Hemogramă cu formulă leucocitară, Hb, Ht, indici şi reticulocite

(Hemoleucogramă)
Informaţii generale
Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametrii:
• număr de leucocite;
• număr de eritrocite;
• concentraţia de hemoglobină;
• hematocrit;
• indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină eritrocitară medie
(HEM), concentrația medie de hemoglobină (CHEM) și lărgimea distribuţiei eritrocitare
(RDW);
• număr de trombocite și indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) şi
lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW);
• formulă leucocitară;
• +/- număr de reticulocite.
 Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai
frecvent cerute teste de laborator, reprezentând adesea primul pas în
stabilirea statusului hematologic şi diagnosticul diverselor afecțiuni
hematologice şi nehematologice.
Cuantificarea parametrilor hematologici asociată uneori cu
examinarea frotiului de sânge aduce informaţii preţioase, orientând în
continuare spre efectuarea altor teste specifice.
Pregătire pacient
Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemâncate) sau postprandial
(trebuie totuşi evitate mesele bogate în lipide care pot interfera cu anumiţi
parametri ai hemogramei).
Sexul, vârsta pacientului, precum şi anumite condiţii cum ar fi: starea de
şoc, varsături incoercibile, administrarea masivă de lichide i.v., care pot duce la
deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului, precum şi anumite
tratamente urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului.
Este de preferat evitarea pe cât posibil a stresului în momentul recoltării.
În cazul monitorizării regulate (zilnic sau la două zile) a anumitor
parametrii, proba de sânge pentru efectuarea hemogramei trebuie obţinută în
acelaşi moment al zilei (datorită fluctuaţiilor fiziologice circadiene ale unor
parametri).
Specimen recoltat, recipient şi cantitate recoltată
– sânge venos recoltat pe anticoagulant: EDTA tripotassium /
dipotasium / disodium (vacutainer cu capac mov/roz – K3 EDTA);
- la copii mici se poate recolta sânge capilar din deget/călcâi pe
heparină (microtainer).
Se amestecă continuţul prin inversiunea uşoară a tubului de circa
10 ori.
Tubul trebuie să fie umplut cel puţin trei sferturi pentru ca
raportul sânge/anticoagulant să fie optim (concentraţia recomandată de
EDTA este de 1,2 – 2,0 mg/mL de sânge).
Cauze de respingere a probei
• tub incorect;
• specimen coagulat;
• specimen hemolizat;
• cantitate insuficientă.
Prelucrare necesară după recoltare
– dacă proba nu este trimisă imediat la laborator trebuie refrigerată.
Stabilitate probă
– 36-48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2-8°C) – pentru determinarea
hemoglobinei şi numărătorilor de celule.
Este recomandat ca probele să fie analizate în primele 6 ore de la recoltare. Nu se
recomandă depăşirea acestui interval pentru determinarea indicilor eritrocitari şi
hematocritului.
Dacă proba a fost refrigerată, trebuie echilibrată la temperatura camerei.
Metodă de determinare
– analizor automat pe principiul citometriei în flux cu fluorescență utilizând LASER
semiconductor şi focusare hidrodinamică.
 Numărul de eritrocite (numărul de celule roşii)

Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea

eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea
concentraţiei de hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor analizorul
calculează indicii eritrocitari:
- VEM - Volumul eritrocitar mediu
- HEM - Hemoglobina eritrocitară medie
- CHEM - Concentrația eritrocitară medie de hemoglobină
- RDW - Lărgimea distribuției eritrocitare
care caracterizează din punct de vedere calitativ, populaţia eritrocitară.
Indicaţii
– în combinaţie cu hematocritul şi concentraţia de hemoglobină, numărul de
eritrocite este util în detectarea şi monitorizarea anemiei şi
eritrocitozei/policitemiei.
Metodă de determinare
– eritrocitele sunt numărate de analizorul automat în timpul trecerii acestora
printr-un orificiu prin care sunt dirijate într-un singur rând prin metoda de
focusare hidrodinamică.
Valori de referinţă
– valori diferite în funcţie de vârstă şi sex, se exprimă în număr de eritrocite
x106/μL (mm3).
 Semnificaţie clinică

Numărul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostică mică; o

evaluare corectă a masei de eritrocite a organismului poate fi obţinută doar în corelaţie
cu hematocritul.
Numărul de eritrocite este influenţat de modificările volumului plasmatic, ca de
exemplu în sarcină sau în tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic.
1. Scăderea numărului de eritrocite: determină anemie.
Anemia este definită din punct de vedere funcţional printr-o masă eritrocitară
insuficientă pentru asigurarea unei cantităţi adecvate de oxigen ţesuturilor periferice.
În practică, se consideră anemie atunci când concentraţia de hemoglobină,
hematocritul şi/sau numărul de eritrocite sunt sub valorile de referinţă.
Diagnosticul este dificil dacă doar unul din parametri este sub valorile limită; în
acest caz hemograma trebuie monitorizată în continuare pentru stabilirea unui
diagnostic corect.
 Anemia acută datorată hemoragiei, numărul de eritrocite şi concentraţia de
hemoglobină rămân nemodificate în primele ore datorită pierderii concomitente de
plasmă; ele încep să scadă pe măsură ce se produce corecţia deficitului volumic.
În anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin creşterea
compensatorie a volumului plasmatic, iar numărul de eritrocite şi hematocritul sunt de
obicei scăzute.
Totuşi, în condiţiile asociate cu microcitoza marcată (anemie feriprivă severă,
talasemie), numărul de eritrocite poate rămâne în limite normale sau poate fi chiar crescut.
Anemia relativă este o condiţie caracterizată prin masa normală de eritrocite, dar
cu volum sanguin crescut prin creşterea volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină,
splenomegalie masivă.
În această situaţie proteinele totale plasmatice sunt la limita inferioară a
normalului, spre deosebire de anemia cronică în care proteinele totale sunt în limite
normale.
 Pentru a identifica cauza anemiei, informaţiile privind istoricul bolii şi
examinarea fizică trebuie integrate cu câteva teste de laborator cheie:
- determinarea numărului de reticulocite,
- indicilor eritrocitari,
- examinarea frotiului de sânge colorat,
- examinarea măduvei osoase.
Prezenţa altor anomalii hematologice (trombocitopenie, anomalii ale
leucocitelor) orientează diagnosticul spre o posibilă insuficienţă medulară datorată
anemiei aplastice, unei boli hematologice maligne sau dislocării măduvei osoase
prin procese patologice de cauza extrahematologică.
Pancitopenia poate apărea şi ca urmare a distrucţiei periferice sau
sechestrării celulare prin hipersplenism.
2. Creşterea numărului de eritrocite (concentraţiei de hemoglobină şi/sau
hematocritului) determină eritrocitoza.
Eritrocitoza poate fi rezultatul creşterii masei eritrocitare totale
(policitemie/eritrocitoza absoluta) ori poate fi consecinţa reducerii volumului
plasmatic (eritrocitoza relativă/falsă).
Clasificarea eritrocitozei
A. Eritrocitoza / policitemie relativă (peudoeritrocitoza): hemoconcentrație;
sindromul Gaisbőck.

B. Policitemie (eritrocitoză absolută)

1. Policitemie primară: policitemia vera; policitemia primară familială
2. Policitemie secundară:
• Secundară scăderii oxigenării tisulare (eritrocitoza fiziologică/hipoxică):
• eritrocitoză de altitudine;
• boli pulmonare: cord pulmonar cronic; hipertensiune pulmonară primară;
• boli congenitale de cord cianogene;
• sindroame de hipoventilație: hipoventilație alveolară primară; sindromul
Pickwick; apneea de somn;
• hemoglobine anormale: ereditare/dobândite (medicamente, substanțe chimice,
fumat: carboxihemoglobină);
• policitemia familială.
• Secundară producţiei aberante de eritropoietină (eritrocitoză nefiziologică):
• boli renale: carcinomul renal şi alte tumori renale; rinichiul polichistic; rinichiul
în potcoavă; hidronefroză; stenoză de arteră renală;
• carcinomul hepatocelular şi alte tumori hepatice;
• tumori vasculare cerebeloase;
• leiomiomul şi tumori fibroide uterine;
• boli endocrine: sindrom Cushing, hiper-aldosteronism primar, tumori ovariene
virilizante, sindrom Barter, feocromocitom;
• medicamente: androgeni, abuz de eritropoietină;
• policitemia familială.
Interferenţe
1. Recoltarea cu pacientul în poziţie culcată determină scăderea numărului de
eritrocite (şi hematocritului) cu 5 – 10 % (prin redistribuirea lichidului din
spaţiul interstiţial spre circulaţie datorită modificării presiunii hidrostatice la
nivelul membrelor inferioare).

2. Stresul poate determina creşterea numărului de eritrocite.

3. Staza venoasă prelungită >2 minute în timpul venopuncţiei determină creşterea

numărului de eritrocite cu ~10% (şi creşterea semnificativă a hematocritului).
De asemenea, recoltarea după efort fizic intens determină creşterea numărului
de eritrocite cu până la 10% (ca şi creşterea concentraţiei de hemoglobină). Toate
acestea se datorează hemoconcentraţiei.
4. Deshidratarea cu hemoconcentraţie consecutivă (şoc, arsuri severe, obstrucţie
intestinală, vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenţa
anemiei.
De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masivă de lichide
i.v.) poate determina niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite.

5. Prezenţa aglutininelor la rece în titru mare determină, dacă sângele este păstrat la
temperatura camerei, niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite şi un VEM fals
crescut; în consecinţă hematocritul este fals scăzut, iar HEM şi CHEM sunt
crescute.

6. Prezenţa de crioglobuline în concentraţie mare poate interfera cu determinarea

numărului de eritrocite.
7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex. din trombocitemia esenţială) pot fi
numărate ca eritrocite.

8. Numeroase medicamente pot determina creşterea sau scăderea numărului de

eritrocite:
• pot scădea numărul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente;
• pot determina creşteri ale numărului de eritrocite: corticotropina, glucocorticoizii,
danazolul, eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida, pilocarpina,
mycophenolatul.
 Hematocritul (volumul pachetului de celule)

Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul

sanguin total.
Indicaţii – detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.

Metoda de determinare – analizorul automat calculează hematocritul prin determinarea

numărului de eritrocite/L de sânge şi măsurarea amplitudinii impulsurilor în eritrocite
prin metoda luminii dispersate.

Valori de referinţă – diferite în funcţie de vârstă şi sex. Hematocritul se exprimă ca

fracţie decimală/ca procent.
Semnificaţie clinică
Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu şi volumul
plasmatic.
De obicei, atunci când hematiile sunt de mărime normală, modificările
hematocritului le urmează pe cele ale numărului de eritrocite. Totuşi în anemia
micro-/macrocitară relaţia poate să nu se păstreze. De exemplu, în talasemie hematocritul
scade deoarece hematiile microcitare ocupă un volum mai mic, în timp ce numărul de
eritrocite poate fi normal/crescut.
1. Scăderea hematocritului:
– anemie - la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic
– creşterea volumului plasmatic (sarcină)
2. Creşterea hematocritului:
– eritrocitoză/policitemie
– hemoconcentrație (ex.: şoc; aport insuficient de lichide: copii mici, vârstnici, poliurie etc.)
Valori critice - un Hct <20% poate determina insuficienţă cardiacă şi deces
-un Hct >60% se asociază cu coagularea spontană a sângelui
Interferenţe
1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficientă de sânge) determină scăderea
volumului eritrocitar şi în consecinţă scăderea Hct determinat manual (efect
mai pronunţat pentru K3-EDTA decât pentru K2-EDTA).

2. În sângele arterial Hct este cu ~2% mai mare decât în sângele venos.

3. În reticulocitoză, leucocitoză marcată, prezenţa de crioglobuline sau

macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct
(volumele mai mari ale reticulocitelor şi leucocitelor intră in calculul Hct).

4. Valori fals scăzute ale Hct pot apărea în cazuri de hemoliza in vitro,
autoaglutinare, microcitoză.
 Hemoglobina

Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din

proteinele citoplasmatice eritrocitare) şi serveşte ca vehicul pentru transportul O 2 şi CO2.
Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din 2
perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un
grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roşu, porfirina, care conferă
sângelui culoarea roşie.
Fiecare gram de hemoglobină poate transporta 1,34 mL O2 per 100 mL de sânge.
Hemoglobina serveşte de asemenea ca tampon în lichidul extracelular.
Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ:
- deoxihemoglobina (HHb),
- oxihemoglobina (O2Hb),
- carboxihemoglobina (COHb)
- methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total.
Indicații – împreună cu Hct şi numărul de eritrocite, hemoglobina este utilă pentru
detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.
Metoda de determinare – Hb este determinată automat prin metoda fotometrică în urma
conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate.
Valori de referintă – diferite în funcţie de vârstă şi sex.
Hb se exprimă în g/L sau g/dL.
În cazul exprimării ca şi concentraţie în mmol/L se utilizează următorii factori de
conversie:
mmol/L = g/L x 0,0621 mmol/L = g/dL x 0,621
g/dL= mmol/L x 1,61 g/L= mmol/L x 16,1
Numărul de eritrocite, Hb şi Hct pot fi analizate aplicand “regula lui trei”: dacă
eritrocitele sunt normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb.
Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizând următoarea formulă:
Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3
Dacă există o deviere semnificativă de la această regulă trebuie verificată
existenta de anomalii ale indicilor eritrocitari şi aspectul frotiului de sange.
Semnificatie clinică
1. Scăderea hemoglobinei sub nivelurile de referință determină apariția anemiei.
Hb trebuie evaluată împreună cu Hct, numărul de eritrocite, indicii eritrocitari şi
morfologia celulară pe frotiu pentru clasificarea anemiei.
O valoare normală a concentratiei de Hb nu exclude anemia datorată hemoragiei
acute.
În sarcină concentratia de hemoglobină scade cu 2–3 g/dL datorită unei creşteri
disproporționate a volumului plasmatic față de masa eritrocitară.
La nou-născut masa eritrocitară este mai mare la naştere decât la adult şi scade
continuu în prima săptămană de viață, Hb putând ajunge până la 9 g/dL în săptămânile
11–12 de viață (anemie fiziologică).
Scăderea apare mai precoce şi este mai pronunțată la prematuri.
Nivelurile de la adult sunt atinse în jurul vârstei de 14 ani; la vârstnici apare o
scădere graduală a concentrației de hemoglobină.
2. Creşterea hemoglobinei apare în eritrocitoză/policitemie.
După conviețuirea un timp îndelungat la altitudine survine o creştere a Hb
corespunzătoare la 1 g/dL pentru 2000 m.
Valori critice – la Hb <5g/dL apare insuficiența cardiacă şi poate surveni decesul;
– o concentrație de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca
urmare a hemoconcentrației.
Interferențe

1. Turbiditatea serului datorată hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei

>50000/μL, trombocitozei >700000/μL sau hiperproteinemiei determină valori fals
crescute ale hemoglobinei.

2. Prezența de crioglobuline în concentrație mare poate afecta determinarea Hb (prin

fenomenul de floculare)

3. Efortul fizic intens poate determina creşterea Hb.

4. Interferențe medicamentoase:
- numeroase medicamente pot scădea Hb;
- pot crește Hb: gentamicina, methyldopa.
 Indici Eritrocitari

Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi continutului în

hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametrii:

Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit.

Metoda de determinare – VEM este calculat după următoarea formulă:

Hct (%) x 10
VEM = ——————–
Nr.Er.(x106/μL)
VEM este determinat prin împărțirea sumei volumelor eritrocitare la numărul de
eritrocite.

Valori de referintă – VEM se exprimă în micrometri cubi sau femtolitri (fL).

La adult este cuprins între 80 – 100 fL (valori mai mari la nou-născuti, precum şi la
vârstnici; valori mai mici la copii până la 18 ani).
Semnificație clinică

VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor şi poate sugera

mecanismul fiziopatologic al afectării eritrocitare.
Împreună cu ceilalți indici eritrocitari, poate permite detectarea precoce a
unor procese care vor cauza anemie.
VEM depinde de osmolaritatea plasmatică şi numărul diviziunilor
eritrocitare.

1. VEM normal: anemie normocitară (dacă se asociază cu RDW <15).

 Clasificarea anemiilor normocitare

I. Anemie asociată cu răspuns eritropoietic adecvat:

• Anemie posthemoragică
• Anemie hemolitică (poate fi şi uşor macrocitară)

II. Anemie asociată cu secreție scăzută de eritropoietină:

• Afectarea sursei de eritropoietină:
• Renală: anemia din insuficiența renală
• Hepatică: anemia din bolile hepatice
• Reducerea stimulului (scăderea nevoilor tisulare de oxigen):
• Anemia din insuficiențele endocrine
• Malnutriția protein-calorică
• Anemia din bolile cronice (poate fi şi microcitară)
III. Anemie asociată cu răspuns medular inadecvat:
• Aplazia eritroidă pură, anemia aplastică (pancitopenie)
• Boli medulare infiltrative: primare hematologice sau secundare (anemia
mieloftizică)
• Anemii mielodisplazice
• Anemii diseritropoietice (anemia diseritropoietică congenitală tip II)
• Deficit de fier precoce

2. VEM scăzut (<80 fL): anemie microcitară.

Majoritatea anemiilor microcitare se datorează sintezei deficitare de
hemoglobină, adesea asociată cu deficitul de fier sau cu alterarea utilizării
fierului, precum şi cu unele condiții ereditare.
Datorită acestei deficiențe precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni
decât în mod normal, ducând la formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai
mici. RDW este >15.
 Clasificarea anemiilor microcitare

I. Afecțiuni ale metabolismului fierului:

• Anemia feriprivă
• Anemia din bolile cornice
• Atrans-ferinemia congenitală
• Anemia microcitară hipocromă congenitală cu supraîncărcare cu fier (sindromul
Shahidi-Nathan-Diamond).

II. Boli ale sintezei moleculelor de globină:

• Alfa- şi beta- talasemia
• Sindroamele de hemoglobină E (AE, EE, E-beta-talasemia)
• Sindroamele de hemoglobină C (AC, CC).
• Hemoglobinele instabile
III. Boli ale sintezei de hem şi porfirină:
• Anemia sideroblastică ereditară (X-linkată, autosomală)
• Anemia sideroblastică dobândită (anemia sideroblastică idiopatică cu
sideroblaști inelari, anemia sideroblastică asociată cu boli mieloproliferative sau
alte boli maligne)
• Anemia sideroblastică dobândită reversibilă (din alcoolism, indusă de
medicamente: izoniazida, cloramfenicol, din intoxicatia cu plumb – de obicei
normocitară)
Cea mai frecventă cauză este deficitul de fier, anemia feriprivă fiind cea
mai întâlnită formă de anemie de pe glob.

3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitară.

Pe baza criteriilor biochimice şi morfologice anemiile macrocitare se pot
împârți în două grupuri: anemii megaloblastice şi non-megaloblastice.
 În anemiile megaloblastice marca morfologică este reprezentată de prezența
precursorilor eritroizi anormali în măduva osoasă, caracterizati prin dimensiuni
crescute şi alterări specifice în aspectul cromatinei nucleare.
Aceste celule distincte reprezintă expresia morfologică a unei anomalii
biochimice, respectiv întârzierea sintezei de ADN.
Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este afectată în timp
ce rata diviziunilor celulare este redusă, în consecință componentele citoplasmatice,
în special Hb sunt sintetizate în exces în timpul întârzierii între diviziunile celulare,
ducând la formarea unor eritrocite de dimensiuni crescute.
Cele două modificări caracteristice de pe frotiul de sânge care permit
diferențierea anemiilor megaloblastice sunt prezența macroovalocitelor şi a
neutrofilelor cu nucleu hipersegmentat.
În anemia megaloblastică VEM este de obicei >110 fL (110 – 130 fL, chiar
până la 160 fL).
 Clasificarea patogenică a anemiilor megaloblastice

I. Deficitul de vitamină B12

A. Dieta deficitară (rară: vegetarianismul strict, de lungă durată, fără ouă şi
produse lactate; mai frecventă la copiii născuți din mame strict vegetariene sau la cei
cu diete restrictive în fenilcetonurie).
B. Malabsorbție de vitamină B12
• Anemia pernicioasă (boala autoimună caracterizată prin atrofie gastrică şi pierderea
factorului intrinsec)
• Deficiența ereditară de factor intrinsec (anemia pernicioasă ereditară)
• Malabsorbția vitaminei B12 din alimente (chirurgia gastrică, pacienți cu gastrită şi
aclorhidrie, infecția cu Helicobacter Pylori)
• Insuficiență pancreatică
• Sindromul Zollinger-Ellison
• Competiția biologică pentru vitamina B12: proliferarea bacteriană a intestinului subțire
(anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansa oarbă sau ale motilității: disfuncția
autonomă din diabet); infestarea cu Diphyllobothrium Latum
• Boli ileale: sprue tropical, boli intestinale inflamatorii, boala celiacă, rezecții ileale, by-pass
jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapia cu afectarea ileonului, boli ileale infiltrative
(limfom, sclerodermie).
• Malabsorbția familială selectivă a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Gräsbeck)
• Malabsorbția vitaminei B12 indusă de toxice și medicamente: alcool, colchicina,
metformin, neomicina, colestiramina, acid paraaminosalicilic
C. Defecte în tranportul şi metabolismul intracelular al vitaminei B12
• Boli genetice: mutații genetice care afectează metabolismul intracelular al
cobalaminei (aciduria metilmalonica şi hiperhomocisteinemia); deficiența de
transcobalamina II.
• Toxicitatea oxidului nitros.
II. Deficitul de folați
A. Dieta deficitară (prematuri, dieta exclusiv lactată la sugari fără suplimentare cu
folați, dieta restrictivă din fenilcetonurie, abuzul de alcool)

B. Nevoi crescute: sarcină, alăptare, copii în perioada de creștere, anemia

hemolitică cronică, boli neoplazice, hipertiroidism

C. Pierderi crescute: dializă cronică

D. Malabsorbție de folați:
• Boli intestinale: boala celiacă, boli intestinale inflamatorii, rezecții jejunale
• Dermatita herpetiformă
• Aclorhidria endogenă sau iatrogenică
• Insuficiența pancreatică în care se administrează terapie de substitutie orală
E. Deficit de folați indus toxic/medicamentos: abuzul de alcool, sulfasalazina,
anticonvulsivante (în special hidantoinele; acidul valproic), antifolați
(metotrexat, trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina), contraceptivele orale.

F. Defecte moștenite ale transportului şi metabolismului:

• Deficitul de tetradidrofolat reductază
• Malabsorbția ereditară de folați
III. Boli moştenite ale sintezei de ADN: aciduria orotica, sindromul Lesch-
Nyhan, anemia megaloblastică responsivă la tiamină

IV. Defecte ale sintezei ADN induse toxic/medicamentos:

• Antagonisti purinici (6-mercaptopurina, 6-tioguanina, azatioprina)
• Antagonisti pirimidinici (citozinarabinozida)
• Hidroxiuree
• Agenti alchilanti (ciclofosfamida)
• Zidovudina (AZT)
• Arsenic

V. Cauze diverse: eritroleucemie, leucemie acută mieloida, sindrom

mielodisplazic
 Anemiile macrocitare non-megaloblastice nu au un mecanism patogenic comun;
ele reprezintă anemiile macrocitare in care precursorii eritroizi medulari sunt normali;
sinteza ADN nu este afectată; VEM este de obicei, uşor crescut (100 – 110 fL).

Clasificarea anemiilor macrocitare non-megaloblastice

I. Asociate cu eritropoieza accelerată: anemia hemolitică şi posthemoragică
II. Alcoolism (creşterea medie este ~5 fL, adică 5-10% peste valoarea medie a subiectilor
de control; normalizarea VEM se produce dupa 3-4 săptămani de abstinentă); VEM
reprezintă un test screening util pentru depistarea alcoolismului ocult.
III. Boli hepatice
IV. Sindroame mielodisplazice
V. Anemia mieloftizică
VI. Anemia aplastică
VII. Anemia sideroblastică dobândită
VIII. Anemia diseritropoietică ereditară (tipurile I şi III)
IX. Anemia Diamond-Blackfan
X. Hipotiroidism
 Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) – este o măsura a continutului mediu de
hemoglobină pe eritrocit

Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

Hb(g/dL) x 10
HEM = ——————–
Nr.Er.(x106/μL)

Valori de referintă – HEM se exprimă în picograme (pg/10-12g). Valorile normale la

adult sunt 26–34 pg sau 0,4-0,53 fmol (valori mai mari la nou-născut).
Semnificatie clinică – în majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM, astfel
anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda
microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar condițiile care cresc HEM
determină în general, dacă nu întotdeauna, VEM crescut, deoarece conținutul eritrocitar
normal de Hb este ~95% din concentrația de Hb maxim posibilă (anemiile macrocitare,
anemia regenerativa observată de exemplu în timpul substituției cu fier a anemiei feriprive,
la nou-născut).
 Concentrația eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) – măsoară
concentrația medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masă
de Hb şi volumul de eritrocite)

Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform

formulei:
Hb (g/dL) x 100
CHEM = ——————–
Hct (%)

Valori de referință – CHEM se exprimă în g/dL.

Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L).
Semnificație clinică – VEM este un indice extrem de valoros în clasificarea anemiilor,
dar HEM şi CHEM, de obicei, nu aduc în plus informații relevante clinic.
Totuşi, au un rol important în controlul de calitate al laboratorului, deoarece
aceşti indici variază foarte puțin de la o zi la alta pentru un specimen dat, dacă pacientul
nu este transfuzat.
Datorită comportamentului similar al volumului eritrocitar şi continutului în Hb
al fiecărui eritrocit în parte, CHEM rămâne constant în multe afecțiuni hematopoietice.

1. CHEM scăzut (<30g/dL): apare în anemiile hipocrome (anemia feriprivă, unele

talasemii)

2. CHEM crescut: cu excepția sferocitozei ereditare şi a unor cazuri homozigote de

siclemie şi hemoglobina C, CHEM nu depăşeste valoarea de 37 g/dL; această valoare
este aproape de nivelul de solubilitate a Hb şi creşterea în continuare a concentrației de
Hb poate duce la cristalizarea ei. Acuratețea determinării CHEM depinde de factorii
care afectează măsurarea fie a Hct, fie a Hb.
 Lărgimea distribuției eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care
cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză)

Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat în funcție de

prezența de anomalii ale frecvenței relative la anumite niveluri de discriminare,
existența a două sau a mai multor “peak”-uri şi lărgime de distribuție anormală.
Distribuția VEM într-o probă este prezentată sub forma unui grafic în care pe
abscisă se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecvența relativă.
Deviația standard a mărimii eritrocitelor x 100
RDW (CV%) = ————————————————————-
VEM

Valori de referință – 11,6-14,8 coeficient de variație (CV) a volumului eritrocitar

Semnificație clinică
RDW este util în caracterizarea inițială a anemiilor, în particular a anemiei
microcitare, deşi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului.
Astfel RDW este util în diferențierea beta-talasemiei minore necomplicate, în care VEM
este scăzut, iar RDW normal de anemia feriprivă, în care VEM este scăzut, iar RDW
crescut RDW este ușor crescut în beta-talasemia minoră cu anemie uşoară.
Unele studii au arătat că RDW nu diferențiază beta-talasemia minoră de anemia
feriprivă decât dacă este utilizat un cut-off mai mare (17%). De asemenea, permite
diferențierea între anemia din bolile cronice (VEM normal/scăzut, RDW normal) şi
anemia feriprivă incipientă (VEM normal/scăzut, RDW crescut).
RDW crescut: anemia feriprivă, anemia megaloblastică, diferite hemoglobinopatii
(S, S-C, S-β-talasemia), anemia hemolitică imună, reticulocitoza marcată, prezența de
fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacienții transfuzați sau
cei tratați recent pentru deficiențe nutriționale)
RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigotă, anemia
hemoragică acută, anemia aplastică, sferocitoza ereditară, boala cu Hb E, siclemia.
Nu există o cauză cunoscută pentru RDW scăzut.
 Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

Informaţii generale
Sedimentarea hematiilor apare atunci când eritrocitele agregă sub forma unei
coloane.
În mod normal hematiile dintr-o probă de sânge sedimentează lent datorită
încărcăturii de suprafaţă negative a acestora, care face ca celulele adiacente să se respingă
când distanţa intercelulară scade sub un nivel minim.
În anumite afecţiuni care determină creşterea proteinelor de fază acută (α-globuline,
fibrinogen) sau imunoglobulinelor, proteinele plasmatice se ataşează pe suprafaţa hematiilor
şi reduc potenţialul de suprafaţă determinând agregarea hematiilor şi creşterea sedimentării
acestora.
 VSH-ul reprezintă rata la care sedimentează hematiile dintr-o probă de sânge
anticoagulat într-o oră.
Cu cât hematiile sedimentează mai repede, cu atât VSH-ul este mai mare, fiind
un indicator de răspuns de fază acută.
O creştere a VSH-ului apare la cel puţin 24 ore după iniţierea răspunsului
inflamator, iar după încheierea răspunsului de fază acută scade cu un timp de
înjumătăţire de 96-144 ore.
În comparaţie cu CRP şi amiloidul A seric, VSH-ul este crescut şi în
situaţiile în care se produce creşterea concentraţiei imunoglobulinelor, complexelor
imune şi altor proteine.
Indicaţii
• Test screening în suspiciunea de reacţii inflamatorii, infecţii, boli autoimune,
discrazii plasmocitare.
• Monitorizarea evoluţiei şi tratamentului în anumite boli: arterită temporală,
polimialgie reumatică, artrită reumatoidă, reumatism articular acut, lupus
eritematos sistemic, boala Hodgkin, tuberculoză, endocardită bacteriană.
• Diagnosticul arteritei temporale, polimialgiei reumatice.
VSH-ul nu este un test diagnostic pentru o anumită boală şi nu trebuie
utilizat pentru screening-ul pacienţilor asimptomatici.
Pregătire pacient – à jeun/postprandial; o masă lipidică poate determină alterări
plasmatice.
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de sodiu 3,8% tamponat sau vacutainer cu
EDTA K3.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul.
Cauze de respingere a probei – cantitate insuficientă, specimen coagulat, specimen
hemolizat.
Stabilitate probă
• 2 ore la temperatura camerei (18-26° C); testul ar trebui efectuat la cel mult 2 ore după
recoltare. Dacă este ratată citirea la 1 oră, sângele nu poate fi remixat şi refolosit pentru
VSH. Testul trebuie efectuat la temperatura camerei.
• 12 ore la 2-8° C - dacă sângele a fost refrigerat, trebuie reechilibrat la temperatura
camerei înaintea efectuării testului.
• 24 ore la 4-8° C - pentru probele recoltate pe K3 EDTA; sângele refrigerat, trebuie
reechilibrat la temperatura camerei înaintea efectuării testului .
Metode
• metoda manuală Westergren: se aşează tubul în poziţie verticală într-un suport
gradat milimetric şi se citeşte nivelul de sedimentare a hematiilor în mm după 1
ora; în unele teste este citit rezultatul şi după un interval de 2 ore, dar acesta nu
furnizează informaţii suplimentare.

• metoda automată de citire VSH (cu ajutorul unui sistem de raze infraroşii).

• metoda microfotometrică capilară: măsoară capacitatea de agregare a eritrocitelor

(prima etapă a sedimentării) în prezenţa aglomerinelor la 37° C.
Valori de referinţă
Bărbaţi: Femei:
<50 ani: <15 mm/h <50 ani: <20 mm/h
50-85 ani: <20 mm/h 50-85 ani: < 30 mm/h
>85 ani: <30 mm/h >85 ani: <42 mm/h

Copii (0-18 ani): <10 mm/h

Sarcina (săptămânile 1-20): 18-48 mm/h
Sarcina (săptămânile 21-40): 30-70 mm/h
 Semnificaţie clinică

1. VSH crescut
• Boli de colagen; este cel mai util test pentru diagnosticul şi monitorizarea arteritei
temporale, artritei reumatoide şi polimialgiei reumatice.
• Infecţii, pneumonii, sifilis, tuberculoză, endocardită bacteriană subacută.
• Boli inflamatorii: boala inflamatorie pelvină acută, guta, artrita, nefrita, nefroza.
• Boli neoplazice.
• Creşterea imunoglobulinelor serice, mielom multiplu, macroglobulinemie
Waldenström.
• Intoxicaţii acute cu metale grele.
• Distrucţii tisulare/celulare, infarct miocardic acut, postoperator (valorile crescute se
pot menţine până la 1 lună).
• Toxemie, hipotiroidism, hipertiroidism.
• Anemia acută sau din bolile cronice.

! Un VSH moderat crescut trebuie întotdeauna investigat.

2. VSH normal:
• Policitemie vera.
• Anemie feriprivă.
• Infecţii virale necomplicate, mononucleoza infecţioasă.
• Insuficienţă cardiacă congestivă, boala renală activă cu insuficienţă cardiacă.
• Alergie acută.
• Ulcer peptic.

! Un VSH normal nu exclude o boală organică non-inflamatorie, disfuncţie de

organ/neoplazie.

Valori critice – creşteri extreme ale VSH apar în limfoame, carcinoame maligne
de colon/sân, mielom multiplu şi artrita reumatoidă.
VSH >100 mm/h apare în: metastaze, boli renale (în special cele cu azotemie),
infecţii severe (osteomielită, endocardită bacteriană subacută), polimialgie reumatică.
Limite şi interferenţe

1. Variaţii fiziologice:

• Menstruaţia: VSH-ul creşte în timpul ciclului menstrual, atingând nivelul maxim în

faza premenstruală şi scăzând în timpul menstruaţiei.
• Sarcina: VSH-ul creşte continuu începând cu a 4-a săptămână de sarcină până în a 3-
a săptămână postpartum şi atinge un nivel maxim de până la 45 mm/h în prima
săptămână postpartum.
• Nou-născuţi: VSH-ul este scăzut datorită hematocritului crescut şi nivelului scăzut
de fibrinogen.
• Femei vârstnice (70-89 ani) aparent sănătoase pot avea un VSH foarte mare (până la
60 mm/h).
2. Factori care determină VSH crescut:

• Sânge refrigerat.
• Anemia: datorită numărului scăzut de eritrocite; în anemia feriprivă creşterea VSH nu
corespunde numărului de eritrocite deoarece microcitoza concomitentă încetineşte
sedimentarea hematiilor.
• Macrocitoza.
• Medicamente: contraceptive orale, dextrani (datorită absorbţiei pe suprafaţa
eritrocitelor), anticonvulsivante, aspirina, carbamazepina, cefalotin, ciclosporina A,
dexametazona, etretinat, fluvastatin, hidralazina, indometacin, isotretinoin, lomefloxacin,
metisergid, misoprostol, ofloxacin, procainamida, propafenona, quinina, sulfametoxazol,
zolpidem.
3. Factori care scad VSH-ul:

• Temperaturi >20-24°C.
• Hiperglicemia.
• Hiperlipoproteinemia (în special chilomicronii).
• Hipofibrinogenemia.
• Policitemia.
• Hiperleucocitoza.
• Prezenţa de eritrocite anormale: microcite, drepanocite, echinocite, poichilocite,
stomatocite, acantocite, sferocite (prin scăderea suprafeţei necesare pentru agregarea
hematiilor).
• Casexia.
• Medicamente: aspirina, aur, corticotropin, ciclofosfamida, glucocorticoizi,
hidroxiclorochina, metotrexat, antiinflamatorii nesteroidiene, penicilamina, sulfasalzina,
tamoxifen, trimetoprim.