Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pneumonii, bronsite
Etiologic: Morfologic:
• Infectioase • Lobare
– Virale • Bronhopneumonie
– Bacteriene • Interstitiale
– Fungice Durata:
– Tuberculoza • Acute
• Noninfectioase • Cronice
Clinic:
– Toxice
• Tipice/Atipice
– Chimice
• Comunitare/nozocomiale
– Aspiratie
Pneumonii
Clasificare:
• Aspect histopatologic:
– Interstitiale
– Alveolare
– Alveolo-interstitiale (leziuni exsudative alveolare+infiltrate difuze
interstitiale)
– Bronhopneumonie:
Se suprapune oarecum peste clasificarea etiologica
– Virale
– Bacteriene
– Infrabacterii intracelulare
• Aspectul radiologic
– Pneumonie alveolara (lobara)- opacitate omogena adesea
limitata de scizura si traversata de bronhograma aerica
– Pneumonie interstitiala-reticulatie in fagure si/sau micronoduli
diseminati predominand bazal, treneuri hiliofuge
– Bronhopneumonie-noduli cu ø 10-15 mm neomogeni, prost
delimitati, neregulati, mai mult sau mai putin confluenti,
predominand perihilar
Pneumonii
Patogenie
Calea de patrundere
• Aeriana
• Endogena (micro-aspiratie saprofiti ai cavitatii bucale/nazofaringiene)
• Hematogena (ex bpm stafilococica, endocardita, infectii cutanate)
• Transparietal (rar)
Rol favorizant: alterarea drenajului traheobronsic
• Suferinta bronsica cr, bronsiectazii, mucoviscidoza, tabagism, inhalare
de praf/toxice
• Stenoza neoplazica, rar de alta natura
• Patologie bronsica acuta de natura virala ce deschide poarta infectiilor
bacteriene (gripa, rujeola)
• Inhalare de germeni din intersectia cailor aeriene si digestive (sonda
nazogastrica, paralizie de deglutitie, coma, afectiuni
ORL/stomatologice)
• Depresie imunitara (splenectomie, granulopenie, infectie HIV,
hipo/agammaglobulinemie, prematuritatea, varsta inaintata, alcoolism,
diabet, malnutritie)
Pneumonii
Etiologie
• Comunitare (mortalitate 20% in formele severe, ce necesita
spitalizare),
S. pneumoniae, SAMS, H influenzae, Moraxella
catarrhalis, Chlamydia, Mycoplasma, Klebsiella şi alţi
BGN, Legionella, B.pertussis
• Nozocomiale (mortalitate 30-50% sau peste, până la 70% pt
piocianic şi Acinetobacter si PAV)
• Precoce (<5zile de la internare), gravitate medie: BGN
(50-70%), SAMS/MR (15-30%), anaerobi, H.influenzae,
S. pneumoniae
• Tardive, severe (PAV): Piocianic, Acinetobacter,
SAMR
• Alte etiologii:
– Virale: VSR, gripale, paragripale, adenovirusuri, rujeolic,
VZV, CMV, HSV
– Infrabacterii intracelulare: Coxiella burnetii,
– Fungi: Candida, Aspergillus
Pneumonia acuta comunitara (PAC)
Prevalenta (%)
Bartlett (1) Read (2)
1-Bartlett JG, et al. N Engl J Med. 1995;333:1618-1624. 2-Read RC Managing difficult infections.
Sue. West J Med. 1994;161:383. Science Press 1999;1-13
Streptococcus pneumoniae
• Bacterie Gram-pozitivă
• Capsula polizaharidică-factor de virulenţă
Portajul pneumococic
Răspândire
locală
Meningită
Otită medie
Sinuzită Septicemie
Răspândire
locală
Peritonită
Nazofaringe Sânge
Bacteriemie Artrită septică
Endocardită
Aspiraţie
20-30%
Pleurezie / Empiem
Pneumonie
Răspândire Pericardită /
Empiem
locală
Importanţa clinică a germenilor atipici în PAC
Incidenţa M.pneumoniae C.pneumoniae Legionella - PAC pacienţi spitalizaţi
După British Thoracic Society
16 14,6
14 13,1
12
10,8
10
7,5 M.pneumoniae
8
6 6,3 5,1 5,9 C.pneumoniae
6 4,8
3,6 4,1 Legionella
4 3,1
2
0
UK Restul Australia Am Nord
Europei
n=1137 n=6026 n=453 n=1306
5 studii 23 studii 3 studii 4 studii
File et al Chest 2004
PAC polimicrobiana
• Pacientii au mai multe co-morbiditati si un prognostic mai
rezervat
• Doi sau mai multi patogeni sunt raportati la toate varstele,
la pacienti comunitari si spitalizati, cea mai frecventa
combinatie fiind:
– bacterie + micro-organism atipic (29%)
– 2 bacterii (29%); Gutierrez et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005
• Asocieri de germeni:
– 73% din pacienti cu 2 patogeni, 13% cu 2 si 13% cu 4
patogeni
– Cea mai frecventa combinatie S. pneumoniae cu C.
pneumoniae (15%).
Angeles Marcos et al. Antivir Ther 2006 Song et al. Int J Antimicrob Agents 2008
Etiologia pneumoniei la pacientul tratat
ambulator vsSpitalizat
pacient spitalizat
Ambulator
• Rx pulmonară
• Diagnostic microbiologic
– Sputa (prezenta de leucocite, celule alveolare-macrofage, flora
dominanta, >107 bact/ml
– LBA important pt dg etiologic in pneumonia la imunodeprimati si
nozocomiala (R)
– Hemocultura, ex lichid pleural - dg de certitudine
• Examene serologice: viroze, legioneloza, chlamydia, febra
Q, mycoplasma
– 2 prelevate la 14 zile, cresterea titrului, rezultate tardive,
retrospective
Investigatii microbiologice
• Hemocultura
• Examen sputa
• Teste serologice
• >25 leucocite
• Bacterie predominanta
Examen de spută cu coci Gram pozitivi,
diplococi (pneumococi)
Examen de spută de la pacient cu pneumonie
stafilococică (coci Gram pozitivi izolaţi şi în
grupuri)
Teste serologice si antigene
– Pacienti cu PAC • Ag pneumococic:
severa PAC severa
– Care nu raspund la
betalactamine • Legionella: PAC
– Factori epidemiologici severa sau epidemii
de risc pentru anumita
etiologie (cultura pt Legionella
– Diagnostic etiologic se efectueaza pe
important pentru prelevate obtinute in
masuri de sanatate cursul
publica
bronhoscopiilor)
– In timpul epidemiilor
pentru supraveghere
Proceduri invazive
• Bronhoscopie
Pneumococ Mycoplasma
• >40 ani sau comorbiditati pneumoniae
• Debut brutal • Tanar, colectivitate
• Febra inalta • Debut progresiv
• Junghi toracic • Febra putin crescuta
• Opacitate sistematizata • Angina, cefalee, mialgii
• Hiperleucocitoza cu • Afectare interstitiala
neutrofilie, sd inflamator, • Anemie hemolitica
PCR>200, bacteriemie • Dg serologic
in 1/3 cazuri-certitudine
• Macrolid (pristinamicina,
etio
FQ, ciclina)
• Amoxicilina
Orientarea etiologiei
Legioneloza Anaerobi
• Debut rapid progresiv • Favorizant: etilism, stare
• Febra, frisoane, tuse seaca bucodentara deficitara
• Semne extrarespiratorii: • Halena, alterarea starii
digestive (diaree, dur abdom), generale
neurologice (cefalee, confuzie, • Rx-opacitate excavata, nivel
agitatie), renale, mialgii hidroaeric
• Afectare alveolara prost • Dg etiologic dificil (negativitate
delimitata, nesistematizata, hemoc)
bilaterala • Dg diferential: Klebsiella,
• Dg serologic retrospectiv, Ag stafilococ
Legionella (test rapid) • Amoxi/clavulanat 4-6 sapt
• Macrolide, FQ, 21 zile
Etapele atitudinii medicale în
pneumonie
Spitalizare
– factori de severitate
– factori de risc pentru evoluţie severă
– factori sociali (suportul familiei, complianţă)
Pneumonia acută comunitară -spitalizare
Aprecierea gravităţii
• Semne clinice de severitate:
– Focar
– Esec AB de prima intentie
– TA < 90/60 mmHg, AV > 125/min,
– T>40 sau <35
– FR >30/min
– Cianoza, transpiraţii
– Tulburări de conştienţă (confuzie)
– Imposibilitatea trat la domiciliu
Pneumonia acută comunitară -spitalizare
Aprecierea gravităţii
• Semne biologice si radiologice:
– NL<4000/>20.000
– HG<9g/dl
– paO2 <60 mmHg, paCO2>50mmHg
– Insuf renala (creat>1,2mg/dl)
– Anomalii hemostaza (Nr tr scazut, CID, CP mica)
– Afectare multilobara, pleurezie, cavitate
Pneumonia acută comunitară
Factori de risc de evolutie severa:
– vârsta > 65 ani
– boli respiratorii cronice (BPOC, astm bronsic,
tabagism)
– etilism, ciroza, diabet, insuficienţă renală
– cardiopatie (ischemică, insuficienţă cardiacă)
– tulburări SNC (pierderi conştienţă)
– imunodepresie: hemopatie malignă, tumori
solide, HIV, transplant, corticoterapie,
splenectomie
– pacienţi institutionalizaţi, spitalizări în
antecedente
Pneumonia acută comunitară
A=ambulator
S=spital
Aprecierea severitatii PAC
CURB 65
• Confuzie
• Uree> (43mg/dl) (>7mmol/l)
• Respiratii (>30/min)
• BP Tensiune arterială sistolică < 90mmHg sau diastolică <60mmHg
• Vârstă > 65 ani
B. Alegerea antibioticului
C. Evaluarea rezultatelor
Pneumonia acută comunitară
Suspiciune de pneumonie
Rx pulmonară +/- HG
SPITALIZARE TRATAMENT AMBULATOR
• factori de severitate EXAMEN SPUTĂ
• factori de risc pentru evoluţie severă
(opţional)
• factori sociali (suportul familiei, complianţă)
TRATAMENT ANTIBIOTIC
PROBABILIST (EMPIRIC)
Erori de evitat
• Realizarea unui bilanţ serologic şi/sau examene invazive de primă intenţie
• Să se ia în considerare ca etiologie certă a pneumoniei orice germen izolat
în spută
Etape ale tratamentului antibiotic
probabilist
Macrolide/ ± ± 0 + + +
Azalide
Beta + + + + 0 0
lactamine
(amoxi+
clavulanat
Fluorchinolone + + + + + +
respiratorii
* rezistenţă la ** sunt active
macrolide şi penicilinele
peniciline asociate cu IBL
sau
cefalosporine
Tratamentul pneumoniilor comunitare
• Streptococcus pneumoniae
– P Sensibil la Penicilina: Pen G, sau alte peniciline
(ampicilina), cefalosporine, macrolide
– P Rezistent la Penicilina:
• BL:amoxi (doze mari), C3G (cefotaxim ceftriaxon),
C4G (cefpirom/cefepime), C5G (ceftarolina)
• FQ: levofloxacin, moxifloxacin
• glicopeptide: vancomicin/teicoplanin
• Oxazolidinone
• Tigeciclina
• Legionella: macrolide, FQ
• Mycoplasma, Chlamydia: macrolide, FQ
• H. influenzae: FQ, noi macrolide, cefalosporine,
penicilina +IBL,
• Anaerobi: peniciline+IBL, clindamicina, carbapenemi,
moxifloxacin.
Tratamentul antibiotic probabilist în pneumonia acută
comunitară
ADULT FĂRA FACTORI DE RISC
Fluorchinolona
Alveolara “respiratorie” Interstitiala
(pneumococ) (M.pneumoniae)
AMOXIPENICILINA
MACROLID
EVALUARE LA 48 h
AMELIORARE AGRAVARE
ABSENTA
AMELIORARII
Inversarea
Prescrierii iniţiale
Sau asocieri ATB
Factori favorizanti
• Varsta inaintata
• ATCD afectare respiratorie BPCO
• Soc, coma, EPA, sepsis, IR
• Anestezie
• Chirurgie toracica/abdominala inalta
• Respiratie asistata
• Tratament cu anti H2
Tratamentul pneumoniilor
nozocomiale (1)
Precoce, gravitate medie
• Patogenic, adjuvant:
– oxigenoterapie,
– echilibrare hidroelectrolitica, acidobazica,
– kineziterapie respiratorie,
– ventilatie asistata (insuficienta respiratorie)
– corticoterapie (scade componenta edematoasa): ARDS, pneumocistoza,
TB pulm, unele forme de pleurezie, pneumonia bacteriana cu evolutie
fibrozanta ce persista in ciuda controlarii infectiei, BPCO acutizat
– simptomatic: antitermic,, antialgic, expectorant
– igienodietetic: repaos, regim, atmosfera calda, umeda
• Profilactic: prevenirea şi corectarea afectiunilor favorizante, daca este
cazul/posibil
– vaccinare pt subiectii la risc (varstnici): gripala, antipneumococica
Pneumonia acuta comunitara
Durata tratamentului trebuie sa fie mai lunga
• Daca tratamentul initial nu este activ impotriva patogenului
identificat ulterior
• Daca este identificata o determinare extrapulmonara a infectiei
(eg, meningita sau endocardita).
• Daca pneumonia este cauzata de P. aeruginosa, S. aureus, sau
Legionella spp, sau un patogen mai putin comun (eg,
Burkholderia pseudomallei, fungi)
• Daca exista pneumonie necrotizanta, empiem sau abces
pulmonar (1).
Sistemice Locale
Clasificarea pleurezilor
Transudat Exsudat
Prot lq pleural/ proteine serice < 0.5 > 0.5
LDH in lq pleural < 200 IU/ml > 200 IU/ml
LDH lq pleural/LDH seric < 0.6 > 0.6
Densitate < 1.016 > 1.016
Proteine lq pleural < 3 g/dl > 3 g/dl
Empiem pneumococic
Etapele atitudinii medicale în
pneumonie
B. Alegerea antibioticului
C. Evaluarea rezultatelor
Rezoluţia clinică
COMPLETĂ:
– 50% la 2 săptămâni
– 67% la 4 săptămâni
– 75% la 6 săptămâni
– 80% la 8 săptămâni
FACTORI DE RISC:
– vârsta înaintată
– afectare multilobară vs unilobară
– severitatea bolii
– agentul patogen
50 47
S.pneumoniae si CGP
40 40
33 H.influenzae
30 30 M.catarrhalis
27
23 23 Enterobacterii
20 Pseudomonas
13
10
0
Stadiu I Stadiu II Stadiu III
VEMS >50% 35%<VEMS <50% VEMS<35%
VEMS < 50%: necesitatea de a considera enterobacteriile şi Pseudomonas
Eller et al Chest June 1998
Bronsita cronica
VEMS <50
• Amoxicilina/Cefalosporina orala C1G,
C2G/macrolid/pristinamicina/telitromicina
VEMS<30
• Amoxi+clavulanat/C3G (cefotaxim,
ceftriaxon)/FQ respiratorie (LVX)
Meta-Analysis of the Benefits
of Antibiotics in AECB