Sunteți pe pagina 1din 12

Boala diareic acut simpl

Reprezint o important cauz de morbiditate i mortalitate infantil.


Etiologie
- Agenii bacterieni se transmit pe cale fecal-oral dar i prin alimente sau
ap contaminat i transmitere direct de la om la om
- Diareile cu salmonella, shigella, giardia survin epidemic.
- Cele virale endemic, !ecare copil infect"ndu-se #n funcie de e$punere.
- Diareile infecioase din cree, colectiviti de sugari, familii srace cu nivel
socio-economic sczut trebuie de la #nceput atribuite agenilor infecioi.
- Agenii patogeni%
virali &rotavirus, adenovirus enteric, parvovirus'
(acterieni
)arazitari
)entru a putea aprea diareea intr #n interaciune cu urmtorii factori%
- *recvena i severitatea e$punerii la germenii enteropatogeni
- +irulena germenilor
- ,ecanismele de aprare ale gazdei capabile s previn infecia
Dintre virusurile enteropatogene, rotavirusurile sunt responsabile de -./ din
cazurile de diaree, urmate de adenovirusul enteric i parvovirus.
Dintre bacteriile enteropatogene% E. Colli enterotoxigen e cauza principal a
diareilor acute. 0$ist . tipuri de 0. Colli% - 0nteropatogen
- 0nteroto$igen
- 0nteroinvaziv
- 0nterohemoragic
- 0nteroadeziv
1rmeaz 2almonella, 2higella, Campilobacter )3lor3, )seudomonas, Clostridium
Di!cile, 4lebsiella.
Dintre parazii% 5iardia e cu incidena cea mai mare.
Dpdv fziopatologic, sub aciunea germenilor enteropatog se produce
accelerarea peristaltismului intestinal care limiteaza absorbia apei i a
electroliilor din lumen i permite grbirea tranzitului.
- Crete secreia activ de ap i 6a #n lumen care alturi de accelerarea
peristaltismului conduc la aparia de scaune mai frecvente i mai lichide 78
sdr de deshidratare acut.
Semne i simptome
- Diagnosticul de diaree acut nu se poate susine #n afara e$istenei
simptomului cardinal al bolii% scaune frecv, lichide&sau oricum de
consisten modi!cat, cu elemente patologice ca mucus, puroi, s"nge',
precum i de volum mrit.
9
- Debutul bolii e acut i modi!carea consistenei scaunelor e precedat de
stagnare ponderal, anore$ie, vrsturi, febr i tenesme.
- *recvena scaunelor i modi!carea p:-ului acestora favorizeaz apariia
eritemului fesier
- ;abloul clinic e completat de colicile intestinale cu agitaie ce preced
eliminarea scaunelor.
- Diareile cu germeni enteroinvazivi debuteaz cu febr, alterare rapid i
sever a strii generale, anore$ie, scaune cu mucus, puroi i s"nge.
Dpdv al exam de laborator
- :emoleucograma fr modif semni!cative #n diareile uoare sau medii de
etiologie viral #ns #n cele bact cu germeni 5- nr de leucocite variaz #ntre
leucocitoz i leucopenie, cu deviere la st"nga a formulei leucocitare
&neutropenie'
- 0$am de urin fr modi!cri
- Coprocultura este e$amenul crucial pt identif germenilor.
- 2e face i coprocitograma #n care se numr leucocitele pe c"mpul
microscopic, !ind prezente #n scaun #n infeciile cu germeni
enteroinvazivi&89<=camp'.
Tratamentul
- >n DA2 const #n parcurgerea a patru etape.
1. >nlocuirea pierderilor hidroelectrolitice pe cale oral cu sol hidroelectrolitic
cu adaos de glucoz care amelioreaz absorbia
6a .< m0?=l - gluc. -<g=l
4 -< m0?=l - Cl .<-@< m0?=l
- Aceste sol sunt sub forma de Aacoane de -.< de ml cu sol gata preparat
sau plicuri cu pulbere solubil care se dizolv e$temporaneu #n ap !art i
rcit.
- 5esol &peb pt rehidratare oral', sau de la :umana.
5esol% B,. g 6aCl
-,. gr bicarb de sodiu
9,. gr 4Cl
-< gr glucoz
se dizolv #ntr-un l de ap
- Dieta hidroelectrolitic se d p"n #nceteaz vrsturile i apoi se trece la
etapa a CCa, se d o cantitate mai mic &B<-.< ml' la intervale de 9.--< min.
2. Dieta de tranziie
- +egetale antidiareice% ap de orez &conc B/ zaharat ./' #n D9-D-
,ucilagiu de orez
2up de morcovi &8DE'
)ulbere de rocove &Ardson'
-
- Dureaz -Eh p"n apare primul scaun legat.
. Realimentarea
- 2e #ncepe cu preparate dietetice ce ofer un aport caloric i proteic adecvat
cu #nlocuirea total a lipidelor cu lipide vegetale cu predominana ;5D cu
lanuri medii i lactoz sczut sau lipsete cu desav"rire.
,CD1)A 6:-.
:1,A6A 6:
6A6 fr lactoz
- Dac sugarul e alimentat natural, realimentarea se face cu lapte de mam
treptat, pentru o perioad de .-F zile.
!. ;rat antimicrobian
- >n infeciile virale, Antibioticele inutile.
- A( sunt necesare dac coprocultura a izolat germenul i #n cazurile nedovetide
bact #n care aspectul scaunului e cu mucus, puroi i s"nge, sau se constat
condiii epidemiologice speci!ce pentru infecie bacterian #n seciile de nou-
nscui, cree sau la distro!ci, la v"rste mici, copii provenind dintr un mediu
precar cu o lips de respectare a condiiilor de igien.
- >n fc de agentul etiologic
2almonella% Ampicilin 9<< mg=Ggc=zi
Ceftria$on 9<< mg=Ggc=zi
;rimetoprim . mg=Ggc=zi
&2ulfameto$azol o tb H< mg'
2higella% ;rimetoprim
Ampicilin
CiproAo$acin
0. Colli% Cdem
- la copil 2mecta pentru legarea scaunului. I 0nterol I )robiotice
- *urazolidon
- 2aprosan 9<mg=Ggc=zi &isteric'
Boal a di arei c cu des"i dratare
Criteriul de gravitate al diareei e reprezentat de asocierea sdr acut de
des"idratare cu scderea #$1%& av"nd consecine hemodinamice% Colapsul
an"idremic &pierdere de cauz digestiv a unei mari cantiti de ap i
electrolii'.
B
5ravitatea diareei se apreciaz #n fc de v"rst, !ind mai grav la n.n. i #n
trimestrul C, de starea de nutriie &mai grav la distro!cul cu grad - i B' i de
condiiile epidemiologice &mai grav dac copilul provine dintr-o cre, #n
colectivitate'.
5ravitatea diareei se apreciaz clinic pt #ncadrare dar i gravitate, av"nd #n
vedere%
- Afectare stare general
- Cmpactul deshidratrii asupra greutii
- 6r. i frecv. 2caunelor
- Apar sdr cardiovasc sau neurologic
Etiologie
- 6u e diferit de cea a DA2, dar sunt incriminai mai frecv germenii cu
aciune enteroinvaziv i diseminare hematogen &2almonella, 0. Colli
enteroinvaziv'. J>n DA2 e 0. Colli enteroto$igen.
- ;ermenul de gastroenterocolit grav, folosit pentru a sublinia caracterul
infecios i inAam al bolii precum i implicarea tubului dig #n totalitate
&numit i to$icoz de e$icaie sau anhidremic', dorind s se sublinieze c
gravitatea se datoreaz toxinelor microbiene la care s-a adugat termenul
de exsicaie pt rolul deshidratrii #n conturarea tabloului clinic grav.
'iziopatologie
:
-
K @./ din 5 la adult
- F<-F./ la n.n. i sugar
- 2ect intracelular &B<-B./ la sugar'
- 2ect e$tracel &B<-E</ la n.n. i sugar'
Dichidul e$tracel cuprinde compartimentul intravasc&sau volemia 7
plasmaIlimfa', spaiul interstiial subdivizat #n B categorii% - lichid interstiial cu
schimb rapid
- Dichid interstiial cu schimb lent
- Dichid transcel din artic, DCR, lichid peric, perit,
medii oculare, secreii digestive
Dichidul intracel% B<-B./ la sugar.
D0C i DCC separate #ntre ele de mb cel. Aceste - tipuri de lichide cuprind
electrolii #n cantiti diferite, ce alctuiesc scheletul ionic al organismului.
(EC ()C
6a7 9EB m0?=l 6a7 9< m0?=l
47 . m0?=l 47 9E9 m0?=l
Ca7 . m0?=l Ca7 - m0?=l
,g7 Bm0?=l ,g7 -@ m0?=l
:
-
K circul liber #ntre aceste - compartimente prin traversarea peretelui capilar i
mb celulare, respect"nd legile osmozei.
0lectroliii nu circul liber ci prin intermediul pompelor cationice.
E
- >ntre lichidul intracel i cel interstiial se produc intense schimburi
electrolitice.
- ;oate mb cel au permeabilitate selectiv, permi"nd trecerea liber a
anionilor dar nu i a cationilor, e$cept"nd 4, care circul liber #n ambele
sensuri.
- Conii circul liber datorit unor pompe ionice cu consum de A;) care asigur
e$fuzia permanent a 6a din celule unde au tendina s ptrund.
- Coninutul de 6a a lichidului interstiial e indicele strii de hidratare a
organismului.
- )t realizarea proceselor biochimice trebuie meninut o presiune
atmos*eric de +,+atm i un p" de +,!.
- Ksmoreglrile cationilor i reglrile de vol se fac cibernetic, !ind controlate
prin feedbacG.
- >n cazul osmoreglrii, stimululul e natremia. Receptorii sunt osmoreceptorii
din hipotalamus.
- Agentul modi!cator de AD: secretat de nucleii hipotal, #nmagazinat #n
retrohipo!z i descrcat #n condiii de deshidratare.
- AD: acioneaz pe ;CD i ;C, control"nd elim apei prin stimularea resorbiei
de ap 78 osmolaritate normal cu oligurie.
- 2ugarul se deshidrateaz i #n% pierderi renale
)ierderi cutanate
)ierderi pulmonare
Cnsu!cien de aport de lichide
)entru c raportat la greutate sugarul e mai bogat #n ap dec"t adultul iar
raportat la supraf corporal e mult mai srac #n ap=Gg.
- 2ugarul are imaturitate renal, av"nd capacitate sczut de concentrare i
deci nu poate economisi apa.
- Rapiditatea micrilor apei e invers proporional cu v"rsta 78 :
-
K e$tracel
e epuizat de B-E ori mai repede la sugar dec"t la adult.
- 2ugarul #nlocuiete zilnic L din lichidul e$tracel #n timp ce adultul doar 9=F.
- Cndiferent de cauz, cea mai important consecin a sdr de deshidratare
acut e spolierea hidric i electrolitic a organismului.
- )entru a rezulta consecine grave, pierderea de :
-
K trebuie s !e 89</ din
5 i rapid, #n -E-EHh.
- K pierdere echiv cu ./ din 5 nu are e$primare clinic.
- )ersistena plicii cutanate semni!c o pierdere -
2
. $ /&
- Com 0 pierdere -
2
. $ 11&
- Concomitent cu apa i difereniat, #n funcie de calea pe care se pierd
lichidele, se pierd i sruri. 2e apreciaz c #n fc de calea pierderii pt !ecare
9<< ml ap, se pierd%
+rsturi% 6a 7 9< m0?=9<<ml
4 7 - m0?=9<<ml
.
Cl 7 9< m0?=9<<ml
Diaree% 6a 7 @ m0?=9<<ml
4 7 @ m0?=9<<ml
Cl 7 @ m0?=9<<ml
:ipertermie% 6a 7 - m0?=9<<ml
47 - m0?=9<<ml
Cl 7 -m0?=9<< ml
- *iziopatologic, #n fc de rapiditatea pierderilor de 6a i ap, deshidratrile
sunt%
- 2es"idratare "iperton c3nd 4a 5 11%mE67l
- 2es"idratare izoton, 4a 8 11% mE67l
- 2es"idratare "ipoton, 4a 9 1% mE67l
>n raport cu pierderile de :
-
K i sare avem%
- Deshidratare prin pierdere predom de ap, sau hiperton
- Deshidratare prin pierdere predom de sare sau hipoton.
Simptomatologie
(oala debuteaz brusc #n plin stare de sntate cu alterarea grav a strii
generale i faciesului, stare de colaps i manifest dig severe. 1neori tulburrile
iniiale sunt precedate de o faz prodromal cu durata de cateva ore M c"teva
zile.
Simptome prodromale:
- 2ete
- 2tare de agitaie
- ,odif scaun
- +rsturi
Perioada de stare e marcat de alterarea rapid i profund a strii generale,
vrsturi, scaune diareice, deshidratare intens, colaps, tulb neurologice &com,
convulsii, torpoare'.
Culoarea tegumentelor - cenuii, pm"ntie, uneori cianoz franc, aprute prin
tulburri hemodinamice cu implicaii asupra circulaiei periferice.
- ;RC #nt"rziat, caract colapsului, hipovolemie.
- *acies caracteristic, imobil, cu ochii #nfundai #n orbite, #ncercnat,
accentuare an nazogenian, nas ascuit, pupile miotice, pleoapele rm"n
aproape permanent #ntredeschise, clipit rar.
- 5lobii oculari #i pierd luciul, se usuc, prezint ulceraii.
- ReA cornean deprimatN
- KbraOi moi, paliziN
- (uze cianotice, uscateN
- *ontanela anterioar, deprimat
- Cniial, sugar agitat, ulterior cu hpat slab, privire vag.
- 2cdere ponderal brutal, E<<-.<<gr #n -E-EHh
@
- ,ucoasa bucal e roie uscat, aderent la apstorul de limba, cu depozit
lingual alb cenuiu
- )liu cutanat persistent cu aspect de c"rp ud.
- ;urgorul e Aasc, aspectul de coc sau scleredem e #nt"lnit mai ales la n.n. i
e semn de gravitate.
Dpdv al semnelor respiratorii, avem:
- )olipnee, cu fr8@<=min
- Respiraii super!ciale, fr s e$iste tuse sau modif stetacustice plm
&dispneea sine materia'
Dpdv al ap cardiovascular
- ;ahicardie
- )uls periferic !liform greu palpabil
- 0$tremiti reci cianotice
- h;A
Dpdv al aparatului digestiv: nu predomin simp lui. 0lementul de gravitate
simptomele celorlalte sisteme
Anore$ia, vrsturile, setea vie, modif scaune nu lipsesc niciodat.
Dpdv al aparatului renal
- scade vol circulant 78 tulb de irigaie a rinichilor i avem oligurie, urini
hipercrome, retenie azotat.
- CRA de cauz prerenal, nu e #nsoit de edeme
- 0ventualele edeme asociate au alt cauz, posibil hipoprot asociat
pree$isten la sugar
- Kliguria contribuie la apariia i agravarea acidozei metabolice.
- Dac msurile de hidratare au fost e!ciente, diureza reapare.
- 6einstalarea diurezei i instalarea edemelor #n perioada de rehidratare 78
grava complicaie a deshidratrii la v"rste mici i anume tromboza venelor
renale sau necroz cortical bilateral.
Dpdv al SNC
- ;ulb stare contien, com, convulsii
- 2ever afectat
- 0demul cerebral hiponatremic se manifest cu tulb ale strii de contien,
p"n la com i convulsii.
- Deshidratarea hiperton 78 convulsii hipernatremice. :ematom subdural
78 sechele neurologice
Simptome hepatice
- Cauze comple$e
- :epatomegalie
- )erturbare teste de disproteinemie
- 2cade indice de protrombin
- :emoragii digestive
F
Examene de laborator
- Kbiectivul principal e izolarea germenului responsabil de infecie i
antibiograma.
- Al -lea obiectiv e cercetarea reactanilor de faz acut, care atunci c"nd
sunt pozitivi probeaz e$istena unor infecii sistemice
- Al Blea obiectiv e evidenierea tulburrilor biologice care decurc din sdr ac
de deshidratare, utile #n conducerea rehidratrii parenterale.
9. :emograma modif semni!cative #n afara anemiei%
- Creterea nr de leucocite
- 6eutro!lii
- Deviere st"nga a formulei leucocitare
- >n infecii severe cu 5- e #nt"lnit trombocitopenia intrainf, asociat sau nu
cu sdr hemoragic cu semni!caie de gravitate.
-. 2dr inAamator e pozitiv +2:, !brinogen, )RC, deci echivalent cu infecie
sistemic, chiar #n absena unor hemoculturi pozitive.
B. 2everitatea pierderilor hidroelectrolitice pot ! obiectivate prin ionograma
seric.
4a :a; hipo6atremie hipoosmolaritate
- 2cderea concentraiei serice a 6a poate ! consecina scderii 6a e$tracel
sau creterii val :
-
K e$tracel
- Consecina clinic a hipo6a 78 convulsiile 7
:b; hiper6a mai rar, deshidratare hiperton cu creterea global a cant de
6a #n organism.
Consecina clinic com, hiper6a, encefalopatia hemoragic.
< scderea global a capitalului potasic
- Catabolismul crescut #n to$icoz duce la elib 4 care prsete cel !ind
parial #nlocuit de 6a i :
- hiper4 e$tracel tranzitorie se rezolv prin elim renale
- consecina clinic a hipo4 iniiale prin pierderi digestive e hipotonia
muscular, pseudoparalizii sau paralizii, scderea reAe$elor, meteorism abd
cu distensie abdominal mare p"n la ileus paraliticus, apariia de suAuri
card, modif a frecvenei puls.
- hiper4 poate surveni #ntr o faz ulterioar a to$icozei ca urmare a ieirii 4
din cel
- e cu at"t mai evident cu c"t e$ist i o insu!cien renal oligoanuric care
#mpiedic elim 4.
- Clinic avem !brilaie sau paralizii ale muchilor scheletici, modif frecv puls,
tulb contien
Ca hipocalcemie post acidotic
H
- *orma latent de hipoCa se manifest prin semne de e$citabilitate musc, iar
cea manifest prin contraturi i convulsii
=g hipo,g se traduce clinic prin tetanii latenta i=sau manifest contractur
muscular.
- hiper,g deprimare reAe$e tendinoase profunde, deprimare 26C
)roteine creterea trdeaz o hemoconc sau o hipoprot. Anterioar.
E. Dpdv al echilibruui acidobazic acidoz metabolic, semnul clinic precoce
este creterea profunzimea ratei resp &resp acidotic sau 4ussmaul', care nu
are echiv organic
Cnvestigaia 0A(
- De p: sangvin, p CK
-
, bicarb standard
- >n acidoz metabolic scade bicarbonat standard
2cade e$ces de baze
.. 1reea sangv, acidul uric cresc dat CR funcionale tranzitorii i a
hipercatabolismului proteic.
@. Dpdv al sumarului de urin
- Albumin I
- Cilindrii hialini
- :ematurie microscopic 78 CR
funcional reversibil
Tratament
- 0 considerat una din cele mai mari urgene pediatrice
9. ;rat de urgen sdr ac de deshidratare prin rehidratare parenteral
-. ;rat A( parenteral
B. Corectare modif biologice asociate, a acidozei metab, a anemiei i hipoprot
E. Adm de gamma glob iv
.. Cniiere realimentare cu preparate dietetice fr lactoz i recuperare
nutriional.
>n trat sdr acut cu scderea 58 9</ rehidratarea oral nu e e!cient #n%
- +"rsta mic a n.n.
- +rsturi frecvente, incoercibile
- Anore$ia sever
- Deshidratare 8 9</ cu afectare ap C+
- ;ulb stare de contien
- 6r crescut de scaune
>n condiiile de mai sus se prod scoaterea temporar a tubului digestiv din circuitul
!ziologic, al apei, electroliilor, alim, cu rehidratare parenteral printr o ven
periferic.
P
Cant de lichite adm trebuie s acopere nevoile, s #nlocuiasc pierderile #n
totalitate sau parial i s corecteze #ntr-o msur de!citele pree$istente
#mbolnvirii.
6evoile !ziologice min=Ggc=zi #n adm parenteral sunt%
:
-
K H<-P< ml=Ggc sub form de glucoz
6a 9-- m0?=Ggc=zi din sol de 6aCl .,H/ #n care 9ml de sol conine 9m0? de
6a
4 9 m0?=Ggc=zi #n sol de 4Cl F,E/N 9 ml sol 7 9 m0? &soluii molare'
Ca 9 m0?=Ggc=zi #n Ca gluconic 9</ #n care - ml79m0? &semimolar'
Cl -m0?=Ggc=zi din 6aCl
5lucoz H-9<gr=Ggc=zi din sol de glucoz ./ sau 9</
)rot 9 gr=Ggc=zi hidrolizate de prot sau sol de aa &./ #n sol -< mg 789 g
prot'
4cal -<-E<Gcal=Ggc=zi &din glucoza ./ - 9<ml -Gcal respectiv gluc 9</ -
9<ml EGcal'
;ratamentul #ncepe imediat cu tratam colapsului hipovol anhidremic #n primele 9.
min prin introducerea iv cu seringa sau pev a unei cant de 9<--< ml din sol
macromolec din soluie de de$tran, pentru umplerea rapid a patului vasc i pt a
scoate rinichiul din CR funcional.
;ratam acidozei cu bicarbonat de 6a H,E/ diluat de - A cu gluc./ dup formula%
0$ces de baz $ 5=Gg $ <,B 78 ml de bicarb adm
- B-E mg=Ggc bicarb H,E/ diluat L sau 9=B cu glucoz ./ - administrat ca
atare d necroza venei.
- >n urmtoarele Eh se reface L din pierderile de ap i electrolii, calculate #n
fc de pierderi.
- 5luc F<-H< ml=Ggc=-Eh
- 6aCl .,H/ Bml=Ggc
- 4 dup reluarea diurezei &Qhiper4'
>n urmtoarele -<h se administreaz restul de pierderile calculate pt niv !ziologice
- 5lucoz ./ - 9<<ml=Ggc
- 6aCl .,H/ - -ml=Ggc
- 4 -ml=Ggc
- I sol de aa
>n R- sunt vizate acoperirea nevoilor i restul pierderilor
- )ev cu glucoz
- 6a,4 se calculeaz #n fc de ionogram
Din RB se completeaz aportul venos cu cel oral progresiv ca i #n boala diareic
simpl
9<
Tratamentul etiologic
;erapia antiinf care va ! inceput imediat fr a se atepta rezultatul
bacteriologic, mai ales c"nd avem reactanii de faz acut poz, c"nd aspectul
clinic e sugestiv pt diareea bact &scaune cu mucus, puroi, s"nge', v"rsta mic,
sugar alim arti!cial, stare de nutriie arti!cial, copii din colectiviti cu cazuri de
diaree infecioas.
Invazive dizenteria bacilar ampicilin 9<<mg=Ggc=iv la @h . zile
;,) 9< mg=Ggc=zi la 9-h . zilr
6orAo$acin=ciproAo$acin B<mg=Ggc=zi pt . zile
Diaree cu salmonella% ampicilin
;,)
Ceftria$on 9<<mg=Ggc=zi
Cefota$im 9<< mg=Ggc=zi
0 Colli% colimicin p.o. 9<<.<<< ui=Ggc
6eomicin .< mg=Ggc=zi
;,)
CiproAo$acin
5entamicin
)roteus% ampicilin
Cefalosporine
5entamicin
)seudomonas% polimi$in (
5entamicin
4lebsiella% genta
)olimi$ina (
Cefalosporin
- Corectare alte de!cite biologice a anemia sever &transfuzii de s"nge',
hipoprot &hidrolizate de prot parenteral, aminofuzin )ad'
- Da n.n. i sugar mic cu enterosepsis gamma glob iv 9<<--<<
- Dup ameliorare stare de contien realim pe cale oral cu dieta de
tranziie alctuit cu vegetale de tranziie
- Realim% - principiu, #nlocuirea calitativ a alim ant sugarului cu un produs
dietetic fr lactoz sau srac #n lactoz datorit scderii temporare a
activitii dizaharidazelor intestinale #n diareea acut infecioas.
- Aceste preparate dietetice asigur un aport prot i caloric adecvat cu
#nlocuirea lipidelor vegetale cu ;5D cu lanuri medii #n care lactoza lipsete=e
#n cant sczut.
- Aceast diet se impune pe o perioad mai lung deoarece maldigestia
lactozei se prelungete c"teva spt.
99
- 1ltima etap trecerea sau revenirea progresiv la alim. complet coresp
v"rstei.
- Alimentul nou introdus se face treptat cu creterea progresiv prin #nlocuirea
celui din perioada de tranziie &.<-9<<gr zilnic repartizate pe .-F mase'
- 2ugarul poate #nregistra o cretere #n greutate chiar la raii calculate inf.
- Creterea cant de aliment va ine seama de aspect scaun, stare gen, curba
ponderal, v"rst.
9-