PNEUMONII

CONF. DR. GENEL SUR

DEFINIIE

Pneumonia se caracterizeaz prin inflamaia (cel mai

frecvent infecioas) acut sau cronic a alveolelor i a
spaiilor aeriene terminale ca rspuns la invazia unui
agent infecios introdus n plmni pe cale hematogen
sau inhalatorie.

CONSIDERAII GENERALE

Incidena:
- 20 la sugar
- 40 la precolar
- 9 la 9-15 ani
Severitate:
- cauz de spitalizare;
- cauz de deces-pe glob:15.000.000/an sub vrsta de 15 ani

CLASIFICARE
1) Etiologic:
- infecioas
- noninfecioas
2) Dupa vrst
3) Dup criteriul anatomic:
-necomplicat: lobar, segmentar, bronhopneumonie, interstiial, mixt
-complicat: cu pleurezie, cu abceas pulmonar
4) Dup statusul imunitar al organismului:
-pneumonie primitiv
-pneumonie secundar (deficitelor imune, perturbrilor mecanismelor locale de aprare):
- nou-nscui, malnutriie sever, SIDA
- fibroz chistic, cardiopatii congenitale
- malformaii pulmonare
- aspiraie
- etiologie nosocomial

ETIOLOGIE

Factori infecioi:
1.Virusuri: virusul respirator sinciial, virusuri gripale i paragripale,
adenovirusuri
2.Bacterii: Streptococcus penumoniae, Haemophilus influenzae tip B,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus i
Gram-negativi, Legionella spp, anaerobi (mai frecvente) i Moraxella
catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Acinetobacter spp, Chlamydia psittaci,
Coxiella burnetii, Neisseria meningitidis
3.Fungi
4.Parazii

Factori noninfecioi: chimici (aspiraie coninut gastric), alergie

n funcie de vrst

Nou-nscut: Streptococcus tip B, bacili gramm negativi (E.Coli, Klebsiella),

Listeria monocitogenes, virus herpes simplex, virus respirator, enterovirus,
citomegalovirus (CMV)

1-3 luni: Chlamydia pneumoniae, Ureoplasma ureoliticum, Mycoplasma

homini, v. respirator, enterovirusuri, CMV, Pneumocystis carini

4 luni-5 ani: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,

Stafilococcus aureus, v.respirator, v.influenza, v.parainfluenza, adenovirus,
metapneumovirus

5-10 ani: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, v. Respirator

> 10 ani: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae, v. respirator

Etiologia pneumoniilor complicate

- Cu pleurezie: Stafilococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Anaerobi
- Cu abces pulmonar: Bacterii enterale gram negative, Stafilococcus aureus,
Anaerobi.

Etiologie n situaii speciale

- Aspiraie: anaerobi

- n spital: Bacili gramm negativi, Klebsiella, E. Coli, Proteus,

Pseudomonas, Stafilococ
- Deficit imun: Pseudomonas, Bacili gram negativi, bacil Koch, Legionella,
fungi, Pneumocystis carinii
- Bordetella pertussis-poate afecta sugarii (doar 80% dintre copiii imunizai
sunt protejai mpotriva pertusis)

FIZIOPATOLOGIE

Factori favorizani

Cresc riscul infeciilor:

- frecventarea precoce a colectivitii
- supraaglomeraia

Perturbarea mecanismelor locale de aprare

MANIFESTRI CLINICE

!!! Dificil diferenierea de broniolit, traheobronit n absena

radiografiei toracice.
Simptomele i semnele pnemoniei sunt adesea nespecifice i variaz
n limite largi n funcie de vrsta pacientului i agentul infecios
implicat.

Nou-nscut

-Tahipnee
-Tiraj
-Geamt (geamtul sugereaz o afeciune a CRI)
-Hipoxemie (cianoz),
-Tusea apare rareori

Sugari

-Tahipnee,
-Tiraj,
-Hipoxemie
-Tuse persistent,
-Febr
-Iritabilitate, alimentaie dificil/refuzul alimentaiei,
-Geamt-mai puin comun

Copiii peste 1 an i precolari

-Tuse (iritativ sau productiv),

-Febr
-Tahipnee
-Posibil: vrsturi posttuse

Copii mari i adolesceni

-Tuse (iritativ sau productiv)

-Febr
-Frison
-Junghi toracic
-Astenie
-Adinamie
-Dureri abdominale i/sau ileus
-Vrsturi (pneumonia de lob inferior)
-Frectura pleural (cauzat de exudatul pleural-pneumonia
de lob inferior determinat de Haemophilus influenzae)

Exist 3 sindroame care difereniaz pneumoniile virale de

cele bacteriene
1.Sindrom infecios: febr, manifestri de stare general
2.Sindrom funcional respirator: semne de insuficien
respiratorie (dispnee, cianoz, tiraj)
3.Sindrom fizic pulmonar: matitate/submatitate, raluri
crepitante/subcrepitante, murmur vezicular diminuat/abolit

Pneumonii virale

Pneumonii bacteriene

Sindrom infecios: febr

moderat

Sindrom infecios

Sindrom funcional respirator

Sindrom funcional
Sindrom fizic

EXPLORRI PARACLINICE
1.Radiografia toracic
o Obligatorie pentru diagnostic la vrst mic n special
o Modificri:
- accentuarea desenului interstiial
- opaciti micro i macronodulare
- opaciti extinse, lobar sau segmentar
- revrsat pleural, abces pulmonar

Corelare aspect radiografic-etiologie (!orientativ)

Pneumonia viral asociat cu infiltrat perihilar difuz, hiperinflaie i

atelectazie
Pneumonia bacterian-aspect tipic: condensare lobar cu bronhogram
aeric, ocazional nsoit de exudat pleural
Pneumatocelele i abcesele: mai puin frecvente, indic o pneumonie cu:
Stafilococcus aureus, gram negativi sau pneumonie pneumococic
complicat
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae-aspectele variaz n funcie de
stadiul evolutiv:
-La debut: model tip reticular i interstiial
-n evoluie: arii de condensare segmentare, nsoite de adenopatie i
exudat pleural
-Pleurezia semnificativ indic etiologie bacterian (cu excepia
pacienilor cu boala celulelor n secer)
Bronhopneumonie: pneumonie bacterian, Mycoplasma

!!!Vindecare radiologic dup 6-8 sptmni

2.Hemoleucograma i tablou sanguin: leucocitoz cu neutrofilieetiologie

bacterian
3.VSH, Proteina C reactiv-valoare crescutpneumonie bacterian
4.IDR-PPD/Teste cutanatebacil Koch
5.Aglutinine la rece/Detectarea direct a antigenului
6.Cultur din sput
7.Bronhoscopie-aspirat bronic pentru cultur sau citologie
8.Hemocultur-pozitiv n 10-20% din cazuri dac recoltarea s-a efectuat
nainte de administrarea antibioterapiei
9.Aspirat pulmonar
10.Toracocenteza-n caz de pleurezie
11.Serologie-pentru Mycoplasma pneumoniae
12.PCR=polymerase chain reaction (exemplu: pentru detectarea Chlamydia
pneumoniae, diferenierea TB de alte micobacterii)
13.Antigene bacteriene n urin (pentru Streptococcus pneumoniae)

EVALUARE

Forma clinico-radiologic
-Pneumonie interstiial
-Pneumonie lobar
-Segmentita
-Bronhopneumonie
-Pneumonie complicat cu pleurezie
-Pneumonie complicat cu abces pulmonar

Etiologie

Complicaii-diagnosticul complicaiilor
- Insuficiena respiratorie
- Empiem pleural (Stafilococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae)
- Abces pulmonar (Stafilococcus aureus, flora oral)
- Pneumatocel
- Sindrom de deshidratare acut
- Cord pulmonar acut

Teren-diagnosticul terenului
- Imunocompetent/deficit imun
- Factori de risc sociali/medicali

Diagnostic diferenial
- Aspect radiologic simulat: expiraie, subexpunere;
timus, sni
- Astm bronic
- TBC
- Atelectazie vs condensare pneumonic
- Aspiraie recurent
- Cardiopatie congenital cu shunt stnga dreapta
- Aspiraie de corp strin
- Fibroza chistic
- Malformaie pulmonar (chist)

PNEUMONII VIRALE

Etiologie:
-Virusuri cu tropism respirator:VRS, v.paragripale, v.gripale, adenovirusuri
-Virusuri care produc rar pneumonie: rinovirusuri, entero, corona,v.rujeolei,
v.varicelei
-Virusuri care produc pneumonie la nou-nscut i imunodeficitari: CMV,
v.herpetic, v.rubeolei

Talou clinic:
-debut precedat de IACRS
-sindrom infecios
-tuse sindrom funcional respirator
-examen fizic srac
-posibilitatea asocierii altor localizri (laringita, broniolita)

Examen radiologic:
-aspect de pneumonie interstiial

Complicaii:
-suprainfecie bacterian

Diagnostic de laborator:
-RFC
-antigene virale
-serologic (RFC): necesit probe perechi, rezultat tardiv
-izolare din secreii CRS
tehnici: convenionale i rapide (imunofluorescena, ELISA,
PCR)
interpretare: izolare/identificare=infecie
starea de purttor este foarte rar, doar pentru v. herpex
simplex, adenovirus

PNEUMONII BACTERIENE

Etiologie:
- Nou-nscut: Streptococ grup B; enterobacteriacee
-1-3 luni: Chlamydia trachomatis
- 4 luni-5 ani: Haemophilus influenzae
- > 6 ani: Streptococ pneumoniae, Mycoplasma

Elemente sugestive pentru o anumit etiologie:

- Piodermita-Stafilococ aureu
- Otita medie-Streptococ pneumoniae, Haemophilus influenzae
- Pneumonie lob superior drept la sugar-Klebsiella
- Picheteu hemoragic palat/stlpi amigdalieni-Streptococ grup A

Pneumonia Peumococic

15% din pneumoniile bacteriene

Debut brusc
Sugar-detres respiatorie (polipnee, tiraj, geamt)
Copil: debut brusc, febr mare, frison, junghi toracic, stare toxic,
aspect radiologic de pneumonie lobar, segmentar
Hemocultura: pozitiv la debut n 30% din cazuri
Pleurezie-20% din cazuri
SIADH
Rezoluie rapid sub antibioterapie (regula)
Evoluie prelungit (rar): leziuni extinse, asociaz pleurezia
Terapia de prim intenie: Penicilina G

Pneumonia cu Haemophilus Influenzae

Frecvent la vrste mici (70 % din pneumoniile bacteriene < 2 ani)

La copil tablou clinic asemntor cu al pneumoniei pneumococice
(debut mai puin brusc)
Simptome de IACRS la debut
Complicaii: pleurezie (50%), meningita (18%), pneumotorace,
epiglotita
Terapie:
- Ampicilina: 200-400 mg/kg/zi (n 4 prize)
- Amoxicilina+acid clavulanic (Augmentin): 50 mg/kg/zi (n 2 prize)
- Claritromicina:15-20 mg/kg/zi (n 2 prize)
- Cefuroxim: 20-50 mg/kg/zi (n 2 prize)
- Cefalosporine de generaia a III a: 50-100 mg/kg/zi (n 2 prize)
- Vaccin

Pneumonia determinat de Chlamydia

Exist doua specii de Chlamydia:

Chlamydia trachomatis - intalnita la sugarul mic
Chlamydia pneumoniae la copilul mai mare si adolescent

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis

Cea mai frecvent pneumonie n primele 3 luni de via

Transmitere de la mam prin traversarea filierei pelvigenitale
Debut: sptmna 3-12 de via
Stare general bun, lipsete febra
Tablou clinic: rinit, apoi tuse chintoas, polipnee, tiraj, conjunctivit
la 1/3 din cazuri
Radiologie: pneumonie interstiial, hiperinflaie
Hipereozinofilie, cresc IgM, IgG
Evoluie prelungit (fr tratament)
Tratament: macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)
10-14 zile

Pneumonie cu Clamydia trachomatis

Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae bacterie atipica de dimensiuni mici care

cauzeaza de obicei: faringite, bronsite, pneumonii atipice
Afecteaza copiii de varsta scolara, adolescenti si adulti
Este o forma de pneumonie comunitara
Perioada de incubatie: 3-4 saptamani
Tablou clinic: necaracteristic, la debut cu simptome de faringita,
laringita, bronsita cu durata de 1-4 saptamani, apoi tuse persistenta
cu stare generala influentata care dureaza saptamani
Febra este prezenta cateva zile in prima saptamana
Radiologie: aspect necaracteristic, cu infiltrate la nivelul lobilor
inferiori bilateral
cresc IgM, IgG, leucocite in limite normale
Evoluie prelungit (fr tratament)
Tratament: macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)
10-14 zile

Pneumonie cu Chlamydia pneumoniae

Pneumonia Stafilococic

Debut: simptome de infecie de ci respiratorii superioare

Perioada de stare: stare toxic, paloare
Stadii evolutive radiologic:
- Pneumonie interstiial
- Abcedare: opaciti micro/macronodulare, bronhopneumonie
- Pleurezie, pneumatocele, pneumotorace
Izolare stafilococului din snge i lichid pleural
Tratament:
- Oxacilina (100 mg/kg/zi n 4 prize)
- Cefalosporine generaia a III a (50-100 mg/kg/zi n 2 prize)
- Nafcilina 25 mg/kg/zi n 2 prize
- Vancomicina (20-40 mg/kg/zi n 2-4 prize)
- Imipenemi, carbapenemi: Meropenem 20-40 mgkg/zi, n 2 prize,
Ertapenem 15 mg/kg/zi, n 2 prize
- Durata: 3-6 sptmni

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Bacterie fr perete celular (rezist la Penicilina, Ampicilina, Cefalosporina)

Frecven crescut la colar (cea mai frecvent pneumonie bacterian la
colar)
Tablou clinic: debut pseudogripal, tuse chintoas, raluri bronice, wheezing
(inconstant)
Radiologie:
-accentuarea desenului interstiial, opaciti
-localizare preponderent inferioar i unilateral
Alte manifestri
- Respiratorii: faringita, otita flictenular, traheobronita
- Extrarespiratorii: cutanate, musculo-scheletice (artralgii,mialgii), nervoase
(convulsii, encefalita), hemoragice (anemie hemolitic, trombocitopenie)
Evoluie: fr tratament 3-4 sptmni
Terapie:
- Macrolide (Eritromicina 20-40 mg/kg/zi n 4 prize, Claritromicina 15-20
mg/kg/zi n 2 prize))
- Durata tratamentului: 10 zile

Pneumonia cu Klebsiella

Bacterie aparinnd familiei Enterobacteriaceae-prezint capsul

polizaharidicTablou clinic:
-pneumonia lobar asociaz leziuni distructive pulmonare
-boal sever cu debut acut cu febr nalt, frison, simptome
asemantoare gripei, tuse productiv (sput vscoas,
sanguinolent, aspect de jeleu de coacze)
Tendin crescut spre formarea de abcese, cavitaie, empiem i
adeziune pleural
Majoritatea cazurilor se prezint ca bronhopneumonie sau bronit
Afecteaz n special lobii superiori, dei afectarea lobilor inferiori nu
este excepional

Radiologic:
- condensare pulmonar cu bombarea fisurii/scizurii inferioare (bulging
fissure sign)
- cavitaie
- pleurezie, empiem, abces, pleurodez (epanament pleural)
Terapie
- Mortalitatea poate atinge 50% indiferent de tratament
-Antibioterapie
- Cefalosporine de generaia a III a 50-100 mg/kg/zi n 2 prize
(Cefotaxima, Ceftriaxona)
- Quinolone
- Imipenem
- Asocierea aminoglicozidelor
- Durat: 14 zile
- Chirurgical: drenaj, toracotomie cu plasare de tub de dren, decorticare
pleural, rezecie chirurgical

Aspegiloza pulmonar

Cauzat de Aspergilus: 250 specii

Mai frecvent boala este produs de: A fumigatus, A flavius, A terrus,
A niger
Ubicvitar, n cantitate mare: n depozite de cereale, praful din mediu
Contaminare: pe cale aerogen
Forme de manifestare
- Aspergilomul
- Aspergiloza bronhopulmonar alergic
- Aspergiloza pulmonar invaziv
- Traheobronita ulcerativ

Aspergilomul
La cei cu caviti vechi, chiste pulmonare congenitale, boli pulmonare
cronice
Hemoptizie prin invadarea vaselor pulmonare
Radiografie: opaciti ovoide nconjurate de halou, localizate n lobii
superiori
Aspergiloza bronhopulmonar alergic
Reacie de hiperseensibilitate la aspergilus
La cei cu istoric de astm sau fibroz chistic
Wheezing, febr, durere toracic, tuse, expectoraie cu striuri sanguinolente
n forme cronice/broniectazie
Laborator:
- Eozinofilie
- Hiper IgE totale
- Hiper IgE specifice la A fumigatus

Aspergiloza invaziv
Boala nosocomial la subieci cu deficit imun
Simptome clinice nespecifice: febr, detres respiratorie, hemoptizie
Infiltrat pulmonar difuz
n evoluie/infarcte pulmonare
Traheobronita ulcerativ:
La subieci cu AIDS, transplant pulmonar

Tratament:
- Voriconazol: 4 mg/kg/zi n 2 doze
- Amfotericina B: 0.25-1.5 mg/kg/zi, n doz unic n PEV n 2-3 ore
- Caspofungin: 70 mg/m2 i.v. n doz unic n PEV n 1 or
- Posaconazol: 200 mg (5 ml)/zi, n 2 prize (13 ani)
- Itraconazol: 5-10 mg/kg/zi, p.o., n 2 doze
- Corticosteroizi 0.5 mg/kg/doz, p.o, 2 sptmni, ulterior 0.5 mg/kg/zi,
p.o., 3 luni

Pneumonia determinat de Candida

Candida: 250 specii

Candida albicans produce cel mai frecvent boala
Ubicvitar n sol, alimente, mediul spitalicesc
Flor comensal n tractul gastrointestinal, vagin, mucoase-la
subiecii sntoi
Flora intestinal normal reduce colonizarea
Mediu de cultur: colonii alb-cremoase, netede
Micro: gram +, rotund/ovalar, perete subire, pseudomicelii (forma
tisular)

Boala pulmonar:
n cadrul infeciei sistemice
Boala sistemic (cu/fr manifestri pulmonare) apare doar la
urmtoarele categorii:
- Nou nscui prematuri
- Imunodeficitari (HIV, terapie cu imunosupresoare,
corticoterapie de durat)
- Antibioterapie de durat
- Cateter i.v.
Manifestri clinice:
- Detres respiratorie, apnee
- Aspect septic
Radiografie:
- Leziuni interstiiale sau lobare
- Pleurezie (rar)

Diagnostic:
- Izolare din LCR, snge, lichid pleural (patognomonic)
- Izolare din sput, secreii traheale, urin-interpretare dificil:
colonizare, boala
Tratament: n funcie de prezena neutropeniei
- Amfotericina B 0.3-1.5 mg/kg/zi i.v, in pev in 2-4 ore pana la 46 sptmni
- Fluconazol 6-12 mg/kg/doz
- Voriconazol, Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin,
Flucitosine

Pneumonia cu Pneumocystis Carinii

Categorii cu risc pentru boal: prematuri, malnutrii, imunodeficitari

Incubaie: 20-60 zile
Tablou clinic sugestiv:
- Afebrilitate
- Tuse chintoas
- Detres respiratorie (polipnee extrem, oxigenodependena)
- Secreii aerate
Radiologie:
- Voalare inomogen
- Accidente mecanice: pneumotorace, pneumomediastin
Histologie: infiltrat interstiial (celule limfoidale i plasmocite), exudat
spumos n alveole
Tratament: Pentamidina, Cotrimoxazol (Trimetoprim 20 mg/Kg/zi), 14
zile

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR

Igieno-dietetic:
- Temperatura ambiant: 18-22 C
- Modificarea poziiei toracelui/drenaj postural
- Aport suplimentar de lichide
- Hidratare/alimentaie prin gavaj/parenteral la cei cu
disfagie/tulburri de deglutiie

Antibioterapie
- n funcie de etiologia suspicionat
- Corect: n funcie de antibiogram

Tratamentul insuficienei respiratorii

1. Oxigenoterapie (cianoz, SatO2<91%)
2. Ameliorarea ventilaiei:
- Fluidificarea secretiilor
- Drenaj
- Aspiraia secreiilor
- Bronhodilatatoare
- Ventilaie mecanic
3. Corectarea acidozei

Tratament simptomatic
1. Antitermice: Ibuprofen, Paracetamol
2. Antitusive (eficien redus): Fenspirida (Eurespal),
Oxeladina (Paxeladine), Ambroxol, Dextromethorphan