Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Deşi mortalitatea prin sepsis a scăzut în ultimii ani, sepsisul şi şocul septic rămân o
problemă majoră pentru sistemul de sănătate (afectează peste 26 de milioane de
oameni anual), cu mortalitate foarte mare, de până la 30%.
Factori favorizanti:
– Cresterea numarului de pacienti cu imunodepresie
– Folosirea extensiva a procedurilor invazive, chirurgie complexa
Wahy sepsis again..?
Problema de sanatate publica
Costuri si mortalitate
Sepsis sever
600,000
800,000
400,000
Soc septic
400,000
200,000
Decese
200,000
0
Sepsisul si urmarile acestuia raman una din principalele cauze de deces in TI
Mortalitatea in socul septic ramane in jur de 35 - 50%
Sepsis sever:
Incidenta si decese
Incidenta Mortalitate
300 250000
250
200000
Decese/ an
100,000
Cazuri la
200
150000
150
100000
100
50000
50
0 0
AIDS Breast 1st MI Severe AIDS Breast AMI Severe
Cancer Sepsis Cancer Sepsis
•Fara co-morbiditati
•40%
•Cu co-morbiditati
•Generala
•35%
Mortalitate
•30%
•25%
•20%
•15%
•10%
•5%
•0%
•0 •1 •5 •10 •15 •20 •25 •30 •35 •40 •45 •50 •55 •60 •65 •70 •75 •80 •85
Varsta
Angus DC, et al. Crit Care Med..
Sepsis – definiția veche (1991-2016)
Infectie:
– rezultatul agresiunii produse de bacterii/ virusuri/ paraziti/ fungi;
– prezenta de micoorganisme intr-un loc steril raspuns inflamator
Infectie
• Invazia unui tesut considerat steril de catre un microorganism si
raspunsul inflamator fata de aceasta invazie
Sepsis
• Raspuns sistemic fata de infectie– confirmata sau banuita plus 2
criterii SIRS
Severe Sepsis
• Sepsis asociat cu disfunctie de organ, hipoperfuzie sau hipotensiune
• Tulburarile produse de hipoperfuzie pot include: acidoza lactica, oligurie,
alterarea statusului mental
cardiovasculară:
– AV<55/min, TAS <80mmHg, pHa<7.25 cu paCO2<50mmHg
respiratorie:
– FR<5/min sau > 50/min, paCO2>50mmHg, gradient alveolo-arterial în O2 >
350mmHg
renală:
– debit urinar <480ml/24h sau <160ml/8 h, uree sanguină >120g/l
(20mmol/l), creatinină >3,5 mg/dl (310 µmol/l)
hematologică:
– NL<1000/mm3, NT <20.000/mm3, Ht <20%
neurologică:
– scor Glasgow <7
hepatică:
– CP <15%, factor V < 40%, bilirubina > 6 mg/dl (100 µmol/l)
Noi definitii
Noi definitii
Dysfunction”
Noi definitii
JAMA. 2016;315(8):801-810
Quick SOFA( q SOFA) Seymor
et al
Parametri Valoare
Quick
Valoare and repeat
predictiva in afarabedside test
terapiei intensive = 81 %
No laboratory
Simplificare test
la 3 semne required
vitale a unui scor cu multiple
variabile (SOFA)ICU settings
– Outside
– Camere de garda
– Urgenta
– Sectii obisnuite
Sepsisul si socul septic
reprezinta urgente medicale
care necesita tratament si
reechilibrare imediata
Punctul de plecare
Punctul de apel trebuie cautat intotdeauna
Trebuie excluse focare infectioase care
necesita masuri suplimentare
Daca astfel de focare sunt identificate trebuie
intervenit imediat ce starea pacientului o
permite
Controlul focarului infectios
Sepsis - etiologie
Infectii comunitare
Infectii postoperatorii:
– Ortopedie, chirurgie cardiovasculara: stafilococ, BGN
– Digestive: BGN, enterococ, anaerobi
– Genitourinare: stafilococ, BGN, anaerobi, levuri
Sepsis - etiologie
In functie de teren
Tendinte:
Cresterea ponderii germenilor G+ (stafilococi,
enterococi, cu scaderea implicarii streptococilor)
CELULARE
Monocite/macrofage
PMN
Cel endoteliale, epiteliale
Citokine,
Exotoxine (GP/GN) chemokine
Endotoxine (BGN –LPS) Radicali
Fragmente perete bact
(peptidoglican, ac teichoic) liberi de O
Enzime
UMORALE
Sistem complement
(proteaze)
(C3a, C5a)
Coagulare-fibrinoliza
Sepsis - patogenie
-
IL6 IL10
IFNγ IL1ra
IL6
Mediatori pro-inflamatie
Afectarea endoteliu
Productie de trombina
↑ PAI-1
↑TAFI
↓Proteina C
Homeostazie (Prot C
activata
endogen
inhiba PAI-1)
Sepsis = un cerc vicios inflamatie -
coagulopatie
- HEMOCULTURA
– “+”: cel puţin 2, sau 1 germene sigur patogen sau saprofit la imunodeprimat
– “-”: germene care creşte greu sau necesită medii speciale, AB înaintea recoltării
Variabile inflamatorii:
Leucocitoza (WBC > 12000/mmc) sau leucopenie (WBC < 4000/mmc);
Numar normal de leucocite dar cu >10 % forme tinere;
PCR peste 2 deviatii standard fata de valoarea normala;
Procalcitonina serica peste 2 deviatii standard fata de valoarea normala;
Variabile hemodinamice:
Hipoteniunea arteriala (TAS <90 mmHg, TAM <70 mmHg sau o scadere a TAS cu >40 mmHg la adult sau cu mai
mult de 2 deviatii standard fata de valoare normala ajustata varstei);
Variabile legate de disfunctia de organ:
Hipoxemie arteriala (PaO2/FiO2 <300);
Oligurie acuta (diureza < 0,5ml/Kgc/h pentru cel putin 2 ore consecutiv in ciuda repletiei volemie adecvate);
Creatinina serica > 0,5mg/dl;
Alterarea parametrilor de coagulare (INR >1,5 sau aPTT >60sec);
Ileus (absenta zgomotelor intestinale);
Trombocitopenie (< 100000/mmc);
Hiperbilirubinemie (BT >4mg/dl);
În absenţa unui proces infecţios, are un nivel seric scăzut, expresia genelor CALC- I şi CALC-II
fiind restricţionată în celulele endocrine tiroidiene şi la nivel pulmonar
ARNm al PCT a fost detectat în diferite ţesuturi extra-tiroidiene (hepatic, renal, pancreatic,
ţesut adipos, testicular sau ovarian) şi la nivelul leucocitelor
PCT poate fi detectată în plasmă la valori ridicate în 3-6 ore de la debutul infecţiei, cu valori
crescânde direct proporţional cu gravitatea tabloului clinic, de la sepsis la sepsis sever şi şoc
septic.
În infecţiile virale are loc sinteza crescută de IFN γ, citokină care scade transcrierea
genei CALC I.
PCT – marker precoce de sepsis
Tratamanetul AB ghidat de PCT
Sepsis - tratament
Se prefera initial administrarea de asocieri de antibiotice pentru largirea spectrului, atunci cand
se suspecteaza o posibila infectie polimicrobiana, pentru prevenirea selectarii rezistentei
bacteriene si pentru efectul antibacterian sinergic;
Durata terapiei antibiotice este in medie de 7-10 de zile; un tratament prelungit se recomanda
la pacientii cu raspuns clinic lent, focare infectioase dificil de drenat sau bacteriemie cu
Staphylococcus aureus; anumite infectii fungice sau virale la pacientii cu imunodepresii severe
(neutropenie severa) necesita un tratament prelungit;
Alegerea antibioticului în infecţii severe
mortalitate (%)
Influenţa tratamentului antibiotic
inadecvat asupra mortalităţii
AB adecvat AB inadecvat
% mortalitate
% de pacienţi
Alegerea antibioticului în infecţii
severe
Punct de plecare al Conditii clinice Etiologie
infectiei
Cutanat Traumatisme (plagi, Stafilococi
arsuri) Bacili Gram negativi
Ischemie Streptococi
Cateter venos
Toxicomanie
Pulmonar Etilism Pneumococi, anaerobi
Varstnic Klebsiella pneumoniae
Mucoviscidoza Piocianic
Endocard Valvulopatie Streptococi
Cateter Stafilococi
Toxicomanie
Tub digestiv Tumori, diverticuloza Enterobacterii
Colita, HTP, TIA Enterococi
Chirurgie Anaerobi
Cai biliare Litiaza, cateterism Enterobacterii
retrograd, chirurgie Pseudomonas
Cai urinare Manipulari, sonda a
demeure, chirurgie
Antibiotice
Administrarea de antibiotice trebuie
initiata in momentul in care sepsisul este
recunoscut
Ideal antibioticul trebuie administrat in
prima ora
Schema empirica ar trebui sa cuprinda
antibiotico terapie cu spectru larg
Pot fi alese unul sau mai multe
antibiotice pentru a acoperi toti germenii
posibili
Antibiotice – socul septic
Este recomandata folosirea empirica a
unei combinatii de antibiotice (cel putin
doua antibiotice apartinand unor clase
diferite)
Pe cat posibil terapia antibiotica trebuie
tintita catre punctul de apel
Antibiotice
Ritm de administrare:
AB timp/concentraţie dependent + condiţii particulare de teren (IR)
Prescrierea antibioticelor în tratamentul
infecţiilor severe (2)
Calea de administrare
Clinic:
– evoluţia curbei termice,
– starea generală,
– starea focarelor infecţioase primare/secundare,
– dispariţia elementelor SRIS.
Laborator:
– nespecific: HLG, sdr. inflamator etc
– specific: ex. bacteriologice (hemocultură,etc) determinare
de nivel seric de antibiotic, NEI/NEB
MR:
teicoplanină/vancomicină+
rifampicină
fosfomicină, acid fusidic
fluorchinolonă/AG (R mare a stafilococului MR)
dalfopristin/quinupristin
linezolid
Tratamentul în funcţie de etiologie
Enterococi
amoxicilină/ piperacilină + AG
dalfopristin/ quinupristin
daptomicina
linezolid
Tratamentul în funcţie de etiologie
Enterobacterii
C3G/C4G +
aminoglicozide
Fluorchinolone
carbapeneme
Tratamentul în funcţie de etiologie
Piocianic : întotdeauna asocieri de antibiotice
Betalactamină antipiocianic:
Ciprofloxacin
Fosfomicina
Tratamentul în funcţie de etiologie
Anaerobi
metronidazol
clindamicina
ureidopeniciline (piperacilina)
PENTRU COLECTIVITATE
presiune de selecţie REZISTENŢĂ
costuri pentru sănătate
Antibiotic Stewardship
Este recomandata schimbarea antibiotico-terapiei
in momentul identificarii agentului patogen si
obtinerii sensibilitatii la antibiotice si/sau obtinerea
unei imbunatatiri clinice evidente
Este recomandata evaluarea zilnica a posibilitatii
dezescaladarii