Agenţi patogeni

Diagnosticul şi tratamentul
bolilor infecţioase

Lector Univ. Dr. Ruxandra Moroti

Conf. Dr. Adriana Hristea
Catedra de Boli Infectioase Institutul National de Boli
Infectioase “Matei Bals” Bucuresti
UMF “Carol Davila” Bucuresti
2017
Coci Gram pozitiv aerobi Coci Gram pozitiv anaerobi
• Staphylococcus spp – Peptococcus
– Stafilococ auriu (coagulazo pozitiv) – Peptostreptococcus
– Stafilococ alb (coagulazo negativ)
• Streptococcus spp
– S.pyogenes (grup A beta hemolitic)
– S.agalactiae (grup B)
– S.bovis (grup D)
– Streptococi “orali” (viridans)
– S. pneumoniae
• Enterococcus spp (faecalis, faecium, durans, avium)
Bacili Gram pozitiv anaerobi
Bacili Gram pozitiv aerobi • Actinomyces israelii
• Bacillus (anthracis, cereus)
• Corynebacterium diphteriae • Clostridium perfringens, tetani, botulinum, difficile
• Erysipelothrix rhusiopathiae • Lactobacillus (facultativ anaerob)
• Listeria monocytogenes • Propionibacterium acnes (facult anaerob)
• Nocardia
Coci Gram negativ aerobi Coci Gram negativ anaerobi
Branhamella (Moraxella) catarrhalis • Veionella
Neisseria meningitidis Bacili Gram negativ anaerobi
• Bacteroides
Neiserria gonorrhoeae • Prevotella
Bacili Gram negativ aerobi • Fusobacterium
Fermentativi
Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella, Spirochaetaceae
Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Providencia, Treponema, Borrelia, Leptospira
Morganella morganii, Yersinia, Aeromonas, Vibrio
Nefermentativi Mycobacteriaceae
• Pseudomonas aeruginosa (piocianic) Complexul tuberculosis (BK, bovis, africanum)
• Burkolderia cepacia M.Leprae
• Stenotrophomonas maltophila Micobacterii atipice (M.avium intracellulare, kansasii,
• Acinetobacter spp marinum, xenopi)
Alti BGN Mycoplasmataceae
M.pneumoniae, hominis, Ureaplasma urealyticum
Brucella, Pasteurella, Bordetella pertussis, Legionella, Chlamydiaceae
Campylobacter, Helicobacter, Gardnerella vaginalis C. pneumoniae, psittaci, trachomatis
Fermentativi cu crestere dificila (HACEK) Rickettsiaceae
R.conorii, typhi, prowazekii, Coxiella burnetii,
Ehrlichia, Bartonella henselae, quintana
 Bacterii implicate frecvent în
infecţii comunitare

• Respiratorii:
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae
• Intestinale: Salmonella, Shigella
• Urinare: E.coli
• Genitale: N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
• Cutanate: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus
 Bacterii implicate în infecţiile nozocomiale (IN)
Clostridium difficile
• Cea mai frecventa cauza de IN la ora actuala: “diareea postantibiotic”
= colita pseudomembranoasa

Stafilococ-MR
• Infectii mai frecvent nozocomiale, deci mai grave
• Prognosticul - mai putin bun
• Posibilitatile terapeutice (antibiotice) -considerabil reduse
(antibiograma este indispensabila)
Orice Stafilococ“de spital” este a priori MR pana la proba contrara!

Enterococi
• frecvent implicaţi în infecţii pelvine şi intra-abdominale
• pot produce endocardite, infectii urinare inalte

Bacili Gram-negativ
• Fermentativi - Enterobacterii (E.coli, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Proteus, Citrobacter, mai rar Salmonella si Yersinia)
• Nonfermentativi: Acinetobacter, Pseudomonas
 ESCAPE

= bacteriile cu abilitate de a scapa (escape) efectului antimicrobienelor

disponibile:

E Enterococcus faecium

S Staphylococcus aureus

C Clostridium difficile

A Acinetobacter baumannii

P Pseudomonas aeruginosa
K.pneumoniae, Enterobacter spp. si
E Enterobacteriaceae: alte specii rezistente ca
Escherichia coli si Proteus spp.

Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992

Diagnosticul bolilor infectioase
 Diagnosticul bolilor infecţioase

Date clinice

Date epidemiologice Date de laborator

 Diagnosticul de laborator în bolile
infecţioase

• Examene nespecifice (orientative)

– Hemograma
– Probe de inflamaţie
– Examenul citochimic al lichidelor biologice (LCR, ascită, lichid
pleural)
– Investigaţii imagistice (Rx, CT, ecografie, RMN)

• Examene specifice
– Directe (evidenţiere germene, Ag, material nucleic)
– Indirecte (diagnostic serologic)
 Hemograma
ANEMIA : Hb < 12 g dl/14g/dl
• Periferică – hemolitică: septicemii cu
Clostridium perfringens, pneumonii cu
Mycoplasma pneumoniae (aglutinine la
rece), malarie
• Centrală (inflamatorie / toxică)
acţiunea directă a agentului patogen
(Parvovirus B 19, HIV, TBC)
NEUTROFILIA > 7.000neutrofile/mmc
• infecţii bacteriene cu dezv.
extracelulară: localizate/generalizate
• absentă în infecţiile cu dezvoltare
intracelulară
NEUTROPENIA < 1.000 neutrofile/mmc
• infecţii virale
• infecţii bacteriene severe (BGN)
AGRANULOCITOZA <500/mm3
Predispune la:
• infecţii cu: bacterii extracelulare
comensale/fungi
• pneumonii/celulite/angine
ulceronecrotice
EOZINOFILIA: > 500 eozinofile / mmc
• parazitoze
(helmintiaze/trichineloză/alte)
• alergie, boli inflamatorii si
disimunitare, hemopatii si cancere
LIMFOCITOZA: > 4.000 limfocite / mmc
infecţii virale
rar: infecţii bacteriene: tusea
convulsivă
LIMFOPENIE: < 1.000 limfocite / mmc
HIV, Legionella pneumophila
MONOCITOZA : > 1.000 monocite / mmc
infecţii virale, listerioza, TBC,
toxoplasmoza
TROMBOCITOZA: > 500.000/mmc
(sindr. inflamator biologic infecţios)
TROMBOPENIE: < 150.000/mmc
• hipofuncţie medulară: infecţii virale
• anticorpi antiplachetari: infecţii virale
• CID: infecţii bacteriene severe:
septicemii cu BGN, pneumococ,
meningococ, (purpura fulminantă),
paludism
 Markerii de inflamatie
• VSH: nespecifica si cu valoare limitata; nemodificata de infectiile virale,
moderat crescuta in majoritatea infectiilor bacteriene, important crescuta in
endocardite si TB. (valorile cele mai inalte >90mm/h in malignitati; valori relativ
inalte in autoimunitati)
• Fibrinogen: nespecific si cu valoare limitata; creste dupa 24-48h de la debutul
sepsisului si se injumatateste in 3-5 zile; necesar de coroborat cu prezenta de
produsi de degradare (DD, PDF) si cu concentratia de protrombina; valori mari in
infectii, insa in infectii severe, cu CID – valorile sunt “normale” sau mici, prin
consum.
• PCR: valoroasa in infectii bacteriene, sensibila (atinge un maxim la 48h in
sepsis; se injumatateste rapid <24h, cand evolutia este favorabila) dar are
specificitate mica (creste si in alte situatii: postchirurgical, IMA, boli
autoimune)
• Procalcitonina: atinge valoare maxima in 3-6h de la debutul sepsisului, are
timp de injumatatire de 24h; foarte specifica infectiilor (in special cu Gram-
negativ) insa putin sensibila.
• Presepsina: CD14s, pare cel mai sensibil marker de sepsis, insa nevalidat.
• Altele: alfa1 si alfa2 globuline, etc
 Diagnostic etiologic-direct (1)
Examen microbiologic direct (microscopie)
Facil şi rapid (minute): orientează clinicianul către o etiologie,
permiţând alegerea unui antibiotic până la sosirea rezultatului
culturii

Preparat proaspăt (lamă – lamelă) :

Trichomonas vaginalis, Treponema palidum, Entamoeba histolitica,
Criptococ (examen tus de China)
Frotiuri colorate :
Gram (Meningite!), Giemsa (Plasmodium), Ziehl (BK)
Imunofluorescenţă directă:
• Chlamydia trachomatis (prelevate genitale)
• Pneumocystis carinii (lavaj bronhoalveolar)
• Legionella pneumophila (spută, lichid pleural)
• Bordetella pertussis (spută)
• virusuri respiratorii (secreţii rinofarigiene): gripale, paragripale,
sinciţial respirator
 Diagnostic etiologic-direct (2)

Cultura
– medii acelulare obişnuite (bacterii uzuale)
– medii pentru anaerobi
– Lowenstein (BK)
– Sabouraud (fungi)
– selective (Loffler – difterie)
– celulare (virusuri, chlamydii)
Interpretare:
• izolarea unui agent infecţios întotdeauna patogen = valoare dg. mare
(ex: Salmonella typhi; Gonococ; Plasmodium)
• izolarea unui oportunist (stafilococ alb, candida) = interpretată în
funcţie de :
– locul izolării: pleură/LCR/ascită
– tabloul clinic/context clinice (Staf alb: proteze, catetere)
– starea imunitară a gazdei (Staf alb: imunodepresie)
– examene etiologice complementare (serologie, anapat)
 Diagnostic etiologic-direct (3)

• Evidenţierea de antigene solubile

– sânge (Ag galactomannan, Ag 1-3BGlucan, Ag criptococic),
urină (Ag pneumococic, Ag legionella), LCR (dg meningitelor
“decapitate” cu antibiotic: Ag meningococ, pneumococ, H
influenzae, streptococ grup B, E coli, Ag criptococ), ţesuturi
biopsiate

• Evidenţerea genomului bacterian

– tehnici de amplificare genetică (PCR)
– în produse biologice diverse – ex LCR: dg. rapid/ modern al
infecţiilor SNC
– tehnici cantitative (încărcătura virală): HIV, VHB, VHC
 Diagnostic etiologic-indirect (1)
Evidenţierea în ser a anticorpilor specifici agentului patogen suspectat
NU permite un diagnostic rapid: RI apare după 7-14 zile de la debutul
clinic, nu are valoare in diagnosticul infectiilor bacteriene cu bacterii
cu dezvoltare extracelulara si nici pentru listeria
Cinetica anticorpilor într-o infecţie :
– după 7-10 zile apar Ac specifici IgM :
– certifică infecţie acută = recentă
– dispar după câteva luni – 1 an
– Apoi Ac IgG, care persistă toată viaţa, asigurând imunitatea
Pentru diagnosticul serologic:
– 2 prelevări de sânge, la 2 săptămâni interval
– lucrate împreună, în acelaşi laborator
– se studiază dinamica titrului de Ac IgG între cele 2 determinări
ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay): modernă
 Diagnostic etiologic-indirect (2)

Un rezultat serologic pozitiv NU permite totdeauna diagnosticul de

certitudine al unei infectii acute
Interpretarea testelor serologice :
• evidenţierea seroconversiei: = primoinfecţie = infecţie acută =
valoare diagnostica
• evidenţierea IgM specifice = infecţie acută, actuală = val. dg.
• evidenţierea creşterii de 4 ori a titrului de Ac specifici între
cele 2 determinări = infecţie acută, recentă = val. dg.
Toate rezultatele serologice trebuie interpretate în funcţie de
sensibilitate si specificitate
Există reacţii serologice încrucişate din cauza asemănărilor
antigenice dintre unii agenţi infecţioşi
Tratamentul bolilor infectioase
 Tratamentul profilactic al bolilor infecţioase

Profilactic:
– profilaxie primară - măsuri menite să evite infecţia
(sursă de infecţie, căi de transmitere, receptivitate*)
*administrarea de seruri şi vaccinuri

– profilaxie secundară- măsuri menite să evite/limiteze efectele

bolii infectioase (BI), complicaţiile, recăderile (ex identificarea
infectiei precoce/asimptomatice in vederea tratamentului si
eradicarii in BTS, TB latenta)

– Profilaxie tertiara: managementul BI cronice sau complicatiilor

acestora pe termen lung, aplicabila pt HIV (profilaxia
inf.oportuniste, primara si secundara reprezinta profilaxie
tertiara referindu-ne la infectia cu HIV)
 Programe de imunizare activa

• La copil: BCG, difterie, tetanos, poliomielita, tuse convulsiva,

rujeola, rubeola, oreion, hepatita B, hepatita A, H.influenzae b

• La calatori: febra tifoida, febra galbena, meningococ, encefalita

japoneza, encefalita de capusa…

• La persoane expuse profesional: antrax, rabie

• Postexpunere: hepatita B, rujeola, pertusis, rabie, in asociere cu

administrarea de Ig
 Tratament profilactic
Vaccinuri
Bacterian atenuat:
• BCG (id)
• tifoidic (oral)

Viral atenuat:
• polio (oral),
• rujeolă (sc) ,
• rubeolă (sc),
• urlian (sc),
• varicelos (sc),
• amaril/febra galbenă (im/sc)
• rotavirus (oral)
• antigripal intranazal
 Vaccinuri
Bacterian inactivat (bacterie completă):
• pertusis (im),
• tifoidă (sc),
• holeră (im, sc),
• pestă (im),
• leptospiroză

Viral inactivat (virus complet)

• polio inactivat (im/sc),
• gripal (im),
• antirabic (im),
• hepatita A (im),
• encefalita japoneză (sc)*,
• encefalita de căpuşă*
 Vaccinuri

Bacterian fractionat (fracţiuni bacteriene)

• anatoxine: tetanică, difterică (im)
• pertussis acelular, antrax
• polizaharide:
– neconjugate: meningo A-C (sc), pneumo 23 (im/sc),
tifoidic Vi (im/sc)
– conjugate: pneumo conjugat, Hib (conjugat), meningo

Viral fractionat (fractiune antigenica virala)

• hepatita B (im)
• HPV
 Eficacitatea vaccinurilor
• Se masoara prin dozarea Ac serici specifici (desi exista si raspuns
imun celular postvaccinal); titrul Ac scade in timp, insa imunitatea
celulara se mentine, iar dupa revaccinare (rapel/booster) sau
expunere la agentul patogen IgG cresc rapid (memorie imuna)

• Vaccinurile vii atenuate (administrate parenteral/local) pot produce o

boala infectioasa minora  protectie rapida si prelungita dupa o doza
unica
• Vaccinurile inactivate necesita mai multe administrari (mai ales la
sugar); necesita rapel si adjuvanti imunologici; Antigenele
polizaharidice nu induc raspuns la copilul sub 2 ani (raspuns imun T
independent)

• Deficitele imune congenitale/dobandite (HIV, tratamente

imunosupresoare) reduc considerabil raspunsul imun; contraindica
administrarea vaccinurilor vii!
 Efectul vaccinării

• Direct  beneficiu individual

• Indirect  scăderea transmiterii (herd immunity)

Efectul indirect/“herd protection”:
populatia vaccinata partial

x x
x
 Reactii adverse
• Vaccinuri vii atenuate: boala infectioasa postvaccinala (terenuri
particulare, manifestare intarziata)

• Vaccinuri inactivate: reactii toxice sau evidentiind o

hipersensibilitate (manifestare imediata sau precoce)

• Dupa gravitate:
– Usoare, frecvente (febra, cefalee, mialgii, durere si inflamatie
la locul administrarii)
– Grave, rare
• reactii anafilactice 1/200.000-1/1.000.000,
• BCG-ita,
• Paralizii (antipolio oral)
 Tratament profilactic
Imunoterapia (seroterapia)
• Ser heterolog
– profilactic: tetanos, rabie
– curativ: tetanos, difterie, botulism
Dezavantaje: reacţii locale, reacţii alergice imediate (şoc
anafilactic), întârziate (boala serului)

• Imunoglobuline umane
– hiperimune specifice
profilaxie; tetanos, rabie, hepatita B, rujeolă, rubeolă, oreion,
antizoster
– Imunoglobuline umane nespecifice 10-16%
• activitate anti-infecţioasă nespecifică (deficite imunitare
primitive sau secundare)
• PTI , boala Kawasaki, profilaxie rujeolă, hepatită A
 Abordarea unui pacient febril, cu/sau
suspectat de a avea o boala infectioasa
1. Este necesar un tratament anti-infectios?
Daca da: antibiotic(antibacterian)? antifungic? antiviral? antiparazitar?
2. Este nevoie de masuri de sustinere/reanimare?
-pt a asigura oxigenarea tisulara: oxigenoterapie, ventilatie asistata,
umplere vasculara, medicamente vasopresoare (noradrenalina…)
-pt a corecta dezechilibrele hidro-electrolitice: rehidratare,
corectarea diabetului;
-pt a mentine sau restaura un status nutritional corect
3. Este necesar un gest chirurgical?
4. Este necesara o terapie antiinflamatorie?
Daca da: AINS ? corticoid ?
5. Este necesara o terapie anticoagulanta?
Daca da: doza preventiva ? curativa ?

Prioritatea intrebarilor este variabila in functie de severitate si manifestari clinice

 Tratamentul curativ al bolilor infecţioase
Curativ:
– igieno-dietetic (măsuri ambientale, dietă)
– simptomatic (durere, tuse, hipertermie, agitaţie)
– patogenic:
• antiinflamator
• anticonvulsivant, depletiv în HTIC (hipertensiune
intracraniana)
• reechilibrare hidroelectrolitica şi acido-bazica
• cardiotonic, susţinere respiratorie, tratamentul
insuficienţei renale
– etiologic:
• antibacterian, antiviral, antifungic, antiparazitar
 Tratamentul nespecific al infecţiilor

• Scop: facilitarea acţiunii AB, creşterea capacităţii de apărare a

organismului, evitarea efectelor deletere ale infecţiilor

• Mijloace:
– chirurgie: drenarea abceselor şi a infecţiilor “pe obstacol”,
retragerea materialui străin (proteză, cateter etc)
– imunoglobuline, ser (boli cu patogenie toxica)
– interferon (hepatită cronica, sarcom Kaposi, condiloame
anogenitale)
– factori de stimulare ai hematopoiezei (G-CSF, GM-CSF)
– vitamina D3
– glucocorticoizi
 Indicatiile tratamentului cu corticoizi in bolile
infectioase
Indicatii: (in asociere cu tratamentul etiologic)
• Laringita acuta
• BPOC cu componenta obstructiva
• Tuse convusiva-forme severe
• MNI (mononucleoza infectioasa) severa (forme disfagiante, manifestari
neurologice, cardiace, hematologice severe)
• Meningite acute bacteriene
• Febra tifoida cu manifestari neurologice si cardiace severe
• Tuberculoza: pleurezie, pericardita, meningita
• Tratamentul formelor severe de reactie Jarish-Herxheimer (sifilis,
boala Lyme, leptospiroza)
Efecte deletere:
• Facilitarea multiplicarii microbiene cu difuziunea infectiei
– Infectiile bacteriene in care tratamentul AB nu este adecvat
– Infectiile cutanate si subcutanate (si AINS sunt CI)
• Intoleranta digestiva, hemoragii

Tratamentele cu corticoizi trebuie sa fie scurte!