajung într-o nişă bogată în substanţe nutritive
- se multiplică şi persistă
- trec în alt organism
În funcţie de dimensiune şi complexitate structurală,
agenţii infecţioşi au fost clasificaţi în:
 Prioni
 Virusuri
 micoplasme
 Ricketsii
 Bacterii
 Fungi
 protozoare
 metazoare
PRIONII
-sunt particule proteice cu caracter infecţios
-rezistă la factorii fizici şi chimici ce inactivează virusurile (UV, pH acid,

temperatură crescută, detergenţi, solvenţi organici).
- au greutate moleculară de 27000-30000 (a proteinei Pr P),
- structură filamentoasă (fibrile) de 1-2000nm lungime şi 10-20 nm diametru,
-au capacitate de reproducere,
-determină leziuni degenerative ale sistemului nervos central, după o

incubaţie lungă (ani, decenii) se instalează demenţă progresivă.
BACTERIOFAGII
- virusuri care parazitează bacterii,
- induc toxigeneza;
- au specificitate pentru o anumită bacterie:
- bacil difteric,
- streptococ β hemolitic.
VIRUSURILE
- reproducere prin acidul nucleic (ADN sau ARN)
- nu au sistem enzimatic Lipmann (paraziţi intracelulari obligatorii,
folosesc pentru multiplicare enzimele celulei gazdă)
- au dimensiuni cuprinse între 20 nm (poliovirus) şi 250-300nm
(virusul variolic).
Structura virusului
- acidul nucleic formează miezul (core) virionului
- înveliş proteic (capsida) alcătuit din unităţi structurale denumite

capsomere.
Miezul şi capsida formează nucleocapsida care prezintă
simetrie icosaedrică sau elicoidală (rar are dispoziţie neregulată)
- înveliş lipoproteic în care se găsesc proteine cu rol în ataşarea la

receptorii specifici şi proteine cu proprietăţi antigenice.
Genomul viral
-este alcătuit dintr-o moleculă de ADN sau ARN,
-este purtătorul informaţiei genetice - elementul determinant al

infectivităţii.
Multiplicarea virusurilor
- moartea celulei gazdă (efect citopatogen),
- infecţiile virale persistente,
- transformarea malignă a celulei infectate.

MICOPLASME
- cei mai mici microbi, (125-250nm asemănător cu virusurile mari),
- au metabolism propriu asigurat de enzime citoplasmatice,
- genomul este reprezentat doar de ADN dublu catenar;
- replicarea se face prin înmugurire urmată de fragmentarea filamentelor.
- micoplasmele nu au perete celular, au aspect pleomorf.
- pot fi cultivate pe medii celulare dar şi pe medii artificiale (agar).
- au sensibilitate la anumite antibiotice (tetraciclină, eritromicină,

kanamicină).
CHLAMIDII
- au şi ADN şi ARN,
- se multiplică intracelular prin diviziune binară.
- au dimensiuni de 250-500μm (vizualizate la microscopul optic);
- aspectul este de bacil, bisferă.
- în peretele celular au peptidoglican;
- sunt sensibile la acţiunea unor antibiotice (cloramfenicol,
tetraciclină, eritromicină, novobiocină, rovamicină).
- determină infecţii - respiratorii (C.pneumoniae, C.psittaci),
- oculare (C. Trachomatis),
- genitale.
RICKETSII
- microbi cu dimensiuni de 300-700nm cu ADN şi ARN

- parazitism strict intracelular (intracitoplasmatic şi intranuclear),
- au perete celular,
- au echipament enzimatic,
- cresc doar pe medii celulare,
- sunt sensibile la unele antibiotice.
Din această familie fac parte genurile:

- Rickettsia,
- Coxiella,
- Erlichia,
- Bartonella spp.
BACTERII
- organisme unicelulare din regnul Procaryotae;

- ele sunt cele mai mici celule vii ( 0,1 şi 10µ)
Se clasifică în ordine, familii, genuri, specii, în funcţie de :

- morfologie (coci, bacili, spirili, spirochete)
- proprietăţi tinctoriale ( bacterii G+ sau G-; bacterii acido-
alcoolo-rezistente)
- toleranţă la oxigen (germeni aerobi, microaerofili, facultativ
anaerobi, anaerobi)
- mobilitate
- capsulogeneză
- sporogeneză
- patogenitate
Structura bacteriilor
- perete celular, rigid şi asigură forma bacteriei
- membrană citoplasmatică,
- citoplasmă cu ribozomi( conţin ARN şi proteine cu rol în
sinteză)
- au echipament enzimatic care le asigură supravieţuirea pe
medii artificiale cu substrat nutritiv
- nu au nucleu (au nucleoid, o moleculă circulară de ADN
dublu catenar aflată în cromozom)
- în citoplasmă se mai pot găsi mici molecule de ADN numite
plasmide (codifică rezistenţa la antibiotice, sinteza de toxine
etc)
Plasmidele pot fi transferate de la o bacterie la alta.
MORFOLOGIA BACTERIILOR
• FORMĂ
- SFERICĂ (COCI)
- diametre egale- specii de Staphylococcus
- reniformi -specii de Neisseria
- lanceolaţi-Streptococcus pneumoniae
- ovalari- Enterococcus faecalis
- DE VIRGULĂ (VIBRIONI)
- CILINDRICĂ (BACILI)
- SPIRALATĂ (vibrioni, spirili, spirochete)

MORFOLOGIA BACTERIILOR
Peretele celular
-germeni Gram pozitiv
- peptidoglican
- acid teihoic
-germenii Gram negativ
- strat mai subţire de peptidoglican
- membrana externă compusă din fosfolipoproteine
- lipopolizaharid cu rol de endotoxină.
Formele L - bacterii cu deficienţe de perete celular

- sferoplaşti (parţial fără perete) şi
- protoplaşti (complet fără perete).
Capsula
- factor de virulenţă cu rol antifagocitar ,
-favorizează invazia ţesuturilor.
- protejează bacteria de bacteriofagi şi antibiotice.
- structura antigenică a capsulei este specifică (diferenţierea
serologică a speciilor şi tipurilor bacteriene).
Facultativ,
- cili, flageli cu rol în motilitate
- pili sau fimbrii cu rol în adeziunea la suprafeţe
Infecţiozitate:
- pătrundere în organism şi multiplicare în ţesuturile acestuia.
Patogenitatea : producerea unui proces infecţios.
Virulenţa: - caracteristică de tulpină,

- exprimă gradul sau intensitatea patogenităţii.
Se apreciază prin numărul de germeni care, în condiţii standard,
omoară 50% dintr-un lot de animale.
Virulenţa unei tulpini este variabilă
- colonii netede S (Smooth) - virulente
- colonii rugoase R (Rough) - avirulente.
Toxigenitatea
- capacitatea germenilor de a produce substanţe proteice

( toxine),
- responsabilă de manifestările clinice din anumite boli (tetanos,

botulism, difterie),
- poate amplifica procesul infecţios .

Exotoxinele
produse de germeni Gram +,
- acţiune patogenică specifică,
- eliberate în cursul multiplicării germenilor.
- termolabile
- foarte puternice: DLM -0,005 ml toxinei tetanice;
-de 0,002 ml toxina difterică şi
-doar de 0,001 ml toxina botulinică.
- proprietăţi antigenice: (antitoxine, anatoxine)

Exotoxinele
Endotoxinelele
- din structura peretelui bacteriilor Gram-
- se eliberează în momentul lizei bacteriene.
- temostabile,
- nu au acţiune patogenică specifică (produc boală

nediferenţiată cu hipotensiune, dispnee, diaree, moarte).
- sunt slab antigenice,
- au toxicitate scăzută (DLM evaluate în mg/kgc)

Endotoxinelele
Clasificarea toxinelor
- după tropism:
- - enterotoxine,
- - neurotoxine,
- - leucotoxine;
- după efect biologic:
- - toxină eritrogenă,
- - toxină dermonecrotică,
- - toxină hemolitică sau hemolizină,
- - toxină producătoare de edem.

FUNGII
- celule eucariote cu structură mai complexă decât a bacteriilor.
- unicelulare (levuri) sau multicelulare prin dezvoltarea de

filamente (hife); micelii.
Celula fungică
- are un perete celular rigid cu ergosterol
- citoplasma conţine un citoschelet din actină
- organite celulare reprezentate de mitocondrii şi aparat Golgi.

Infecţiile fungice
- din mediu
- din flora proprie a pacientului ( oportunişti)
- aderă la tegument sau mucoasă,
- trec bariera de apărare folosind enzime (proteaze, elastaze)
- determină injurii tisulare asemănător toxinelor bacteriene.
Limitarea infecţiei
- neutrofile
-răspunsul imun celular.
Micozele evoluează de obicei subacut sau cronic, cu acutizări.

Diagnosticul infecţiei fungice
- metode bacteriologice (microscopie, culturi pe medii

specifice şi identificare ulterioară),
- evidenţierea anticorpilor specifici,
- prin tehnici de amplificare genică.

PROTOZOARE
- microorganisme unicelulare, de 2-100 μm.,
- structură complexă,
- cauză majoră de îmbolnăvire şi deces în rândul populaţiei sărace,

cu condiţii precare de igienă.
PROTOZOARE
Clasificare după modul de reproducere şi după tipul de organite

folosite în locomoţie:
- rizopode-Entamoeba histolytica ;
- flagelate-Giardia, Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas;
- ciliate-Balantidium coli;
- sporozoare-Plasmodii, Toxoplasma.
PROTOZOARE
Clasificare după localizare:
- - Intestinale - E.histolytica;
- - Hematofage - Plasmodii, Leishmania;
- Profunde - Pneumocistis carinii, Toxoplasma.

METAZOARE
- organisme multicelulare,
- infecţii intestinale (oxiuri, ascarizi, tenia)
- infecţii tisulare ( trichinela, toxocara, echinococus)

MECANISME DE APĂRARE Î N INFECȚII
Curs 1
MECANISME DE APĂRARE ÎN INFECŢII
- mijloace de apărare non-imune,
- mijloace de apărare imune antigen-nespecifice

(imunitate naturală, înnăscută)
- mijloace de apărare antigen specifice

(imunitatea dobândită, adaptativă).
Factorii apărării imune
Imunitatea
Imunitatea înnăscută
dobândită
(nespecifică)
(specifică)
-integritate anatomică
Bariera  Tegumente şi -autosterilizare
----
anatomică mucoase: -floră saprofită
-pH
 Lizozim -digestia peretelui bacterian
 CRP -opsonizare, activarea C
 LPS-BP -leagă bacteriile gram negative de
Factori PMN, monocite, endoteliu; Anticorpi
solubili  CD14 solubil -secreţie de citokine
 MBL
-distrug viruşi, microbi, paraziţi
 SAP-P
 C3 -opsonizare; activarea C
 Fagocite: -fagocitoză, inflamaţie
Celule PMN, Mo/Mf Limfocite
 NK -citotoxicitate
C- complement, LPS-BP - lipopolysaccharide binding proteine, MBL - mannose binding lectine,
SAP-P - serum amyloid protein P
Imunitatea antigen-specifică se realizează prin intervenţia:
- limfocitelor B (imunitate umorală sau prin anticorpi)
- limfocitelor T (imunitate mediată celular).
Imunitatea umorală - apărarea împotriva:

- germenilor extracelulari,
- bacteriilor capsulate,
- neutralizează toxinele,
- neutralizează unele virusuri.
Imunitatea celulară - apărarea împotriva patogenilor intracelulari:
- virusuri,
- bacterii,
- fungi.
Mecanisme de apărare în procesul infecţios
Etapele procesului infecţios Mijloace de apărare
 Aderare patogenilor la epitelii Floră saprofită
Factori chimici, pH
Fagocite (în special în plămân)
 Penetrarea epiteliului Proteine antibacteriene

 Infecţie locală Fagocite
Limfocite T
 Infecţia ţesutului subepitelial Calea alternă a complementului

Fagocite, NK, Mf
Citokine
 Diseminarea infecţiei în ganglioni Fagocite, NK

Captarea antigenului
 Imunitate adaptativă Anticorpi specifici

Limfocite T citotoxice
Factorii declanşatori ai inflamaţiei
Factori declanşatori Efect biologic
 agenţi infecţioşi: bacterii,

virusuri, paraziţi
-activează non-specific celulele sistemului fagocitar;
 derivate bacteriene: endotoxine
 substanţe anorganice fagocitate
-activează sistemul coagulării;

 traumatism fizic sau chimic
-activează fagocitele (prin resturi celulare);
-activarea fagocitelor prin formare de CI, fagocitele având

receptori pentru complement şi pentru Fc a Ig;
-eliberarea de mediatori ai inflamaţiei prin interacţiunea
 reacţii imunologice specifice
IgE de pe Ma, Ba, cu alergenul specific;
-eliberarea de limfokine capabile să iniţieze reacţia
inflamatorie de către LT, după recunoaşterea antigenului.
IMUNITATEA SPECIFICĂ ÎN INFECŢII
- se declanşează când agentul patogen depăşeşte mijloacele de

apărare nespecifice şi generează o doză prag de antigen.
- devine efectivă doar după câteva zile, timp necesar limfocitelor

B şi T specifice acelui antigen să prolifereze şi să se diferenţieze în
celule efectoare.
- în acest interval de timp microorganismele continuă să se

multiplice în ţesuturile gazdei, infecţia fiind ţinută sub control doar prin
mijloace de apărare nespecifică.
Răspunsul imun specific
Mecanisme de eliminare a antigenului :
1. Limfocitele T-citotoxice (Tc),
2. Neutralizarea toxinelor (anticorpii neutralizanţi sunt protectori),
3. Neutralizarea virusurilor,
4. Anticorpii opsonizanţi
5. Sistemul complement
6. Citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi-ADCC

(antibody dependent cell cytotoxicity)
DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECŢIOASE
Curs 1
Date epidemiologice
-starea imunologică a bolnavului:
-provenienţa dintr-un focar de infecţie sau dintr-o zonă endemică,
-este receptiv la acea infecţie sau a fost vaccinat,
-are imunitate postinfecţioasă pentru infecţia care evoluează in acel
focar ,
-au fost luate eventualele măsuri profilactice.
-identificarea sursei de infecţie şi contactul pacientului cu aceasta în
intervalul perioadei de incubaţie maximă a bolii suspicionate.
Istoricul bolii
-momentului de debut,
-delimitarea în timp a semnelor clinice.
Datele epidemiologice şi clinice sunt suficiente pentru susţinerea

diagnosticului unor boli monoetiologice (rujeolă, varicelă, tetanos,
erizipel).
Date epidemiologice
-starea imunologică a bolnavului:
-provenienţa dintr-un focar de infecţie sau dintr-o zonă endemică,
-este receptiv la acea infecţie sau a fost vaccinat,
-are imunitate postinfecţioasă pentru infecţia care evoluează in acel
focar ,
-au fost luate eventualele măsuri profilactice.
-identificarea sursei de infecţie şi contactul pacientului cu aceasta în
intervalul perioadei de incubaţie maximă a bolii suspicionate.
Istoricul bolii
-momentului de debut,
-delimitarea în timp a semnelor clinice.
Datele epidemiologice şi clinice sunt suficiente pentru susţinerea diagnosticului

unor boli monoetiologice (rujeolă, varicelă, tetanos, erizipel).
Probele biologice
- recoltate înainte de începerea tratamentului antibiotic,

-evitând contaminarea materialului recoltat
- recipiente curate, sterile, care trebuie trimise rapid în laborator sau,
pe medii de conservare.
-recipientele se etichetează, se specifică:
-produsul recoltat,
-data recoltării,
- numele sau codul pacientului,
-investigaţia solicitată.
Diagnosticul etiologic poate fi precizat prin:
- exanimarea directă a produsului patologic,
- cultivarea şi identificarea agentului infecţios in vitro;

-
- evidenţierea unor structuri antigenice,
- evidenţierea anticorpilor specifici prin reacţii serologice.

Reacţii serologice:
- reacţii de aglutinare RA,

- de hemaglutinoinhibare HAI,
- de precipitare RP,
- de fixare a complementului RFC,
- de neutralizare RN
- RIF
- reacţii imunoenzimatice (EIA),
- radioimunoanaliză (RIA), imunobloth
- (WB)
Probe nespecifice
- sindrom inflamator bine exprimat în infecţii bacteriene( VSH ↑,
fibrinogen ↑, CRP +,
- leucopenie cu limfocitoză în boli infecţioase virale;
-creşterea TGP, TGO în hepatitele virale.
- capacitatea de apărare a organismului-cantitative (ELFO,

imunogramă, CD4, CD8)
- calitativ funcţionale ( teste de hipersensibilitate, IDR).
Investigaţii paraclinice
- radiologie,
- ultrasonografie,
- EKG, EEG, VCN, EMG,
- CT, RMN
Consulturi interdisciplinare
(ORL, chirurgie, neurologie, neurochirurgie).
TRATAMENTUL
BOLILOR INFECŢIOASE
Curs 2 – 21.10.2014
Tratamentul infecţiilor este complex, asociază:
- tratament etiotrop: măsuri de distrugere a germenilor,
- tratament patogenetic: corecţia dezechilibrelor funcţionale

induse de prezenţa germenilor în ţesuturi şi organe,
- tratamentul simptomatic: combaterea febrei, durerii, tusei,
- măsuri de menţinere şi refacere a organismului.

TRATAMENTUL PATOGENETIC presupune:
- asigurarea unui aport hidric, caloric şi vitaminic,
- tratamentul antiinflamator,
- tratamentul tulburărilor de homeostazie:
- volemie,
- electrolitemie,
- echilibru acido-bazic,
- metabolismului glucidic şi protidic,etc.
TRATAMENTUL ETIOTROP include
- tratament specific
- seruri şi imunoglobuline specifice;
- antibiotice.
- metode nespecifice, invazive,

pt asanarea focarelor de infecţie
Serurile şi imunoglobulinele specifice
- profilactic (profilaxia rabiei, a hepatitei virale B)
- rar în scop terapeutic (tetanos, botulism, antrax,

difterie, gangrenă gazoasă).
În tetanos, difterie - vaccinare

+
- - ser sau Ig specifice
TRATAMENTUL ANTIBIOTIC
Antisepticele şi dezinfectantele au acţiune toxică
neselectivă asupra tuturor microorganismelor.
Antisepticele:
- au acţiune antiinfecţioasă (efect bacteriostatic),
- se aplică pe tegumente şi mucoase.
Dezinfectantele:
- au acţiune bactericidă puternică,
- sunt folosite pentru decontamianarea mediului
extern.
Antisepticele în concentraţii crescute sunt
dezinfectante.
Antibioticele şi chimioterapicele antimicrobiene:
- distrug şi/sau stânjeneasc multiplicarea microbilor,
- au acţiune antimicrobiană specifică şi selectivă,
- în doze terapeutice nu lezează celulele gazdei.

Antibioticele sunt:
- extrase din:
mucegaiuri (ciuperci) existente în sol;
bacterii din genul Bacillus (polimixinele şi
bacitracina);
Chromobacterium violaceum (monobactamul);
obţinute prin semisinteză;
Chimioterapicele se obţin prin sinteză chimică.

Acţiunea antibacteriană a antibioticelor
- efect bacteriostatic = oprirea multiplicării germenilor;
- efect bactericid = distrugerea (omorârea) germenilor
 Antibiotice bacteriostatice
- în boli infecţioase ciclice uşoare/ medii;
- răspunsul imun completează acţiunea antibacteriană;
 Antibioticele bactericide se folosesc în :
 infecţii bacteriene severe şi/sau generalizate
 septicemii
 meningite
 bronhopneumonii
 infecţii bacteriene cu focare greu de sterilizat
 endocardite
 osteomielite
 tromboflebite
 TBC
 infecţii bacteriene cronice sau cu potenţial crescut de cronicizare
(pielonefrite, angiocolite, metroanexite, otoantrite, pelviperitonite).
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
În funcţie de spectrul antimicrobian:
antibiotice cu spectru îngust
de tip penicilinic: antibiotice active pe:
bacili G (+)
coci G (-)
coci G (+)
de tip streptomicinic - active pe:
coci G (+)
coci G (-)
bacili G (-)
antibiotice cu spectru larg şi ultralarg
bacili G (+)
bacili G (-)
coci G (+)
coci G (-)
În funcţie de spectrul antimicrobian:
Bacili G (+) Coci G (+) Coci G (-) Bacili G (-)
Spectru de tip penicilinic
Spectru de tip streptomicinic
Spectru larg şi ultralarg

În funcţie de structura chimică:
1. BETALACTAMINE
2. ACID FUSIDIC
3. AMINOGLICOZIDE
4. TETRACICLINE, CLORAMFENICOL
5. RIFAMPICINE
6. METRONIDAZOL
7. MACROLIDE, CLINDAMICINA
8. GLICOPEPTIDE
9. POLIMIXINE
10. OXAZOLIDONE
11. CHINOLONE
12. SULFONAMIDE, TRIMETOPRIM
1. BETA LACTAMINE
A) PENICILINE
B) CEFALOSPORINE
C) CARBAPENEME
D) INHIBITORI DE β-LACTAMAZĂ
1. BETA LACTAMINE
A) PENICILINE
- peniciline naturale (penicilina G penicilina V),
- peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina),
- aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina),
- carboxipeniciline (ticarcilina),
- ureidopeniciline (piperacilina).
B) CEFALOSPORINE
GENERAŢIA I Cefazolin (Kefzol), Cefalotin (Keflin),

Cefalexin (Keflex)
GENERAŢIA II Cefuroxim (Kefurox, Zinacef), Cefaclor (Ceclor)

Cefuroxim-Axetil (Ceftin)
CEFAMICINE Cefoxitin (Mepoxin)
GENERAŢIA III Cefoperazonă (Cefobid) , Cefotaxim (Claforan)

Ceftazidim (Fortaz), Ceftriaxona (Rocephin)
Ceftibuten (Cedax)
GENERAŢIA IV Cefepime (Maxipime), Cefpirome

C) CARBAPENEME
- Imipenem (Tienam),
- Meropenem (Meronem),
- Ertapenem (Invantz).
D) INHIBITORI DE β-LACTAMAZĂ
- Acid clavulanic (amoxicilin clavulanat = augmentin),
- Sulbactam (+ ampicilină = unasyn),
- Tazobactam (+ piperacilină = tazocin).
2. ACID FUSIDIC
3. AMINOGLICOZIDE
Streptomicina, Neomicina, Kanamicina,
Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina
4. TETRACICLINE, CLORAMFENICOL
Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina
5. RIFAMICINE
Rifampicina, Rifabutin, Rifapentin
6. METRONIDAZOL
7. MACROLIDE, CLINDAMICINĂ
Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina
8. GLICOPEPTIDE
Vancomicina, Teicoplanina
9. POLIMIXINE
Colistina, Polimixina B
10. OXAZOLIDONE
Linezolid
11. CHINOLONE
Acid nalidixic, Norfloxacin, Ciprofloxacin
Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
12. SULFONAMIDE ŞI TRIMETOPRIM
În funcţie de locul de acţiune:
- active pe peretele bacterian,
- active pe membrana citoplasmatică,
- active pe procese intracitoplasmatice:
- sinteza proteică,
- replicarea acidului nucleic,
- ambele.
 Antibiotice active asupra peretelui bacterian:
Beta-lactamine,
Glicopeptide,
Fosfonopeptide.
 Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice:
Polimixine.
Antibiotice active asupra sintezei proteice:
- aminoglicozide,
- cicline,
- macrolide,
- rifampicina,
- cloramfenicol,
- trimetoprim+sulfametoxazol, etc.
Antibiotice active asupra replicării acidului nucleic:
Fluorochinolone
Inhibitori de betalactamază
Acid clavulanic
(amoxicilin+ clavulanat, ticarcilin +clavulanat )
Sulbactam
(ampicilină + sulbactam = unasyn)
Tazobactam
(piperacilină + tazobactam = tazocin)
- Intervalul de timp în care concentraţiile serice sunt
superioare CMI,
- Ariile de sub curbe raportate la CMI,
- Efect post antibiotic.

CMI - concentraţia minimă inhibitorie = cantitatea minimă
de antibiotic care inhibă cultivarea unei tulpini bacteriene;
CMB - concentraţia minimă bactericidă = cantitatea cea

mai mică de antibiotic care omoară 99,9% dintre bacteriile
unei tulpini testate
AUC: Aria de sub curbă = variația în timp a concentrației

plasmatice a medicamentului
Grupa I – Betalactamine
- bactericidie independentă de concentraţie atât timp cât concentraţia

lor este mai mare decât CMI
- nu au un efect postantibiotic semnificativ .
Rezultate optime: creşterea timpului de expunere a

microbilor la concentraţii plasmatice ce depăşesc CMI,
(doze frecvente, la intervale scurte sau perfuzie
continuă).
Grupa a II-a – Vancomicina, carbapenemi, macrolide,
azoli, clindamicina, linezolid
- bactericidie independentă de concentraţie dacă aceasta este mai

mare decât CMI, dar este timp dependentă.
- Efectul postantibiotic (EPA) este intermediar (nivelurile serice

de antibiotic pot coborî pentru scurt timp sub CMI).
- Rezultate optime dacă se administrează în doze mai

mici dar mai frecvente.
Grupa III-a –Aminoglicozide, fluoroquinolone, metronidazol
- bactericidie dependentă de doză,
- efect postantibiotic semnificativ (creşterea bacteriană este împiedicată

chiar şi dacă nivelurile tisulare scad sub CMI pe perioade mai lungi de
timp).
Rezultate optime: doze mari la intervale mai lungi; sunt admise

perioade de 2-4 ore între doze, în care concentraţia
plasmatică poate fi nedetectabilă (reduce nefrotoxicitatea).
- perioada de timp după oprirea AB în care creşterea
bacteriană este supresată deşi nivelele serice ale AB < MIC,
- depinde de: - microorganism,

- antibiotic,
- concentraţia AB,
- durata expunerii la AB,
- asocierile de AB.
- se datorează interacţiunii moleculelor de AB rămase în

celula bacteriană cu ţinta intracelulară (timpul necesar
disocierii AB de ţinta sa)
Creşterea susceptibilităţii microbilor expuşi la AB
la distrucţia intracelulară de către leucocite
(fagocitoză facilitată de expunerea la AB)
- stabilirea cauzei infecţioase ;
- localizarea infecţiei;
- interpretarea rezistenţei la antibiotice

- diferenţierea colonizării de infecţie;
- AB administrate anterior;
- identificarea corectă a microorganismelor;
- interpretarea semnificaţiei culturilor mixte;
- investigaţii speciale;
- controlul sursei de infecţie.

Sindromul inflamator biologic poate diferenţia infecţia
bacteriană de infecţia virală;
!!! Nu tratăm cu antibiotice valorile crescute ale

- VSH
- Fibrinogen
- CRP !!!
Sd. inflamator folosit şi pt. evaluarea eficienţei antibioterapiei

(curba VSH descreşte mai lent decât valorile procalcitoninei!)
Alegerea antibioticului adecvat:
 Identificarea microorganismului,
 Determinarea sensibilităţii la antibiotice,
 Factori ai gazdei ce influenţează tratamentul.

 Identificarea agentului patogen:
1- Coloraţie Gram:
- prezenţa microbului în medii normal sterile:
- LCR,
- lichid pleural, pericardic, peritoneal,
- lichid sinovial,
- caracteristici morfologice (coci, bacili),
- prezenţa şi tipul de leucocite în produsul patologic.
 Identificarea agentului patogen:
2 -Teste imunologice:
- ELISA,
- latex-aglutinare,
- PCR-ARN/AND.
3 - Cultivare pe medii adecvate;
4 - Statistici bacteriologice (maxima probabilitate).

 Determinarea sensibilităţii la antibiotice:
- ce microb la ce antibiotic se testează (NCCLS-standard al
laboratoarelor clinice),
- metoda difuzimetrică (calitativă: S, R, I),
- MIC (minimal inhibitory concentration),
- MIB (minimal bactericidal concentration),
- E-test,
- detectarea ESBL (E.Coli, Klebsiella).
Factori ai gazdei ce influenţează tratamentul:
- localizarea focarului de infecţie (concentraţia atb în focar
să fie egală cu MIC),
- drenarea puroiului, corpilor străini,
- vârstă,
- sarcină,
- funcţie renală, hepatică,
- reacţii adverse anterioare.
- viroze respiratori necomplicate prin suprainfecţii
bacteriene,
- enterocolite acute de model neinvaziv ( virale ) ;

fără antibiogramă:
- infecţii streptococice ( angina, scarlatina, erizipel );
- infecţie tifică, bruceloza, leptospiroze, lues;
- difterie, tetanos;
- infecţii cu micoplasme, chlamidii, richetsii;
antibiograma este obligatorie:

- sepsis, meningite bacteriene, endocardite
- infecţii urinare, biliare,
- pneumonii bacteriene, enterocolite acute invazive
- prelevare de produse biologice pt. teste microbiologice,
- controlul procesului infecţios (asanarea focarelor septice),
- nu întârzia prima doză de antibiotic mai ales în infecţiile severe.

Dozele de antibiotic
- greutate corporală,
- particularitaţile infecţiei,
- proprietăţile farmacodinamice
- starea funcţională a rinichiului
- efectele adverse,
Calea de administrare : orală/ parenterlă/locală (?)

Intervalul dintre doze
Durata tratamentului
orală - infecţii uşoare, în ambulator;
parenterală – infecţii severe

(concentraţii serice înalte)
- Evoluţie clinică favorabilă,
- Pacient afebril, poate înghiţi, are absorbţie intestinală bună,
- NL în scădere,
- Concentraţie bună a AB în focarul de infecţie (meninge,

endocard)
Asocieri de antibiotice:
In vitro:
Efect sinergic Efect antagonic Efect indiferent
antagonic
Indicaţii ale asocierilor de antibiotice
- Prevenirea rezistenţei
(TSS; rifampicină+fluorochinolone în infecţii stafilococice,
macrolide+amoxicilină în infecţia cu H. Pylori),
- Infecţii polimicrobiene (peritoneale, pelvine:
aerobi+anaerobi),
- Pacienţi neutropenici (cefalosporine cu spectru
extins+aminoglicozide/fluorochinolone),
- Endocardita cu enterococ,
- Scăderea toxicităţii (aminoglicozide).
I - Contactul cu sectorul sanitar:
1. Fără contact - 1
2. Contact fără proceduri invazive - 2
3. Contacte repetate cu proceduri invazive - 3
II - Tratament antibiotic anterior:
1. Fără antibiotic - 1
2. Cu antibiotic - 2
III - Caracteristicele pacientului:
1. Tânăr, fără comorbidităţi - 1
2. Vârstnic, cu comorbidităţi - 2
3. Pacient imunodeprimat (SIDA, neoplazii) – 3
 administrarea unui antibiotic cu spectru ultralarg
pe o durată scurtă de timp (48- 72 ore),
 precizarea etiologiei în perioada de timp astfel
acoperită,
 înlocuirea antibioticului iniţial cu un altul cu
spectru restrâns.
MECANISME DE REZISTENŢĂ
- diminuarea cantităţii de antibiotic:

- scăderea permeabilităţii membranei citoplasmatice,
- sistem de eflux,
- modificarea ţintei antibioticului (mutaţii, achiziţionare de
gene străine),
- inactivarea antibioticului (beta-lactamaze).
Prea scurtă – selectare de tulpini rezistente,
Optimă – eficienţă/toxicitate/rezistenţă,
Prea lungă – toxicitate, selectare de tulpini

rezistente.
Gravidă
- AB interzise : aminoglicozide, polimixine,cotrimoxazol,
chinolone, metronidazol , rifampicina
- AB permise : penicilină G și toate penicilinele de semisinteză
( fără ticarcilină), cefalosporine, lincomicina, macrolide
Nou născut și sugar mic

- imaturitatea funcţiei renale, RFG mai redusă,
- capacitatea de resorbţie intestinală mai mare,
- imaturitatea unor sisteme enzimatice
În insuficienţa renală şi hepatică

- modificarea schemelor terapeutice și corectarea lor
oFenomene de intoleranţă:
- oral: greţuri, vărsături, diaree, gastroduaodenita
ulcerohemoragică;
- im.: durere, inflamaţie, noduli, necroză, dermatită
livenoidă;
- iv.: tromboflebită chimică;
- intrarahidian: encefalopatie convulsivantă;
- intraperitoneal: stop cardiorespirator.
- reacţii alergice imediate: eritem, prurit, angioedem,
wheezing, hipotensiune, şoc anafilactic;
- reacţii alergice tardive: erupţii cutanate, urticarie-

artralgii, boala serului;
- alte reacţii: anemie hemolitică, trombocitopenie,

vasculită, sdr. Steven-Johnson:
Nefrotoxicitate- aminoglicozide, polimixina, rifampicina,
Ototoxicitate - aminoglicozide, polipeptide,
Neurotoxicitate – sulfamide, vancomicina, acid nalidixic,
Hepatotoxicitate- izoniazida, sulfamide,
Medulotoxicitate – cloramfenicol, sulfamide.

Dismicrobisme – candidoze,
- enterocolite postantibiotice
Alte reacţii adverse
Dismetabolisme- sindroame de malabsorbţie

Avitaminoze – deficite de vitamine
VIRULICIDE – inactiveauă direct virusul:
- detergenţi,
- solvenţi organici (eter, cloroform),
- UV,
- crioterapie,
- laser.
ANTIVIRALE - inhibă etape ale replicării virale:

- ataşarea la receptorii celulari specifici,
- decapsidarea,
- sinteza lanţului proteinei virale,
- proteaza,
- asamblarea şi eliberarea noilor virioni,
- au spectru de activitate restrâns,
- influenţează şi anumite funcţii ale celulei gazdă,
- sunt active doar pe durata administrării,
- nu inhibă virusurile care nu se multiplică (infecţii latente)
- asocierea antiviralelor cu mecanisme de acţiune diferită:
- sunt mai eficiente,
- permite reducerea dozelor,
- creşte riscul de cumulare a efectelor secundare
Curs 02 -21.10.2014
- boli infecţioase, contagioase
 - 52 serotipuri de adenovirusuri
- manifestări clinice polimorfe
- evoluţie acută sau latentă

Etiologie
Adenovirusurile
– ADN virusuri
- inveliş extern ( capsida) - hexoni
- pentoni
- fibre
- proteine interne
- potenţial oncogen
Patogenie
 infecţie litică
- în celulele epiteliale
 moarte celulară  eliberarea virusului
 infecţia cronică
- în celulele tesutului limfatic ( amigdalite, adenoidite)
- infecţie inaparentă
 transformarea oncogenă
- ADN-ul viral -integrat şi replicat în ADN-ul celulei gazda
- nu se produc virioni infecţioşi
Patogenie
- poarta de intarare: - respiratorie
- conjunctivală
- digestivă
- în funcţie de tropism se localizează pe diferite organe şi ţesuturi

Tabloul clinic
- polimorfism clinic
- 50% forme inaparente
- forme severe la pacientii cu deficit al raspunsului in IgA
Incubaţia – 3-5 zile
- forme clinice :
- forme respiratorii
- forme extrarespiratorii
Formele respiratorii:
1. IACRS:
- angina: debut brusc
febra 38-39C
disfagie
cefalee
faringe difuz congestiv
vezicule pe valul palatin
adenopatie cervicală
- rinita: febră
obstrucţie nazală
rinoree
- laringita: febră
disfagie
tuse lătrătoare
la copilul mic - dispnee inspiratorie cu tiraj, cornaj
- traheobronşita: arsuri retrosternale
tuse
raluri sibilante şi/sau ronflante.

2. IACRI:
- pneumonia interstiţială:
-10-20% din infecţiile respiratorii cu adenovirusuri
- confirmată prin examen radiologic
- sechele: bronşiectazii
bronşită obstructivă
fibroză interstiţială
- sindromul de tuse convulsivă
- dg diferenţial cu boala dată de B. Pertussis – clinic imposibil
- serologia (RFC) precizează diagnosticul
3. Infecţii respiratorii latente:

- faringita si adenoidita cronică
Formele extrarespiratorii
1. Conjunctivita şi keratoconjunctivita
- poate fi singura manifestare a infecţiei cu adenovirus
- conjunctivita: senzaţie de iritaţie (“nisip in ochi”)
congestie
edem conjunctival
- keratita: fotofobie intensă
ulceraţii superficiale
2. Febra faringo-adeno-conjunctivală
- conjunctivita
- adenopatia cervicala
- faringita
3. Bolile febrile
- de tip pseudogripal - febra
- cefalee
- mialgii
- dureri in globii oculari
- de tip eruptiv – exantem rujeoliform/rubeoliform

4. Afecţiuni digestive
- sindroamele acute abdominale
- limfadenita mezenterică - simulează apendicita acută
- invaginaţie intestinală hipertrofia sistemului
limfatic al peretelui intestinal
- diareea acută - poate să apară în focare epidemice

5. Cistita acuta hemoragică – predominant la baieţi
6. Infecţiile SNC (meningite, encefalite)

- LCR clar
- caracteristicile unei meningite virale
7. Afectarea hepatică - hepatita acută virală icterigenă
8. Infectia sistemică
- la imunodeprimaţi - poate fi letală
- multiple afectări organice - pneumonie
- hepatită
- nefrită tubulară
ADENOVIROZE - Complicaţii
- suprainfecţii bacteriene:
- otită,
- amigdalită,
- bronşita purulentă,
- pneumonie mixtă.
ADENOVIROZE - Prognosticul
- în general favorabil;
- pneumonii şi bronhopneumonii la copilul mic pot fi letale;
- sever la imunodeprimaţi.
ADENOVIROZE - Diagnostic pozitiv
- epidemiologic – epidemii sau focare epidemice
- clinic - faringita
- conjunctivita
- adenite
- laborator - izolarea adenovirusului din:

- lichid de spalatură nazofaringiană
- spută
- vegetaţii adenoide
- secreţie conjunctivală
- fecale
- serologic – RFC – titrul anticorpilor crescut de 4 ori
- ELISA, RIA, HAI
ADENOVIROZE - Diagnostic diferential
1. Al formelor respiratorii
- alte viroze respiratorii (gripa, herpangina)
- pneumonii interstiţiale de alte etiologii
- tusea convulsivă
- laringitele
- traheobronşitele de altă cauză

ADENOVIROZE
ADENOVIROZE -- Diagnostic
Diagnostic diferenţial
diferenţial
2.
2. Al
Al formelor
formelor cu
cu exantem
exantem
-- rujeola
rujeola
-- rubeola
rubeola
-- mononucleoza
mononucleoza infecţioasă
infecţioasă
-- infecţiile
infecţiile cu
cu virusurile
virusurile ECHO,
ECHO, Coxsackie
Coxsackie
ADENOVIROZE Diagnostic diferenţial
3. Al conjunctivitei adenovirotice
- conjunctivita difterică,
- sindromul Reiter,
- conjunctivita cu virusul Newcastle,
- conjunctivitele bacteriene (purulente).

ADENOVIROZE – Tratamentul
- simptomatic
- patogenic
- NU exista tratament specific
- antibioticele - doar in suprainfecţiile bacteriene

Curs 02- 21.0.2014
- boală infecto-contagioasă acută a copilului
- evoluţie de câteva săptămâni (tusea de 100 de zile)
- tuse spastică, în accese paroxistice - predominant nocturne,
- cianozante,
- emetizante.
Epidemiologie
- boală endemică, evoluează în mici epidemii la interval de 2-5 ani
- incidenţă legată de receptivitate,
- receptivitate de la naştere,
- contagiozitate - 80-90% în familie,
- 25-50% în colectivităţi.
Etiologie
- Bordetella pertussis (bacilul Bordet-Geangou- agentul
etiologic principal al bolii),
- Bordetella parapertussis,
- adenovirusuri,
- virusul sinciţial respirator,
- virusuri paragripale etc.

Bordetella pertussis
-cocobacil Gram negativ,
-aerob,
-imobil,
-dimensiuni între 0,5-1 µm.
Pe mediul de cultură, dar şi in vivo , germenii primar izolaţi, aflaţi în

faza I (colonii S), îşi modifică morfologia şi structura antigenică şi îşi pierd
patogenitatea trecând în fazele III si IV (colonii R).
Factori de virulenţă:
- aglutinogene
hemaglutinina filamentoasa
- toxina termolabilă dermonecrotică
- toxina termostabilă ( endotoxina LPZ)
- antigenică,
- pirogenică,
- cu rol în formele toxice de boală.
- toxina pertusis
- afectează activitatea bactericidă a fagocitelor,
- unul dintre cei mai importanţi factori de virulenţă
- responsabilă de limfocitoză
- rol imunogen  anticorpi protectori
- adenilat-ciclaza invazivă – reduce activitatea fagocitară,
- citotoxina traheală – afectează activitatea cililor vibratili.
Patogenie
-calea de transmitere  aerogenă.
- inhalare  germenii aderă la epiteliul bronhiilor şi

bronhiolelor  se multiplică  reacţie inflamatorie locală 
necroza epiteliului respirator  motilitatea cililor vibratili inhibată,
secreţia de mucus este stimulată.
-exudatul mucopurulent din bronhiole  zone de atelectazie

sau de emfizem
-simptomatologia neurologică – prin acţiunea toxinei pertussis
- prin hipoxie.
Tabloul clinic
Incubaţia - 7-14 zile (maxim 21 zile).
Perioada de debut (perioadă catarală)
- 1-2 săptămîni
- contagiozitatea cea mai mare
- rinoree,
- tuse umedă, frecventă, rezistentă la medicaţie
- febra poate lipsi sau este moderată,
- starea generală este bună.
Obiectiv - stetacustic pulmonar - raluri bronşice.
Perioada de stare (convulsivă) - 2-4 săptămâni.
- începe cand tusea devine spastică, în accese
paroxistice, cianozante, emetizante şi predominant nocturne.
Accesul de tuse
1. aura (doar la copii mai mari)
-presimţirea de către copil a declanşării accesului;
-acesta devine neliniştit, anxios şi îşi întrerupe jocul;
-înaintea accesului propriu zis apare un inspir brusc,
adînc,
suspinat.
2. accesul de tuse propriu-zis
- (5-10) secuse expiratorii explozive,
- pauză prelungită în expir forţat faciesul devine
congestionat sau cianotic.
- inspir adânc, prelungit, zgomotos, comparat cu zbieratul

măgarului (tuse măgărească) sau cu cântatul cocoşului.
La sugar, inspirul zgomotos poate lipsi, fiind înlocuit de

apnee prelungită în cursul căreia pot surveni convulsii (tuse
convulsivă).
-secusele expiratorii
-pauzele în expir forţat
se repetă de mai multe ori în timpul unui acces
 copilul expectorează
- expectoraţia -filantă,
-vâscoasă, greu de eliminat,
-asemănătoare albuşului de ou
.
-accesele de tuse se pot finalizeaza cu vărsături
 pot determina -deshidratarea
-denutriţia bolnavului.
07-TUSE CONV ULSIV A.wmv

În accesul de tuse:
- faciesul congestionat (chiar cianotic în accesele prelungite)
- ochii lăcrimează
- conjunctivele hiperemiate uneori cu microhemoragii
- salivaţia abundentă
- limba proiectată în afară şi cu vârful orientat în sus
- se pot produce ulceraţii ale frâului lingual (la sugarul de 6 luni
care are doar 2 incisivi inferiori)

În perioada de stare
- faciesul este tumefiat
- edeme palpebrale
- uneori peteşii la nivelul pomeţilor
- în urma efortului repetat de tuse pot să apară:
- epistaxis
- prolaps de mucoasă anală
- hernii
- pneumotorax
Numărul de accese de tuse în 24 de ore
- 4-8 (în formele uşoare)
- până la 30 (în formele severe)
Accesele se declanşează:
- spontan
- stimuli dureroşi
- apăsarea - pe peretele faringian posterior
- pe cartilajele laringiene.
Convalscenţa
- scurtarea si rărirea acceselor de tuse
- dispariţia vărsăturilor
- în convalescenţă şi încă aproximativ 6 luni - orice
intercurenţă respiratorie redeşteptarea tusei spastice, în accese
- în absenţa tratamentului şi în urma formelor severe, prelungite
sechele: bronşiectazii
emfizem pulmonar
astm bronşic
Complicaţii
La sugarii distrofici
-pneumonii
-bronhopneumonii - tusea pierde caracterul de tuse spastică
- stare generală alterată
- febră
- dispnee
- polipnee
- bătăi ale aripoarelor nazale
- cianoză
- insuficienţă cardio-respiratorie acută
Diagnosticul se precizează clinic si radiologic.

Encefalita pertusis
- cea mai gravă complicaţie
- după 3-4 săptămâni de la debutul bolii
-acţiunea combinată
- hipoxiei din cursul acceselor
- efectele neurotoxice ale toxinelor pertussis
- microhemoragii în substanţa nervoasă
- mecanism imunologic
Encefalita pertusis
-somnolenţa
-obnubilare (chiar comă)
-convulsii
-tulburări vasomotorii (tegumente palide, marmorate, reci,
hipersudoraţie)
-pareze, paralizii
Evoluţia este mai severă şi prognosticul mai rezervat cu cât vârsta

copilului este mai mică.
Diagnostic pozitiv
- date epidemiologice :
- provenienţa din focar de tuse convulsivă

- absenţa vaccinării specifice sau vaccinare incompletă
- date clinice :
-copil cu stare generala bună
-afebril
-tuse rebelă la tratament
- în accese paroxistice
- cianozante
- emetizante
-predominant nocturne
Diagnostic pozitiv
-date de laborator
- leucocitoză marcată (20-60.000 leuc/mm³ cu Li = 60-80%)
- izolarea Bordetellei pertussis din exudatul faringian sau spută
- testele serologice (RFC şi reacţia de aglutinare) se pozitivează
doar din săptămâna a treia (corespunzător creşterii titrului de anticorpi
specifici)
-radiografia pulmonara este mai importantă în precizarea
complicaţiilor pulmonare
În perioada catarală
- catarul din rujeolă
- infecţiile cu adenovirusuri
- virusuri paragripale
- virus sinciţial respirator.
În perioada de stare
- laringita acută (tuse spastică, lătrătoare la copiii cu
disfonie sau afonie)
- adenoiditele cronice (tuse umedă, mai frecventă
dimineaţa, facies adenoidian)
-tusea iritativă prin compresie mediastinală produsă de
adenopatii mediastinale, tumori , hipertrofie de timus.
Evoluţie şi prognostic
Formele uşoare şi medii
-evoluţie favorabilă
Excepţie pot face sugarii mici, care, chiar în absenţa unor

complicaţii patente, pot rămâne cu sechele neurologice dacă au
prezentat hemoragii în substanţa cerebrală.
Formele severe
-bronhopneumoniile sau encefalite , pot evolua

nefavorabil, prognosticul fiind rezervat atât imediat cât şi prin
sechelele tardive neuropsihice sau respiratorii.
Tratament
- izolare la domiciliu 10 zile sub tratament antibiotic,
- se internează în spital sugarii şi copiii sub 2 ani şi formele

complicate.
Tratamentul igieno-dietetic
- izolare în camere bine aerisite, corect încălzite
- alimentaţie bogată repartizată în mai multe mese (cu

repetarea alimentaţiei după vărsături pentru a evita deshidratarea şi
denutriţia copiilor).
Tratament
Tratamentul etiologic
- ampicilină (100 mg/kg corp/zi- 7-10 zile i.m.).
- eritromicină (30-50 mg/kg corp/zi)
- alte macrolide ( claritromicina 15 mg/kg corp/zi)
- cotrimoxazol (10 mg/kg corp/zi).
Tratamentul patogenetic şi simptomatic
- paxeladine
- clorpromazină (2 mg/kg corp/zi)
- antihistaminice (romergan, fenergan)
- capilarotonice (vitamina C, Ca, tarosin).

Tratament
Tratamentul complicatiilor
Bronhopneumonia
- antibiotice ţintind atât germenii Gram + şi cei Gram -
- corticoterapie
- tonicardiace, oxigenoterapie.
Encefalita pertussis
- corticoizi (HSH 10-20 mg/kg corp/zi)
- depletive (soluţie hipertonă de glucoză, manitol)
- anticonvulsivante (preferabil diazepamul deoarece
fenobarbitalul poate induce inhibiţia centrului respirator)
Profilaxie
-adminsistrarea vaccinului DTP conform schemei MS prin
medicii de familie
Reactii adverse
-reacţii induse de vaccin,
-reacţii potenţate de vaccin
-locale: durere la locul inocularii

-sistemice: convulsii febrile
encefalita post vaccinală ( poate apare la copii cu
tulburări neurologice preexistente)
Noi tipuri de vaccinuri
-fragmente imunogenice
-toxina pertussis prelucrată
-hemaglutinina filamentoasă
-pertactina – proteină din membrana externă, factor de

virulenţă
-sunt mai puţin reactogene
-exemple: PENTAMIX – DTP acelular+ polio+ Hib
TETRAXIM – DTP acelular + polio
INFANRIX – DTP acelular + hepatita B

Curs 3 - 22.10.2014
Scarlatina
- boală infecto-contagioasă acută,
- evoluţie endemo-epidemică,
- determinată de serotipuri de streptococ β-hemolitic grup A.
- clinic:
- febră,
- angină,
- exantem congestiv micro-maculo-papulos.
Scarlatina - Etiologie
-streptococul β-hemolitic toxigen de grup A.
Scarlatina - Patogenie
Transmitere - aerogenă (picături Pflugge),
- indirectă (obiecte contaminate).
Toxina eritrogenă Dick
- induce febră prin acţiune centrală,
- factor determinant al erupţiei şi al enantemului,
- simptomatologia nervoasă şi digestivă.
Scarlatina - Manifestări clinice
Incubaţia: 3-6 zile.
Prodromul (invazia, perioada preeruptivă): 24-36 de ore.
Debutul este brusc cu:
• Febră (T=39-40oC),
• Angina (enantemul - angină în flacără),
• Limba este albă („limbă de porţelan”),
• Vărsături,
• Faciesul - pomeţii congestionaţi („facies pălmuit”) contrastează
cu paloarea peribucomentonieră.
Angina eritemato-pultacee
Limba de portelan
Perioada de stare (eruptivă) durează 4-6 zile.
Ciclul lingual:
- ziua 2-3 de boală descuamare de la vârf spre bază

(forma literei V ),
- ziua 4-5 descuamaţia completă (limbă zmeurie),
- ziua 6-7 reepitelizare (limbă lăcuită ).

Limba cu descuamare în V
Limba smeurie
Limba lacuita
Perioada de stare
•Adenopatia - regională (cervicală şi submaxilară),
•Febra persistă,
•Erupţia:
- apare pe gât şi trunchi ( NU pe faţă).
- se generalizează în 2-3 zile,
- este micro-maculo-papuloasă cu elemente de 2-5 mm, nu
confluează, nu lasă zone de tegument neafectat,
- este mai abundentă în zonele de flexie,
- la nivelul plicilor : semnul Grozovici-Pastia.
•Tegumentul este rugos.
Exantemul în scarlatină
Semnul Grozovici-Pastia
Convalescenţa:
- scăderea febrei,
- dispariţia exantemului şi a enantemului,
- apariţia unei descumaţii furfuracee, în lambouri.
Descuamare furfuracee
Descuamare în lambouri
Scarlatina - Complicaţii
- toxice,
- septice,
- prin mecanisme imunologice.
În funcţie de localizare
- în sfera ORL: adenoflegmoane, sinusite,
- renale (glomerulonefrită acută poststreptococică),
- cardiovasculare,
- articulare (reumatism poliarticular acut).
Scarlatina - Diagnostic pozitiv
- epidemiologic, clinic, de laborator
Hematologic -leucocitoză cu neutrofilie şi eozinofilie.

Sindromul inflamator :VSH , fibrinogen  , CRP 
Dg bacteriologic - SBA în exudatul faringian.
Dg serologic – anticorpi anti streptolizină O (ASLO).

Scarlatina -Diagnostic diferenţial
- rujeolă,
- rubeolă,
- infecţii cu adenovirus,
- virus Coxsackie,
- virus ECHO.
Scarlatina – Tratament
1) Prevenirea reumatismului articular acut, a

glomerulonefritei poststreptococice,
2) Prevenirea complicaţiilor supurative,
3) Ameliorarea evoluţiei bolii,
4) Reducerea răspândirii infecţiei.
Scarlatina - Tratament
- izolare obligatorie în spital,
Tratamentul etiologic:
- Penicilină G 1.200.000 UI/zi, 6 zile.
- Moldamin 600.000-1.200.000 UI/săptămână, în ziua 7, 14 şi 21.
sau:
- Eritromicină 30-50 mg/kg/zi timp de10 zile, pauză 5 zile; se reia
între ziua 15 şi 21 sau
- Claritromicină 15 mg/kg/zi, 10 zile, pauză 5 zile; se reia între
ziua 15 şi 21
Tratamentul patogenic: - corticoterapie (formele toxice).

Tratamentul simptomatic: - antipiretice, anticonvulsivante.
PORTAJ CRONIC de Streptococ β hemolitic grup A
- Examen clinic fără modificări

- Hemoleucograma, CRP, VSH, fibrinogen – valori normale,
- ASLO – valori persistent crescute,
- Exudat faringian pozitiv pt SBH gr.A
Tratament-
- nu este necesar; dacă este indicat în anumite circumstanţe se
recomandă:
Amoxicilină-acid clavulanic: 2x 25/3,6mg/kg corp şi zi timp de
10 zile sau
Azitromicină: 10mg/kg corp şi zi timp de 5 zile
Erizipelul
- streptodermită:
- inflamaţie circumscrisă (placard),
- fenomene generale,
- agentul etioloic este streptococul β-hemolitic de grup A.

Erizipelul – Patogenie
- penetrarea germenului printr-o soluţie de continuitate,
- propagarea de la o infecţie rinofaringiană,
 dermită acută
- vasodilataţie, edem,
- infiltraţie celulară.

Placard erizipelatos
- burelet marginal ,
- propagare centrifugă.
Flictene
Placard erizipelatos cu burelet marginal
Placard erizipelatos cu flictene
Erizipelul - Manifestări clinice
Incubaţia: 2-8 zile,

Invazia durează 24 de ore,
Debutul :
- brusc,
- frison, febră 39-40oC,
- cefalee, mialgii,
- alterarea stării generale,
- tulburări dispeptice,
- adenopatie regională.
Erizipelul - Perioada de stare
Placard:
- caractere inflamatorii (roşu intens, lucios),
- margine denivelată (burelet marginal),
- durere locală.
Semne generale:
- febră,
- cefalee,
- tahicardie,
- herpes labial.
Erizipelul - Convalescenţa
Tratamentul cu antibiotice scurtează perioada febrilă.
Placardul dispare în 7-10 zile;

Descuamare;
Cruste melicerice - în formele flictenulare.
Erizipelul - Forme clinice
- migrator,
- serpiginos,
- periombilical al nou-născutului,
- perigenital (post-partum, postabortum)
- erizipel bulos, flegmonos.
Principalele localizări
- membrele inferioare (recidivează frecvent),
- faţă (erupţia în fluture, până la buza superioară),
- pavilionul urechii,
- membre superioare.
Erizipel al feţei
Erizipel al pavilionului urechii
Erizipelul - Diagnostic pozitiv
- clinic,
- probe inflamatorii:
-leucocitoză, neutrofilie,
- VSH, fibrinogen, proteina C - crescute.

Erizipelul – Diagnostic diferenţial
- erizipelul stafilococic (placard fără delimitare netă, roşu-

violaceu cu infiltraţie dură; rece la palpare),
- celulite,
- diverse eriteme (solar, polimorf),
- alergodermii, dermite superficiale de contact,
- exeme acute,
- stafilococia malignă a feţei,
- erizipeloidul Rozenbach (boală profesională, placard
violaceu localizat la nivelul extremităţilor, cu trasee de
limfangită, fără adenopatie).
Erizipel stafilococic
Erizipelul - Complicaţii
- locale:
- celulite,
- flegmoane.
- la distanţă:
- limfangită,
- adenită.
- generale:
- nefrită,
- septicemie.
Erizipelul - Tratament
- repaus la pat,
Tratament etiologic:
- penicilină G 3.000.000 UI/zi,7-10 zile,
- apoi moldamin 1.200.000 UI/săptămână.
Tratament patogenic: AINS (diclofenac, tilcotil, etc)
Tratament simptomatic: antipiretice, antialgice.
Corectarea factorilor asociaţi, favorizanţi (epidermofiţie

interdigitală, teren varicos, diabet zaharat, etc.)
- boală infecţioasă acută, transmisibilă,
- provocată de Corynebacterium diphteriae,
- bacilul rămâne la poarta de intrare
se multiplică şi determină fenomene locale
(edem şi false membrane),
elaborează o toxină care difuzează în organism,

fenomene toxice la distanţă.
Difteria - Etiologie
Corynebacterium diphteriae
- bacil Gram pozitiv de 2 - 4 µ,
- capete îngroşate ca o măciucă
(granulaţii metacromatice Babeş - Ernst),
- dispuşi în majusculă, scriere chinezească, în stive,
- imobili, necapsulaţi, nesporulaţi,
După caracterele de cultură şi biochimice:
- gravis,
- intermedius,
- mitis.
- rezistenţă crescută în mediu extern,
- persistă mult la întuneric şi uscăciune.

Corynebacterium difteriae  exotoxina :

 difuzează,
 blochează ireversibil sinteza de proteine în celula ţintă,
 rezultă leziuni de degenerescenţă în:
- miocard,
- rinichi,
- ficat,
- sistem nervos.
Toxina difterică
Este distrusă prin

- căldură (40 grade – 1 h),
- formolizare 4 %  anatoxina.
Structura toxinei:
- fragment A- parte enzimatică, responsabilă de efectul
toxic,
- fragment B - proteină de legătură, se leagă de receptorii
specifici de pe celula ţintă.
Anticorpii antitoxici au rol protector (vaccinare)

Difteria - Epidemiologie
- sursa de infecţie - omul bolnav, purtător

- transmiterea:
- directă - picături Flugge,
- indirectă - obiecte contaminate (secreţii, praf),
- digestivă - epidemii cu lapte contaminat.
Difteria - Patogenie
Corynebacterium difteriae:
- se multiplică la poarta de intrare (mucoase, plăgi),
- nu are capacitate invazivă,
- elaborează toxina care difuzează, determină fenomene toxice,
- local - inflamaţie a mucoasei + necroza epiteliilor
edem + exudat fibrinos = false membrane
- falsele membrane:
- consistente,
- aderente,
- alb-cenuşii  brun-hemoragice.
Difteria - Tabloul clinic
Incubaţia: 2-6 zile

Tablou clinic - dependent de:
- localizare,
- intensitatea procesului difteric.
ANGINA DIFTERICĂ
Debut - treptat, cu febră moderată,
- astenie marcată,
- greaţă, vărsături, anorexie,
+/- dureri în gât.
ANGINA DIFTERICĂ
Obiectiv - congestie intensă, de nuanţă închisă,
- exudat opalin  false membrane alb-sidefii, foarte consistente.
Perioada de stare
- falsele membrane:
- se extind rapid,
- se detaşează foarte greu  sângerare, se refac rapid.
- adenopatie regională - periadenita (“gât proconsular”),
- semne generale de toxemie:
- febră 38 – 39º C,
- greaţă, vărsături,
- astenie (bolnav la pat),
- facies palid, încercănat,
- puls slab, tahicardic, hipo TA,
ANGINA DIFTERICĂ
Leucocitoză >10.000
- neutrofilie, deviere la stânga a formulei leucocitare,
+/- afectare renală:
- oligurie,
- albuminurie,
- cilindrurie.
ANGINA DIFTERICĂ
Evoluţie:
- netratată sau tratată tardiv  deces în 40 - 60 % din cazuri,
- cazurile tratate cu ser:
- febra scade în 24 de ore,
- falsele membrane - nu se mai extind,
- se resorb,
- dispar în 3-4 zile.
VINDECAREA CLINICĂ NU EXCLUDE COMPLICAŢIILE
TOXICE ULTERIOARE (MIOCARDITE, PARALIZII)
DIFTERIA LARINGIANĂ (CRUPUL DIFTERIC)
(laringita obstruantă)
- 20 - 30 % din difterii;
- mai frecventă la copiii mici, cu rezistenţă scazută.
Debut:
- febră,
- disfonie,
- tuse aspră, spastică,
- stridor, tiraj,
- dispnee, accese de sufocare,
- afonie.
DIFTERIA LARINGIANA
Examen obiectiv: - false membrane:

- mucoasa epiglotică,
- coarde vocale (care sunt inflamate).
Crup difteric - evoluţie etapizată, în 3 etape de câte 1 - 3 zile:

- etapa disfonică,
- etapa dispneică,
- etapa asfixică.
DIFTERIA LARINGIANA
Etapa disfonică
- debutează în a 3-5 zi de boală
- disfonie  afonie,
- tuse spasmodică, lătrătoare, zgomotoasă,
- uşoară jenă la respiraţie.
Laringoscopie:
- mucoasă epiglotică şi laringiană congestionată,
- exudatul fibrinos strâmtează glota şi acoperă corzile vocale.
DIFTERIA LARINGIANA
Etapa dispneică
- dispnee constantă,
- - inspiratorie cu cornaj
- - expiratorie, cu tiraj
- polipnee progresivă,
- cianoză,
- accese periodice paroxistice de sufocaţie,
- agitaţie, anxietate.
Laringoscopie: - obstrucţie completă a spaţiului glotic cu

predominenţa edemului
DIFTERIA LARINGIANA
Etapa asfixică
- somnolenţă,
- polipnee superficială,
- semne de şoc + encefalopatie hipoxică (convulsii, comă)
 deces în acces de sufocaţie

DIFTERIA TRAHEO-BRONŞICĂ
- crup descendent,
- cu asfixie,
- după seroterapie - se poate elimina o falsă membrană
ca un “mulaj bronşic”.
DIFTERIA TOXICĂ
- în oricare localizare - şoc toxiinfecţios ,

- efectele toxinei + reacţie hiperergică la toxină ,
- leziune cortico-suprarenală acută.
Debut:
- inapetenţă, greţuri,
- adinamie sau agitaţie,
- insomnie,
- febră,
- colici abdominale,
- cefalee.
Falsele membrane se dezvoltă rapid, faringe roşu, edemaţiat, disfagie.

DIFTERIA - Localizări rare
Rinita difterică:
- foarte contagioasă,
- catar, obstrucţie nazală, false membrane,epistaxis,
- adenopatie submaxilară monolaterală,
- secreţii sero-sangvinolente care pot eroda narina.
DIFTERIA - Localizări rare
Difteria conjunctivală
- catarală,
- edematoasă,
- pseudomembranoasă.
Otita difterică
Difteria anală, vaginală
Difteria cutanată complică plăgi, exeme, impetigo, panariţii.
- Encefalita difterică
- Paralizii difterice
- Paralizii oculare
- Paralizia velo-palatină
- Miocardita difterică
- Nefropatia difterică
DIFTERIA – Complicaţii
Encefalita difterică:
- în a 2 - 3 săptămână pe fondul formelor toxice,
- convulsii,
- somnolenţă, comă,
- delir,
- semne de focalizare.
Paralizii difterice
- de tip polinevritic (acţiunea toxinei pe nervii periferici):
- paralizie flască,
- ROT absente,
- parestezii.
- reversibilă
Paralizia velo-palatină - cea mai comună

- în ziua 14-21 de boală,
- voce nazonată, tulburari de fonaţie,
- refluarea lichidelor pe nas.
Paralizia velo-palatină
- văl palatin imobil, căzut,
- reflex velopalatin abolit,
- lueta flască, alungită.
Paralizii oculare
- apar după paralizia vălului,
- tulburări de acomodaţie,
- reflex fotomotor păstrat,
- pot fi şi paralizii extrinseci cu strabism, ptoză, diplopie.
Miocardita difterică
- precoce - ziua 3-6,
- tardivă - săptămâna 2-3,
- leziuni mitocondriale în miofilamentele miocardice.
Nefropatia difterică
- de tip nefrotic,
- leziuni toxico-distrofice tubulare,
- albuminurie, ciliondrurie, hematurie, leucociturie.
Se remite în 10-15 zile.
DIFTERIA - Diagnostic pozitiv
- epidemiologic: vaccin, focar,

- clinic: false membrane,
- laborator :
- bacterioscopie directă,
- însămânţare pe mediu Loffler,
- însămânţare pe mediu de îmbogăţire OCST.
- ac. fluorescenţi, aglutinare pe lamă.

DIFTERIA - Diagnostic diferenţial
- angine de alte etiologii,
- angine ulceroase din hemopatii maligne,
- laringite de alte etiologii,
- edem acut al glotei (alergic),
- corpi străini.
DIFTERIA - Prognostic
- mult îmbunătăţit prin profilaxie şi mijloace terapeutice,
- mortalitate scăzută de la 40 % la 5 %.
DIFTERIA - Tratament
Tratament igieno-dietetic
- repaus la pat:
- 2-4 săptămâni - forme comune,
- 2-4 luni - forme maligne cu complicaţii,
- aer umed, 20º C în cameră,
- prisniţe calde în jurul gâtului,
- gargarisme dezinfectante.
DIFTERIA - Tratament
Tratament specific
- ser antidifteric:
- 10 - 20.000 u,
- 50 - 100.000 u.
- se administrează precoce, în primele 4 zile de boală,
- cale de administrare:
- i.m. în 1/3 externă a coapsei,
- i.v. în difteria malignă - în diluţie 1/20 în ser fiziologic.
- anatoxina se administrează după 6 -7 zile

0,1 ml - pauză 24 ore,
0,5 ml - pauză 5 zile,
3 x 1 ml - cu pauze de 5 zile.
DIFTERIA – Tratament
Tratament specific:
- ser antidifteric , anatoxina,
- eritromicină - 2-3 g/zi - 7-10 zile,
Tratament patogenetic - corticoterapie,
Tratamentul complicaţiilor.
RUJEOLA
Curs 4 – 11.03.2014
RUJEOLA
 Boală acută foarte contagioasă

 Specifică omului
 Evoluţie autoloimitată
 Imunitate durabilă
 Risc de complicaţii severe
RUJEOLA - ETIOLOGIE
 Virusul rujeolic:
- virus ARN
- familia Paramyxoviridae
- genul Morbillivirus
- un singur tip antigenic
- virus endoteliotrop
RUJEOLA - EPIDEMILOGIE
 Sursa de infecţie:
- omul bolnav, cu forme tipice/atipice
- nu există purtători sănătoşi de virus
- nu există rezervor extrauman
 Calea de transmitere:
- directă: aerogenă: prin picăturile de secreţii

respiratorii (Flügge),
- indirectă: prin obiecte recent contaminate

-extrem de rar
 Contagiozitatea:
- foarte mare: 90% din contacţii familiali receptivi

- începe în perioada prodromală, cu 3 zile înaitea
erupţiei
- se menţine 4-6 zile de la apariţia erupţiei
- potenţială este până la afebrilizare
 Receptivitatea: - universală
- sugarii:
- dobândesc imunitatea transplacentar
- imunitatea este completă în primele 4-6 luni
- dispare treptat
- persistă un grad de protecţie —>interferă
imunizarea < 15 luni
RUJEOLA - PATOGENIE
 Poarta de intrare: căile aeriene superioare, conjunctiva,
 multiplicare în epiteliul respirator, ţesutul limfatic regional,
 viremia primară ,
 invadarea sistemului reticulo-endotelial,multiplicare locală,
 viremie secundară,
 diseminarea infecţiei în ţesuturi, epitelii, endotelii.

RUJEOLA - PATOGENIE
 Perioada de invazie:
- corespunde cu prezenţa virusului în sânge,
ţesuturi, secreţia nasofaringiană,
 Prodromul:
- începe după viremia secundară
- se asociază cu necroze epiteliale, cu formarea
celulelor gigante în ţesuturi
CLINICA RUJEOLEI
 Incubaţia:
- una dintre cele mai fixe
- în medie 10 zile
- poate fi prelungită la 28 de zile dacă s-au
administrat Ig în primele 3 zile de la contactul
infectant
CLINICA RUJEOLEI
 Faza prodromală/preeruptivă/catarală/de invazie:
- corespunde viremiei primare

- durează 3-6 zile
- febră moderată
- fenomene catarale: rinoree apoasă, tuse umedă,
congestie conjunctivală, lăcrimare
“faciesul plâns”; “bouffi”
Congestie conjunctivală
CLINICA RUJEOLEI
- oro-faringe: picheteul rujeolic: congestie difuză a

amigdalelor, mucoasei faringiene, velo-palatine, cu
puncte hemoragice
- limba: acoperită cu depozite albicioase

CLINICA RUJEOLEI
Semnul Koplik:
- - patognomonic pentru rujeolă
- - apare în ultimele 2 zile ale perioadei catarale –>
2-3 zile în perioada eruptivă
- mici papule alb-cenuşii, ca grăunţele de gris, cu
areolă roşiatică, aderente la mucoasă–> sângerarea
mucoasei la tentativa de îndepărtare cu spatula
- în dreptul molarilor inferiori (M2)
SEMNUL KOPLIK
CLINICA RUJEOLEI
 Faza eruptivă/de stare:
- febra urcă brusc la 40oC

- erupţia:
- de obicei apare noaptea
- eritematoasă
- macule/catifelată, dispar la presiune, contur
neregulat, tendinţă la confluare, tegument indemn
între elementele eruptive
CLINICA RUJEOLEI
Erupţia:
- retroauricular –>a doua zi liziera părului, faţă, gât,
membre superioare, partea superioară a toracelui –>în
următoarele 24 de ore pe spate, abdomen, braţe,
coapse
- în 3-5 zile: erupţia generalizată
- etapizată, centrifugă, descendentă, +/-pruruginoasă

EXANTEMUL
CLINICA RUJEOLEI
- la inspecţie impresia de tegument ―stropit cu vopsea

roz-roşiatică‖, ―hartă geografică‖
- remisiunea exantemului: în ordinea în care s-a
instalat, în sens cranio-caudal
- pigmentaţie reziduală cafenie o săptămână –>
diagnostic retrospectiv
CLINICA RUJEOLEI
Alte simptome/semne majore:
- tuse: persistă cel mai mult, > 10 zile

- catar oculo-nazal, edeme palpebrale
- adenopatie laterocervicală +/- generalizată
- uneori: hepato/spleno-megalie
CLINICA RUJEOLEI
 Faza posteruptivă/de pigmentaţie/convalescenţă:
- scurtă: 3-6 zile

- febra scade
- dispar fenomenele toxice generale
- pigmentaţie reziduală: ―piele de vagabond‖
- +/- descuamare fină pe faţă, trunchi, nu şi pe palme,
plante
PIGMENTAŢIE REZIDUALĂ
RUJEOLA - FORME CLINICE
 După aspectul erupţiei:

- forme cu erupţie reliefată, proeminentă
- forme cu erupţie miliară, acneiformă
- forme cu erupţie buloasă, pemfigoidă
- forme cu erupţie hemoragică, purpurică
- forme cu erupţie cianotică, toxică
- forme fără erupţie ―morbilli sine morbilli‖: la
persoanele vaccinate sau imunizate pasiv
- rujeolă modificată sau mitigată
 După gravitate:
 Forma medie, comună de boală
 Forme clinice uşoare:

- elemente rare, neconfluente, punctiforme
- rujeola mitigată
- rujeola sine exanthema
Forme severe:
- cu erupţie confluentă, hemoragică, buloasă
- cu erupţie cianotică
- cu manifestări hemoragice multiple – rujeola neagră
(trombocite <, epistaxis, gingivoragii)
- rujeola malignă: fatală
- rujeola atipică după vaccinare cu v. inactivat
- rujeola la imunocompromişi, în sarcină
 După vârstă:
- la sugari: rujeolă mitigată în primele 6-9 luni:

imunitate transplacentară;
- la copiii mici, malnutriţi: complicaţii multiple +/-

asociate;
- la adulţi: erupţie bogată, generalizată

RUJEOLA - COMPLICAŢII
 Complicaţii legate de malnutriţia protein-calorică:
- Pneumonia cu celule gigante Hecht: frecvent letală
- Emfizemul cervico-mediastinal
- Keratita rujeolică punctată, apoi ulceroasă–>cecitate
- Encefalita cu incluzii
 Complicaţii secundare imunodepresiei rujeolice:
- suprainfecţie oportunistă posteruptivă,
- suprainfecţii bacteriene:
- pulmonare: bronhopneumonii, stafilococii
pulmonare buloase;
- pleuro-pulmonare: piopneumotorax;
- otite purulente, suprainfecţia keratitei;
- septicemii;
- TBC
- suprainfecţii virale:
- infecţie herpetică, stomatite, keratite urmate de
cicatrici corneene şi cecitate, herpes diseminat,
- suprainfecţii cu adenovirusuri
- amibiaza: colite multiulceroase, abcese hepatice
- candidoza digestivă
 Complicaţii neurologice:
- acute: - encefalomielita,
- encefalita,
- sindrom Guillain-Barre,
- tromboflebita cerebrală,
- nevrita retrobulbară,
- cronice: panencefalita sclerozantă subacută (PESS)

PESS - STADII CLINICE
 SEMNE CEREBRALE:
 Iritabilitate, indiferenţă
 Modificări afective
 Modificări de memorie
 Modificări devorbire
 SEMNE MOTORII:
 Convulsii, mioclonii
 incoordonări motorii
 Fenomene extrapiramidale (trismus, poziţii
coreoatetozice)
PESS - STADII CLINICE
 COMĂ, OPISTOTONUS:
 Hipertonie generalizată
 Rigiditate prin decerebrare
 Respiraţie stertoroasă
 TULBURĂRI VEGETATIVE PROFUNDE:

 Prin afectarea hipotalamusului
 Hipotonie, ţipăt encefalitic
 Caşexie, exitus
PESS - DIAGNOSTIC POZITIV
 Clinic;
 Virusologic: izolarea virusului;
 Serologic:
 RFC – infecţia acută
 HI
 ELISA IgM – infecţia acută.
RUJEOLA - DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 În faza prodromală/preeruptivă:
- infecţii respiratorii acute:
- guturai,
- gripă,
- adenoviroze,
- enteroviroze,
- traheite, bronşite,
- adenoidite,
- tuse convulsivă
RUJEOLA - DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 În faza eruptivă:
- erupţii din boli virale: rubeola, mononucleoza
infecţioasă, erupţia din enteroviroze, rash-ul preeruptiv
din varicelă
- erupţii din boli bacteriene: rickettsioze, lues secundar,
scarlatină, septicemii, leptospiroză, Mycoplasma
pneumoniae
- erupţii din boli parazitare: tosoplasmoză, trichineloză
- erupţii din sarcoidoză,
- erupţii din limfoame
- boala serului, alergii medicamentoase
ERUPŢII ALERGICE
ERITEM POLIMORF
ALERGODERMIE
RUJEOLA - TRATAMENT
 Rujeola necomplicată:
- spitalizarea doar în formele severe,

- repaus la pat, aport lichidian, antipiretice,
- umidifierea camerei,
- în perioada febrilă regim hidro-lacto-zaharat,
- ulterior dietă fără restricţii
RUJEOLA - TRATAMENT
 Rujeola complicată:
- spitalizare, mai ales la copiii mici,

- pneumoniile, bronhopneumoniile: antibiotice,
- crupul rujeolic: corticoterapie, intubaţie/traheostomie
de urgenţă, oxigenoterapie,
- encefalita: corticoterapie, sedative, depletive,
anabolizante cerebrale
RUJEOLA - PROFILAXIE
 Vaccin cu virus viu atenuat;
 Imunizare pasivă cu imunoglobuline:

- eficace la administrarea în primele 6 zile de la
expunere
- persoane imunocompromise, sugari < 1 an, expuşi la
rujeolă
RUBEOLA
RUBEOLA
 Boală infecţioasă contagioasă

 Clinic:
 Manifestări catarale respiratorii uşoare
 Adenopatii
 Exantem maculo-papulos
RUBEOLA - ETIOLOGIE
 Virusul rubeolic (virus ARN)
 Genul Rubivirus
 Familia Togaviridae
 Înrudit cu alfavirusurile, serologie distinctă

RUBEOLA - EPIDEMIOLOGIE
 Sursa de infecţie: omul bolnav
 Calea de transmitere:
 Direct: respirator – picăturile Flugge
 Transplacentar – infecţia congenitală
 Contagiozitatea:
- < rujeola, 100%: receptivii din colectivitate, 50-
60%: familie
- 7-10 zile înaintea erupţiei, 7 zile după dispariţia ei
RUBEOLA - PATOGENIE
- Poarta de intrare : mucoasa nasofaringiană,

- ataşare + invadarea epiteliului respirator,
- diseminarea în ganglionii limfatici regionali,
- viremia primară,
- multiplicare locală şi în sistemul reticuloendotelial,
- viremia secundară,
- erupţia: mediată imunologic
RUBEOLA - TABLOU CLINIC
 RUBEOLA POSTNATALĂ – DOBÎNDITĂ:
- Frecvent: infecţii inaparente / subclinice
- Incubaţia: 14 - 21 zile (18 zile)
- Perioada prodromală:
 Semne catarale uşoare
 Durata 2-4 zile

RUBEOLA - FORME CLINICE
 După intensitatea semnelor clinice:

- subclinice 30-50%,
- sine exanthema,
- comune - medii.
 După vîrstă:
- copil-forme uşoare;
- adolescent, adult: evoluţie mai severă
RUBEOLA - COMPLICAŢII
 Artrita, poliartrita
 Trombocitopenie uşoară
 Hepatită
 Sindrom Reye
 Encefalita:
- vindecare fără sechele la adulţi;
- sechele neuromotorii, sindrom autistic-sugari
 Panencefalita rubeolică progresivă
RUBEOLA CONGENITALĂ - TABLOU CLINIC
- Gestaţia precoce: moartea fătului, naştere prematură cu

defecte congenitale
- primele 2 luni: risc malformativ 40-60%
- luna a 3-a: defect singular 30-35% (surditate, defect

congenital cord)
- luna a 4-a: defect singular 10%

- > 20 săptămîni de gestaţie - surditate
RUBEOLA CONGENITALĂ
 Boala neonatală: G < la naştere, H-S-megalie, peteşii,

osteită,
 Defecte congenitale: defecte cardiace, microcefalie,

microoftalmie, cataractă,
 Sechele tardive: surditate, retard mental, tulburări

tiroidiene, DZ, leziuni cerebrale degenerative, autism
RUBEOLA CONGENITALĂ
 Rubeola congenitală evolutivă:

- corespunde infecţiei cronice generalizate;
- la naştere: hipotrofie ponderală, purpură Tr-penică,

H-S-megalie, icter, meningită limfocitară, miocardită,
pneumonie interstiţială, leziuni osoase radiologice;
- rata mortalităţii crescută

RUBEOLA - DIAGNOSTIC POZITIV
 Date epidemiologice
 Clinic
 Laborator:
 Leucopenie, limfocite atipice, +/- plasmocite
 Izolarea v. rubeolic din exudatul faringian
(costisitoare, tardivă), lichidul amniotic (rubeola cg)
 Imunofluorescenţă: vizualizarea Ag rubeolic
 Serologic: HAI, ELISA, latex-aglutinare, hemoliză
radială
RUBEOLA - DIAGNOSTIC POZITIV
 Rubeola congenitală:
 Serologic:
- probe de ser de la sugar şi de la mamă:
 Sugar: determinări repetate: titrul Ac scade->Ac
transmişi transplacentar de la mamă; în creştere:
infecţie rubeolică
Dg. precoce:
- - biopsie placentară la 12 săpămîni,
- - cordonocenteză,
- - detecţie ARN prin hibridizare.

RUBEOLA - DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Scarlatină,
 Rujeolă,
 Exantemul subit (roseola infantum): VHS6,
 Mononucleoza infecţioasă,
 Enteroviroze,
 Erupţii medicamentoase,
 Megaleritemul epidemic
RUBEOLA - TRATAMENT
 Izolare 7 zile, repaus, dietă adaptată toleranţei,

tratament simptomatic,
 Paracetamol NU aspirină (sindrom Reye)
 Copiii cu rubeolă congenitală: izolare pe toată
perioada eliminării virusului (minim 6 luni)
Profilaxie: vaccinarea antirubeolică cu virus viu

atenuat
VARICELA
Curs 5 – 28.10.2014
VARICELA
- boală infecţioasă a copilului dată de VZV,
- contagiozitate crescută,
- erupţie polimorfă, maculo-papulo-veziculo-crustoasă apărută
în valuri.
VARICELA – Etiologie
Virusul varicelo-zosterian (VZV):
- virus cu ADN din familia herpesviridae,
- are tropism cutanat dar şi visceral,
- determină varicela ca infecţie primară şi zona (zoster) ca

reactivare a infecţiei latente.
VARICELA – Patogenie
Calea de transmitere: respiratorie.

Multiplicarea VZV:
- la poarta de intrare,
- în celulele sistemului reticulo-endotelial.
Viremie:
- mai multe valuri însoţite de febră,
- urmate de noi pusee eruptive.
VARICELA – Tabloul clinic
Incubatia: 10-21 de zile ( 14-15 zile).

Perioada de debut (preeruptivă):
- poate lipsi la copilul mic; la copii mai mari şi la adulţi
durează 1-8 zile,
- simptomele pot fi:
- - minore (febră moderată, cefalee, mialgii) la copii,
- mai bine exprimate la adulţi,
- erupţie scarlatiniformă pasageră (rash preeruptiv).
Perioada de stare (eruptivă) durează 7-10 zile:

- febră (care este concomitentă cu viremia),
- erupţie,
- primele elemente - pe corp, apoi erupţia se extinde şi pe faţă şi
membre.
Elementele eruptive:
- bine individualizate,
- macule congestive rotunde sau ovalare, inegale, de 2 - 6 mm,
- maculele evoluează în ore,
- papule,
- vezicule.
Perioada de stare
Veziculele:
- rotunde sau ovalare, uniloculare,
- înconjurate de o areola (halou) congestivă,
- superficiale, au un conţinut clar, transparent (picături de rouă),
- pereţii veziculari suferă transformări, lichidul se resoarbe, se
concentrează,devine uşor tulbure,
- tavanul veziculei se deprimă în centru ("ombilicarea"),
- la acest nivel începe formarea crustei (în 3-4 zile),
- crustele se detaşeaza uşor în ziua 7-10,
- zonă de tegument depigmentată.
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
Perioada de stare
Valurile de viremie - urmate de valuri eruptive
- polimorfismul erupţiei din varicelă: - simultan macule,
papule, vezicule şi cruste,
- evoluţia particulară a fiecărui element eruptiv: poate trece
din maculă direct în veziculă sau se poate opri în stadiu de
maculă sau papulă,
- timpul în care o maculă devine papulă şi apoi veziculă diferă
de la un element la altul.
Perioada de stare
Numărul de elemente eruptive: câteva zeci la câteva sute.
Erupţia este mai bogată la adulţi şi la persoane imunodeprimate.
Erupţia este centripetă, generalizată şi la nivelul mucoaselor.
Prurit tegumentar, durere la nivelul ulceraţiilor de pe mucoase.
Starea generală a bolnavului este bună între valurile eruptive.
VARICELA
Evoluţia spre vindecare în marea majoritate a cazurilor -
imunitate de durată.
Prognosticul este bun (excepţie cazurile severe, la
imunodeprimaţi şi a cazurilor cu complicaţii neurologice).

VARICELA – Forme clinice
În funcţie de caracterul erupţiei:

- varicela larvată sau forma abortivă,
- varicela acneiformă,
- varicela pemfigoidă (vezicule mai mari apărute prin
confluarea mai multor elemente),
- varicela gangrenoasă (prin suprainfecţie bacteriană a erupţiei),
- varicela hemoragică (gravă, chiar letală).
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA – Forme clinice
- infecţia intrauterină a fătului - varicela congenitală (20%-

deces),
- infecţie severă, progresivă la nou-născut, cu visceralizare, mai
ales pulmonară (varicela mamei cu 5 zile înainte sau 2 zile după
naştere),
- varicela nou-născutului apare la copii proveniţi din mame ce
nu au făcut boala (anticorpii materni asigurând un grad de
protecţie în primele 3-6 luni de viaţă),
- formele severe la adulţi se manifestă cu febră înaltă, erupţie
abundentă, stare generală alterată, chiar aspect de toxemie,
- la persoanele imunodeprimate: erupţie hemoragică, cu vezicule
cu conţinut sanguinolent, echimoze, peteşii sau chiar necroze.
VARICELA – Diagnosticul pozitiv
- date epidemiologice (absenţa bolii în antecedentele personale,

prezenţa contactului infectant),
- date clinice (în special aspectul polimorf al erupţiei),
- laborator (izolarea virusului, reacţii serologice) nu de uz curent,

- diagnosticul citologic Tzanck efectuat pe frotiuri recoltate de la
baza unor vezicule recent apărute, colorate cu coloraţie Giemsa.
(celule gigante multinucleate şi incluzii eozinofile intranucleare).
VARICELA – Diagnosticul diferenţial
- erupţia din prurigo (chiar şi prurigo parazitar),

- sudamina (mai ales în cazul sugarilor),
- herpes generalizat,
- herpesul zoster generalizat,
- impetigo,
- pemfigus,
- sifilis variceliform,
- infecţii cu virusuri Echo, Coxsackie.
VARICELA – Complicaţii
- suprainfecţie bacteriană a leziunilor cutanate şi mucoase.

- otite, pneumonii, bronhopneumonii.
- localizarea extracutanată a virusului:
- complicaţiile neurologice,
- complicaţii respiratorii,
- nefrite,
- endocardite,
- keratite etc.
VARICELA – Complicaţii neurologice
Encefalita variceloasă
- encefalită demielinizantă, cu infiltraţii perivasculare şi
degenerescenţă neuronală,
- leziunile apar la 3-21 de zile de la debutul erupţiei
- cefalee, vărsături, febră, o scădere a nivelului de conştienţă,
convulsii.
- mortalitatea este de 5 - 20%, iar 15% din supravieţuitori
rămân cu sechele neuro-psihice.
VARICELA – Complicaţii neurologice
Ataxia cerebeloasă (cerebelita variceloasă)

- mai benignă,
- se instaleaza în 7-21 de zile de la debutul erupţiei,
- febră, cefalee, vărsături de tip central, vertij,
- tulburări de vorbire,
- tulburări de echilibru,
- mers nesigur, ebrios,
- semne de afectare a cerebelului (probele indice-nas, călcâi-
genunchi sunt pozitive),
- cu evoluţie rezolutivă în 2-4 săptămâni,
- puncţia lombară: LCR clar, hipertensiv, cu limfocitoză şi
proteinorahie moderată.
VARICELA – Complicaţii
Sindromul Reye
- complicaţie severă după tratament cu aspirină:

o - encefalopatie progresivă,
o - hiperamoniemie,
o - hiperglicemie,
o - hipertransaminazemie ,
o - diateze hemoragice.
VARICELA – Complicaţii respiratorii
Pneumonia variceloasă primară - debutează între ziua 2-6 de

boală cu:
- febră,
- tuse,
- dispnee, simptome prezente cu intensităţi variabile.
Formele severe survin la adulţii imunodeprimaţi la care s-au

semnalat şi forme hemoragice cu evoluţie letală în 1-2 zile.
VARICELA – Tratament
- izolare la domiciliu timp de 14 zile,
Formele uşoare şi medii:
- prevenirea suprainfecţiei bacteriene,
- şi calmarea pruritului,
- antitermice (NU aspirina! sindrom Reye).

Formele severe la imunodeficienţi,

- tratament antiviral:
- acyclovir (15-30 mg/kg corp şi zi),
- famciclovir sau valacyclovir.
Tratamentul antiviral se iniţiază în primele 2-3 zile de la debut.

Complicaţiile neurologice (encefalite, cerebelite)

- tratament antiviral intravenos,
- depleţie cu soluţie de glucoză hipertonă,
- corticoterapie (HSH sau dexametazonă),
- vitamine din grupa B,
- anticonvulsivante (la nevoie).
HERPES ZOSTER
Curs 5 – 28.10.2014
HERPES ZOSTER
- viroză eruptivă cu apariţie sporadică,
- reactivarea infecţiei latente cu virus varicelo-zosterian (VZV),
- erupţie maculo-veziculoasă şi dureri nevralgice la nivelul unui
sau mai multor dermatoame.

HERPES ZOSTER – Etiopatogenie
Virusul varicelo-zosterian:
- realizează o infecţie persistentă localizată în ganglionii
nervoşi spinali şi cei ai nervilor cranieni,
- titru crescut de anticorpi specifici,

- scade imunitatea celulară- se multiplică VZV,
- inflamaţia ganglionului senzitiv infectat,

- propagarea centrifugă a infecţiei pe rădăcina nervului
corespunzător ganglionului afectat cu fenomene de
radiculită, exprimate clinic prin durerea nevralgică.
HERPES ZOSTER – Etiopatogenie
VZV
- virus neurotrop şi dermotrop,
- leziuni caracteristice: erupţie maculoasă, congestivă, situată pe

traiectul unei rădăcini nervoase senzitive,
- maculele se transforma în vezicule apoi cruste care se detaşează.

HERPES ZOSTER – Epidemiologie
- boală contagioasă (declanşează epidemii de varicelă în
colectivităţi cu copii receptivi sau în secţiile cu pacienţi
imunodeprimaţi),
- apare mai frecvent la adulţi şi foarte rar la copii.

HERPES ZOSTER – Tablou clinic
Incubaţia nu poate fi precizată, (reactivarea unei infecţii latente).

Perioada prodromală:
- câteva zile,
- simptome moderate ca intensitate (cefalee, febră, mialgii
difuze), durere prevestitoare în dermatoamele afectate
(senzaţie de arsură sau înţepături),
- hiperestezie cutanată pe traiectul nervului senzitiv afectat,
- se poate evidenţia şi o adenopatie regională.
La 2-3 zile de la instalarea durerii nevralgice şi a hiperesteziei

cutanate apare erupţia caracteristică.
Perioada de stare (eruptivă):

- erupţia pe o arie cutanată delimitată (funcţie de numărul de
metamere afectate),
- unilaterală, nedepăşind linia mediană a corpului,
- pe traiectul unui nerv senzitiv.


- macule congestive, uşor indurate,
- papule apoi vezicule,
- cruste (prin desicare, în 4-5 zile),
- detaşarea crustelor în ziua 14-15 lăsă cicatrici uşor
deprimate,
- zone depigmentate central şi înconjurate de un halou brun
care poate persista mai mult timp.
Caracteristică: dispoziţia topografică a erupţiei în bandă sau

centură.
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER

Sindrom neurologic:
- nevralgie intensă, hiperestezie cutanată,
- persistă săptămâni sau luni după remisiunea erupţiei,
tulburări vegetative (vasomotorii, de temperatură locală sau
de sudoraţie),
- semne motorii (pareze sau paralizii) prin afectarea
coarnelor anterioare ale măduvei,
- participare meningeală (meningita seroasă, meningo-
encefalita, cerebelita).
HERPES ZOSTER – Evoluţie şi prognostic
Evoluţie
- vindecarea leziunilor cutanate în 2-4 săptămâni,
- persistenţa nevralgiei, mai ales la bolnavii vârstnici.
Prognostic
- în general bun,
- este mai rezervat la persoanele imunodeprimate
(generalizare şi complicaţii neurologice).
HERPES ZOSTER – Forme clinice
după intensitatea şi caracterul simptomatologiei:
- forme abortive, fruste,
- forme cu erupţie hemoragică, gangrenoasă, necrotică,
- zona generalizată.
după localizare:
- zona toracică (localizarea cea mai frecventă, la nivelul
rădăcinilor nervoase senzitive ale nervilor intercostali),
- zona cervicală (cervico-brahială şi cervico-occipitală),
- zona abdominală,
- zona membrelor,
- zona oftalmică (ramura oftalmică a n. trigemen, keratita).
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
după localizare:
- zona auriculară (ggl. geniculat al nervului VII bis,
Wrisberg),
- erupţia e pe pavilionul urechii, conduct auditiv, timpan,
- tulburări de echilibru,
- tulburări auditive,
- paralizie facială de tip periferic,
- tulburări de gust în 2/3 anterioare ale limbii,
- lăcrimare în cursul masticaţiei,
(sindrom RAMSAY-HUNT).
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER – Diagnostic pozitiv
- aspectul clinic al erupţiei,
- date epidemiologice (varicela în antecedente).
- examenul citologic (frotiu colorat Giemsa din leziunile
cutanate).
HERPES ZOSTER – Diagnostic diferenţial
- dificil pentru formele atipice sau suprainfectate,
- herpes,
- eritem polimorf,
- infecţii localizate cu virusuri Coxsackie si Echo,
- alergodermii.
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER – Complicaţii
- pneumonie zosteriană,
- tulburări digestive (prin pareza intestinală),
- impetiginarea prin suprainfecţie cu coci piogeni,
- complicaţiile nervoase (pareze, paralizii de tip polinevritic,
mielite, cerebelite, encefalite),
- keratită (sechele vizuale definitive).

HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER – Tratament
Antiviral:
- acyclovir,
- valacyclovir,
- famciclovirul.
Calmarea durerii nevralgice:

- analgezice,
- antiinflamatorii,
- sedative şi anticonvulsivante (carbamazepina, gabapentin).
Prevenirea şi combaterea suprainfecţiei bacteriene.

Curs 5 – 28.10.2014
INFECŢIILE CU VIRUSURI HERPETICE
Familia Herpesviridae:
- virusuri mari, cu ADN dublu spiralat;
- infectează un spectru larg din regnul animal;
- 8 tipuri pot infecta omul.
Herpesvirusurile: 3 subfamilii:
α-herpesvirusuri - cresc rapid şi distrug un nr mare de ţesuturi;
β-herpesvirusuri - cresc încet, în număr limitat de celule;
γ-herpesvirusuri - cresc încet sau persistă în celula gazdă.
Herpesvirusurile umane determină infecţii latente:
HSV -tip 1- leziuni periorale, oculare, encefalită,

HSV- tip 2 - leziuni cutanate genitale, anale, infecţii neonatale,
VZV -herpes virus tip 3 - varicela şi herpesul zoster
EBV - tip 4 - mononucleoza infecţioasă, limfoame,
CMV- herpes virus tip 5 - mononucleoză, infecţii congenitale severe
Human herpes virus tip 6 - Roseola infantum, pneumonii posttransplant

Human herpes virus tip 7- Roseola infantum
Herpes virus tip 8 - sarcom Kaposi, limfoame cu celule B

Herpesvirusurile umane
HSV şi VZV sunt dermotrope şi neurotrope,
EBV şi CMV sunt limfotrope şi au potenţial oncogen (infecţii
latente ale limfocitelor B).

Morfologie
- dimensiuni cuprinse între 150- 250 nm,
- structura:
- anvelopa externă trilaminată,
- tegmentul virionului,
- nucleocapsida,
- nucleu (genom viral ,ADN, şi diferite proteine).
Anvelopa derivă din membrane nucleare şi citoplasmatice ale

celulei gazdă.
Glicoproteinele anvelopei au proprietăţi biologice:
- legarea de receptori şi penetrarea virionilor în celula ţintă
(glicoproteinele B şi D ale HSV 1 şi 2);
- rol de receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor
(glicoproteinele E ale HSV 1 şi 2);
- legarea fracţiunii C3b a complementului (glicoproteina C);
În cursul infecţiei cu virusuri herpetice se sintetizează anticorpi
neutralizanţi faţă de glicoproteinele anvelopei, anticorpi care
interferează receptorii specifici.
Tegmentul virionului - rol important în întreţinerea ciclului
replicativ viral în celula gazdă.
Nucleocapsida are aproximativ 100 nm şi este alcătuită din 162
capsomere proteice dispuse icosapentaedric cu simetrie 5:3:2.

Epidemiologie
- sunt puţin rezistente în mediu;
- se transmit:
- prin secreţii proaspăt eliminate de persoane infectate
(secreţii orale, genitale, respiratorii, sânge),
- prin contact direct cu leziunile produse de VZV, HSV.
- sexual (HSV, CMV),
- prin transfuzii de sânge infectat sau prin transplant de
organ provenit de la bolnavi (CMV si EBV),
- toate virusurile herpetice determină infecţii congenitale sau
neonatale.
- transmiterea virusurilor herpetice este posibilă atât în cursul
infecţiei primare cât şi în cursul reactivării infecţiei latente.
Patogenie
Herpesvirusurile produc boala prin 3 modalităţi:
- distrucţie celulară directă (citopatogenitate indusă de virus) -
HSV, VZV, CMV,
- mediere imună - infecţia cu EBV, complicaţii ale infecţiilor cu

virusuri herpetice (anemie hemolitică, trombocitopenie,
complicaţiile neurologice din varicelă şi zona zoster),
- favorizarea transformării neoplazice a celulei infectate - EBV.

HERPESUL SIMPLEX
Infecţiile cu HSV - cele mai comune infecţii ale omului.
La persoane tarate, la vârste extreme, deficite imunitare:
- infecţia se visceralizează,
- ameninţă viaţa bolnavului.

HERPESUL SIMPLEX - Etiologie
HSV 1 şi HSV 2 - separate de caracteristici biochimice şi

biologice.
- o nucleocapsidă cu ADN dublu spiralat,
- structură icosaedrică, 162 capsomere,
- membrană lipidică,
- anvelopă cu diametrul de 150 - 200 nm.
Replicare:
- iniţial în nucleul celulei ,
- se completează prin adăugarea de proteine la anvelopă când
virusul trece prin membrana nucleară.
- replicarea virala completă duce la liza celulei.
HERPESUL SIMPLEX - Patogenie
- transmitere prin secreţii infectate:

- HSV 1 se transmite mai ales prin contact cu secreţii orale,
- HSV 2 se transmite mai ales prin contact cu secreţii genitale.
- multiplicare la poarta de intrare (tegument sau mucoase) în
celulele epiteliale;
- prin multiplicare rezultă liza celulei infectate,
- iniţiază un răspuns inflamator local (vezicule cu perete subţire
situate pe o bază inflamatorie).
- apare şi adenopatie regională.
- replicarea virală în continuare poate determina viremie şi

diseminare viscerală,
- mecanisme de apărare :
- Mf ,
- IFN,
- NK,
- anticorpi protectori,
- limfocite killer sensibilizate.
Depresia imunităţii celulare este asociată cu infecţii severe
Viremia apare la copii malnutriţi, la adulţi imunosupresaţi
După infecţia primară

- infecţie latentă în ganglionii nervilor senzitivi.
Reactivarea :
- răspândirea în periferie pe calea nervilor senzitivi,
- virusul ajunge în epitelii,
- răpândirea locală de la o celulă la alta.
Limitarea raspândirii:
- prin mecanisme imune celulare şi umorale,
- prin producerea locală de interferon.
Reactivarea infecţiei - declanşată de:
- boli febrile,
- insolaţie sau frig,
- traumatisme,
- ciclu menstrual,
- stress,
- depresie psihică, etc.
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic
Infecţia primară
- se produce frecvent la vârsta copilariei,
- în marea majoritate a cazurilor este o infecţie inaparentă,
- la nou-născut evoluţia este severă, sub formă de boala herpetică
generalizată (visceralizată) cu sfârşit letal.

HERPESUL SIMPLEX
Herpesul recidivant
- reacutizări ale unei infecţii latente care evoluează în
prezenţa unui titru de anticorpi specifici.
- reacutizările apar de obicei la acelaşi nivel ,
- sunt favorizate de variate condiţii: boli febrile
(pneumonii, meningite bacteriene), tulburări digestive,
stress, insolaţie, ciclu menstrual (herpes catamenial).
HSV tip 1 - leziuni specifice situate în jumătatea superioară a

corpului.
HSV tip 2 - afectează jumătatea inferioară.
Herpesul febril recidivant
- mono sau pluriorificial ,

- se exprimă sub forma unui buchet de vezicule transparente
situate pe fond eritematos, la joncţiunea cutaneo-mucoasă.
Erupţia herpetică evoluează în 3 stadii:
- stadiul preeruptiv,
- stadiul eruptiv,
- stadiul de cruste.
Erupţia herpetică evoluează în 3 stadii:

- stadiul preeruptiv:
- durează câteva ore,
- prurit, arsură sau senzaţie de tensiune.
- stadiul eruptiv:
- pată eritematoasă, congestivă,
- papule ce se transformă rapid,
- vezicule cu conţinut limpede, dispuse în buchet.
Se poate însoţi de adenopatie regională.
- stadiul de cruste:
- apare după ulcerarea veziculelor în ziua 6-8,
- crustele sunt superficiale,
- după îndepărtarea lor, la 7-10 zile de la debutul erupţiei,
rămâne o maculă pigmentată.
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
Localizări frecvente ale herpesului recidivant sunt:

- herpes labial, peribucal şi nazo-labial,
- panariţiu herpetic,
- eczema herpetică (evoluează grav, cu erupţie generalizată
mai ales la copiii cu afecţiuni dermatologice).
Aspectul clinic al herpesului cutanat poate diferi:

- prin oprirea în stadiu de maculă eritematoasă,
- prin generalizarea erupţiei (herpes generalizat care apare la
persoane cu deficite imunitare),
- herpes cutanat cu erupţie multiplă, asemănătoare zonei
zoster, dar deosebită de aceasta prin depăşirea dermatoamelor.
Gingivo-stomatita herpetică:
- veziculele se ulcerează rapid,
- determină durere intensă,
- hipersalivaţie,
- halenă fetidă,
- tulburări de masticaţie.
Se însoţeşte de adenopatie cervicală.

Frecvent leziunile se suprainfectează.
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
Kerato-conjunctivita herpetică:
- este manifestare a infecţiei primare,
- debutează cu erupţie de vezicule în buchet pe conjunctiva
palpebrală şi bulbară şi leziuni ulcerative corneene (pot duce
la opacifierea corneei şi pierderea vederii).
Se însoţeşte de adenopatie preauriculară.

Herpesul genital:
- este produs de tipul 2 de virus herpes simplex,
- la femei infecţia se localizează cel mai frecvent pe colul
uterin sau sub forma de vulvovaginită;
- la barbat, veziculele apar pe gland sau prepuţ, mai rar la
nivelul scrotului.
HERPESUL SIMPLEX
Herpesul neonatal:
- este o infecţie generalizată, cel mai frecvent cu tipul 2 de
virus,
- în urma infectării din timpul naşterii, nou-născutul prezintă
viremie,
- după o incubaţie de 4-8 zile poate apare:
- o erupţie eritemato-veziculoasă,
- hepatomegalie,
- sindrom meningo-encefalitic,
- afectări pulmonare.
Herpesul neonatal:
Boala evoluează sever cu :
- insuficienţă hepatică,
- sindrom hemoragipar,
- insuficienţă cardio-respiratorie,
- deces în câteva zile.
Hepatita herpetică:
- în cursul herpesului neonatal,
- la adultul cu imunodepresie.
Evoluţia este gravă, spre insuficienţă hepatică şi deces.
Meningita herpetică:
- HSV tip 2,
- se manifestă ca meningită severă.
Encefalita herpetică:
- HSV tip 1,
- apare la adolescenţi si adulţi imunodeprimaţi,
- apare rar, are evoluţie letală,
- manifestările clinice sunt cele din encefalitele virale- debut
brusc cu febră, cefalee, somnolenţă, obnubilare şi instalarea
rapidă a comei. Este o encefalită acută necrotică şi
hemoragică.
HERPESUL SIMPLEX - Diagnosticul pozitiv
CLINIC în marea majoritate a cazurilor.

Morfopatologic: în leziunile herpetice se pot evidenţia celule
gigante multinucleate şi incluzii intranucleare.
Identificarea virusului prin imunofluorescenţă
Tiparea virusului:
- prin anticorpi fluorescenţi,
- prin reacţii de neutralizare.
Reacţii serologice: realizate în dinamică:
- reacţia de fixare a complementului,
- reacţia de neutralizare,
- imunofluorescenţa indirectă.
HERPESUL SIMPLEX - Diagnosticul pozitiv
Infecţia primară
- anticorpi specifici din clasa IgM.
Herpesul neonatal şi în encefalita herpetică
- examenul histologic al ţesutului cerebral,
- izolarea şi cultivarea virusului pe culturi de ţesuturi sau
ou embrionat,
- tiparea prin imunofluorescenţă.
HERPESUL SIMPLEX – Diagnosticul diferential
- impetigoul streptococic sau stafilococic,
- erupţia veziculoasă data de virusul varicelo-zosterian.
Gingivo-stomatita herpetică trebuie diferenţiată de

herpangină, stomatita aftoasă, angina Vincent.
Diagnosticul diferenţial al herpesului generalizat se face

cu varicela şi zona zoster generalizată.
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX – Prognosticul
- favorabil în herpesul localizat,
- sever în:
- kerato-conjunctivita,
- herpesului neonatal,
- encefalitei herpetice prognosticul este rezervat.

HERPESUL SIMPLEX – Tratamentul
În herpesul localizat - profilaxia suprainfecţiei bacteriene a

leziunii, favorizarea formării crustei.
În herpesul recidivant - acyclovir p.o.
În herpesul neonatal, encefalita sau hepatita herpetică, în
herpesul ocular - acyclovir (zovirax) în microperfuzii în doze de
15 - 30 mg/kg corp şi zi.
Acyclovirul inhibă replicarea virală, dar nu este eficient în

eliminarea infecţiei latente din ganglionii nervoşi.
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ
Curs 6 – 04.11.2014
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ
- boală infecţioasă acută,

- puţin contagioasă,
- febră neregulată,
- angină,
- adenosplenomegalie,
- modificări hematologice caracteristice.
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Etiologie
Virusul Epstein-Barr - gama-herpes virus, limfotrop

79%
Virusul citomegalic - beta-herpes virus,
21%
Sd. mononucleozic:
- HIV
- Toxoplasma gondii
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Patogenie
Calea de transmitere
- aeriană,
- parenterală (transfuzie de sânge infectat, transplant de organe).
Multiplicarea - la poarta de intrare,
Viremie,
- localizare în ţesuturile limfatice (ganglioni, splină, amigdale).
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Virusul Epstein Barr
- se integrează în genomul limfocitului B ,
- produce o limfoproliferare autolimitată,
- apar infiltrate cu celule mononucleare în
- ganglionii limfatici,
- splină,
- ficat,
- măduvă osoasă.
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Manifestări clinice
Incubaţia – 30-50 de zile.
Debutul -insidios
- astenie,
- cefalee,
- febră,
- disfagie.
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Manifestări clinice
Perioada de stare - durează 2-4 săptămâni

- febra -10-14 zile,
- angina - eritematoasă,
- eritemato-pultacee,
- pseudomembranoasă , peteşii,
- adenomegalia,
- hepatosplenomegalia, icter,
- exantemul - scarlatiniform, rubeoliform, hemoragic.
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Convalescenţa
- dispar semnele bolii,
- persistă hepatomegalia,
- poate persista astenia.

MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Diagnostic pozitiv
Diagnostic hematologic
- hiperleucocitoză, chiar reacţie leucemoidă,
- creşterea limfomonocitelor până la 60%,
- celulele Downey cu citoplasmă bazofilă, nuclei ovalari,
fragmentaţi, situaţi excentric.
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Diagnostic pozitiv
Diagnostic serologic
a)anticorpi heterofili (IgM care aglutinează hematiile de berbec)
b)anticorpi specifici faţă de virusul Epstein-Barr:
- anti-antigenul capsidic viral (VCA) - apar în faza acută
- anticorpi faţă de antigenul precoce (EA)
- anti - antigenul nuclear asociat virusului EBNA, apar tardiv

MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Diagnostic diferenţial
- sindromul mononuclezic (CMV, HIV, T. gondii),

- rubeolă,
- leucoză acută,
- TBC,
- angine ulceronecrotice,
- hepatite acute virale.
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Complicaţii
- determinate de virus:
- anemie hemolitică, trombocitopenie,
- hepatită,
- meningită, encefalită, sd.Guillain-Barré,
- hematurie, proteinurie,
- pericardită, miocardită,
- suprainfecţie bacteriană,
- mecanice (ruptura splinei).
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ - Tratament
- izolare la domiciliu sau în spital,
- regimul alimentar normocaloric,
- repaus la pat în perioada febrilă,
- igiena riguroasă a mucoaselor
- antipiretice, antialgice, antiinflamatorii,
- vitamine de grup B şi C,
- corticoterapia (prednison 1 mg/kg/zi) în formele severe.
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC
Curs 6 - 04.11.2014
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC
- extrem de răspândită (prevalenţa anticorpilor specifici în

populaţia adultă de până la 80-100%).
CMV poate fi transmis:

- pe cale respiratorie,
- prin lapte matern,
- transfuzii de sânge,
- contact sexual,
- vertical (de la mamă la făt).
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC - Tabloul clinic
- infecţii asimptomatice (frecvente la persoanele imunocompetente),
- sindrom mononucleozic (la adultul tânăr),
- boala CMV a nou-născutului (adesea fatală),
- complicaţii infecţioase post-transplant grave,
- în SIDA - retinita CMV poate induce cecitate,

- encefalita, ventriculita, mielita, polineuropatia
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC la gravide
- susceptibilitate de 6 ori mai crescută la infecţia cu CMV comparativ cu

restul populaţiei adulte.
- infecţia se transmite - pe cale sexuală,

- prin transfuzii de sânge,
- prin reactivarea unei infecţii latente.
- cel mai adesea pacientele sunt asimptomatice sau prezintă

sd.mononucleozic discret asociat cu o virurie CMV timp de 4-7 zile;
- în infecţia primară a gravidei riscul transmiterii la făt este maxim

(până la 50%)
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC la gravide
Transmiterea verticală a infecţiei în primele 4 luni de sarcină:

- hepatita,
- surditate,
- microcefalie,
- tulburări motorii,
- corioretinită.
În reactivarea unei infecţii latente (0.7-0.9% din gravide) riscul de

infecţie fetală este foarte redus sau chiar absent.
INFECŢIA CONGENITALĂ CU CMV
- icter,
- hepato-splenomegalie,
- atingeri multiple de organ (microcefalie, corioretinita, calcificări
cerebrale, tulburări motorii),
- crize convulsive,
- letargie,
- detresă respiratorie,
- deces în câteva zile sau săptămâni,
- supravietuirea cu sechele neurologice (microcefalie, retard mental)
Majoritatea noilor născuţi sunt asimptomatici la naştere, dar aproximativ

10% vor manifesta clinic infecţia în primii doi ani de viaţă.
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC – Dg pozitiv de laborator
Produse patologice:
- sânge,
- urină,
- secreţii cervicale,
- ţesuturi.
Tehnicile de diagnostic :
- cultivarea celulelor din produsele patologice
- diagnosticul prin metode imunologice.
Diagnosticul serologic: detecţia IgG si IgM ( ELISA).
- IgM-CMV apar la câteva săptămâni după infecţie, se menţin în

titru crescut în ser câteva săptămâni, apoi scad treptat în 4-6 luni.
- IgG apar la o săptămână după IgM şi persistă în ser toată viaţa.
Existenţa anticorpilor IgM-CMV în ser nu permite distincţia între

infecţia primară şi cea reactivată.
Diagnosticul infecţiei active:

- detectarea cantitivă a ADN-ului virusului citomegalic
- în sânge: monitorizarea pacienţilor imunodeprimati;
- în urină: detectarea infecţiei congenitale în prima săptămână de viaţă;
- în LCR: diagnosticul infecţiilor SNC;
- în lichid amniotic: diagnosticul infectiei fetale cu CMV.

INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC – Tratament antiviral
Antivirale - inhibarea ADN polimerazei virale:
- ganciclovir,
- foscarnet,
- cidofovir.
INFECŢIA HIV - SIDA
Curs 7 – 05.11.2014
INFECŢIA HIV - SINDROMUL DE
IMUNODEFICIENŢĂ DOBÂNDITĂ
HIV infectează: - celulele sistemului imun;

- celulele SNC.
Rezultă: - disfuncţii majore imune;

- tulburări neurologice progresive.
INFECŢIA HIV
- este o infecţie cronică cu patogenie multifactorială,
- mecanisme patogenice diferite de la un stadiu evolutiv la altul,
- progresia bolii este strâns legată de replicarea virusului,
- cel mai bun factor de predicţie al evoluţiei este nivelul

încărcăturii virale plasmatice.
INFECŢIA HIV
Sursa de infecţie este reprezentată de omul infectat.

(HIV rezistă în mediu extracelular doar aprox. 6 ore)
Receptivitatea este generală.
Transmiterea HIV se poate realiza :
- sexual,
- parenteral ,
- materno-fetal.
HIV rãmâne integrat în genomul celulelor infectate.
INFECŢIA HIV
Etiologie - HIV este un retrovirus cu variabilitate genetică,
- are genom ARN,
- ARN este copiat ca ADN prin acţiunea RT,
- este integrat în genomul celulei gazdă unde

persistă atât timp cât celula este viabilă.
avian, bovin, murin, felin
oncovirusuri HTLV I şi II
uman
Retrovirusuri spumivirusuri simian
Visna
v. artritei şi encefalitei caprine
lentivirusuri v. anemiei infecţioase equine
SIV
HIV 1, 0, 2
INFECŢIA HIV
Etiologie - două tipuri antigenic distincte: HIV-1 şi HIV-2;
- HIV-1 - este cel mai răspândit şi virulent retrovirus uman ;

- variaţia genetică este caracteristica majoră a HIV-1.
- 10 subtipuri agregate în două grupuri:
- grupul M (major) cu subtipuri de la A la J
- grupul O (outlier - deviat).
- HIV-2 - mai puţin patogen.

- latenţă clinică de durată mai lungă,
- transmitere verticală mai redusă.
INFECŢIA HIV
Repartiţia geografică a serotipurilor HIV :
HIV 1:
A: Africa Centrala
B: America de Sud, Brazilia, USA, Europa, Thailanda
C: Brazilia, Africa de Sud, China
D: Africa Centrala
E: Thailanda, Africa Centrala, China
F: Brazilia, România, Zair
G: Zair, Gabon, Taiwan
H: Zair, Gabon
HIV 2: Africa de Vest, unele părţi din Europa.
DATE GENERALE LA 30 IUNIE 2014 ROMANIA
 TOTAL HIV/SIDA (CUMULATIV 1985-2014) : 19.696

 Cazuri HIV/SIDA copii (0-14 ani la data diagnosticului) 9.958
 Cazuri HIV/SIDA adulţi (> 14 ani la data diagnosticului) 9.738
 Total decese SIDA (1985-2014) 6.473
 NUMĂR PACIENŢI HIV/SIDA ÎN VIAŢĂ 12.603
 CAZURI HIV/SIDA NOI, DEPISTATE ÎN PERIOADA 01-06.2014 319

 CAZURI NOI HIV NOTIFICATE 177
 CAZURI NOI SIDA NOTIFICATE 142
STRUCTURA HIV
GENOMUL HIV
Celulele cu receptori pentru HIV:
- limfocite T helper (T CD4);

- monocite/macrofage;
- celulele Langerhans;
- microglia şi celulele endoteliale cerebrale;
- celulele dendritice foliculare;
- limfocite B;
- celulele mucoasei colonului;
- retinocite.
Receptori pentru HIV
Receptori principali: molecula CD4 de pe celulele:

- Th;
- Mo/Mf;
- microglii;
- celule Langerhans.
Coreceptori: - CCR5;
- CXCR4.
Receptori accesori: - receptori de Fc;

- receptori de complement;
- molecule de adeziune.
Ciclul de replicare al HIV
• prima etapă:
- ataşarea HIV la receptori şi coreceptori;
- pătrunderea virusului în celula ţintă;
- revers-transcripţia informaţiei genetice;
- pătrunderea ADN proviral în nucleul celulei ţintă;
- integrarea ADN proviral în genomul gazdei.
• a doua etapă:
- sinteza proteinelor virale;
- eliberarea de noi virioni.
REPLICAREA HIV
REPLICAREA HIV
REPLICAREA HIV
• prima etapă:
- ataşarea HIV la receptori şi coreceptori;
- pătrunderea virusului în celula ţintă;
- revers-transcripţia informaţiei genetice;
- pătrunderea ADN proviral în nucleul celulei ţintă;
- integrarea ADN proviral în genomul gazdei.
• a doua etapă:
- sinteza proteinelor virale;
- eliberarea de noi virioni.
- Virusul - detectat în sângele periferic în 5 zile de la inoculare,
- din fiecare virion apar 5000 de noi particule virale;
- zilnic se produc 1010 virioni,
- durata minimă a ciclului de viaţă a HIV-1 este de 1,2 zile.
- timpul de la eliberarea unui virion până la infecţia celulei

ţintă şi eliberarea noii generaţii de particule virale este estimat la
2,6 zile
Celulele infectate cu HIV sunt distruse prin:
- formarea unor pori în membrana citoplasmatică, consecutiv

înmuguririi virionilor;
- acumularea intracitoplasmatică de ADN viral neintegrat;
- liza celulelor infectate de către limfocitele Tc specific activate.

Perioada de incubaţie: 2-4 săptămâni, (5 şi 150 de zile)
dependent de:
- calea de transmitere;
- doza infectantă;
- virulenţa tulpinii virale;
- răspunsul sistemului imun.

Primoinfecţia (sindromul retroviral acut)
- simptome la 40-90% din infecţii, puţine cazuri recunoscute;

- durează în medie 1-2 săptămâni;
Sindromul retroviral acut - TABLOUL CLINIC :

- sindrom mononucleozic;
- meningită, meningoencefalită;
- paralizii de nervi cranieni sau neuropatii periferice;
- miopatie.
- replicare virală activă (ARN viral, antigen p24);
- anticorpii anti-HIV sunt nedetectabili (bolnavi sero-negativi);
- răspuns imun celular şi umoral puternic dar insuficient.

Perioada de latenţă clinică (câteva luni - peste 10 ani)
- replicare virală susţinută;
- infecţie asimptomatică,transmisibilă;
- teste serologice (ELISA şi Western Blot)- pozitive.
Infecţia HIV simptomatică (1)
- febră persistentă;
- transpiraţii nocturne;
- moderată scădere ponderală;
- adenopatie în mai mult de două grupe ganglionare extrainghinale
cu ganglioni măriţi peste 1 cm, pe durată mai lungă de 3 luni.
Infecţia HIV simptomatică (2)
- diaree cronică;
- candidoză buco-faringiană;
- herpes zoster;
- leucoplakia păroasă;
- testele serologice - pozitive;
- replicare virală activă.
SIDA-
SINDROMUL DE IMUNODEFICIENŢĂ DOBÂNDITĂ
- starea generală agravată evident şi progresiv;

- infecţii oportuniste;
- cancere;
- encefalopatie HIV;
- wasting syndrome (scădere ponderală, fatigabilitate extremă);
- limfocitele CD4 scad sub 200/mm3.
SIDA
- infecţiile oportuniste;
- infecţii severe sau recidivante patogeni comuni;
- boli prin autoimunitate şi hipersensibilitate;
- patologie tumorală (sarcom Kaposi, limfoame nonhodgkin).

Afectarea sistemului nervos - prin:
- efectul direct al HIV;
- infecţii oportuniste ale sistemului nervos central;
- neoplasme;
- complicaţii vasculare.
Patologia neurologică
- meningita acută virală HIV în infecţia primară;

- neuropatii periferice;
- encefalopatii cu convulsii;
- leziuni focale motorii şi/sau senzitive;
- tulburări de echilibru;
- disfuncţii cognitive ce progresează spre demenţă.
Afectarea hematologică - frecventă
- anemie;
- trombocitopenie mediată imun sau secundară.
Afectarea gastro-intestinală - frecventă

- dureri abdominale, greţuri şi vărsături;
- diaree prelungită sau recidivantă;
- infecţii oportuniste, tumori în orofaringe, esofag, stomac,

intestine şi tract biliar;
- leziuni pancreatice, hepatice prin reacţii secundare ARV.

Afectarea cutaneo-mucoasă
- în infecţia primară: rash rubeoliform sau urticarian;

- în toate stadiile de evoluţie:
- candidoze cutaneo-mucoase;
- erupţii alergice (prurigo);
- sarcom Kaposi;
- herpes zoster pluridermatomal.
Afectarea pulmonară -1
- infecţia cu bacil Koch:

- adenopatie hilară;
- tuberculoză miliară;
- infiltrate ale lobilor pulmonari inferiori.
testul intradermic la tuberculină este frecvent negativ

Afectarea pulmonară -2
- infecţii oportuniste cu:
- Pneumocystis carinii;
- Cryptococcus neoformans;
- Histoplasma capsulatum;
- Aspergillus.
- pneumonii bacteriene severe, trenante;
- adenopatia mediastinală:
- carcinom;
- sarcom Kaposi;
- limfoame cu celule B;
- tuberculom.
Afectarea cardiovasculară
- cardiomiopatie dilatativă, cu insuficienţă cardiacă congestivă;
- endocardite bacteriene;
- miocardite;
- pericardite.
Infecţia HIV evoluează spre SIDA în 10 ani.
Long term survivors - supravieţuiesc 10-15 ani (13%)

(corelat cu efectul favorabil al ARV)
Long term non-progressors - fără modificări imune, în absenţa

terapiei antiretrovirale (5%).
Long term non-progressors
- nivel plasmatic scăzut al viremiei;
- răspuns imun celular şi umoral normal;
- răspuns imun specific faţă de HIV puternic;
- arhitectură normală a ţesutului limfatic.

Clasificarea clinică a infecţiei HIV la copii
Grupa N (asimptomatic): fără semne sau simptome datorate
infecţiei cu HIV sau una din manifestările clinice din grupa A.
Grupa A: simptomatologie minoră- 2 sau mai multe manifestări
de mai jos şi fără manifestări din grupa B sau C.
- limfadenopatie ( de 0,5 cm, în > 2 grupuri ganglionare);
- hepatomegalie, splenomegalie;
- dermatită;
- parotidită HIV;
- infecţii recurente sau persistente ale tractului respirator superior,
sinuzite sau otite medii.
Grupa B: simptomatologie moderată - alta decât cea inclusă în categoria A
sau C:
- febră persistentă (cu durata  1 lună);
- anemie, neutropenie sau trombocitopenie, mai mult de 1 lună;
- meningită bacteriană, pneumonie, septicemie;
- candidoză orofaringiană persistentă (mai mult de 2 luni);
- cardiomiopatie;
- infecţia cu CMV, T. gondi cu debut înainte de vârsta de 1 lună;
- diaree cronică sau persistentă;
- infecţii recurente cu HSV cu debut înainte de vârsta de 1 lună;
- hipotrofie staturo-ponderală;
- pneumonie bacteriană recurentă;
- herpes zoster, varicelă hemoragică;
- TBC pulmonar, pneumonie limfoidă interstiţială;
- leiomiosarcom;
- nefropatie HIV;
Grupa C- SIDA - simptomatologie severă:
- infecţii bacteriene severe, multiple sau recurente: septicemie,
pneumonie, meningită, artrită, osteomielită, abcese viscerale;
- micoze diseminate (candida, criptococ, histoplasma etc.);
- infecţie cu CMV, HSV, după vârsta de o lună şi localizare
cerebrală sau oculară;
- encefalopatia HIV ;
- sarcom Kaposi, limfom primar cerebral, limfom Burkitt;
- TBC diseminată, infecţii cu micobacterii atipice;
- pneumonia cu pneumocystis carinii;
- leucoencefalopatia multifocală progresivă;
- toxoplasmoza cerebrală;
- sindromul de emaciere HIV (wasting syndrome).
Clasificare clinică a infecţiei HIV la adulţi
Grupa A: infecţia HIV documentată, fără manifestări din grupa

B sau C, cu:
- primoinfecţie HIV (sindrom retroviral acut);
- infecţia HIV asimptomatică;
- adenopatie persistentă generalizată.

Grupa B:
-fără manifestări din grupa C, îndeplineşte următoarele condiţii:
- manifestările clinice sunt datorate infecţiei cu HIV sau scăderii

imunităţii celulare sau
- manifestările clinice sunt evolutive sau necesită asistenţă
medicală.
Grupa B
- angiomatoza bacilară;
- candidoza orofaringiană;
- candidoza vulvovaginală;
- displazia cervicală sau carcinomul cervical;
- simptome constituţionale (febra 38,50C sau diaree peste 1 lună);
- leucoplakie păroasă orală;
- herpes zoster (2 episoade sau 2 dermatoame);
- purpură trombocitopenică idiopatică;
- listerioza;
- boli inflamatorii pelviene;
- neuropatia periferică.
Grupa C- SIDA: simptomatologie severă;
- candidoza esofagiană, traheală, bronşică, pulmonară;
- micoze diseminate;
- retinită CMV cu pierderea vederii;
- pneumonia recurentă;
- leucoencefalopatia multifocală progresivă;
- infecţii cu HSV: ulceraţii cronice, esofagite, bronşite, pneumonii;
- sarcom Kaposi, limfoame, cancere;
- TBC pulmonară şi extrapulmonară ;
- infecţii cu micobacterii atipice;
- pneumonie cu Pneumocystis carinii;
- septicemie recurentă cu salmonella;
- toxoplasmoză cerebrală;
- wasting syndrome.
Clasificarea infecţiei HIV în funcţie de numărul CD4
CD4/ml A B C
500 A1 B1 C1
200-499 A2 B2 C2
200 A3 B3 C3
Diagnosticul epidemiologic - apartenenţa la grupă de risc
Diagnosticul clinic - spectru larg de manifestări

- purtător asimptomatic;
- pacient cu semne minore:
- febră prelungită;
- adenopatie generalizată;
- astenie, inapetenţă;
- scădere ponderală;
- candidoză persistentă.
- manifestări clinice grave:
- meningoencefalită TBC;
- criptococoză sistemică.
Diagnosticul de laborator
- detectarea anticorpilor anti HIV (ferestră serologică):

- ELISA;
- Western Blot.
- antigenul p24;
- acidul nucleic viral (PCR- ARN HIV);
- determinarea cantitativă a ARN HIV (încărcătura virală);
- limfocitele CD4, raportul CD4/CD8.
TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ
Obiective:
- clinice:
- prelungirea duratei de viaţă;
- îmbunătăţirea calităţii vieţii.
- virusologice: reducerea încărcăturii virale;
- imunologice: restaurarea imunităţii;
- epidemiologice: reducerea transmisiei infecţiei HIV
TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ (TARV) în 2014
M.S şi Comisia de Luptă Anti-SIDA recomandă TARV:

- pentru toţi indivizii infectaţi HIV, în momentul diagnosticării,
- pt reducerea riscului de progresie a bolii şi prevenirea
transmiterii.
Terapia se iniţiază imediat
- la pacienţi cu sindrom retroviral acut,
- în cazul femeii gravide şi de vârstă fertilă
- ca profilaxie post-expunere.
Pacienţii care încep TARV trebuie:
- să fie dispuşi şi capabili să se angajeze în luarea terapiei,
- să înţeleagă beneficiile şi riscurile ei,
- să înţeleagă importanţa aderenţei.
Succesul TARV depinde de:

- aderenţa pacientului la tratament;
- evitarea interacţiunilor medicamentoase;
- reacţiile secundare.
- este eficientă dacă se administrează asociaţii de două sau trei
antiretrovirale, din clase diferite, pentru a se bloca replicarea
virusului în mai multe secvenţe:
- inhibitori de intrare (entry inhibitors) a virusului în
celule: maraviroc
- inhibitori de fuziune: enfuvirtide, T-20;
- inhibitori ai replicării :
- - inhibitori nucleozidici ai revers transcriptazei,
- - inhibitori nonnucleozidici ai revers transcriptazei,
- inhibitori de reasamblare:
- inhibitori de protează,
- - inhibitori de integrază.
Inhibitori de intrare (entry inhibitors):
- MVC Maraviroc
Inhibitori de fuziune:
- T-20 Fuzeon (Enfuvirtide)
–
Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase
Inhibitors (NRTIs)
COMBIVIR - CBV AZT+3TC

EMTRIVA - FTC Emtricitabine
EPIVIR - 3TC Lamivudine
KIVEXA - KVX 3TC+ABC
RETROVIR - AZT Zidovudine
TRIZIVIR - TZV AZT+3TC+ABC
TRUVADA – TVD FTC+TDF
VIDEX – ddI Didanosine
VIREAD - TDF Tenofovir
ZERIT - d4T Stavudine
ZIAGEN - ABC Abacavir
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
(NNRTIs)
RESCRIPTOR - DLV Delavirdine

STOCRIN - EFV Efavirenz
VIRAMUNE -NVP Nevirapin
Protease Inhibitors (PIs)
APTIVUS - TPV Tipranavir

AGENERASE – APV Amprenavir
CRIXIVAN – IDV Indinavir
INVIRASE 500 – SQV Saquinavir
KALETRA - LPV Lopinavir/ritonavir
NORVIR - RTV Ritonavir
REYATAZ – ATV Atazanavir
TELZIR/LEXIVA - FPV Fosamprenavir
VIRACEPT – NFV Nelfinavir
Profilaxia transmiterii verticale a infecţiei HIV
- TARV pt mamă în ultimul trimestru de sarcină,
- naştere prin cezariană,
- interdicţia alăptării la sân,
-TARV pt nou-născut
- în primele 6 - 12 ore de viaţă ,
- timp de 6 săptămâni.
Profilaxia postexpunere la HIV:
- trebuie iniţiată rapid, de preferat la 1-2 ore de la incident.
Schema de profilaxie se adaptează în funcţie de:
- tipul de expunere (tegument intact sau cu integritate
compromisă, zgârietură sau înţepătură profundă)
- statusul HIV al persoanei-sursă.
În cazul unui risc crescut se recomandă triplă terapie

antiretrovirală şi constă în administrare timp de o lună:
- Combivir (zidovudină + lamivudină) (300/150) 2 x 1 cp/zi
plus
- Kaletra (lopinavir + ritonavir) (200/50) 2 x 2 cp/zi
HEPATITE ACUTE VIRALE
Curs 7 -
HEPATITE ACUTE
- suferinţe inflamatorii ale ficatului cu etiologie, patogenie,

modificări anatomo-histologice şi evoluţie diferită;
Hepatite acute – procese infecţioase care au ţintă primară

ficatul
HEPATITE ACUTE
HEPATITE ACUTE INFECŢIOASE
- Virale: VHA, VHB, VHC...
- Bacteriene,
- Parazitare
HEPATITE ACUTE TOXICE:

- etanol, ciuperci otrăvitoare
- medicamente (acetaminofen)
- cloroform, tetraclorură de carbon
HEPATITE ACUTE HIPOXICE:

- sepsis,
- insuficienţă cardiacă
- altele
HEPATITE VIRALE ACUTE: A, B, C, D, E, G
HVA
- Transmitere fecal-orală: igienă personală, apă, alimente (atenţie colectivităţi)
– Există vaccin!
HVB
– Domină transmitere sexuală ~ 100x infecţiozitate HIV
– Sânge şi derivate (mamă-făt, manopere medicale, toxicomani)
– Există vaccin!
HVD
co/ suprainfecţie cu VHB
• HVC HVG
– Sânge > sexual (risc heroinomani)
– 4-5 ori mai frecvent faţă de HIV
– NU există vaccin!
HEPATITA VIRALĂ A
Hepatita virală A - HVA
- boală infecto-contagioasă acută, autolimitată
-Evoluţie endemo-epidemică, benignă
- fenomene infecţioase generale,

- manifestări digestive,
- semne de afectare hepatică.
HVA - Etiologie
VHA , 27 nm, sferic, necapsulat, cu simetrie

icosaedrică
- familia Picornaviridae, genul Hepatovirus

- un serotip - 4 genotipuri umane
- 3 genotipuri animale
-genomul VHA : ARN liniar, monocatenar

Patogenie
Infecţia naturală - pe cale enterală (apa sau alimente
contaminate)
- replicare la poarta de intrare,
- viremie
- hepatocit: replicarea virală maximă,
- virus în sânge, secreţia biliară, intestin.
- în scaun - din săptămâna 2-6 de la inoculare
- 2 săptămâni de la debut.
Viremia –de scurtă durată, precede boala hepatică

Debutul coincide cu anti-VHA IgM şi CIC
IFN dă simptomatologia din prodromul hepatitei:

- febră
- astenie,
- fatigabilitate,
- inapetenţă,
- greţuri, vărsături,
- mialgii.
Markeri virusologici şi serologici în infecţia cu VHA
Hepatita virală A
- IgM înlocuit cu IgG la 2-6 luni de la debut
IgG - persistă toată viaţa
- conferă protecţie faţă de reinfecţie

Histopatologia infecţiei cu VHA
Leziunile degenerative însoţite de regenerare hepatică.

-degenerescenţa balonizată şi acidofilă,
- hepatocitele sunt mărite în volum, cu membrane
plasmatice şterse sau lezate, citoplasma rarefiată şi nuclei
măriţi.
-dilataţii marcate ale cisternelor reticulului endoplasmatic,
-condensări intramitocondriale.
Lezarea membranelor plasmatice ale hepatocitelor este
reversibilă şi moderată
GPT – ALAT - din citoplasmă
TGO – ASAT - 80% din mitocondrii

- 20% din citosol
Vindecare
PMN şi Mf macrofagele activate fagocitează
- celulele hepatice lezate sau distruse,

- celulele Kupffer
- celulele epiteliului biliar.
- hepatocitele şi celulele epiteliului biliar se divid,
rearanjează şi înlocuiesc celulele distruse.
Incubaţia
- 14 şi 42 de zile,
- virusul prezent în scaun
- contagiozitate crescută în a doua jumătate a perioadei.
Perioada prodromală (preicterică)
- durează 1-10 zile (în medie 3-7 zile)

- manifestări generale de tip infecţios şi
- tulburări digestive
Forme de debut în hepatita virală A:
 debut digestiv dispeptic

 debut nervos-astenic
 debut pseudogripal
 debuturi atipice:
colicativ
direct cu icter
Forme abortive ale hepatitei virale A.

Perioada prodromală
- hepatomegalie, adeno-splenomegalie (mai ales la copii)
- valori crescute ale testelor de hepatocitoliză
Perioada de stare (icterică)

- simptomatologia se remite,
- sindrom icteric,
- sindrom hepato-splenomegalic,
- bradicardie, hipotensiune arterială;
- lezarea rinichiului este minimă (discretă albuminurie)
Sindromul icteric
- urini hipercrome,
- coloraţia galbenă a sclerelor ,
- coloraţia galben-rubinie a tegumentelor.
În hepatita virală A durata icterului este de 2-4 săptămâni

Sindromul hepatomegalic
- ficatul este mărit în volum
- consistenţa ficatului este elastică,
- marginea inferioară rotunjită,
- suprafaţa netedă.
- este sensibil la palpare, în ortostatism prelungit şi la efort

Hepatomegalia persistă 4 - 6 luni de la debutul bolii.
Splenomegalia poate însoţi hepatomegalia,
Copiii au facies caracteristic:
- cu pomeţi congestionaţi;
- buze carminate;
- paloare sau icter tegumentar.

Facies caracteristic, cu pomeţi congestionaţi şi buze carminate
Perioada de declin
- după 10 - 14 zile de evoluţie a bolii,

- remisiunea treptată a icterului,
- normalizarea culorii urinilor şi a scaunelor,
- reducerea moderată a hepatomegaliei
- declinul valorilor bilirubinei serice
- declinul valorilor enzimelor de hepatocitoliză
Perioada de convalescenţă
- durează 2 - 3 luni,
- simptomatologia clinică dispare complet,
- vindecarea biochimică,
- vindecarea histologică.
Forme clinice
Hepatita virală acută A anicterică
Hepatita virală acută A colestatică
Formele severe de hepatită A

Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice
- vârsta bolnavului,
- incidenţa sezonieră,
- conctact infectant în familie sau colectivitate, etc.
Datele clinice
- debut pseudogripal, digestiv, dispeptic, astenie,
- examenul clinic obiectiv: icterul şi hepatomegalia
Diagnostic pozitiv
Examenele de laborator
1. Sindrom de hepatocitoliză
- TGP,TGO
- sideremia crescută la 200-500 mcg (valori normale 80-
120 mcg%)
- gamaglutamil-transpeptidaza (γGT),
- colinesteraza,
Diagnostic pozitiv
Examenele de laborator
2. Sindrom de retenţie biliară
- bilirubinemie crescută
- pigmenţi biliari şi urobilinogenul în urină.
- fosfataza alcalină creşte în formele colestatice şi în

icterele mecanice
3. Sindromul hepatopriv
- scade capacitatea metabolică a ficatului
- este un indicator sensibil al gravităţii cazului.
Principalele teste
- testele de crază sangvină - timpii de protrombină,
- proaccelerină,
- proconvertină
- timpul Quick.
prelungirea timpilor de coagulare poate fi detectată cu câteva
ore (7 - 24 de ore) înainte de agravarea clinică şi de instalarea
insuficienţei hepatice.
- scădere a sintezei de albumină
- scădere a esterificării colesterolului.
Diagnosticul virusologic şi serologic
Diagnosticul de certitudine  IgM specific

de la începutul perioadei de stare şi încă aproximativ 2-
6 luni de la debut
Examenul direct virusologic nu este utilizat în

clinică.
Diagnosticul diferenţial
în perioada preicterică
- viroză respiratorie sau angină acută (debut

pseudogripal),
- toxiinfecţie alimentară, gastro-duodenită, dischinezie
biliară (debut digestiv dispeptic),
- abdomen acut (apendicită, colica biliară în debutul
colicativ).
în perioada de stare

- hepatite acute sau cronice de diverse etiologii,
- ictere prehepatice (anemii hemolitice) ,
- posthepatice (ictere obstructive din litiaza biliară, cancer
de cap de pancreas, etc.),
- icterele prin deficite enzimatice (galactozemie,
tirozinemie),
- icterele congenitale (Crigler-Najar, Rottor, Dubin-Jonson
sau Gilbert),
- tezaurismoze (boala Nieman-Pick, boala Gaucher),
- hepatitele bacteriene (Salmonella, septicemii cu piogeni).
în perioada de stare

- pneumoniile severe se pot însoţi de icter,
- leptospiroza (leziuni hepato-renale şi meningiene),
- tuberculoza miliară,
- sarcoidoză,
- sifilis secundar, malarie,
- toxoplasmoză,
- chist hidatic hepatic,
- icterul colestatic de sarcină,
- carotinemie.
Evoluţie
- infecţie virală autolimitată,
- vindecare completă, clinică şi biologică
- imunitate specifică pentru toată viaţa.

Prognosticul este rezervat la persoanele cu
agamaglobulinemie şi hipogamaglobulinemie severă
Complicaţii şi sechele
- complicaţiile sunt rare,
- anemii hemolitice atât în perioada de stare cât şi în
convalescenţă,
- anemie aplastică cu pancitopemie (prin aplazie
medulară),
- infecţii ale căilor biliare cu bacterii (angiocolite,
angiocolecistite) sau paraziţi (lambliază).
Tratament
- repaus în clinostatism,
- alimentaţie diversificată, echilibrată în principii nutritive,
- se evită grăsimile animale, afumăturile, conservele,

prăjelile, alcoolul.
Tratament
Tratamentul medicamentos
- vitamine din grup B (B1, B6, B12)
- tratamentul simptomatic:
- combaterea greţurilor şi vărsăturilor
(metoclopramid,debridat),
- combaterea meteorismului postprandial (gasex,
cărbune medicinal),
- favorizarea digestiei prin administrare de fermenţi
pancreatici (triferment, festal, digestal, pancreon,
etc.),
- fenobarbital (inductor enzimatic ).
Tratament
Hepatita acută colestatică
- tratament antispastic (papaverină, scobutil)
- coleretice (fiobilin, colebil, anghirol, etc.)
Dispensarizare 1 an prin controale clinico- biologice
lunar în primele trei luni, apoi trimestrial.

Hepatita acută forma colestatică
HEPATITA ACUTA VIRALA E
 Majoritatea epidemiilor descrise – hidrice
 Virus asemănător descris la porc, păsări, căprioare,
 Epidemii studiate: India, URSS, China, Mexic
 In zone cu endemie redusă: prevalenţa < 2% la adulţi –

majoritatea cazuri de import;
 studii epidemiologice recente – până la 25% prevalenţa IgG anti

VHE în zone din SUA
Hepatita acută E
Etiologie:
- virusul hepatitei E:
- virus cu ARN,
- transmitere pe cale digestivă (apă, alimente),
- transmitere redusă de la o persoană la alta,
- foarte uşor de distrus.

 Hepatita acută E
 Incubaţia: 28-60 zile (medie 40 zile)

 Perioada de stare: ca în celelalte hepatite acute;
 Remisiune :
- clinică şi biologică în 6 săptămâni,
- histologică în 6 luni,
 Letalitate: - 1%-3% ( la gravide: 15%-25% !!)
- severitatea creşte cu vârsta şi cu afectarea
hepatică preexistentă.
 Hepatita virală E NU se cronicizează !

 Hepatita acută E la gravide
 Rata de mortalitate crescută prin forme fulminante (mai

ales în ultimul trimestru de sarcină) – până la 25%
 Transmitere verticală posibilă în formele severe dar fără

malformaţii congenitale
 Hepatita acută E - Diagnostic
 Epidemiologic: zona de provenienţă
 Clinic: asemănător cu celelalte hepatite acute
 Biologic: - sd. de hepatocitoliză ,

- sd. de retenţie biliară,
- IgM anti VHE
 Hepatita acută E – Tratament
 Nu există tratament etiologic!
 Tratament simptomatic,
 Tratament patogenetic,
 Profilaxie: - igiena alimentaţiei!!!

- nu există vaccin!
HEPATITA VIRALĂ C
Curs 7 – 01.04.2014
HCV
HCV -familia flaviviridae

170 milioane de purtători de HCV (3% din populaţia
globului).
Distribuţie geografică
Date obţinute prin screening-ul donorilor:
Arii cu prevalenţă crescută: Egipt (26,6%)
prevalenţa la 5-10 ani - 0%
prevalenţa la 50 ani – 45%
Distribuţia genotipurilor
(6 genotipuri majore, 50 subtipuri)
- Tip 1 – în America de Nord, Europa de Nord

- Tip 4 – în Egipt
- Tip 3 – în Anglia
Structura
- v. sferic cu RNA, cu diametrul de 50 nm,
- anvelopă,
- nucleocapsidă,
- 2 proteine de anvelopă:
-proteine structurale - core, E1, E2
-proteine non-structurale: p7, NS2, NS3, NS4A,
NS5A, NS5B.
Ciclu replicativ al HCV
foarte dinamic, timpul de înjumătăţire plasmatic -4-6 ore,
 producţia zilnică este de 1012 virioni,
HCV pătrunde în celulă - prin fuziunea membranelor,
- endocitoză mediată de
receptori specifici,
replicarea are loc în citoplasmă,
genomul HCV fiind RNA, nu se integrează în genomul
celulei gazdă.
Transmitere
- parenterală – transfuzie de sânge şi produse de
sânge (factor VIII, Ig i.v.),
- sexuală - 0-3%,
- 11-20% la patenerii sexuali ai
utilizatorilor de droguri i.v.
- verticală - în cursul sarcinii (1-2%),
- la naştere.
Risc mai mare în infecţii mixte HIV + HCV
- alte căi de transmitere – expunere parenterală

inaparentă intrafamilială sau în colectivităţi închise
(periuţa de dinţi, lama de ras – HCV RNA a fost detectat în
salivă).
Hepatita virală acută C
- asimptomatică în 60-70% din cazuri,

- 20-30% dintre cei infectaţi pot avea sindrom icteric,
- 10-20% din cazuri -semne nespecifice (anorexie, stare
generală influenţată, dureri abdominale).
Incubaţia
- aproximativ 7 săptămâni (a putut fi determinată în

cazurile de hepatită acută C posttransfuzională).
- HCV-RNA poate fi detectat în ser la 2 săptămâni de la

expunerea la virus.
Perioada de stare
Simptomatologia clinică mai puţin exprimată,

- sindromul de hepatocitoliză nu prezintă diferenţieri faţă
de celelalte hepatite acute virale,
- aprox. 70% din hepatitele acute C clinic manifeste
evoluează ca forme anicterice,
- manifestările extrahepatice ale infecţiei cu VHC nu sunt
prezente în cursul hepatitei acute.
Hepatita virală C fulminantă
- 20% din totalul hepatitelor fulminante nonA nonB în ţări

vestice,
- 40-60% din totalul hepatitelor fulminante nonA nonB în
Japonia.
Hepatita cronică C
- 85% din hepatitele acute C - viremie persistentă,
- infecţia persistentă este frecvent oligo - sau asimptomatică
(astenie, stare de rău),
- evoluţia infecţiei:
- zeci de ani, cu valori fluctuante ale TGP, TGO,
- independent de simptomatologia clinică,
- nivele ridicate de HCV-RNA.
Hepatita cronică C
- slabă corelaţie între leziunile necroinflamatorii, nivelul

TGP (ALT), încărcătura virală şi extinderea fibrozei,
- nu este posibilă predicţia evoluţiei spre ciroză, deşi ciroza
apare rar la persoane cu TGP constant normal,
- aspecte inflamatorii reduse la un pacient cu hepatită
cronică de peste 25 de ani poate fi însă un argument că
acest pacient nu va evolua spre ciroză în următorii 5 ani.
Factori favorizanţi ai progresiei spre ciroză
- consumul de alcool,
- vârsta la care se produce infecţia, durata infecţiei,
- sex masculin,
- alte comorbidităţi: coinfecţia cu HVB, HIV, sd. metabolic.
HEPATITA VIRALA B
Curs 8 – 08.04.2014
HEPATITA VIRALA B
Epidemiologie
Receptivitate - generală.
Imunitatea după infecţie este durabilă;
Transmiterea:
- predominant percutană,prin expunerea mucoaselor, sexuală
- parenterală după transfuzie, prin intermediul acelor,
- transmitere verticală (perinatală).
Etiologie
VHB - hepadnaviridae, şase genotipuri (A,B.... F).
- subtipuri de AgHBs: adw, adr, ayw, ayr
Structura virionului VHB
- formă sferică, diametrul de aproximativ 42 nm.
- AgHBs înveliş extern (anvelopă) de 7 nm
- nucleocapsidă (core) de 28 nm.
AgHBs
- Format din glicoproteine şi lipide din peretele celulei
hepatice,
- Se află în:
- citoplasma hepatocitelor
- pe suprafaţa hepatocitelor,
- circulă şi liber în ser.
- conţine un determinant specific de grup a
- determinanţi de subtip (dy, wr): adw, ayw, adr, ayr.
Nucleocapsida
- AgHBc,
- AgHBe,
- ADN-ul viral,
- ADN polimeraza
-proteina X.
Genomul VHB
- gena C (core, nucleocapsidă) codifică sinteza AgHBc (21000 Da);
- pre – C controlează sinteza AgHBe (17000 Da)
- gena S (surface, anvelopă) codifică pre S1, pre S2 şi S
- gena P (pol, polimerază) codifică ADN-polimeraza
- gena X -rol în transformarea neoplazică a celulelor cronic infectate.
Forme circulante de VHB
AgHBs este prezent în sânge în infecţia acută şi cronică
- particule incomplete: 1013 particule/ml
- virionii compleţi (particulele Dane): 10³- 108 particule/ml.
AgHBe se eliberează din hepatocit în cursul replicării virale (10 g/ml).
Replicarea VHB
- doar în hepatocit; se produc zilnic 1011 particule virale

Etapele replicării VHB
- viral „binding” – ataşarea VHB la receptorul specific,
- viral „entry” – pătrunderea VHB în celulă, prin endocitoză
- HBV-ADN intră în nucleu
- cccADN serveşte ca matriţă pentru sinteza ARN viral
- RNA pre-genomic formează nucleocapsida imatură.
- revers-transcripţia: din ARN este transcris ADN genomic
- ADN genomic asamblat în capsida matură
- nucleocapsida matură transportată în reticul endoplasmic
se înveleşte cu HBsAg
- virionul matur şi particule HBs sunt „exportate” în afara
hepatocitului.
Replicarea VHB
- în nucleul şi citoplasma hepatocitului,

- integrarea DNA-HBV precede dezvoltarea carcinomului
Transmiterea VHB
- predominant percutană sau prin expunerea mucoaselor,

- parenterală după transfuzie, prin intermediul acelor,
- transmitere sexuală,
- transmitere verticală (perinatală).
Serul care conţine particule Dane şi AgHBe este infectant chiar

dacă 1 ml este diluat la 10-7-10-8.
Serurile care conţin doar AgHBs (fără particule Dane şi fără
AgHBe) nu sunt infectante.
Infectivitatea HVB persistă - 6 luni la 30–32 ºC
- 15 ani la -20ºC.
Infectivitatea dispare prin expunere la căldură uscată la 160ºC
timp de o oră
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Perioada de incubaţie
- 2- 6 luni (cu medie de 60-110 zile)
- se caracterizează prin infecţiozitatea sângelui, (HBsAg
în circulaţie din ziua 6-10 de la momentul infectant)
- în cursul incubaţiei virusul se multiplică intens.
Debut/perioada prodromală (preicterică)

- insidios, durează 2-10 zile sau mai mult,
- astenie, inapetenţă, greţuri,
- tipurile de debut caracteristice:
- debutul pseudoreumatismal,
- debutul eruptiv,
complexe imune (HBsAg, antiHBs şi complement)

-în sinoviala articulară
-în capilare cutanate.
Perioada de stare (icterică) (4-6 săptămâni).
- semnele subiective se remit la instalarea icterului.
- examenul obiectiv:
- icterul (urini hipercrome, colorație galbenă a
tegumentelor şi mucoaselor, scaune hipocolice)
- hepatomegalia:- ficatul este uniform mărit
- consistenţă elastică,
- sensibil la palpare,
- suprafaţa este netedă,
- marginea inferioară rotunjită
- splenomegalia poate însoţi hepatomegalia.
Perioada de declin
-- scăderea treptată a intensităţii icterului,
-- reapariţia culorii normale a scaunului şi urinei,
- uşoară reducere a hepatomegaliei.
- recrudescenţe
Perioada de convalescenţă
- histologie şi funcţie metabolică normală în 6-8 luni .

- recăderi (formă icterică sau anicterică)
Frecvenţa şi numărul recăderilor = indicator de evoluţie

spre cronicizare a infecţiei cu VHB.
Severitatea şi evoluţia bolii este influenţată de:
-- calea de transmitere:
-- transmitere verticală (inaparent, 95% cronicizare),
- transmitere parenterală (95% vindecare)

-- vârstă
- - copii infectaţi parenteral: forme uşoare,
- - vârstnicii: evoluţie mai prelungită,
-- doza infectantă,
-- virulenţa tulpinii de HBV (virusul mutant AgHBe

negativ, în infecţiile cronice, nu în hepatitele fulminante),
- coinfecţia cu VHD.
Forme clinice
Hepatita virală acută B anicterigenă
Hepatita virală acută B prelungită
Forme severe – hepatita fulminantă (coma la debut),

- coma la 8-28 de zile de la debut,
- insuficienţa hepatică subacută.
Forme clinice dependent de vârstă:
- sugar eutrofic, infectat parenteral: hepatita acută gravă,
- sugar cu malnutriţie: forme prelungite, cronicizare
- copii şi tineri: toate formele de manifestare
- vârstnici: sever pe o afecţiune hepatică anterioară
(steatoză, hepatită cronică, ciroză)
- gravide în primele 3-6 luni de sarcină:
- malformaţii congenitale,
- avort spontan sau naştere prematură.
- infecţia transplacentară AgHBe
- infecţia nou-născutului în timpul naşterii şi în perioada
de alăptare.
Forme evolutive ale infecţiei acute cu VHB
- Infecţia primară autolimitată, AgHBs pozitiv,
- Infecţia primară autolimitată, AgHBs negativ,
- Infecţia persistentă AgHBs pozitiv,
- Infecţia persistentă HBsAg negativ (infecţie ocultă).

Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B
Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B
Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB
1- etapa de toleranţă imună,

2- etapa de reactivitate imună,
3- hepatita cronică AgHBe negativ,
4- etapa de portaj inactiv a VHB,
5- etapa AgHBs negativ
1-etapa de toleranţă imună:

- virusul se multiplică activ,
- leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale sau
uşor crescute),
- discretă progresie spre fibroză,
- contagiozitatea foarte ridicată.
2-etapa de reactivitate imună
- persistenţa AgHBe,
- replicare virală mai redusă,
- valori fluctuante ale aminotransferazelor,
- necroinflamaţie moderată sau severă,
- progresie mai rapidă a fibrozei.

3-hepatita cronică AgHBe negativ
- anticorpi anti-HBe,
- reactivarea periodică a infecţiei cu
- hepatocitoliză,
- niveluri fluctuante ale ADN-VHB,
- AgHBe este nedetectabil.

4-etapa de portaj inactiv a VHB
- seroconversiei AgHBe -anti-HBe,
- transaminaze normale,
- viremia joasă sau nedetectabilă.

5-etapa AgHBs negativ
- dispariţia AgHBs din sânge,
- anti-HBc prezenţi,
- virusul se replică în hepatocit- infecţie ocultă cu valori

reduse ale ADN-VHB în ficat dar nedetectabile în ser.
Infecţia ocultă se poate reactiva în condiţii de

imunosupresie.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
Suspiciunea
- persoanele ce aparţin unei anumite grupe de risc
- contact strâns interuman în familie sau colectivitate
Sugestiv:
- debutul cu artralgii, erupţii cutanate
- debut mai lung (2-4 săptămâni)
- perioadă de stare între 4-6 săptămâni
1. SINDROMUL DE HEPATOCITOLIZĂ
- dozarea transaminazelor (TGP/ALT, TGO/AST),
- dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).
2. SINDROM DE RETENŢIE BILIARĂ
- bilirubina directă (conjugată) şi totală (de 5-15 mg%),
- pigmenţi biliari în urină,
- fosfataza alcalină în formele colestatice.

3.SINDROMUL HEPATOPRIV
- scade capacitatea de sinteză a ficatului:
- a protrombinei,
- factorilor de coagulare V, VII şi X,
- fibrinogenului,
- albuminei (timp de înjumătăţire 20 zile);
- scade colinesteraza în formele severe şi în ciroză.
4.MARKERI VIRALI ŞI SEROLOGICI
antigene virale:
- AgHBs- prezenţa lui certifica infecţia cu VHB,
- AgHBe- este prezent în ser în cursul replicării virale.
anticorpi specifici:
- anticorpi anti-HBs neutralizanţi,
- anticorpi anti-HBe,
- anticorpi anti-HBc tip IgM,
- anticorpi anti-HBc totali.
ADN al VHB
Evoluţia markerilor serologici în hepatita acută B
Evoluţia markerilor serologici în hepatita cronică B
5. ALTE INVESTIGAŢII
- hemoleucograma completă
- alfa-fetoproteina
Diagnosticul diferenţial al hepatitei acute B
- alte hepatite acute de etiologie virală ( HVA; HVC),

- hepatitele din sindroamele mononucleozice,
- leptospiroza ictero-hemoragică,
- hepatite cronice.
Evoluţia şi prognosticul hepatitei virale B
- dependentă de capacitatea SI de a limita infecţia cu VHB,
- formele uşoare şi medii se vindecă şi lasă imunitate
durabilă,
- prognosticul este foarte rezervat în cazurile de hepatită
fulminantă,
- boală cronică de ficat (hepatita cronică persistentă,
activă, ciroză hepatică sau chiar cancer hepatic primar),
- afectări renale (glomerulonefrită cronică) sau vasculare
(periartrită nodoasă).
risc al persoanelor cronic infectate cu VHB:
suprainfecţia cu VHD.
Tratamentul în hepatita acută virală B
- boală din grupa A, cu internare obligatorie şi declarare

nominală,
- potenţial sever în primele 10-20 de zile (risc de atrofie
hepatică acută),
- în convalescenţa:
- depistarea semnelor clinice şi biologice de
evoluţie prelungită,
- recrudescenţele sau recăderile favorizează
cronicizarea
Regimul igieno-dietetic
- reducerea solicitării metabolice hepatice,
- favorizarea circulaţiei sangvine şi buna oxigenare a
celulelor hepatice,
- alimentaţia echilibrată, cu toate principiile nutritive
(glucide, lipide, proteine, săruri minerale, vitamine).
Tratamentul medicamentos
- administrarea de vitamine din grup B (B1, B6, B12),
- acid -lipoic (thioctacid),
- formele icterice şi cele colestatice:
- fenobarbital (inductor enzimatic),
- antispastice (papaverină, scobutil),
- coleretice.
Tratamentul simptomatic
- combaterea constipaţiei sau a diareei,
- combaterea meteorismului abdominal,
- tratamentul insomniei.
Tratamentul formelor severe de hepatită virală B
- Entecavir 0,5 mg/zi
- asigurarea suportului energetic,
- reducerea amoniemiei,
- prevenirea şi combaterea hemoragiei digestive,
- prevenirea şi combaterea edemului cerebral,

Tratamente eroice
- exsanguinotransfuzia,
- plasmafereza,
- hemodializa,
- hemofiltrarea,
- transplantul hepatic.
PROFILAXIA HEPATITEI B
Profilaxie pre-expunere:
Vaccin produs prin recombinare genetică conţine AgHBs:
- standard: 0-1-6 luni
- rapid: 0-1-2 luni
- dializați: 0-1-2-6 luni
Rapel: anti-HBs ≤ 10 UI/l
Doza: - nou-născut – 15 ani: 10 mcg (0,5 ml)

- adult: 20 mcg (1 ml)
PROFILAXIA HEPATITEI B
Profilaxie post-expunere:
- expunere profesională certă/probabilă
- nou-născuţi din mame HBV+
- contact sexual neprotejat cu persoană cert/potenţial infectat
Imunoglobuline specifice antiHBs (HBIG) + vaccin

- cât mai precoce după expunere
- nou-născuţi - în primele 12 ore de la naştere Eficienţa > 95%
Transmiterea verticală: dependentă de viremia maternă:
- 30% dacă ADN-VHB > 109 copii/ml
- eficienţa lamivudinei în profilaxia transmiterii este incertă
- risc transmitere: cezariana programată < naştere naturală < cezariana de
necesitate
HEPATITA VIRALĂ DELTA
Curs 8 - 08.04.2014
HEPATITA VIRALĂ DELTA
Infecţia cu VHD este posibilă doar în prezenţa VHB.
~ 5% din purtătorii de HVB sunt infectaţi cu VHD (~ 15

milioane de persoane)
- coinfecţie simultană cu ambele tipuri de virusuri hepatotrope,
-suprainfecţie cu VHD ( purtătorii de AgHBs, hepatite cronice B).

Arii cu prevalenţă crescută: Orientul Mijlociu, Rusia

Asiatică, Africa Ecuatorială, bazinul Amazonului, bazinul
Mediteraneean, insulele din Pacific, Noua Zeelandă.
Calea de transmitere este neclară în aceste zone, infecţia se

produce în primii ani de viaţă.
Transmitere
- sânge şi produse de sânge
+/- transmitere sexuală.
pattern endemic – Italia
epidemic – Bazinul Amazonului
sporadic – droguri i.v. în ţări vestice

Etiologie
VHD este un virus defectiv cu ARN
- necesită prezenţa unui „helper” reprezentat de VHB.
VHD + AgHBs = virus complet

Etiologia hepatitei D
Structura HVD
particule sferice de 36 nm
Nucleocapsidă: genomul ARN + AgHD
Învelişul de suprafaţă (anvelopa) = Ag HBs
VHD se multiplică preferenţial în hepatocit

- replicarea VHD este posibilă în hepatocite în absenţa
virusului B,
- VHB este necesar pentru răspândirea de la o celulă la
alta
Patogenia infecţiei cu VHD
Sursa de infecţie - omul bolnav
Căile de transmitere - ca în infecţia cu VHB.
Ficatul este singurul organ în care VHD se multiplică
VHD - foarte probabilă citopatogenitatea directă.

Tabloul clinic al infecţiei cu VHD
Perioada de incubaţie: -între 21 şi 45 de zile,
- mai scurtă în caz de suprainfecţie
Perioada prodromală: ca în hepatita B

Perioada de stare: -90% -forme asimptomatice
Formele clinic manifeste:

- sindrom dispeptic,
- icter, urini hipercrome,
- dureri abdominale,
- confuzie,
- peteşii sau sângerări (rar).
Probele biochimice
-teste de hepatocitoliză,
-teste de retenţie biliară,
-sindrom hepatopriv
Probele biochimice nu pot diferenţia o hepatită delta de o

hepatiă de altă etiologie
Diagnosticul serologic
-precizează etiologia
-AgHD -în ser aproximativ 12 zile de la debutul infecţiei
-anti-VHD apar la 5-7 săptămâni de la momentul infecţiei.
Diagnosticul serologic
Coinfecţia VHD+VHB
- expresia sincronă AgHBc şi AgHD în hepatocite,

- AgHD în sânge tranzitoriu şi de scurtă durată,
- la puţin timp apar anti-HD din clasa IgM,
- în infecţia dublă autolimitată anti-HD dispar.
La persoanele vindecate titru anamnestic de anti-HD

persistă o scurtă perioadă după infecţia acută
Tabloul clinic
- coinfecţia se exprimă ca o hepatită virală gravă, uneori IHA,

- poate evolua într-un singur episod,
- poate îmbrăca aspect bifazic,
- unii bolnavi se pot vindeca.
Suprainfecţia cu VHD
- survine la pacienţii cronic infectaţi cu VHB,
- incubaţia este mai scurtă decât în cazul coinfecţiei,
- suprainfecţia la un purtător asimptomatic de AgHBs - formă

clinică severă de hepatită acută D,
- suprainfecţia la hepatită cronică B - decompensare

parenchimatoasă cu instalarea insuficienţei hepatice acute.
- suprainfecţia accelerează progresia spre ciroza hepatică

în 60 până la 80% din cazuri,
- suprainfecţia creşte riscul de hepatocarcinom,
- tendinţa cronicizării infecţiei cu VHD este regulă.
- titrul de anti-HD IgM este mai mare în suprainfecţie

decât în coinfecţie,
- se pot detecta nivele înalte de anticorpi totali anti-HD

toată viaţa.
Figura 6 – Suprainfecţia cu virus delta
Markeri serologici în infecţia cu VHB şi VHD
AgHBs Anti-HBc Anti-HD Anti-

IgM IgM HD total
Hepatita + + - -
acută B
Coinfecţie + + + +
Suprainfecţie + - + +
Diagnosticul diferenţial al hepatitei virale D
- alte hepatite virale acute ( cu VHA,VHB,VHC),
- hepatitele cronice,
- hepatitele toxice,
- de steatoza hepatică.
Tratamentul hepatitei virale D
- nu există un tratament etiotrop eficient al infecţiei cu VHD.
- în infecţia acută dublă cu VHB şi VHD

- tratament patogenetic
- tratament simptomatic.
- în infecţia cronică - interferon în doze foarte mari.

MENINGITE şi ENCEFALITE
Curs 9 – 14.04.2014
INFECŢIILE SNC
Meningita: inflamaţie a meningelui de cauză infecţioasă sau

neinfecţioasă
Encefalita: boală inflamatorie acută a creierului dată de invazia
virală a SNC sau prin hipersensibilitate iniţiată de virus sau altă
proteină străină.
Encefalomielita: boală inflamatorie acută a creierului şi a
măduvei spinării;
Infecţii focale ale ţesutului cerebral:
- abcese cerebrale,
- cerebelite.
MENEGEMENTUL INFECŢIILOR SNC
Probabilitate max de meningită bacteriană:
– PL, hemocultură,
- iniţierea promptă a AB empiric;
TCC recent, leziuni neuro focale, edem papilar, imunodepresie:

– hemocultură, AB,
- apoi CT sau RMN,
- apoi PL;
Somnolenţă, comă, convulsii, deficit neurologic focal:

- PL, hemocultură,
- AB şi antiviral
MENINGITELE
Meningita
- inflamaţie a meningelui de cauză infecţioasă sau neinfecţioasă
- se manifestă prin :
- febră,
- cefalee,
- fotofobie,
- vărsături,
- redoare de ceafă (sindrom de contractură),
- modificări ale LCR.
Meningita
- inflamaţie a meningelui şi a spaţiului subarahnoidian de cauză
infecţioasă sau neinfecţioasă
Meningism
- sd. meningian (febră, cefalee, fotofobie,redoare de ceafă),
- LCR fără modificări
Reacţia meningiană
- sindrom meningian (febră, cefalee, fotofobie, redoare de ceafă),
- modificări discrete ale LCR
- apare prin inflamaţia meningelui
- în vecinătatea unor tumori, abcese cerebrale,
- în cursul unor boli infecţioase (febră tifoidă,
tifos exantematic)
MENINGITELE
Etiologie
- infecţia leptomeningelui şi a spaţiului subarahnoidian:
- virusuri
- bacterii
- fungi
- paraziţi
- cauze noninfecţioase
MENINGITELE - Etiologie
VIRUSURI
- enterovirusuri,
- arbovirusuri,
- v. urlian,
- v. gripal,
- v. rujeolic,
- herpes virusurile,
- HIV,
- adenovirusuri,
- virusul coriomeningitei limfocitare.
BACTERII
- meningococ,
- pneumococ,
- H. influenzae,
- micobacterii,
- listeria,
- spirochete.
FUNGI
- criptococ,
- candida,
- coccidioides.
PARAZIŢI
- trichinella spiralis,
- tenia,
CAUZE NON-INFECŢIOASE:
- boli autoimune,
- neoplazii,
- medicamente:
- antiinflamatoare nesteroidiene,
- antibiotice,
- azatioprina,
- doze mari de imunoglobuline administrate iv.
Etiologia meningitelor bacteriene în funcţie de vârstă:
- nou-născut (0-4 săptămâni):

- S.agalactiae,
- E.coli,
- L.monocytogenes.
- sugar mic (1-3 luni):

- S.agalactiae,
- E.coli,
- H.influenzae,
- S.pneumoniae,
- N.meningitidis.
Etiologia meningitelor bacteriene în funcţie de vârstă:
- peste 3 luni:
- N.meningitidis,
- S.pneumoniae,
- H.influenzae.
- adult:
- N.meningitidis,
- S.pneumoniae.
- Stafilococ
Clasificarea meningitelor după evoluţie:
- Meningita acută (meningococică, pneumococică, urliană),
- Meningita cronică (bacil Koch, B.burgdorferi, C.neoformans).
Clasificarea meningitelor:
primare:
- meningita meningococică,
- meniningita cu v. coriomeningitei limfocitare.
secundare:
- meningita urliană,
- meningita rujeolică
Patogenia meningitelor
- transmitere pe cale respiratorie,

- germenii se multiplică în submucoasă
- germenii însămânţează meningele
- pe cale hematogenă,
- pe cale neuronală retrogradă
- prin leziuni de contiguitate (sinuzite, otite medii,
traumatisme cerebrale etc.)
Prezenţa şi replicarea germenilor în meninge:
- eliberarea de mediatori proinflamatori,
- leziuni endoteliale,
- creşte permeabilitatea barierei hematoencefalice, apar:
- - edem,
- - proteinorahie,
- - leucocite în spaţiul subarahnoidian.

edemul cerebral determină:

- hipertensiune intracranienă,
- scăderea fluxului sanguin celebral ( metabolism anaerob ,
creşterea concentraţiei de lactat)
- ischemia şi tulburările metabolice :
- leziuni cerebrale,
- amplifică efectele neurotoxice ale mediatorilor
inflamatori.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ
Infecţia cu meningococ (Neisseria meningitidis):

- purtător asimptomatic,
- rinofaringită,
- meningită cerebrospinală acută,
- meningococemie fulminantă,
- meningită cronică.
Infecţia cu meningococ (Neisseria meningitidis):

- purtător asimptomatic,
- rinofaringită,
- meningită cerebrospinală acută,
- meningococemie fulminantă,
- meningită cronică.
Etiologie:
- diplococ Gram negativ de 0,6 - 1 µ ( boabe de cafea),
- capsula cu rol de ataşare pe celulele epiteliului nazo-faringian,
- sunt 12 serotipuri (clasificare după polizaharid capsular),
- toxigenitate datorată:
- LPZ (endotoxină),
- proteaze extracelulare.
- sensibilitate la P.,R., C., (rezistenţa la P 1974, la noi 1984)
Patogenie:
- poarta de intrare: mucoasa rino-faringiană (purtător
asimptomatic, rino-faringită),
- diseminare hematogenă,
- meningită sau meningococemie (deficit de IgM sau IMC)
Incubaţia: 2-3 zile,

Debutul - acut cu:
- febră,
- cefalee,
- vărsătură neprecedată de greaţă (de tip „central”).
- somnolenţă, obnubilare, comă,
Tabloul clinic - perioada de stare:

- febră înaltă,
- sd. dureros
- cefalee, vărsături, fotofobie,
- hiperestezie cutanată,
- rahialgii.
- sd. de contractură,
- erupţie peteşial-purpurică, herpes extins, peribucal, pe faţă,
- disfuncţie cerebrală (somnolenţă, comă, delir, agitaţie
psihomotorie, convulsii),
- incontinenţă urinară sau glob vezical.
Sd.de contractură:
- poziţia în „cocoş de puşcă”
- contractura musculaturii paravertebrale (redoare de ceafă),
- semnele de iritaţie meningeală
- pot fi bine exprimate
- anumite semne pot lipsi
Prezenţa febrei, cefaleei, vărsăturilor şi a cel puţin unui

semn meningian - efectuarea puncţiei lombare!!!
Sd.de contractură:
- redoarea de ceafă: flectarea anterioară a capului pe torace
este greu de realizat;
- semnul Brudzinski I: forţarea flexiei capului pe torace
determină flexia reflexă a genunchilor ;
- semnul Kernig I: flexia toracelui pe abdomen duce la flexia
genunchilor;
Sd.de contractură:
- semnul Kernig II: pacientul aflat in decubit dorsal, flexia
membrelor inferioare la 90 grade pe abdomen determină flexia
genunchilor;
- semnul Brudzinski II: flexia unei gambe pe coapsă şi a
coapsei pe abdomen urmată de extensia bruscă a genunchiului
duce la flexia genunchiului controlateral.
- semnul trepiedului: pacientul menţine poziţia şezândă doar
cu genunchii îndoiţi şi sprijinind trunchiul cu membrele
superioare poziţionate posterior;
- semnele de iritaţie meningeală pot lipsi la vârstele extreme

(sugari, bătrâni);
- la nou-născuţi şi sugari hipertensiunea intracraniană poate fi
obiectivată prin bombarea fontanelei;
- sindromul meningean se insoţeşte de:
- sindrom infecţios (febră, mialgii),
- semne de disfuncţie cerebrală (somnolenţă sau
iritabilitate, confuzie, convulsii, comă).
Evoluţie:
Dependentă de:
- precocitatea diagnosticului,
- precocitatea iniţierii tratamentul antibiotic.
- fără tratament:
- deces în 80-90% din cazuri;
- sechele grave în 10-20% din cazuri.
Forme clinice:
- comună,
- supraacută, fulminantă (sd, W-F)
- meningococemie cronică.
SEPTICEMIA MENINGOCOCICĂ
- evoluţie acută, cu debut brusc cu febră, frison, mialgii, artralgii,

- delir, comă,
- erupţie peteşial-purpurică cu meningococ în leziuni,
- artralgii sau chiar artrite supurate,
- herpes labial,
- leucocitoză (20.000-40.000 ),
- hemocultiră pozitivă pt. meningococ.
MENINGOCOCEMIA FULMINANTĂ
(SD. WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN)
- debut brutal, deces posibil în mai puţin de 10 ore,
- purpură întinsă cu hemoragii,
- hipotensiune arterială, vasoconstricţie până la stare de şoc,
- febră sau hipotermie,
- CID cu hemoragii cutanate, gastro-intestinale,
- miocardită, plamân de şoc,
- deces în 24-36 ore de la debut.
MENINGOCOCEMIA CRONICĂ
apare rar, se manifestă ca:
- episoade febrile repetate,
- frison, artralgii,
- peteşii, noduli purpurici.
Alte manifestări în infecţia cu meningococ:
PNEUMONIA MENINGOCOCICĂ
- mai frecventă în infecţia cu meningococ de grup Y,
- se produce pe cale bronhogenă nu hematogenă,
- se manifestă ca pneumonie lobară sau segmentară,
- se însoţeşte de bacteriemie,
- dg. se precizează prin cultura sputei, hemocultură.
Alte manifestări în infecţia cu meningococ:
PERICARDITA MENINGOCOCICĂ
- precoce, este o pericardită purulentă,
- tardivă, este pericardită sanguinolentă, fără meningococ.
ARTRITA MENINGOCOCICĂ
- precoce, este purulentă,
- în convalescenţă: sensibilizare la antigenele meningococului.
Complicaţii, sechele:
- cloazonare (hidrocefalie internă, atrofia scoarţei, sechele
psihice),
- surditate (3-5% din cazuri prin prinderea n. VIII sau prin
labirintită)
- strabism (n.III) sau cecitate (n. optic),
- sechele psihice, insomnii, depresie, cefalee.
Diagnostic pozitiv
Meningita este URGENŢĂ MEDICALĂ, diagnosticul trebuie

precizat în primele minute de la primirea pacientului.
Diagnostic epidemiologic:
- sezon, zonă geografică,
- provenienţă din focar,
- contact cu sursa de infecţie.
Diagnostic pozitiv
Diagnostic clinic:
- anamneză atentă, corectă,
- febră,
- cefalee, fotofobie, vărsături,
- sd. de contractură,
- erupţie purpurică, herpes.
Examenul fizic este urmat de recoltarea hemoculturii şi a LCR
Diagnostic pozitiv
Diagnostic de laborator:
- sd. inflamator ( VSH, fibrinogen, CRP, leucocitoză, neutrofilie),
- modificări LCR:
- hipertensiv
- aspect: opalescent, tulbure (clar în sd. W.F, m. decapitate),
- modificări de celularitate: sute, mii- zeci de mii de pmn,
- modificări biochimice: proteinorahie, glucorahie scăzută, Cl. normal)
- examenul bacteriologic:
- examen bacterioscopic direct şi cultură LCR,
- hemocultură,
- reacţiile de latex-aglutinare (evidenţiază antigene bacteriene în
meningita pneumococică, meningococică, cu H.influenzae)
- alte meningite şi meningoencefalite,
- meningism,
- reacţia meningeană,
- reacţie secundară la anumite produse medicamentoase
(antiinflamatoare nonsteroidiene, azathioprină),
- carcinomatoza sistemului nervos central.
- accidentele vasculare cerebrale,
- abcese cerebrale.
Prognostic:
Dependent de:
- forma clinică,
- precocitatea dg. şi a tratamentului.
Prognostic rezervat în meningococemia fulminantă - deces în

ore de la debut
Tratament:
- Internare obligatorie, declarare nominală;
- De precocitatea şi corectitudinea tratamentului depinde evoluţia;
- Se instituie imediat după recoltarea hemoculturii şi a LCR;

Tratament etiologic - Durata tratamentului: 7-10 zile
Penicilină G, iv în doze divizate la 2-4 ore:

- La copil: 200.000-400.000 UI/Kg corp/zi;
- La adult: 8-12.000.000 UI/zi;
sau
Ceftriaxona, iv în doze divizate la 12 ore:
- La copil: 100 mg/Kg corp/zi;
- La adult: 4 g/zi;
sau
Cefotaxim, iv în doze divizate la 6 ore:
- La adult: 8 g/zi;
La pacienţii cu alergie la penicilină se administrează
Cloramfenicol, iv în doze divizate la 6 ore:
- La adult: 4 g/zi;
Tratament patogenetic şi simptomatic:

- tratament depletiv cu glucoză hipertonă, manitol;
- tratament antiinflamator;
- anticonvulsivante;
- neurotrope (vit.B1, B6)
MENINGOCOCEMIE FULMINANTĂ
- Internare în ATI:
- Monitorizarea circulaţiei şi a funcţiei renale;
- Corectarea insuficienţei cortico-suprarenale
PROFILAXIE
- Contacţi:
- Rifampicina, 2 zile în :
- Adult: 600 mg la 12 ore /zi;
- Nou-născut: 10 mg/Kg corp/zi;
- Copil peste o lună: 20 mg/Kg corp/zi
- Imunoprofilaxie: vaccin antimeningococic mono, bi sau
tetravalent
ENCEFALITE
Curs 09 – 14.04.2014
ENCEFALITE
Encefalita: boală inflamatorie acută a creierului dată de:

- invazia virală a SNC;
- hipersensibilitate iniţiată de virus sau altă proteină străină.
Encefalomielita: boală inflamatorie acută a creierului şi a
măduvei spinării;
Meningita aseptică: inflamaţia acută a meningelui în absenţa
bacteriilor.
Encefalita se diferenţiază de meningita aseptică prin

extinderea şi severitatea disfuncţiei cerebrale, independent de
sd.meningian
ENCEFALITE
Interesare nervoasă difuză sau în focare multiple determinată de:

- Infecţii acute, subacute sau cronice;
- Vaccinări.
Patologie neomogenă:
- etiopatogenie;
- epidemiologie;
- manifestări clinice.
Comun:
- sd. encefalitic;
- meningo-radiculită.
ENCEFALITE
Encefalite primare:
Epidemice:
- Arbovirus,
- Enterovirus (poliovirus, echovirus, coxsackievirus)
Sporadice:
- HSV,
- VZV,
- V.urlian.
ENCEFALITE
Encefalite secundare:
- para - sau postinfecţioase,
- postvaccinale,
- apar prin mecanisme imune,
- se manifestă după 5-10 zile de la debutul bolii,
- se caracterizează prin demielinizare
perivasculară, edem cerebral.
ENCEFALITE
Tablou clinic:
- febră,
- disfuncţie cerebrală (alterarea conştienţei, convulsii),
- sd. de iritaţie meningeală prezent sau absent,
- modificări LCR:
- LCR hipertensiv, clar,
- proteinorahie uşor crescută,
- puţine elemente celulare ( hematii în encefalita herpetică)
- glicorahie normală,
- bacterioscopie directă şi cultură LCR - negative.
SEMNE DE AFECTARE A ENCEFALULUI
Semne corticale:
- Obnubilare;
- Confuzie,
- Dezorientare temporo-spaţială,
- Delir, halucinaţii,
- Vorbire incoerentă,
- Ţipăt encefalitic,
- Convulsii,
- Comă,
- Devierea conjugată a ochilor şi capului,
- Apraxie,
- Mutism akinetic,
- Paralizii spastice.
Tulburări cortico-subcorticale:
- Nistagmus,
- Trismus.
Manifestări extrapiramidale:
- Hipertonie, contractură ceroasă,
- Facies instabil,
- Mişcări involuntare,
- Hiperkinezie,
- Mioclonii,
- Mişcări coreo-atetozice.
Semne cerebeloase:
- Tulburări de echilibru, mers ebrios,
- Ataxie,
- Tremor intenţional,
- Dismetrie, hipermetrie,
- Adiadocokinezie.
Semne de trunchi cerebral:

- Paraze şi paralizii ale nervilor cranieni,
- Tulburări de deglutiţie şi fonaţie,
- Tulburări respiratorii ,
- Tulburări cardio-vasculare,
- Fenomene vasomotorii,
- Transpiraţii profuze,
- Lăcrimare, sialoree,
- Rigiditate prin decerebrare.
ENCEFALITE
Prognostic: - mortalitate dependentă de etiologie,
- sechele dependent de:
- gravitate,
- vârstă,
- patologie asociată.
ENCEFALITE
Tratament
- de susţinere a funcţiilor vitale.
- etiotrop: doar în encefalita herpetică (acyclovir),
- depletiv: glucoză hipertonă, manitol,
- antiinflamator: corticoterapie,
- anticonvulsivant.
BOTULISMUL
Curs 10 – 15.04.2014
BOTULISMUL
- boală infecţioasă acută necontagioasă,
- paralizii generate de neurotoxine (exotoxina botulinică)

produse de Clostridium botulinum, butyricum sau baratii.
- rată de mortalitate mare (prin toxină de tip A -10%, tip B-

5%, 30% la pacienţii de peste 60 de ani)
BOTULISMUL - Etiologie
Clostridium botulinum
- face parte din flora endogenă a ierbivorelor (bacilii se
găsesc în intestinul unor animale) şi a peştilor,
- bacil strict anaerob, gram-pozitiv, ciliat,
- prezintă spori rezistenţi la factorii fizici şi chimici,
- bacilii produc toxine cu structură antigenică diferită
(notate de la A la G); tipurile A, B, E determină boală la om,
- toxina este termolabilă (este distrusă prin fierbere în 10
minute, iar la 120ºC în 3 minute).
BOTULISMUL - Patogenie
Transmitere:
botulismul alimentar:
- toxina preformată este ingerată odată cu alimentul;
- este absorbită la nivelul duodenului, jejunului,
- trece în circulaţia sanguină,
- ajunge la nivelul sinapselor colinergice periferice, inclusiv
joncţiunea neuromusculară.
botulismului plăgilor: sporii din plagă germinează şi produc
toxină.
botulismul infantil: după ingestie de spori (flora intestinală a
sugarului permite germinarea sporilor şi producera de toxină).
botulismul prin inhalare (bioterorism): toxina trece prin
epiteliul alveolar în sânge.
BOTULISMUL - Patogenie
- toxina pătrunde în celulă prin endocitoză receptor-mediată,

- împiedică eliberarea aceticolinei la nivelul sinapselor,
- se produce o paralizie flască, senzoriul rămâne clar (toxina
nu trece prin bariera hematoencefalică).
Receptivitate: generală
Imunitate: botulismul nu conferă imunitate
BOTULISMUL –
Patogenie
BOTULISMUL - Tabloul clinic
- manifestările clinice în botulism depind de tipul de toxină

- absenţa febrei,
- pareze, paralizii ale nervilor cranieni bilaterale,simetrice,
fără deficite senzitive, senzoriale (exceptând vederea
înceţoşată),
- slăbiciune, hipotonie simetrică descendentă,
- păstrarea senzoriului clar,
- AV normală sau bradicardie, fără hipotensiune.
Incubaţia: 12-36 ore (incubaţia scurtă - câteva ore- se corelează

cu un prognostic sever;
Debut:
- senzaţie de rău, greaţă,
- uscăciunea gurii,
- diaree tranzitorie.
perioada de stare:
- astenia,
- uscăciunea mucoaselor ,
- disfuncţii ale n. cranieni prin afectarea parasimpaticului:
- midriază (prezentă la 50% din pacienţi ),
- diplopie,strabism,
- oftalmoplegie,ptoză palpebrală,
- vedere înceţoşată (abolirea reflexului fotomotor),
- nistagmus ( dat mai ales de toxina tip A)
Reacţia pupilară poate rămâne modificată luni de zile după
recuperarea motorie.
perioada de stare- midriază
perioada de stare- midriază
perioada de stare:
- disfagie, disartrie, hipotonia hipoglosului,
- pareză facială, dispariţia reflexului faringian,
- paralizii ale muşchilor gâtului, membrelor superioare,
trunchiului, ale musculaturii respiratorii, ale membrelor inferioare,
- insuficienţa respiratorie (ventilaţia mecanică până la 2luni)
- prin obstrucţia căilor respiratorii superioare (glota
hipotonă are tendinţa să se închidă în inspir),
- prin hipotonia diafragmului.
perioada de stare:
- afectarea sistemului nervos vegetativ:
- constipaţie, ileus paralitic,
- meteorism,
- hipotermie,
- alterări ale ritmului cardiac,
- pierderea răspunsului la modificări posturale,
- glob vezical.
Botulismul sugarilor:
Incubaţia: 3-30 zile.
Perioada de stare:
- constipaţie (trei zile fără emisie de scaun),
- dificultăţi în alimentare,
- stagnarea secreţiilor orale,
- nelinişte, ţipăt slab, letargie,
- paralizii ale nervilor cranieni,
- hipotonie generalizată,
- tonus sfincterian anal redus.
- insuficienţa respiratorie acută (50% din cazuri).
Boala progresează 1-2 săptămâni, se stabilizează 2-3
săptămîni, după care urmează recuperarea.
Botulismul plăgilor:
Incubaţia: 4 -14 zile
Prodrom: - lipseşte simptomatologia digestivă
Perioada de stare: aceleaşi semne clinice, manifestările
neurologice pot fi prezente chiar dacă plaga s-a vindecat,
- Febra este expresie a suprainfecţiei plăgii.
Botulismul post inhalare:

Incubaţia: 12 ore -3 zile.
Simptomatologia este identică cu cea din botulismul post
ingestie.
BOTULISMUL - Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este clinic:

- paralizii de nervi cranieni,
- uscăciunea mucoasei bucale,
- midriază, pierderea reflexului de acomodare la distanţă,
- afebrilitate,
- Senzoriu clar.
- izolarea bacilului botulinic din:
- scaun,
- lichid de vărsătură,
- aliment incriminat,
- plăgi suspecte,
- lichid de aspiraţie gastrică,
- cultivare pe medii anaerobe.
- identificarea toxinei botulinice din serul bolnavilor (inoculare
intraperitoneală la şoareci)
- tiparea toxinei prin teste de neutralizare pe şoareci,
- electromiograma: VCN normală, amplitudinea potenţialului
de acţiune musculară redusă în 85% din cazuri.

BOTULISMUL - Diagnostic diferenţial
- difteria,
- intoxicaţia cu ciuperci,
- intoxicaţia cu substanţe organofosforate,
- intoxicaţia cu mono-oxid de carbon,
- poliomielita (febră, paralizii asimetrice),
- miastenia gravis,
- encefalite,
- sindromul Guillain-Barre.
BOTULISMUL - Forme clinice
- botulismul alimentar,
- botulismul plăgilor (tipurile A sau B de toxină),
- botulismul sugarilor,
- botulismul de colonizare (intervenţii chirurgicale pe
intestinul subţire, boala Crohn urmate de dezechilibre
majore ale florei intestinale normale),
- botulismul respirator (bioterorism).
BOTULISMUL – Tratament
- emetice, purgative, spălătură gastrică, clismă,
- terapie intensivă, ventilaţie asistată,
- debridarea largă în botulismul plăgilor, spălare cu apă
oxigenată, oxigen hiperbar, penicilină G, metronidazol.

BOTULISMUL – Tratament specific
serul antibotulinic (antitoxina botulinică)

- ser trivalent (anti A+B+E),0,5 ml/kgcorp sau o fiolă
intravenous şi una intramuscular (20 ml);
- imunoglobulină umană specifică antibotulinică ( 50 mg/kg în
perfuzie intravenoasă) ;
- serul conţine antitoxine, neutralizează doar toxina liberă, cea
fixată deja la nivelul terminaţiilor nervoasenu este influenţată.
- seroterapia este indicată în orice moment al bolii (toxina poate
persista în sânge până la 30 de zile) .
BOTULISMUL –Tratament
guanetidina, 4-aminopiridina ameliorează eliberarea acetilcolinei
la nivelul joncţiunii neuromusculare;
- asigurarea aportului energetic,
- corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acido-bazice.

RABIA
Curs 10 – 15.04.2014
RABIA
Boală infecţioasă acută determinată de virusul rabic

transmis prin muşcătură de la animal la om ; zoonoză;
Encefalomielită acută - evoluţie rapidă invariabil spre deces.
Etiologie: virus neurotrop cu ARN, din familia Rhabdoviridae;
Izvor domestic: câini, pisici,
Izvor silvatic: vulpi, lupi, lilieci.

RABIA
Transmitere:
- prin muşcătura animalelor turbate;
- prin saliva animalului turbat ajunsă în contact cu tegumentele
sau mucoasele cu leziuni,
- prin contactul cu urina, laptele provenind de la animalele
turbate (excepţional)
RABIA - Patogenie:
- poartă de intrare cutanată,

- multiplicare în celule musculare la poarta de intrare,
- propagare centripetă spre SNC prin structurile perinervoase
ale nervilor periferici (în 60-72 ore după inoculare virusul este
în ganglionii de la nivelul rădăcinii posterioare a nervilor
rahidieni),
- replicare în neuronii periferici urmată de infecţia măduvei
spinării şi apoi de infecţia întregului SNC (virtual, toţi neuronii
sunt infectaţi),
- encefalita rabică cu prinderea trunchiului cerebral (IR,
tulburări circulatorii)
- propagare centrifugă : virusul rabic ajunge din SNC în
glandele salivare.
RABIA - Tablou clinic
Incubaţie: 8 zile- 2 ani (în medie 20-60 zile);

depinde de : - doza infectantă,
- numărul, profunzimea şi locul muşcăturilor.
Prodrom:
- modificări de caracter, indispoziţie, depresie sau agitaţie,
- cefalee, sensibilitate la lumină, zgomot, hipersensibilitate
cutanată,
- iritaţie, arsură, durere la locul muşcăturii,
- disfonie, disfagie, hipersecreţie salivară.
Perioada de excitaţie – forma furioasă:

- hidrofobie (spasm hidrofobic - contractura dureroasă a
muşchilor faringieni şi laringieni), aerfobie,
- agitaţie extremă, furie,
- hiperacuzie, halucinaţii,
- dispnee, disfagie cu scurgerea secreţiei salivare,
- febră (38ºC – 39ºC),
- tahicardie,
- deces în 2-3, cel mult 7 zile de la debut.
Forma paralitică:
- fără hidrofobie,
- parestezii, somnolenţă,
- paralizii ascendente Landry,
- stare de conştienţă păstrată,
- deces în 8 zile de la debut.

RABIA – Diagnostic
- anamneza: muşcătura de animal,

- tabloul clinic cu agitaţie, hidrofobie sau somnolenţă,
- LCR clar, cu zeci de elemente/mmc (90% mononucleare),
- ex. histopat. al creierului animalului muşcător (corpi Negri),

- izolarea virusului din ţesuturi, salivă,
- evidenţierea antigenelor virale sau a anticorpilor specifici.
RABIA – Tratament
- nu există tratament etiologic, boala declanşată duce la deces;
Profilaxie postexpunere:
- spălarea, dezinfecţia sau cauterizarea plăgii potenţial rabigene,
- vaccinare şi ser (Ig specifice) antirabic în funcţie de:
- prezenţa sau absenţa rabiei în zona din care provine animalul,
- tipul de expunere la virus,
- gravitatea, profunzimea, numărul şi localizarea muşcăturilor,
-starea animalului muşcător.
Profilaxie preexpunere:
- reducerea rabiei la animale (vaccinare),
- vaccinarea veterinarilor, hingherilor, muncitorilor forestieri,etc
RABIA – Profilaxie postexpunere
animal cunoscut, vaccinat:

- se ţine în observaţie 10 zile,
- evoluţia favorabilă a animalului: doar tratament local,
- apar semne de rabie: se începe vaccinarea,
animal necunoscut:
- se începe vaccinarea AR,
- ser + vaccin dacă plaga este la extremitatea cefalică,
animal dispărut, găsit sănătos:
- se întrerupe vaccinarea AR,
animal sălbatic sau turbat:
- ser + vaccin,
TETANOSUL
Curs 10 – 15.04.2014
TETANOSUL
Boală infecţioasă acută necontagioasă, produsă de toxina

bacilului tetanic, caracterizată prin:
- trismus,
- contractură generalizată,
- spasme musculare dureroase (crize de contractură
paroxistică),
- manifestări infecţioase generale.
TETANOSUL - Etiologie
Clostridium tetani:
- bacil gram-pozitiv non-invaziv, strict anaerob, (aspect de
măciucă, băţ de tobă, ac cu gămălie),
- mobil, formează spori rezistenţi la căldură (şi la fierbere),
uscăciune, dezinfectante; rezistă ani în praf, pământ,
bălegar, păstrând indefinit capacitatea de germinare;
- formele vegetative sunt distruse de căldură, dezinfectante,
antibiotice (P,T,E, metronidazol),
- formele vegetative produc tetanospasmina (toxina
responsabilă de manifestările clinice) şi tetanolizina (cu
acţiune necrotică şi cardiotoxică).
TETANOSUL - Epidemiologie
Rezervorul natural: ierbivorele elimină germenii prin fecale;
Receptivitate: generală;
Transmitere: pătrunderea sporilor prin plăgi cutanate, leziuni ale

mucoaselor (orice plagă poate fi contaminată cu spori tetanici).
Boala nu lasă imunitate.

TETANOSUL - Patogenie
Poarta de intrare: plaga tetanigenă - orice plagă murdară, cu

pământ, fecale în care germenii de suprainfecţie deviază
fagocitoza şi produc anaerobioză:
Plaga mică dar profundă:
- înţepăturile profunde, inclusiv injecţiile nesterile, înţepături
în spin de trandafir, aşchie;
Plagă extinsă, cu zone mari de ţesut necrozat, cu corpi străini:
- fracturile deschise;
- ulcerele de decubit;
- plăgile împuşcate, plăgile strivite;
- arsurile; degerăturile;
Plăgi iatrogene: extracţie dentară, avort septic, suturi chirurgicale
contaminate cu praf.
Plaga tetanigenă:
- accidente rutiere,
- în sector agrozootehnic;
- plăgi de război;
Poarta de intrare este la nivelul:

- membrelor inferioare (52% din cazuri),
- membrelor superioare (34% din cazuri),
- cap sau trunchi (5% din cazuri).
la nivelul porţii de intrare, în condiţii de anaerobioză:

- sporii se transformă în forme vegetative;
- formele vegetative se multiplică, fără să producă leziuni sau
răspuns inflamator;
- eliberează toxine (tetanospasmina şi tetanolizina) care ajung la
nivelul joncţiunii mioneurale;
- toxina (tetanospasmina) difuzează la joncţiunile mioneurale din
întreg organismul:
- centripet spre motoneuronii alfa din măduva spinării;
- prin sânge,
- prin limfă;
- nervii periferici mai scurţi sunt primii prin care toxina ajunge în
SNC, rezultând contractura maseterilor, (trismus), a muşchilor
cefei şi ai spatelui.
- toxina se fixează pe celulele inhibitorii presinaptice:
- toxina împiedecă eliberarea neurotransmiţătorilor inhibitori (acid
gama-aminobutiric- GABA şi glicină);
- eliberează motoneuronii de sub inhibiţie (hiperexcitabilitate,
contracturi generalizate ale m.striaţi);
- apar contacturi paroxistice ale muşchilor agonişti şi antagonişti;
- este afectat şi SNV: hiperreactivitate simpatică (inhibare
insuficientă a eliberării catecolaminelor de către suprarenale) cu
hipertermie, tahicardie sau aritmii cardiace, transpiraţii profuze,
labilitatea TA,
- toxina odată fixată nu mai poate fi neutralizată de antitoxină
(recuperarea funcţiei nervoase are loc prin înmugurirea
terminaţiunilor nervoase noi şi formarea de noi sinapse).
TETANOSUL - Manifestări clinice
Tabloul clinic este determinat de:

- cantitatea de toxină eliberată,
- lungimea nervului ce trebuie străbătut pt. a ajunge la neuron.
Incubaţia: 3-30 zile (1zi - mai multe luni), în medie 6-14zile.
Durata incubaţiei = primul indice prognostic ( incubaţia mai
scurtă - severitatea mai mare):
- incubaţie mai scurtă de o săptămână:
- tetanos acut, supraacut,
- letalitate peste 60%;
- incubaţie mai lungă de o săptămână - letalitate mai redusă.
Debutul - de la trismus la generalizarea contracturii tonice;

Durata debutului = al doilea indice prognostic (sub 2 zile,
prognostic foarte rezervat);
- durere sau parestezii la nivelul porţii de intrare,
- anxietate, insomnie, crampe musculare,
- disfagie.
Perioada de invazie: durează 1-4 zile:
- trismusul (contractura involuntară a muşchilor
masticatori) apare la 75% din cazuri;
- contractura tonică a muşchilor cervicali cu extindere
în 1-2 zile la muşchii întregii coloane vertebrale, ai
abdomenului şi ai membrelor,
Perioada de stare:
- sd. de contractură tonică,
- contracturi musculare paroxistice,
- tulburări generale.
Sd. de contractura tonică a musculaturii scheletice:
- nu cedează în somn sau narcoză,
- este foarte dureroasă (dureri musculare atroce),
Perioada de stare: Sd. de contractura tonică:

contractura m. paravertebrali: opistotonus; emprostotonus,
pleurostotonus, ortotonus;
contractura musculaturii faciale (facies tetanica, risus
sardonicus = încreţirea frunţii, ochi mijiţi prin contractura
orbicularilor, colţurile gurii trase în sus, ca un rîs silit, grotesc),
contractura m. abdominali, intercostali,
contractura m. membrelor (flexia membrelor superioare şi
extensia membrelor inferioare);
Perioada de stare: contracturi musculare paroxistice:

- prezenţa, durata şi frecvenţa lor = indice prognostic,
- declanşate de diverşi stimuli nespecifici (zgomot, durere,
glob vezical,deglutiţie) pe fond de contractură tonică,
- paroxismele sunt f. dureroase, dau anxietate, cianoză,
- se pot produce accidente (rupturi musculare, luxaţii, fracturi,
fisură de corp vertebral,muşcarea limbii cu hemoragii fatale).
Perioada de stare:Tulburări generale

- cunoştinţa este păstrată,
- febră (febra înaltă=prognostic rezervat)
- tulburări vegetative (hiperpirexie, transpiraţii profuze,
fluctuaţii ale tensiunii arteriale, tahicardie, vasoconstricţie
cutanată, tulburări respiratorii),
- tulburări metabolice (acidoză, deshidratare hipotonă,
hiperglicemie, retenţie azotată).
TETANOSUL - Forme clinice
Tetanosul generalizat:
- formă uşoară,
- formă medie,
- formă severă,
- formă supraacută,
La persoane parţial imunizate:
- tetanosul localizat - rigiditate musculară în zona inoculării
sporilor (vindecare 100%);
- tetanosul cefalic cu paralizie facială, cu oftalmoplegie
(după o plagă la nivelul capului) - se poate generaliza;
- tetanosul frust pare la persoane parţial imunizate;
- tetanosul splahnic după plăgi penetrante, intervenţii
operatorii pe tractul digestiv, postabortum;
- tetanos hidrofobic - mimează rabia.
TETANOSUL - Forme clinice după poarta de intrare
- tetanosul plăgilor, după ulcere varicoase, arsuri, degerături,
extracţii dentare;
- tetanos postpartum, postabortum;
- tetanosul nou-născutului;
- tetanosul postoperator;
- tetanosul toxicomanilor.
TETANOSUL - Complicaţii
- consecinţele hipoxiei;
- pneumonii prin aspiraţie, atelectazii, tulburări respiratorii;
- tromboze venoase, embolii;
- aritmii cardiace, miocardită;
- fracturi de coloană, de oase lungi;
- infecţii ale plăgii iniţiale;
- ulcer de stres;
- escare de decubit.
TETANOSUL - Evoluţie, prognostic
- vezi indicii de prognostic ! (durata debutului, a incubaţiei,

frecvenţa şi durata paroxismelor, febra...);
- evoluţia spre ameliorare:
- durează 1-2 luni;
- scade frecvenţa şi durata paroxismelor după 10-14
zile;
- persistă starea de rău o perioadă lungă.
TETANOSUL - Diagnostic pozitiv
- tipul plăgii,
- antecedente vaccinale,
- zona de provenienţă;
Diagnostic clinic:
- anamneză,
- examen obiectiv (testul spatulei: la atingerea orofaringelui
cu spatula se declanşează un spasm reflex al maseterilor ,
pacientul muşcă spatula),
- trismus, sd. de contractură, paroxisme;
Diagnosticul de laborator:
- nu sunt modificări specifice pentru tetanos;
- izolarea C. tetani din plagă nu este utilă deoarece:
- chiar şi culturile anaerobe atent efectuate sunt frecvent
negative,
- cultura pozitivă nu arată că micoorganismul conţine
plasmida producătoare de toxină,
- cultura poate fi pozitivă la un individ cu imunitate
competentă, fără simptomatologie clinică.
- leucocitoză moderată,
- EMG (utilă când poarta de intrare nu e evidentă),
- determinarea titrului anticorpilor antitetanici (titrul
“protector” - 0,01 UI/l).

TETANOSUL - Diagnostic diferenţial
Trismus: trebuie diferenţiat de contractura maseterilor din

- angine sau stomatite severe,
- erupţia dificilă sau abcesul molarului de minte,
- flegmon periamigdalian,
- artrită temporo-mandibulară,
- luxaţie de mandibulă,
- parotidite.
TETANOSUL - Diagnostic diferenţial
Sd. de contractură:
- tetanie, tetanofobie,
- meningită,encefalită,
- intoxicaţie cu stricnină (relaxare între paroxisme),
- intoxicaţii medicamentoase (fenotiazine),
- rabie,
- accidente vasculare cerebrale.
TETANOSUL - Tratament
Obiective:
- anularea sursei de exotoxină şi neutralizarea toxinei
circulante (suprimarea focarului tetanigen şi imunoterpie);
- antibioterapie adresată b. tetanic şi germenilor aerobi;
- combaterea sd. de contractură;
- corectarea dezechilibrelor metabolice;
- profilaxia şi tratamentul complicaţiilor;
- măsuri generale de îngrijire.
- internare obligatorie,
- ATI, salon liniştit, întunecos,
- fără examinări şi manipulări inutile,
- terapie condusă pe mai multe linii simultan,
- recoltare de sânge pt. titrarea toxinei şi verificarea vaccinării,
- obiectiv principal: prevenirea morţii prin asfixie!
Suprimarea focarului tetanigen:

- neutralizarea toxinei circulante:
- ser AT în doză unică 20.000 UI, o parte iv, restul im.
după testare! şi desensibilizare;
- sau gamaglobuline hiperimune AT (3000-6000 UI im),
- debridare largă a plăgii, extragerea corpilor străini, excizia
ţesuturilor devitalizate cel puţin 2 cm în ţesut sănătos, după
administrarea serului şi sub protecţie de antibiotic.
- spălare cu apă oxigenată, pansament uscat;
- administrarea anatoxinei (ATPA) pt. imunostimulare
specifică (2 ml la interval de 5 zile);
- tratament antibiotic: penicilină G 1-2.000.000 UI/zi sau
metronidazol 4x500mg/zi timp de 7-10 zile;
Benzodiazepinele - agonişti ai GABA, antagonizează efectele

toxinei.
- diazepam 1-5mg/kg corp/zi, cu efect
- miorelaxant,
- sedativ,
- anxiolitic,
- potenţează acţiunea fenobarbitalului,
- fenobarbital;
- sondă nasogastrică, urinară;
- evitarea excitanţilor, mişcărilor inutile;
- supraveghere permanentă.
Corectarea dezechilibrelor metabolice:

- reechilibrare hidroelectrolitică,
- aport nutritiv (consum energetic exagerat),
- corectarea dezechilibrului acido-bazic;
Corectarea disfuncţiilor SNV:
- blocanţi α şi β adrenergici,
- morfină,
- blocaj epidural (contribuie la stabilizare hemodinamică).
Curs 11- 28.04.2014
- fam. Picornaviridae
- gen Enterovirus:
- virusuri polio – 3 tipuri
- virusuri Coxackie
- subgrup A – 2 tipuri;
- subgrup B – 6 tipuri;
- virusuri Echo – 31 serotipuri

ENTEROVIRUSURI - Caractere comune:
 habitat – tub digestiv (faringe → intestin)
 dimensiuni mici (17-28 nm)
 capsida – 32 subunități morfologice, icosaedrice sau cu

simetrie cubică
 ARN
 culturi celulare
Epidemiologie:
Incidenţă sezonieră - mai mare vara/toamna;
Transmitere – digestivă,
- respiratorie (mai ales iarna),
- indirectă (apa, alimente, muște).
Transmitere în familie, colectivităti
• excretie prin materii fecale (ex. 1 g materii fecale conțin
~1.000.000 doze infectante; v. polio se excretă timp de 60-
90 de zile) - prezența v.Coxsackie crește receptivitatea
pt.polio
Infecţii inaparente – frecvente (majoritatea cazurilor)

POLIOMIELITA
 Curs 11 – 28.04.2014
POLIOMIELITA
 Boală infecto-contagioasă sistemică,
 Afectează primordial SNC,
 Tablou clinic variat (de la manifestări respiratorii ușoare

→ encefalite/meningo-encefalite cu paralizii),
 1 caz paralizie / 200 infecţii subclinice

POLIOMIELITA - Etiologie:
V. polio, 28nm, 3 tipuri antigenice:
1- Brunhilde – epidemic
2- Lansig – infecții subclinice
3- Leon – frecvenţă redusă (<3%)
V.polio :
- rezistent la frig, sensibil la căldură (30 min. la 60°C),
- în apă rezistă 4 luni,
- rezistent la eter, cloroform, alcool, compuși cuaternari de amoniu,
- distrus de agenţi oxidanţi (apă oxigenată,permanganat de potasiu,
UV).
POLIOMIELITA - Epidemiologie:
• răspândire globală,
• epidemii în zone temperate și reci,
• înspre tropice –în tot cursul anului
• predominant boală a copilăriei (din primele luni de viaţă),
• băieţii sunt afectaţi cu 10-30% mai mult ca fetiţele.

POLIOMIELITA
Rezervor de infecție : omul - purtători sănătoși

- forme inaparente
- bolnavi (paralitici sau nu)
Virusul se găsește în:

 orofaringe – cu 5 zile înainte și 4 zile după debut
 tract intestinal : - 100% din cazuri în cursul bolii,
- 50% din cazuri după 3-4 săpt.
- 12.5% după 7-8 săpt.
POLIOMIELITA - Căi de transmitere :
- contact direct – cale aerogenă,

- cale fecal-orală .
- indirect – prin contaminarea intensă a mediului,
- în condiții de igienă deficitară ( alimente, apă)
- prin muște .
Contagiozitate: - foarte mare, comparabilă cu a rujeolei
- maximă în ultimele zile de incubaţie și primele
săptămâni de boală când virusul e în orofaringe
- 95-98% din cazuri – forme inaparente
Receptivitate – generală,
Imunitate - specifică de tip, de lungă durată
POLIOMIELITA - Patogenie
 poartă de intrare : orofaringe, tub digestiv
- Portaj faringian: 1-3 săptămâni;
- Portaj intestinal: 4-8 săptămâni.
 multiplicare la poarta de intrare;

 extindere la ganglionii regionali;
 viremie minoră , localizare în - celule SRE (ficat, splină, ggl.),
- muşchi,
 multiplicare în SRE,
 viremie majoră –BOALA MINORĂ,
 Invadarea SNC –BOALA MAJORĂ:
- distrugerea neuronilor motori periferici ,
- instalarea paraliziei,
POLIOMIELITA – Patogenie
V. polio are efect citopatic direct asupra neuronilor motori din

coarnele anterioare ale măduvei spinării;
- pot apare leziuni ale neuronilor din coarnele laterale;
- leziunile neuronilor duc la degenerescenţa axonilor;
- distrugerea a 1/3 din neuronii unei zone – pareze;
- distrugerea a 1/2 din neuronii unei zone – paralizii.
POLIOMIELITA – Manifestări clinice
Infecţie inaparentă: - 90- 95% din cazuri;

Boală minoră (forma abortivă)
- 4-8% din cazuri;
- manifestări digestive;
- manifestări respiratorii.
Meningită acută (polio neparalitică) – rar,
Poliomielita paralitică
- 1-2% în epidemii,
- sub 0,5% în îmbolnăviri sporadic.
Incubaţia: 7-14 zile (3-35 zile).
BOALA MINORĂ:
- Febră,
- Catar respirator,
- Mialgii,
- Manifestări digestive,
- Iritabilitate, cefalee, somnolenţă.
Poliomielita abortivă – vindecare.
Perioada de latenţă – 2-4 zile de sănătate aparentă;

BOALA MAJORĂ: Forma neparalitică:
- reapare febra,
- sd.meningian, meningită,
- LCR clar, disociaţie cito-albuminică,
- Disociaţie albumin-citologică după 2-3săpt.
- Vindecare sau paralizii.
BOALA MAJORĂ: Forma paralitică:

- paralizii brusc instalate, asimetrice, inegale; interesează muşchii centurilor,
- sd. meningian persistă,
- modificări neuro-vegetative:
- tulburări vaso-motorii,
- transpiraţii profuse,
- glob vezical.
- mialgii exagerate de mişcare, cedează la comprese calde,
- stare de conştienţă păstrată.
BOALA MAJORĂ: Forma paralitică:

Perioada de retrocedare a paraliziilor :
- începe la 10-14 zile de la debutul bolii majore,
- este maximă în primele 1-2 luni,
- durează mai multe luni, chiar 1-2 ani,
- se face în ordinea inversă instalării paraliziilor.
Perioada de sechele
- începe la 2-3 ani de la debut,
- paralizia se însoţeşte de:
- atrofii muscular,
- deformaţii ale segmentelor lezate,
- tulburări trofice.
Deformaţii:
- picior valg, varus ecvin, balant,
-deformaţii ale coloanei,
- deformaţii ale bazinului.
POLIOMIELITA – Forme clinice
Forma spinală – paralizii de membre, trunchi, m. abdominali;

Forma bulbară – paralizii de n. cranieni,
- leziunea centrului respirator,
- leziunea centrului circulator,
- leziunea centrului vasomotor.
Forma encefalitică,
Forme spino-bulbare, spino - encefalitice, bulbo-encefalitice...
Poliomielita sugarului: forme grave, afectare extinsă a SNC

Poliomielita adolescentului:
- fără prodrom,
- paralizii brusc instalate sau
- sd. meningian intens, prelungit.
Poliomielita gravidei:
- paralizii mai frecvente,
- mortalitate mai ridicată,
- poate determina avort.
Poliomielita paralitică asociată vaccinării VPO:
- apare la 5 - 35 zile de la vaccinare,
- apare în 60 zile la contacţii celui vaccinat ,
- se evidenţiază v. polio vaccinal,
- este exclus alt virus.

POLIOMIELITA – Diagnostic
Diagnostic epidemiologic
Diagnostic clinic
Diagnostic etiologic:
- izolarea v. polio din :
- spălătura naso - faringiană (prima săptămână),
- scaun (perioadă lungă),
- LCR, ţesut nervos;
- PCR în LCR,
- serologie: anticorpi neutralizanţi, RFC, ELISA.
POLIOMIELITA – Diagnostic diferenţial
Forme neparalitice:
- IACRS,
- boli diareice,
Forme meningiene:
- meningite virale, bacteriene decapitate
Forme neparalitice:
- alte enterovirusuri,
- poliradiculonevrite,
- encefalomielite, mielite,
- accidente vasculare cerebrale.
POLIOMIELITA – Evoluţie, prognostic
- dependent de:
- vârstă,
- formă clinică,
- localizarea paraliziilor.
Mortalitate: 4-10%, mai mare în forme bulbare,
Paralizii severe: 10-15% din formele paralitice .
POLIOMIELITA – Tratament
Repaus la pat pe durata febrei,

Tratament simptomatic (analgetic, sedativ, comprese calde),
Corectarea poziţiei,
Recuperare şi reeducare musculară,
Combaterea tulburărilor trofice,
Tratamente ortopedice şi chirurgicale.
VIRUSUL COXSACKIE
VIRUSUL Coxsackie
Izolat in scaunul unui copil din Coxsackie( localitate din zona
New York) cu boală paralitică asemănătoare cu poliomielita,
Etiologie
- fam. Picornaviridae,
gen Enterovirus,
2 subgrupe:
A : 23 serotipuri ( miozita cu paralizii musculare)
B: 6 serotipuri, ( leziuni musculare, leziuni degenerative ale
SNC, miocardice, endocardice, pancreatice)
Epidemiologie
-incidenţă crescută vara şi iarna,
Sursa de infecţie: - purtător de virus, infecţie inaparentă,
- bolnavi,
- apa de canal, bazine de înot.
Căi de transmitere: - respiratorie
- digestivă;
Patogenie : se multiplică în faringe, intestin (celule epiteliale)

± viremie cu leziuni ale ţesuturilor şi organelor
Tabloul clinic
-incubaţia: 3-5 zile (2-10 zile)
HERPANGINA: serotipiri - A 2-6,8,10

-debut brusc cu febră, dureri la deglutiţie,vărsături, dureri
abdominale, cefalee, mialgii,
-10-20 vezicule care se ulcerează rapid,
-evoluează spre vindecare în 2-5 zile.
BOALA GURA-MAINI-PICIOARE
Herpangina
RINOFARINGITA A21
CONJUNCTIVITA ACUTA HEMORAGICA A24 ( epidemic)
STOMATITA VEZICULOASA A şi B
BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR ( pneumonii
interstitiale; pleurezii uscate)
MIALGIA EPIDEMICA( pleurodinia epidemică Bornholm) B
- incubaţie 3-5 zile,
- debut brusc cu febră, cefalee, dureri intense abdominale şi
toracice ( “ gripa diavolului”),
± pleurită ± meningită ± orhită;
- evoluează ¬ 4-6 zile cu paroxisme cu durata de 2-10 h cu
ascensiunea febrei,
- tratament: salicilati, alcaloizi opiacei în forme intens dureroase
NEFRITA ACUTA
PANCREATITA ACUTA prin declansarea unor leziuni de

autoimunitate( ac. Antitisulari la indivizi predispusi genetic:
HLA DR3-DR4)
HEPATITA ACUTA VIRALA B3,B5
SINDROM DE ASTENIE POSTVIRALA : epuizare

musculară, fatigabilitate, mialgii, dezechilibru ( infecţia
persistentă a muşchiului cu V Coxsackie - ARN viral în biopsia
musculară)
Diagnostic pozitiv
-clinic,
-izolarea virusului (din exudat faringian, spalatura gastrică,
secreţii oculare, LCR, materii fecale) şi inoculare pe culturi
celulare sau la şoarece nn ,
-metode serologice: - reacţii de neutralizare (specifice de tip),
- RFC
Tratament
- Nu exista tratament specific;

-tratament igieno-dietetic, simptomatic;
-corticoterapie in meningite, nevrite, miocardite.
VIRUSUL ECHO
ENTERIC CYTOPATOGENIC HUMAN ORPHANS
Curs 11
VIRUSUL ECHO
Etiologie
-virus ARN
-fam. Picornaviridae, gen Enterovirus,
31 serotipuri
Patogenie - poarta de intrare respiratorie si digestiva,

- multiplicare in epitelii,
- ± viremie în boli febrile cu exantem, meningite,
encefalite, mielite.
Tablou clinic
BOLI FEBRILE NEDIFERENTIATE
BOLI FEBRILE CU EXANTEM tip 4,6,9,16,18,25
- erupţie rubeoliforma (tip 9)
- erupţie maculo-veziculoasa
INFECTII CRS- rinofaringite, bronsie, laringite
BDA - epidemie în colectivităţi de copii mici,
MENINGITE SEROASE (tip 4,6,9)
-LCR clar, zeci-sute- mii elem/mm3
-evoluţie favorabilă, uneori forme prelungite ( 3-4 săpt)
ALTE NEUROINFECŢII: - encefalite, encefalomielite,
- mielite, forma spino-bulbară,
- pareze, paralizii, poliradiculonevrite
- infecţii persistente ale SNC
LA SUGARI şi COPII MICI –
- infecţii difuze ale SNC sau manifestari grave : - necroza hepatică ,
- CID
NOU NĂSCUT
- evoluţia este severă, cu letalitate crescută.
Prognostic
- favorabil - în marea majoritate a cazurilor,
- rezervat - în neuroviroze severe cu paralizii ascendente şi
insuficienţă respiratorie
.
Diagnostic pozitiv
- suspectat în meningite + exantem

- izolarea virusului în exudat faringian, LCR, sânge, scaun
- reacţii serologice: RN, R HAI, RFC
- Cel al formei clinice
Tratament
- simptomatic
- al formei clinice
Curs 12 – 29.04.2014
- inflamaţia epiteliului gastric si intestinal determină:
- anorexie, greţuri , vărsături (tub digestiv superior),
- diaree,
- discomfort abdominal.
Diaree: creşterea frecvenţei şi volumului scaunelor, precum şi
a fluidităţii lor peste normal (de regulă minim 3 scaune/zi)
Diaree acută: maxim 7-10 zile
Diaree persistentă: peste 7-10 zile (o evoluţie prelungită a

unei diarei acute  diaree cronică )
Diaree cronică: mai mult de 14-21 zile

Etiologie:
bacteriană: - Salmonella
- Shigella
- E.Coli
- Campylobacter
virală : - V. Norwalk,
- rotavirus,
- adenovirus
parazitară: - lambliaza,
- kryptosporidium
toxică:- ciuperci,
- fructe de mare,
- metale grele
Fiziopatologie – etape:
- pătrunderea germenilor în organism (ingestie),
- depășirea barierei naturale (aciditate gastrică, mucus, flora

saprofită, Ig, macrofage),
- multiplicare în:
- lumenul intestinal – mecanism toxic, secretor, neinvaziv,
- celula intestinală – mecanism citotoxic, inflamator,
- membrana bazală – mecanism invaziv
- toxigeneză/invazivitate
Scaunele diareice apar prin:
- stimularea secreţiei intestinale,
- distrucţie/hiperpermeabilitate a mucoasei intestinale,
- malabsorbţie intestinală,
- stimularea motilităţii intestinale.

Fiziopatologie:
- mecanism noninvaziv: enterotoxine
împiedică absorbţia din lumen şi determină secreţia de apă şi
electroliţi
V. cholerae, E. Coli
- mecanism invaziv: germenii penetrează mucoasa digestivă
- ulceraţii,
- sângerări,
- exudat bogat în proteine, apă, electroliţi:
Shigella, Salmonella, E.Coli
- infecţii sistemice
Salmonella, E.Coli , Yersinia, Campilobacter
NON IVAZIVE :
VIBRION HOLERIC
INVAZIVE: SHIGELLA
E.COLI ENTEROTOXIC
E. COLI
ENTEROBACTER
ENTEROPATOGEN
KLEBSIELLA SALMONELLA
CL. PERFTINGENS YERSINIA
B.CEREUS C.JEJUNI
ENTEROCOC
STAF.AURIU
PROTEUS
CITROBACTER
PIOCIANIC
ROTAVIRUS
PARVOVIRUS SISTEMICE:
ADENOVIRUS SALMONELLA
ENTEROVIRUS E.COLI
V.NORWOLK
YERSINIA
V.BALTIMORE
CAMPILOBACTER
- Gastroduodenite,
- Enterocolite,
- Toxiinfecţii alimentare
- Sindrom infecțios (febră, alterarea stării generale),
- Sindrom digestiv (dureri abdominale, diaree, tenesme),
- Sindrom toxic (cefalee, vărsături, lipotimie),
- Sindrom acut de deshidratare:

- 5% (ușor): sete,
- 8% (mediu): hipoTA,
- 10% (sever): colaps, IRA funcțională, semne neurologice
Curs 12 – 29.04.2014
- boli acute, apar sporadic/focare după consum de
alimente contaminate cu diverse microorganisme şi/sau
toxinele lor
Clinic :
- debut brutal
- fenomene digestive
- fenomene toxice generale.
Etiologie: - se poate preciza doar în 40-60% din cazuri;
- enterobacteriacee - Salmonella,
- Shigella,
- E.coli
- stafilococ
- enterococ
Alimente cel mai frecvent contaminate:

- carne şi produse din carne, peşte,
- lapte şi produse lactate, lapte praf,
- ouă (în special de raţă), praf de ouă.
Patogenie
-virulența si patogenitatea germenilor,
-cantitatea de germeni sau toxine ingerate,
-caracteristici ale organismului infectat (vârsta, stare de
nutriție, boli de fond )
-conditii de mediu
La 6-36 ore de la ingestie  inflamația mucoasei gastro-
intestinale  pierderi de apă si electroliți prin vărsaturi și
scaun => deshidratare
-pierdere de Na, K, Ca
-astenie, hipo TA
-IRA
-acidoză
Alimente hiperclorurate care conţin toxine stafilococice
Enterotoxina A şi B - termorezistente
- nu sunt distruse de sucul gastric
Neurotoxina – vomă precoce prin acţiune centrală şi

periferică
Incubaţie 30 min – 3-6 ore
Debut brutal: greţuri, vărsături, colici, cefalee, ameţeli
Perioada de stare 1-4 zile: vărsături repetate, colici,

scaune diareice apoase, frecvente
Diagnostic de laborator: evidenţierea enterotoxinei

Tratament
- Regim alimentar
- Gesol (copii) NaCl 3,5 g
NaHCO3 2,5 g
KCl 1,5 g
Glucoză 20 g
- Reechilibrare HE şi AB
- Antiemetice, antispastice
NU ANTIBIOTICE!!!
Enterotoxine (citotoxine) şi endotoxine responsabile de
simptomatologie
Incubația - 12-36 ore (4-48 ore)
Debut -brusc sau brutal

-stare de rău general, astenie
-cefalee, amețeli
-greață, vărsături, colici
-tegumente reci, palide
Infecţii digestive cu Salmonella
Perioada de stare
-diaree, scaune frecvente, abundente, apoase, galben-
verzui sau verzi (piure de mazare)
-SAD, mialgii
-obnubilare
-febra , herpes
- hipoTA (soc infectios)-oligurie
-cefalee, ameteli, somnolenta sau agitatie
+/-sindrom meningean
Biologic
- uree 
-Cl, Ca, K scazut
- RA scăzută, BE crescut
+/- hemocultura
- coprocultura : Salmonella +, Atb
Forme clinice
-ușoare
-medii
-severe -10-14 zile
-hipertoxice  deces
Complicații
-pielonefrite
-flebite
-redeșteptarea unei colecistite
Diagnostic pozitiv
-clinic
-laborator - coprocultura
Diagnostic diferențial:
-intoxicații accidentale
-febră tifoidă
-holera
Tratament
-repaos
-dieta – alimentație de tranziţie
-antiemetice, pansamente gastrice
-antibioterapie
- reechilibrare hidroelectrolitică, acidobazică, HSH
Tratament
Prebiotic – ingredient alimentar nedigerabil care
stimulează dezvoltarea bacteriilor existente în colon –
inulină. Bifido-Plus
Sinergin 2 plicuri/zi
Probiotic – supliment microbian viu care ameliorează

balanţa microbiană intestinală – lactobacili,
bifidobacterii. Protectis 1 cp/zi
Sinbiotic – probiotic + prebiotic. EubioticS 2 caps/zi

Curs 12 – 29.04.2014
Boala infecțioasă acută a colonului determinată de Shigella
-dureri abdominale,
-tenesme,
-scaune muco-pio-sanguinolente,
-fenomene toxice generale.
Etiologie
-Shigella, bacili gram negativi, imobili, nesporulaţi

A - Sh. Dysenteriae (Sh. Shigae) -10 serotipuri
B - Sh. Flexneri - 6 serotipuri
C - Sh. Boydii -15 serotipuri
D - Sh. Sonnei - 1 serotip
DIZENTERIA BACTERIANA
Patogenie
- calea de transmitere – digestivă
- doza infectantă -10-100 germeni
- multiplicare în intestin gros (sigmoid, rect)

Forme clinice:
- diaree simplă (gastroenterită)

- formă medie
- dizenterie toxică (sugar)
- colită hemoragică
Tablou clinic
Incubație
-1-7 zile (medie 2-4 zile)
Debut -brusc cu colici abdominale, diaree, tenesme
-febră
+/- vărsături
Scaune dizenterice - afecaloide, cu mucus, puroi, sânge
-cantitate redusă
-coardă colică
Tablou clinic
Perioada de stare
Manifestări generale
- +/- febră,
- alterarea stării generale,
- cefalee,
- +/- SAD
- oligurie
Scaune dizenterice - afecaloide, cu mucus, puroi, sânge
(20-100/24 ore)
-cantitate redusă (cat o spută)
-coardă colică
Biologic
-leucocitoză cu neutrofilie,
-astrup, ionogramă,
-coprocultură, atb
Evoluție
-vindecare,
-cronicizare cu recrudescențe,
-purtător cronic.
Complicații
-nevrite periferice toxice,
-artrite nesupurative,
-anemie, scădere ponderală.
Diagnostic diferențial
-toxiinfecții alimentare,
-enterocolite cu alţi germeni (E. coli),
-dizenterie amoebiană,
-rectocolita ulcerohemoragică,
-la sugar -invaginația intestinală.
Tratament
Reechilibrare hidro-electrolotică şi acido-bazică
- soluţii pentru rehidratare orală, ev
Calmarea durerilor abdominale (căldură locală)

- se evită anticolinergicele
Antibioterapie – cotrimoxazol
- acid nalidixic
- ampicilină
Eubiotice, probiotice
Curs 10
Rotavirus – cea mai obisnuită cauză a diareei
însoţită de deshidratare la copil
- incidenţa cea mai crescută la 3-15 luni, la adulţi

determină forme uşoare
- cele mai multe îmbolnăviri – în sezonul rece

INFECŢII CU ROTAVIRUS
Transmiterea – pe cale fecal-orală
Incubaţie – 1-3 zile
Perioada de stare
– febră
- diaree apoasă ( rar cu mucus sau sânge) 5-7 zile
- vărsături
- clinic
- excluderea diareei bacteriene sau parazitare
- detectarea Ag rotavirus în scaun (test rapid)

- reechilibrare hidro-electrolitică
- combaterea vărsăturilor
- eubiotice, probiotice
Curs 12 – 29.04.2014
E.Coli - colonizează tubul digestiv în primele 40 ore de viaţă,
aderând la mucus în intestinul gros
- majoritatea tulpinilor fac parte din flora intestinală

normală
- rol în producerea vitaminei K şi în prevenirea

infecţiilor intestinale cu patogeni
INFECŢII DIGESTIVE CU E. COLI
E.Coli - bacili Gram-negativi, facultativ anaerobi, nesporulaţi
- determină - infecţii intestinale
- infecţii urinare
- meningo-encefalită neonatală
- Enterotoxic (ETEC)
- Enteropatogen (EPEC)
- Enteroinvaziv (EIEC)
- Enterohemoragic (EHEC)
- Enteroagregativ
Suşe de E. Coli - 0157-H7

- 0121
- 026
- 0103
- 0111
- produc toxine care împiedică absorbţia apei din intestin
EHEC - frecvente la om, vacă, capră şi determină:
- diaree sangvinolentă în absenţa febrei
( E.Coli este moderat invaziv)
- sindrom hemolitic-uremic cu IRA
- SIRS – prin toxina indusă de fag ( ca şi
toxina Shiga)
INFECŢII PRODUSE de C. difficile
Curs 12 – 29.04.2014
Clostridium difficile determină o colită infecţioasă ca o
complicaţie a terapiei cu antibiotice, mai ales la pacienţii vârstnici
spitalizați.
C. difficile produce cel puţin 2 toxine denumite A şi B
care determină creşterea secreţiei de fluide şi inflamaţie la nivelul

mucoasei intestinale.
Epidemiologie:
- majoritatea cazurilor de infecţii cu C.difficile sunt iatrogene
sau nosocomiale.
Infecţia cu C.difficile afectează cu predilecţie:

- pacienţii în vârstă din spitale şi centre de îngrijire,
- tineri şi persoane sănătoase anterior expuse mediului
spitalicesc
- după tratamente cu antibiotice.
Trebuie subliniată importanţa răspândirii de la persoană la

persoană.
Infecţia cu C.difficile poate ridica probleme deosebite dacă

se regăsesc trei factori:
- anumite condiţii de fond, mai ales vârsta înaintată;
- alterarea microbiocenozei intestinale ca rezultat al tratamentelor

cu antibiotice;
- expunerea la forme vegetative sau spori de C.difficile.

Etiologie: Clostridium difficile
- bacil Gram-pozitiv, anaerob, producător de citotoxină care

a fost izolat initial (in 1935) din scaunul nou-născuţilor sănătoşi.
- factorii de virulenţă sunt:

- toxinele A şi B ( tulpinile care nu produc toxine nu sunt patogene),
- toxina binară, acţionează sinergic cu toxinele A şi B generând
forme severe de boală.
Tabloul clinic:
Infecţia cu C.difficile poate îmbrăca următoarele forme:
- colonizare de scurtă durată, la pacientul spitalizat,
- diaree acută, formă medie sau severă,
- diaree fulminantă, asociată cu colită pseudomembranoasă,

leucocitoză, deces,
- infecţie recurentă, care apare în interval de 60 de zile după

tratamentul iniţial.
Infecţia severă cu C.difficile:

- colită pseudomembranoasă,
- leucocitoză marcată,
- insuficienţă renală acută,
- hipotensiune.
Formele severe de boală trebuie evaluate şi de chirurg

(colectomia subtotală poate fi salvatoare de viaţă).
Scor Atlas
Vârsta
Temperatura
Numărul de leucocite
Valoarea albuminei (g/dl)
Nivelul lactatului – peste 5 nmol/l
Valoarea hemoglobinei – sub 9 g/l
Nivelul creatininei - peste 1,5 mg/dl
Antibiotic sistemic simultan terapiei ICD
Durata spitalizării
Scor de severitate ATLAS
Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte
1. Vârsta (Age) < 60 ani 60 - 79 ani > 80 ani
2. Temperatura < 37.5ºC 37.6 – 38.5ºC > 38.6ºC
3. Leucocite (cel/mm3) < 16. 000 16 – 25. 000 > 25. 000
4. Albumină (g/dL) > 3,5 2,6 – 3,5 < 2,5
5. Antibiotic Sistemic NU --------- DA

simultan terapiei ICD (> 1 zi)
Infecţia recurentă:
- prin persistenţa tulpinii responsabile de episodul iniţial,
- prin reinfecţie cu o altă tulpină de C.difficile.
Recurenţele se explică prin:

- imposibilitatea restabilirii florei microbiene,
- prezenţa în intestin a sporilor de C.difficile,
- răspunsul imun deficitar al gazdei faţă de toxinele bacteriene.
Pacienţii cu infecţii recurente reprezintă un rezervor patogen
important, care duce la infecţii secundare în rândul pacienţilor
expuşi.
Diagnostic de laborator
Indicaţii de testare:- Pacienţi cu diaree, cu tablou clinic sugestiv.
Nu: - copii sub 2 ani,
- scaun de aspect normal.
Determinarea toxinelor prin metode imunoenzimatice – rapide dar

cu sensibilitate redusă
Determinarea toxinelor prin metode moleculare
Teste de citotoxicitate
Detectarea glutamat dehidrogenazei
Endoscopie – colită pseudomembranoasă
CT abdomen – edemul mucoasei
Tratament
Întreruperea tuturor antibioticelor, inhibitorilor de pompă de protoni
Probiotice
Reechilibrare HE și AB
Episod iniţial, prima recurenţă
Infecţie de severitate medie: metronidazol 3 x 500 mg/zi

timp de 10-14 zile.
Infecţie severă/nu răspunde la metronidazol: vancomicină 4

x 125 mg/zi timp de 10-14 zile.
Tratament
A doua recurenţă
Vancomicină administrată prescurtat sau puls terapie

4 x125 mg/zi timp de 14 zile
2 x 125 mg/zi timp de 7 zile
125 mg o dată pe zi timp de 7 zile
125 mg o dată la două zile timp de 8 zile (4 doze)
125 mg o dată la trei zile timp de 15 zile (5 doze).
Tratament
A treia recurenţă
Vancomicină 4 x 125 mg/zi timp de 14 zile,

urmată de
rifaximin 2 x 400 mg/zi timp de 14 zile.
Se poate asocia imunoglobulină intravenos 400 mg/kg corp o dată

la trei săptămâni, în total 2-3 administrări.
Anticorpi monoclonali antitoxine
Terapie bacteriană - Transplant fecal
Profilaxia primară
- selectarea atentă a antibioticelor şi, atunci când este

posibil, evitarea utilizării lor,
- decontaminarea mediului (cu agenţi de curăţire ce conţin

şi clor),
TIPURI DE INFECŢIE - după gradul de extindere
Infecţia localizată,
Infecţia de focar,
Infecţia regională,
Infecţia generalizată:
- boala infecţioasă ciclică,
- infecţia generalizată septicemică.
Bacteriemia - germeni vii în circulaţia sanguină (hemocultură

pozitivă);
SEPTICEMIE
- infecţie sistemică severă,

- bacteriemie persistentă,
- manifestări clinice generale grave,
- semne clinice de organ (focare septice),
- evoluţie imprevizibilă, prognostic rezervat.
SEPSIS = SIRS + INFECŢIE suspicionată sau dovedită
Sepsis - manifestări clinice datorate:
- răspunsului imun indus de o infecţie,
- răspunsului inflamator sistemic,
- coagulare.
SIRS - Sindromul de răspuns inflamator sistemic
- este mecanism de apărare autolimitat sau poate evolua

spre manifestări severe;
- nu este specific, poate fi determinat de:
- ischemie,
- inflamaţie,
- traumatism,
- infecţie,
- ascierea mai multor tipuri de injurii.
Suprapunerea noţiunilor de infecţie, sepsis, SIRS
SIRS
- structuri microbiene se leagă la receptorii de pe macrofage,
- Mf activate eliberează citokinele proinflamatorii:
- TNF,
- IL-1, IL-6, IL-12,
- IFN.
SIRS
Factorii microbieni declanşatori ai SIRS:
- bacterii Gram negative: endotoxina, exotoxine, proteaze;
- bacterii Gram pozitive: exotoxine, enterotoxine,
superantigene, hemolizine, peptidoglican, acid teihoic;
- peretele celular al fungilor.

CARS –
Sindromul de răspuns antiinflamator compensator
- compensează inflamaţia sistemică prin:
- reducerea sintezei şi eliberării de cytokine proinflamatorii,
- eliberarea de cytokine antiinflamatorii (IL-10, IL-12),
- imunosupresie (împiedecă vindecarea).

SIRS
- febră peste 38 ºC sau hipotermie,
- tahicardie peste 90 b/min,
- tahipnee peste 20 respiraţii/min sau hiperventilaţie cu
PaCO2 sub 32 mmHg,
- leucocitoză mai mare de 12.000 sau leucopenie sub 4.000.

SEPSIS = SIRS + INFECŢIE suspicionată sau dovedită
Sepsisul sever evoluează cu:

- disfuncţie organică în cel puţin 2 din următoarele sisteme:
- Cardiovascular,
- Renal,
- Respirator,
- Hepatic,
- Hemostaza,
- SNC,
- Acidoză metabolică.
- hipoperfuzie tisulară,
- hipotensiune arterială.
SEPSIS
Şocul septic:
- hipotensiune arterială,
- tulburări de perfuzie tisulară,
- persistă în ciuda unei reechilibrări hidrice adecvate.
Insuficienţa multiplă de organ:

- disfuncţiile de organ nu permit menţinerea homeostaziei,
- sunt ireversibile.
Endotoxină
(lipid A)
Sistem Neutrofile Monocite- Celule Factor

complement Macrofage endoteliale XII
Bradikinină
Răspuns Citokine Coagulare
inflamator Fibrinoliză
Febră
Extravazare capilară
Vasodilataţie
Modificări metabolice
Modificări hormonale
Coagulare intravasculară diseminată
Sepsis sever
Hipotensiune
Sindrom acut de detresă respiratorie
Insuficienţă multiplă de organ
DECES
INFECŢIA GENERALIZATĂ SEPTICEMICĂ
- poartă de intrare a microorganismului;
- multiplicarea germenilor;
- focar septic primar , tromboflebită satelită;
- focare septice secundare (metastaze septice).

SEPTICEMIE - Etiologie
- bacilli Gram negativi (50-60 %):

- E. Coli,
- Klebsiella,
- Proteus,
- Pseudomonas,
- H. Influenzae.
- Coci Gram pozitivi (30-40%):
- Stafilococ,
- Enterococ.
- Germeni anaerobi,
- Fungi (candida).
SEPTICEMIE - Atitudine practică
Simptome evocatoare:
- Febră sau hipotermie, frison,
- Alterarea stării generale,
- Hiperventilaţie,
- Insuficienţă circulatorie acută,etc.

1. Stabilirea cauzei infecţioase a SIRS
2. Localizarea infecţiei
3. Interpretarea rezultatelor microbiologice
4. Markeri inflamatori în dinamică (NU o singură
determinare)
1. SIRS şi infecţie bacterienă dacă:
- Prezenţa de puroi în situsuri sterile
- Prezenţa de germeni/Ag/Acizi nucleici in situsuri sterile
- Concentraţii mari de germeni în alte situsuri

sau
- Valori ↑teste de inflamaţie “strict specifice” - procalcitonina
Stabilirea cauzei: Dg ETIOLOGIC
- Culturi: - 3 hemoculturi înainte de antibiotice
- Culturi din orice focar abordabil, embolii

septice, valve excizate...
- Examen serologic (Coxiella burnetii, Bartonella spp.
- Mycoplasma pn., Chlamydia spp, L.pneumophila, Brucella
melitensis
- Detectare de antigene fungice (în ser)

- Amplificare genică : PCR bacterian
Procalcitonina
- proteină solubilă, indicator foarte bun al SIRS indus
de bacterii,
- detectată în circulaţie la 2-6 ore după un stimul
adecvat
Concentraţia normală: sub 0,1 ng/ml

- infecţiile bacteriene: peste 0,1 ng/ml
- suspiciunea de sepsis: 0,5 ng/ml
- sepsisul sever şi şocul septic : 2-10 ng/ml.
Procalcitonina: indicaţii de determinare:
- dg sepsisului, sepsisului sever şi şocului septic
- dg diferenţial al infecţiilor bacteriene şi al sepsisului
- evaluarea severităţii infecţiilor bacteriene şi a reacţiilor

inflamatorii sistemice
- evaluarea progresiei şi controlul tratamentului antibiotic.

-anamneza şi examenul clinic caută:

- poarta de intrare,
- focar septic primar/secundar,
- investigaţii biologice şi paraclinice:
- hemoculturi repetate,
- culturi din secreţii, leziuni,
- evaluarea funcţiei renale, hepatice,
- evaluarea gravităţii.
- Internare de urgenţă la ATI,
- Prevenirea/corecţia hipovolemiei,
- Corecţia dezechilibrelor funcţionale şi metabolice,
- Iniţierea tratamentului antibiotic după criteriul maximei
probalităţi.
ATITUDINEA INIŢIALĂ ÎN SEPSIS
Resuscitarea cardiorespiratorie (ABC)

- eliberarea căilor aeriene
- ventilaţie a.î. SaO2>90%
- restabilirea volemiei
Bilanţ iniţial
- date clinice, laborator, imagistică
- prelevări microbiologice
Controlul procesului infecţios

- terapia antiinfecţioasă
- drenaj focare septice/îndepărtare corpi străini infectaţi
ATITUDINEA ÎN SEPSIS (2)
Terapia sepsis sever

- corectarea acidozei dacă pH < 7,2
- corecţia insuficienţelor de organ
Terapie patogenică
Terapie suportivă
- profilaxia ulcer de stress
- Nutriţie enterală precoce
- Profilaxie tromboze venoase profunde
I Antibioterapie empirică:
- Asociere de antibiotice bactericide, sinergice,
- Monoterapie: antibiotic cu spectru ultralarg,
- Administrare iv,
- Concentraţie eficientă în focarul de infecţie.

II Suport cardio-vascular:
- Corecţia hipotensiunii: iv soluţii cristaloide/coloidale,

- Medicaţie vasopresoare:
- Norepinefrina, dopamină,
- Vasopresină.
III - Asigurarea hematozei: intubaţie endotraheală,ventilaţie

mecanică;
IV - Controlul glicemiei: menţinere sub 150mg%;
V - Controlul acidozei metabolice: NaHCO3 la pH sub 7,15;
VI - Profilaxia trombozei venoase profunde - heparină;
VII - Profilaxia ulcerului de stres;
Alte măsuri suportive: suport nutriţional, sedative, analgezice.
- trebuie instituit precoce, înaintea apariţiei tulburărilor metabolice,
funcţionale şi structurale
- trebuie condus „ţintit”, în funcţie de rezultatele bacteriologice şi, până
la sosirea lor, în funcţie de criteriile de maximă probabilitate
- se administrează parenteral, în doze bactericide
- se controlează în dinamică eficienţa şi eventualele efecte nocive,
adverse (fenomen Herxheimer)
- se continuă o perioadă de timp (7-10 zile) după afebrilizare pentru a
preveni eclozarea unor focare profunde, care nu au fost sterilizate
- se corelează obligatoriu cu:
- tratamentul chirurgical
-tratamentul patogenetic
ATITUDINI TERAPEUTICE
TERAPIA ASANARE FOCARE

ANTIINFECŢIOASĂ SEPTICE
ASANARE FOCARE SEPTICE
Principii
1. Amploare minimă a intervenţiei (fără a risca o reintervenţie în

acest mod)
2. Intervenţia să fie precedată de stabilizare (cu excepţia
intervenţiilor cu acest rol)
3. Imagistica înlocuieşte intervenţiile “exploratorii”
ASANARE FOCARE SEPTICE
Categorii de manopere
DRENAJ COLECŢII
PURULENTE
DEBRIDARE NECROZE
ÎNLĂTURARE CORPI
STRĂINI INFECTAŢI:
CATETER VENOS
CENTRAL, PROTEZE...
ALTE: STOMII...
Antibioterapie empirică:
Argumente pentru folosirea terapiei asociate :
- lărgirea spectrului de acţiune antibacteriană
(frecvent asociere de germeni );
- efect aditiv sau sinergic (acţiune antibacteriană
potentă);
- scade apariţia bacteriilor rezistente şi incidenţa
suprainfecţiei.
Antibioterapie empirică:
La fel de eficientă ca asocierea β-lactamine + Aminoglicozide:
- Monoterapia cu carbapeneme,
- Peniciline cu spectru larg + inhibitori de beta-lactamine:
Ticarcilina + Acid clavulanic,
Piperacilina + Tazobactam,
- Cefalosporinele de generaţia a III-a şi a IV-a.
I - Contactul cu sectorul sanitar:
1. Fără contact - 1
2. Contact fără proceduri invazive - 2
3. Contacte repetate cu proceduri invazive - 3
II - Tratament antibiotic anterior:
1. Fără antibiotic - 1
2. Cu antibiotic - 2
III - Caracteristicele pacientului:
1. Tânăr, fără comorbidităţi - 1
2. Vârstnic, cu comorbidităţi - 2
3. Pacient imunodeprimat (SIDA, neoplazii) – 3
Antibioterapie empirică: Terapia de dezescaladare
1-Iniţial triplă asociere cu spectru larg:

Tienam + Aminoglicozide + Vancomicina
2-Ulterior dezescaladare:
Reducerea la 2 sau 1 antibiotic (culturi şi antibiogramă)
Avantaje:
- Acoperire iniţială maximă,
- Rezoluţia mai rapidă a procesului infecţios,
- Scurtarea duratei de spitalizare.
Proteina C (Recombinant human activated protein C) DROTECORGIN α - XIGRIS
Are un rol central în inhibiţia coagulării (antiinflamator) modulând:
- secreţia de citokine ,
- apoptoza limfocitelor,
- interacţiunea leucocite - celule endoteliale.
Indicaţiile administrării de proteina C activată:
- şocul septic,
- ARDS indus de sepsis,
- MODS.
Riscuri: sângerare:
Nu!
- cu 2 ore înainte şi în primele 12 ore după o intervenţie chirurgicală,
- la pacienţi cu trombocite < 30.000/mm3 ,
- în asociere cu heparina.
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
1. Coci Gram pozitiv-R (glicopeptide, linezolid) – primă intenţie

doar în:
- infecţii severe legate de cateter venos central
- secţii cu pondere mare de infecţii cu MRSA
- pondere ridicată VRE în secţie/azil - linezolid;
se întrerup dacă nu se confirmă prezenţa coci Gram pozitiv
2. FUNGI – nu fac parte din schemele de terapie de primă intenţie
(nici în sepsis sever)
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE – SITUAŢII CLINICE
Sepsis sever fără evidenţă de focar
Betalactamine AP + amikacină/tobramicină
+/-
Suspiciune VRE: linezolid

Suspiciune MRSA: vancomicină
Focar respirator - infecţie nosocomială
Precoce (<5 zile) Tardiv (>5 zile)
Infecţie comunitară + Ps. aeruginosa, alţi BGN,

Enterobacterii/Anaerobi floră orală SAMS +/- SAMR
C3G, AP-IBL, Ertapenem Carbapenem (BLAP) +

AG (FQ “clasică”)
sau
Indicaţii selective
FQ respirator iv linezolid/vanco
Focar intraabdominal
comunitar nosocomial
Enterobacterii, Bacteroides spp + Ps aeruginosa,
enterococ, SAMR
Severitate Severitate
medie mare
Ampi/Tic-IBL, ertapenem Imipenem, meropenem

Tazocilin
C2G + metronidazol
C4G (cipro) + metronidazol
FQ + metronidazol Aztreonam + metronidazol
Urosepsis
BGN AP-R de regulă BGN (inclusiv piocianic),

enterococ
Carbapenem, tazocilin,
Cefalosporine gen3 ciprofloxacină
FQ (levofloxacină) +
Aminoglicozide
Părţi moi
CGP aerobi/anaerobi + SAMR, piocianic

Muşcături – Pasteurella
(frecvent la arsuri întinse)
Sever - Clostridii, BGN
medie înaltă
BLAP + rifampicină
C1G (oxacilin) + metronidazol (teicoplanină)
(clindamicină + FQ)
Cateter venos central
IC ID, arsuri, nutriţie

parenterală
SAMR, SCGNMR + BGN, candida
Vancomicină/linezolid Vanco/linezolid +
BLAP +/-
amfotericin B/fluconazol
SNC
Meningococ, pneumococ
Stafilococi, piocianic
Situaţii: herpesvirus, anaerobi
medie ridicată
Meropenem +
Ceftriaxonă +/- rifampicină vanco/linezolid/rifampicină
Abcese cerebrale: + metronidazol

Encefalită: + acyclovir iv
Neutropenic
Sepsis sever Alte situaţii
BGN aerobi, streptococ viridans (MDR)

Stafilococ, candida
BLAP +/- AG (obligatoriu

pentru asocierea cu P-IBL)
Amoxiclav + ciprofloxacin
Risc SAMR: glicopeptid
Amfotericin B dacă persistă febra > 3-5 zile

ANTIBIOTERAPIA
ÎN RAPORT CU ETIOLOGIA
STREPTOCOCI
De regulă: sensibili la penicilina G (AP)
Cazuri particulare:
• fasceita necrozantă - penicilina G 8-16 MU/zi + clindamicina 2,7
g/zi (rol antitoxic)
• SBHGA şi alergie la peniciline: C1/3G, clindamicină
• SBHGB şi alergie la peniciline: Ceftriaxonă, glicopeptid
• S pneumoniae PR: ceftriaxonă
• S pneumoniae MDR sau alergie la BL: moxifloxacin, glicopeptide
ENTEROCOCI
Asocierea bacteriemiei în mod frecvent cu:

• afecţiuni cronice intestinale  colonoscopie
• imunodepresii
De regulă: Ampicilină + AG
Rezistenţă/alergie la peniciline: Vancomicină
Rezistenţă la vancomicină: linezolid
STAFILOCOCI
SAMS: oxacilin 1,5-2g la fiecare 4 ore iv (3g în caz focar SNC)

alergie la BL: cefazolin 2 g la fiecare 8 ore, clindamicină,
vancomicină 2 g/zi (4g/zi în focar SNC)
SAMR, SCNMR vancomicin + AG/rifampicină

linezolid
BACILI GRAM NEGATIV
Asociază adesea germeni anaerobi (focar intraabdominal,

genital, părţi moi)
ANTIBIOGRAMA !!!
Variabilitate mare a sensibilităţii la AB (ESBL, AmpC,
metaloproteinaze...rezistenţă la chinolone, AG, CTX...MDR)
BACILI GRAM NEGATIV
Infecţii SNC: ceftriaxonă, ceftazidim, cefepim, meropenem

Infecţii ORL: AP-IBL
Infecţii respiratorii: C3G+AG (C4g + tobra/amika dacă
piocianic) sau carbapenem
Endocard: C3/4G +/- AG (de regulă C3G suficient pentru
germeni HACEK)
Infecţii intraabdominale: carbapenemi, aztreonam +
clindamicin, P-IBL, C3/4G + metronidazol
Infecţii urinare: FQ, C3/4, carbapenemi
ANAEROBI
De regulă asociaţi cu germeni aerobi
Focare septice frecvente: intraabdominale, genitale
Evoluţie “bifazică” descrisă în infecţii intraabdominale : aerobi +
anaerobi  apoi abcese cu anaerobi
Probleme de rezistenţă: Bacteroides fragilis – la peniciline (cu excepţia
ureidopeniciline), clindamicină, chinolone
SOLUŢII:
Carbapenemi, Pip-Taz, Metronidazol > Ampi-Sulb, Tic-Clav, cefoxitin
FUNGI
1. CANDIDA
• Tendinţe: scăderea sensibilităţii la fluconazol
• C. albicans: fluconazol echivalent amfo B şi mai puţin toxic
• C. non-albicans: de testat sensibilitatea şi de preferat amfoB,
caspofungin, voriconazol
2. ASPERGILLUS
• Voriconazol, caspofungin sau amfotericina B lipozomală sunt
alternativele optime
3. CRYPTOCOCCUS
• Amfo B, fluconazol la doze mari (800 mg/zi)
SEPTICEMIE - Complicaţii
- Complicaţii legate de intubaţie;
- Infecţii nosocomiale;
- Complicaţii prin imobilizare;
- Reacţii secundare medicaţiei.

SEPTICEMIE - Evaluarea eficienţei antibioterapiei:
1.Afebrilizarea – util, uşor de apreciat
•Neinterpretabil la cei fără febră iniţial (imunodeprimaţi...)
•Alte cauze: complicaţii ale terapiei (reacţii postmedicamentoase,
flebite...)
2. Hemoculturi – de regulă negative după 3-4 zile de terapie
adecvată
3. Normalizare număr leucocite – atenţie la leucopenia BL/vanco
4. Teste de inflamaţie
•Specificitate variabilă
•Fibrinogen neinterpretabil în coagulopatii de consum
EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE
10 VSH
8 fibrinogen
6 proteina C
reactiva
4 procalcitonina
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 28
SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)
Etiologie:
- E.Coli,
- Klebsiella,
- Enterobacter,
- Proteus,
- Salmonella,
- Pseudomonas aeruginosa.
Poarta de intrare:
- Tub digestiv, căi urinare, căi biliare;
- Intraspitalicesc: cateter, arsuri, sonde, intervenţii
chirurgicale, ventilaţie mecanică.
Caracteristici:
- Survin mai frecvent în spital (manopere agresive);
- Germenii sunt tot mai rezistenţi la antibiotic;
- Se complică frecvent cu şoc septic.

Patogenie:
- Eliberare de endotoxină,
- Răspuns inflamator sistemic,
- Leziuni endoteliale, activarea complementului, activarea
cascadei coagulării/fibrinolizei,
- Afectare organică difuză - MODS.
Principii de tratament:
- eradicarea porţii de intrare şi a metastazelor septice;
- antibioterapie agresivă după ANTIBIOGRAMĂ;
- combaterea hipoxiei tisulare;
- menţinerea balanţei hidroelectrolitice şi acidobazice;
- suport nutritiv.
SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ
Etiologie:
- Safilococ auriu coagulazo-pozitiv (frecvent),
- Safilococ auriu coagulazo-negativ (mai rar).
Poarta de intrare:
- tegument (abces, furuncul);
- cateter, plăgi chirurgicale.
Particularităţi:
- debut frecvent progresiv, cu febră şi astenie;
- stabilitate hemodinamică păstrată mult timp;
- tendinţă marcată la metastaze septice (endocardită, artrite,

abcese în ţesuturi moi sau în ficat, rinichi, creier).
- după recoltarea produselor patologice pt. bacteriologie;
- !!! S.aureus meticilinorezistent (MRSA) !!!;
- penetrarea antibioticului în focarele de infecţie!.
Tratament etiologic empiric (de primă intenţie):
Oxacilină, cloxacilină
gentamicină, rifampicină, ac.fusidic

Tratament etiologic empiric (de primă intenţie):

Alergie la penicilină:
Clindamicină, teicoplanină sau ciprofloxacină;
MRSA:
Vancomicină sau teicoplanină;
S. coagulazo-negativi:
Teicoplanină, vancomicină, gentamicină, clindamicină,
(antibiograma).
GRIPA
Curs 14 – 06.05.2014
Definiţie
-boală infecțioasă acută, foarte contagioasă autolimitată, febrilă, cauzată

de virusul gripal A sau B, care apare în izbucniri epidemice de severitate
variată aproape în fiecare iarnă
Cele mai comune manifestări pentru gripă sunt febră, mialgii, tuse, dar
și sindroame asemănătoare cu cele produse de alte virusuri respiratorii ca:
faringite, laringite,traheobronșite,bronșiolite, pneumonii.
Caracteristic pentru gripă ► evoluție epidemică

► mortalitate și complicații pulmonare
ISTORIC
- epidemii la 1-3 ani, cuprind 10-30% din populație
Epidemii A 1933 , 1945 A0 Epidemii B 1979- 1980
1947 A1 1981- 1982
1957 A( H2 N2) 1985- 1986
1968 H3 N2
1977 H1 N1
- pandemii la 20-40 ani, cuprind 50-70% din populația unor întinse regiuni
de pe glob( au fost descrise 31 pandemii, prima pandemie descrisă în 1580)
1918 gripa spaniolă ( AH1N1) 20-40 mil. decese
1968 gripa Hong-Kong ( AH3N2) 1-4 mil. decese
Etiologie
Fam. Orthomyxoviridae
⇨specia A
Gen Influenzavirus
⇨specia B
Gen Mesainfluenza ⇨specia C
Morfologie virală
-similară pentru tip, subtip, tulpină
-formă sferică sau particule filamentoase (~ 400 nm)
-diametru : 80-120 nm( ME)
-virus cu anvelopă cu proeminențe aciculare, țepi
⇩
glicoproteine cu rol în infectivitate și producere de leziuni toxice
HEMAGLUTININA (HA)
- Elementul de atașare a virusului la receptorii de pe membrana celulară a gazdei,
inițiind astfel infecția, sau de receptori specifici din membrana eritrocitelor producînd
hemaglutinare
- Este antigenică⇨ac. protectori ( care împiedică și hemaglutinarea- principiul reacției
HIRST) specifici pentru acel tip de virus gripal; titru crescut în secrețiile tractului
respirator(IgAs)
- Există 3 subtipuri de H: H1, H2, H3
NEURAMINIDAZA(NA)
- Acționează în îndepărtarea acidului neuraminic din mucinele tractului respirator, care
sunt inhibitoare ale hemaglutinării
- Rol de enzimă, produce depolimerizarea ac.N acetil muranic și permite eliberarea
virusului din celule
- Previne agregarea virionilor la suprafața celulei gazdă prin îndepărtarea resturile de acid
sialic , eliminînd astfel receptorii de suprafață ai HA
- NA protejează virusul de propria HA
MATRICE PROTEICĂ- M
NUCLEOCAPSIDĂ -8 fragmente de ARN + nucleoproteină( în funcție de NP-A,B,C)

Nomenclatura virusurilor gripale:
- tipul proteinei interne ( A, B, C)

-gazda de origine (când nu e specificată se subînțelege gazda umană)
-originea geografică
-numărul de ordine a tulpinii izolate
-anul primei izolării
-tipul HA și NA
Ex. Virus gripal A/ California/10/78/H1N1

VARIAȚIA ANTIGENICĂ
!!! FRECVENȚA CU CARE APAR MODIFICĂRILE ANTIGENICE
-frecventă ( aproape anuală) pentru v.A
- mai puțin frecventă pentru v.B
-absentă pentru v. C
►Variația antigenică interesează în principal glicoproteinele H, N, totuși și
proteinele structurale și nonstructurale pot varia.
►Modificările apărute în structura antigenică duc la apariția de variante de virus
față de care populația nu este imunizată⇨ receptivitate mare
Antigenic Drift ( alunecare) - schimbări minore
care apar frecvent ( anual sau la câțiva ani)
Antigenic Shift ( schimbare profundă)
- schimbări majore în structura antigenică ducînd
la apariția de virusuri noi față de care nu există
imunitate și care determină pandemii
sau epidemii mari
Patogenie
- Virusul se atașează la celule ciliate ale epiteliului nasofaringian după ce NA
scade vâscozitatea stratului mucos, descoperind receptorii de la suprafața
celulelor la care aderă HA
- Virusul fuzionează cu membrana celulei gazdă, penetrează celula și se

multiplică ( un ciclu replicativ durează 4-6 ore)
- Virusul este eliberat din celulă ( în urma replicarii virale, dar și prin apoptoză
virală celule gazdă se distrug) și infectează alte celule de vecinătate în care se
reia ciclul replicativ, într-un interval scurt de timp este distrus un număr mare
de celule;concomitent apare un infiltrat mononuclear și edem în submucoasă
-În limitarea infecției intervine IFN, momentul apariției lui în ser și secrețiile
respiratorii se corelează cu ameliorarea simptomatologiei( ziua 3-6)
Epidemiologia
►Sursa de infecție - bolnav( încă de la sfârșitul incubației și în primele 3-4
zile de boală) și purtător asimptomatic
►Transmiterea - aerogen, dar și prin contact direct cu secrețiile
bolnavului sau obiecte recent contaminate
Virusurile gripale sunt sensibile la lumina solară, UV, uscăciune.
Sunt distruse de sol. Hipoclorit de Ca, cloramina B 1%, formol
Inactivate de sol. 1% permanganat de K
►Receptivitatea - generală și universală
►Imunitatea - specifică de tip și subtip
►Factori favorizanți -aglomerațiile, sezonul rece, scăderea rezistenței
generale, condiții socio-economice precare,etc
Tabloul clinic (I)
►Incubația: 18- 72 h
►Debut : - brusc, uneori brutal cu febră înaltă, frisonete, mialgii, cefalee,
astenie
- în pandemii debut supraacut cu deces în 24-48 h
►Perioada de stare : dominată de semne toxice generale
♦febră înaltă ( 3-5 zile), uneori cu aspect difazic
♦ facies ușor congestionat, uneori tulburări vasomotorii
♦cefalee intensă, domină în reg. Frontală și supraorbitală
♦dureri în globii oculari( la mișcări spontane sau la apăsare)
♦mialgii( lombalgii, rahialgii)
♦astenie marcată- adinamie
♦tulburări de somn, apatie- iritabilitate
Tabloul clinic (II)
►Perioada de stare
Manifestări respiratorii
♦catar nazal aderent, vâscos, cu senzația de nas înfundat, uscăciune,
usturime
♦ enantem- congestie difuză pe pilieri, văl, luetă, microvezicule pe palat
♦ arsură, durere retrosternală ( traheită)
♦ tuse uscată
♦ spută vâscoasă, aderentă, greu de eliminat, cu striuri sangvinolente
♦cianoză, dispnee- IResp A dacă apar leziuni ale membranei hialine
Manifestări viscerale
♦cardiovasc – bradicardie, hTA,epistaxis
♦renale – microhematurie, albuminurie( nefrită interstitială)
♦digestive – inapetență, grețuri, vărsături, hepatomegalie, colici
abdominale
♦hematologice –leucopenie, limfocitoză, neutropenie
- aneozinofilie în formele toxice
Tabloul clinic ( III)
►Evoluție – febra cedează în 3-5 zile , transpirații abundente
► Convalescența
♦ persistă astenia
♦ subfebrilități, tuse supărătoare
♦ sindrom depresiv ( melancolie, irascibilitate)
♦ receptivitate crescută la suprainfecții bacteriene
♦ majoritatea bolnavilor sunt complet restabiliți după 7-10 zile
Complicații
►Complicații respiratorii- influențează evoluția și prognosticul mai ales la
persoane imunodeprimate
-responsabile de 1/3 din decesele prin gripă
♦Laringita gripală
-edem glotic
- spasmul mușchilor laringieni( mai ales la copii între 2-5 ani pe fond
de hipocalcemie)
-dispnee cu debut brusc, în 1-2 ore, respirație striduloasă, tiraj,
cianoză, anxietate, tuse lătrătoare
♦ Crupul gripal – laringita obstruantă, prin leziuni necrotico-hemoragice
ale mucoasei laringo-traheale
-mai ales prin suprainfecție cu H. Influenzae( copil),
Staph. Aureus( adult), dar și prin edem și secreție vâscoasă la copil sub 2 ani
când fanta laringiană se obstruează ușor
- debut în 3-4 ore cu dispnee, senzație de sufocare,tuse
lătrătoare,cianoză, hTA, șoc infecțios.
-!!! Fără tratament adecvat -deces
♦Bronșita capilară ( bronșiolita)
-prin edem, capilaroplegie, exudat fibrinos
-hiperpirexie, dispnee, polipnee, tiraj, cianoză
♦Pneumonii gripale
-primare virale:în primele 12-24 h de la începutul gripei, aspect de
pneumonie atipică severă cu prognostic rezervat
-secundare :prin suprainfecție bacteriană, mono-plurietiologică, apare la
4-14 zile de la debut după o perioadă de ameliorare
♦Pleurezii
-para sau metapneumonice
-purulente, hemoragice
► Complicații cardiovasculare
♦Miocardita- în forme toxice de gripă
- tahicardie, tulburări de ritm, asurzirea zgomotelor cardiace
♦Pericardita
► Complicații neurologice
♦Meningita cu LCR clar
♦Encefalita gripală
♦Leucoencefalita și poliradiculonevrita ( în convalescență)
♦Sindrom Reye ( în special la copii asociat cu administrarea de aspirină)
♦Sindroame ce mimează psihoze acute( în convalescență)
► Alte complicații
♦sinuzite fronto-maxilare
♦otite catarale, supurate
♦ otomastoidită
♦ la gravide –evoluție severă cu indice de mortalitate ridicat; efect malformativ;
avort spontan;naștere prematură
Diagnostic pozitiv
1. epidemiologic
2. clinic
3. etiologic: -evidențierea ag virale în secrețiile respiratorii

-detectarea acizilor nucleici virali prin hibridizare și amplificare PCR
-izolarea virusului prin tehnici de cultură pe linii celulare
-teste serologice:RFC, reacția de inhibiție a hemaglutinării,
imunodifuzie radială simplă, EIA
4. date de laborator nespecifice

Diagnostic diferențial
-dificil în perioadele interepidemice

⇨guturai: debut mai blând, catar seros, se repetă de 2-3 ori/an
⇨infecții respiratorii prin VSR, ADV, v. Paragripale, reovirusuri,
enterovirusuri)
⇨ infecții non-virale: pneumonii atipice produse de M. Pneumoniae,
clamydii, rickettsii
⇨ debut pseudogripal al HAV
⇨ leptospiroză
⇨ debut din rujeolă, pneumonii, tuse convulsivă
Tratament
-diferențiat în funcție de forma clinică de boală
-formele simple se izolează la domiciliu, formele severe și complicate se
spitalizează
A.Tratament igieno-dietetic
- repaus la pat
- dieta asigură aport caloric și hidric corespunzător
B. Tratament etiologic
-inhibitori de proteină M2: amantadina și rimantadina ( acționează numai
pe virusul gripal A)
-inhibitori de neuraminidază : oseltamivir( Tamiflu), zanamivir( Relenza)
! NU ORICE BOLNAV NECESITĂ ANTIVIRALE !
Indicațiile tratamentului cu antivirale
1. Persoane cu risc de complicații severe care sunt în primele 48 h de la
debut
2. Bolnavii cu gripă complicată cu condiții amenințătoare de viață
C. Tratament simptomatic
-analgezice, antipiretice:AINS, Algocalmin, Paracetamol
-antitusive: codeină, oxeladin-prometazină
-expectorante
-DNF, antiseptice locale
D. Tratament patogenic
-în formele toxice de gripă
-corticoterapie: HSH, Dexametazona
- corectarea dezechilibrelor HE si AB
E. Tratament antibiotic
-preventiv doar la bolnavii tarați
-în tratamentul suprainfecțiilor
Curs 15 – 12.05.2014
- boală infecţioasă virală acută, generalizată
- glande salivare ,
- pancreas,
- SNC,
- gonade.
- mai frecventă la şcolari şi adolescenţi.

INFECŢIA URLIANĂ - Etiologie
 Virusul urlian (familia Paramyxoviridae, genul Paramyxovirus)
- ARN virus,
- citopatogenitate directă,
- formă rotundă,
- diametrul de 90-180 nm.

INFECŢIA URLIANĂ - Transmiterea
- direct, prin picături Pflűgge,
- indirect, prin obiecte proaspăt contaminate.
Receptivitatea
- generală - mai afectaţi copii şi adulţii tineri,
- rară la sugari şi la vârstnici.

INFECŢIA URLIANĂ - Sursa de infecţie
- persoane bolnave,
- cei cu infecţii inaparente.
- contagiozitate mare:
- la sfârşitul incubaţiei,
- în perioada prodromală,
- începutul perioadei de stare.
Indicele de contagiozitate - aproximativ 40%.
INFECŢIA URLIANĂ - Patogenie
Poarta de intrare - mucoasa faringiană

respiratorie
 virusul se multiplică  viremie de scurtă durată
 diseminează - SNC
- organe cu ţesut glandular:
- glandele salivare,
- testicul,
- ovar,
- glandele lacrimale,
- pancreas,
- tiroidă.
Virusul se elimină prin salivă.
- Ac IgM şi IgA  din a zecea zi de boală
- IgA secretor în salivă limitează eliminarea virusului,
- imunitatea durează toată viaţa.
Parotidite recidivante :
- virusurile coxsackie,
- virusul coriomeningitei limfocitare,
- streptococul viridans.
INFECŢIA URLIANĂ - Tabloul clinic
Incubaţia - 14 - 18 zile (12 - 23 zile).
PAROTIDITA EPIDEMICA
Debutul:
- brusc,
- febră, frison,
- cefalee, mialgii,
- disfagie,
- senzaţie de tensiune dureroasă a lojii parotidiene.
PAROTIDITA EPIDEMICA - Perioada de stare
- febră,
- tumefierea unei glande parotide
Parotida inflamată
- consistenţă elastică,
- glanda îmbracă unghiul mandibulei şi ramura ascendentă
(osul nu se mai poate palpa),
- tegumentul suprajacent este neted, destins, lucios, de
culoare normală.
- glanda este uşor sensibilă la palpare,

- durerea iradiază în ureche,
- trismus antalgic,
- orificiul canalului Stenon - inflamat, proeminent, roşu,
cu puncte echimotice,
- limba - intens saburală,
- secreţia salivară scăzută.

- febra - 38-39ºC persistă câteva zile,

- după 2-4 zile parotidita se bilateralizează
 facies cu aspect de ”pară ”,
- tumefacţia cedează în 7-10 zile şi nu supurează,
- noi ascensiuni febrile:

- în caz de noi localizări,
- glandele submaxilare, sublinguale,
- localizări extraparotidiene.
PAROTIDITA EPIDEMICA - Evoluţie
- mai uşoară la copil,

- mai severă după pubertate şi la adult:
- febră înaltă,
- stare generală alterată (asemănătoare cu starea tifică),
- localizări extraparotidiene (pancreas, testicul).
Prognosticul
- favorabil,
- vindecare fară sechele.
MENINGITA URLIANĂ
- poate fi singura manifestare a infecţiei cu virusul urlian,

- - poate să apară la 4-7 zile de la debutul parotiditei sau
- - poate preceda parotidita.
Debutul:
- febră,
- cefalee,
- fotofobie,
- vărsături,
- redoare de ceafă.
Semnele de iritaţie meningiană pot fi mai slab exprimate

MENINGITA URLIANĂ
LCR
- clar, hipertensiv,
- pleiocitoză (sute - una-doua mii elemente),
- predomină limfocitele.
la debutul meningitei urliene , în anumite cazuri,

- în LCR - predomină PMN,
- proteinorahia crescută.
Evoluţia - benignă.
Prognosticul - favorabil.
ENCEFALITA URLIANĂ
- encefalită precoce (concomitentă cu debutul parotiditei),

- encefalită tardivă prin mecanism autoimun (demielinizare
postinfecţioasă).
Debut:
- acut,
- febră înaltă,
- tulburări de comportament şi de senzoriu,
- convulsii,
- comă.
ENCEFALITA URLIANĂ
LCR
- clar, hipertensiv,
- pleiocitoză (sute - una-doua mii elemente),
- predomină limfocitele.
Evoluţia este favorabilă.

Mortalitatea - 1-2%.
Sechele :
- surditate,
- retard intelectual,
- tulburări de comportament.
ORHITA URLIANĂ
- 25% din infecţiile urliene (băieţi / bărbaţi după pubertate),

- uni sau bilaterală:
- la o săptămână de la debutul parotiditei,
- poate precede parotidita,
- Poate apare în convalescenţă,
- poate fi singura manifestare a infecţiei.
ORHITA URLIANĂ
Debutul:
- brutal,
- creşterea bruscă a temperaturii (febris testicularis),
- cefalee,
- greaţă, vărsături,
- agitaţie.
După 1-2 zile 

- dureri la nivelul testiculului,
- tumefacţie testiculară,
- scrotul edemaţiat, roşu.
Examenul de laborator: leucocitoză cu neutrofilie

ORHITA URLIANĂ
Evoluţia:
- autolimitată,
- regresiunea fenomenelor inflamatorii - 8-10 zile
cu restitutio ad integrum.
! azoospermia  atrofia testiculara < 1-2% din cazuri

sterilitatea - posibilă doar în urma afectării bilaterale
OOFORITA
- afectare rară,
- 5% din fetele infectate după pubertate.
- clinic:
- febră,
- dureri în hipogastru,
- ovarul - inflamat poate fi palpat uneori.
PANCREATITA URLIANĂ
- sediul diseminării hematogene,

- frecvent localizarea pancreatică rămâne subclinică, frustă,
- doar modificări ale glicemiei şi amilazemiei.
Debutul:
- brusc,
- febră,
- vărsături,
- dureri în epigastru, cu iradiere „în bară”.
Starea generală  se alterează - anorexie,
- diaree,
- uneori prăbuşire tensională.
Evoluţia - vindecare în 2-8 zile.
Alte localizări
- MIOCARDITA
- PERICARDITA\
- TIROIDITA
- MASTITA
- DACRIOADENITA
Aceste manifestări - deosebit de rare,

- pot fi considerate complicaţii.
INFECŢIA URLIANĂ - Diagnostic pozitiv
- epidemiologic:
- provenienţa dintr-un focar,
- absenţa în antecedente a infecţiei şi a vaccinării.
- clinic - contribuie esenţial la diagnosticul:
- parotiditei epidemice,
- meningitei,
- orhitei.
- laborator
- creşterea nivelului seric al amilazelor,
- modificări pasagere ale glicemiei,
- teste virusologice şi serologice nu intră în practica curentă.
INFECŢIA URLIANĂ - Diagnostic diferenţial
- parotidita supurată
- trismus,
- glanda:
- consistenţă lemnoasă,
- fluctuentă,
- acoperită cu tegument roşu,
- foarte dureroasă la palpare
- adenite,
- adenoflegmoane,
- mastoidite.
INFECŢIA URLIANĂ - Diagnostic diferenţial
- parotidita recidivantă,
- litiaza parotidiană,
- neoplasme parotidiene,
- parotidita toxică (din uremie, intoxicaţie cu bismut,
mercur, iod),
- chist parotidian,
- sindrom Mikulicz (sunt afectate glandele lacrimale şi
salivare),
- tumefacţia glandelor salivare ca reacţie adversă la
fenilbutazonă.
Tratamentul infecţiei urliene
- izolare la domiciliu - 14 zile,
- internare:
- cazurile cu evoluţie severă,
- localizări extraparotidiene:
- SNC,
- gonade,
- pancreas.
Tratamentul patogenetic şi simptomatic
- antiinflamatorii,
- antalgice, antipiretice,
- depletive,
- anticonvulsivante,
- corticoterapie.
ANTRAXUL
(cărbune, pustulă malignă)
Curs 16 – 13.05.2014
ANTRAXUL (cărbune, pustulă malignă)
Zoonoză, boală infecţioasă acută transmisă accidental

la om de la ierbivore;
Forme de manifestare:
- cărbune cutanat (extern),
- cărbune intern (pulmonar, digestiv, meningeal),
- septicemie cărbunoasă.
ANTRAXUL (cărbune, pustulă malignă)
ANTRAXUL – Etiologie
Bacillus anthracis
- bacil Gram pozitiv, aerob, imobil, sporulat;
- capsula polipeptidică cu rol antifagocitar;
- produce o toxină formată din:
- factor I - cu rol edemaţiant;
- factor II - induce sinteza de anticorpi;
- factor III – toxic, cu acţiune letală;
- este distrusă la 55ºC; sporii rezistă la 150ºC, căldură uscată;
- sunt distruşi prin fierbere (10 min.), autoclavare ( 15min).
- sunt distruşi de formol 10%, în 15 min.
B. anthracis este sensibil la: Penicilină, Ampicilină,
Tetraciclină, Eritromocină, Cloramfenicol.
ANTRAXUL – Epidemiologie
Rezervor de infecţie: animale domestice sau sălbatice;
Transmitere: boală sporadică , profesională;

- contact direct cu animalul bolnav, cu cadavrul lui;
- contact cu piele, lână, păr, oase, fildeş;
- inhalare de pulberi cu spori (pielari, prelucrători de lână);
- transmitere pe cale digestivă.
ANTRAXUL – Patogenie
B. cărbunos se transformă în formă vegetativă;

- factorul II - se ataşează la receptorii celulei gazdă
- factorul I
- pătrunde în celulă,
- determină creşterea cAMP declanşând edemul,
- complexul factor II – factor III distruge Mf.
ANTRAXUL – Tabloul clinic
Cărbune cutanat
- Pustula malignă,
- Edemul malign,
- Cărbunele bulos.
Cărbune intern
- Pneumonie hemoragică,
- Cărbune digestiv (amigdalian, intestinal),
- Meningita cărbunoasă.
Septicemie cărbunoasă
Cărbunele cutanat :
Incubaţie: 3-10 zile
Pustula malignă: - la locul de inoculare :
- maculă congestivă,
- papulă pruriginoasă,
- veziculă hemoragică,
- necroză cu escară neagră în centru, înconjurată de
vezicule situate pe edem gelatinos, nedureros:
- adenopatie regională;
- semne generale: febră, mialgii, cefalee.
Cărbune cutanat
Cărbune cutanat
Cărbune cutanat
Edemul malign - formă gravă, dată de tulpini foarte virulente
La locul de inoculare
- leziune discretă,
- edem enorm, nedureros, deformant, neeritematos,
- edem acoperit de flictene şi necroze tisulare.
Semne generale:
- febră, frison,
- stare toxică,
- evoluţie spre septicemie şi deces.
Antraxul bulos:
- flictene numeroase sero-hemoragice,
- edem întins care se transformă în ulceraţii şi escare.
ANTRAXUL – Antraxul visceral (cărbunele intern)
Antraxul pulmonar: boală profesională (boala lânarilor),

Incubaţie:
- 1-5 zile,
- evoluţie bifazică:
- debut pseudogripal, presiune precordială,
- aparentă ameliorare,
- faza secundară cu insuficienţă respiratorie
severă,pleurezie hemoragică, şoc, deces în 24 ore.
ANTRAXUL – Antraxul pulmonar
ANTRAXUL – Antraxul pulmonar
ANTRAXUL - Antraxul digestiv
Incubaţie:
- 2-5 zile de la ingestia alimentelor contaminate (lapte, carne);
- formă faringo - amigdaliană (foarte rară);
- formă intestinală - enterocolită acută,

- febră, vărsături,
- dureri abdominale, scaune sanguinolente,
- stare toxică, abdomen acut,
- colaps - hipotermie - deces.
ANTRAXUL - Antraxul digestiv
ANTRAXUL - Meningita cărbunoasă
- meningită hemoragică;
- B.anthracis prezent în LCR;
Evoluţie severă, deces în 2-3 zile.

ANTRAXUL - Diagnostic pozitiv
- contact cu animale bolnave sau cu produsele lor (boală
profesională);
Diagnostic clinic:
- veziculă sau flictenă nedureroasă, pruriginoasă,
- edem gelatinos;
- hemoragie (scaun, spută, LCR);
ANTRAXUL - Diagnostic pozitiv
- leucocitoză peste 20.000/mmc cu neutrofilie,
- izolarea b. cărbunos din plagă, spută, LCR, scaun, sânge;
- teste serologice în laborator bine dotat;
- identificarea bacilului prin PCR în laborator de referinţă.

ANTRAXUL - Diagnostic diferenţial
Pustula malignă:
- furuncul antracoid,
- ectima
- herpes, zoster,
- erizipel gangrenos.
Edemul malign:
- erizipel,
- stafilococia malignă a feţei,
- înţepături de insecte.
ANTRAXUL - Diagnostic diferenţial
Antraxul intestinal:
- toxiinfecţii intestinale,
- dizenterie,
- invaginaţia intestinală,
- enterocolita necrozantă,
- abdomenul acut.
Meningita cărbunoasă:
- meningita cu L. monocytogenes,
- meningoencefalita TBC.
ANTRAXUL - Prognostic
Pustula malignă - prognostic bun, mortalitate 1-2%,
Antraxul digestiv - letalitate 25-75%
Antraxul pulmonar şi meningita cărbunoasă - de regulă, letale.

ANTRAXUL - Tratament
- internare obligatorie,
- Penicilină G:
- 4-6 MUI/zi timp de 7 zile- în antrax cutanat ;
- 18-20 MUI/zi şi 1-2 g streptomicină – în antraxul visceral.
- Alternative la penicilină:
- Ciprofloxacină,
- Ampicilină,
- Tetraciclină,
- Eritromicină.
Tratamentul specific cu ser anticărbunos nu se mai administrează.

Tratamentul local: antraxul cutanat NU se incizează!
TRICHINELOZA
Curs 16 – 13.05.2014
TRICHINELOZA
 Definiţie:
- boală infecţioasă acută determinată de nematodul

Trichinella spiralis
- se manifestă prin:
- febră,
- mialgii,
- fenomene alergice.
TRICHINELOZA - Etiologie
 Vierme nematod, de 1,5-4 cm

 Ciclul biologic integral în aceeaşi gazdă:
- larve închistate în carnea infestată -> intestin
- eliberarea larvelor -> adulţi în 5-7 zile
- fertilizare -> masculi eliminaţi în scaun
-> femelele vivipare intră în mucoasă ->
depun larve (1500/1 femelă)
-> vase limfatice -> canal toracic -> sânge -> ţesuturi
TRICHINELOZA - Etiologie
 Vierme nematod de 1,5 - 4 cm

 Tropism: muşchii striaţi - > chiste (50 zile-3
luni)
 Gazde:
- porc, mistreţ,
- urs, vulpe,
- câine, pisică,
- şobolan,
- cal.
TRICHINELOZA - Patogenie
 Miozită (şi miocardită)
 Capilarită alergică
 Infiltrat Loffler
 Fenomene neuropsihice
TRCHINELOZA - Epidemiologie
 Receptivitate:
- generală
 Imunitate: NU
CLINICA TRICHINELOZEI
Dependentă de doza de larve ingerată,
 Incubaţia: 2-28 de zile (în medie 9-14 zile)
 Stadiul intestinal:
- diaree,
- anorexie, greaţă.
 Stadiu de invazie musculară:

- 20 - 30 zile
- mialgii, tumefacţia maselor musculare (tumefiere dureroasă)

- dificultate la masticaţie, respiraţie, mers
- erupţii urticariene
- edeme periorbitare, ale feţei, extremităţilor
- febră 38-40º C
- tulburări neuro-psihice:
- cefalee, ameţeli,
- confuzie,
- meningism -> comă,
- tulburări respiratorii:
- tuse,
- expectoraţie hemoptoică.
- miocardita:
- tahicardie,
- tulburări de ritm (galop),
- modificări EKG.
Convalescenţa:
- coincide cu închistarea larvelor în muşchi,
- retrocedarea treptată a semnelor clinice.
TRICHINELOZA - Forme clinice
 Uşoare,
 Medii,
 Severe: - cu toxemie,
- fenomene neuro-psihice
TRICHINELOZA - Complicaţii
 Neurologice;
 Cardiace;
 Vasculare (flebite, arterite).

TRICHINELOZA - Diagnostic pozitiv
 Reacţii intradermice
 Laborator:
- leucocitoză cu eozinofilie -> 10-70% (din săpt. II-III -> 6 luni)
- reacţii serologice:
- precipitare larvară
- teste de floculare: - cu bentonită
- rapidă, pe lamă
- test de microfloculare pe lamă
- RFC, aglutinare pe lamă cu trichina-latex
- ELISA
- teste enzimatice: CPK, LDH, TGO
 Biopsie musculară: săptămâna 3-4

TRICHINELOZA - Diagnostic diferenţial
 Gripa
 Meningita
 Dermatomiozita
 Polimiozita
 Polinevrita
TRICHINELOZA - Tratament
 Igieno-dietetic:
 repaus,
 dietă cu calorii multe
 Stadiul intestinal:
 purgative
 Vermifuge:
 Antihelmintic:- tiabendazol (mintezol),
- mebendazol,
- albendazol.
 Corticoterapie
 Antihistaminice
 Tratament patogenetic
Etiologie
Boală determinată de spirochete din spp. Borrelia burgdorferi

(sensu lato):
 B. burgdorferi (sensu stricto)(America de Nord, Europa)
 B. garinii (Europa, Asia)
 B. afzelii (Europa, Asia)
Vector: căpuşe din genul Ixodes

Patogenie
Incubaţie de 3 – 32 zile:
- spirochetele se multiplică în tegument, la locul

muşcăturii,
- se iniţiază răspuns inflamator local şi se activează

sistemul imun,
- spirochetele diseminează în diverse ţesuturi şi

organe (sunt prezente în sânge şi LCR, miocard,
muşchi, oase, ficat, splină, meninge, creier, os, retină),
Patogenie
- spirochetele evită răspunsul imun prin schimbarea sau

reducerea expresiei antigenice şi prin inactivarea C3b,
- în ţesuturile infectate apar infiltrate limfocitare şi

plasmocitare şi leziuni de vasculită,
- după săptămâni sau luni, mecanismele imune controlează

infecţia şi simptomele se remit chiar fără antibiotic dar
spirochetele pot supravieţui ani în nişe localizate (artrite,
encefalopatie, polineuropatie)
BORELIOZA - Manifestări clinice
Stadiu I: Eritem migrator localizat
Stadiu II: Infecţie diseminată (stagiu precoce al infecţiei)
Stadiu III: Infecţie persistentă (stagiu tardiv al infecţiei)

Stadiu I: Eritem migrator localizat
- Zonă eritematoasă de 4 – 6 cm, cu centru indurat,
- Eritemul se extinde spre periferie şi se atenuează în

centru,
- Leziunea este însoţită de arsură, durere şi prurit

Stadiu II: Infecţie diseminată (stagiu precoce al infecţiei)
- Leziuni inelare secundare şi eritem difuz sau urticarie,
- Conjunctivită, congestie faringiană, eritem al pomeţilor,
- Dureri migratorii ale articulaţiilor, muşchilor, oaselor,
- Artrite, miozite, osteomielite,paniculite, meningite, nevrite,

mielite
- Adenopatie regională sau generalizată,splenomegalie

Stadiu II: Infecţie diseminată (stadiu precoce al infecţiei)
- Conjunctivită, irită, coroidită, hemoragie retiniană, panoftalmită,
- Miocardită, pericardită, hepatită,
- Tuse iritativă,
- Hematurie, proteinurie, orhită,
- Stare generală alterată, fatigabilitate

Stadiu III: Infecţie persistentă (stadiu tardiv al infecţiei)
- Acrodermatită cronică atrofică,

- Leziuni localizate asemănătoare sclerodermiei,
- Artrită cronică, periartrită, periostită,
- Encefalomielită cronică,
- Parapareză spastică,
- Tulburări psihice,
- Poliradiculopatie cronică axonală,
- Cheratită,
- Astenie.
Diagnostic pozitiv
- Cultură din eritemul migrator, rar hemocultură sau cultură
LCR pozitivă
Teste serologice:
- ELISA, Western blot (jumătate din populaţia
sănătoasă în SUA are IgG pozitiv )
- Serodiagnosticul este dificil în primele săptămâni de

infecţie, doar 30% din pacienţi au IgM în faza acută şi 65-75%
în convalescenţă; IgG apare după 4- 8 săptămâni;
- persistenţa unui titru IgM pozitiv în absenţa IgG după

această perioadă arată reacţie fals pozitivă
În neuroborelioza acută, în LCR sunt IgM, IgG şi
IgA, anticorpi care nu se evidenţiază în neuroborelioza
cronică, IgG şi chiar IgM persistă ani de zile după tratamentul
antibiotic, serologia nu susţine dg. în absenţa
simptomatologiei,
Tratament
Stadiu I şi II (forma medie)
- Doxiciclina 14- 21 zile la pacienţi cu vârsta peste 8 ani,( 10

zile, la fel de eficient)
- Amoxicilina este indicată la copii şi gravide,
- Cefuroxim în caz de alergie la amoxicilină,
- Macrolide,
Neuroborelioză
- Ceftriaxona iv 2- 4 săptămâni,
- Cefotaxim sau penicilină
Tratament
Artrita Lyme
- Amoxicilina sau doxiciclina po timp de 30 zile sau

iv 2- 4 săptămâni,
Profilaxie
- Evitarea expunerii la muşcătura de căpuşă,
- Îndepărtarea căpuşii în primele 24 ore (pt.

transmiterea infecţiei sunt necesare 24- 72 ore de la
ataşarea căpuşii),
- O singură doză de 200 mg doxiciclină în primele 3 zile

de la muşcătură
LEPTOSPIROZA
Curs 17 - 19.05.2014
Leptospiroza
 Definiţie:
- boală infecţioasa acută
- antropo-zoonoză
- caracterizată prin:
- febră,
- frison,
- mialgii,
- afectare meningeană, hepatică, renală
Etiologie
 Leptospirele:
 genul Leptospira,
 familia Spirocetaceae,
 strict aerobe,
 Mobile,
 forma helicoidală
 structura elongată
 extremităţi indoite în forma
de cârlig,
 filament axial vizibil la ME.
Etiologie
Specii:
- L.interrogans: > 200 serotipuri patogene

- L. biflexa: nepatogene/saprofite pentru om
- L. borgpetersenii, inadai, santarosai, weilii, faineii
Epidemiologie
 Rezervor de infectie: animale domestice si salbatice

(rozatoare, rumegatoare, carnivore, insectivore)
 Transmitere:
 directa: contact cu urina sau organele unui animal infectat;
muscatura de sobolan; infectii nosocomiale;
 indirecta: prin apa, alimente contaminate; imbaiere, inot,
canotaj, surfing
Epidemiologie
 Căi de pătrundere:
 Tegumentul intact, prelung umezit – scăldat;
 Tegumentul cu soluţii de continuitate;
 Mucoasa conjunctivală, genitală.
 Receptivitate: generală
 Factori de risc: ocupaţional (profesie, activităţi recreative),
sezonalitate, vârstă, sex.
Patogenie
 Trece prin tegumente şi mucoase ->sânge ->
ţesut hepatic, renal, SNC (se multiplică)
Clinica
 Polimorfism clinic
Clinica
I. FORME CLINICE ANICTERICE
Evoluţie clinică bifazică
Incubaţie:
 2-20 zile; dependent de serotip, virulenţă, doza infectantaă
 A. Faza leptospiremica - septicemică:
 4-10 zile
 leptospirele: sânge, LCR; absente în urină
 febră, cefalee, mialgii
 congestie conjunctivală,
 facies congestionat,
 manifestări pulmonare: tuse, expectoraţie, Rx
 bradicardie
Clinica
Manifestări digestive:
 anorexie, greţuri, varsături, dureri abdominale
Stare de prostraţie
Sindrom cutanat:
 erupţie tranzitorie maculo-papuloasă/hemoragică;
 sufuziuni conjunctivale (fără fenomene inflamatorii
conjunctivale)
Nu apare hepato-splenomegalie sau sindrom meningean
Clinica
 Ameliorare: 1-3 zile
 B. Faza organică-leptospirurică-imună:
 Durata: 4-30 zile
 In primele 2 zile: leptospirele:în sânge, LCR
 Ulterior: doar în urină,
 Apar Ac IgM specifici
Clinica
Domină afectarea meningeană:
 Sindrom infecţios: febra 38-39 0 C
 Sindrom algic: cefalee, lombalgii, mialgii
 Sindrom de contractură paravertebrală,
 Modificări LCR: clar, hipertensiv, 500 elem/mm3, iniţial PMN, apoi
limfocite, proteine >, glicorahie normală
 “meningită limfocitară benignă”
 Frecvent: L. canicola
Clinica
II. FORME CLINICE ICTERICE:
 A. Boala Weil:
 Serotip implicat: frecvent L. icterohaemorragiae
 Leptospiroza cu icter, afectare hepatică, disfuncţie renală,
vasculară – diateză hemoragică extinsă;
 Lipseşte intervalul de afebrilitate - de la debut evoluţie
constantă spre agravare - deces 5-10% prin IRA, afectare
miocardică, corticosuprarenală, +/- CID, colaps
 Febra, icterul, hiperazotemia: severe, persistente
Clinica
 B. Insuficienţa hepatică acută:
 +/- distrucţie hepatocelulară severă;
 retenţie biliară importantă, hepatocitoliză moderată.
Clinica
 C. Afectare renală:
 în a 2-a săptămână de boală- IRA,
 factor de prognostic al evoluţiei letale.
 D. Afectare pulmonară:
 a 2-3 –a de săptămână de boală;
 tuse, spută hemoragică, hemoptizii.
 E. Afectare miocardică +/- pericardică:

 hipotensiune, colaps vascular,
 miocardita: - insuficienţă cardiacă congestivă, obstrucţia
arterei carotide interne,
 frecvent: cauza de deces
Clinica
 F.Afectare oculară:
 precoce: în primele 3-5 zile – faza leptospiremică
(hemoragii conjunctivale)
 tardiv: la sfârşitul periadei leptospirurice: uveita,
iridociclita, irita, corioretinita, hemoragii
retiniene, cataracta, cecitate
 G. Gravide:
 Avort, naştere prematură cu făt mort,
leptospiroza congenitală.
FORME CLINICE
 Benigne:
- prevalent tablou clinic dominat de un sindrom clinic:
forma meningeană, pseudogripală, pulmonară.
 Severe: 10-15% din cazuri; -

 Boala Weil: deces posibil în perioada de stare
 evoluţie trenant nefavorabilă - instalare tardivă a
determinărilor oculare, cecitate
Complicaţii
 Sindrom de detresă respiratorie,
 Cardiace,
 Hemoragice,
 Oculare.
Prognostic
 Criterii de prognostic rezervat:
 Oligurie
 Sindrom de detresă respiratorie
 Leucocitoza
 Hiperpotasemia, uree > 300 mg%, creatinina > 9 mg%
 CPK, bilirubina >>
 Timp de coagulare prelungit
Diagnostic pozitiv
 Date epidemiologice:
 Apariţia sporadică a cazului,
 Profesiune: contact direct cu animalele, indirect cu
alimente, sol, apa contaminată,
 Practicarea de sporturi acvatice,
 Nevaccinarea animalelor din habitat.
Diagnostic pozitiv
 Date clinice:
 Sindrom infecţios cu evoluţie bifazică,
 Debut acut cu stare de prostraţie, sindrom algic,
sufuziuni conjunctivale
 Disfuncţie organică după o perioadă afebrilă de 24-72
ore,
 Diateza hemoragică.
Diagnostic pozitiv
 Examene de laborator:
 Vizualizarea leptospirelor: microscop pe fond intunecat /
frotiu colorat Giemsa,
 Cultura leptospirelor: medii speciale, incubare,
prelungită 5-6 săptămâni, personal experimentat
 Examene serologice: Ac IgM specifici antileptospirotici:
 Tehnica de macroaglutinare pe lamă: infecţii recente,
 Tehnica de microaglutinare -> serotipul; ineficiente in dg.
precoce,
 ELISA, RIA, Imuno-blot.
 Tehnici PCR
 Formele subclinice: frecvent ignorate
 Formele simptomatice anicterice:
 la debut: gripa, guturai, enteroviroze
 perioada de stare: febra tifoidă, bruceloză, malarie,
pneumonii, miocardită, TBC
 meningita leptospirotică: meningite virale, bacteriene,
TBC, meningococemie.
 Formele icterice:
 hepatita virală, sepsis, toxoplasmoză, GNA, PNA,
dizenteria cu Sh. shigae
Tratament
 Etiologic: precoce, 5-10 zile

 Penicilina G, 7 zile: de elecţie
 Ampicilina, amoxicilina, cefalosporine
 In alergia la betalactamine: doxiciclina (precoce, nu in
formele grave, cu IRA; nu elimină portajul renal);
eritromicina, claritromicina
 Patogenetic: reechilibrare H-E, A-B, depletive,

corticoterapie, combaterea hiperamoniemiei
 Simptomatic: antitermice, antialgice, sedative

Profilaxia
 La animale: practic imposibilă:
persistenţa/extinderea rezervorului natural
 La om:
 Vaccinarea animalelor domestice
 Echipament profesional de protecţie şi instruire
corespunzătoare
 Evitarea scăldatului în bazine cu apă neclorinată
 Chimioprofilaxia cu doxiciclină la persoanele cu
expunere de scurtă durată în zone cu factor de risc
crescut

Cursuri Infectioase Complet

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursuri Infectioase Complet

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROCESUL INFECŢIOS

CONTAMINARE: prezenţa germenilor pe suprafeţe;

COMENSALISM: simbioza între microflora normală şi gazdă.

GERMENI OPORTUNIŞTI = germenii condiţionat patogeni.

GERMENI PATOGENI - induc procesul infecţios şi boala.

• multiplicarea şi diseminarea microorganismului;

- tegumente şi mucoase lezate (mai rar prin cele intacte).

- pătrunde pe una sau mai multe căi;

- se instalează în ţesutul/celula cu receptori specifici;

- se multiplică în organismul gazdă;

- este transmis altui organism asigurându-şi persistenţa în

Ataşarea prin structuri microbiene specializate:

Colonizarea - înmulţirea germenilor pe suprafaţa de aderenţă.

- proteaze (lizează IgA de pe mucoase);

- leucocidine (distrug neutrofilele şi macrofagele).

- acţiunea directă a microorganismelor,

- acţiunea celulelor şi mediatorilor eliberaţi în cursul

- efect citopatogen (infecţia cu virusul rabic şi virusul

Leziunile celulare sau tisulare

- patogenitatea şi virulenţa microorganismului,

- capacitatea de apărare imună a gazdei:

- factori din mediu:

- poartă de intrare a microorganismului;

Bacteriemia - germeni vii în circulaţia sanguină

- febră peste 38º C sau hipotermie;

- tahicardie peste 90b/min;

- tahipnee peste 20 respiraţii/min sau hiperventilaţie cu

- leucocitoză mai mare de 12.000 sau leucopenie sub 4.000.

SINDROMUL DISFUNCŢIILOR MULTIPLE DE ORGAN

-contaminarea redusă şi tranzitorie în:

Esofagul,stomacul,duodenul şi ileonul proximal sunt

• Flora normală a mucoasei nazale- stafilococ alb/auriu

Flora normală poate deveni patogenă dacă germenii saprofiţi pătrund

-microorganismele capabile să producă în anumite condiţii o

-germenii patogeni trebuie să treacă de la o gazdă la alta,

-supravieţuirea germenilor patogeni:

-sunt particule proteice cu caracter infecţios

-rezistă la factorii fizici şi chimici ce inactivează virusurile (UV, pH acid,

- au greutate moleculară de 27000-30000 (a proteinei Pr P),

- structură filamentoasă (fibrile) de 1-2000nm lungime şi 10-20 nm diametru,

-au capacitate de reproducere,

-determină leziuni degenerative ale sistemului nervos central, după o

- virusuri care parazitează bacterii,

- au specificitate pentru o anumită bacterie:

- înveliş proteic (capsida) alcătuit din unităţi structurale denumite

- înveliş lipoproteic în care se găsesc proteine cu rol în ataşarea la

-este alcătuit dintr-o moleculă de ADN sau ARN,

-este purtătorul informaţiei genetice - elementul determinant al

- moartea celulei gazdă (efect citopatogen),

- infecţiile virale persistente,

- transformarea malignă a celulei infectate.

- cei mai mici microbi, (125-250nm asemănător cu virusurile mari),

- au metabolism propriu asigurat de enzime citoplasmatice,

- genomul este reprezentat doar de ADN dublu catenar;

- replicarea se face prin înmugurire urmată de fragmentarea filamentelor.

- micoplasmele nu au perete celular, au aspect pleomorf.

- pot fi cultivate pe medii celulare dar şi pe medii artificiale (agar).

- au sensibilitate la anumite antibiotice (tetraciclină, eritromicină,

- microbi cu dimensiuni de 300-700nm cu ADN şi ARN

Din această familie fac parte genurile:

- organisme unicelulare din regnul Procaryotae;

Se clasifică în ordine, familii, genuri, specii, în funcţie de :

- SPIRALATĂ (vibrioni, spirili, spirochete)

Formele L - bacterii cu deficienţe de perete celular