Hemoglobinopatiile la

copii

Efectuat:Mosneguta
Mariana,gr.1514
Hemoglobinopatiile reprezint
anomaliile de sintez a hemoglobinelor
umane. Sunt determinate ereditar i se
manifest prin modificarea structurii
primare sau a raportului normal al anselor
polipeptidice in molecula hemoglobinei.
Unele din aceste modificri pot avea
urmri drastice (anemia falciform,
talasemia major), altele nu au valoare
clinic.
Epidemiologie
Hemoglobinopatiile sunt cel mai des intalnite
maladii monogenice la copii: dup datele
OMS, aproximativ 240 milioane de locuitori
sufer de modificri structurale (calitative)
i cantitative (talasemia). In fiecare an, pe
glob se nasc i decedeaz 200.000 de
bolnavi cu aceast patologie.

Etiopatogenie

In conformitate cu teoriile contemporane in hematologie,
heterogenitatea hemoglobinelor i instalarea anomaliilor
pot fi provocate de:
schimbul deplin al unor anse normale ale hemoglobinei A cu
alte anse polipeptide normale (cu dou anse in Hb F, cu
dou anse in Hb A2, cu patru anse in Hb H, cu patru
anse in Hb Barts);
substituirea unui aminoacid cu altul in lanul ansei
polipeptidice (Hb S, C, D, E);
lipsa unor peptide in ansele polipeptidice (in varianta Hb D
peptida 2b a ansei lipsete);
reducerea vitezei de sintez a unor anse polipeptidice
(talasemia i sindroamele talasemice);
formarea anselor hibride (Hb Lepore);
elongarea anselor polipeptide (Hb CS).
Hemoglobinopatia
Sicling
In maladia Sicling defectul const in prezena unei gene
mutante care determin schimbul aminoacidului valin
cu acid glutamic in poziia a 6-ea a ansei polipeptide
(2, 2, 6-valin). O aa substituie neinsemnat doar
a unui aminoacid prin alt aminoacid induce modificri
marcate in structura proprietilor fizico-chimice ale
hemoglobinei dezoxigenate. Aceste modificri conduc, la
sedimentarea moleculelor dezoxigenate anormale ale
hemoglobinei in form de tactoizi, care, la randul lor,
prin agregare se transform in cristale prelungite,
modificand membrana eritrocitar i formand in final,
celule in form de secer. Din fericire, acest proces este
reversibil majorarea presiunii pariale a oxigenului
restabilete starea iniial a hemoglobinei patologice.
Patogenia
Patogenia maladiei const in
majorarea viscozitii
sangelui in timpul siclizrii
eritrocitelor, ca rezultat,
formandu-se microtrombi
care favorizeaz ocluzia
capilarelor i staz sanguin.
Staza majoreaz i mai mult
dezoxigenarea, intensificand
fenomenul de siclizare.
Astfel, se inchide cercul
vicios: dezoxigenare
fenomenul Sicling staz
anoxie local intensificarea
fenomenului Sicling
dezoxigenare.

Tablou clinic
Datorit funciei de protecie a hemoglobinei
fetale, maladia nu se manifest la copii cu varsta
de pan la 6 luni. Boala evolueaz cu acutizri i
remisii, provocate de maladii intercurente,
condiii climaterice, stres, .a. La homozigoii
dup gena S, tabloul clinic in perioada de
remisiune il determin starea cronic de foame
de oxigen i semnele hemolizei. Copiii prezint
retard fizic, uneori modificri osoase,
majorarea in volum a ficatului i a splinei.
Staza eritrocitar instalat in capilare se
poate solda cu un ir de dereglri. Astfel,
in capilarele cerebrale poate provoca
pareze i paralizii; in rinichi hematuria i
hipoizostenuria; in oase necroze
aseptice; in plmani pneumonii sau
infarcte; pe piele necroze trofice; in cord
cardiomegalii; in tractul gastrointestinal
dureri i constipaii. Acumularea
indelungat a eritrocitelor in organe, lizisul
eritrocitar pot provoca ciroz hepatic,
splenomegalie i hipersplenism.
Crizele se clasific dup caracterul lor:
trombotic (cel mai des) se manifest
prin dureri in sectoarele de eritrostaz
(oase, articulaii, abdomen); hemolitic
lipsesc durerile, dar apar semne de
hemoliz; hiporegenerator are ca efect
reducerea hemoglobinei in hipoplazia
mduvii osoase; sechestraional in
procesul lor din circuitul sanguin se exclud
mari cantiti de sange (pot provoca
ocul).
Diagnostic
Analiza general a sangelui se caracterizeaz
prin normocromie i anemie normocitar, care
se intensific in crize. Poate fi prezent
anizopoichilocitoza. Uneori, sunt depistate
eritrocite in int. Reticulocitoza se majoreaz
pan la 100-200.
In perioada crizelor, sunt evideniate leucocitoza
cu neutrofiloz i deviere spre stanga.
Fenomenul Sicling spontan este observat rar,
dar poate fi depistat prin metode speciale.
Tratament
In perioada de remisie se evit stresul i se
efectueaz sanarea focarelor cronice de infecii.
In perioada de crize, in dependen de
caracterul lor, bolnavilor li se administreaz
remedii analgezice, cardiace, vasodilatatoare.
Indiferent de etapa de evoluie a bolii, sunt
indicai hormonii corticosteroizi, antibiotico- i
oxigenoterapia.
!!!Prognosticul rmane grav.
Talasemiile
Talasemiile reprezint o grup heterogen de anemii
hemolitice ereditare, de diferit grad de gravitate, la baza
crora stau dereglrile structurii anselor hemoglobinice. Se
manifest in dou moduri: la unii bolnavi defectul genetic
const in activitatea in celule a ARNt anormal, iar la alii are
loc deleia materialului genetic. In ambele cazuri, cantitatea
redus de ARNt determin sinteza diminuat a anselor
polipeptidice ale hemoglobinei. In talasemii, spre deosebire
de alte hemoglobinopatii, nu au loc dereglri in structura
chimic a Hb, ci defectul const in modificarea raportului
cantitativ dintre diferite tipuri de Hb. In unele tipuri ale -
talasemiei sunt prezente forme tetramere, precum este HbH
(-4) i Hb Barts (-4). Totodat, sinteza anselor
polipeptidice poate lipsi complet (ca in tipul -0 a -
talasemiei), sau se caracterizeaz prin deficien parial
(tipul +).
Epidemiologie
Talasemiile sunt cele mai frecvente dintre bolile
grave monogenice din lume.Statisticile recente indica
faptul ca aproximativ 250 milioane de oameni (4.5%
din populatia intregii lumi) sunt purtatorii unei gene
globinice deficitare. In fiecare an se nasc cam 300000 de
homozigoti (talasemie si siclemie) (WHO Scientific
Group, 1996).
-talasemia reprezinta o problema de sanatate
majora, in special in regiunea mediteraneana,
unde frecventa purtatorilor este de 1-19%. In
Romania, comparativ cu tarile mediteraneene, -
talasemia nu este frecventa, dar in lipsa unui diagnostic
eficient, in special a diagnosticului prenatal, in cativa
ani va deveni o problema serioasa de sanatate.

In afara oamenilor care traiesc in apropierea
Marii Mediterane (Italia, Grecia si Turcia), multi
oameni care au talasemie provin sau sunt
descendetii locuitorilor din Africa, Malaiezia,
China si din multe parti ale Asiei de Sud-Est.
Datorita migrarii masive din ultima perioada a
locuitorilor din Asia de Sud-Est, in ultimul
deceniu s-a inregistrat o crestere a cazurilor de
talasemie in America de Nord si Europa. Testele
de talasemie sunt recomandate in general
tuturor celor ce provin din Asia de Sud-Est care
au o anemie inexplicabila.


Etiologia
Talasemia este o boala exclusiv genetica, monogenica
frecventa: 1 din 20 de persoane este purtatoare a unei mutatii
la nivelul uneia din genele care codifica producerea
hemoglobinei.
Hemoglobina A, normala, este constituita din doua lanturi
alfa1 , doua lanturi alfa2 si doua lanturi beta. Mutatiile sunt
defecte ale genelor, care se transmit conform Legilor lui
Mendel si pot afecta producerea lanturilor alfa (alfa-
talasemie) sau lanturile beta (beta-talasemie) cu formarea
unei cantitati reduse de hemoglobina A.
Scaderea sintezei de hemoglobina determina scaderea
numarului de globule rosii (anemie), astfel transportul
oxigenului catre tesuturi scade si apareoboseala cronica.
Daca un copil a primit gena talasemiei de la un singur
parinte, el ar putea fi un simplu purtator al genei, fara ca
boala sa se manifeste.
Faptul ca un copil este purtator de talasemie nu va duce la
dezvoltarea bolii si nu necesita tratament medical.
Patogenia
Patogenia talasemiei este determinat de sinteza
insuficient a unuia din lanurile sau ale
hemoglobinei, iar momentul de compensare il reprezint
sinteza in exces a ansei omoloage a hemoglobinei. Este
stabilit corelarea dintre intensitatea manifestrilor
clinice i valoarea modificrii raportului dintre i
anse. Ansele hemoglobinice modificate sunt labile i
instabile la fenomenele de denaturare. Reducerea i
agregarea anselor pe membrana eritrocitar duce la liza
ultimei. Acest proces este insoit de reducerea cu
peroxizi a lipidelor i proteinelor membranei eritrocitare,
de formarea radicalilor activi liberi de oxigen. Ambele
procese provoac distrugerea eritrocitului.

Clasificare
In functie de tipul de lant proteic afectat de
gena patologica, boala se imparte in:
alfa talasemia (o forma severa care poate cauza
decesul fatului in uterul mamei);
beta talasemia (este o forma mai usoara
manifestata in special prin anemie sau splina
marita).
Cea mai frecvent form a talasemiei este -
talasemia, care este determinat de reducerea
producerii -ansei.
Clasificare
purtatorul silentios al talasemiei alfa - este o forma frecventa
de talasemie subclinica, descoperita intimplator la diferite populatii
etnice, din cele doua gene cu 4 altele ale individului, o gena alfa
lipseste. Pacientul este clinic sanatos cu exceptia unor indici
eritrocitari ocazional scazuti
alfa talasemia manifesta este caracterizata prin anemie usoara si
indici eritrocitari scazuti, este determinata de deletia a doua gene
alfa de un singur cromozom 16 sau cite una de pe fiecare cromozom
16
boala hemoglobinei H rezulta prin deletia a trei gene alfa, este o
talasemie intermediara cu anemie moderat
severa, splenomegalie, icter si indici eritrocitari anormali. La
examinarea eritrocitelor periferice sunt observate incluziuni specifice
reprezentind tetramerii lanturilor b, instabili si care precipita in
eritrocit dindu-i aspectul unei mingi de golf, incluziunile sunt
denumite corpii Heinz
talasemia alfa majora rezulta prin deletia completa a
genelor alfa globinei de pe ambii cromozomi 16 conducind
la o forma severa de talasemie incompatibila cu viata
purtatorul silentios de talasemie beta nu prezinta
simptome, doar ocazional indici eritrocitari scazuti
bolnavul cu talasemie beta are anemie usoara, indici
eritrocitari anormali si electroforeza Hb anormala,
examinarea periferica a singelui arata hipocromie cu
microcitoza, celule in tinta
talasemia intermediara prezinta anemie de severitate
intermediara si nu necesita transfuzii de singe repetate
talasemia majora - anemia Cooley este caracterizata
de anemie dependenta de transfuzii, splenomegalie
masiva, deformari ale oaselor, retard al cresterii. 85%
dintre pacienti mor in primii cinci ani de viata, examenul
periferic al singelui arata hipocromie severa si microcitoza,
anizocitoza marcata, reticulocite fragmentate, macrocite
hipocrome, policromazie, eritrocite nucleate si leucocite
imature.

Beta-talasemia
Este cea mai frecventa forma,determinata
de reducerea producerii beta-ansei.
Deosebim:
Beta-talasemia minora
Beta-talasemia medie
Beta-talasemia majora(anemia Cooley)

Beta-talasemia minora
Este cauzata de o singura mutatie a genei care
produce beta globine; majoritatea bebelusilor nu au
simptome, iar in cazuri rare apare o forma usoara de
anemie;
Forma heterozigot a beta-talasemiei semanifest prin
anemie moderat. Concentraia medie a Hb la pacieni
este cu 2-3 g/l mai mic decat normele conform varstei.
Eritrocitele sunt hipocrome, microcitare, se evideniaz
poichilocitoza, ovalocitoza i incluziuni grosolane
bazofile.
Eritrocitele in int sunt intr-un numr mic. Coninutul
mediu al hemoglobinei este sub 26 pg. Nivelul fierului in
sange normal sau majorat. La peste 90% din persoane
cu portaj al genei beta-talasemiei se depisteaz
majorarea nivelului HbF pan la 3,4-7% (criteriu
diagnostic).

Beta-talasemia minora ramane adesea
nediagnosticata, deoarece nu are alte
manifestari in afara unei anemii usoare. Medicii
pot suspecta prezenta acestei boli in urma unei
hemoleucograme complete si poate fi confirmata
de electroforeza hemoglobinei. De obicei nu
este necesar tratamentul. Ca si in cazul alfa-
talasemiei, beta-talasemia minora poate fi
confundata cu deficienta de fier, din cauza
dimensiunilor reduse ale hematiilor.
Beta-talasemia medie
La copiii cu beta-talasemie medie gravitatea simptomelor
poate varia mai mult.Uneori, anemia usoara poate fi
singura manifestare a bolii, dar exista si situatii in
care este necesara transfuzia regulata de sange.
Cele mai frecvente simptome sunt oboseala si
dificultatile respiratorii. Unii copii pot sa resimta
palpitatii ale inimii sau pot avea o forma usoara de icter.
De asemenea, ficatul si splina pot fi marite, iar daca
anemia este severa poate fi afectata cresterea
copilului. Alte simptome ale beta-talasemiei medii
includ anomaliile osoase. Maduva osoasa lucreaza
mai mult pentru a produce mai multe celule rosii. Astfel,
oasele obrajilor, ale fruntii sau alte oase pot deveni mai
proeminente.
Unii copii cu beta-talasemie intermediara au
nevoie de transfuzii doar ocazional. Anemia nu
dispare, dar transfuziile sunt necesare doar cand copilul
este bolnav, foarte obosit fizic sau mai tarziu, in cazul
unei sarcini.
Altii, din pacate, au nevoie de transfuzii in mod
regulat. In aceste cazuri, nivelul scazut sau in scadere
al hemoglobinei reduce semnificativ capacitatea sangelui
de a transporta oxigenul ion organism, rezultand
oboseala extrema, intarzieri de crestere si anomalii ale
oaselor fetei.
Beta-talasemia medie este adesea diagnosticata
in primul an de viata. Medicii pot decide sa efectueze
testele specifice atunci cand este identificata o anemie
cronica sau in situatia in care istoricul familial le
impune. Daca boala este diagnosticata la timp,
cand inca nu exista complicatii, ea poate fi tratata
si tinuta sub control fara probleme.
Talasemia moderata (talasemia intermedia si boala
hemoglobinei H) se poate trata cu:
-acid folic (o vitamina de care organismul are nevoie
pentru a produce noi eritrocite), deoarece majoritatea
persoanelor cu talasemie nu au o dieta care sa asigure
necesarul de acid folic al organismului pentru a mentine
buna aprovizionare cu eritrocitele
-transfuzii de sange in cazul in care organismul trebuie
sa faca fata unui stres, precum o infectie
-trebuie evitate medicamentele care cresc cantitatea de
fier din organism, deoarece excesul de fier este daunator
organelor; aceste medicamente sunt:
-suplimente de fier sau multivitamine care contin fier
-medicamentele folosite in
tratamentul malariei (aminochinolone sulfate)
-antibioticele sulfonamide
-vitamina C, care favorizeaza absorbtia fierului din
alimente.
Beta-talasemia majora
(anemia Cooley)
Beta-talasemia majora este o forma
grava de anemie ereditara, care
evolueaza fatal in a doua decada de
viata in absenta unui tratament
adecvat. Se apreciaza ca in Romania
exista 350-400 de copii si adolescenti cu
aceasta boala.
Simptomele beta-talasemiei homozigote se manifest in
a doua jumtate a primului an de via, de regul in
form de anemie progresiv grav.
Paloarea, icterul i hemosideroza confer tegumentelor
nuan cafenie-verzuie. Sunt specifice modificrile
osoase: oasele tubulare se subiaz i devin fragile,
craniul capt form ptrat, bolta cavitii bucale este
inalt. Pe clieul radiologic se depisteaz strii radiare
aa-numitul simptomul ariciului.
Splina se mrete considerabil in dimensiuni, acionand
comprimativ asupra organelor invecinate. Sideroza
pancreasului poate induce diabetul zaharat.
La copii de varst mai mare se manifest retardul fizic,
insuficiena hormonal devenind i cauza imaturitii
sexuale.
Modificrile eritrocitelor in talasemia
major au un caracter exprimat. In
sange sunt prezente o mulime de
poichilocite ciudate, fragmentate i
celule in int.
Dup efectuarea splenectomiei, este
observat precipitarea
intraeritrocitar a Hb, proces
determinat de excesul de -anse.
O particularitate deosebit este
majorarea marcat a HbF, nivelul ei
depind 70%. In plasm se atest
nivel majorat al bilirubinei indirecte,
sideremie substanial i capacitate
feroliant diminuat.
Transfuzia de sange reprezinta tratamentul de baza in thalasemia
majora, regimul transfuzional incepand in primii ani de viata, de la
diagnosticare, si se efectueaza cu concentrat eritrocitar delencocitat
pentru mentinerea hemoglobinei (Hb) pretransfugionale la valori de
90 100 g / l . Aa o tactic permite meninerea activitii adecvate
a pacientului; evitarea hiperplaziei progresante a mduvii osoase,
reducerea fenomenelor de dilatare cardiac i osteoporoz. Ca
regul, transfuziile se fac la fiecare 4-5 sptmani, in doza de 15
ml/kg de concentrat eritrocitar deplasmatizat.
Cu scop de prevenire a hemosiderozei organelor interne este
utilizat deferoxamina, care desi extrem de eficient, necesita un
regim special de administrare, in perfuzii lente subcutanate 8-12 h /
zi , 5-7 zile / sapt. cu ajutorul unor pompete injectomat .
In urma acestor transfuzii, se acumuleaza in organism cantitati mari
de fier , acesta depozitandu-se in special in ficat, pancreas, splina,
inima, glande endocrine, tegumente, putand produce multiple
insuficiente de organ. Intrucat organismul nu poseda mecanisme
proprii de eliminare a acestei exces de fier si pentru ca se dezvolta
si mecanisme compensatorii de absorbtie excesiva a fierului, s-a
instituit un regim chelator . De eficienta acestui tratament chelator
depinde supravietuirea timp cat mai indelungat a bolnavilor cu
talasemie majora .

Singurul tratament care ar asigura o vindecare completa
este transplantul de maduva osoasa.
Transplantul folosit in cazul talasemiei majore este
alotransplantul .Reusita acestei proceduri depinde insa de
multi factori: varsta, gradul de incarcare cu fier, gradul de
posttransfuzionale, afectarea hepatica (existenta virusilor
hepatitice)
Alotransplantul - se ntelege transplantul cu celule
hematopoetice provenite de la frate/sora sau de la un
donator nenrudit.
Celulele hematopoetice de la frate/sora (donare fraternala)
Obtinere a celulelor hematopoetice consta n identificarea
unui donator compatibil de maduva osoasa ntre rudele
apropiate ale donatorului ). Transplantarea celulelor
hematopoetice ale maduvei osoase necesita compatibilitate
maxima ntre donator si primitor; potrivirea trebuie sa fie
mult mai mare dect n cazul transplantarii rinichilor, inimii,
plamnilor sau ficatului. Fratii / surorile sunt donatori
compatibili de maduva osoasa sau celule stem periferice n
circa 25% din cazuri, parintii mai putin de 1 la 5000 cazuri.
Sngele ombilical / celulele embrionale
n cazul mbolnavirii copilului, parintii, urmnd sfatul medicilor, decid
uneori sa aiba si alti copii. Daca copilul bolnav supravietuieste pna
la nasterea fratelui/surorii, exista o anumita probabilitate ca sngele
ombilical al nou nascutului sa constituie transplantul compatibil
pentru copilul bolnav. n acest mod a fost efectuat si primul
transplant din snge ombilical n anul 1988 de Prof. Dr. Elian
Gluckman, la Paris .
Sngele copilului nou nascut se deosebeste semnificativ de sngele
persoanei adulte sau de sngele unui copil mai mare. n sngele
ombilical se afla celule embrionare capabile sa se transforme n
aproape orice fel de celula umana. Mai mult, sunt tinere si n
comparatie cu celulele adulte au capacitate foarte mare de
diviziune.
Celulele hematopoetice de la donator nenrudit
A treia posibilitate este gasirea unui donator nenrudit. Registrele de
donatori de maduva osoasa si de snge ombilical au n evidenta 8
milioane de donatori voluntari. Sansa ca printre acestia sa se
gaseasca un donator compatibil sau un transplant conservat pentru
pacient este de circa 50%. Daca se gaseste un donator compatibil,
se poate efectua transplantarea celulelor hematopoetice.
De retinut!
Tratamentul cu transfuzie de sange determina frecvent
un exces de fier, care poate fi daunator organelor daca
nu este tratat. Pentru aceasta se folosesc agenti
chelatanti care se leaga de fierul in exces si il elimina din
organism. Agentul chelatant este injectat printr-un tub
plasat sub piele. O pompa potabila introduce
medicamentul, proces care in mod obisnuit dureaza o
noapte intreaga. Tratamentul este eficient daca se
realizeaza de 5, 6 ori pe saptamana. Exista si efecte
secundare ale folosirii pe termen lung a agentilor
chelatori precum pierderea auzului si probleme oculare si
renale. Exista si agenti chelatori cu administrare orala.
Se fac cercetari in ceea ce priveste medicamentele care
stimuleaza productia de hemoglobina fetala la copiii si la
adultii cu talasemie. Hemoglobina fetala este diferita de
cea a adultului. Organismul in mod normal nu mai
produce hemoglobina fetala dupa nastere. Aceasta
hemoglobina fetala pare sa ajute hemoglobina adulta sa
functioneze mai bine la pacientii cu talasemie.
Tratament ambulatoriu al beta-talasemiilor
Daca tratamentul pentru talasemie consta in transfuzie sangvina, trebuie
evitate medicamentele care cresc depozitele de fier din organism, conditie
daunatoare pentru organe. Medicamentele care trebuie evitate sunt:
-suplimente de fier sau multivitamine care contin fier
-medicamentele folosite in tratamentul malariei (aminochinolone sulfate)
-antibioticele sulfonamide
-vitamina C, care favorizeaza absorbtia fierului din alimente.
Administrarea vaccinului antigripal si antipneumonic in fiecare an ajuta la
protectia in fata unor posibile infectii care agraveaza si mai mult anemia la
pacientii cu talasemie.
Este foarte important ca bolnavul cu talasemie sa poata apela la specialisti
in domeniu si la organizatii sau grupuri care-l vor ajuta, atat pe el cat si
familia, sa faca fata acestei boli.
In cazul in care pacientul cu talasemie sau un membru al familie doreste sa
aiba un copil trebuie consultat un genetician (medicul care se ocupa de
bolile cu transmitere genetica). Acesta poate determina in ce masura copilul
va avea sau nu talasemie si gravitatea ei.
Alfa-talasemia
Alfa-talasemia cuprinde un grup heterogen de maladii,
determinate de diferite mecanisme genetice i care se
exprim prin blocarea sintezei -anselor Hb.
Alfa talasemia apare cand una sau mai multe din cele 4
gene de importanta vitala in
obtinerea hemoglobinei lipsesc sau sunt afectate. Alfa
talasemia apare mai ales la populatiile din sudul Asiei,
China si Filipine dar este intalnita si in orice alta parte a
lumii, de exemplu si la populatiile din Africa.
Manifestri clinice:
-talasemia 1 (semnul talasemic), -talasemia 2
(talasemia mut), hemoglobinopatia H i sindromul Hb
Barts.
Exista 4 subtipuri de alfa talasemie, in functie de numarul de gene lipsa
sau afectate:
- daca o singura gena de alfa globina este lipsa sau afectata nu sunt
prezente simptome si nu este necesar tratament. In acest caz pacientul
este purtator silentios. Aceasta inseamna ca nu are boala dar o poate
transmite descendentilor. Singurul semn al afectarii sunt eritrocitele mai
mici decat normalul
- daca 2 gene de alfa globina sunt lipsa sau afectate este prezenta o
anemie usoara care nu necesita tratament. In acest caz este vorba de
alfa talasemia minor sau alfa talasemia tara
- daca 3 gene de alfa globina sunt lipsa sau afectate este prezenta o
anemia usoara pana la moderat severa. Aceasta conditie este cunoscuta
sub denumirea de boala hemoglobinei H, pentru ca se produce o
hemoglobina cu greutatea moleculara mai mare pe care corpul o
indeparteaza mult mai repede. Formele mai severe necesita tratament
prin transfuzie de sange
- daca toate cele 4 gene de alfa globina sunt lipsa sau afectate (alfa
talasemia majora) este o conditie incompatibila cu viata. Fatul moare
inainte de nastere, in timpul nasterii sau la scurt timp dupa nastere.
Hemoglobina produsa in acest caz se numeste si hemoglobina Barts
(sau hidrops fetal).
Expansion of erythropoiesis in the fetus with a congenital
hemoglobinopathy, in this case alpha thalassemia major, has led to
marked extramedullary hematopoiesis. There are numerous RBC
precursors in the fetal adrenal gland seen here.

Din toate variantele -talasemiei semnificaie
clinic are hemoglobinopatia Barts.
Se caracterizeaz prin anemie hemolitic
cronic de gravitate medie. Nivelul mediu al Hb
este de 80-90 g/l. Maladiile intercurente i
remediile medicamentoase pot provoca crize
insoite de micorarea Hb pan la 40 g/l.
In unele cazuri, se evideniaz retardul fizic,
hepatosplenomegalia, icterul i majorarea
bilirubinei indirecte.
Examenul prin electroforez depisteaz
majorarea Hb H pan la 5-30%. In perioada
crizelor, bolnavii cu asemenea indici necesit
hemotransfuzii.
Efectul splenectomiei este variabil.
Caz particular al -talasemiei
reprezint sindromul edematos
al ftului cu Hb Barts.
Acest sindrom este cea mai grav
form a -talasemiei homozigote.
Copiii cu sindromul edematos
decedeaz sau in uter, sau in primele ore de via.
Examenul obiectiv constat o paloare deosebit, un
corp pstos i o placent masiv i edemaiat. Sunt
prezente malformaii pulmonare.
Timusul este mrit in volum. In esuturile organelor
interne se depisteaz depuneri de hemosiderin
consecin a hemolizei grave la ft. Nivelul mediu al
Hb constituie 30-100 g/l. Componena hemoglobinei
Barts este de la 70% la 100%, cu urme de Hb
Portland, Hb H, Hb A, Hb A2. Hb F lipsete.
Tablou clinic al talasemiilor
Talasemia usoara nu are de obicei simptome (este
asimptomatica).
Formele mai severe de talasemie se manifesta prin
simptomele anemiei, care sunt:
-slabiciune
-oboseala
-ameteala
-paloare tegumentara
-icter (culoarea galbena) a pielii si a sclerei (albul
ochiului)
-urina inchisa la culoare
-inapetenta (lipsa poftei de mancare) si scaderea in
greutate (sau deficit de crestere la copil)
-tahicardie (bataie mai rapida a inimii decat normal)
-lipsa de aer in timpul efortului fizic.
Simptome mai rar aparute in cazurile severe de
talasemie sunt:
-cefaleea (durerea de cap)
-durere abdominala
-tiuit in urechi
-durere in piept
-febra usoara
-limba cu sensibilitate crescuta.
Copiii cu o forma mai grava de talasemie (beta
talasemia majora, anemia Cooley) prezinta
semne de anemie din primele luni de viata.
Primul semn de boala este cel mai frecvent
paloarea tegumentelor. Copiii cresc mai incet
(deficit de dezvoltare). Alte simptome sunt
problemele de alimentatie, febra frecventa
si diareea.
In lipsa unui tratament inceput precoce, copilul poate
deceda sau pot aparea in timp urmatoarele probleme:
-o fata deformata, cu bosa frontala (frunte bombata) din
cauza expansiunii maduvei osoase in interiorul oaselor
-hepatosplenomegalie (ficat si splina marite)
-oase casante si slabe care se rup usor (mai ales oasele
lungi ale membrelor superioare si inferioare si oasele
coloanei vertebrale).
Alte probleme care se pot asocia formelor severe de
talasemie sunt:
-infectii bacteriene - pot inrautatii anemia, vaccinul
antigripal si vaccinul antipneumonic administrat in
fiecare an ajuta la prevenirea acestor infectii
-afectarea organelor numeroasele transfuzii de
sange de-a lungul timpului duc la depozite crescute de
fier in ficat, in inima si alte organe; in timp, aceasta
supraincarcare cu fier a acestor organe este daunatoare;
pentru a reduce nivelul de fier din organism medicul
recomanda tratament cu agenti chelatori, care se leaga
de fierul din organism si-l elimina prin urina.
Diagnosticul talasemiilor
Studii de laborator
se efectueaza hemoleucograma completa si examinarea singelui periferic
diagnosticul beta talasemiei este sugerat de prezenta unei anemii
microcitare usoare, celule tinta periferice si indice reticulocitar anormal
hemoglobina HbA2 crescuta demonstrata de electroforeza sau
cromatografie confirma diagnosticul de beta-talasemie
nivel ridicat de HbF nu este specific pentru beta-talasemie
testul de masurare a porfirinei eritrocitare libere este util in situatii in care
talasemia beta minor este incerta
masurarea fierului, feritinei, transferinei sunt utile pentru a exclude anemia
feripriva
indicele Mentzer este definit ca volumul corpuscular mediu pe numaratoarea
de eritrocite, un index sub 13 sugereaza beta-talasemie manifesta
electroforeza hemoglobinei separa molecula in diferite tipuri diferentiind
intre hemoglobina Bart, H, purtatorul silentios de talasemie alfa si cel
manifesta
testele genetice sunt folosite pentru a stabili diagnosticul la un pacient cu
istoric familial sugestiv si elemente hematologice pentru talasemie.

Studii imagistice
Radiografia de craniu arata modificari clasice ale oaselor.
Expansiunea maduvei osoase largeste spatiile medulare,
suntiaza corticala si determina osteoporoza. Aceste modificari
dispar cind activitatea medulara este controlata prin transfuzii.
Osteoporoza si osteopenia pot determina fracturi. Aspectul
clasic este de fire de par fine pe suprafata calotei craniene.
Rezulta prin largirea spatiilor diploice si este observata pe
radiografia simpla. Maxilarul este supradimensionat, cu
proeminenta malara si a incisivilor superiori si separarea orbitei.
Aceste modificari duc cu gindul la clasica fata de maimuta
observata la pacientii cu talasemia major.
Alte structuri osoase precum coastele, oasele lungi si oasele
late pot fi sediul deformitatilor. Oasele lungi arata model
trabecular. Modificarile pelvisului, craniului si ale coloanei sunt
mai evidente in decada a doua de viata cind maduva devine
inactiva in oasele periferice si ramine activa in cele
centrale. Fracturile de compresie si expansiunea paravertebrala
a maselor extramedulare, cu aspect tumoral apar mai frecvent
in decada a doua de viata.

Rezonanta magnetica cardiaca detecteaza depozitele
de fier cardiace. Continutul hepatic de fier, testele
functiei cardiace obtinute prin ecocardiografie sunt
comparate cu rezultatele masurarii fierului la rezonanta
magnetica.
Aspiratul de maduva osoasa este necesar la anumiti
pacienti pentru a exclude anumite conditii care se
manifesta precum talasemia major.
Biopsia hepatica masoara depozitele de fier si gradul
de hemocromatoza. Masurarea excretiei urinare de fier
dupa test de incarcare este utila pentru a initia terapia
de chelare si reflecta cantitatea de supraincarcare cu
fier.
Examen histologic. Toate formele severe de talasemie
arata maduva hiperactiva cu hiperplazie eritroida si
depozite de fier crescute in maduva, ficat si alte organe.
Hematopoieza extramedulara este o caracteristica a
talasemiei.
Testarea n perioada prenatal
Exist i teste care se pot face n perioada prenatal. Testarea
care se realizeaz nainte ca bebeluul s se nasc pentru a se
stabili dac acesta are talasemie include:
Aminocenteza acest test se realizeaz, de regul, n
sptmna a 11-a de sarcin i const n evaluarea unei mici
buci din placent;
Analizarea unei mostre de snge fetal testul poate fi realizat n
a 18-a sptmn de sarcin i implic extragerea de snge de
la fetus sau din vasele de snge din cordonul ombilical cu
ajutorul unui ac ghidat prin ultrasunete.
n cazul n care prinii sufer de talasemie sau sunt purttori
de gene defectuoase, exist o tehnic de reproducere
asistat, prin care acetia pot nate copii sntoi. Aceast
tehnic este o combinaie de fertilizare in vitro i pre-
implantarea unui diagnostic genetic. Procedura const n
fertilizarea unui ovul matur cu sperm sntoas, n laborator.
Embrionii sunt apoi testai pentru a se vedea dac prezint
diverse defecte genetice, pentru ca numai cei fr astfel de
defecte s fie implantai n uterul femeii.
Sfaturi pentru bolnavii cu talasemie
Evitai excesul de fier luai vitamine sau alte
suplimente numai la recomandarea medicului;
Adoptai o diet sntoas o alimentaie bogat
n mncruri hrnitoare ajut la creterea bunei
dispoziii. n unele situaii, medicul poate recomanda
administrarea de suplimente pe baz de acid folic
pentru stimularea producerii de noi globule roii. De
asemenea, pentru meninerea oaselor sntoase,
asigurai-v c dieta conine calciu, zinc i vitamina
D.
Consumul de ceai poate ajuta la meninerea
nivelului de fier sub control, deoarece o substan
din ceai tanina, previne absorbia fierului n
intestin.

Evolutie,prognostic si complicatii
Evoluia i prognosticul n -talasemie depind de severitatea
anomaliei genetice. n forma homozigot prognosticul rmne
sever, decesul survenind n deceniul al doilea-al treilea de via.
Programul hipertransfuzional amelioreaz doar calitatea vieii i nu
modific sperana de via. Complicaiile talasemiei se datoreaz n
parte bolii i n parte tratamentului. Complicaiile legate direct de
boal sunt reprezentate de: crizele hemolitice i aplastice, infeciile
trenante, predominant cu sediu sinusal, patologia ortodontal,
hipersplenismul, litiaza biliar, fracturile patologice, ulcerele de
gamb, pericardita benigna recidivant.
Acestora li se adaug complicaiile legate de hemosideroza tisular
cu dublu determinism, de boal, i de terapia transfuzional:
cardiomegalia, tulburrile de ritm cardiac i insufuciena cardiac,
diabetul zaharat, insuficiena hepatic, endocrinopatii:
hipopituitarism, hipoparatiroidism, hipotiroidism. Rata acumulrii
fierului n organism poate fi redus prin supertransfuzie cu neocite
sau eritrocite tinere.
O alt grup important de complicaii sunt legate de
tratamentul transfuzional, altele dect hemosideroza
tisular: reaciile febrile la determinani antigenici
leucocitari i reaciile alergice la componeni plasmatici,
alloimunizarea la antigenele minore eritrocitare fiind
prezenta la 20-30% din pacienii cronic transfuzai. De
aceea este indicat s se evite transfuzia de snge de la
donatori multiplii.
Transmiterea infeciilor virale prin transfuziile de snge
constituie o problem serioas a pacienilor transfuzai
cronic. De asemenea, pacienii supui terapiei chelatoare
cu desferioxamin trebuie monitorizai pentru efectele
sale adverse, dintre care cele mai importante sunt legate
de toxicitatea neurosenzorial, 30-40% dintre bolnavi
prezentnd scderea auzului precum i scderea
progresiv a acuitii vizuale.
n formele heterozigote de talasemie sperana de via
este puin afectat, putnd prezenta aceleai complicaii,
ns cu o pondere mai mic.