Infecții nozocomiale și igiena mâinilor Dr.

Liana-Cătălina Gavriliu

INBI ″Prof. Dr. Matei Balș″

9 mai 2017 UMF ″Carol Davila″
Ignaz Semmelweiss
(1818-1865)
 Obstetrician, Viena
 A studiat febra postpartum
 A stabilit faptul ca
mortalitatea maternă
crescută este cauzată de
deficiența în aplicarea igienei
mâinilor de catre medici
 Ignorat și ridiculizat de către
confrați
IMPORTANȚA
PROBLEMEI
1. PROGNOSTICUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE
FAȚĂ DE CELE COMUNITARE

EVOLUȚIE MAI SEVERĂ

pacienți mai bolnavi

(uneori cu imunitate
antiinfecțioasă scăzută) De multe ori determinate de
germeni cu rezistență mai
mare la antibiotice (mai
dificil de tratat)
Consecințe?

• letalitate mai mare (dependentă de localizarea

infecției, agent etiologic, status imun, capacitate de
îngrijire)

• costuri ridicate îngrijire pacienţi (durată de

spitalizare sporită, tratament suplimentar...)
2. INFECȚIILE NOSOCOMIALE = ÎNCĂLCARE A
SIGURANȚEI PACIENTULUI

FRUSTRARE

PACIENT
(vine să se trateze de o MEDIC
boală și capătă o alta) (compromiterea rezultatului
unei intervenții medicale
uneori extrem de
performante)
3. DIMENSIUNILE PROBLEMEI (la nivel de spital)

Posibilitatea de apariție rapidă de noi cazuri

=
focare epidemice intraspitalicești (transmitere de
germeni de la pacienți infectați SAU COLONIZAȚI)
3. DIMENSIUNILE PROBLEMEI (NAȚIONAL)

În România subiectul este adesea evitat (cauză

importantă de subraportare) și când se vorbește se
ajunge adesea la una dintre abordările extreme:

a)PUBLICUL: vinovăție exclusivă a personalului medical

(”spitalele morții”)

b)MEDICII: negare a responsabilității și a rolului în

controlul IN (”IN există pretutindeni în lume”, ”pacientul
a venit infectat de acasă/ de la alt spital”)
CE SUNT IAAM?
Patologia infecţioasă care survine în urma acordării asistenţei
medicale, în cursul spitalizării sau într-un alt serviciu medical ,
patologie care nu este manifestă sau în incubaţie la momentul
internării/intervenției medicale.
 Infecție asociată spitalizării
actuale
▪debutul simptomelor a fost în ziua
3 sau mai târziu (data internării =
ziua 1) a spitalizării actuale,
SAU
 pacientul a fost supus unei
intervenții chirurgicale în ziua 1 sau
ziua 2 și prezintă infecție la nivelul
intervenției chirurgicale înainte de
ziua 3,
SAU
un dispozitiv a fost introdus pe cale
invazivă în ziua 1 sau ziua 2
determinând o infecție înainte de
ziua 3 de spitalizare.
IAAM asociată spitalizării
anterioare
▪ pacientul se prezintă cu o infecție la
mai puțin de 2 zile după o
externare/intervenție medicală
SAU
▪ pacientul se internează pentru
infecție cu Clostridium difficile la mai
puțin de 28 de zile de la o externare
anterioară.
SAU
Pacientul revine cu infecție
postoperatorie în primele 30 de zile
de la intervenție SAU
Pacientul revine cu infecție la nivelul
unui implant (proteze articulare,
de ex) în primul an de la intervenție
 Nu sunt IAAM:

 Infecţiile transmise transplacentar: e.g. sifilis congenital,

rubeolă congenitală, infecție cu citomegalovirus – care devin
manifeste după naștere
 Extinderea infecţiei prezente la momentul internării cu
excepția identificării unui alt microrganism: e.g. varicela în
evoluţie
 Complicaţia unei infecţii prezente la internare: encefalita
gripală la un pacient internat cu gripă
 Reactivarea unei infecții latente: e.g. herpes zoster, boala
citomegalică sistemică
 Colonizarea – prezența de microorganisme
pe piele, mucoase, plăgi deschise, excrete
sau secreții care nu este însoțită de
manifestări clinice

 Inflamaţia neinfecțioasă - răspunsul

tisular la agresiune sau stimul neinfecțios
(chimic)
 pacienţi cu imunosupresii:
• Tratamente imunosupresoare, agenți biologici
• transplante, boli neoplazice
• pandemia SIDA

 intervenţii chirurgicale, manopere invazive

 agenţi infecţioşi rezistenți la antibiotice
• S. aureus meticilino-rezistent
• Enterococi rezistenţi la Vancomicină
• P. aeruginosa, A.baumannii
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter
1. Factorii etiologici (determinanţi)
 Microorganisme oportuniste sau patogene

2. Factorii epidemiologici principali (obligatorii)

 Sursa de infecţie
 Căile de transmitere ale agentului infecţios
 Receptivitatea

3. Factorii epidemiologici secundari (de mediu)

Orice agent infecțios poate produce
IAAM
- Bacterii
- Virusuri
- Fungi
- Paraziți
 Anii 1980
– Enterobacteriaceae,
- S.aureus,
- Ps. Aeruginosa
 Anii 1990
– declin Enterobacteriaceae,
- creșterea ponderii CGP,
- emergența fungi,
- recunoașterea implicării virusurilor

 Anii 2000
– revenire BGN
- Continuarea emergenței fungilor
(imunodeprimați)
Rezistenţă la 1
- Sensibilitate la
-
AB ≥ 3 clase de 1 AB ≤ 2 clase
antibiotice de antibiotice
Principala îngrijorare legată de rezistenţa la AB în
Europa enunțată în acest an la nivel european:

ERODAREA EFICIENȚEI AB DE SALVARE

ȘI NECESITATEA INTERVENȚIEI PENTRU
STOPAREA ACESTUI FENOMEN
  OMS - 480 000 cazuri noi de
tuberculoză cu Mycobacterium
tuberculosis MDR în 2013 şi
XDR-TB în 100 de ţări
 700.000 decese asociate
rezistenței microbiene
(AMR) actualmente
 Rezistenţă bacteriană - în
infecţii obişnuite - pneumonii şi
infecţii urinare
 Infecţii asociate asistenţei
medicale:
• Patogenii ESKAPE*:
• Enterococcus faecium,
• Staphylococcus aureus,
• Klebsiella pneumoniae,
• Acinetobacter baumanii,
• Pseudomonas
aeruginosa,
• Enterobacter spp.

TACKLING DRUG-RESISTANT INFECTIONS GLOBALLY:

FINAL REPORT AND RECOMMENDATIONS. 2016 *Boucher HW et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the
Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis. 2009;48(1):1-12.
 Virusuri  Fungi

- HIV - Candida
- VHB - Aspergillus
- VHC
- Altele: rubeola,
rujeolă, varicelă,
gripale etc
 Factor
cauzal
infecţios

Izvor de
infecţie Organism
-Mod de transmitere receptiv

Cale de eliminare Poarta de intrare

22
 A. Izvorul (sursa) de infecție

→ Endogen
- Flora permanentă sau tranzitorie a
pacientului

→ Exogen
- Flora unui alt pacient, membru al
personalului, studenți, vizitatori
- Flora din mediul de asistenţă medicală
B. Cale de transmitere

- Contact/mainile personalului !!!

- Aerian
- Oral
- Parenteral
- Vectori
 Atenție la transmiterea prin contact !!!
- direct – mainile personalului !!!
Mainile personalului sunt cel mai frecvent vehicul de
transmitere al IAAM
Igiena mainilor este cea mai simplă și eficientă metodă de a
preveni transmiterea IAAM
Complianța estimată la sub 50%
- Indirect – via obiecte contaminate din
mediul intraspitalicesc
 C. Organismul receptiv
 vârsta: perioadele de la extremităţile vieţii (copilăria şi
bătrâneţea) sunt asociate cu o rezistenţă redusă la infecţii.
 ID (boală, trat.)
 afectarea integrității cutaneo-mucoase
 malnutriţia
 multe din procedeele moderne de diagnostic invaziv
(biopsiile, examinările endoscopice, cateterizarea,
intubarea / ventilarea, sucţiunea) şi procedeele
terapeutice ( ex. cele chirurgicale)
Nivel de risc Particularitățile pacienților Caracteristicile
intervenției
REDUS Imunocompetenți Neinvazive
Fără patologie asociată Fără expunere la produse
biologice
MEDIU Infecții preexistente Proceduri invazive: cateter
Factori de risc: vârsta, boli venos periferic, sonda urinară
asociate Expunere la produse biologice

CRESCUT Imunodeficiențe Intervenții chirurgicale

Factori de risc: politrauma, Proceduri invazive -
transplantat cateter venos central,
intubație orotraheală
 aglomerările din spitale

 durata prelungită a spitalizării

 transferurile frecvente de pacienţi dintr-o unitate

în alta

 concentrările de pacienţi cu o susceptibilitate

sporită la infecţie într-un singur spaţiu (de ex. nou-
născuţii, pacienţii cu arsuri, cei din terapie
intensivă), contribuie la dezvoltarea infecţiilor
nosocomiale.

 Flora microbiană poate contamina obiecte,

 Infecții articulare și osoase
Infecții de tract urinar Infecții ale SNC
Infecții cardiovasculare
Pneumonii (endocardita, mediastinita)
Infecţiile cavităţii bucale
(stomatită, glosită,
Infecţii de tip
parodontită)
bacteriemic/sepsis
Sinuzitele
(bloodstream infections) Infecții ORL, ale cavității
bucale și ochiului
Infecţii de plagă Infecții gastrointestinale
chirurgicală Infecții de tract respirator
inferior
Infecții ale tractului genital
Infecții ale pielii și
țesuturilor moi
Alessandro Cassini et al. Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating
Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study
PLOS Medicine | journal.pmed.1002150 October 18, 2016
 Reapariția febrei + manifestări legate de focarul
infecțios
 Opacităţi parenchimatoase recente şi evolutive
diagnosticate radiologic
 Polakiurie, disurie, tenesme vezicale
 Flebita de cateter
 Semne inflamatorii + secreții purulente la nivelul
plagii operatorii
 Izolare agent infecțios la în secreții plagă
operatorie/spută, secreţii traheo-bronşice prin
bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolar, produs
extras prin puncţie pleurală/ abces, urocultură,
hemocultură etc
 Prevenirea IAAM
este
responsabilitatea
tuturor persoanelor şi
serviciilor implicate în
asistenţa medicală
A B
A. MASURI DE LIMITARE A RASPANDIRII
VERIGILE TRANSMITERII IN SPITAL
Pacientul care se
colonizează/infectează
Supraîncărcare
Echipamente, secții
dispozitive
contaminate Suprasolicitare
personal
Pacienți,
personal, Formare deficitară
vizitatori personal

Obiecte din ambientul Diagnostic

pacientului (″suprafețe″) microbiologi
contaminate c corect
Ce putem face pentru a limita riscurile legate de
fiecare dintre aceşti factori?
a. Măsuri adresate PERSOANELOR (pacienţi, personal,
vizitatori)

• igiena mâinilor la toate aceste categorii

• purtarea echipamentului de protecţie (”precauţiuni de

contact”) de către fiecare dintre aceste categorii

• EDUCAREA tuturor acestor categorii

Ex: Infecția determinată de Clostridium difficile (ICD) – informare
pentru pacient și familia sa, http://www.insp.gov.ro/cnscbt/ghiduri
 b. Echipamente contaminate - inclusiv cu MDR

Personal medical (N =135)

• curăţenie echipament considerată excelentă: 77%
• schimbare zilnică halate: 58%
...dar...
• 63% aveau pe halate germeni potenţial patogeni
• prezenţa MDR (A baumanii, Pseudomonas spp, MRSA):
17% - buzunare, 10% - manşete, 8% - alte zone ale
halatului

Wiener-Well Y et al - Am J Infect Control, 2011;

39: 555-9
c. Obiectele din mediul înconjurător pacientului şi
personalului medical
•curăţenie şi decontaminare suprafeţe (suficient de des, cu
soluţii eficiente); rolul UV/vapori de peroxid în
decontaminare
•suprafeţe mai greu de contaminat, din aliaje pe bază de
cupru (sau argint)1,2
•atenţie la tastaturi, telefoane: telefoane mobile personal
(n=200): 19,6% MRSA, 12,4% Enterobacterii ESBL-poz3....
1
Salgado CD et al – Infect Control Hosp Epidemiol, 2013; 34: 479-86
2
Schmidt MG et al – J Clin Microbiol, 2012; 50: 2217-23
3
Ulger F et al – Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2009; 8: 7
d. Diagnosticul microbiologic: identificare
corectă a germenilor MDR

•menţinerea izolării pacientului

colonizat/infectat cu MDR sau iniţierea ei
când este indicată

•adecvarea tratamentului AB
e. Probleme organizaţionale: Supraîncărcare secţii şi
deficitul de personal medical ca factor de risc

• Borg MA (2003), Cunningham JB (2005): ↑indice ocupare paturi se

asociază cu ↑ nr infecţii MRSA
• Grundmann H (2002): ↑ focare MRSA în perioadele cu deficit de

personal

Explicaţii
- aderenţă mai redusă la indicaţiile spălării mâinilor în condiţiile ↑
numărului de manopere(pacienţi)/acelaşi personal
- imposibilitatea grupării pacienţilor şi a personalului dedicat
- încărcare bacteriană mai mare a suprafeţelor
- cerc vicios: mai multe infecţii MDR → supraîncărcare secţii
Clements A et al – Lancet Infect Dis, 2008; 427-34
 Atitudinea de urmat în spitale pentru
reducerea riscului de infecții/colonizări
cu MDR
• precauţiuni standard

• dezinfecţia dispozitivelor şi a mediului

• utilizarea judicioasă a AB

TUTUROR PACIENŢILOR/SPITALELOR
SPITAL IN CARE EXISTA DEJA GERMENI MDR La care se adauga
•capacitate de detecţie germeni cu mecanisme
de rezistenţă

• supraveghere activă (screening)

•gruparea pacienţilor şi personal medical special

dedicat acestora

TUTUROR PACIENŢILOR/SPITALELOR
 Destul de multe intervenţii!
Există o ierarhie a eficienţei lor? DA!

Gruparea pacienţilor infectaţi/colonizaţi cu MDR,

personal dedicat lor şi screening activ!
 Care este importanţa relativă a acestor intervenţii?

Spital (775 paturi) din Ierusalim, Israel (2006-2010)

Evoluție epidemică K pneumoniae producător de
carbapenemază (KPC)

a.izolare pacienți colonizați/infectați KPC (martie 2006):

prevalența crește la 30/1000
b.grupare pacienți și personal dedicat și
screening pacienți din paturi învecinate (martie
2007): prevalența scade lunar cu 0,7/1000
c.+ supraveghere activă săptămânală a
pacienților din ATI (august 2008): prevalența scade
lunar cu 1,5/1000 (mai multe colonizări)
d.+ supraveghere selectivă a pacienților internați
(martie 2009): prevalența scade lunar cu 1,6/lună
Cohen MJ et al – Infect Control Hosp Epidemiol, 2011; 32: 673-8
Ce se poate întâmpla în cazul ignorării acestor programe?

Un exemplu:
GRECIA şi K pneumoniae producătoare de carbapenemaze
 GRECIA
• ghiduri de prevenire, de utilizare AB au existatdar au fost prea
puţin respectate (spălare mâini ≤ 50%, ca pretutindeni!)
• lipsă educaţie medici în privinţa nivelului mare de rezistenţă şi al
impactului utilizării de carbapeneme
• lipsa pregătirii în epidemiologie a specialiştilor infecţionişti
• nu s-au efectuat testările de rutină (screening activ)
• focarele intraspitaliceşti au fost insuficient investigate

• sănătatea publică era subreprezentată în sistemul medical

• lipsa de autoritate administrativă a departamentului de
prevenire şi control infecţii nosocomiale
Vatopoulos A et al – Eurosurveillance, 2008
 Putem adăuga specific național?

•diagnostic de laborator ”îndoielnic”

•curățenie/decontaminare insuficiente, produse

inadecvate

•carențe în oferirea de echipament de

protecție (mai ales pentru vizitatori) și în
educația pacienților și a vizitatorilor

•personal dedicat și gruparea pacienților:

iluzorii! (de ce personalul ”meu”? Saloanele
”mele”?)
B. Utilizare judicioasă a antibioticelor
 Cum sunt administrate antibioticele?
Trei situaţii posibile (” abuse, use and misuse”)

1. Indicaţie şi utilizare corectă a unui antibiotic (USE)

eficiență clinică + efecte adverse +

2. Schemă antibiotică excesivă în raport cu indicaţia (ABUSE)

eficiență clinică + efecte adverse ++

3. Utilizare eronată (AB inutile, doze prea mici…) (MISUSE)

eficiență clinică - efecte adverse + ±
(subdozarea crește riscul de
selectare germeni rezistenți)
Utilizarea de AB generează inevitabil efecte nedorite,

cu atât mai mult cu cât este excesivă şi/sau eronată.

 CREȘTEREA RATEI
SUCCESULUI CLINIC

Efecte dorite ale AB

Efecte nedorite ale AB

COLONIZARE CU BACTERII REZISTENTE

Risc individual Risc societal

DISMICROBISME (de ex:

infecţia cu C difficile)

TOXICITATE

AB = categorie de medicamente cu administrare individuală

dar cu efect populaţional
 Germeni care ne colonizează

Streptococi viridans,
anaerobi
Pneumococi

Bacili Gram
Stafilococi
negativi (E. coli,
aurii (20-50%)
Klebsiella spp),
coag-negativi
enterococi
 Colonizarea cu bacterii mai rezistente la AB

a. Efecte individuale: AB selectează variante rezistente la AB

ale bacteriilor care ne colonizează; în următoarele 3-6 luni
pot determina infecţii mai dificil de tratat

b. Efecte la nivel societal: variantele bacteriene rezistente

selectate de tratamentul AB pot fi transmise la alte
persoane (respirator, contact direct, obiecte contaminate:
de ex. E coli după ”imperfecțiuni” de igienă personală,
MRSA via mâinilor personalului medical)

administrarea de AB unui pacient are impact direct asupra

mai multor persoane/întregii comunități!
 Mai multe persoane colonizate cu bacterii MDR

germenii colonizatori pot determina în perioada

următoare infecţii

Emergenţa infecţiilor determinate de bacterii MDR

 Dismicrobisme

Administrarea de AB distruge populaţii bacteriene sensibile, dar

nu afectează alte specii bacteriene; acestea se pot multiplica
mai uşor şi pot determina infecţii:

de ex. infecţia cu Clostridium difficile (ICD), problemă severă de

sănătate publică în ultimii 15 ani (cazuri severe şi focare
intraspitaliceşti extrem de dificil de controlat):

-60.000 de cazuri și peste 8 000 de decese în anul 2006 în

Marea Britanie
-aproximativ 250 000 de cazuri și peste 14 000 de decese în
2012 în SUA
 CE AU FĂCUT ALȚII?
Eficiența utilizării prudente a AB cu risc major pentru ICD

Price J et al – spital din UK, 15 luni – reducerea consumului de

cefalosporine cu 22% și de chinolone cu 39% a generat scăderea
numărului de cazuri de ICD cu 3-7% în fiecare lună (Clin Microbiol Infect,
2010; 16: 1297-1302)

Talpaert MJ et al – spital din UK, 12 luni – reducerea consumului de

ciprofloxacin cu 59% și de ceftriaxonă cu 46% a diminuat riscul de ICD
RR=0,34 (0,2; 0,58) (J Antimicrob Chem, 2011; 66: 2168-74)

Dancer SJ et al – spital din UK, 16 luni – reducerea consumului de

ciprofloxacin cu 73% și de ceftriaxonă cu 95% a scăzut incidența ICD
nosocomiale cu 77% (Int J Antimicrob Agents, 2013; 41: 137-42)

Wenisch JM et al – spital din Austria, 6 luni – reducerea cantității de

moxifloxacin cu 96% a scăzut incidența ICD cu 46% (Antimicrob Ag Chem,
2014; 58: 5079-83)
CE AM FĂCUT NOI?
CONSUMUL DE AB ÎN UE/EEA – CIRCUIT DESCHIS (2015)

DDD/1000 loc/zi
Consumul total de AB în România
 Consum excesiv de AB în România
• un consum de 33,3 DDD/1000 loc/zi în 2015, locul 2 între
statele Uniunii Europene (după Grecia)

• locurile 3-4 între statele Uniunii Europene în fiecare an în

perioada 2011-2014

O medie de aprox. 600 000 de locuitori care au primit AB în

fiecare zi în perioada 2011-2015
 Consumul AB cu cel mai mare risc de a declanșa ICD
(chinolone, cefalosporine 2-4, carbapeneme) în România

DDD/1000inh/d
Creșterea consumului de carbapeneme în România
 Consumul de tetracicline (risc scăzut de ICD)
DDD/1000 loc/zi

Loc 23 Loc 23 Loc 24 Loc 24

ESAC Net
(tetracicline)
Unde ne-a condus acest mod de a folosi AB?
un număr ridicat de infecţii cu
Clostridium difficile -
Aproximativ 6000 de cazuri
raportate în 2015 de 147 de
spitale din România

at
n
r mi
ete
c d cile
i i
t ox diff
lo n m
co idiu
e ga ostr
M Cl
de
 niveluri ridicate ale rezistenţei la AB pentru principalele specii
bacteriene implicate în patologia umană
Șoc septic determinat de Klebsiella pneumoniae multiplu rezistentă la antibiotice
 Rezistenţa bacteriană la AB – specii analizate

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
 1. Începând din 2001

• accesul la carbapeneme (imipenem, meropenem) și

folosirea excesivă în unele secţii de terapie intensivă şi de
boli infecţioase
• FĂRĂ măsuri corespunzătoare de limitare a transmiterii
interumane de germeni

emergența unor germeni „de spital” rezistenți la

carbapeneme: Ps aeruginosa şi Acinetobacter baumanii
 Pseudomonas aeruginosa
Rezistenţa la carbapeneme 2014 (media UE = 18,3%)

2012: 57,8% (loc I)

2013: 60,5% (loc I)
2014: 58,5% (loc I)
2015: 65,4% (loc I)
 Acinetobacter baumanii
Rezistenţa la carbapeneme 2014

2012: 81,5% (loc III)

2013: 85,4% (loc III)
2014: 81,3% (loc IV)
2015: 81,7% (loc III)
2. După anul 2010
• extinderea utilizării carbapenemelor în alte secţii/spitale
(introducere ertapenem, generice)
• importul de tulpini de Klebsiella pneumoniae rezistente la
carbapeneme

emergența Klebsiella pneumoniae producătoare de

carbapenemaze (CPE): loc III în UE în 2015

Risc major: trecerea în comunitate şi transferul de

carbapenemaze la alte Enterobacteriaceae
 Klebsiella pneumoniae
Rezistenţa la carbapeneme 2014 (media UE = 8,1%)

2011: 0%
2012: 13,7% (loc III)
2013: 20,5% (loc III)
2014: 31,5% (loc III)
2015: 24,7% (loc III)
Problema: infecţii severe cu BGN rezistenţi la carbapeneme

Terapie de salvare

•COLISTIN: principala alternativă pentru cele trei specii

•tigeciclină (nu pentru P aeruginosa; high-dosage în infecții
severe dacă este singurul AB activ)
•aminoglicozide (unele izolate)
•fosfomicină iv, minociclină i.v., aztreonam = nu sunt
disponibile în România
 Riscul rezistenței la colistin

•utilizarea mai frecventă (și probabil uneori subdozată) a

colistinului a determinat emergența rapidă a rezistenței
Klebsiella pneumoniae; în 2014, 63% dintre tulpinile rezistente la
carbapeneme care au fost testate și la colistin erau rezistente și
la acesta!

•emergența rezistenței la colistin în timpul tratamentului (ex

recente la Acinetobacter baumanii)
MRSA

•Utilizarea excesivă de AB
•lacune importante în măsurile de limitare a transmiterii
interumane de germeni în spital (insuficienţa precauţiilor de
contact, aglomerare secţii, personal medical insuficient)

Nivel extrem de ridicat al incidenței infecțiilor cu MRSA

MRSA în statele membre ale UE/EEA (EARS-Net 2015)

2012: 53,3% (loc II)

2013: 64,5% (loc I)
2014: 58,5% (loc I)
2015: 60,2% (loc I)
Rezultate îngrijorătoare : emergenţa rezistenţei Enterococcus faecium
la vancomicină

Rezistența la vancomicină în 2015 (media europeană=8,3%)

2012: 2,9% (locul XIV)

2013: 11,1% (locul IX)
2014: 25% (locul IV)
2015: 32,4% (locul IV)
 MESAJE

1.Nivelul consumului de AB este ridicat în România, atât în

comunitate cât și în spitale.

2.Calitatea utilizării AB este redusă, fiind folosite în exces AB

cu spectru larg și/sau care determină ICD.

3.Pentru reducerea excesului și erorilor în folosirea AB în

spitale ar fi nevoie de programe de utilizare judicioasă, cu o
echipă de implementare formată din infecționiști,
microbiologi, farmaciști care colaborează cu echipa de
control a infecțiilor.
 CE PUTEM FACE????

modificarea modului de a prescrie

AB
=
reducerea abuzului de AB și a
administrării lor eronate
=
prescrierea corectă de AB!
 Prescriere corectă a AB

a) AB doar când este indicat

b) AB care este activ asupra bacteriei
cert/probabil implicate
c) AB care are un spectru de activitate cât
mai restrâns în afara bacteriei vizate (scade
presiunea selectare rezistență și scade
dismicrobisme)
d) AB care nu difuzează în afara focarului
septic tratat (scade presiunea de selectare
rezistență la AB)
e) AB utilizat în dozele și cu ritmul de
administrare corect
f) AB prescris DOAR atât timp (durata) cât
 Prescriere corectă – când este indicat

a. DA - infectii

b. NU - colonizari
 Prescriere corectă – AB activ

a. terapie AB inițială: ”AICI ȘI ACUM!” aplicat la

infecții = recomandări bazate pe date regionale (inf.
comunitare) sau locale (inf. nosocomiale)

b. utilizarea corectă a datelor de bacteriologie pentru

terapia ”țintită”
 Prescriere corectă a AB - DOAR durata
necesară

•Durata fixă:
-în imensa majoritate a cazurilor profilaxia
perioperatorie AB constă într- o singură doză
de AB (= doză terapeutică)
-Rar durate fixe de terapie AB (ex: cistită acută:
monodoza de fosfomicină-trometamol)

•Durata dependentă de răspunsul

terapeutic:
-În majoritatea situațiilor clinice durata terapiei
AB este dictată de controlul procesului
septic (durata minimă în care se obține
 Prescriere corectă a AB – strategii
O clasificare ”inedită” a infecțiilor ce
necesită terapie AB
1. foarte severe (amenințătoare de viață)
2. celelalte infecții

•prognosticul pacientului este diferit

•riscul apariției de rezistență bacteriană este
comun

De aceea:
•în primele terapia inițială este dictată de
eficiența AB ( factori individuali de risc
pentru ABR →AB activ pe germeni rezistenti)
•în celelalte: eficiență + limitarea riscului de
Ce putem face pentru limitarea emergenţei MDR şi
a dismicrobismelor?

•Respectarea unor recomandări oneste şi

actualizate de terapie AB + aplicarea unor programe
de bună practică antibiotică cu suport evidence-
based local în spitale

•Educarea personalului medical în privinţa rolului pe

care îl are de jucat pentru limitarea emergenţei
infecţiilor cu bacterii MDR
Ce putem face pentru limitarea emergenţei MDR şi
a dismicrobismelor?

•Gruparea pacienţilor cu un anumit MDR şi alocarea

de personal dedicat acelei zone

•Spălarea mâinilor şi echipament de protecţie

adecvat pentru personal, vizitatori și pacienți

•Educarea publicului – igienă personală, a

alimentelor și demitizarea panaceului AB
 +

Pacient colonizat
spitalizare Cu MRSA
Intervenții
(manopere
invazive,
Pacient trat. AB)
colonizat
cu MRSA

IAAM cu MRSA
(sursa endogenă)
 +

Pacient colonizat
spitalizare Cu MRSA
Intervenții
(manopere
invazive,
Pacient trat. AB)
colonizat
cu MRSA Screening la internare
Izolare/grupare
Decontaminare în cazul IAAM cu MRSA
intervențiilor/manoperelor (sursa endogenă)
invazive
 Colonizare
în spital
Cu MRSA

Pacient colonizat
spitalizare Cu MRSA
Intervenții
(manopere
invazive,
Pacient necolonizat trat. AB)
cu MRSA

IAAM cu MRSA
(sursa exogenă)
 Colonizare
în spital
Cu MRSA

Pacient colonizat
Cu MRSA
spitalizare
Intervenții
(manopere
invazive,
Pacient necolonizat trat. AB)
cu MRSA

Controlul transmiterii IAAM cu MRSA

Utilizare judicioasa AB (sursa exogenă)
 Tratamentul IN

•etiologic: acoperiri mult mai largi faţă de aceleaşi sindroame

cu apariţie comunitară
•individualizat în raport cu situaţia germenilor dintr-o anumită
secţie/spital
• uneori durata prelungită (ex: infecţii pe corp străin)

• cost ridicat mult de terapia intensivă uneori necesară

 Orice progres are preţul său!

Consecinţe:
1. Indicaţiile de internare şi momentul externării trebuie
alese judicios, tinzând la a reduce durata spitalizării.

2. Manoperele invazive cresc riscul infecţios, cu

germeni exogeni sau endogeni – indicaţii clare și
profilaxie perioperatorie adecvată