Reprezint o important cauz de morbiditate i mortalitate infantil.
Etiologie - Agenii bacterieni se transmit pe cale fecal-oral dar i prin alimente sau ap contaminat i transmitere direct de la om la om - Diareile cu salmonella, shigella, giardia survin epidemic. - Cele virale endemic, !ecare copil infect"ndu-se #n funcie de e$punere. - Diareile infecioase din cree, colectiviti de sugari, familii srace cu nivel socio-economic sczut trebuie de la #nceput atribuite agenilor infecioi. - Agenii patogeni% virali &rotavirus, adenovirus enteric, parvovirus' (acterieni )arazitari )entru a putea aprea diareea intr #n interaciune cu urmtorii factori% - *recvena i severitatea e$punerii la germenii enteropatogeni - +irulena germenilor - ,ecanismele de aprare ale gazdei capabile s previn infecia Dintre virusurile enteropatogene, rotavirusurile sunt responsabile de -./ din cazurile de diaree, urmate de adenovirusul enteric i parvovirus. Dintre bacteriile enteropatogene% E. Colli enterotoxigen e cauza principal a diareilor acute. 0$ist . tipuri de 0. Colli% - 0nteropatogen - 0nteroto$igen - 0nteroinvaziv - 0nterohemoragic - 0nteroadeziv 1rmeaz 2almonella, 2higella, Campilobacter )3lor3, )seudomonas, Clostridium Di!cile, 4lebsiella. Dintre parazii% 5iardia e cu incidena cea mai mare. Dpdv fziopatologic, sub aciunea germenilor enteropatog se produce accelerarea peristaltismului intestinal care limiteaza absorbia apei i a electroliilor din lumen i permite grbirea tranzitului. - Crete secreia activ de ap i 6a #n lumen care alturi de accelerarea peristaltismului conduc la aparia de scaune mai frecvente i mai lichide 78 sdr de deshidratare acut. Semne i simptome - Diagnosticul de diaree acut nu se poate susine #n afara e$istenei simptomului cardinal al bolii% scaune frecv, lichide&sau oricum de consisten modi!cat, cu elemente patologice ca mucus, puroi, s"nge', precum i de volum mrit. 9 - Debutul bolii e acut i modi!carea consistenei scaunelor e precedat de stagnare ponderal, anore$ie, vrsturi, febr i tenesme. - *recvena scaunelor i modi!carea p:-ului acestora favorizeaz apariia eritemului fesier - ;abloul clinic e completat de colicile intestinale cu agitaie ce preced eliminarea scaunelor. - Diareile cu germeni enteroinvazivi debuteaz cu febr, alterare rapid i sever a strii generale, anore$ie, scaune cu mucus, puroi i s"nge. Dpdv al exam de laborator - :emoleucograma fr modif semni!cative #n diareile uoare sau medii de etiologie viral #ns #n cele bact cu germeni 5- nr de leucocite variaz #ntre leucocitoz i leucopenie, cu deviere la st"nga a formulei leucocitare &neutropenie' - 0$am de urin fr modi!cri - Coprocultura este e$amenul crucial pt identif germenilor. - 2e face i coprocitograma #n care se numr leucocitele pe c"mpul microscopic, !ind prezente #n scaun #n infeciile cu germeni enteroinvazivi&89<=camp'. Tratamentul - >n DA2 const #n parcurgerea a patru etape. 1. >nlocuirea pierderilor hidroelectrolitice pe cale oral cu sol hidroelectrolitic cu adaos de glucoz care amelioreaz absorbia 6a .< m0?=l - gluc. -<g=l 4 -< m0?=l - Cl .<-@< m0?=l - Aceste sol sunt sub forma de Aacoane de -.< de ml cu sol gata preparat sau plicuri cu pulbere solubil care se dizolv e$temporaneu #n ap !art i rcit. - 5esol &peb pt rehidratare oral', sau de la :umana. 5esol% B,. g 6aCl -,. gr bicarb de sodiu 9,. gr 4Cl -< gr glucoz se dizolv #ntr-un l de ap - Dieta hidroelectrolitic se d p"n #nceteaz vrsturile i apoi se trece la etapa a CCa, se d o cantitate mai mic &B<-.< ml' la intervale de 9.--< min. 2. Dieta de tranziie - +egetale antidiareice% ap de orez &conc B/ zaharat ./' #n D9-D- ,ucilagiu de orez 2up de morcovi &8DE' )ulbere de rocove &Ardson' - - Dureaz -Eh p"n apare primul scaun legat. . Realimentarea - 2e #ncepe cu preparate dietetice ce ofer un aport caloric i proteic adecvat cu #nlocuirea total a lipidelor cu lipide vegetale cu predominana ;5D cu lanuri medii i lactoz sczut sau lipsete cu desav"rire. ,CD1)A 6:-. :1,A6A 6: 6A6 fr lactoz - Dac sugarul e alimentat natural, realimentarea se face cu lapte de mam treptat, pentru o perioad de .-F zile. !. ;rat antimicrobian - >n infeciile virale, Antibioticele inutile. - A( sunt necesare dac coprocultura a izolat germenul i #n cazurile nedovetide bact #n care aspectul scaunului e cu mucus, puroi i s"nge, sau se constat condiii epidemiologice speci!ce pentru infecie bacterian #n seciile de nou- nscui, cree sau la distro!ci, la v"rste mici, copii provenind dintr un mediu precar cu o lips de respectare a condiiilor de igien. - >n fc de agentul etiologic 2almonella% Ampicilin 9<< mg=Ggc=zi Ceftria$on 9<< mg=Ggc=zi ;rimetoprim . mg=Ggc=zi &2ulfameto$azol o tb H< mg' 2higella% ;rimetoprim Ampicilin CiproAo$acin 0. Colli% Cdem - la copil 2mecta pentru legarea scaunului. I 0nterol I )robiotice - *urazolidon - 2aprosan 9<mg=Ggc=zi &isteric' Boal a di arei c cu des"i dratare Criteriul de gravitate al diareei e reprezentat de asocierea sdr acut de des"idratare cu scderea #$1%& av"nd consecine hemodinamice% Colapsul an"idremic &pierdere de cauz digestiv a unei mari cantiti de ap i electrolii'. B 5ravitatea diareei se apreciaz #n fc de v"rst, !ind mai grav la n.n. i #n trimestrul C, de starea de nutriie &mai grav la distro!cul cu grad - i B' i de condiiile epidemiologice &mai grav dac copilul provine dintr-o cre, #n colectivitate'. 5ravitatea diareei se apreciaz clinic pt #ncadrare dar i gravitate, av"nd #n vedere% - Afectare stare general - Cmpactul deshidratrii asupra greutii - 6r. i frecv. 2caunelor - Apar sdr cardiovasc sau neurologic Etiologie - 6u e diferit de cea a DA2, dar sunt incriminai mai frecv germenii cu aciune enteroinvaziv i diseminare hematogen &2almonella, 0. Colli enteroinvaziv'. J>n DA2 e 0. Colli enteroto$igen. - ;ermenul de gastroenterocolit grav, folosit pentru a sublinia caracterul infecios i inAam al bolii precum i implicarea tubului dig #n totalitate &numit i to$icoz de e$icaie sau anhidremic', dorind s se sublinieze c gravitatea se datoreaz toxinelor microbiene la care s-a adugat termenul de exsicaie pt rolul deshidratrii #n conturarea tabloului clinic grav. 'iziopatologie : - K @./ din 5 la adult - F<-F./ la n.n. i sugar - 2ect intracelular &B<-B./ la sugar' - 2ect e$tracel &B<-E</ la n.n. i sugar' Dichidul e$tracel cuprinde compartimentul intravasc&sau volemia 7 plasmaIlimfa', spaiul interstiial subdivizat #n B categorii% - lichid interstiial cu schimb rapid - Dichid interstiial cu schimb lent - Dichid transcel din artic, DCR, lichid peric, perit, medii oculare, secreii digestive Dichidul intracel% B<-B./ la sugar. D0C i DCC separate #ntre ele de mb cel. Aceste - tipuri de lichide cuprind electrolii #n cantiti diferite, ce alctuiesc scheletul ionic al organismului. (EC ()C 6a7 9EB m0?=l 6a7 9< m0?=l 47 . m0?=l 47 9E9 m0?=l Ca7 . m0?=l Ca7 - m0?=l ,g7 Bm0?=l ,g7 -@ m0?=l : - K circul liber #ntre aceste - compartimente prin traversarea peretelui capilar i mb celulare, respect"nd legile osmozei. 0lectroliii nu circul liber ci prin intermediul pompelor cationice. E - >ntre lichidul intracel i cel interstiial se produc intense schimburi electrolitice. - ;oate mb cel au permeabilitate selectiv, permi"nd trecerea liber a anionilor dar nu i a cationilor, e$cept"nd 4, care circul liber #n ambele sensuri. - Conii circul liber datorit unor pompe ionice cu consum de A;) care asigur e$fuzia permanent a 6a din celule unde au tendina s ptrund. - Coninutul de 6a a lichidului interstiial e indicele strii de hidratare a organismului. - )t realizarea proceselor biochimice trebuie meninut o presiune atmos*eric de +,+atm i un p" de +,!. - Ksmoreglrile cationilor i reglrile de vol se fac cibernetic, !ind controlate prin feedbacG. - >n cazul osmoreglrii, stimululul e natremia. Receptorii sunt osmoreceptorii din hipotalamus. - Agentul modi!cator de AD: secretat de nucleii hipotal, #nmagazinat #n retrohipo!z i descrcat #n condiii de deshidratare. - AD: acioneaz pe ;CD i ;C, control"nd elim apei prin stimularea resorbiei de ap 78 osmolaritate normal cu oligurie. - 2ugarul se deshidrateaz i #n% pierderi renale )ierderi cutanate )ierderi pulmonare Cnsu!cien de aport de lichide )entru c raportat la greutate sugarul e mai bogat #n ap dec"t adultul iar raportat la supraf corporal e mult mai srac #n ap=Gg. - 2ugarul are imaturitate renal, av"nd capacitate sczut de concentrare i deci nu poate economisi apa. - Rapiditatea micrilor apei e invers proporional cu v"rsta 78 : - K e$tracel e epuizat de B-E ori mai repede la sugar dec"t la adult. - 2ugarul #nlocuiete zilnic L din lichidul e$tracel #n timp ce adultul doar 9=F. - Cndiferent de cauz, cea mai important consecin a sdr de deshidratare acut e spolierea hidric i electrolitic a organismului. - )entru a rezulta consecine grave, pierderea de : - K trebuie s !e 89</ din 5 i rapid, #n -E-EHh. - K pierdere echiv cu ./ din 5 nu are e$primare clinic. - )ersistena plicii cutanate semni!c o pierdere - 2 . $ /& - Com 0 pierdere - 2 . $ 11& - Concomitent cu apa i difereniat, #n funcie de calea pe care se pierd lichidele, se pierd i sruri. 2e apreciaz c #n fc de calea pierderii pt !ecare 9<< ml ap, se pierd% +rsturi% 6a 7 9< m0?=9<<ml 4 7 - m0?=9<<ml . Cl 7 9< m0?=9<<ml Diaree% 6a 7 @ m0?=9<<ml 4 7 @ m0?=9<<ml Cl 7 @ m0?=9<<ml :ipertermie% 6a 7 - m0?=9<<ml 47 - m0?=9<<ml Cl 7 -m0?=9<< ml - *iziopatologic, #n fc de rapiditatea pierderilor de 6a i ap, deshidratrile sunt% - 2es"idratare "iperton c3nd 4a 5 11%mE67l - 2es"idratare izoton, 4a 8 11% mE67l - 2es"idratare "ipoton, 4a 9 1% mE67l >n raport cu pierderile de : - K i sare avem% - Deshidratare prin pierdere predom de ap, sau hiperton - Deshidratare prin pierdere predom de sare sau hipoton. Simptomatologie (oala debuteaz brusc #n plin stare de sntate cu alterarea grav a strii generale i faciesului, stare de colaps i manifest dig severe. 1neori tulburrile iniiale sunt precedate de o faz prodromal cu durata de cateva ore M c"teva zile. Simptome prodromale: - 2ete - 2tare de agitaie - ,odif scaun - +rsturi Perioada de stare e marcat de alterarea rapid i profund a strii generale, vrsturi, scaune diareice, deshidratare intens, colaps, tulb neurologice &com, convulsii, torpoare'. Culoarea tegumentelor - cenuii, pm"ntie, uneori cianoz franc, aprute prin tulburri hemodinamice cu implicaii asupra circulaiei periferice. - ;RC #nt"rziat, caract colapsului, hipovolemie. - *acies caracteristic, imobil, cu ochii #nfundai #n orbite, #ncercnat, accentuare an nazogenian, nas ascuit, pupile miotice, pleoapele rm"n aproape permanent #ntredeschise, clipit rar. - 5lobii oculari #i pierd luciul, se usuc, prezint ulceraii. - ReA cornean deprimatN - KbraOi moi, paliziN - (uze cianotice, uscateN - *ontanela anterioar, deprimat - Cniial, sugar agitat, ulterior cu hpat slab, privire vag. - 2cdere ponderal brutal, E<<-.<<gr #n -E-EHh @ - ,ucoasa bucal e roie uscat, aderent la apstorul de limba, cu depozit lingual alb cenuiu - )liu cutanat persistent cu aspect de c"rp ud. - ;urgorul e Aasc, aspectul de coc sau scleredem e #nt"lnit mai ales la n.n. i e semn de gravitate. Dpdv al semnelor respiratorii, avem: - )olipnee, cu fr8@<=min - Respiraii super!ciale, fr s e$iste tuse sau modif stetacustice plm &dispneea sine materia' Dpdv al ap cardiovascular - ;ahicardie - )uls periferic !liform greu palpabil - 0$tremiti reci cianotice - h;A Dpdv al aparatului digestiv: nu predomin simp lui. 0lementul de gravitate simptomele celorlalte sisteme Anore$ia, vrsturile, setea vie, modif scaune nu lipsesc niciodat. Dpdv al aparatului renal - scade vol circulant 78 tulb de irigaie a rinichilor i avem oligurie, urini hipercrome, retenie azotat. - CRA de cauz prerenal, nu e #nsoit de edeme - 0ventualele edeme asociate au alt cauz, posibil hipoprot asociat pree$isten la sugar - Kliguria contribuie la apariia i agravarea acidozei metabolice. - Dac msurile de hidratare au fost e!ciente, diureza reapare. - 6einstalarea diurezei i instalarea edemelor #n perioada de rehidratare 78 grava complicaie a deshidratrii la v"rste mici i anume tromboza venelor renale sau necroz cortical bilateral. Dpdv al SNC - ;ulb stare contien, com, convulsii - 2ever afectat - 0demul cerebral hiponatremic se manifest cu tulb ale strii de contien, p"n la com i convulsii. - Deshidratarea hiperton 78 convulsii hipernatremice. :ematom subdural 78 sechele neurologice Simptome hepatice - Cauze comple$e - :epatomegalie - )erturbare teste de disproteinemie - 2cade indice de protrombin - :emoragii digestive F Examene de laborator - Kbiectivul principal e izolarea germenului responsabil de infecie i antibiograma. - Al -lea obiectiv e cercetarea reactanilor de faz acut, care atunci c"nd sunt pozitivi probeaz e$istena unor infecii sistemice - Al Blea obiectiv e evidenierea tulburrilor biologice care decurc din sdr ac de deshidratare, utile #n conducerea rehidratrii parenterale. 9. :emograma modif semni!cative #n afara anemiei% - Creterea nr de leucocite - 6eutro!lii - Deviere st"nga a formulei leucocitare - >n infecii severe cu 5- e #nt"lnit trombocitopenia intrainf, asociat sau nu cu sdr hemoragic cu semni!caie de gravitate. -. 2dr inAamator e pozitiv +2:, !brinogen, )RC, deci echivalent cu infecie sistemic, chiar #n absena unor hemoculturi pozitive. B. 2everitatea pierderilor hidroelectrolitice pot ! obiectivate prin ionograma seric. 4a :a; hipo6atremie hipoosmolaritate - 2cderea concentraiei serice a 6a poate ! consecina scderii 6a e$tracel sau creterii val : - K e$tracel - Consecina clinic a hipo6a 78 convulsiile 7 :b; hiper6a mai rar, deshidratare hiperton cu creterea global a cant de 6a #n organism. Consecina clinic com, hiper6a, encefalopatia hemoragic. < scderea global a capitalului potasic - Catabolismul crescut #n to$icoz duce la elib 4 care prsete cel !ind parial #nlocuit de 6a i : - hiper4 e$tracel tranzitorie se rezolv prin elim renale - consecina clinic a hipo4 iniiale prin pierderi digestive e hipotonia muscular, pseudoparalizii sau paralizii, scderea reAe$elor, meteorism abd cu distensie abdominal mare p"n la ileus paraliticus, apariia de suAuri card, modif a frecvenei puls. - hiper4 poate surveni #ntr o faz ulterioar a to$icozei ca urmare a ieirii 4 din cel - e cu at"t mai evident cu c"t e$ist i o insu!cien renal oligoanuric care #mpiedic elim 4. - Clinic avem !brilaie sau paralizii ale muchilor scheletici, modif frecv puls, tulb contien Ca hipocalcemie post acidotic H - *orma latent de hipoCa se manifest prin semne de e$citabilitate musc, iar cea manifest prin contraturi i convulsii =g hipo,g se traduce clinic prin tetanii latenta i=sau manifest contractur muscular. - hiper,g deprimare reAe$e tendinoase profunde, deprimare 26C )roteine creterea trdeaz o hemoconc sau o hipoprot. Anterioar. E. Dpdv al echilibruui acidobazic acidoz metabolic, semnul clinic precoce este creterea profunzimea ratei resp &resp acidotic sau 4ussmaul', care nu are echiv organic Cnvestigaia 0A( - De p: sangvin, p CK - , bicarb standard - >n acidoz metabolic scade bicarbonat standard 2cade e$ces de baze .. 1reea sangv, acidul uric cresc dat CR funcionale tranzitorii i a hipercatabolismului proteic. @. Dpdv al sumarului de urin - Albumin I - Cilindrii hialini - :ematurie microscopic 78 CR funcional reversibil Tratament - 0 considerat una din cele mai mari urgene pediatrice 9. ;rat de urgen sdr ac de deshidratare prin rehidratare parenteral -. ;rat A( parenteral B. Corectare modif biologice asociate, a acidozei metab, a anemiei i hipoprot E. Adm de gamma glob iv .. Cniiere realimentare cu preparate dietetice fr lactoz i recuperare nutriional. >n trat sdr acut cu scderea 58 9</ rehidratarea oral nu e e!cient #n% - +"rsta mic a n.n. - +rsturi frecvente, incoercibile - Anore$ia sever - Deshidratare 8 9</ cu afectare ap C+ - ;ulb stare de contien - 6r crescut de scaune >n condiiile de mai sus se prod scoaterea temporar a tubului digestiv din circuitul !ziologic, al apei, electroliilor, alim, cu rehidratare parenteral printr o ven periferic. P Cant de lichite adm trebuie s acopere nevoile, s #nlocuiasc pierderile #n totalitate sau parial i s corecteze #ntr-o msur de!citele pree$istente #mbolnvirii. 6evoile !ziologice min=Ggc=zi #n adm parenteral sunt% : - K H<-P< ml=Ggc sub form de glucoz 6a 9-- m0?=Ggc=zi din sol de 6aCl .,H/ #n care 9ml de sol conine 9m0? de 6a 4 9 m0?=Ggc=zi #n sol de 4Cl F,E/N 9 ml sol 7 9 m0? &soluii molare' Ca 9 m0?=Ggc=zi #n Ca gluconic 9</ #n care - ml79m0? &semimolar' Cl -m0?=Ggc=zi din 6aCl 5lucoz H-9<gr=Ggc=zi din sol de glucoz ./ sau 9</ )rot 9 gr=Ggc=zi hidrolizate de prot sau sol de aa &./ #n sol -< mg 789 g prot' 4cal -<-E<Gcal=Ggc=zi &din glucoza ./ - 9<ml -Gcal respectiv gluc 9</ - 9<ml EGcal' ;ratamentul #ncepe imediat cu tratam colapsului hipovol anhidremic #n primele 9. min prin introducerea iv cu seringa sau pev a unei cant de 9<--< ml din sol macromolec din soluie de de$tran, pentru umplerea rapid a patului vasc i pt a scoate rinichiul din CR funcional. ;ratam acidozei cu bicarbonat de 6a H,E/ diluat de - A cu gluc./ dup formula% 0$ces de baz $ 5=Gg $ <,B 78 ml de bicarb adm - B-E mg=Ggc bicarb H,E/ diluat L sau 9=B cu glucoz ./ - administrat ca atare d necroza venei. - >n urmtoarele Eh se reface L din pierderile de ap i electrolii, calculate #n fc de pierderi. - 5luc F<-H< ml=Ggc=-Eh - 6aCl .,H/ Bml=Ggc - 4 dup reluarea diurezei &Qhiper4' >n urmtoarele -<h se administreaz restul de pierderile calculate pt niv !ziologice - 5lucoz ./ - 9<<ml=Ggc - 6aCl .,H/ - -ml=Ggc - 4 -ml=Ggc - I sol de aa >n R- sunt vizate acoperirea nevoilor i restul pierderilor - )ev cu glucoz - 6a,4 se calculeaz #n fc de ionogram Din RB se completeaz aportul venos cu cel oral progresiv ca i #n boala diareic simpl 9< Tratamentul etiologic ;erapia antiinf care va ! inceput imediat fr a se atepta rezultatul bacteriologic, mai ales c"nd avem reactanii de faz acut poz, c"nd aspectul clinic e sugestiv pt diareea bact &scaune cu mucus, puroi, s"nge', v"rsta mic, sugar alim arti!cial, stare de nutriie arti!cial, copii din colectiviti cu cazuri de diaree infecioas. Invazive dizenteria bacilar ampicilin 9<<mg=Ggc=iv la @h . zile ;,) 9< mg=Ggc=zi la 9-h . zilr 6orAo$acin=ciproAo$acin B<mg=Ggc=zi pt . zile Diaree cu salmonella% ampicilin ;,) Ceftria$on 9<<mg=Ggc=zi Cefota$im 9<< mg=Ggc=zi 0 Colli% colimicin p.o. 9<<.<<< ui=Ggc 6eomicin .< mg=Ggc=zi ;,) CiproAo$acin 5entamicin )roteus% ampicilin Cefalosporine 5entamicin )seudomonas% polimi$in ( 5entamicin 4lebsiella% genta )olimi$ina ( Cefalosporin - Corectare alte de!cite biologice a anemia sever &transfuzii de s"nge', hipoprot &hidrolizate de prot parenteral, aminofuzin )ad' - Da n.n. i sugar mic cu enterosepsis gamma glob iv 9<<--<< - Dup ameliorare stare de contien realim pe cale oral cu dieta de tranziie alctuit cu vegetale de tranziie - Realim% - principiu, #nlocuirea calitativ a alim ant sugarului cu un produs dietetic fr lactoz sau srac #n lactoz datorit scderii temporare a activitii dizaharidazelor intestinale #n diareea acut infecioas. - Aceste preparate dietetice asigur un aport prot i caloric adecvat cu #nlocuirea lipidelor vegetale cu ;5D cu lanuri medii #n care lactoza lipsete=e #n cant sczut. - Aceast diet se impune pe o perioad mai lung deoarece maldigestia lactozei se prelungete c"teva spt. 99 - 1ltima etap trecerea sau revenirea progresiv la alim. complet coresp v"rstei. - Alimentul nou introdus se face treptat cu creterea progresiv prin #nlocuirea celui din perioada de tranziie &.<-9<<gr zilnic repartizate pe .-F mase' - 2ugarul poate #nregistra o cretere #n greutate chiar la raii calculate inf. - Creterea cant de aliment va ine seama de aspect scaun, stare gen, curba ponderal, v"rst. 9-