DR.

TATIC AURELIA
 Hemoliza
indepartarea eritrocitelor
din circulatie
Hemoliza fiziologica
indepartarea eritrocitelor
imbatranite (cu varsta peste
120 de zile) din circulatie
hemoliza extravasculara
(intratisulara) in splina
Hemoliza patologica
actioneaza asupra tuturor
eritrocitelor aflate in
circulatie  distrugere
prematura a unui numar
crescut de eritrocite
Hemoliza patologica
 scurtarea duratei de viata a eritrocitelor
cresterea compensatorie a productiei de
eritrocite de catre maduva osoasa
hiperplazia seriei eritrocitare
cresterea numarului de reticulocite.

Hemoliza compensata = distructie cronica

compensata in totalitate de productia de
eritrocite

Hemoliza decompensata = distructia este mai

mare decat productia de eritrocite→anemie
 Hemoliza

Hemoliza extravasculara Hemoliza intravasculara

(h.e.v.)
macrofage tisulare (splina,
ficat)
Plasma icterica (BI ↑)
Urini hipercrome
( urobilinogen urinar ↑)
(h.i.v.)
Hemoglobinemia –plasma roz
Hemoglobinurie- urina rubinie
hemosiderinurie
Hemoliza intravasculara (h.i.v.)
 
-  liza eritrocitelor in circulatie si eliberarea Hb direct in plasma
-  Hb libera disociaza in dimeri  care vor fi eliminati din circulatie
prin doua mecanisme:
1) legarea de proteine transportoare: haptoglobina

hemopexina
serumalbumina
2) eliminarea renala
 Haptoglobina (Hp)

- se leaga specific de globina

- prima proteina care intra in actiune

- titrul plasmatic  50-200 mg/dl

- complexul Hp- este eliminat in ficat

- scaderea titrului haptoglobinei este indicatorul cel mai fidel al hemolizei

intravasculare ( al aparitiei Hb in circulatie)

-  liberi in plasma  coloratia roz a plasmei

Hemopexina( Hpx) si serumalbumina

 se ataseaza specific pe hem

  moleculele de  care nu se leaga de Hp sufera un proces de

oxidare a Fe ( Fe 3+) si dezasamblare in methem si globina

 methemul se combina cu  Hpx ficatBI ( capacitatea de

legare 50- 100mg/dl)

 serumalbumina  methemalbumina

(bruna)
 albumina nu poate transfera methemul in hepatocit si persista in

circulatie pana la aparitia altor molecule de Hpx

Eliminarea renala a dimerilor :

 filtru glomerular  resorbiti de celulele epiteliale

din tubii proximali unde sunt degradatiFe ramane la

acest nivel
celulele epiteliale din stratul superficial, prin descuamare,

ajung in urina finala si in sedimentul urinar

( hemosiderina urinara , coloratia Perls)

Puseu unic de h.i.v.

- Hb este decelata in plasma si urina cateva ore

- scaderea haptoglobinei dureaza cateva zile

- hemosiderina urinara dureaza cateva saptamaniindicator

valoros al h.i.v. cronic

- h.i.v brusca , masiva  mecanismul de resorbtie este depasit

Hb in urina finala urina rubinie
(hemoglobinurie)carenta martiala
 ANEMII HEMOLITICE
(AH)

AH INTRACORPUSCULARE AH EXTRACORPUSCULARE
(EREDITARE) (DOBANDITE)
 AH INTRACORPUSCULARE
(EREDITARE)

DEFECT DE MEMBRANA DEFECTE METABOLICE:

SFEROCITOZA EREDITARA DEFICIT DE
STOMATOCITOZA EREDITARA PIRUVAT KINAZA
GLUCOZO-6-
FOSFAT DEHIDROGENAZA

DEFECTE DE HEMOGLOBINA:
DEFECTE DE SINTAZA –TALASEMIE
HEMOGLOBINE ANORMALE
( Hb S, Hb C, Hb INSTABILE)
CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
EXTRACORPUSCULARE:
I. PRIN ANTICORPI:

ALLOANTICORPI:

Post-transfuzional:

- incompatibilitatea grup ABO

- hemoliza masiva intravasculara

Boala hemolitica a nou-nascutului:

- incompatibilitatea grup feto-maternal: ABO, Rhesus (D), Kell, Duffy

AUTOANTICORPI:

- anemii hemolitice autoimune ( AHAI ): cu anticorpi la cald si la rece ,

idiopatice/secundare
III. PRIN AGENTI INFECTIOSI: malarie,
toxoplasma, Clostridium Welch
IV. PRIN AGENTI CHIMICI: Pb, Cu, Zn, As,
V. PRIN AGENTI FIZICI: arsuri intinse, radiatii
ionizante
VI. PRIN FACTORI TRAUMATICI: proteze
valvulare, CID, SHU, PTT, hemoglobinuria de
mars
VII. HIPERSPLENISM
DIAGNOSTICUL DE ANEMIE HEMOLITICA:

Semne si simptome nespecifice:

subicter
hemoliza necompesata- anemie: paloare, astenie,
ameteli,
acufene, palpitatii, dispnee
Confirmarea hemolizei: 1) cresterea BI, LDH
2) cresterea urobilinogenului urinar
3) reticulocitoza
4) hiperplazie eritroblastica a MO
precizarea mecanismului hemolizei

- plasma roz in h.i.v./icterica in h.e.v

- urina galben inchis ( urobilinogen ) in h.e.v. / rubinie in
h.i.v.

 
 
Diferentierea de alte tipuri de anemie:

- anemie+ Ret, fara BI = hemoragie

- anemie+ Ret+tablou leuco-eritroblastic: infectie severa,

invadarea maduvei cu celule neoplazice, mielofibroza

- anemie+ BI +Ret= eritropoieza ineficienta (liza

intramedulara a Ebl)
Inspectia frotiului de sange periferic
AHAI anemie normocroma, macrocitara (deficit de folati)
Hipocromia - hemoglobinopatie
- asocierea carentei de fier accidental sau h.i.v.
Eritrocite in semn de tras la tinta: -talasemii, hemoglobinopatii
Sferocitoza: SE
AHAI
hemoliza indusa de medicamente
hipersplenism
arsuri intinse
hipofosfatemie
Schizocitoza - h.i.v.
- AHM : CID, PTT, SHU, HTA maligna, cancere
diseminate, eclampsie, hemangioame diseminate,
purtatori de valve metalice sau proteze vasculare
  
Frotiu de sange periferic
 ANEMII HEMOLITICE IMUNE

Formarea allo-Ac= raspuns imun normal fata de antigene

straine

Formarea auto-Ac= stare de boala, se produc Ac impotriva

Ag Er proprii. Hemolizeaza atat asupra Ag Er proprii, cat
si Er izocompatibile (randament scazut al transfuziilor)
 
ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)
Atasarea auto-anticorpului ( auto-Ac) pe antigene (Ag) ale
membranei eritrocitare initierea hemolizei

AHAI CU ANTICORPI LA CALD auto-ac Ig G, anti-

Ee, h.e.v in macrofagele splenice, fara activare de C’

AHAI CU ANTICORPI LA RECE 

-doua tipuri de auto-Ac
 Boala cu aglutinine la rece (BAR) auto-Ac Ig M anti
Ii, h.e.v, activarea C’ (C’3b)  
Hemoglobinuria paraxistica a frigore (HPF)
auto-Ac bifazici Donath- Landsteiner de tip Ig G, anti
P, activarea C’h.i.v. a eritrocitelor
AHAI
AHAI CU AC. LA CALD
AHAI IDIOPATICE 50%
AHAI SECUNDARE 50%
Boli cu substrat autoimun:
boli de colagen, miastenia,
rectocolita hemoragica,
tiroidita, anemia Biermer
 Neoplasme limfoide:
LLC, LMNH, MM, LH
 Alte tumori: Chist dermoid de
ovar, cancer de ovar, cecal,
renal, mamar
 Infectii:
CMV, MI, hepatita, varicela,
gripa
 Medicamente:
-metl dopa, levodopa,
AHAI CU ANTICORPI LA
RECE
AHAI IDIOPATICE 10%
AHAI SECUNDARE 90%:
Boli cu substrat autoimun:
LED
 
 Neoplasme limfoide:
LLC LMNH , MW
 Alte tumori:
Cancer pulmonar, colonic,
ovarian, sarcom Kaposi
Infectii:
CMV, MI, hepatita, varicela,
gripa, Mycoplasma
pneumonie, HIV, spirocheta,
tripanosoma
Testul Coombs
Testul Coombs direct:
-  anti-ser preparat la animal
imunizat cu Ig umane ( ser
uman total/ Ig purificate Ig
G, Ig M, Ig A ) sau cu
fractiuni ale C’
- Er invelite in Ac. + “ anti ser
“ preparat la un animal
imunizat

Testul Coombs indirect:

- incubarea serului
bolnavului cu Er normale
compatibile (fixarea pasiva)
Ac+AgEr
efectuarea testului Coombs
Epidemiologie

incidenta-1/100000 adulti, 0,2/100000 copii

mai putin frecventa decat PTI

F>B
50-70% idiopatice
acp la cald- frecventa 87%
acp la rece- frecventa 13%
AHAI CU ANTICORPI LA CALD

Clinic:

- semnele bolii de baza

- debut insidios triada: anemie, subicter, urini hipercrome

- rar debut exlploziv: hipertermie, adinamie, dispnee,

paloare, icter, +/- hemoglobinurie( infectie virala)

- hemoliza declansata de stres: interventii chirurgicale,

sarcina, suprasolicitare psihica

- 1/3 din cazuri splenomegalie

Fenomene trombo-embolice:

risc crescut (30%)

edeme memebre inferioare, dureri toracice, dispnee

tromboza vene profunde

embolie pulmonara

infarct miocardic

dupa splenectomie, sarcina

 AHAI CU ANTICORPI LA CALD
(2)
Examene de laborator:
 Hemograma : - anemie+ reticulocitoza
 
 Frotiul de sange periferic:
eritrocite policromatofile : reticulocite
modificari eritrocitare: microsferocite
macrocitoza, granulocite hipersegmentate (deficit de folati)

Markeri biochimici ai hemolizei : BI, LDH, urobilinogenurie

 Examenul de maduva este obligatoriu:

- hiperplazia seriei eritrocitare,
- infiltrare limfoida - moderata ( dereglare imuna)
- pronuntata ( boala limfoproliferativa)
AHAI
AHAI cu LLC
AHAI cu PTI –sdr Evans
Auto-ac la cald :

- auto-ac IgG  
- au specificitate anti Rh (E/e)
- nu activeaza C’
- Ag Er (Rh E/e ) + Ig G macrofagele splenice prin rec
Fch.e.v.
-   1 Mcf ingera 4-5 Er , Er care scapa in circulatie 
microsferocite
-    Ig G are doua brate scurte nu produc aglutinarea Er
( Ac incompleti)
 AHAI CU ANTICORPI LA CALD (3)

Confirmarea mecanismului imun testul COOMBS =

element cheie de diagnostic

-         ser antiglobulinic total (polispecific) +

-        ser monospecific IgG+ (Ac IgG fixati pe eritrocite):

TCI + 80% auto-Ac liberi de plasma (%  in circulatie de

molecule de auto-Ac)

IgG  specificitate pentru Ac anti Rh e, mai rar E;

exceptional alte specificitati
Particularitati:
in 5 % test Coombs negativ:
• cantitate mica de IgG pe eritrocite
• autoanticorpul IgA (detectat cu acp anti Ig A)

alte subtipuri de IgG (IgG3, IgG1) care fixeaza si

activeaza complementul si produc hemoliza (test Coombs
positiv cu C3)
AHAI cu acp la cald: Sylwia Sulimiera Michalak,et al. Immunity & Ageing volume 17, Article
number: 38 (2020)
Mecanismul de actiune al auto acp IgG
AHAI CU ANTICORPI LA CALD
Tratament:
- Acid folic 5 mg/zi
- +/- profilaxia trombozelor

-  forme minore – blocarea mecanismului hemolizei

-  tintele tratamentului macrofagele – supresia receptorilor
de pe macrofage: - corticosteroizi
-  Danazol
-  Ig i.v.
limfocitele producatoare de Ac:
- corticosteroizi
- Ciclofosfomida
- Azatioprina
- Micofenolat
Prednison

- doza de atac: 1–2 mg / kg/zi  raspunsuri promte in 5-7

zile in 80% din cazuri  ameliorare clinica, cresterea
Hb.

- dozele se mentin 3-4 saptamani  remisiune

 scaderea lenta a dozelor cu 5-10 mg / saptamana pana
la 10-15 mg in lunile 3-4.

- remisiunile sunt durabile in cca. 1/5 din cazuri.

 Complicatii:
- osteoporosza, osteonecroza, fracturi

- diabetul indus de steroizi

- simptome neuro-psihice

- cataracta, imunosupresie, hipertension

- suplimente de calciu, vitamin D

Splenectomia:

-   elimina fizic Mcf responsabile de clearance-ul

eritrocitelor invelite in auto-Ac si un esantion
larg de limfocite imunocompetente

- vaccin antipneumococic, antimeningococic

Terapia imunosupresiva:

efect inhibitor pe sistemul imun (lf. B si T)

indicatii: boala refractara la splenectomie,
corticoterapie, contraindicatii ale splenectomiei
CFA:
- 50mg/kg/zi 54 zile- remisiuni durabile la 66% din
pacienti
- 2mg/kg/zi-3 luni
Clorambucilul:
Azathioprina
6-MP
Efecte adverse:
supresie medulara

disfunctie ovariana

inhibitia spermatogenezei

fibroza vezicii urinare

LAM
Rituximab (anti CD 20)
- AHAI asociata cu limfoproliferare B

- induce moarte celulara prin liza dependenta de complement

- toxicitate celulara dependenta de anticorpi

- fagocitoza dependenta de anticorpi mediata de receptori Fc, complement si

fosfatidil-serine
- efect direct al CD 20 -inhibitia proliferarii

- remisiune in 1 sapt- 3 luni

- trialuri –folosirea inainte de splenectomie

- efecte adv severe: pneumonia Pneumocistis caninii, pneumonia cu varicela

Imuno globuline iv:

asociata cu alte terapii

500mg/kg zi, 4 zile

Ig iv blocheaza receptorii Fc de pe Mcf din splina,

oprescprocesul de hemoliza
eficacitate 30-40%
 Algoritm de tratament in AIHA cu acp la cald

Rituximab Use in Warm and Cold Autoimmune Hemolytic Anemia Irina Murakhovskaya J. Clin. Med. 2020, 9(12), 4034;
 BOALA CU AGLUTININE LA RECE

  Clinic:
-acumularea auto-Ac in plasma determina
tulburari de vascozitate si curgerea sangelui

-vaso-ocluzie in teritoriile expuse la frig

-parestezii, acrocianoza, modificari severe

tegumentare, sindrom Raynaud-like, modificari
trofice tegumentare ( aspect cadaveric, necroza)
BAR –fenomen Raynaud
 Auto ac la rece de tip Ig M
-   sunt Ac. completi- aglutinarea Er

-    interactioneaza cu Ag de grup sanguin Ii la temperaturi

scazute ( aglutinine la rece) si activeaza C’pe calea clasica

- la temperaturi mai ridicate Ig M se desprinde de pe

suprafata Er , dar raman moleculele de C’ care se activeaza
din ce in ce mai mult odata cu crestera temperaturii

- amplitudinea termica= temperatura la care Ig M se

desprinde de pe Er ( 20C)
Auto ac Ig M (2)

Ag Er(Ii) +Ig M activarea C’ incompleta



Er invelite in C’3b imunoaderenta pe rec. specifici de pe

celulele fagocitice Kupffer
Examene de laborator

   1)  semne de hemoliza

       anemie (microsferocite)
         Ret
         BI
         urobilinogenurie
  2) autoaglutinarea in eprubeta sau pe lama la temperatura camerei
3) aglutinarea constanta la 4C in mediu salin
  4) titruri ridicate de aglutinine la rece in ser si determinarea
amplitudinii termice
5)TCD pozitiv cu ser polivalent si cu ser monospecific a-C’3d
HEMOLIZA LA RECE
frotiu de sange periferic
HEMOLIZA LA RECE
frotiu de sange periferic
Teste pentru afectiuni care produc AHAI cu
acp la rece:
Teste de laborator si investigatii radiologice

Aglutinine policlonale:
infectii
boli autoimune (artralgii, artrite, eruptie malara, citopenii)-LES

Aglutinine monoclonale:
Boli limfoproliferative (LLC, LMNH, MW): adenopatii
splenomegalie, limfocitoza, citopenii
 Tratament:
    formele primare:
- repaus in atmosfera calda
-  imunosupresie : Ciclofosfamida, Clorambucil, Bortezomib,
Bendamustin
Anticorpi monoclonali anti CD 20 – Rituximab (375mg/mp/sapt)
-   Plasmafereza
-   Prednisonul nu este eficace (nu influenteaza activitatea celulelor
Kupffer)
-    transfuziile trebuie evitate – risc de agravare a hemolizei (eritrocitele
transfuzate nu sunt “invelite” in C3d  vor fi rapid hemolizate).
-   se efectueaza teste de compatibilitate la 37C, administrare de
cantitati mici care vor fi incalzite.
 
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (HPF)

-      1-2% din AHAI

-       forme clinice:

     primare – foarte rare

  secundare: apar - la copii dupa viroze (rujeola, oreion,

varicela, mononucleoza infectioasa)

- dupa sifilis secundar sau tertiar

-     crize de hemoglobinurie declansate de expunerea la frig

 
 HPF
-         auto-Ac IgG anti P bifazici “Donath-Landsteiner”
la rece IgG+ C’+Eritrocit
La cald auto-Ac se detaseaza de pe eritrocite, dar raman moleculele
activate de C’  cascada activarii  atacul de hemoliza
intravasculara
-         TCD pozitiv cu ser anti C’
Testul pentru Ac bifazici Donath-Landsteiner +
-         serul bolnavului se incubeaza la gheata 60’ cu eritrocite
normale in prezenta C’
-         dupa incalzirea probei la 37C se produce hemoliza
 
Tratament:
-         tratamentul bolii de baza + incalzirea bolnavului
-         transfuzii cu eritrocite spalate
Alte optiuni terapeutice:

rituximab, cyclophosphamida,  azathioprina 

Anticorpi anti complement eculizumab - reduc

hemoliza
Eculizumab –cu terapia imunosupresiva in cazurile cu
hemoliza