Hemostaza - fiziologie și explorare

Andra Grigore
Hemostaza
definitie

• proces fiziologic complex de evenimente biochimice și celulare care au drept scop:

- prevenirea/oprirea sângerărilor

- menținerea fluidității fluxului sanguin

• mecanism de protecție (alături de răspunsul imun și răspunsul inflamator)

Hemostaza
etape

• formarea dopului plachetar ca urmare a hemostazei primare;

• formarea cheagului de fibrină, rezultat al procesului de coagulare sau hemostaza
secundară;

• finalizarea coagulării prin intermediul mecansimelor antitrombotice;

• îndepărtarea cheagului de fibrină prin fibrinoliză.
In mod fiziologic sunt procese integrate care acționeaza localizat și limitat.
Hemostaza primară
Dopul plachetar

• vasul de sânge lezat

• factorul von Willebrand
• trombocitele
Hemostaza vasculară

• vasoconstricția vasului lezat reflexă

și mediată chimic

• expunerea subendoteliului (colagen,

factor tisular)

• eliberarea unor mediatori (factor von

Willebrand, PAF, TF, PAI) și
expresia de molecule de adeziune
Hemostaza vasculară
explorare

• posibilități limitate
• biopsia vasculară
• timpul de sângerare
• testul fragilității capilare
Timpul de sângerare

• masurarea duratei de sângerare post incizie tegumentară

- metoda Duke: incizie de 1,5/3 mm la nivelul lobului
urechii
- metoda Ivy: incizie de 2/2 mm la nivelul antebrațului
• reflecta eficiența interacțiunii trombocit - perete
vascular
• Valori normale: 2-4 minute
• alungit in tulburarile hemostazei primare: purpure
vasculare, trombocitopenii, trombopatii, boala von
Willebrand
Testul fragilității capilare
Rumple - Leede

• măsoară rezistența, respectiv fragilitatea capilarelor prin

aprecierea numărului de peteșii formate dupa aplicarea
unei compresiuni standard
• se aplică manșeta tensiometrului la nivelul brațului și se
menține pentru 5 minute la o valoare a presiunii între
cea sistolică și cea diastolică
• testul este pozitiv daca apar peste 15 peteșii pe o
suprafață de 5 cm2
• testul are o specificitate redusă (de ex. poate fi influențat
de variațiile hormonale ale ciclului menstrual la femei -
pozitiv la menstruație, în sarcină)
• Testul este pozitiv în unele purpure vasculare, deficitul
de Vit. C, trombocitopenii, trombopatii, HTA, DZ,
uremie, 8% din persoanele sănătoase
Trombocitele

• celule mici (2-4 μm)

• durata de viață 7-12 zile
• aprox. 10 trombocite circulante la
12

adult

• originea in megakariocitele din

măduva osoasă
Trombocitele

• citoschelet înalt organizat

• receptori specifici: pentru factorul von Willebrand
(GPIb/IX/V), pentru fibrinogen (GPIIb/IIIa), pentru
colagen (GP VI si GP Ibα), pentru trombina (PAR1
si PAR4), pentru ADP (P2Y1 si P2Y12), pentru
tromboxan A2 (TP)
• granule secretorii specializate: granulatii dense
(ADP si serotonina), granulatii α (Fibrinogen, VW,
platelet factor 4 - PF4, transforming growth factor
beta, platelet derived growth factor), lizozomi
(enzime hidrolitice)
• ca urmare a stimularii de catre trombina,
trombocitele elibereaza peste 300 de proteine
Trombocitele
Roluri în hemostază

• in hemostaza primară: formarea dopului plachetar ca rezultat al activării, aderării și

agregării plachetare

• in coagularea propriu-zisa: asigură o suprafață celulara electronegativa catalitică

pentru asamblarea complexelor procoagulante si genearea de trombină

• regleaza retracția cheagului de fibrină

Trombocitele
funcții în hemostaza primară

• activarea
• aderarea trombocitelor la subendoteliu:
- electrostatica
- directă la colagen și fibronectin
- indirectă prin intermediul factorului von
Willebrand
• agregarea prin intermediul receptorului pentru
fibrinogen (GP IIb/IIIa) → doua trombocite se
alipesc prin intermediul unei molecule de
fibrinogen. In breșa vasculară atrag din ce în ce
mai multe trombocite → dop hemostatic
trombocitar.
Trombocitele

• defect cantitative:
- trombocitopenia

- trombocitoza, trombocitemia

• defecte calitative: trombopatii

Trombocitele
explorare

metode cantitative și calitative:

• numărătoarea automată și manuală

• frotiul de sânge periferic
• frotiul din aspirat medular
• agregomteria
• citometria în flux
Numărătoarea trombocitelor

• Valori normale: 150 000 - 400 000 tr./μl

• valori mult mai scăzute pot fi adecvate pentru hemostază: risc de hemoragie majoră la
un nr. de 10 000 - 20 000 tr./μl

Metode:

• automat (număr, MPV-volum trombocitar mediu, Platelet crit - coeficient asemănator

HCT, curba de distribuție a volumelor trombocitare)

• manual în camera Burker-Turk

• aproximarea pe frotiul de sânge periferic
MPV

• Volumul plachetar mediu: 7-11 fl

• MPV poate fi un indicator al turnover-ului plachetar, deoarece trombocitele nou
eliberate din maduvă sunt mai mari și scad în dimensiune în circulație pe masură ce
îmbătrânesc

• în cazul pacienților cu turn-over rapid, trombocitele sunt mai mari

• în cazul macrotrombocitopeniilor congenitale trombocitele sunt mari în mod uniform,
putând fi chiar de mărimea unui eritrocit
Numărătoarea trombocitelor

• Numărătoarea automată a trombocitelor depinde de dimensiunea redusă a acestora.

• Nr. fals scăzut al trombocitelor: aglutinarea trombocitelor la rece, o cantitate anormală
de proteine plasmatice (paraproteinemii), infecții, contactul anterior al trombocitelor
cu diferite suprafețe străine (membrane de dializă), trombocite gigante, satelitismul
trombocitar, lipemia, “clumping”-ul trombocitar indus de EDTA, după tratament cu
antagonist de receptor GP IIb/IIIa (abciximab)

• Un nr. fals crescut al trombocitelor: prezenta microsferocitelor, fragmente de celule

leucemice.
Frotiul de sânge periferic

• aprecieri asupra:
- numărului

- dimensiunii

- morfologiei trombocitelor (hipo sau

hipergaranulare)

- dispunerii (izolate, grupe

mici/mijlocii/mari, plaje)
Frotiul din aspirat medular

• aprecieri cantitative și calitative

asupara megakariopoiezei

• aprecieri cantitative: nr. de mgk (1-

2/1000 gran)

• aprecieri calitative: anomalii de

maturație, dacă sunt trombocitogene
sau nu.
Explorarea funcției trombocitelor - agregometria trombocitară
Agregometria trombocitară

• diagnosticul trombopatiilor congenitale și dobândite

• identificarea hiperreactivității plachetare
• monitorizarea terapiei antiagregante
• screening/ diagnostic pentru boala von Willebrand
Citometria în flux pentru trombocit

• marcarea trombocitelor cu anticorpi monoclonali

specifici

• permite evaluarea expresiei GP membranare și a

activării trombocitare

• ex.: deficitul de GPIb - trombopatia Bernard-Soulier

Factorul von Willebrand (VWF)

• GP multimerică adezivă sintetizată de

celulele endoteliale, megakariocite și
trombocite
• eliberat ca urmare a activării celulelor
endoteliale sau a trombocitelor (terapeutic,
desmopresina stimulează eliberarea)
• rol important în hemostaza primară: prin
intermediul VWF trombocitele aderă la
subendoteliu - realizează punți între
trombocte și peretele vascular lezat
• carrier pentru FVIII și rol în protecția FVIII
Factorul von Willebrand
explorare

• Teste de screening adesea normale (TS alungit, APTT alungit rareori)

• Diagnosticul de boala von Willebrand se bazează pe trei teste de laborator:
evaluarea cantitativă a factorului von Willebrand (antigen von Willebrand)

evaluare calitativă a factorului von Willebrand (Cofactorul Ristocetinei)

evaluarea activității FVIII de coagulare

• analiza electroforetica a multimerilor VWF - tipul de boala vW
• nivelurile normale nu exclud dg. de boala vW, in special tipul 2
Coagularea - hemostaza secundară

• reprezintă procesul de activare în cascadă a factorilor plasmatici ai coagulării, cu

scopul final de formare a rețelei de fibrină care va consolida agregatele trombocitare și
va realiza o hemostază eficientă

• rezultatul final: transformarea fibrinogenului solubil în fibrină insolubilă

• formarea trombinei este elementul central al activității coagulante
Factorii de coagulare

• factorii de coagulare sunt proenzime / proteine precursor inactive/ zimogeni, cofactori

enzimatici și substraturi prin a căror activare se formează cheagul de fibrină

• toți acești factori sunt sintetizați la nivel hepatic de către hepatocite;

• FV, FVIII și Fbg sunt sintetizați și la nivelul trombocitelor sau celulelor endoteliale
• sinteza FII, FVII, FIX, FX este vit.K dependentă
Coagularea
Coagularea
Coagularea
Coagularea - conceptul
actual

• inițierea
• amplificarea
• propagarea și stabilizarea cheagului
Explorarea coagulării

• Principiul testelor de coagulare: se recolteaza sângele pe anticoagulant

• In vitro se reia coagularea în plasmă aducând Calciu + Factor Tisular/
Cefalina/Trombina si se masoara timpul de aparitie a cheagului.
Condiții de lucru în hemostază

• se recoltează dimineața a jeun (12h de la ultima masă fară grasimi)

• puncție venoasă, nu branulă, nu cateter
• anticoagulant: citrat de sodiu
• tuburile de recoltare se umplu până la semn (proporția anticoagulant/sânge de 1/9)
• timpul de lucru: maxim 3 ore pentru trombocit și maxim 3-4 ore pentru coagulograma
• probele se păstrează la temperatura camerei, nu la frigider
Timpul de Protrombină - PT
(Timp Quick)

• timpul de coagulare al unei plasme sărace în trombocite (PPP) la care

se adaugă de Calciu și tromboplastina (factor tisular)
• Valori normale: 12-15 sec.
• scurtarea PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate (se
scurtează fiziologic în sarcina)
• alungirea PT:
patologia căii extrinseci și comune (deficit congenital/dobandit
de FVII, FX, FV, FII și fibrinogen sau prezența de inhibitori)
terapia anticoagulantă cu antivitamine K, deficit de vitamina K,
afecțiuni hepatice, CID
• este un indicator sensibil al suferinței heptice acute sau cronice
• este utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale
INR (International Normalized Ratio)

• tromboplastina (Factor Tisular) - reactiv a cărui sensibilitate variază foarte mult, determinând
variații mari ale rezultatelor PT
• ISI - indice internațional de sensibilitate al tromboplastinei folosite
• calculat în raport cu tromboplastina de referință pentru care ISI=1
• INR = (PT pacient/PT plasmă normală) ISI

• INR este util numai pentru pacienții cu terapie anticoagulantă orală

• în scop profilactic INR=2-3
• în scop terapeutic INR=2.5-3.5/4
 Timpul de tromboplastină
parțială cu activator - aPTT
• timpul de coagulare a unei plasme sărace în trombocite (PPP) la care
se adaugă calciu, cefalina (înlocuitor al fosfolipidelor trombocitare)
și un activator al factorului de contact
• evaluează calea intrinsecă ( prekalicreina, kiniogen cu greutate
moleculară mare, FXII, FXI, FIX, FVIII) și calea comună (FX, FV,
FII, FI)
• Valori normale ale aPTT = 25-35 sec
alungirea APTT in:

deficiențe congenitale/dobândite ale factorilor de pe calea

intrinsecă și comună

prezența de inhibitori ai factorilor de coagulare (in special

anticorpii de tip lupus anticoagulant)

heparinoterapie, inhibitori de trombină (hirudină, argatroban),

terapie trombolitica, anticoag. orale

deficitul de vit.K, afecțiuni hepatice, CID în stadii avansate

• utilizat în monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x
media intervalului de normalitate)
Alte metode de explorare a coagulării

• dozarea factorilor plasmatici ai coagulării (FI-FIII) prin metodă coagulometrică

/cromogenică / imunologică
Finalizarea coagulării - mecansime antitrombotice

• Propagarea inadecvată a coagulării dincolo de locul leziunii vasculare este prevenită

de intervenția unor mecanisme anticoagulante naturale.

• Există 3 mecanisme antitrombotice principale implicate în finalizarea procesului de

coagulare:

1. TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)

2. AT (Antitrombina)

3. APC (Proteina C activată)

Mecanisme anticoagulante fiziologice

• Deficitul anticoagulanților naturali sau al cofactorilor lor poate crește riscul de

tromboză.

• Funcția anticoagulanților naturali nu se reflectă în rezultatul testelor de screening de

coagulare.
TFPI

• tissue factor pathway inhibitor

• este sintetizat la nivelul endoteliului,
la nivel hepatic și de către
monocite/macrofage

• cel mai potent inhibitor al

complexului TF-FVIIa

• inhibă și FXa
Antitrombina

• este o glicoproteină cu rol anticoagulant

sintetizată la nivel hepatic independent de
vitamina K.
• principalul efect - inhibarea trombinei (FIIa)
și a FXa
• poate inhiba majoritatea factorilor de
coagulare activați, inclusiv FIXa, FXIa și
FXIIa.
• heparina și substanțele heparin-like exogene
sau endogene potențează efectul
anticoagulant al AT, în unele cazuri chiar de
1000x
Proteina C activată (APC)

• Proteina C și Proteina S sunt

sintetizate hepatic dependent de
vitamina K

• Complexul trombină-trombomodulin
activează PC

• PC activată împreună cu cofactorul

său - PS inactivează FVa și FVIIIa
• Formarea dopului fibrino-plachetar reprezintă doar primul pas al procesului de reparare
și vindecare.
• În primele 24 de ore are loc procesul de retracție a cheagului ➤ scăderea dimensiunii
cheagului de până la 90% și o apropiere a marginilor endoteliale lezate
• Urmează procesul de îndepărtare a dopului fibrino-plachetar.
• Trombocitele care au format dopul plachetar sunt fagocitate de către macrofage
• Rețeaua de fibrină este îndepărtată prin fibrinoliză
Sistemul fibrinolitic

• o serie de activatori (tPA, uPA) și

inhibitori (PAI-1/2, α 2 antiplasmina,
TAFI - thrombin activable
fibrinolysis inhibitor) având în
centru plasminogenul

• există un echilibru între activatori și

inhibitori: se evită obstruarea
trombotică și este împiedicată
lizarea prematură a cheagului de
fibrină
Fibrinoliza - explorare

• teste globale: timpul de liză al cheagului euglobulinic (TLCE)

• teste care evaluează componentele sistemului fibrinolitic (plasminogen, PAI, tPA)
• teste care evaluează consecintele fibrinolizei: PDF, DD
TLCE

• se separă activatorii fibrinolizei (euglobuline) de inhibitori prin diluarea și acidifierea plasmei

• este activată coagularea prin adăugarea de calciu
• se măsoară timpul până la liza completă a cheagului
• este un test de evaluare globala a fibrinolizei
• valori normale: 150-180 minute
• se scurteaza în fibrinoliza accelerată (CID, fibrinoliza primara)
• e alungit în fibrinoliza încetinită (post-operator, la nou-nascuti, vasculite, obezitate, DZ)
PDF vs. DD
PDF

• Valori crescute: CID, fibrinoliza primara, TVP, embolie pulmonara, tratamente

trombolitice, interventii chirurgicale
D-dimerii

• Rezultă din degradarea de către plasmină a fibrinei stabilizate (polimerizată

transversal)

• VN < 250 ng/mL (< 0,25 μg/mL)

• Valori crescute in: TVP, embolie pulmonara, CID, dupa tromboliza, postoperator,
sarcina, în infecții

• Valorile N exclud prezența trombozei

Patologia fibrinolizei

• activarea accentuată a fibrinolizei determină sdr. hemoragic caracterizat prin apariția

hemoragiilor în doi timpi

• deprimarea fibrinolizei - predispoziție la manifestări trombotice

• Fibrinoliza primară: activarea spontană a fibrinolizei, independent de activarea
coagularii - se transformă plasminogenul in plasmină de novo in circulație - sdr.
hemoragic
Hemostaza fiziologică este rezultatul echilibrului între mecanismele
hemostatice (hemostaza primară și coagularea) și mecanismele
antitrombotice (fibrinoliza și mecanismele anticoagulante naturale).
Diagnositicul sindroamelor hemoragice (SH)

• înaintea începerii evaluării de laborator - anamneză amănunțită: istoric personal al sângerărilor

(durata, caracteristici, severitate, dacă sunt spontane sau asociate cu trauma) medicație, istoric
familial
• SH cutanat: purpură (1-2mm), peteșii (>3mm), echimoze (>2 cm), ectazii vasculare
• SH mucos: epistaxis, gingivoragii, hemoptizii, hematemeză, melenă, hematurii, rectoragii,
menometroragii
• sângerări prelungite post extracții dentare, post intervenții chirurgicale, puncții, biopsii
• SH profund: hematoame intramusculare, hemartroze, hemoragii intraabdominale, hemotorax,
hemoragii intracraniene
Diagnositicul sindroamelor hemoragice (SH)

• sdr. hemoragice cu origine trombocitară, de regulă, determină un pattern cutaneo-

mucos al sângerării, cu echimoze, peteșii, purpură, epistaxis, gingivoragii (în contrast
cu afecțiunile sistemului coagulării care sunt insoțite de sângerări profunde și
hemartroze)

• boala vW prezintă caracteristici clinice asemănătoare disfuncției trombocitare, de

aceea evaluarea bolii vW ar trebui inclusă în evaluarea inițială a unei posibile anomalii
plachtare

• sdr hemoragipar determinat de malformațiile vasculare se poate manifesta similar cu

trombopatiile, însă, de obicei, este mai mult focal decat difuz
Teste de screening in SH

• Nr. de trombocite
• PT
• aPTT
• Fbg.
SH

• PLT= 8000/µL
• PT=12.5’’
• aPTT=28’’
• Fbg.=325 mg/dL
SH

• PLT= 230000/µL
• PT= 16”
• aPTT= 34’’
• Fbg= 100 mg/dL
• TLCE= 100’
• PDF +++
• D-Dimerii N
SH

• PLT= 320000/µL
• PT= 19’’
• aPTT= 31’’
• Fbg.= 250 mg/dL
SH

• PLT= 280000/µL
• PT = 14’’
• aPTT= 65’’
• Fbg= 310 mg/dL
SH

• PLT= 310000/µL
• PT= 15’’
• aPTT= 32’’
• Fbg.= 240 mg/dL
SH

• PLT= 90000/µL
• PT= 21’’
• APTT= 42’’
• Fbg= 110 mg/dL
• TLCE= 100’
• PDF +++
• D-dimeri +++
SH

• PLT= 290000/µL
• PT= 45’’
• aPTT= 79’’
• Fbg.= 290 mg/dL