ANEMII HEMOLITICE (AH)

=cauzate de o distrucie periferic crescut a hematiilor.

Clasificare:
AH Corpusculare = hemoliz exagerat datorit unui defect intrinsec al hematiei
defecte membranare, ex. sferocitoza ereditar defecte enzimatice, ex. deficitul de glucozo-6 fpsfat dehidrogenaza(G6PD) defecte ale globinelor: talasemii, hemoglobinopatii AH Extracorpusculare = hematii normale (inocente) Hipersplenism Anemii hemolitice prin mecanism imun: reacii post-transfuzionale, autoimune, induse medicamentos: penicilin, -metildopa Prin traumatizarea hematiilor: n microcirculaie/ la nivelul valvelor cardiace mecanice sau calcificate AH Ereditare - sunt de tip corpuscular defecte membranare defecte enzimatice talasemii, hemoglobinopatii AH Dobndite majoritatea (dar nu toate) sunt de tip extracorpuscular Hipersplenism Anemii hemolitice prin mecanism imun Prin traumatizarea hematiilor

Caracteristici comune ale AH:

au componenta periferic predominant Fe de obicei se recircul i nu se pierde excepie: se poate pierde fier n hemoliza intravascular cu hemoglobinurie, repetat reticulocitele sunt de obicei crescute = reticulocitoz; index reticulocitar [IR] de obicei crescut (> 2 3) excepie: talasemiile, malaria de obicei normocrome - normocitare excepie talasemiile care prezint hipocromie i microcitoz excepie: poate apare macrocitoz datorit: consumului exagerat de Vit. B12 i acid folic sau datorit unei reticulocitoze importante semne de hemoliz: n ser/plasm cresc LDH (total, izoenzime 1 si 2), bilirubina indirect (BRI) (i bilirubina totala(BRT)) (dac valoarea bilirubinemiei depete 2,5 3 mg/dl se manifest clinic ca icter); +/- scade haptoglobina
Evaluarea duratei de via a hematiilor: se marcheaza eritrocitele pacientului cu Crom radioactiv i se

reinjecteaz respectivului pacient; se iau probe seriate de snge i se urmrete cum scade radioactivitatea n timp.

Hemoliza patologic poate fi :

A. compensat = nu exist anemie, maduva hematogen reuete s compenseze deficitul determinat de hemoliza patologic (o maduv sntoas poate compensa o hemoliz de 6 -7x mai mare dect cea normal); exist ns semne de hemoliz exagerat: creterea bilirubinei indirecte si totale, a LDH decompensat = exist anemie (hemoliza patologic depete capacitatea de producie medular)
1

B. extravascular mai frecvent; hematiile sunt preluate de macrofage i sunt lizate extravascular intravascular distrugerea hematiilor are loc n vas ex.: unele anemii hemolitice mediate imun, anemiile prin traumatizarea hematiilor
Hemoliza intravascular:

hemoglobina care apare liber n plasm e legat rapid de haptoglobin (Hp) complexele Hb-Hp sunt captate rapid de macrofage/celule hepatice => scade haptoglobina seric; dac hemoglobina liber depete capacitatea de legare a Hp (se poate doza n plasm = hemoglobinemie) i se filtreaz glomerular => hemoglobinurie; o parte din Hb ajuns n tubii renali e preluat de celulele tubulare renale, degradat i fierul rezultat depozitat sub form de hemosiderin care poate fi detectat n sedimentul urinar(retrospectiv); hem-ul liber din plasm este legat de o alt protein circulant = hemopexina (o -globulin) pe frotiul de snge apar microsferocite, hematii fragmentate.

Haptoglobina - greutate molecular ~75-85KDa; glicoprotein sintetizat n ficat; concentraie seric =100150mg/100ml; Funcii: leag hemoglobina liber i fragmente de hemoglobin rezultate n urma hemolizei (complexul haptoglobin-hemoglobin nu traverseaz filtrul renal i complexele Hb-Hp sunt captate de macrofage) ; face parte din proteinele de faz acut. Migreaz electroforetic n zona 2 globulinelor. Valori modificate ale concentraiei serice : crescut n inflamaiile acute scazut n : - deficit de sintez congenital sau dobndit (ex. hepatopatii severe, hemocromatoz) - consum crescut = n hemoliz patologic/exagerat, mai ales intravascular (complexele haptoglobinhemoglobin sunt captate i catabolizate). Hp poate scdea i n cazul hemolizei extravasculare: mici cantiti de Hb pot scpa din Mf i ajung n circulaie, unde sunt legate de Hp. De asemenea poate scdea dac exist hematoame mari - o parte din hemoglobin este resorbit in circulaie.

ANEMII HEMOLITICE EREDITARE

SFEROCITOZA EREDITAR
de obicei autosomal dominant afectarea unei/unor proteine membranare (ex. spectrina, ankirina etc.) pierdere de suprafa membranar => modificarea raportului suprafa/volum => hematii sferice, mai greu deformabile: la trecerea prin microcirculaia splenic sunt mai uor blocate i ulterior fagocitate de macrofagele locale. modificarea permeabilitii membranare pentru electrolii => relativ deshidratare celular

Clinic: semne de anemie (paloare, tahicardie, adinamie...), splenomegalie, icter; Laborator: hemograma:

anemie uoar/medie/sever; exist i cazuri de hemoliz patologic compensat (la 20 - 30% din persoanele cu sferocitoz ereditar) VEM normal (spre limita inferioar); CHEM normal sau crescut uor (datorit unei relative deshidratri)
2

de obicei reticulocitoz, IR

FSP: sferocite (= cu centrul mai colorat dect periferia); diametrul < normal semne de hemoliz:

LDH, BRI, BRT +/- Hp

testul de fragilitate osmotic: sferocitele sunt mai uor lizate osmotic ntr-un mediu hipoton dect

eritrocitele normale: - hematiile normale ncep s fie lizate n sol. NaCl 0,45g/dl; hemoliz total n sol. 0,33g/dl - sferocitele ncep s fie lizate n sol. NaCl 0,8 g/dl; hemoliz total la 0,45g/dl
Complicaii:

crize de aplazie (n infecii cu Parvovirus B19 care infecteaz precursorii eritrocitari i le inhib evoluia; uneori pot fi ns asociate neutropenie i/sau trombocitopenie) crize hemolitice: asociate cu infecii (de obicei virale); apar tipic n copilrie deficit de acid folic i/sau vit. B12 (consum crescut datorit creterii produciei medulare) litiaz biliar crizele aplastice, deficitul de ac. folic/ vit. B12, litiaza biliar sunt complicaii comune i altor anemii hemolitice ereditare

DEFICIT DE G6PD

lipsa G6PD crete riscul de oxidare a proteinelor, inclusiv a hemoglobinei X - linkat; exist diverse (sute) de tipuri de enzime cu defect (exist variante cu timp de njumatire sczut moderat/sever i/sau cu funcie catalitic sczut: manifestrile clinice depind de ct de sever afectat e funcia enzimei); deficitul de G6PD devine mai sever cu ct hematia e mai mbtrnit. deficitul de G6PD => oxidarea Hb aceasta precipit intracelular corpi Heinz pe suprafaa intern a membranei celulare => modificarea membranei celulare; hematia aceasta e recunoscut de Mf splenice i ndeprtat din circulaie oxidani: medicamente (antimalarice ex. primaquina, sulfamide, furazolidon, nitrofurantoin .a.); fava (o plant leguminoas); infecii (pneumonii; infecii cu Salmonella, E. coli etc.)

Clinic:

exist cazuri care prezint doar episoade de hemoliz i anemie acut cand pacientul e expus la oxidani

exist pacieni cu cu anemie i hemoliz cronic + episoade de exacerbare dup expunere la un oxidant o form particular = icter neonatal la copii care sufer de acest deficit.

Laborator:

anemie normocrom, normocitar IR de obicei crescut semne de hemoliz se poate doza activitatea enzimatic a G6PD (ex. evaluarea prin spectrofotometrie UV a reaciei catalizate de enzim)

TALASEMII
= deficit de sintez a unui lan al globinei Lanuri: ( gene cromozom 16), , , (gene cromozom 11) La normal, Hb adult: - HbA1 = 22 = 95,5 -97,5% - HbA2 = 22 = 1,5 3,5 % - HbF = 22 = 1 % La natere, HbF 90% din Hb; treptat, n primul an de via e nlocuit cu cea de tip adult

Diagnostic:
anemie microcitar, hipocrom - datorit sintezei sczute de hemoglobin n formele uoare poate exista reticulocitoz n formele severe procentul de reticulocite poate fi aparent normal sau crescut, dar IR este sczut. pe FSP: hematii mici hipocrome, cu anizocitoz, poikilocitoz, hematii in int fr deficit de fier!; sideremie/N, CTLF N, saturarea transferinei cu Fe semne de hemoliz: LDH, BRI, +/-Hp ELECTROFOREZA HEMOGLOBINELOR

TALASEMIA
= deficit de sintez a lanurilor la ft: - 22 + 4(Hb Bart) n diverse proporii - dac nu se sintetizeaz lanuri = > incompatibil cu supravieuirea fetal dup natere se sintetizeaz lanuri : 22 + 4 (Hb H); cu ct deficitul de sintez a lanurilor e mai sever, cu att e mai sever anemia i manifestrile clinice; la cei cu deficite severe apar modificri scheletale, hepatosplenomegalie. Tetramerii de i de sunt relativi solubili i nu precipit n hematia tnr; dar precipit n celula mbtranit - aceasta e ndeprtat din circulaie n splin; n plus au afinitate mare fa de oxigen = > elibereaz greu oxigenul la esuturi.

TALASEMIA
= deficit de sintez a lanurilor Forme: major(anemia Cooley)/intermedia/minor/minim(aceasta din urm nu prezint modificari clinice si nici anemie). la ft - HbF normal dup natere: celulele pot produce : 22, 22, 4, 22 (persist o producie de hemoglobin fetal mai mare dect normal), n diverse proporii, n funcie de severitatea deficitului de producie a lanurilor . Tetramerii de sunt foarte instabili i precipit intramedular celulele care i conin sunt recunoscute de ctre Mf medulare i lizate local (eritropoiez ineficient) nu ajung n periferie.
4

 n periferie: - 22 - 22(>3,5%) - 22 (>1%) Dei exist hiperplazia esutului eritropoietic (anemie => hipoxie => crete sinteza de eritropoietin => stimularea eritropoiezei), n formele severe de talasemie exist un grad crescut de eritropoiez ineficient (=distrugerea locala a precursorilor anormali) => puine celule ajung s se matureze i s treac n snge. n plus, celulele care ajung n periferie au durat de via scurtat (hemoliz periferic).
Talasemia Clinic Forma major Modificrile ncep s apar la 2-3 luni dup natere: - modificri scheletale: craniu boselarea oaselor frontale, maxilare(se hiperplaziaz esutul hematopoietic, cu lrgirea medularei i subierea corticalei); fracturi ale oaselor lungi - tulburri de cretere i dezvoltare - hepatosplenomegalie i icter - hemosideroz posttransfuzional: ciroz hepatic, afectare miocardic 2-6 g/dl sczute (hipocromie + microcitoz) Anizocitoz, hematii n int +++ Forma intermedia posibile modificri scheletale fracturi ale oaselor lungi splenomegalie i icter intermitent hemosideroz(cret e absorbia intestinal de Fe) Forma minor - de regul asimptomatic - rareori icter, splemomegalie descoperit ntimplator la investigaii de rutin

Hb VEM, CHEM Frotiu Electroforez a Tratament Prognostic

10-12 g/dl uor sczute Hematii n int + Hb A1 absent/ ; Hb F (~10 - 90%); Hb A2 Hb A1; HbF(~10%); HbA1HbFHb (4-10%) HbA2(3-7%) A2 Transfuzii de snge + chelatori de Fe + ac. folic Transfuzii de sg. la nevoie nenecesar Transplant medular Sperana de via aproximativ 25 ani, decesul Sperana de via se poate Foarte bun, fr survine frecvent datorit complicaiilor apropia de cea normal; complicaii hemosiderozei insuficiena cardiac, ciroza posibile complicaii ale hepatic .a. hemosiderozei

6-9 g/dl sczute Hematii n int ++

Complicaiile talasemiilor:

copii cu talasemie major, uneori i cei forme intermedia tulburri de dezvoltare; modificri scheletale (hiperplazia esutului eritropoietic din MOH); hepatosplenomegalie(hiperplazia esutului hematopoietic extramedular); susceptibilitate crescut la infecii bacteriene. n timp splenomegalie care agraveaz hemoliza; pot aprea neutropenie (risc de infecii), trombocitopenie tratamentul formelor severe = transfuzii repetate = > exces de fier poate apare hemosideroza (fierul se acumuleaz mai ales in ficat, miocard, glande endocrine: pancreas, paratiroide, hipofiz); hemosideroza se poate datora i unei absorbii intestinale crescute de fier (care s-a constatat la acesti pacieni mecanism necunoscut). de asemenea datorit transfuziilor repetate aceti pacieni au risc de a contacta infecii transmisibile parenteral. litiaz biliar; crize aplastice (parvovirus B19), deficit de acid folic i/sau vit. B12.

SICLEMIA (DREPANOCITOZ)
= e o hemoglobinopatie; exist un defect la nivelul lanului ; n pozitia a 6-a acidul glutamic e nlocuit de valin => HbS HbS n condiii de hipoxie polimerizeaz i formeaz fibre lungi care deformeaz hematia => secer(drepanocit) Manifestrile clinice apar de obicei la homozigoi
5

hematiile siclizate se aglomereaz i pot obstrua vase (crize vaso-ocluzive) => infarcte tisulare; mai ales la nivel splenic n timp apare atrofie progresiv a splinei Hemoliza e intra + extravascular de fond, n plus pot aprea crize acute de hemoliz Anemia cu siclemie e asociat cu un status inflamator cronic de fond plus pusee de inflamaie acut (apar modificri inflamatorii funcionale, metabolice, fenotipice - ale endoteliului, leucocitelor, plachetelor; markeri inflamatori, etc.) Laborator o anemie normocrom, normocitar o reticulocite de obicei o electroforeza hemoglobinelor! o FSP : se pot vedea hematiile n form de secer o semne de hemoliz (LDH, BRI, haptoglobina) o exist asociat un grad de inflamaie cronic+/-acut Complicaii: - crize de sechestrare splenic - crize vaso-ocluzive - crize hemolitice - crize aplastice (infecie Parvovirus B19) - deficit de acid folic i/sau vit. B12 - datorit ocluziilor vasculare (repetate): hipertensiune pulmonar, infarcte cerebrale, insuficien renal, etc. Persoanele heterozigote pot avea unele manifestri clinice/complicaii dar de obicei mai puin severe i mai rare

ANEMII HEMOLITICE DOBNDITE

Caracteristici generale: de obicei normocromie, normocitoz; reticulocite; semne de hemoliz (bilirubina, LDH, +/- Hp serice)

AHAI (ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE)

prezena de autoanticorpi mpotriva propriilor hematii durata de via a hematiilor e scurtat

AHAI cu anticorpi la cald

Ac la cald sunt de obicei de tip IgG; se numesc la cald pentru c au o afinitate crescut de legare pe eritrocite la temperatura de 37C (ca urmare, o proporie nsemnat din aceti Ac se gsesc legai de eritrocitele circulante ale pacientului).
Etiologie :

sunt idiopatice n majoritatea cazurilor forme secundare asociate cu perturbari importante ale sistemului imun: limfoame; leucemii, alte neoplazii ; LES; sindroame de imunodeficien

Patogenie:

Ag (antigenele) recunoscute de ctre autoanticorpi aparin de multe ori sistemului Rh i sunt nemodificate, normale Eritrocitele pacientului de obicei acoperite de aceti auto-Ac, +/- preoteine ale sistemului complement; aceste eritrocite cu autoAc sunt captate de Mf splenice (+/- de celulele Kupffer hepatice) => fagocitoza celulei n ntregime sau parial (din fagocitoza parial => sferocite sau microsferocite vizibile pe FSP)
6

hemoliza e de obicei extravascular de obicei nu exist hemoliz intravascular (nu se formeaz de obicei faza terminal a cascadei complemetului C5-C9 MAC) anemie Ncrom, Ncitar, reticulocitoz (IR) FSP: +/- (micro)sferocite Bilirubina indirect, LDH; +/- Hp test Coombs direct (+) pentru Ac i C (complement); test Coombs indirect (+) pentru Ac

Laborator:

TESTUL COOMBS = testul antiglobulinei

Se efectueaz prin incubare la 37C

TESTUL COOMBS DIRECT

= detecteaz prezena pe hematiile pacientului a Ac anti-hematie i sau/a complementului. Se folosesc hematiile pacientului i un ser anti-Ig uman (dac se dorete evidenierea anticorpilor) Dac hematiile pacientului au pe suprafaa lor Ac anti-hematie i sunt puse n contact cu ser anti-Ig uman atunci Ac anti-hematie sunt recunoscui de Ac anti-Ig uman i se produce aglutinarea. Dac hematiile pacientului nu au pe suprafaa lor Ac anti-hematie i sunt puse n contact cu ser anti-Ig uman atunci nu se produce aglutinarea (anticorpii anti-imunoglobulin uman nu recunosc eitrocitele ca antigen) Se folosesc hematiile pacientului i ser anti-complement uman (dac se urmrete evidenierea componentelor complementului): Dac hematiile pacientului au pe suprafaa lor depuse componente ale complementului i sunt puse n contact cu ser anti-complement uman, atunci complemetul depus va fi recunoscut de Ac anti-complement uman i se produce aglutinarea hematiilor. Dac hematiile pacientului nu au pe suprafaa lor depuse componente ale complementului i sunt puse n contact cu ser anti-complement uman atunci nu se produce aglutinarea (anticorpii anticomplement nu recunosc eitrocitele ca antigen)

TESTUL COOMBS INDIRECT

= detecteaz prezena n serul pacientului a Ac anti-hematie liberi, circulani Se folosesc - hematii normale din alt surs (nu cele ale pacientului pentru c acestea pot fi deja opsonizate) - serul pacientului - ser anti-Ig uman Se incubeaz iniial hematiile cu serul pacientului; dac serul pacientului conine Ac anti-hematie, acetia se vor depune pe suprafaa hematiilor. Ulterior se incubeaz hematiile cu serul anti-Ig uman; dac exist depui Ac pe suprafaa hematiilor, acetia sunt recunoscui de Ac anti-Ig uman i se produce aglutinarea. Test Coombs direct/indirect pozitiv = se produce aglutinarea. Lipsa aglutinrii = test(-) Testul Coombs se folosete pentru: diagnosticul AHAI tipizarea grupelor de snge (testul Coombs indirect se pot evidentia prezena Ac anti-A, anti-B, anti-D)
7

evaluarea feilor Rh(+) din mame Rh(-) (se pot pune n eviden IgG anti-D materni pe suprafaa hematiilor fetale).

AHAI cu Ac tip aglutinine la rece

Ac de tip IgM = aglutinine la rece; se leag de hematii la temperaturi < 37C; de obicei activitatea cea mai mare e la ~ 4C (in vitro)
Etiologie:

forma idiopatic (fr cauz identificabil) forma secundar: - tranzitorie n cursul unor infecii (Mycoplasma pneumoniae, EBV mononucleoza infecioas) - n cadrul unor boli limfoproliferative maligne Ag sunt de obicei ale sistemului ABO (Ag I sau Ag i) Ac se leag de hematii i le aglutineaz la temperaturi joase de obicei; fiecare pacient are un prag termic maxim la care Ac rmn legai de suprafaa hematiei; cu ct acest prag termic este mai mare cu att riscul de hemoliz crete Ac au capacitate crescut de a fixa C (complementul); fixarea C se face ns la temperaturi mai mari, de obicei > 20C, optim la temperaturi fiziologice ( 37C) odat fixat, C rmne pe suprafaa hematiei fixarea C pe hematie poate determina: - liza direct a hematiei prin activarea ntregii cascade a complementului => hemoliz intravascular - opsonizarea hematiei; aceasta va fi recunoscut de Mf splenice i ndeprtat din circulaie = > hemoliz extravascular poate exista hemoliz cronic / episoade de hemoliz acut dup expunere la frig

Patogenie:

Clinic manifestrile apar de obicei dup expunere la frig; cel mai frecvent acrocianoz afectnd

extremitaile (au temperaturi mai joase dect temperatura central).

Laborator:

anemie Ncrom, Ncitar; reticulocitoz semne de hemoliz: Bilirubina indirect, LDH; +/- Hp FSP: +/- sferocite; +/-aglutinri de eritrocite test Coombs direct i indirect negativ pentru Ac (testul Coombs se efectueaz la 37 C) test Coombs direct (+) pentru C pentru evidenierea aglutininelor la rece: se adaug serul pacientului unei soluii saline n care se gsesc eritrocite umane; la rcirea soluiei se observ aglutinarea eritrocitelor, aglutinare care este reversibil la nclzirea soluiei

ANEMII HEMOLITICE PRIN TRAUMATIZAREA HEMATIILOR

a. n mica circulaie = AH microangiopatic n cadrul coagulrii intravasculare diseminate: exist reele de fibrin dure, diseminate n capilare de care hematia se lovete i se rupe; pe FSP apar fragmente de hematie = schizocite hemoglobinuria de mar: hematiile sunt distruse n capilarele plantare afectate dup mers ndelungat n bocanci rigizi, asociat cu transportul de greuti (rani) b. la nivelul valvelor cardiace calcificate/ mecanice

ANEMII HEMOLITICE INDUSE MEDICAMENTOS/DE ALTE SUBSTANTE

benzen, toluen: dizolv componentele lipidice ale membranei => susceptibilitate la liz primaquina, sulfonamide: oxideaz Hb (i alte proteine membranare); risc la persoanele cu deficit de G6PDH; dar n cantitate crescut pot afecta i hematii cu echipament enzimatic normal intoxicaie acut cu plumb, cupru sau AsH Prin mecanism imun: - peniciline, cefalosporine - medicamente care funcioneaz ca haptene = se combin cu Ag de suprafa ale hematiei => complex medicament-Ag; se formeaz Ac mpotriva acestui complex - chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina - medicamente care se combin cu proteine serice, acest complex e recunoscut ca non-self; se formeaz Ac, apoi CIC i apoi CIC se depun pe suprafaa hematiei; alt ipotez, mai nou - se formeaz complexe teriare Ag self-medicament-anticorp (pentru realizarea acestor complexe e nevoie de interaciunea simultan a tuturor celor 3 componente) - medicamente care pot induce apariia de autoanticorpi (ex. metil-dopa, levo-dopa)

ANEMII HEMOLITICE PARAZITARE malaria .a. ANEMIA HEMOLITIC POSTTRANSFUZONAL

Transfuziile de snge - ideal transfuzie izogrup AB0 i izo-Rh - compatibilitate n sistemul AB0 n primul rnd hematiile donorului nu trebuie cunoscute ca non-self de catre Ac primitorului; anticorpii donorului sufer de obicei un proces de diluie n serul primitorului i dac se respect anumite limite nu au efecte semnificative. 1. Incompatibilitate n sistemul ABO hemoliz masiv intravascular Transfuzie de snge incompatibil grup ABO: = cea mai important cauz de reacie hemolitic acut transfuzional (RHAT); >70% din cauzele de deces n RHAT. Ex. transfuzie de snge grup B la un pacient grup A: IgM anti-A prezeni n sngele pacientului vor recunoate Ag B de pe suprafaa hematiilor donorului i vor declana liza hematiilor intravascular prin activarea cascadei complementului cu formare de MAC. Manifestri clinice i paraclinice (se dezvolt rapid de la momentul transfuziei): stare de ru, febr, frisoane, hipoTA, dureri precordiale, dispnee, dureri lombare, hemoglobinemie, hiperbilinemie neconjugat, hemoglobinurie, necroz tubular renal (prin precipitarea unei cantiti mari de Hb care ajunge la nivelul tubilor contori; +/- insuficien renal, sindrom de CID, oc. Exist aa-numiii donatori periculoi = politransfuzai i femei n primul an dup natere: au nivele > de Ac. Ex. donator grup O cu nivele f. mari de Ac anti-A i Ac anti-B care ajung n plasma unui primitor de grup A/B/AB i, chiar dac sufer un efect de diluie, fiind n cantiti> pot determina o hemoliz semnificativ. 2. Incompatibilitate n sistemul Rh hemoliz extravascular Transfuzii cu snge Rh(+) la persoane Rh (-) - Se dezvolt Ac anti-D. Dup transfuzii repetate cu snge Rh(+), Ac anti-D vor reaciona cu Ag D de pe hematiile Rh(+) ale donorului i vor opsoniza aceste hematii, care vor fi apoi recunoscute de Mf splenice i ndeprtate din circulaie. Semnele apar de obicei la cteva zile dup transfuzie: febr i anemie hemolitic.

BOALA HEMOLITIC A NOU-NSCUTULUI INCOMPATIBILITATE MATERNOFETAL

Cel mai frecvent incompatibilitate n sistemul Rh: mama Rh (-), ft Rh(+) Dac mama nu a fost anterior imunizat prin transfuzii de snge Rh(+), ea va dezvolta Ac anti-D n cursul primei sarcini, cnd va fi expus la eritrocitele ftului (mai ales n timpul naterii, cnd se separ placenta de peretele uterin, o cantitate din sngele fetal ajunge n circulaia matern). Se formeaza iniial IgM care reacioneaz cu eritrocitele fetale ajunse n circulaia matern; apoi IgG (LB cu memorie). La urmtoarea sarcin, IgG anti-D din sngele matern pot traversa placenta i ajung n sngele ftului i afecteaz eritrocitele ftului care dezvolt anemie forme variate, de la uoar la sever; n formele severe: - Poate aprea moartea intrauterin a ftului - Sau, dup natere icter neonatal sever - la copii exist fiziologic o capacitate sczut de glucuronoconjugare; n contextul hemolizei se produce bilirubin neconjugat n cantiti mari care nu poate fi cojugat eficient => se depune n esuturi se depune la nivelul esutului cerebral, mai ales la nivelul nucleilor bazali = icter nuclear (la valori ale bilirubinei indirecte >20 mg/dl) Incompatibilitate in sistemul ABO Posibil dac mama grup O iar ftul A sau B. Apare relativ rar deoarece Ac sistemului AB0 sunt n general de tip IgM i nu traverseaz placenta. Totui persoanele de grup 0 pot avea i Ac de tip IgG care traverseaz placenta.

HPN ( HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC NOCTURN)

Defect dobndit (mutaie) al unei clone de celule stem hematopoietice i al progenitorilor acestora => defect al sistemului de ancorare prin glicozil-fosfatidil-inozitol al unor proteine de suprafa ntre care i DAF i CD 59. DAF (= decay-accelerating factor = CD 55) accelereaz descompunerea C3-convertazei cii clasice i inhib depunerea C3bBb i C4bC2b pe membranele celulelor gazdei .a.). CD59 inhib legarea lui C9 la C8. Deficitul de DAF i CD 59 pe membranele eritrocitelor crete probabilitatea acestora de a fi lizate atunci cnd complementul este activat. Pacienii dezvolt anemie hemolitic, cu hemoliza intravascular i cu hemoglobinurie (de obicei mai accentuate n timpul somnului). Fosfatidil inozitolul e implicat n ancorarea i altor proteine membranare cum ar fi Fc-RIII. Pacienii pot prezenta deci i plachete sau neutrofile cu deficit de DAF i FcR. Pacienii pot prezenta complicaii tromboembolice (atribuite unei creteri a agregabilitii plachetare induse de complement); infecii bacteriene i persisten de CI n circulaie, ambele datorit unui deficit de FcR pe membrana fagocitelor i o scdere a funciei fagocitare FcR mediat. Uneori pacienii cu HPN dezvolt insuficien medular (anemie cu reticulocite puine, trombocitopenie, leucopenie).

ANEMIA HEMOLITIC DIN HIPERSPLENISM

hipersplenismul = hiperfuncia splinei cu distrucia crescut a elementelor figurate ale sngelui asociat de obicei splenomegaliei dar nu exist o corelaie strict ntre dimensiunile splinei i gradul hipersplenismului

ALTE CAUZE DE HEMOLIZ

Veninuri Injurie termic: dac eritrocitele sunt expuse unor temperaturi > 47C alterri ireversibile funcionale si structurale crete fragilitatea mecanic i osmotic fragmentarea celulelor. Celulele cu modificri minore sunt uzual indeprtate din circulaie de ctre splin.
10