ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

DEFINIŢIE: infecţie localizată la nivelul endocardului unde se

formează un focar septic, unde germenii se inmulţesc şi de unde se
descarcă în sânge, producând bacteriemie.

-Localizată în 90% din cazuri la nivelul cordului stâng

-Cu o mortalitate globală în jur de 20% sub tratament
-Două categorii – pe valvă nativă
- pe proteză valvulară
Etiologie
Pe valvă Pe proteză
nativă valvulară
Streptococ şi enterococ 55-60% 30
-streptococi din cavitatea bucală, streptococ grup D
-E faecalis, E faecium
Stafilococ 25% 45%
- 80% staf auriu
Alte bacterii şi levuri 5-10% 15-20%
-Enterobacterii, Pseudomonas, Pneumococ, Brucella
-HACCEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Capnocytophaga, Eikenella, Kingella)
-Levuri – Candida spp, Aspergillus spp
Cu hemoculturi negative 10% 5-10%

Studiile efectuate în România au arătat 45-50% endocardite cu hemoculturi

negative
Epidemiologie
1. Cardiopatii la risc

EI pe valvă nativă EI pe valvă nativă EI pe proteză

aparent integră anterior lezată valvulară

•40% din cazuri de EI •Valvulopatie de cord De obicei “precoce”,

•Uneori se descoperă o stâng > valvulopatie de secundar unei inoculări
valvulopatie cu ocazia EI cord drept perioperatorii
•Insuficienţa > stenoza

Grupa A : cardiopatie la mare risc Grupa B: cardiopatie cu risc mediu

-proteză valvulară - valvulopatii: IA > IM > SA,
-cardiopatie congenitală cianogenă - prolaps de VM cu IM
-antecedente de endocardită - bicuspidie aortică
- cardiopatie congenitală necianogenă
- CMHO
Epidemiologie
2. Gesturi şi situaţii la risc

Poartă de intrare Germeni Situaţii

1. Dentară - Streptococi orali -Focare dentare cronice
- HACCEK -Extracţie dentară
-Detartraj, chirurgie BMF
2. Cutanată - Stafilococ -Focare septice cutanate incizate fără
protecţie AB sau maltratate
3. Urinară - BGN, enterococ -Infecţii netratate
-Manopere invazive pe tract urinar
4. Digestivă - BGN, enterococ, -Manopere diagnostice
strepto gr D -Chirurgie colon, CB
-de căutat tumori de colon
5. Genitală - BGN -Infecţii
-Manopere invazive pe tract genital
6. Catetere - stafilococ, BGN, - Cateter venos central sau arterial
fungi
 Fiziopatologie

• Bacteriile difuzeaza de la poarta de intrare si se fixeaza pe

endocardul afectat (tromb fibrinoplachetar)
• Consecinta infectioasa: distrugerea endocard, abcese, reactie
inflamatorie locala
• Consecinta hemodinamica: cresterea presiunilor de umplere si
scaderea debitului cardiac
• Complicatii:
– Cardiace consecinta infectiei/mecanism imunologic
(miocardita, pericardita)
– CIC: vasculite, glomerulonefrite, artralgii
– Embolii continand germeni (anevrisme micotice, coronare,
abcese)
CLINICĂ
-Diagnostic dificil
-Semne clinice polimorfe
-Uneori debut atipic, cu manifestari din partea altor organe – ex. AVC
-Uneori doar sindrom febril prelungit

EI subacută EI acută

-Instalare lentă a simptomelor -Instalare rapidă, în câteva zile

-Diagnostic după luni de zile -Simptomatologie fulminantă
-De multe ori doar febră -Evolutie spre agravare rapidă, cu
complicaţii periferice grave

S viridans S aureus
 CLINICĂ -febră: uneori în platou, alteori oscilantă (EI trebuie evocată la orice
pacient cu febră prelungită, de cauză neprecizată)
1. Sindrom
infecţios: -alterarea stării generale
-splenomegalie - 20-40%

-suflu valvular (nu se poate exclude EI dacă lipseşte)

2. Semne -semne de insuficienţă cardiacă, de obicei stângă
cardiace: -rar - pericardită
- tulburări de conducere
- angor

3. Manifestări -semne cutanate – purpură, noduli Osler, pete Janeway, hg “în aşchie”
extracardiace -semne respiratorii – dispnee, embolie septică pulmonară
-semne oftalmologice – pete Roth la fundul de ochi
-semne reumatologice – artralgii, artrite, spondilodiscite
-semne neurologice – AVC: embolii septice, anevrisme arteriale
-semne renale – proteinurie, albuminurie (glomerulonefrita)
Manifestări cutanate/mucoase: embolii septice sau fenomene imunologice

Nodulii Osler
Degete hipocratice
Pete Roth – hemoragii retiniene

AVC embolii septice cerebrale sau anevrisme micotice rupte

 PARACLINIC -Esenţială în diagnostic
-Descărcarea de germeni este continuă!
1. Hemocultură
-Ideal >2 hemoculturi la > 1 h interval
-Ideal anterior iniţierii antibioticului

2. Culturi din focare septice – mai ales din cele cutanate

3. Alte prelevări microbiologice : ex. Serologii pt Coxiella, Brucella,
Ag manan, Ag galactomanan – pt fungi

-Vegetaţie Transtoracic – 70%

-Abces perivalvular
4. Echocardiografie -Dezinserţie de proteză
-Complicaţii mecanice – Transesofagian - 90%
ruptură de cordaje

5. Investigaţii nespecifice: Rg pulmonară, EKG, elemente ale sindromului inflamator,

creatinină, complexe imune circulante etc
Criterii de diagnostic - DUKE
1. Criterii majore Microorganism tipic EI în 2 HC

- S viridans, S bovis, HACCEK

HEMOCULTURA pozitivă
! sau serologie IgG fază I - S auriu, enterococ în absenţa
>1/800 Coxiella unui alt focar septic
Microorganism comun EI, dacă:
2 HC pozitive recoltate la > 12h
interval
> 3 HC pozitive dacă intre prima şi
ultima există un interval > 1h
Microorganism rar implicat, greu cultivabil
(Coxiella, Bartonella): o sg HC pozitiva

ECHO cord Vegetaţie mobilă

Abces
Dehiscenţa protezei
Regurgitare valvulară nou apărută
Criterii minore 1. Predispoziţie – cardiopatie cunoscută
toxicomanie iv
2. Febră
3. Fenomene vasculare : embolie septică arterială
infarct pulmonar
anevrism micotic
hemoragie intracraniană
hemoragie conjunctivală
pete Janeway
4. Fenomene imunologice : glomerulonefrită
noduli Osler
pete Roth
factor reumatoid +
5. Argumente microbiologice
hemoculturi pozitive care nu respectă criteriile majore
teste serologice pozitive pt un microb care poate da EI
 CLASIFICARE DIAGNOSTICĂ

1. EI CERTĂ a. Criterii histologice

– microorganism din vegetaţie sau din abces cardiac
- aspect histologic tipic pt endocardită
b. Criterii clinice – 2 criterii majore
- 1 criteriu major şi 3 minore
- 5 criterii minore

- Semne clinice evocatoare pt endocardită însă fără criterii pt

2. EI POSIBILĂ EI certă dar nici pt EI exclusă

a. Alt diagnostic care să explice semnele clinice

3. EI EXCLUSĂ b. Dispariţia manifestărilor clinice în absenţa sau in mai puţin
de 4 zile de antibiotic
c. Absenţa leziunilor de EI la intervenţia chirurgicală sau la
necropsie, în absenţa sau in mai puţin de 4 zile de AB
 Evolutie

• Mortalitate 20%
• Factori de prognostic nefavorabil:
– Pacient (varsta, proteza vs valva nativa, comorbiditati)
– Complicatii (soc septic, abces inel, insuf renala,
complicatii neurologice)
– Germene (SA, BGN, fungi)
– Ecografic (abcese, vegetatii>15mm, disfunctie severa de
proteza, HTAP, fractie ejectie scazuta)
 Tratament

Cauze de persistenta a febrei dupa 7 zile de antibioticoterapie

 TRATAMENT EI cu etiologie certă

Germene Schemă antibiotică Durata terapiei

Streptococ S la penicilină Peni G 12-24MU/zi + Genta 4spt BL 2 spt AG
Amoxi 100mg/Kg/zi + Genta
Ceftriaxon +Genta
Enterococ S la ampi Ampicilină 150-200mg/Kg/zi + AG 4-6 spt ambele
Enterococ R la ampi Vanco 30mg/Kg/zi + AG 4-6 spt ambele
Enterococ R la Vanco Linezolid sau Teicoplanină 4-6 spt
Stafilococ meti -S Oxacilină 150mg/kg/zi + AG 4-6spt Oxa, 1spt AG
Stafilococ meti-R Vancomicină 30mg/Kg/zi + AG 4-6 spt Vanco, 1 spt AG
HACCEK Ceftriaxonă 2g/zi + AG 4 spt ambele
BGN Piperacilină/C3g/C4g/Merop + Tobra 4-6 spt
Coxiella Doxiciclină 200mg/zi +ofloxacina 1,5- 2 ani
Fungi Fluconazol 400mg/zi 6 spt după intervenţie
Amfotericină B 0,6mg/kg/zi 1spt, apoi chirurgicală
0,8mg/kg/zi+ flucitozină 100-150mg/zi
 EI cu hemoculturi negative

Valvă nativă Proteză valvulară

EI acută/focar cutanat EI subacută Glicopeptid + AG + RIF

Stafilococ auriu Streptococ, enterococ

Evol favorabilă – continuă 6 spt

Vanco/oxa + AG Evol nefavorabilă – C3g + AG,

eventual antifungic
Aminopenicilină + AG 1spt

Evol favorabilă Evol nefavorabilă

Continuă 6 spt Acoperă staf, BGN

 TRATAMENT CHIRURGICAL : când?

Insuficienţă cardiacă Debut brusc cu IC şi Insuficienţă cardiacă

cls III, IV NYHA insuficienta aortica severa cls II NYHA

Tratament medical Tratament medical

24 – 48 h Deteriorare si Stabilizare
agravare IC

regresie Non -regresie

Tratament AB TRATAMENT Tratament AB

CHIRURGICAL
 Antibiotico-profilaxie
1. Manopere buco-dentare

Invazive (cu risc de Non-invazive

sangerare)

Cardiopatii Cardiopatii Cardiopatii Cardiopatii

grupa A grupa B grupa A grupa B

DA Opţional Nerecomandat

Manopere ambulatorii (cu o oră anterior manevrei)

- Amoxicilină per os 2-3g ,
- Clindamicină 600mg per os, pt alergicii la betalactamine
Manopere ce necesită spitalizare
- Amoxicilină 2g iv cu o ora inainte + 1g po după 6h
- Vancomicină sau Teicoplanină iv cu o oră inainte, pt alergici
 2. Alte manopere

Manoperă Grupă A Grupă B

1. ORL - amigdalectomie DA Optional
chirurgie endoscopică
bronhoscopie rigidă
2. Digestivă – dilatatie esofagiană DA DA
scleroterapie
3. Urologică Da Da
– ablatie de sondă, la pacient cu
infectie urinară
-rezecţie transuretrală de prostată Da opţional
-litotriţie extracorporeală
4. Cu viză cardiacă Nu Nu
- Eco transesofagiană
5. Cutanată Da Da
- Excizie de furuncule
 Prezentare de caz
pacientă de 54 de ani

APP: MI: de 2 zile:

• febră
• splenectomie
• vărsături
post-traumatică • durere în hipocondrul drept
Ex. fizic la internare: Biologic:
• afebrilă • NL= 32.600
• icter scleral • PMN=95%
• abdomen sensibil la palpare în • NT=95.000
hipocondrul drept • VSH=50
• fără sindrom meningean • fibrinogen=500
• echilibrată hemodinamic şi • PDF +
respirator • CP=40%
• conştientă, OTS, somnolentă • Bilirubină=5,6 (D=3,4)
• glicemie=180

• Ecografia abdominala: colecist cu perete îngroşat, suspiciune de

microcalculi în CBP, CBI dilatate.
• Rx pulmonar: discret infiltrat în baza plămânului drept
 F 54 ani
MI: febră, vărsături, durere în hipocondrul drept
Rx
LCR : 300 elem
pulmonar: Ecocardiografie
(70% PMN)
discret vegetaţii pe VM post consult chirurgie
•alb= 996, glc = 10
infiltrat abces deterjat VM ant cardiovasculară
•coci G + în diplo,
în baza IM grd III şi IA grd IV decide
încapsulaţi
plămân fără vegetaţii pe valva Ao temporizarea
•Ag pneumococ
drept intervenţiei
pozitiv
culturi negative
hemoculturi-neg EVOLUŢIE
afebrilă artrita glezna stg FAVORABILĂ
icter sd meningean, suflu sistolic în FM
HD sensibil somnolenţă dispnee şi semne de IC
somnolenta

Z0 Z3 Z9

AUG 1,2gx3 Ceftriaxon 2gx2 Ceftriaxon 2gx2

Reechilibrare Levofloxacin 750 mg Antibioterapie inca 3 sapt
HE dexa, manitol 2 sapt
 Variante ale sindromului Austrian/triada
Osler
1881 Osler descrie triada “Austrian syndrom”

Endocardită
Posibila apariţie tardivă (! după
evoluţia favorabilă a pneumoniei sau
meningitei)

Artrită*
Abces
cerebral**
Coroidită***

Meningită Pneumonie
 Discuţii
• Sdr. Austrian / triada Osler (pneumonie-meningită-
endocardită)
• raritate clinică - incidenţa a scăzut de la 10-15% la <1% din EI pneumococice
• mortalitate crescută: 33-80%
• Sursa bacteriemiei: pneumonie sau sinuzită
• Factori predispozanţi:
• etilism
• splenectomie
• diabet
• imunosupresie
• fistule durale
• infecţii ORL (sinuzită, otită)
• utilizatori de droguri iv
• infectia cu HIV