Lp 10 - Anemii ANEMII HEMOLITICE caracterizate prin scaderea duratei de viata a hematiilor

CLASIFICARE: A. CORPUSCULARE = defect intrinsec al hematiei defecte membranare:ex. sferocitoza ereditara defecte enzimatice: ex. deficitul de glucozo-6 fosfat dehidrogenaza(G6PDH) defecte ale globinelor: talasemii, hemoglobinopatii

B. EXTRACORPUSCULARE = hematii normale (inocente) Hipersplenism Anemii hemolitice prin mecanism imun: reactii post-transfuzionale, autoimune, Induse medicamentos: penicilina, -metildopa Prin traumatizarea hematiilor: in microcirculatie/ la nivelul valvelor cardiace mecanice sau calcificate Infectii (malaria, leptospiroza s.a.) Caracteristici comune: componenta periferica predomina Fe se recircula, nu se pierde( nu trebuie tratate cu fier) reticulocitele sunt de obicei crescute ( exceptie talasemiile?) de obicei normocrome- normocitare (exceptie talasemii hipocrome, microcitare) poate apare macrocitoza datorita consumului exagerat de Vit. B12 si acid folic creste LDH, creste bilirubina totala(BRT) pe seama cresterii bilirubinei indirecte(BRI) in ser; poate apare icter hemolitic

Evaluarea duratei de viata a hematiilor: se marcheaza eritrocitele pacientului cu Crom radioactiv si se reinjecteaza respectivului pacient; se iau probe seriate de sange si se urmareste cum scade radioactivitatea in timp. Hemoliza patologica poate fi : - compensata = nu exista anemie, maduva hematogena reuseste sa compenseze deficitul determinat de hemoliza patologica( o maduva sanatoasa poate compensa o hemoliza de 6-7x normala); exista semne de hemoliza: crestere de bilirubina, LDH in ser; creste urobilinogenul urinar - decompensata = exista anemie Hemoliza: - extravasculara in majoritatea cazurilor: hematiile sunt preluate de macrofage si sunt lizate extravascular - intravasculara in unele anemii hemolitice mediate imun, in anemiile prin traumatizarea hematiilor *Hemoliza intravasculara: hemoglobina care apare llibera in plasma e legata rapid de haptoglobina(Hp) - > complexele Hb-Hp captate rapid de macrofage = > scade haptoglobina serica; daca hemoglobina libera depaseste capacitatea de legare a Hp se poate doza in plasma (hemoglobinemie), + se filtreaza glomerular = > hemoglobinurie; o parte din Hb ajunsa in tubii renali e preluata de celulele tubulare renale, transformata si depozitata ca hemosiderina poate fi detectata in sedimentul urinar(retrospectiv); pe frotiu de sange apar microsferocite, hematii fragmentate. **Hp poate scadea si in cazul hemolizei extravasculare: mici cantitati de Hb pot scapa din Mf si ajung in circulatie, unde sunt legate de Hp..... 1

A. ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE ( ~EREDITARE) 1. SFEROCITOZA EREDITARA autosomal dominanta afectarea proteinelor membranare (spectrina/ ankirina..) care mentin forma specifica a hematiei (biconcava) = > pierdere de suprafata membranara = > modificare raport suprafata/volum = > hematii sferice, mai greu deformabile: la trecerea prin microcirculatia splenica sunt mai usor blocate si ulterior fagocitate de macrofagele locale. = > modificarea permeabilitatii membranare pentru electroliti (deficit pompa Na/K) = > relativa deshidratare celulara Clinic: semne de anemie (paloare, tahicardie, adinamie...), splenomegalie, icter; Laborator: hemograma: anemie usoara/medie/severa; VEM normal/ scazut; CHEM crescut usor ( datorita unei relative deshidratari eritrocitare) FSP: sferocite (10-15%) cu centrul mai colorat decat periferia; diametrul <normal semne de hemoliza: LDH, BRI, BRT; uneori fara anemie! testul de fragilitate osmotica: sferocitele sunt mai usor lizate osmotic intr-un mediu hipoton decat eritrocitele normale: hematiile normale incep sa fie lizate in sol. NaCl 0,45g/dl; hemoliza totala in sol. 0,33g/dl sferocitele incep sa fie lizate in sol. NaCl 0,8 g/dl; hemoliza totala la 0,45g/dl este interzisa administrarea parenterala a sol. hipotone acestor pacienti Complicatii: crize de aplazie (infectii cu Parvovirus B19 comune anemiilor hemolitice ereditare?) deficit de vit. B12 si/sau acid folic litiaza biliara Tratament: splenectomia

2. DEFICIT DE Gucozo 6 Fosfat Dehidrogenaza (G6PDH) suntul pentozo-fosfatilor genereaza NADPH necesar reactiei glutation reductazice (de generare a GSH din GSSG format in reactia glutation peroxidazice de descompunere a apei oxigenate deficitul de G6PDH conduce la susceptibilitatea crescuta la hemoliza a eritrocitului pentru ca reactia de reducere a GSSG este inoperanta prin lipsa NADPH; acumularea GSSG nu permite descompunerea diversilor peroxizi pe seama GSH ceea ce det. cresterea stresului oxidativ membranar (datorat mai ales ) G6PDH prin furnizarea de NADPH si implicit GSH impiedica oxidarea proteinelor, inclusiv a hemoglobinei (cand se adm. substante oxidante) X- linkata se manifesta la barbati si la femei homozigote; diverse tipuri de deficit( unele severe ex. G6PDH de tip mediteranean unde G6PDH are timp de injumatatire de cateva ore, altele mai usoare ex. G6PDH tip [A- ]cu timp de injumatatire de 13 zile) lipsa G6PDH=>scaderea NADPH, GSH => oxidarea Hb - aceasta precipita intracelular => corpi Heinz pe suprafata interna a membranei celulare = > modificarea membranei celulare; hematia aceasta e recunoscuta de Mf splenice si indepartata din circulatie (sunt oxidate si alte proteine, inclusiv proteinele membranare, ex. spectrina si se modifica si elasticitatea celulara...) oxidanti: medicamente (aspirina, antimalarice, sulfonamide, s.a.); vicia fava(fasole); naftalina; infectii (pneumonii; infectii cu Salmonella, E. coli etc.) majoritatea asimptomatici poate exista anemie cronica, de fond/ episoade de hemoliza acuta cand pacientul e expus la oxidanti anemie normocroma, normocitara; semne de hemoliza; se poate doza activitatea enzimatica a G6PD important: prevenirea episoadelor hemolitice; pac. informati asupra riscului adm. agentilor oxidanti.

3. TALASEMII = deficit de sinteza a unui lant al globinei (cantitativ) lanturi: (cromozom 16), , , (cromozom 11) La normal, Hb adult: HbA1 = 22 = 95,5 -97,5% HbA2 = 22 = 1,5 3,5 % HbF = 22 = 1 % La nastere, HbF = > 90% din Hb; treptat, in primul an de viata, inlocuita cu cea de tip adult Diagnostic: anemie microcitara, hipocroma - datorita sintezei scazute de hemoglobina; pe FSP: hematii mici hipocrome, cu anizocitoza, poikilocitoza, hematii in tinta fara deficit de fier!; de multe ori sideremie, indice de saturare cu Fe(CLLF) electroforeza hemoglobinelor semne de hemoliza (LDH, Br totale, Br indirecte, icter) a). TALASEMIA = deficit cantitativ de sinteza a lanturilor pe cromozomul 16 se gasesc cate 2 gene pt lanturile ; pot fi afectate 1 4 gene (prin deletii sau mutatii) 4 gene anormale: intrauterin Hb F= 22 devine Hb Bart = 4; daca nu se sintetizeaza lanturi => incompatibil cu supravietuirea fetala (moarte intrauterina); 3 gene anormale: dupa nastere HbA1=22 devine HbH=4 in proportii variabile (forme severe/mai usoare) tetramerii de si de sunt relativi stabili si nu precipita in hematia tanara; dar precipita in celula imbatranita (corpi Heinz) - aceasta e indepartata din circulatie in splina; in plus au afinitate mai mare fata de oxigen = > elibereaza mult mai greu oxigenul la tesuturi sunt in fapt nefolositori ca transportori de oxigen. b). TALASEMIA =deficit cantitativ de sinteza a lanturilor Forma - majora = anemia Cooley - minora la fat HbF normala dupa nastere se produc : 22; 22(>3,5%); 4; 22(>1%)( in diverse proportii); persista productia de hemoglobina fetala in diverse proportii; tetramerii de sunt foarte instabili si precipita intramedular celulele care ii contin sunt recunoscute de catre Mf medulare si lizate = > eritropoieza ineficienta copii cu talasemie majora tulburari de dezvoltare; modificari osoase (se hiperplaziaza tesutul hematopoietic, cu largirea medularei si subtierea corticalei); hepatosplenomegalie ( activarea focarelor hematopoietice extramedulare) - talasemie severitatea manifestarilor genetica Hb (g/dl) Hb F HbA2 hipocromie hematii in tinta splenomegalie modificari osoase icter Majora ++++ homozigoti <7 4 10% ++++ +++ ++++ ++++/++ +++ 3 minora +/ heterozigoti >10 1 5% 3,5 7% ++ + +/+/-

Complicatiile talasemiilor: in timp splenomegalie care agraveaza hemoliza; pot apare neutropenie, trombocitopenie tratamentul formelor severe = transfuzii repetate = > exces de fier poate apare hemosideroza 4. SICLEMIA (drepanocitoza) = e o hemoglobinopatie (deficit calitativ de globina); exista un defect la nivelul lantului ; in pozitia a 6-a mutatie punctiforma: acidul glutamic e inlocuit de valina => HbS homozigoti (SS) anemie cu siclemie (sickle-cell anemia) = > 80% din Hb este Hb S heterozigoti ( SA ) = sicle-cell trait ( HbS<50%) HbS in conditii de hipoxie se polimerizeaza si formeaza fibre lungi care deformeaza hematia ( = siclizare )= > secera; la reoxigenare revine la forma normala (desiclizare ); dupa cateva cicluri de siclizare-desiclizare insa e afectata membrana celulara si siclizarea devine ireversibila factori care influenteaza fenomenul de siclizare - deoxigenarea in functie de procentul de Hb S: ex. pacientii cu anemie cu siclemie (SS) incep siclizarea la pO2 de 40 mmHg - staza vasculara: pentru modificari importante ale hematiei sunt necesare 2 4 minute; la normal insa nu stau mai mult de 10 15 secunde in circulatia venoasa; daca insa exista staza vasculara sunt mai predispuse la siclizare; odata aparuta siclizarea se accentuaza staza vasculara! - temperatura scazuta: desi polimerizarea Hb S este incetinita la temperaturi scazute, siclizarea e accentuata datorita vasoconstrictiei - acidoza: * H + determina mutarea spre dreapta a curbei de disociere a Hb (efect Bohr) modifica echilibrul intre oxiHb si deoxiHb spre deoxiHb; deoxi Hb este cea care formeaza polimeri - nivelul de 2,3 DPG (2,3 difosfoglicerat) - asocierea cu alte patologii (talasemie ex. Hb F protejeaza hematia de siclizare, deficite enzimatice ex. deficitul de piruvat-kinaza - nivelul 2,3 DPG, iar de ex pacientii cu sickle-cell trait + deficit de piruvat kinaza pot avea manifestari la fel de severe ca o persoana cu sickle-cell anemia) - infectiile: pot apare mecanisme multiple: hipoxie (pneumonii), acidoza, deshidratare crize ocluzive: hematiile siclizate se aglomereaza si pot obstrua vase = > infarcte tisulare; mai ales la nivel splenic in timp apare atrofie progresiva a splinei; dar si cornee, cord, rinichi crize aplastice ( infectie Parvovirus B19) crize de sechestrare, mai ales la copii; sechestrare brusca, masiva, mai ales la nivel splenic; in sechestrarile severe pot apare soc hipovolemic si insuficienta cardiovasculara hemoliza intra + extravasculara; anemie normocroma, normocitara; Rt FSP : se pot vedea hematiile in forma de secera tratament: oxigenarea sg. B. ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE (~DOBANDITE) de obicei cu normocromie, normocitoza; reticulocite; semne de hemoliza (Br, LDH, +/- scaderea Hp serice)

1. ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) durata de viata a hematiilor scurtata de prezenta de autoanticorpi impotriva propriilor hematii

a). AHAI cu anticorpi la cald Ac la cald sunt de obicei de tip IgG; se numesc la cald pentru ca au o afinitate crescuta de legare pe eritrocite la temperatura de 37C (ca urmare, o proportie insemnata din acesti Ac se gasesc legati de eritrocitele circulante ale pacientului) Etiologie : idiopatice in majoritatea cazurilor secundare asociate cu perturbari importante ale sistemului imun: limfoame; LLC; in contextul altor BAI: LES; sindroame de imunodeficienta 4

 Patogenie: Ag apartin de multe ori sistemului Rh(nemodificate, normale) Eritrocitele pacientului de obicei acoperite de acesti auto-Ac, +/- preoteine ale sistemului C (complement); aceste eritrocite cu autoAc sunt captate de Mf splenice (+/- de celulele Kupffer hepatice) = > fagocitoza celulei in intregime sau partial (=> sferocite vizibile pe FSP) hemoliza e de obicei extravasculara de obicei nu exista hemoliza intravasculara (nu se formeaza de obicei faza terminala a cascadei complemetului C5-C9 MAC) Laborator: - anemie Ncroma, Ncitara, reticulocitoza; - FSP: +/- sferocite - bilirubina, LDH; +/- Hp - test Coombs direct (+) pentru Ac si C; test Coombs indirect (+) pentru Ac test Coombs direct evidentiaza prezenta Ac antihematie pe suprafata hematiei - peste hematiile pacientului (cu Ac antihematie) se adauga ser (cal/sobolan/iepure) cu Ac anti Ac umani imunoglobuline => aglutinare testul Coombs indirect evidentiaza prezenta Ac antihematie in serul pacientului(circulanti) - peste hematii normale se adauga serul pacientului (cu Ac antihematie) si ser (cal/sobolan/iepure) cu Ac anti Ac umani imunoglobuline => aglutinare testul Coombs se efectueaza la 37 C b). AHAI cu Ac aglutinanti la rece

Ac de tip IgM = aglutinine la rece; se leaga de hematii la temperaturi < 37C; de obicei activitatea cea mai mare la 4C Etiologie: idiopatica secundara: - tranzitorie in cursul unor infectii (Mycoplasma pneumoniae, EBV mononucleoza infectioasa) - in cadrul unor boli limfoproliferative maligne Patogenie: Ag sunt de obicei ale sistemului AB0 (Ag I sau Ag i) Ac se leaga de hematii si le aglutineaza la temperaturi joase de obicei; fiecare pacient are un prag termic maxim la care Ac raman legati de suprafata hematiei; cu cat acest prag termic este mai mare cu atat riscul de hemoliza creste Ac au capacitate crescuta de a fixa C; fixarea C se face insa la temperaturi mai mari decat a acestor Ac, de obicei > 20C, optim la temperaturi fiziologice ( 37C) odata fixat, C ramane pe suprafata hematiei determinand: 1. liza directa a hematiei prin activarea intregii cascade a complementului = > hemoliza intravasculara 2. opsonizarea hematiei => recunoscuta de Mf splenice si indepartata din circulatie => hemoliza extravasculara poate exista hemoliza cronica/ episoade de hemoliza acuta dupa expunere la frig; Clinic, manifestarile apar de obicei dupa expunere la frig; cel mai frecvent acrocianoza afectand extremitatile( au temperaturi mai joase decat temperatura centrala) Laborator: - anemie normocroma, Ncitara; reticulocitoza - semne de hemoliza.... - FSP: +/- sferocite; +/-aglutinari de eritrocite - test Coombs direct si indirect (-) pentru Ac (testul Coombs se efectueaza la 37 C) - test Coombs direct (+) pentru C - pentru evidentierea aglutininelor la rece: se adauga serul pacientului unei solutii saline cu eritrocite umane; la racirea solutiei se observa aglutinarea eritrocitelor, aglutinare reversibila la incalzirea solutiei

2. ANEMII HEMOLITICE PRIN TRAUMTIZAREA HEMATIILOR a. in mica circulatie = AH microangiopatica in sd. CID: exista retele de fibrina dure in vase de care hematia se loveste...se rupe; pe FSP apar fragmente de hematie = schizocite la soldati mai ales, hemoglobinuria de mars: hematiile sunt distruse in capilarele plantare afectate dupa mers indelungat + bocanci rigizi + ducere de greutati (ranita) b. la nivelul valvelor cardiace calcificate/ mecanice cu bila metalica 3. ANEMII HEMOLITICE INDUSE MEDICAMENTOS/DE ALTE SUBSTANTE benzen, toluen: dizolva componentele lipidice ale membranei = > susceptibilitate la liza primaquina, sulfonamide: oxideaza Hb (si alte proteine); risc la persoanele cu deficit de G6PDH; dar in cantitate crescuta pot afecta si hematii cu echipament enzimatic normal peniciline, cefalosporine - medicamente care functioneaza ca haptene = se combina cu Ag de suprafata ale hematiei => complex medicament-Ag; se formeaza Ac impotriva acestui complex chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina, stibofen - medicamente care se combina cu proteine serice, acest complex e recunoscut ca non-self; se formeaza Ac, apoi CIC si apoi CIC se depun pe suprafata hematiei medicamente care afecteaza activitatea limfocitelor ( ex metil-dopa, levo-dopa, hidantoina : inhiba activitatea L T supresoare)

4. ANEMII HEMOLITICE PARAZITARE malaria 5. ANEMIA HEMOLITICA POSTTRANSFUZONALA - Incompatibilitate in sistemul AB0; hemoliza masiva intravasculara hemoglobinurie...; soc - Incompatibilitate in sistemul Rh hemoliza extravasculara? 6. BOALA HEMOLITICA A NOU-NASCUTULUI INCOMPATIBILITATE MATERNO-FETALA Cel mai frecvent incompatibilitate in sistemul Rh: mama Rh-, fat Rh+; hematiile fatului trec prin placenta in sangele mamei; la I sarcina copii nu fac hemoliza ; dar mama dezvolta Ac anti-Rh si la urmatoarele sarcini cu feti Rh+ apare hemoliza poate fi foarte severa (anticorpii de la mama trec in sangele fatului): pana la moarte intrauterina, sau dupa nastere icter neonatal sever - la copii exista fiziologic o capacitate < de glucuronoconjugare; in contextul hemolizei se produce bilirubinaindirecta in cantitati mari care nu poate fi in cojugata eficient => se depune in tesuturi se depune la nivelul tesutului cerebral, mai ales la nivelul nucleilor bazali = icter nuclear(la valori ale bilirubinei indirecte >20 mg/dl) 7. ANEMIA HEMOLITICA DIN HIPERSPLENISM - hipersplenismul = distructia crescuta a elementelor figurate ale sangelui - urmeaza de obicei splenomegaliei dar nu exista o corelatie intre dimensiunile splinei si gradul hipersplenismului