HEMOGRAMA SI HEMOSTAZA FIZIOLOGICA

Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametrii:

• număr de leucocite;
• număr de eritrocite;
• concentraţia de hemoglobină;
• hematocrit;
• indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină eritrocitară medie
(HEM), concentratia medie de hemoglobină (CHEM) si lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW);
• număr de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) şi
lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW);
• formulă leucocitară;
• +/- număr de reticulocite.
Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de
laborator, reprezentând adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic şi diagnosticul
diverselor afectiuni hematologice şi nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici
asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce informaţii preţioase, orientând in
continuare spre efectuarea altor teste specifice.
Celulele rosii( RBC ) transporta hemoglobina ( HGB ) care in schimb transporta oxigenul.
Cantitatea de oxigen receptionata de tesuturi depinde de numarul si de functionarea celulelor
rosii si a hemoglobinei.
Valorile MCV, MCH si MCHC sunt folosite in diagnosticarea diferitelor tipuri de anemie, si
reflecta marimea si concentratia de hemoglobina a celulelor.

Celulele albe ( WBC ) sunt mediatori ai inflamatiilor si ale raspunsului imun. Exista diferite
tipuri de celule albe care apar in sange in mod normal:

· Neutrofile

· Monocite

· Eusinofile

· Bazofile

· Limfocite
Valori normale
· Eritrocite RBC ( variaza cu altitudinea ):

 Barbati: 4.7 - 6.1 milioane celule/microlitru

o Femei: 4.2 - 5.4 milioane celule/microlitru

. Leucocite WBC: 4,500 - 10,000 celule/mcL

· Hematocrit HCT ( variaza cu altitudinea ):

o Barbati: 40.7 - 50.3 %

o Femei: 36.1 - 44.3 %

· Hemoglobina HGB ( variaza cu altitudinea ):

 Barbati: 13.8 - 17.2 g/dl

 o Femei: 12.1 - 15.1 g/dl

· MCV: 80 - 95 femtolitru

· MCH: 27 - 31 pg/celula

· MCHC: 32 - 36 g/dl
Un numar mare de celule rosii ( RBC ) poate indica:

· presiune mica de oxigen in sange

· boli de inima congenitale

· fibroza pulmonara

· Policitemia vera

· Dezhidratare ( ca la o diaree puternica )

· Afectiuni renale
Un numar scazut de celule rosii ( RBC ) indica
:
· Pierderi de sange

· Anemie ( de diferite tipuri )

· Hemoragie

· Distrugerea maduvei osoase ( de exemplu de la radiatii, toxine, fibroze, tumori )

· Deficienta eritropoietinei ( efect secundar al afectiunilor de rinichi )

· Hemoliza ( distrugerea globulelor rosii )

· Leucemie

· Malnutritie ( deficiente de fier, folati, vitamina B12, vitamina B6 )
Numarul scazut de celule albe ( WBC ) indica:

· Distrugerea maduvei osoase ( de exemplu de la infectii, fibroze, tumori )

· Prezenta substantelor cito-toxice

· Colagenoze autoimune - boli vasculare ( cum e lupus eritematos )

· Boli ale ficatului sau splinei

· Expunerea la radiatii
WBC crescut ( leucocitoza ) poate sa indice:

· Infectii

· Inflamatii ( artrita reumatoida sau alergii )

· Leucemie

· Stres fizic sau emotional
Valoarea scazuta a hematocritului ( HCT ) indica:

· Anemii de diferite tipuri

· Hemoragii

· Distrugerea maduvei osoase ( de exemplu de la radiatii, toxine, fibroze, tumori)

· Hemoliza ( distrugerea globulelor rosii ca reactie la transfuzie )

· Leucemie

· Malnutritie sau deficiente nutritionale

· Mielom multiplu

· Artrite reumatoide
Valoarea crescuta a hematocritului ( HCT ) indica:

· Dezhidratare

· Policitemia vera

· Oxigenare defectuoasa ( fumat, boli de inima congenitale, altitudine mare )
Valoarea scazuta a hemoglobinei ( HGB ):

· Anemii de diferite tipuri

· Hemoragii


Pregătire pacient
Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (trebuie totuşi evitate
mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiţi parametri ai hemogramei).
Sexul, vârsta pacientului, precum şi anumite condiţii cum ar fi: starea de şoc, varsături
incoercibile, administrarea masivă de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv
hiperhidratarea pacientului, precum şi anumite tratamente urmate de pacient trebuie
comunicate laboratorului.
Este de preferat evitarea pe cât posibil a stresului in momentul recoltarii.
In cazul monitorizării regulate (zilnic sau la două zile) a anumitor parametrii, proba de sânge
pentru efectuarea hemogramei trebuie obţinută în acelaşi moment al zilei (datorită fluctuaţiilor
fiziologice circadiene ale unor parametri).
Specimen recoltat, recipient şi cantitate recoltată – sânge venos recoltat pe anticoagulant:
EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz – K3 EDTA); la copii
mici se poate recolta sânge capilar din deget/călcâi pe heparină (microtainer).
Se amestecă continuţul prin inversiunea uşoară a tubului de circa 10 ori.
Tubul trebuie să fie umplut cel puţin trei sferturi pentru ca raportul sânge/anticoagulant să fie
optim (concentraţia recomandată de EDTA este de 1.2 – 2.0 mg/mL de sânge).
Cauze de respingere a probei
• tub incorect;
• specimen coagulat;
• specimen hemolizat;
• cantitate insuficientă.
Prelucrare necesară după recoltare – dacă proba nu este trimisă imediat la laborator trebuie
refrigerată.
Stabilitate probă – 36-48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2–8°C) –
pentru determinarea hemoglobinei şi numărătorilor de celule. Este recomandat ca probele să
fie analizate în primele 6 ore de la recoltare. Nu se recomandă depăşirea acestui interval pentru
determinarea indicilor eritrocitari şi hematocritului. Dacă proba a fost refrigerată, trebuie
echilibrată la temperatura camerei inainte de a fi analizată.

Hemostaza fiziologica implica un echilibru intre doua procese opuse care se desfasoara
simultan: formarea cheagului sanguin si fibrinoliza. Formarea cheagului presupune
interactiunea dintre endoteliu vascular, plachete si factorii de coagulare si consta din doua
etape: hemostaza primara si hemostaza secundara ( presupune activarea cascadei coagularii).
I. Hemostaza primara
Are drept scop formarea trombusului alb , constituit in principal din plachete si cateva fibre de
fibrina care il consolideaza.
La aceasta etapa participa endoteliul vascular si plachetele.
1.Endoteliul vascular: este cel mai important constituient al peretelui vascular ; s-au pus
in evidenta numerosi factori sintetizati in celulele endoteliale , cu diverse actiuni:
●factori protrombotici: factorul tisular, factorul von Willebrand, inhibitorul activatorului tisular
al plasminogenului ( PAI 1 si PAI 2), factorul activator plachetar( PAF), endotelinele, moleculele
de adeziune (E-LAM1, YCAM1si 2, VCAM1), fibronectina, colagenii;
●factori antitrombotici: proteina S, trombomodulina, heparina sulfat, antitrombina III,
activatorul plasminogenului tisular, urokinaza, EDRF,NO, prostaciclina ( PGI2);
●factori vasodilatatori: prostaciclina PGI2, oxidul nitric;
●factori vasoconstrictori: endoteline ( ET-1, ET-2, ET-3). In conditii fiziologice endoteliul
vascular intact nu va reactiona cu trombocitele
sau cu alte componente sanguine. De asemenea , in conditii de flux sanguin normal nu are loc
depunerea de componenti sanguini la nivelul peretelui. Acest efect este datorat actiunii
insumate a mai multor factori, cu pondere variabila:
● incarcatura electrica similara a endoteliului si plachetelor sanguine va duce la crearea unor
forte de respingere;
● celula endoteliala intacta are capacitatea functionala ca in situatia stimularii sale prin
contactul cu urme de trombina sau trombocite activate sa produca substante antitrombotice
descries mai sus , care vor limita sau inhiba formarea agregatelor plachetare;
● existenta ectonucleazei ( enzima fixata pe endoteliu )va transforma ADP-ul eliberat din
agregatele plachetare in AMPc care diminua-inhiba agregarea.
Cand endoteliul vascular este lezat , se produc modificari care vor conduce la initierea
aderarii si agregarii plachetare.

2. Plachetele ( trombocitele ): elemente figurate produse din citoplasma

megacariocitelor, au un diametru longitudinal de 2-4μ si un diametru transversal de 1μ;
numarul de trombocite este de 150 000 - 300000/mmc; timpul de supravietuire de 7-11 zile.
Nu prezinta nucleu. Membrana celulara se prelungeste intracitoplasmatic printr-un sistem
canalicular deschis. In citoplasma se mai gasesc microtubule si formatiuni fibrilare cu rol de
citoschelet , precum si trei tipuri de granule:
- granule alfa: contin factorul von Willebrand, factorul 4 plachetar, PDGF;
- granule dense:contin calciu, adenine nucleotide, serotonina;
-granule lizozomale:contin hidrolaze acide.
La exterior prezinta un invelis de mucopolizaharide cu rol in adezivitatea plachetara si
absorbtia fibrinogenului si a factorului VIII.
Membrana este constituita din glicoproteine , fosfolipide si colesterol. Glicoproteinele au un rol
esential structural si functional. Unele dintre ele , foarte bogate in acid sialic, poarta sarcini
negative cu rol de respingere intre celule, altele au rol de receptor. Cele mai importante sunt
complexele Ib-IX si IIb- IIIa.
· complexul Ib-IX- complex transmembranar cu rol de receptor pentru trombina si factorul von
Willebrand, in adezivitatea plachetara;
· complexul IIb-IIIa-apartine familiei integrinelor; in timpul activarii, complexul isi modifica
conformatia si devine receptor pentru fibrinogen (esential in agregabilitatea plachetara),
pentru calciu, factorul von Willebrand.
Fiziologia hemostazei primare
Etapa hemostazei primare cuprinde:
a) contractia vasului sectionat -fenomen reflex ce poate fi eficient in oprirea hemoragiei la
nivelul vaselor de calibru mic.
b) adeziunea trombocitara -adica fixarea lor la structurile subendoteliale ( colagen, microfibrile,
membrana bazala); procesul necesita prezenta factorului von Willebrand ce realizeaza legatura
intre trombocite si structurile subendoteliale; fixarea se face pe complexul Ib-IX dar si pe IIb-
IIIa in functie de modalitatea de activare a trombocitelor.
c) activarea trombocitara -urmeaza imediat adeziunii trombocitare si consta in activitatea de
sinteza si eliminarea continutului granulatiilor plachetare alfa, dense si lizozomale. Exista doua
tipuri de excretii:
-tipul I ce implica numai granulele dense si alfa; inductorii sunt: ADP, adrenalina, serotonina,
colagenul subendotelial, complexe immune, PAF, acid arahidonic, trombina in doze mici;
mari.
-tipul II ce implica toate tipurile de granule si are ca inductor trombina in doze 4
In plus, trombocitele activate sintetizeaza prostaglandine si tromboxan A2 pornind de la acidul
arahidonic .Toate substantele eliberate au rolul de a atrage alte plachete in focar, de a le activa ,
de a determina agregarea trombocitara si favoriza coagularea.
Produsii trombocitari importanti eliberati prin fenomenul de excretie sunt: · factorul 3
trombocitar- reprezentat de fosfolipidele acide din membrana trombocitara care sunt expuse la
suprafata membranei constituind substratul de
contact si fixare pentru diversi factori ai coagularii, etapa esentiala in coagulare;
· factorul 4 trombocitar-numit si factorul antiheparinic trombocitar;
· factorul 5 trombocitar- sau fibrinogenul trombocitar cu sensibilitate mai scazuta la
trombina fata de cel plasmatic;
· antiplasmina- identica cu cea plasmatica , are rolul de protectie a fibrinei proaspat
formate;
· factorul stabilizator al fibrinei- cu rol in transformarea fibrinei in forma sa
insolubila.
d) agregarea trombocitara -reprezinta proprietatea acestora de a se uni intre ele . Inductorii
agregarii (ADP, serotonina, tromboxanul A2, PAF, trombina) provoaca modificari membranare,
ce duc la gruparea complexelor IIb-IIIa cu modificarea lor conformationala ce permite fixarea
fibrinogenului si calciu. In acelasi timp factorii coagularii se fixeaza la suprafata trombocitelor
declansand urmatoarea etapa.
Rezulta astfel trombusul alb care creste in volum prin atragerea si activarea altor trombocite
circulante. Tot acest proces se afla sub control care limiteaza cresterea acestuia. Astfel plasma
degradeaza ADP, inhiba trombina prin antitrombine , degradeaza PAF, iar celulele endoteliale
degradeza ADP, fixeaza si inactiveaza trombina , sintetizeaza prostaciclina si EDRF , ambele
fiind vasodilatatoare puternice si inhibitoare ale excretiei plachetare.
 II.Hemostaza secundara sau coagularea

Coagularea are drept finalitate formarea trombului rosu, constituit din fibre de fibrina
ingloband hematii ; consta intr-o suita de reactii proteolitice , in care un zimogen activat
transforma un alt zimogen intr-o proteaza activa( cascada coagularii).
In procesul de coagulare intervin cel putin 13 factori ( notati in nomenclatura internationala cu
cifre romane de I-XIII , iar formele activate ale acestora notate cu “a “) precum si o serie de
factori mai recent descoperiti.
Factorul I : fibrinogenul –glicoproteina dimerica sintetizata in ficat si functioneaza ca substrat
specific al trombinei.
Factorul II : protrombina – glicoproteina monomerica sintetizata in ficat in prezenta vitaminei
K.
Factorul III : factorul tisular – este o lipoproteina transmembranara .
Factorul IV : calciu ionic , indispensabil tuturor etapelor coagularii.
Factorul V : proaccelerina ( precursorul accelerinei ), sintetizata in hepatocit si megakariocit.
Factorul VI : accelerina ( factorul Va), proteina foarte labila, de origine hepatica, fara activitate
proteazica, stimuleaza activitatea proteazica a factorului Xa, ducand la accelerarea
transformarii protrombinei in trombina.
Factorul VII : proconvertina , glicoproteina monomerica dependenta de vitamina K.
Factorul VIII : globulina antihemofilica A, alcatuita din mai multe subunitati distincte sintetizate
in ficat, splina, rinichi, tesut limfoid; este prezent doar in plasma proaspata.
Factorul IX : globulina antihemofilica B sau factorul Cristmas este o glicoproteina de origine
hepatica prezenta in plasma sub forma inactiva; este activata de F XIa ; dupa activare intervine
ca proteaza in prima etapa a coagularii.
Factorul X : factorul Stuart-Prower , glicoproteina de origine hepatica ( sinteza dependenta de
vitamina K).
Factorul XI : globulina antihemofilica C ( factorul Rosenthal ). Factorul XII : factorul Hageman –
de contact. Factorul XIII : factor stabilizator al fibrinei . Factorul von Willebrand : proteina
transportoare a factorului VIII. Proteina C si Proteina S – sintetizate in hepatocit , dependente
de vit K. Prekalicreina – gamaglobulina monomerica sintetizata in ficat. Kininogenul cu masa
moleculara mare (HMWK) alfaglobulina monomerica
sintetizata in ficat. Trombomodulina sintetizata in celula endoteliala , exprimata pe suprafata
acesteia , rol de receptor pentru trombina. Antitrombina III sintetizata in hepatocit, formeaza
complexe cu haparina
Coagularea se desfasoara in patru etape :
· formarea complexului protrombinazic;
· formarea trombinei din protrombina sub actiunea complexului protrombinazic;
· formarea fibrinei din fibrinogen sub actiunea trombinei; · consolidarea retelei de
fibrina sub actiunea factorului XIII.
Reactiile implicate pot fi realizate prin factori cuprinsi exclusiv in plasma ( calea intrinseca )
sau cu participarea unor factori tisulari din afara sangelui (calea extrinseca ).
Calea extrinseca denumita si “ calea factorului tisular “ , mult mai rapida, este produsa de
lezarea tesuturilor sau a vaselor, cu eliberarea locala de factor tisular. Factorul tisular leaga si
activeaza factorul VII. Factorul VIIa initiaza calea comuna prin activarea factorului V ( in
prezenta calciului si a unui fosfolipid plachetar ).
Calea intrinseca se poate active pe doua cai :
· prin factorul de contact ( factorul XII ): acesta se leaga la suprafetele incarcate negativ
ale peretelui vascular lezat si sub influena HMWK se transforma in factorul XII activ.
Factorul XIIa activeaza factorul XI, iar acesta activeaza factorul IX.
· pe calea extrinseca , prin activarea factorului VII activand direct factorul IX.
Cele doua cai ( extriseca si intrinseca ) au acelasi rezultat final si anume : activarea factorului X.
Pe cale extrinseca factorul X este activat de factorul VIIa impreuna cu factorul tisular in
prezenta ionilor de calciu. Pe cale intrinseca factorul X este activat de factorul IXa , impreuna cu
factorul VIII, cu un fosfolopid plachetar si de asemenea in prezenta ionilor de calciu.
Factorul Xa , in prezenta calciului, a unui fosfolipid plachetar si a factorului V, transforma
protrombina in trombina , iar trombina determina scindareaa moleculei de fibrinogen in
monomerii de fibrina . Monomerii de fibrina rezultati se leaga intre ei non-covalen , formand un
gel, apoi iau nastere legaturi covalente incrucisate printr-un fenomen de transglutaminare
catalizat de factorul XIIIa. Reteaua de fibrina , cuprinzand in ochiuri hematii si plachete ,
formeaza trombusul rosu , care se consolideza prin sinereza si retractie.
Reglarea coagularii
Trebuie retinute cateva aspecte:
- activarea caii extrinseci conduce la formarea primelor urme de trombina ce constituie
elementul central al sistemului, deoarece prezinta un puternic efect de autopotentare prin
retroactivarea factorilor IX, VIII, V si in acelasi timp activeaza plachetele ;
- in vivo activarea caii intrinseci nu implica factorii de contact ;
- legarea factorilor dependenti de vit K ( II, VII, IX, X ) de fosfolipide se face prin intermediul
ionilor de calciu , in timp ce cofactorii VIIIa , Va nu au nevoie de calciu;
- fosfolipidele anionice sunt oferite de membranele trombocitelor activate.
Procesul coagularii se afla, ca intregul proces de hemostaza, sub un control strict la care
participa reactii amplificatoare si inhibitorii pentru a-l mentine in limite fiziologice.
Reactii de amplificare ( de tip feedback): 1.trombina si factorul Xa activeaza factorii VII, VIII si
V; XIIa activeaza prekalikreina in kalikreina ce activeaza la randul sau pe XII.
Reactii inhibitorii:
1.viteza fluxului sanguin care dilueaza si indeparteaza din focar factorii coagularii care sunt
activati;
2.trombina se fixeaza si se incorporeza in trombus , fiind sechestrata;
3.trombina este inactivate de trombomodulina din celulele endoteliele;
4.alfa-trombina isi autocatalizeaza transformarea in beta si gamma-trombina inactive;
5. trombina si Xa sunt inactivate la nivelul grupelor de heparan sulfat de pe celulele endoteliale
in prezenta antitrombinei III ( cel mai important inhibitor fiziologic al trombinei );
6.inhibitorul caii factorului tisular formeaza un complex binar cu Xa, neutralizandu- l,apoi
formind un complex cuaternar cu factorul VIIa asociat cu factorul tisular,inhibind astfel calea
axtrinseca;
7. factorii Va si VIIIa sunt proteolizati de proteina C activata de trombina in prezenta proteinei
S si a fosfolipidelor membranare;
8. factorii activati sunt epurati de catre ficat. Heparina este un mucopolizaharid produs de
mastocitele perivasculare ca si de
cele circulante; este un anticoagulant complex ; prin potentarea ATIII impiedica activarea
protrombinei, inhiba activarea proteazica a trombinei, inhiba factorii IX, X, XII.

III FIBRINOLIZA
Este esential ca procesul de coagulare ce se initiaza ca urmare a unei leziuni vasculare sa
ramana localizat, sa nu se extinda.
In realizarea balantei hemostazice a hemostazei concura mai multi factori:
· concentrarea factorilor de coagulare la nivelul leziunii vasculare datorita absorbtiei lor
pe suprafata trombocitelor ce se vor acumula selectiv in acest loc;
· existenta inhibitorilor plasmatici ai coagularii;
· indepartarea complexelor intermediare activate ( factor Xa) de catre celulele
macrofage;
· inhibitia fiziologica a producerii de heparina;
· fibrinoliza.
Ansamblul de reactii care conduce treptat la liza enzimatica a cheagului de fibrina, cu
repermealizarea vasului lezat si reluarea circulatiei constituie fibrinoliza.
Cheia enzimatica a acestui process este o proteina sanguina numita plasmina , care se formeaza
dintr-un precursor- plasminogenul ( profibrinolizina) circulant, inactiv
Plasminogenul este o proteina sintetizata in ficat ; pentru a se produce plasmina ,
plasminogenul este supus actiunii unor activatori tisulari si plasmatici , realizand doua sisteme
de activare: extrinsec si intrinsec.
Sistemul de activare extrinsec este asigurat de :
· Activatorul tisular al plasminogenului present in aparatul lizozomal al majoritatii
celulelor , dar mai ales in endoteliul venelor, capilarelor, uter , prostata, plamani, tiroida,
ganglioni limfatici, suprarenale, meninge. Cea mai importanta sursa este insa endoteliul
vascular.
· Urokinaza, enzima produsa de epiteliul cailor urinare si probabil si de alte tipuri de
celule epiteliale;
· Activatori de origine bacteriana- streptokinaza, stafilokinaza, alte kinaze bacteriene mai
putin cunoscute.
Sistemul de activare intrinsic este declansat de factori plasmatici; 1.F XII, de contact , Hageman;
2. Kalikreina
Activatorii supun plasminogenul unei reactii plasmatice de proteoliza ce are drept rezultat
plasmina.
Plasmina este o enzima proteolitica ce actioneaza asupra fibrinei si fibrinogenului , scindand
initial fragmente polipeptidice din lanturile alfa si bete cu formarea fragmentului X ( care mai
este coagulabil ); procesul de degradare continua cu formarea fragmentului Y care este apoi
scindat in produsii finali-fragmentele D si E- cu masa moleculara mica ( incoagulabili ).
O parte din acesti produsi de degradare ( PDF) au o actiune inhibitorie asupra
hemostazei prin diminuarea agregarii trombocitare si prin inhibarea formarii fibrinei prin
actiune distructiva asupra FV, F VII, F II.
Inhibitorii fibrinolizei sunt proteaze plasmatice capabile: · sa neutralizeze activatorii tisulari ai
plasminogenului denumite colectiv PAI-
plasminogen activator inhibitors : PAI-1 este produs de endotelii si plachete , PAI- 2 este
produs de granulocite , de monocite si de placenta. Ambele substante pot inhiba t-PA si UK. Mai
recent s-a descoperit PAI-3, a carui activitate este dependenta de prezenta heparinei .
· sa inhibe plasmina : α 2- antiplasmina , antitripsina, macroglobulina, inactivatorul
fractiunii C 1 a complementului , antitrombina III.
Inhibitorii artificiali ai fibrinolizei se folosesc in prevenirea fibrinolizei acute dupa interventii
chirurgicale laborioase. Cele mai cunoscute sunt acidul epsilon- amino-caproic ( EACA) si acidul
tranexamic .
La procesul de hemostaza alaturi de plachete si factorii coagularii participa si alte elemente
celulare:
Celulele endoteliale actioneaza la toate nivelurile:
1. la nivelul hemostazei primare; nici o celula circulanta cu exceptia PN nu adera la
suprafata lor, degradeaza ADP-ul plachetar , sintetizeaza factorul Willebrand necesar
adeziunii si agregarii plachetare.
2. la nivelul coagularii: trombomodulina si gruparile heparin-sulfat pe care le contin la
suprafata inhiba trombina direct sau indirect prin ATIII, sintetizeaza proteina S. 3. la nivelul
fibrinolizei: sintetizeaza PAI-1 si mare parte din t-PA.
4. dupa activarea de catre trombina: se retracta , uneori se detaseaza , elibereaza factorul
Willebrand, sintetizeaza prostaciclina si EDRF cu rol vasodilatator si de inhibare a functiilor
plachetare, sinteza de PAF, factor tisular al coagularii, anticoagulantul vascular, inhibitor al caii
intrinseci.

Macrofagele si monocitele- moduleaza :

1. hemostaza primara prin sinteza de TXA2 si PAF.
2. coagularea prin sinteza de factori tisulari.
3. fibrinoliza prin secretia unui inhibitor al activatorului plasminogenului, exprimarea
la suprafata a urokinazei si sinteza a t-PA. Polinucleare neutrofile.
 Teste biologice de explorare a hemostazei in cadrul
sindroamelor hemoragice

I Explorarea hemostazei primare

1. Timpul de sangerare ( TS )- corespunde timpului scurs de la crearea unei mici solutii de
continuitate la piele , pana cand sangerarea se opreste; este un test global;
Valori normale : 2-4 min .
Alungirea timpului de sangerare :
- anomalii plachetare ( trobocitopenie, trombocitopatie )
- anomalii vasculare sau plasmatice ( boala von Willebrand , afibrinogene);
- consumul de medicamente cu actiune antiagreganta plachetara ( aspirina );
2.Testul de fragilitate capilara ( Rumple- Leede );
3.Numaratoarea de plachete – valori normale 150 000 – 400 000/mmc;
4.Teste de functinalitate plachetara : studiul agregarii plachetare , a excretiei granulelor
dense, a consumuli de protrombina, adezivitatea trmbocitara, determinarea retractiei
cheagului;
5. Dozarea factorului von Willebrand : valori normale : > 60 %;
6. Dozarea fibrinogenului – valori normale : 160-400 mg %
Interpretare de date:
-valori scazute se intalnesc in cazul deficientelor cantitative si calitative
(disfibrinogenemii) ale fibrinogenului;
-valori crescute in reactii de faza acuta (inflamatii,infectii);
-heparina,paraproteinele si produsii de degradare ai fibrinei pot interfera cu analiza de
fibrinogen fuctional, rezultand valori fals scazute.
II. Explorarea coagularii
A. Teste globale
1. Timpul de coagulare ( Lee- White)
-test de coagulabilitate globala in care se utilizeaza sangele capilar ( se aplica in special in
cazurile cand recoltarea este dificila , de exemplu la copii ). Valori normale : 2-4 min.
2.Timpul de recalcifiere a plasmei ( Howell )
- este un test de coagulabilitate normala ( calea intrinseca si comuna ), care estimeaza si functia
plachetara; Valori normale : 60”-120” ;
Interpretare :
-in deficitul plachetar sau disfunctia plachetara valoarea sa creste ( 180”-220”);
-valorile crescute arata o hipocoagulabilitate care poate fi de natura plasmatica sau
plachetara ( daca timpul Howell este prelungit si APTT normal, atunci deficienta
este plachetara , iar daca ambele sunt crescute atunci deficienta este plasmatica ).
3. Timpul de cefalina activat sau timpul de tromboplastina partial activata (
APTT)
- utilizeaza cefalina ( tromboplastina partiala ), un fosfolipid care se adauga probei
activate prin expunerea la o substanta incarcata negativ ( kaolin, acid elagic);
-exploreaza intergritatea caii intrinseci ( prekalikreina , HMWK , factorii XII, XI, IX, VIII ) si ai
caii finale comune ( F X , F V, F II, fibrinogen ).
Valori normale : 25”-35”.
Valori crescute de APTT se constata in :
- deficienta unuia din factorii de coagulare : I, II , V , VIII , IX , X , XI , XII , prekalikreina si HMWK;
- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare :
- terapie cu heparina ;
- terapie in doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic;
- prezenta anticoagulantului lupic.
4. Timp de protrombina ( timp Quick )
- exploreaza calea extrinseca si calea comuna ( fibrinogen, F II, F V, F VII, F X ).
Valori normale : 10, 6 “- 12,2 “.
Valori crescute se pot gasi in :
- deficienta factorilor I, II, V, VII, X ( testul este cel mai sensibil la scaderi ale factorului VII );
- orice stare patologica in care exista deficienta acestor factori;
- terapia cu anticoagulante de tip cumarinic;
- hipovitaminoze K;
- heparinoterapia in doze mari ;
- in unele cazuri de lupus cand exista anticoagulantul lupic, care cauzeaza de obicei cresteri de
APTT, ocazional anticoagulantul lupic poate lega protrombina provacand cresteri ale TP.
INR– reprezinta raportul dintre timpul de protrombina al pacientului si timpul de protrombina
al laboratorului.
Valori normale : 0,9-1,2 .
5. Consumul de protrombina ( TCP )
- este timpul Quick realizat pe un ser in prezenta fibrinogenului la 4 ore de la coagulare;
- in mod normal cogularea duce la consumul protrombinei cu cvasidisparitia sa din ser, iar TQ
realizat mai tarziu , este alungit, peste 25”;
- anomaliile pe calea intrinseca duc la scaderea consunului de protrombina cu persistenta ei si
scurtarea timpului Quick realizat dupa 4 ore de la coagulare;
- testul este alterat in caz de hemofilie ( A si B ), deficit de F XI, F XII, F X , F V, trombocitopenii/
trombocitopatii.
6. Timp de trombina ( TT ) :
-exploreaza ultima faza a coagularii , cu exceptia factorului XIII ( factor stabilizant al fibrinei );
- trombina este adaugata plasmei si se inregistreaza timpul pana la formarea cheagului .
Valori normale : 15”-18”.
Valori prelungite :
-heparinoterapie;
-fibrinogen anormal ( cantitativ si calitativ );
-produsi de degradare ai fibrinei;
-prezenta anticoagulantului lupic.
7. Timpul de reptilaza
- se adauga reptilaza probei de plasma si astfel se inregistreaza timpul pana la formarea
cheagului.
Practicarea timpului de reptilaza prezinta interes pentru :
-punerea in evidenta a antitrombinelor;
-punerea in evidenta a actiunii antitrombinice a PDF ( este posibila urmarirea aparitiei si a
disparitiei PDF sub heparinoterapie chiar in timpul CID sau sub tratamentul trombolitic);
- studierea disfibrinogenemiilor.
Valori normale : 20”- 30”.
Valori crescute :
-fibrinogen anormal;
-prezenta de antitrombine anormale ( PDF, mieloame ).
8. Solubilitatea cheagului
-cheagul rezultat din coagularea plasmei oxalatate prin recalcifiere este introdusa in solutie de
uree sau acid monocloracetic. In aceasta solutie, fibrina normala este insolubila si cheagul se
mentine peste 24 h. In cazul pacientilor cu deficit de F XIII , cheagul se dizolva complet in 2-3
ore si respectiv 15 min, in functie de Solutia utilizata.

B. Teste specifice:
Teste de dozare individuala a factorilor coagularii- rezultatele se interpreteaza in contextul
global al tulburarii de coagulare existente.
 III Explorarea fibrinolizei
A. Teste globale

1. Timpul de liza a cheagului prealabil diluat – normal peste 10 ore.

2. Timpul de liza a euglobulinelor ( von Kaula )
Euglobulina este fractia de plasma care se formeaza prin precipitarea plasmei la pH
scazut.Aceasta fractie contine : fibrinogen, plasmina si activatori ai plasminogenului .
Stabilitatea cheagului este dependenta de activitatea fibrinolitica (plasminica ) prezent in
fractia de euglobulina . In mod normal cheagul de euglobulina este stabil la peste 2 ore. Liza la
30 de minute indica o stare de fibrinoliza crescuta. Pentru ca testul sa reflecte nivelul de
activitate a sistemului fibrinolitic, fibrinogenemia trebuie sa fie in limite normale. Daca
fibrinogenul este in cantitate mare , timpul de liza a cheagului va fi prelungit. Daca fibrinogenul
este scazut, timpul de liza va fi micsorat. Deficienta factorului XIII va produce o scadere in
timpul de liza a cheagului din cauza stabilitatii scazute.

B. Teste specific

1. Dozarea plasminogenului – se utilizeaza teste cromogene ( determina activitatea

plasminogenului ) sau imunologice ( determina cantitativ plasminogenul ).Se elibereaza o
culoare a carei intensitate este proportionala cu cantitatea de plasminogen.
2. Dozarea activatorilor (t-PA) –se utilizeaza metode cromogene sau imunologice; metoda
cromogena este indirecta deoarece activatorii de masurat sunt cuplati cu cantitati determinate
de reactiv plasminogenic care este masurat prin sistemul plasminogenic. Tehnica imunologica
utilizeaza metoda ELISA cu anticorpi monoclonali. Scaderea concentratiei este observata in
boala tromboembolic asi in infarctul de miocard.
3. Dozarea inhibitorilor plasmatici ai activatorilor (ai PAI-1) – sunt disponibile cateva metode
imunometrice ( cantitative ) si amidolidice ( calitative ) de apreciere a acestor inhibitori .
Concentratia crescuta a inhibitorilor este evidentiata in boala tromboembolica si infarctul de
miocard, putand constitui un factor de risc.

C. Teste indirecte

1. Dozarea PDF serici –rezulta din degradarea fibrinei sau fibrinogenului.

Valori normale : < 10μg/ml .
Interpretarea rezultatelor :
-valori crescute in fibrinoliza primara si in scindarea cheagului de fibrina;
-pacientii cu disfibrinogenemii pot prezenta valori fals pozitive;
-pacientii care prezinta factor reumatoid – valori fals crescute.
2. Dozarea D-dimeri
-D-dimerii reprezinta complexe alcatuite din 2 fragmente D, care iau nastere din degradarea
cheagului de fibrina produs de plasmina;
-este un test utilizat in diagnosticul CID( este caracterizata prin activarea de trombina si
plasmina cu formarea cheagului urmata de liza acestuia );
-D-dimerii pot fi crescuti la pacientii cu tromboza venoasa sau embolie pulmonara reflectand
astfel o fibrinoliza patologica.
3. Dozarea fragmentelor D, E .
4. Dozarea complexelor plasmina – α 2 antiplasmina.