Sunteți pe pagina 1din 44

synevo.

ro

Hemogramă cu formulă leucocitară,


Hb,Ht,indici şi reticulocite
(Hemoleucogramă)
Informaţii generale

Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametrii:

 număr de leucocite;
 număr de eritrocite;
 concentraţia de hemoglobină;
 hematocrit;
 indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină eritrocitară medie (HEM),
concentratia medie de hemoglobină (CHEM) si lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW);
 număr de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) şi lărgimea
distribuţiei trombocitare (PDW);
 formulă leucocitară;
 +/- număr de reticulocite.

Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute
teste de laborator, reprezentând adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic
şi diagnosticul diverselor afectiuni hematologice şi nehematologice. Cuantificarea
parametrilor hematologici asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce
informaţii preţioase, orientând in continuare spre efectuarea altor teste specifice9.

Pregătire pacient

Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (trebuie totuşi
evitate mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiţi parametri ai
hemogramei).

Sexul, vârsta pacientului, precum şi anumite condiţii cum ar fi: starea de şoc, varsături
incoercibile, administrarea masivă de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea,
respectiv hiperhidratarea pacientului, precum şi anumite tratamente urmate de pacient
trebuie comunicate laboratorului.

Este de preferat evitarea pe cât posibil a stresului in momentul recoltarii.

In cazul monitorizării regulate (zilnic sau la două zile) a anumitor parametrii, proba de
sânge pentru efectuarea hemogramei trebuie obţinută în acelaşi moment al zilei
(datorită fluctuaţiilor fiziologice circadiene ale unor parametri) 4;6;9;19.
Specimen recoltat, recipient şi cantitate recoltată – sânge venos recoltat pe
anticoagulant: EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz
– K3 EDTA); la copii mici se poate recolta sânge capilar din deget/călcâi pe heparină
(microtainer).

Se amestecă continuţul prin inversiunea uşoară a tubului de circa 10 ori.

Tubul trebuie să fie umplut cel puţin trei sferturi pentru ca raportul
sânge/anticoagulant să fie optim (concentraţia recomandată de EDTA este de 1.2 – 2.0
mg/mL de sânge) 4;6;9;19.

Cauze de respingere a probei

 tub incorect;
 specimen coagulat;
 specimen hemolizat;
 cantitate insuficientă9.

Prelucrare necesară după recoltare – dacă proba nu este trimisă imediat la laborator
trebuie refrigerată9.

Stabilitate probă – 36-48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2–8°C)
– pentru determinarea hemoglobinei şi numărătorilor de celule. Este recomandat ca
probele să fie analizate în primele 6 ore de la recoltare. Nu se recomandă depăşirea
acestui interval pentru determinarea indicilor eritrocitari şi hematocritului. Dacă proba
a fost refrigerată, trebuie echilibrată la temperatura camerei inainte de a fi analizată9.

Metodă de determinare – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu


fluorescenta utilizând LASER semiconductor şi focusare hidrodinamică9.

Numărul de eritrocite (numărul de celule roşii)

Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei.


Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentraţiei de
hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii
eritrocitari: VEM, HEM, CHEM şi RDW, care caracterizează, din punct de vedere
calitativ, populaţia eritrocitară.

Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind necesare
pentru respiraţia tisulară. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale
organismului, principala funcţie constând în transportul 02 de la plămân la ţesuturi şi
transferul CO2 de la ţesuturi la plămân. Acest lucru se realizează prin intermediul
hemoglobinei conţinute în eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă
raportul volum/suprafaţă optim pentru schimbul de gaze şi le asigură acestora
deformabilitatea în timpul traversării microcirculaţiei.
Indicaţii – în combinaţie cu hematocritul şi concentraţia de hemoglobină, numărul de
eritrocite este util în detectarea şi monitorizarea anemiei şi eritrocitozei/policitemiei.

Metodă de determinare – eritrocitele sunt numărate de analizorul automat în timpul


trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate într-un singur rând prin
metoda de focusare hidrodinamică4;6-8;9;14;16;19.

Valori de referinţă – valori diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1); se
exprimă în număr de eritrocite x106/μL (mm3) sau număr de eritrocite x1012/L9.

Semnificaţie clinică

Numărul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostică mică; o evaluare


corectă a masei de eritrocite a organismului poate fi obţinută doar în corelaţie cu
hematocritul. Numărul de eritrocite este influenţat de modificările volumului
plasmatic, ca de exemplu în sarcină sau în tulburări ale echilibrului
hidro-electrolitic4;6;14.

1. Scăderea numărului de eritrocite: determină anemie. Anemia este definită din punct
de vedere funcţional printr-o masă eritrocitară insuficientă pentru asigurarea unei
cantităţi adecvate de oxigen ţesuturilor periferice. In practică, se consideră anemie
atunci când concentraţia de hemoglobină, hematocritul şi/sau numărul de eritrocite
sunt sub valorile de referinţă7. Diagnosticul este dificil dacă doar unul din parametri
este sub valorile limită; în acest caz hemograma trebuie monitorizată în continuare
pentru stabilirea unui diagnostic corect.

In anemia acută datorată hemoragiei, numărul de eritrocite şi concentraţia de


hemoglobină rămân nemodificate în primele ore datorită pierderii concomitente de
plasmă; ele încep să scadă pe măsură ce se produce corecţia deficitului volumic.

In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin creşterea


compensatorie a volumului plasmatic, iar numărul de eritrocite şi hematocritul sunt de
obicei scăzute. Totuşi, în condiţiile asociate cu microcitoza marcată (anemie feriprivă
severă, talasemie), numărul de eritrocite poate rămâne în limite normale sau poate fi
chiar crescut.

Anemia relativă este o condiţie caracterizată prin masa normală de eritrocite, dar cu
volum sanguin crescut prin creşterea volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină,
splenomegalie masivă. In această situaţie proteinele totale plasmatice sunt la limita
inferioară a normalului, spre deosebire de anemia cronică în care proteinele totale
sunt în limite normale19.

Pentru a identifica cauza anemiei, informaţiile privind istoricul bolii şi examinarea


fizică trebuie integrate cu câteva teste de laborator cheie, cum ar fi determinarea
numărului de reticulocite, indicilor eritrocitari, examinarea frotiului de sânge colorat
şi eventual a măduvei osoase. Prezenţa altor anomalii hematologice (trombocitopenie,
anomalii ale leucocitelor) orientează diagnosticul spre o posibilă insuficienţă
medulară datorată anemiei aplastice, unei boli hematologice maligne sau dislocării
măduvei osoase prin procese patologice de cauza extrahematologică. Pancitopenia
poate apărea şi ca urmare a distrucţiei periferice sau sechestrării celulare prin
hipersplenism.

2. Creşterea numărului de eritrocite (concentraţiei de hemoglobină şi/sau


hematocritului) determină eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul creşterii masei
eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoza absoluta) ori poate fi consecinţa reducerii
volumului plasmatic (eritrocitoza relativă/falsă)14.

Clasificarea eritrocitozei14

A. Eritrocitoza/policitemie relativă (peudoeritrocitoza): hemoconcentratie; sindromul


Gaisbőck.

B. Policitemie (eritrocitoză absolută)

1. Policitemie primară: policitemia vera; policitemia primară familială


2. Policitemie secundară:

 Secundară scăderii oxigenării tisulare (eritrocitoza fiziologică/hipoxică):

o eritrocitoză de altitudine;
o boli pulmonare: cord pulmonar cronic; hipertensiune pulmonară primară;
o boli congenitale de cord cianogene;
o sindroame de hipoventilatie: hipoventilatie alveolară primară; sindromul Pickwick;
apneea de somn;
o hemoglobine anormale: ereditare/dobandite (medicamente, substante chimice,
fumat: carboxihemoglobină);
o policitemia familială.
 Secundară producţiei aberante de eritropoietină (eritrocitoză nefiziologică):

o boli renale: carcinomul renal şi alte tumori renale; rinichiul polichistic; rinichiul in
potcoavă; hidronefroză; stenoză de arteră renală;
o carcinomul hepatocelular şi alte tumori hepatice;
o tumori vasculare cerebeloase;
o leiomiomul şi tumori fibroide uterine;
o boli endocrine: sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar, tumori ovariene
virilizante, sindrom Barter, feocromocitom;
o medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina;
o policitemia familială.

3. Policitemie idiopatică.

Interferenţe 4;6;8;16;19

1. Recoltarea cu pacientul in poziţie culcată determină scăderea numărului de


eritrocite (şi hematocritului) cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidului din spaţiul
interstiţial spre circulaţie datorită modificării presiunii hidrostatice la nivelul
membrelor inferioare).

2. Stresul poate determina creşterea numărului de eritrocite.

3. Staza venoasă prelungită >2 minute in timpul venopuncţiei determină creşterea


numărului de eritrocite cu ~10% (şi creşterea semnificativă a hematocritului). De
asemenea, recoltarea după efort fizic intens determină creşterea numărului de
eritrocite cu până la 10% (ca şi creşterea concentraţiei de hemoglobină). Toate acestea
se datorează hemoconcentraţiei.

4. Deshidratarea cu hemoconcentraţie consecutivă (şoc, arsuri severe, obstrucţie


intestinală, vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenţa
anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masivă de lichide
i.v.) poate determina niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite.

5. Prezenţa aglutininelor la rece in titru mare determină, dacă sângele este păstrat la
temperatura camerei, niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite şiun VEM fals
crescut; în consecinţă hematocritul este fals scăzut, iar HEM şi CHEM sunt crescute.

6. Prezenţa de crioglobuline în concentraţie mare poate interfera cu determinarea


numărului de eritrocite.

7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esenţială) pot fi


numărate ca eritrocite.

8. Numeroase medicamente pot determina creşterea sau scăderea numărului de


eritrocite:

 pot scădea numărul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente;


 pot determina creşteri ale numărului de eritrocite: corticotropina, glucocorticoizii, danazolul,
eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida, pilocarpina, mycophenolatul 6.

Hematocritul (volumul pachetului de celule)

Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul sanguin


total.

Indicaţii – detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.

Metoda de determinare – analizorul automat calculează hematocritul prin


determinarea numărului de eritrocite/L de sange şi măsurarea amplitudinii
impulsurilor in eritrocite prin metoda luminii dispersate9.

Valori de referinţă – diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1).


Hematocritul se exprimă ca fracţie decimală/ca procent9.

Semnificaţie clinică
Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu şi volumul
plasmatic.

De obicei, atunci cand hematiile sunt de mărime normală, modificările hematocritului


le urmează pe cele ale numărului de eritrocite. Totuşi în anemia micro-/macrocitară
relaţia poate să nu se păstreze. De exemplu, în talasemie hematocritul scade deoarece
hematiile microcitare ocupă un volum mai mic, în timp ce numărul de eritrocite poate
fi normal/crescut8;16.

1. Scăderea hematocritului:

– anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic

– creşterea volumului plasmatic (sarcină)

2. Creşterea hematocritului:

– eritrocitoză/policitemie

– hemoconcentratie (ex.: şoc; aport insuficient de lichide: copii mici, varstnici;


poliurie etc.)8

Valori critice -un Hct <20% poate determina insuficienţă cardiacă şi deces

-un Hct >60% se asociază cu coagularea spontană a sângelui6

Interferenţe

1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficientă de sânge) determină scăderea


volumului eritrocitar şi în consecinţă scăderea Hct determinat manual (efect mai
pronunţat pentru K3-EDTA decât pentru K2-EDTA).

2. In sângele arterial Hct este cu ~2% mai mare decât în sângele venos.

3. In reticulocitoză, leucocitoză marcată, prezenţa de crioglobuline sau


macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct
(volumele mai mari ale reticulocitelor şi leucocitelor intră in calculul Hct).

4. Valori fals scăzute ale Hct pot apărea în cazuri de hemoliza in vitro, autoaglutinare,
microcitoză4;6;8;16;19.

Hemoglobina

Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele


citoplasmatice eritrocitare) şi serveşte ca vehicul pentru transportul O2 şi CO2.
Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din 2
perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un
grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roşu, porfirina, care conferă
sângelui culoarea roşie. Fiecare gram de hemoglobină poate transporta 1.34 mL O2
per 100 mL de sânge.

Hemoglobina serveşte de asemenea ca tampon în lichidul extracelular. In tesuturi, la


pH scăzut, O2 se disociază de Hb; Hb deoxigenată se leagă de ionii de hidrogen; în
eritrocite anhidraza carbonică converteşte CO2 în bicarbonat şi ioni de hidrogen. Pe
măsura ce ionii de hidrogen se leagă de hemoglobină, ionii bicarbonat părăsesc celula;
pentru fiecare ion bicarbonat care părăseşte celula intră un ion de clor6.

Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ:


deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) şi
methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total.
In anumite situaţii clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual19.

Indicatii – împreună cu Hct şi numărul de eritrocite, este utilă pentru detectarea şi


monitorizarea anemiei şi policitemiei.

Metoda de determinare – Hb este determinată automat prin metoda fotometrică în


urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate9.

Valori de referintă – diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1). Hb se


exprimă în g/L sau g/dL. In cazul exprimării ca şi concentraţie în mmol/L se
utilizează următorii factori de conversie19:

mmol/L = g/L x 0.0621

mmol/L = g/dL x 0.621

g/dL= mmol/L x 1.61

g/L= mmol/L x 16.1

Numărul de eritrocite, Hb şi Hct pot fi analizate aplicand “regula lui trei”4: dacă
eritrocitele sunt normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb.

Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizand următoarea formula:

Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3

Dacă există o deviere semnificativă de la această regulă trebuie verificată existenta de


anomalii ale indicilor eritrocitari şi aspectul frotiului de sange9.

Semnificatie clinică

1.Scăderea hemoglobinei sub nivelurile de referintă determină aparitia anemiei. Hb


trebuie evaluată impreună cu Hct, numărul de eritrocite, indicii eritrocitari şi
morfologia celulară pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare normală a
concentratiei de Hb nu exclude anemia datorată hemoragiei acute.

In sarcină concentratia de hemoglobină scade cu 2–3 g/dL datorită unei creşteri


disproportionate a volumului plasmatic fată de masa eritrocitară19.

La nou-născut masa eritrocitară este mai mare la naştere decat la adult şi scade
continuu in prima săptămană de viată, Hb putand ajunge pană la 9 g/dL in
săptămanile 11–12 de viată (anemie fiziologică). Scăderea apare mai precoce şi este
mai pronuntată la prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse in jurul varstei de 14 ani;
la varstnici apare o scădere graduală a concentratiei de hemoglobină.

2. Creşterea hemoglobinei apare in eritrocitoză/policitemie. După convietuirea un


timp indelungat la altitudine survine o creştere a Hb corespunzătoare la 1 g/dL pentru
2000 m.

Valori critice – la Hb <5g/dL apare insuficienta cardiacă şi poate surveni decesul;

– o concentratie de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor


ca urmare a hemoconcentratiei6.

Interferente

1. Turbiditatea serului datorată hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei),


leucocitozei >50000/μL, trombocitozei >700000/μL sau hiperproteinemiei determină
valori fals crescute ale hemoglobinei.

2. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate afecta determinarea Hb (prin


fenomenul de floculare).

3. Efortul fizic intens poate determina creşterea Hb.

4. Interferente medicamentoase6

-numeroase medicamente pot scădea Hb;

-pot creste Hb: gentamicina, methyldopa4;6;8;16;19.

Indici Eritrocitari

Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi continutului in


hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametrii:

Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezintă volumul ocupat de un singur


eritrocit.

Metoda de determinare – VEM este calculat după următoarea formulă:


Hct (%) x 10

VEM = ——————–

Nr.Er.(x106/μL)

VEM este determinat prin impărtirea sumei volumelor eritrocitare la numărul de


eritrocite9.

Valori de referintă – VEM se exprimă in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult
este cuprins intre 80 – 100 fL (valori mai mari la nou-născuti, precum şi la varstnici;
valori mai mici la copii pană la 18 ani – vezi anexa 7.1.1)9.

Semnificatie clinică

VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor şi poate sugera mecanismul
fiziopatologic al afectării eritrocitare. Impreună cu ceilalti indici eritrocitari, poate
permite detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemie. VEM depinde de
osmolaritatea plasmatică şi numărul diviziunilor eritrocitare.

1. VEM normal: anemie normocitară (dacă se asociază cu RDW <15).

Clasificarea anemiilor normocitare

I. Anemie asociată cu răspuns eritropoietic adecvat:

 Anemie posthemoragică
 Anemie hemolitică (poate fi şi uşor macrocitară)

II. Anemie asociată cu secretie scăzută de eritropoietină:

 Afectarea sursei de eritropoietină:

o Renală: anemia din insuficienta renală


o Hepatică: anemia din bolile hepatice
 Reducerea stimulului (scăderea nevoilor tisulare de oxigen):

o Anemia din insuficientele endocrine


 Malnutritia protein-calorică
 Anemia din bolile cronice (poate fi şi microcitară) 7

III. Anemie asociată cu răspuns medular inadecvat:

 Aplazia eritroidă pură, anemia aplastică (pancitopenie)


 Boli medulare infiltrative: primare hematologice sau secundare (anemia mieloftizică)
 Anemii mielodisplazice
 Anemii diseritropoietice (anemia diseritropoietică congenitală tip II)
 Deficit de fier precoce
2. VEM scăzut (<80 fL): anemie microcitară. Majoritatea anemiilor microcitare se
datorează sintezei deficitare de hemoglobină, adesea asociată cu deficitul de fier sau
cu alterarea utilizării fierului, precum şi cu unele conditii ereditare. Datorită acestei
deficiente precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni decat in mod normal,
ducand la formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai mici. RDW este >157;19.

Clasificarea anemiilor microcitare

I. Afectiuni ale metabolismului fierului:

 Anemia feriprivă
 Anemia din bolile cornice
 Atransferinemia congenitală
 Anemia microcitară hipocromă congenitală cu supraincărcare cu fier (sindromul
Shahidi-Nathan-Diamond).

II. Boli ale sintezei moleculelor de globină:

 Alfa- şi beta- talasemia


 Sindroamele de hemoglobină E (AE, EE, E-beta-talasemia)
 Sindroamele de hemoglobină C (AC, CC).
 Hemoglobinele instabile

III. Boli ale sintezei de hem şi porfirină:

 Anemia sideroblastică ereditară (X-linkata, autosomala)


 Anemia sideroblastică dobandită (anemia sideroblastică idiopatică cu sideroblasti inelari,
anemia sideroblastică asociată cu boli mieloproliferative sau alte boli maligne)
 Anemia sideroblastică dobandită reversibilă (din alcoolism, indusă de medicamente:
izoniazida, cloramfenicol, din intoxicatia cu plumb – de obicei normocitară)

Cea mai frecventă cauză este deficitul de fier, anemia feriprivă fiind cea mai intalnită
formă de anemie de pe glob7.

3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitară. Pe baza criteriilor biochimice şi


morfologice anemiile macrocitare se pot imparti in două grupuri: anemii
megaloblastice şi non-megaloblastice3.

In anemiile megaloblastice3 marca morfologică este reprezentată de prezenta


precursorilor eritroizi anormali in măduva osoasă, caracterizati prin dimensiuni
crescute şi alterări specifice in aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule distincte
reprezintă expresia morfologică a unei anomalii biochimice, respectiv intarzierea
sintezei de ADN. Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este afectată
in timp ce rata diviziunilor celulare este redusă, in consecintă componentele
citoplasmatice, in special Hb sunt sintetizate in exces in timpul intarzierii intre
diviziunile celulare, ducand la formarea unor eritrocite de dimensiuni crescute. Cele
două modificări caracteristice de pe frotiul de sange care permit diferentierea
anemiilor megaloblastice sunt prezenta macroovalocitelor şi a neutrofilelor cu nucleu
hipersegmentat. In anemia megaloblastică VEM este de obicei >110 fL (110 – 130 fL,
chiar pană la 160 fL).

Clasificarea patogenică a anemiilor megaloblastice

I. Deficitul de vitamină B12

A. Dieta deficitară (rară: vegetarianismul strict, de lungă durată, fără ouă şi produse
lactate; mai frecventă la copiii născuti din mame strict vegetariene sau la cei cu diete
restrictive in fenilcetonurie).

B. Malabsorbtie de vitamină B12:

 Anemia pernicioasă (boala autoimună caracterizată prin atrofie gastrică şi pierderea


factorului intrinsec)
 Deficienta ereditară de factor intrinsec (anemia pernicioasă ereditară)
 Malabsorbtia vitaminei B12 din alimente (chirurgia gastrică, pacienti cu gastrită şi aclorhidrie,
infectia cu Helicobacter Pylori)
 Insuficientă pancreatică
 Sindromul Zollinger-Ellison
 Competitia biologică pentru vitamina B12: proliferarea bacteriană a intestinului subtire
(anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansa oarbă sau ale motilitatii: disfunctia
autonomă din diabet); infestarea cu Diphyllobothrium Latum
 Boli ileale: sprue tropical, boli intestinale inflamatorii, boala celiacă, rezectii ileale, by-pass
jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapia cu afectarea ileonului, boli ileale infiltrative
(limfom, sclerodermie).
 Malabsorbtia familială selectivă a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Gräsbeck)
 Malabsorbtia vitaminei B12 indusă de toxice si medicamente: alcool, colchicina, metformin,
neomicina, colestiramina, acid paraaminosalicilic

C. Defecte in tranportul şi metabolismul intracelular al vitaminei B12:

 Boli genetice: mutatii genetice care afectează metabolismul intracelular al cobalaminei


(aciduria metilmalonica şi hiperhomocisteinemia); deficienta de transcobalamina II
 Toxicitatea oxidului nitros3;7

II. Deficitul de folati

A. Dieta deficitară (prematuri, dieta exclusiv lactată la sugari fără suplimentare cu


folati, dieta restrictivă din fenilcetonurie, abuzul de alcool)

B. Nevoi crescute: sarcină, alăptare, copii in perioada de crestere, anemia hemolitica


cronică, boli neoplazice, hipertiroidism

C. Pierderi crescute: dializă cronică

D. Malabsorbtie de folati:

 Boli intestinale: sprue tropical, boala celiacă, boli intestinale inflamatorii, rezectii jejunale
 Dermatita herpetiformă
 Aclorhidria endogenă sau iatrogenică
 Insuficienta pancreatică in care se administrează terapie de substitutie orală

E. Deficit de folati indus toxic/medicamentos: abuzul de alcool, sulfasalazina,


anticonvulsivante (in special hidantoinele; acidul valproic), antifolati (metotrexat,
trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina), contraceptivele orale.

F. Defecte mostenite ale transportului şi metabolismului:

 Deficitul de tetradidrofolat reductaza


 Malabsorbtia ereditară de folat

III. Boli moştenite ale sintezei de ADN: aciduria orotica, sindromul Lesch-Nyhan,
anemia megaloblastică responsivă la tiamină

IV. Defecte ale sintezei ADN induse toxic/medicamentos:

 Antagonisti purinici (6-mercaptopurina, 6-tioguanina, azatioprina)


 Antagonisti pirimidinici (citozinarabinozida)
 Hidroxiuree
 Agenti alchilanti (ciclofosfamida)
 Zidovudina (AZT)
 Arsenic

V. Cauze diverse: eritroleucemie, leucemie acută mieloida, sindrom mielodisplazic3;7

Anemiile macrocitare non-megaloblastice7 nu au un mecanism patogenic comun; ele


reprezintă anemiile macrocitare in care precursorii eritroizi medulari sunt normali;
sinteza ADN nu este afectată; VEM este de obicei, uşor crescut (100 – 110 fL).

Clasificarea anemiilor macrocitare non-megaloblastice7

I. Asociate cu eritropoieza accelerată: anemia hemolitică şi posthemoragică

II. Alcoolism (creşterea medie este ~5 fL, adică 5-10% peste valoarea medie a
subiectilor de control; normalizarea VEM se produce dupa 3-4 săptămani de
abstinentă); VEM reprezintă un test screening util pentru depistarea alcoolismului
ocult.

III. Boli hepatice

IV. Sindroame mielodisplazice

V. Anemia mieloftizică

VI. Anemia aplastică


VII. Anemia sideroblastică dobandită

VIII. Anemia diseritropoietică ereditară (tipurile I şi III)

IX. Anemia Diamond-Blackfan

X. Hipotiroidism

Interferente

1. Prezenta de dublă populatie eritrocitară (micro- şi macrocitară, cand se asociază


anemia feriprivă cu anemia megaloblastică) poate determina un VEM normal. In
această situatie RDW este >15, pe histograma efectuată de analizorul automat se
observă aspectul caracteristic de “curbă cu două cocoaşe”, iar confirmarea prezentei
dublei populatii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de sange. Dubla
populatie este caracteristică pentru anemiile sideroblastice (o populatie microcitară
hipocromă şi una relativ normocitară) şi anemiei feriprive după inceperea terapiei de
substitutie cu fier.

2. VEM fals crescut: reticulocitoza marcată (>50%), leucocitoza marcată (>50000/µL)


hiperglicemie marcată (>600 mg/dl), prezenta de aglutinine la rece, intoxicatia cu
metanol (şi, in consecintă creşte Hct, iar CHEM scade).

3. VEM fals scăzut: hemoliza in vitro, prezenta de eritrocite fragmentate, excesul de


EDTA.

4. Dacă pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai
mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt măsurate, iar dacă pragul superior este
prea mare sunt măsurate şi leucocitele, iar VEM este crescut4;6;8;15;18.

Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) – este o măsura a continutului mediu de


hemoglobină pe eritrocit

Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

Hb(g/dL) x 10

HEM = ——————–

Nr.Er.(x106/μL)

Valori de referintă – HEM se exprimă in picograme (pg/10-12g). Valorile normale la


adult sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-născut; vezi anexa
7.1.1).

Semnificatie clinică – in majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM, astfel


anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda
microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar conditiile care cresc
HEM determină in general, dacă nu intotdeauna, VEM crescut, deoarece continutul
eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentratia de Hb maxim posibilă (anemiile
macrocitare, anemia regenerativa observată de exemplu in timpul substitutiei cu fier a
anemiei feriprive, la nou-născut)

Interferente

1. Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/μL determină HEM fals crescut (Hb fals


crescută)

2. Concentratie crescută de heparină determină HEM fals crescut

3. Prezenta aglutininelor la rece determină HEM fals crescut4;6;8;15;18

Concentratia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) – măsoară concentratia


medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masă de Hb şi
volumul de eritrocite)

Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform


formulei9:

Hb (g/dL) x 100

CHEM = ——————–

Hct (%)

Valori de referintă – CHEM se exprimă in g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36
g/dL (320-360 g/L) (vezi anexa 7.1.1)9.

Semnificatie clinică – VEM este un indice extrem de valoros in clasificarea anemiilor,


dar HEM şi CHEM, de obicei, nu aduc in plus informatii relevante clinic. Totuşi, au
un rol important in controlul de calitate al laboratorului, deoarece aceşti indici variază
foarte putin de la o zi la alta pentru un specimen dat, dacă pacientul nu este transfuzat.

Datorită comportamentului similar al volumului eritrocitar şi continutului in Hb al


fiecărui eritrocit in parte, CHEM rămane constant in multe afectiuni
hematopoietice4;6;8;16;19.

1. CHEM scăzut (<30g/dL): apare in anemiile hipocrome (anemia feriprivă, unele


talasemii)

2. CHEM crescut: cu exceptia sferocitozei ereditare şi a unor cazuri homozigote de


siclemie şi hemoglobina C, CHEM nu depaşeste valoarea de 37 g/dL; această valoare
este aproape de nivelul de solubilitate a Hb şi creşterea in continuare a concentratiei
de Hb poate duce la cristalizarea ei. Acuratetea determinării CHEM depinde de
factorii care afectează măsurarea fie a Hct, fie a Hb.

Interferente

1. CHEM poate fi fals crescut in hiperlipemie, prezenta de aglutinine la rece in titru


mare, prezenta de rulouri

2. In hiperglicemia marcată (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals scăzut (VEM si Hct
fals crescute) 4;6;8;16;19

Lărgimea distributiei eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care cuantifică


heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză)

Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat in functie de


prezenta de anomalii ale frecventei relative la anumite niveluri de discriminare,
existenta a două sau a mai multor “peak”-uri şi lărgime de distributie anormală.
Distributia VEM intr-o proba este prezentată sub forma unui grafic in care pe abscisa
se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecventa relativă9.

Deviatia standard a mărimii eritrocitelor x 100

RDW (CV%) = ————————————————————-

VEM

Valori de referintă – 11.6-14.8 coeficient de variatie (CV) a volumului eritrocitar9

Semnificatie clinică

RDW este util in caracterizarea initială a anemiilor, in particular a anemiei


microcitare, deşi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului.
Astfel RDW este util in diferentierea beta-talasemiei minore necomplicate, in care
VEM este scăzut, iar RDW normal de anemia feriprivă, in care VEM este scăzut, iar
RDW crescut (creşterea RDW este un semn precoce in deficitul de fier)7. RDW este
usor crescut in beta-talasemia minoră cu anemie uşoară4 . Unele studii au arătat că
RDW nu diferentiază beta-talasemia minoră de anemia feriprivă decat dacă este
utilizat un cut-off mai mare (17%)4. De asemenea permite diferentierea intre anemia
din bolile cronice (VEM normal/scăzut, RDW normal) şi anemia feriprivă incipientă
(VEM normal/scăzut, RDW crescut)7;16.

RDW crescut: anemia feriprivă, anemia megaloblastică, diferite hemoglobinopatii (S,


S-C, S-β-talasemia), anemia hemolitică imună, reticulocitoza marcată, prezenta de
fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacientii transfuzati
sau cei tratati recent pentru deficiente nutritionale)
RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigota, anemia
hemoragică acută, anemia aplastică, sferocitoza ereditară, boala cu Hb E, siclemia

Nu există o cauză cunoscută pentru RDW scăzut4;6;8;16;19.

Interferente:

1. Alcoolismul creşte RDW

2. Prezenta aglutininelor la rece4;6;8;16

Reticulocitele

Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care contin acizi nucleici
reziduali (ARN). După expulzarea nucleului eritrocitele răman in măduvă pană la 4
zile, timp in care are loc o scădere continuă a numărului de poliribozomi (care contin
ARN) şi a sintezei de hemoglobină. Aceste eritrocite tinere se maturizează complet in
circulatia periferică in circa 1-2 zile după ce părăsesc măduva osoasă, timp in care
pierd complet capacitatea de sinteză proteică (respectiv poliribozomii care contin
ARN), iar sinteza de Hb incetează. Reticulocitele apar pe frotiul colorat
Wright-Giemsa ca celule policromatofile (materialul nucleic reticular se colorează in
albastru-gri) de volum mai mare decat cel al eritrocitelor mature. Materialul reticular
se colorează cu coloranti supravitali ca albastru cresil briliant/albastru de metilen. In
mod normal, in absenta anemiei, un număr mic de reticulocite este prezent in
circulatie (in fiecare zi ~1% din eritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere eliberate
din măduvă). Determinarea numărului de reticulocite oferă informatii despre
capacitatea medulară de a sintetiza celule rosii ca răspuns la o suprasolicitare
fiziologică, cum este anemia4;6-8;16;19.

Indicatii:

1. Diferentierea tipurilor de anemii in: neregenerative şi


regenerative/hiper-regenerative

2. Monitorizarea răspunsului la tratamentul de sustitutie cu fier, acid folic/vitamina


B12

3. Evaluarea eritropoiezei după transplant medular, in anemia aplastică indusă de


medicamente citotoxice/sau in tratamentul cu eritropoietină

Metoda de determinare

1. Metoda manuală – numărare microscopică

2. Numărarea automată – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu


fluorescentă şi LASER semiconductor
Valori de referintă

Adult: 0.5-2% din nr. total de Er.

Nou-născut: 2.5-6.5% din nr. total de Er (scade la nivelul de la adult din a doua
săptămană de viată)

Nr. absolut = 30-120 x 103/μL sau x 109/L.

In prezenta anemiei nr. de Rt trebuie corectat deoarece este fals crescut cand se
raportează la nr. scăzut de Er al pacientului anemic5;7:

` %Rt x Hct pacientului

% Rt corectat = —————————————-

45

In continuare trebuie făcută o corectie suplimentară deoarece Rt eliberate sub


stimularea intensă a eritropoietinei răman in circulatie un timp aproximativ dublu fată
de timpul de supravietuire al Rt normale (aproximativ o zi). Se calculează astfel
indicele de productie reticulocitară (IPR)5 din %Rt corectat şi un factor de corectie
care depinde de Hct pacientului:

Hct (%) Factor de corectie

40-45 1.0

35-39 1.5

25-34 2.0

15-24 2.5

<15 3.0

IPR = % Rt corectat/factorul de corectie

Un IPR <2 indică un răspuns medular inadecvat, in timp ce un IPR >2 sugerează că
măduva osoasă răspunde adecvat gradului de anemie5.

Semnificatie clinică – determinarea nr. relativ sau absolut de Rt reprezintă un


indicator important al activitătii eritropoietice medulare, furnizand o apreciere initială
dacă anemia se datorează alterării productiei eritrocitare sau pierderii de eritrocite in
circulatie (prin sangerare sau hemoliză) 1;4;5.

1. Număr crescut de reticulocite (reticulocitoza): este indicator de eritropoieză


regenerativă (cresterea productiei eritrocitare medulare sub actiunea eritropoietinei;
sub stimulare maximă măduva poate produce eritrocite de 6-8 ori mai mult fată de
rata normală).

 Hemoragia acută: debutul şi gradul reticulocitozei depind de cantitatea de sange pierdută; de


obicei, reticulocitoza apare in a 2a – a 3a zi şi ajunge pană la 5-15%
 Anemia hemolitică: anemia hemolitică imună (test Coombs +) idiopatică sau secundară,
transfuzii de sange incompatibil, boli hemolitice ereditare (defecte membranare eritrocitare:
sferocitoză ereditară, eliptocitoză ereditară etc.; defecte enzimatice: deficit de
glucozo-6-fosfat dehidrogenază, deficit de piruvat kinază etc.), hemoglobinopatii (siclemie,
sindroame talasemice etc.), anemii hemolitice dobandite (anemia hemolitică
microangiopatică; infectii: malarie, clostridii; agenti chimici si medicamente
oxidante/neoxidante; hemodializă; veninuri; hemoglobinuria paroxistica nocturnă; anemia
hemolitică cu acantocite din bolile hepatice)

Sindroamele hemolitice usoare se pot asocia cu concentratii normale de Hb şi


reticulocitoză de 2-5%.

Anemiile hemolitice acute se pot asocia cu reticulocitoză de >50%.

In hipersplenism este prezentă o anemie hemolitică uşoară cu număr de Rt uşor


crescut.

 Tratamentul de substitutie cu fier, acid folic/vitamina B12 al anemiilor deficitare in aceşti


factori: regenerarea eritropoiezei este marcată intr-o săptămană de tratament de creşterea
numărului de Rt, iar o reticulocitoză maximă de 10-20% apare după 2-4 săptămani de
tratament
 Tratamentul cu eritropoietină: o creştere uşoară a nr. de Rt apare după 24 ore (cu eliberarea
din măduvă de Rt imature, mari, cu continut mare de ARN), nivelul maxim este atins după
4-6 zile, iar normalizarea survine după 8-10 zile
 Aplazia medulară indusă de medicamente citotoxice: o creştere a nr. de Rt poate precede alti
parametrii hematologici cu cateva zile

2. Număr scăzut de reticulocite (reticulocitopenia): apare in anemii non-regenerative,


cum ar fi deficitul de fier/folat/vitamina B12, aplazia medulară (deficitul persistent de
Rt sugerează un prognostic prost), anemia din bolile cronice, insuficienta medulară
(anemia mieloftizica).

Determinarea numărului de Rt are importantă in special in anemia normocitară.


Anemia microcitară cu feritină şi saturatie a transferinei normale şi nr. de Rt crescut
sugerează o hemoglobinopatie. Reticulocitoza in combinatie cu anemia macrocitară
sugerează deficit de folat/vitamina B12 partial tratat, iar anemia hemolitică poate fi
uşor macrocitară4;5.

Unele analizoare furnizează un parametru suplimentar: fractia reticulocitelor


imature (IRF). Stabilirea indexului de maturitate a reticulocitelor furnizează
informatii complementare numărului de reticulocite in evaluarea activitătii
eritropoietice.
IFR reprezintă procentul de reticulocite care au un continut crescut sau intermediar de
ARN.

Valorile de referintă specifice metodei de lucru a laboratorului nostru sunt diferite in


functie de sex:

bărbati: 2.3-13.4%

femei: 3.0-15.9%.

Studiile efectuate au arătat faptul că IRF constituie un indicator mai sensibil şi mai
specific decat numărul de reticulocite determinat izolat, in următoarele situatii clinice:

 monitorizarea regenerării medulare post transplant sau chimioterapie (ex. IRF scade la 2-3
zile după incheierea chimioterapiei şi creşte inainte de o noua cură);
 monitorizarea succesului transplantului renal (instalarea productiei de eritropoietina);
 monitorizarea tratamentului anemiilor cu fier, vitamina B12 şi folati;
 monitorizarea tratamentului cu eritropoietina la copii, pacienti cu insuficientă renală cronică,
sindrom mielodisplazic, SIDA;
 monitorizarea efectelor toxice medulare induse de AZT;
 evaluarea anemiilor normocrome de diverse etiologii;
 diagnosticul şi monitorizarea anemiilor aplastice;
 detectia crizei aplastice in anemiile hemolitice;
 stabilirea momentului prelevării de celule stem după tratamentul cu factori de creştere sau
chimioterapie;
 detectia hemoragiilor oculte sau a anemiilor hemolitice compensate;
 estimarea hipoxiei cronice in afectiuni pulmonare sau cardiopatii cianogene (este indusă o
activitate eritropoietică crescută);
 clasificarea anemiilor.

Referitor la clasificarea anemiilor, in tabelul de mai jos sunt prezentate modificările


numărului absolut de reticulocite şi al FRI in diverse tipuri de anemie:

Conditii clinice Numar reticulocite Fractia reticulocitelor


imature

Aplazie medulara, criza ↓ ↓


aplastica in anemii
hemolitice

Anemii hipoplazice ↓ ↓

Regenerare medulara ↓ ↑ sau N

Boli cronice ↓ sau N ↓

Deficit de fier ↓ sau N ↑


Deficit de folat sau ↓ sau N ↑
vit. B12

Talasemii N sau ↑ N sau ↑

Mielodisplazii Variabil N sau ↑

Anemii hemolitice ↑ ↑

Hemoragie sau anoxie N sau ↑ ↑

In concluzie, IRF corelat cu numărul de reticulocite constituie un indicator util al


activitătii eritropoietice, furnizand informatii similare cu indicele productiei
reticulocitare (IPR), care fiind insă un parametru calculat şi nu un rezultat al
măsurării directe poate fi inlocuit de acestea9.

Numarul de trombocite (numarul de plachete)

Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate in granule,


rotund-ovalare, plate, in formă de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc in
măduva osoasă incepand cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu
megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitară şimaturarea
megakariocitelor cu formarea de trombocite. In mod normal, două treimi din
trombocite se găsesc in circulatie, iar o treime sunt stocate in splină. Trombocitele
sunt implicate in hemostază şi in initierea proceselor de reparare tisulară şi
vasoconstrictie după injuria vasculară şi in timpul proceselor inflamatorii, aderarea şi
agregarea plachetară avand ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă
rupturile din peretii vaselor mici.

Indicatii

 investigarea unei sangerări neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei boli trombotice
 in cadrul unui profil de coagulare
 monitorizarea bolilor asociate cu insuficientă medulară
 monitorizarea in timpul tratamentelor care pot induce supresie medulară (iradiere,
chimioterapie etc.) 4;6;8;10;12-14;16;17;19

Metoda de determinare – trombocitele sunt numărate de analizorul automat prin


aceeaşi metodă ca eritrocitele, in timpul directionării lor intr-un singur rand printr-un
orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamică9.

O estimare a numărului de trombocite pe un frotiu de sange bine efectuat constituie un


control valoros al numărului de trombocite determinat prin metoda automată. In
general, cand frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare trombocit
observat/camp reprezintă ~10000 Tr x106/L. In consecintă, un frotiu normal trebuie să
prezinte in medie cel putin 14 Tr/camp15.
Valori de referintă9 – 150-450 x 103/μL.

Semnificatie clinică

1. Creşterea numărului de trombocite (trombocitoza/trombocitemie)

A. Trombocitoza tranzitorie – se datorează mobilizării trombocitelor din pool-ul


extravascular: efort fizic, naştere, administrare de epinefrina

B. Trombocitoza primară:

 Trombocitemia ereditară (rară; autosomal dominantă; mutatie a genei trombopoietinei de


pe cromozomul 3)
 Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonală): trombocitemia esentială, policitemia
vera, leucemia mieloidă cronică, metaplazia mieloidă cu mielofibroză

C. Trombocitoza secundară/reactivă (productia persistentă a unuia sau mai multor


factori trombopoietici, in special interleukina 6, care actionează asupra
megakariocitelor):

 boli infectioase
 boli inflamatorii
 boli maligne
 regenerarea rapidă după hemoragie/anemie hemolitică
 rebound după refacerea post-trombocitopenie
 asplenia anatomică (splenectomie)/functională (de exemplu din siclemie)
 deficitul de fier
 postchirurgical13

In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este frecventă şi poate


constitui un mecanism fiziopatologic important in producerea hemoragiei şi
trombozei. Trombocitele circulante sunt mari, dismorfice şi anormale functional.
Pacientii cu trombocitoza reactivă pot avea valori ale trombocitelor la fel de mari ca
in bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar hemoragia şi tromboza sunt
neobisnuite. Trombocitele circulante sunt mari, rotunde, normale functional4;13.

2. Scăderea numărului de trombocite (trombocitopenia): este cea mai frecventă cauză


de sangerare. Trombocitopenia poate apărea prin mecanisme diferite:

A. Distructie accelerată a trombocitelor: este cea mai frecventă cauză de


trombocitopenie; aceasta determină stimularea trombopoiezei ducand la cresterea
numărului, mărimii şi maturatiei megakariocitelor medulare

 Datorată unor procese imunologice:

o autoimune: idiopatică/secundară (infectii, sarcină, boli vasculare de colagen, boli


limfoproliferative, tumori solide, medicamente etc.); mecanismul este reprezentat
de prezenta de autoanticorpi anti-trombocitari de tip IgG şi/sau IgA, mai rar IgM,
care activează complementul şi determină scurtarea duratei de viată a
trombocitelor prin indepărtarea din circulatie de către sistemul fagocitic
mononuclear splenic
o aloimune: trombocitopenie neonatală; purpura posttransfuzională
 Datorată unor procese non-imunologice:

o microangiopatii trombotice: coagulare intravasculara diseminată, purpura


trombotică trombocitopenică, sindrom hemolitic uremic, sindromul HELLP din
sarcină (hemoliza/eclampsie, cresterea enzimelor hepatice şi scăderea
trombocitelor)
o alterarea trombocitelor prin suprafete vasculare anormale (valvulopatii,
ateroscleroză extensivă, proteze vasculare, catetere, circulatie extracorporeală etc.)
o infectii: virusuri (rubeolă/oreion neonatal, citomegalovirus, parvovirus B19,
vaccinuri), bacterii (septicemie, meningococemie, boala Lyme), Mycoplasma
pneumoniae, protozoare (malarie)

B. Productie scăzută de trombocite:

 Hipoplazie megakariocitara: medicamente mielosupresive (agenti alchilanti, antimetaboliti,


medicamente citotoxice), radiatii ionizante, anemie aplastică, boli medulare infiltrative,
medicamente care produc hipoplazie medulară prin mecanism idiosincrazic (cloramfenicol),
substante care supresează selectiv megakariocitele (clorotiazide, estrogeni, etanol)
 Trombopoieză ineficientă: anemia megaloblastică
 Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei: deficit de trombopoietină;
trombocitopenia ciclică
 Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia amegakariocitara congenitală, trombocitopenia
cu absenta radiusului, anomalia May-Hegglin, sindromul Wiskott-Aldrich
(microtrombocitopenia X-linkata), macrotrombocitopenia X-linkata cu diseritropoieza,
sindromul Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gri etc.
 Purpura trombocitopenică amegakariocitara pură dobandită (rară)

C. Distributie anormală a trombocitelor:

 Boli ale splinei (neoplazice, congestive, infiltrative, infectioase); de obicei trombocitopenie


uşoară = 50-100×103/μL
 Hipotermia
 Dilutia trombocitelor prin transfuzii masive

Numeroase medicamente au fost asociate cu trombocitopenia imună. Cele mai


comune medicamente incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina, quinina,
rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol, metildopa, acetaminofen, digoxin,
interferon-alfa etc.

Trombocitopenia se asociază clinic cu sangerari cutaneo-mucoase: petesii, purpura,


gingivoragii, epistaxis, pană la sangerari gastrointestinale, pulmonare şi genitourinare.
Sangerările spontane sunt rare la >60×103Tr/μL (pot apărea sangerări posttraumatice,
postoperatorii) 12;17.

Valori critice
1. Trombocitoza >1.5×109/μL, precum şi trombocitoza la pacienti varstnici şi/sau cu
boli cardiovasculare prezintă risc de tromboză, mai rar de hemoragie6

2. Trombocitopenia <20×103/μL se asociază cu risc de sangerări spontane


interne/externe (risc 1% de hemoragii intracraniene)6

Interferente

1. Trombocitele cresc la altitudine, in timpul iernii, după efort fizic intens, traume

2. Trombocitele scad inaintea menstruatiei şi in sarcină

3. O falsă trombocitopenie poate fi indicată de analizorul automat şi se datorează unei


erori de numărare:

 formarea de agregate/aglutinate trombocitare (pseudotrombocitopenie) induse de


anticoagulantul EDTA – se datoreaza prezentei de aglutinine (autoanticorpi), care sunt
imunoglobuline de tip IgG, IgA/IgM şi care induc aglutinarea in vitro a trombocitelor
dependente de anticoagulant (care induce expunerea unor situsuri antigenice la care se vor
lega anticorpii); nu exista nici o asociere cunoscuta cu vreo boala/medicament; este cea mai
frecventa cauza de falsa trombocitopenie. Frotiul de sange periferic evidentiaza agregatele
trombocitare; pentru o numaratoare exacta a trombocitelor se recomanda recoltarea unei
picaturi de sange din pulpa degetului şi folosirea modulului capilar al analizorului
 prezenta de trombocite gigante
 satelitismul plachetar (absorbtia trombocitelor pe suprafata neutrofilelor segmentate)
 prezenta aglutininelor la rece care poate determina aglutinare independenta de EDTA

4. Prezenta de fragmente eritrocitare, microsferocite, fragmente leucocitare


(fragmente nucleare şi citoplasmatice limfocitare in leucemia limfoida cronica) poate
determina niveluri fals crescute ale trombocitelor4;6;8;16;17;19.

5. Interferente medicamentoase:

 Cresc trombocitele: cefazolin, ceftriaxon, clindamicin, danazol, diltiazem, dipiridamol,


epoetin alfa, eritropoietina, fludarabina, gemfibrozil, glucocorticoizi, imipenem,
imunoglobuline, interferon alfa-2a, isotretinoin, lansoprazol, litiu, lomefloxacin, megestrol,
meropenem, metilprednisolon, metoprolol, miconazol, moxalactam, netilmicina, ofloxacina,
contraceptive orale, penicilamina, propranolol, steroizi, ticlopidina, zalcitabina, zidovudina 6.
 Scad trombocitele: abciximab, acetaminofen, acetazolamida, albendazol, albuterol,
alemtuzumab, alopurinol, acid aminocaproic, aminoglutetimid, amiodarona, amitriptilina,
amoxicilina, amfotericina B, ampicilina, amrinona, anagrelid, anticonvulsivante,
antineoplazice, trioxid de arseniu, asparaginaza, aspirina, aur, azatioprina, azitromicina,
barbiturice, vaccin BCG, benazepril, betaxolol, subsalicilat de bismut, bleomicina,
candesartan, capecitabina, captopril, carbamazepin, carbenicilin, carmustina, carvedilol,
cefaclor, cefamandol, cefazolin, cefoxitin, ceftriaxon, cefuroxim, clorambucil, cloramfenicol,
clordiazepoxid, clorochina, clorotiazida, clorfeniramin, clorpromazina, clorpropamid,
cimetidina, cladribina, clindamicina, clofibrat, clonazepam, clopidogrel, cotrimoxazol,
codeina, colchicina, ciclofosfamida, citarabina, dacarbazina, dalteparin, danazol, diazoxid,
diclofenac, didanozina, dietilstilbestrol, digitala, digoxin, diltiazem, difenhidramina,
disopiramida, docetaxel, doxepin, doxorubicin, doxiciclina, enalapril, epirubicin, eprosartan,
eritromicina, esomeprazol, etanercept, acid etacrinic, etosuximid, etidronat, etopozid,
etretinat, factor VIIa, famotidina, fenoprofen, flecainida, fluconazol, flucitozin, fludarabina,
5-fluorouracil, flufenazin, fluvastatin, fondaparinux, furosemid, gabapentin, ganciclovir,
gemcitabina, gentamicina, glimepirid, gliburid, granisetron, vaccin antihepatita B, hidralazina,
hidroclorotiazida, hidroxiclorochina, hidroxiuree, ibuprofen, idarubicina, ifosfamida, imatinib,
imipenem, imipramina, imunoglobulina, indinavir, indometacin, infliximab, interferon alfa-2a,
interleukina-2, irinotecan, isoniazida, isosorbid, isotretinoin, itroconazol, ketoprofen,
lamivudina, lansoprazol, lepirudin, levamizol, levodopa, lisinopril, lomefloxacin, lomustin,
lovastatin, loxapin, vaccin antirubeolic, vaccin antirujeolic, mecloretamina, acid mefenamic,
meloxicam, melfalan, meprobamat, 6-mercaptopurina, meropenem, mesalamina, metformin,
metazolamida, meticilina, metotrexat, metsuximid, metildopa, metisergid, metoprolol,
metronidazol, milrinona, mitoxantrona, moricizina, morfina, moxalactam, micofenolat, acid
nalidixic, naproxen, netilmicina, nicardipina, nitrofurantoin, nitroglicerina, nizatidina,
norfloxacin, nortriptilina, nistatin, ofloxacin, paclitaxel, pamidronat, penicilamina, penicilina,
pentamidina, pentostatin, pentoxifilina, fenobarbital, fenotiazine, indolol, piroxicam, vaccin
antipolio, pravastatin, prednison, probenecid, procainamida, procarbazina, promazina,
prometazina, propafenona, propranolol, protriptilina, pirazinamida, pirimetamina, raloxifen,
ramipril, rezerpina, rifampicina, vaccin antirubeolic, sargramostin, spironolactona, stavudin,
streptomicin, sulfametoxazol, sulfasalazina, sulfoniluree, sulindac, tacrolimus, tamoxifen,
tetraciclina, tiabendazol, tiazide, tioguanina, tioridazina, tiotepa, ticarcilina, ticlopidina,
timolol, tinzaparin, tobramicina, tocainida, tolbutamid, tolmentin, topotecan, trimetoprim,
vaccin antiurlian, acid valproic, vancomicina, vinblastina, vincristina, vinorelbina, zidovudina 6.

Volumul trombocitar mediu (VTM)4;6;16;17 – indică uniformitatea de mărime a


populatiei trombocitare. Este util in diagnosticul diferential al trombocitopeniei4;6;16;17

Metoda de determinare: este calculat de analizorul automat după următoarea formulă:

PCT (Plachetocrit) (%)

VTM (fL) = ————————————- x1000

Nr. trombocite (x103/μL)

De asemenea, analizorul automat calculează lărgimea distributiei trombocitare


(PDW) asemănător cu calcularea lărgimii distributiei eritrocitare9

Valori de referintă – VTM = 7.4-13 fL sau μm3

PDW = 8-16.5 coeficient de variatie (CV) a volumului trombocitar9

Semnificatie clinică – VTM poate fi utilizat impreună cu PDW pentru distingerea


conditiilor asociate cu productie scazută de trombocite de cele asociate cu distructie
plachetară crescută.

1. VTM crescut:

In general VTM variază invers proportional cu numărul de trombocite, cu volume


plachetare mai mari observate la pacientii trombocitopenici la care trombocitele sunt
scăzute datorită distructiei periferice si unui turn-over plachetar crescut (ca in purpura
trombocitopenică idiopatică)16.

VTM este caracteristic crescut in hipertiroidism şi in bolile mieloproliferative 4;16.

In trombocitopoieza ineficientă asociată cu hematopoieza megaloblastică din deficitul


de vitamina B12 şi/sau acid folic trombocitele circulante sunt anormal de mari.

VTM poate fi crescut după splenectomie; este crescut in pre-eclampsie, la fumătorii


aterosclerotici (cresterea VTM la fumători a fost propusă ca factor de risc pentru
ateroscleroză)4.

Plachete mari sunt prezente in faza de recuperare după trombocitopenia indusă de


alcool4. Există cateva forme de trombocitopenie ereditară caracterizate prin prezenta
de trombocite gigante (VTM = 16-30 fL): sindromul Bernard-Soulier şi
macrotrombocitopeniile ereditare cu transmitere autosomal dominantă (sindroamele
Fechtner, Sebastian, May-Hegglin si Epstein)16;19.

In trombocitoză, VTM este de obicei crescut in bolile mieloproliferative (asociat cu


morfologie anormală) şi normal in trombocitozele reactive (infectii, tumori, boli
inflamatorii etc.)13.

2. VTM scăzut:

Numărul de trombocite şi VTM sunt de obicei scăzute in conditiile asociate cu


alterarea productiei de trombocite: hipoplazia megakariocitara, anemia aplastică,
chimioterapie, de asemenea in trombocitopenia septică4;16;17. Odată cu ameliorarea
tabloului clinic şi refacerea după chimioterapie, VTM creste inaintea cresterii
numărului de trombocite.

Pacientii cu hipersplenism au trombocite mai mici decat cei cu PTI, astfel mărimea
trombocitelor poate servi ca mijloc pentru diferentierea intre trombocitopenia cauzată
de distructia imunologică a plachetelor fată de sindroamele cu splenomegalie4;16.

Prezenta de fragmente trombocitare (de ex. in leucemie) se poate asocia cu VTM


scăzut4.

Dintre trombocitopeniile ereditare sindromul Wiskott-Aldrich şi trombocitopenia


X-linkată se asociază cu microcitoza trombocitară (VTM ~jumătate fată de valorile
normale)10;19.

Există dovezi că VTM se corelează cu tendinta de sangerare la pacientii


trombocitopenici: la VTM >6.4 fL scade semnificativ frecventa sangerarilor; astfel
VTM ar putea fi util in aprecierea oportunitătii administrării de transfuzii de
trombocite4.

Interferente
Plachetele tind să se măreasca in primele două ore in EDTA, micsorandu-se din nou o
dată cu prelungirea stocării probei, făcand dificilă standardizarea măsurătorilor. De
aceea interpretarea VTM şi PDW trebuie facută cu precautie16. VTM şi PDW pot avea
valori false dacă numărul de Tr este <10000/µL4.

Numărul de leucocite (numărul de celule albe) şi formula leucocitară

Leucocitele se impart in două grupe principale: granulocite şi a-/non-granulocite.


Granulocitele sunt denumite astfel datorită prezentei in citoplasmă de granulatii
distincte şi se identifică trei tipuri de granulocite in functie de afinitătile de colorare pe
frotiul de sange colorat Wright: neutrofile, eozinofile şi bazofile. De asemenea, aceste
celule sunt denumite şi leucocite polimorfonucleare datorită nucleului multilobulat.
Nongranulocitele care constau din limfocite şi monocite nu contin in general
granulatii citoplasmatice distincte şi au nucleul nonlobulat, fiind denumite şi leucocite
mononucleare2;4;6;8;12;16;18-20.

Indicatii – evaluarea infectiilor, inflamatiilor, necrozelor tisulare, intoxicatiilor,


alergiilor, bolilor mieloproliferative şi limfoproliferative acute şi cronice, tumorilor
maligne, depresiei medulare (iradiere, medicamente citotoxice, imunosupresoare,
antitiroidiene etc.)6;8;12.

Metoda de determinare – leucocitele sunt determinate de analizorul automat (după ce


hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substantă fluorescentă cu
afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie in flux cu fluorescenta
utilizand LASER semiconductor. De asemenea, sunt efectuate două scatergrame
bidimensionale. In scatergrama 4 DIFF axa x reprezintă intensitatea luminii dispersate
lateral (respectiv complexitatea internă a celulelor), iar axa y intensitatea fluorescentei
laterale (respectiv continutul de acizi nucleici), sunt proiectate cele cinci clase
leucocitare şi grupul de umbre eritrocitare, precum şi anumite semnale de avertizare.
In scatergrama WBC/BASO axa x reprezintă intensitatea luminii dispersate lateral, iar
axa y intensitatea luminii dispersate frontal (respectiv mărimea celulelor) şi sunt
proiectate trei grupuri, respectiv grupul de umbre eritrocitare, grupul de bazofile şi
grupul de alte leucocite9.

Valori de referintă – la adult = 4000-10000/µL sau 4-10×109/L

– la copii valori mai mari, diferite in functie de varstă (vezi


anexa7.1.1).

Semnificatie clinică

1. Variatii fiziologice ale leucocitelor

 cresterea şi dezvoltarea: la nou-născuti şi copii numărul de leucocite este crescut, cu


scăderea treptată a valorilor, cu atingerea valorilor de la adult intre 18-21 ani
 variatii rasiale: la negrii din Africa numărul de neutrofile şi monocite este mai mic, iar
numărul de eozinofile mai mare
 fluctuatii diurne şi de la o zi la alta: influentate de lumina; de asemenea activitatea obişnuită
determină valori mai mari ale leucocitelor după-amiază, dar care tind să rămană in limite
normale
 variatii climatice şi sezoniere: căldura şi radiatiile solare intense ar determina leucocitoză, iar
rezidenta prelungită in Antarctica determină leucopenie; lumina artificială şi ultravioletă
determină limfocitoza
 anoxia acută determină neutrofilie
 in primele zile de rezidentă la altitudine crescută apare leucocitoza asociată cu limfopenie şi
eozinopenie, urmate de limfocitoză şi eozinofilie usoare
 exercitiile fizice intense determină leucocitoza marcată, de obicei pe seama neutrofilelor
segmentate (se datorează trecerii neutrofilelor marginate in circulatie), dar poate fi prezenta
şi limfocitoza; normalizarea survine in mai putin de o oră; gradul leucocitozei se corelează cu
intensitatea efortului fizic şi nu cu durata sa
 crizele convulsive determină creşterea numărului de leucocite
 injectiile cu epinefrină determină leucocitoză, in special neutrofilie
 atacurile de tahicardie paroxistică pot determina leucocitoza
 durerea, greata, varsăturile, anxietatea pot determina leucocitoza in absenta infectiei, prin
redistribuirea celulelor marginate spre circulatie
 anestezia cu eter determina leucocitoza, iar narcoza cu compusi barbiturici de obicei scade
numarul de leucocite;
 in perioada ovulatorie poate apărea leucocitoza usoară şi eozinopenie
 in sarcină apare leucocitoza usoară, iar neutrofilia se accentuează odată cu apropierea
termenului; de asemenea, in timpul travaliului apare neutrofilie uneori pronuntată, cu
normalizarea valorilor după 4-5 zile şi asociată cu eozinopenie

Majoritatea variatiilor fiziologice se explică prin stimularea cortexului adrenal.


Administrarea de cortizon si hidrocortizon se asociază cu neutrofilie (datorată
probabil scăderii refluxului din sange şi creşterii eliberării medulare), urmată de
eozinopenie şi limfopenie18.

2. Leucocitoza: L >10000/µL sau >10×109/L – se datorează de obicei unei creşteri a


numărului de neutrofile sau limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite determină
creşterea numărului absolut de leucocite. O creştere proportională a tuturor tipurilor
de leucocite se datorează hemoconcentratiei.

 a. Infectiile reprezintă cauza majoră de leucocitoză. O infectie acută tipică se caracterizează


printr-o fază de atac neutrofilică, o fază reactivă monocitică şi o fază de recuperare
limfocitico-eozinofilică. In infectiile cronice poate persista oricare din aceste trei faze.
Infectiile virale şi unele infectii bacteriene (febra tifoidă) nu urmează in mod normal acest
curs. Gradul leucocitozei depinde de severitatea infectiei, varsta şi rezistenta pacientului,
precum şi de rezerva medulară.
 b. Alte cauze de leucocitoză:

o hemopatii maligne
o traumatisme/injurii tisulare, de exemplu interventii chirurgicale, necroze tisulare
o tumori maligne (in special carcinomul bronsic)
o toxine, uremie, eclampsie, coma, tireotoxicoza
o medicamente: cloroform, chinina, factori de creştere etc.
o hemoliza acută
o hemoragie acută
o postsplenectomie18
3. Leucopenie: <4000/µL sau <4×109/L (valorile cuprinse intre 2500-4000/µL sunt
considerate borderline, in timp ce valorile <2500/µL sunt cert anormale) se poate
datora următoarelor cauze:

 infectii virale, unele infectii bacteriene, infectii bacteriene severe


 hipersplenism
 depresie medulară produsă de intoxicatie cu metale grele, benzen, radiatii ionizante,
medicamente: chimioterapice, barbiturice, antibiotice, antihistaminice, anticonvulsivante,
antitiroidiene, arsenic, diuretice, analgezice si antiinflamatorii
 boli medulare primitive: leucemie (aleucemica), anemie megaloblastică, sindroame
mielodisplazice, anemie aplastică, boli congenitale (anemia Fanconi, discheratoza
congenitală)
 boli medulare secundare: granuloame, metastaze18

Interferente

1. Număr fals crescut de leucocite: prezenta de eritrocite rezistente la liza (la


nou-născuti, reticulocitoza), prezenta de eritroblasti circulanti in număr mare,
trombocitele gigante (pot fi numărate ca leucocite), prezenta de crioglobuline (la
temperatura camerei se formează cristale proteice care sunt numărate ca leucocite;
dispar după incălzirea probei la 37°C), paraproteinemia, prezenta de aglutinine la
rece.

2. Număr fals scăzut de leucocite: prezenta de leucocite alterate (chimioterapie, sepsis)


– nu sunt incluse in numărătoare4;6;8;19.

Valori critice – număr de leucocite <500/µL, respectiv >30000/µL6.

Formula leucocitară constă in diferentierea numărului total de leucocite circulante in


cele cinci tipuri de leucocite, exprimate procentual şi respectiv in număr absolut,
fiecare dintre acestea indeplinind o functie specifică. Actualmente este de preferat
raportarea fiecărui tip de leucocite in valori absolute. Formula leucocitară este
efectuată automat de către analizor. Există anumite situatii insă in care este necesară
efectuarea manuală a formulei leucocitare: număr de leucocite prea mic/prea mare,
prezenta de celule anormale semnalizată de analizor prin anumite mesaje de
avertizare/chiar esecul analizorului de a indica formula leucocitară. In aceste cazuri se
efectuează numărătoarea microscopică: frotiu de sange venos (recoltat pe EDTA;
heparina poate produce deformări ale leucocitelor) sau frotiu de sange capilar9.

Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) – cel mai numeros tip de


leucocite, joacă un rol major in apărarea antiinfectioasă primară a organismului prin
fagocitarea şi digestia microorganismelor, iar activarea lor necorespunzatoare poate
duce la lezarea tesuturilor normale ale organismului prin eliberarea de enzime şi
agenti piogeni. In momentul aparitiei infectiei sunt produsi agenti chemotactici care
determină migrarea neutrofilelor la locul infectiei şi activarea functiilor defensive ale
acestora, cu fagocitarea agentului respectiv, urmată de eliberarea granulelor in
vezicula de fagocitoză şi distrugerea agentului infectios. Acest efect este adesea
asociat cu cresterea productiei şi eliberarii neutrofilelor din măduva osoasă.
Granulopoieza are loc la nivelul măduvei osoase, considerandu-se ca granulocitele
neutrofile, eozinofile si bazofile urmează acelasi model de proliferare, diferentiere,
maturare si eliberare in sange. Mieloblastii, promielocitele si mielocitele reprezintă
compartimentul mitotic, celulele fiind capabile de replicare, iar metamielocitele,
neutrofilele nesegmentate si neutrofilele segmentate reprezintă compartimentul
postmitotic/de diferentiere. In afara măduvei osoase, granulocitele neutrofile se găsesc
in tesuturi, circulante la nivelul vaselor de sange si marginate care aderă la endoteliul
vascular. Cresterea neutrofilelor circulante se datorează fie eliberării din măduva
osoasă, fie mobilizării neutrofilelor marginate. In cazul unei stimulări puternice
metamielocitele si mielocitele pot ajunge in sangele periferic18.

Valori de referintă: – la adult = 2000-8000/µL sau 2-8×109/L; 45-80% din leucocite

– la copii valori mai mici in functie de varstă9 (vezi anexa


7.1.1)

Semnificatie clinică

1. Neutrofilia: >8000/µL sau 8×109/L:

 Pseudoneutrofilia (cresterea numarului de neutrofile circulante pe seama neutrofilelor


marginate): efort fizic intens, stres (plansul la copii), travaliu, menstruatie
 Infectii bacteriene acute localizate şi generalizate: neutrofilie pana la 15000-20000/µL, foarte
rar chiar pana la 50000/µL; pot aparea granulatii toxice şi devierea la stanga a formulei
leucocitare, cu creşterea procentului de neutrofile nesegmentate (normal 1-4% din
neutrofile), iar in cazul unui stimul puternic cu eliberarea de precursori medulari
(metamielocite, mielocite). In infectii foarte severe poate aparea deviere la stanga
degenerativa cu cresterea formelor imature fara leucocitoza (prognostic nefavorabil) sau
reactie leucemoida (leucocite >25000/µL, devierea formulei leucocitare, uneori pana la
mieloblast)
 Infectii virale, fungice şi parazitare: de obicei, neutrofilia este uşoara şi este prezenta doar in
faza initiala
 Sepsis neonatal
 Boli inflamatorii cronice: vasculite, artrita reumatoida, bronsita, colita, dermatita,
pielonefrita, pancreatita
 Boli metabolice: coma diabetica, coma uremica, coma hepatica, atacul acut de guta,
eclampsia, tireotoxicoza
 Necroza tisulara: arsuri, infarct miocardic
 Toxice şi medicamente: corticosteroizi, plumb, mercur, monoxid de carbon, digitala, veninuri
 Hemoragia acuta (neutrofilie pana la 25000/µL in a 3a-a 5a zi), proceduri chirurgicale majore,
anemia hemolitica, postsplenectomie
 Tumori maligne, in special carcinoame (gastrointestinal, pulmonar): neutrofilia apare ca
urmare a reactiei inflamatorii, necrozei tumorale, producerii de factori de crestere
granulopoietici de catre tumora
 Boli mieloproliferative cronice (leucemia mieloida cronica, policitemia vera, trombocitemia
esentiala, metaplazia mieloida cu mielofibroza)4,6;8;18;19

2. Neutropenia: se clasifica in uşoara (1000-1500/µL), moderata (500-1000/µL) şi


severa (<500/µL); agranulocitoza reprezinta o forma severa de neutropenie cu absenta
totala a neutrofilelor circulante. Neutropenia severa se asociaza cu risc crescut de
infectii cu localizare orala (ulcere, periodontita), cutaneo-mucoasa (piele, perirectal,
genital), iar in neutropenia prelungita infectii sistemice (pulmonare, gastrointestinale,
hematogene). Cauze de neutropenie:

A. Pseudoneutropenia: efectuarea hemogramei dupa un timp indelungat de la


recoltare, prezenta paraproteinemiei care produce aglutinarea neutrofilelor,
marginarea neutrofilelor.

B. Neutropenia dobandita:

 Infectii bacteriene severe, septicemie in special cu bacterii Gram negative; infectii virale:
neutropenia survine in primele 1-2 zile şi persista 3-7 zile, de obicei fara semnificatie clinica;
neutropenie prelungita poate aparea in infectii cu virusul hepatitic B, virusul Epstein-Barr,
HIV; infectii cu protozoare (malarie), fungi, rickettsii.
 Substante chimice, toxice şi medicamente:

o Neutropenie indusa imun: aminopirina, penicilina, antitiroidiene, aur, quinidina.


o Inhibitia granulopoiezei dependenta de doza: antibiotice β-lactamice,
carbamazepina, acid valproic.
o Lezarea directa a micromediului medular sau a precursorilor mieloizi de catre
medicament sau metabolitii acestuia.
 Medicamente care pot produce neutropenie:

o Metale grele: aur, arseniu, mercur


o Analgezice si antiinflamatorii: aminopirina, fenilbutazona, indometacin, ibuprofen,
acid acetilsalicilic, barbiturice, mesalazina, quinina
o Antipsihotice si antidepresive: fenotiazine, imipramin, desipramin, diazepam,
clordiazepoxid, meprobamat, haloperidol
o Anticonvulsivante: acid valproic, fenitoin, etosuximid, carbamazepin, lamotrigin
o Antitiroidiene: tiouracil, propiltiouracil, metimazol, carbimazol, perclorat de potasiu,
tiocianat
o Medicamente cardiovasculare: procainamida, captopril, propranolol, hidralazina,
metildopa, diazoxid, nifedipin, propafenona, ticlopidina, enalapril, amiodarona,
quinidina
o Antihistaminice: cimetidina, ranitidina, famotidina
o Antimicrobiene: peniciline, cefalosporine, vancomicina, cloramfenicol, gentamicina,
clindamicina, doxiciclina, flucitozina, nitrofurantoin, griseofulvin, metronidazol,
rifampicina, izoniazida, streptomicina, mebendazol, pirimetamina, levamisol,
sulfonamide, etambutol, ciprofloxacin, trimetoprim, imipenem
o Antimalarice: clorochin, hidroxiclorochin, quinacrin, dapsona
o Antivirale: zidovudina, aciclovir, ganciclovir, terbinafin
o Antidiabetice: clorpropamid, tolbutamid
o Diuretice: acid etacrinic, acetazolamida, tiazide, spironolactona
o Diverse: alopurinol, colchicina, bezafibrat, tamoxifen, penicilamina, acid retinoic,
metoclopramid, Rauwolfia, etanol, imunoglobuline intravenoase, omeprazol,
levodopa
 Neutropenia nutritionala: casexie, stari debilitante, anorexie nervoasa, deficit de vitamina
B12 si folat, deficit de cupru
 Neutropenia imuna (prezenta de anticorpi anti-neutrofile)
 Neutropenia autoimuna primara (80% din cazuri apar la copii <1an; neutropenia autoimuna
cronica idiopatica) sau secundara (lupus eritematos sistemic, granulomatoza Wegener,
artrita reumatoida, hepatita cronica, limfocitoza T-γ, transplant medular, transfuzii)
 Neutropenia isoimuna neonatala
 Sindromul Felty: artrita reumatoida, splenomegalie şi neutropenie
 Neutropenia asociata cu activarea complementului: expunerea sangelui la membrane
artificiale (dializa, afereza, by-pass cardiopulmonar), anafilaxie. Are loc agregarea şi aderarea
neutrofilelor la endoteliul vascular, in special pulmonar
 Hipersplenism
 Chimioterapia in cancer, tratamentul cu metotrexat in artrita reumatoida
 Radiatii ionizante
 Boli hematopoietice: leucemia (aleucemica), anemia aplastica.

C. Neutropenia congenitala şi cronica:

 Neutropenia congenitala severa (sindromul Kostmann)


 Neutropenia ciclica (oscilatii periodice ale numarului de neutrofile de la neutropenie severa
<200/µL la niveluri aproape normale): ereditara sau dobandita
 Neutropenia benigna cronica: familiala şi nonfamiliala
 Neutropenia idiopatica cronica severa
 Neutropenia asociata cu defecte imune congenitale: agamaglobulinemia X-linkata, sindromul
de hiper-IgM, dis-gamaglobulinemia tip I, deficienta de IgA, hipo-gamaglobulinemia familiala
 Disgeneza reticulara (neutropenie severa, limfopenie, agamaglobulinemie şi absenta
imunitatii mediate celular)
 Neutropenia asociata cu anomalii fenotipice: sindromul Shwachman, hipoplazia cartilaj-par,
diskeratoza congenitala, sindromul Barth, sindromul Chédiak-Higashi
 Mielokathexis
 Sindromul leucocitelor “lenese”
 Boli metabolice: glicogenoza tip Ib, metilmalonic acidemia 1

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor, pseudoneutrofilia şi


pseudoneutropenia.

Valori critice – numar de neutrofile <200/µL sau agranulocitoza – risc de infectii


sistemice fatale.

Limfocitele – reprezinta o populatie celulara heterogena care difera in functie de


origine, durata de viata, localizare la nivelul organelor limfoide şi functie. Deşi unele
caracteristici morfologice ca: marimea, granularitatea, raportul nucleo-citoplasmatic
diferentiaza populatiile limfocitare una de cealalta, ele nu ofera indicii privind tipul şi
functia lor. Majoritatea limfocitelor din sange sunt mici, deşi sunt comune şi forme
mai mari, cum ar fi limfocitele mari granulare care contin granulatii azurofile in
citoplasma.

65-80% din limfocite sunt celule T, 8-15% sunt celule B, iar ~10% sunt celule natural
killer (NK) (celulele NK sunt morfologic distincte, unele dintre acestea fiind identice
cu limfocitele mari granulare). Numai 2% din limfocite sunt prezente in sange.
Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide. Organele limfoide primare sunt
maduva osoasa şi timusul, unde are loc diferentierea antigen-independenta a
limfocitelor din precursorii imaturi (limfocitele B se matureaza in maduva, iar
limfocitele T in timus unde migreaza de la nivel medular). Dupa acest stadiu precoce
de diferentiere, limfocitele imunocompetente sunt eliberate şi se localizeaza in arii
specifice din organele limfoide secundare: splina, ganglionii limfatici, placile Peyer
de la nivelul intestinului şi inelul Waldeyer, unde are loc stadiul final,
antigen-dependent al diferentierii limfocitare şi distribuirea de celule efectoare
complet diferentiate a produşilor acestora spre alte zone ale organismului.

Plasmocitele reprezinta celule B complet diferentiate, cu citoplasma abundenta, intens


bazofila, uneori granulara şi nucleu excentric, rotund-ovalar, cu cromatina densa cu
aspect de “spite de roata”. Plasmocitele nu sunt prezente in mod normal in sange.
Frecvent sunt intalnite celule intermediare (limfoplasmocite), ca in infectiile virale,
inclusiv mononucleoza infectioasa sau in bolile imunologice cu
hipergamaglobulinemie.

Celulele B controleaza raspunsul imun umoral mediat de anticorpi specifici


antigenului ofensator. Celulele B cu memorie au durata lunga de viata şi nu produc
anticorpi pana in momentul restimularii antigenice, cand raspund la doze mult mai
mici de antigen, prolifereaza clonal şi produc o cantitate de anticorpi de 7-10 ori mai
mare decat celule B neexperimentate antigenic.

Celulele T sunt implicate in raspunsul imun mediat celular şi includ celulele T helper
CD4+, celulele T supresor CD8+ şi celulele T citotoxice6;15;19.

Valori de referinta – adult: 1000-4000/µL sau 1-4×109/L; 20-55% din leucocite;

– la copii valori mai mari in functie de varsta9 (vezi


anexa7.1.1).

Semnificatie clinica

1. Limfocitoza: >4000/µL:

A. Cauze benigne:

 Infectii virale
 Limfocitoza infectioasa (apare in special la copii)
 Mononucleoza infectioasa: produsa de virusul Epstein-Barr, afecteaza in special adolescentii
şi adultii tineri, produce un tablou hematologic caracteristic cu limfo-monocitoza şi prezenta
pe frotiul de sange de limfocite atipice, activate (celulele Downey)
 Alte infectii virale: infectii virale ale tractului respirator superior, infectii cu citomegalovirus,
rujeola, oreion, varicela, hepatita acuta virala, infectie acuta cu HIV
 Alte infectii: infectii cronice (tuberculoza, sifilis), tuse convulsiva, toxoplasmoza, febra tifoida,
bruceloza
 Numarul de limfocite poate depaşi 15000/µL in limfocitoza infectioasa, mononucleoza
infectioasa, tusea convulsiva
 Boala Crohn, colita ulcerativa
 Boala Addison
 Boala serului, hipersensibitate medicamentoasa
 Vasculite
 Limfocitoza policlonala persistenta (conditie benigna rara, care afecteaza tipic
femei fumatoare de varsta mijlocie, cu tendinta familiala, cu prezenta de limfocite
binucleate cu citoplasma abundenta)
 Sindromul de splenomegalie hiperreactiva din malarie

B. Cauze maligne:

 Cu celula B: leucemia limfocitara cronica, leucemia prolimfocitara cu celula B, leucemia cu


celule paroase, faza leucemica din limfoamele nonhodgkin, macroglobulinemia Waldenström
 Cu celula T: leucemia prolimfocitara cu celula T, leucemia/limfomul cu celula T al adultului,
sindromul Sézary, leucemia cu limfocite mari granulare

2. Limfopenie: <1000/µL:

 Imunodeficiente congenitale: sindroame de imunodeficienta combinata


 Infectia HIV (scaderea selectiva a celulelor CD4+)
 Chimioterapia (in special analogii nucleozidici: fludarabina, cladribina – produc scaderea
marcata a celulelor CD4+, care poate persista ani de zile), radioterapia, medicatia
imunosupresoare
 Lupus eritematos sistemic (sunt prezenti anticorpi anti-limfocitari care produc liza
complement mediata a limfocitelor); boala mixta de tesut conjuctiv; dermatomiozita
 Tuberculoza avansata (miliara): scaderea marcata a celulelor CD4+
 Virusul gripal (limfopenia apare tipic dupa rezolvarea infectiei)
 Boala Hodgkin şi alte malignitati
 Anemia aplastica
 Administrarea de ACTH/corticosteroizi; tumori hipofizare secretoare de ACTH; boala Cushing
 Pierderi crescute la nivelul tractului intestinal prin obstructia drenajului limfatic: tumori,
boala Whipple, limfangiectazie intestinala; boli inflamatorii intestinale
 Uremia
 Diverse: sarcoidoza, insuficienta cardiaca congestiva, boli debilitante severe, muşcaturi de
şarpe, arsuri, anestezie, proceduri chirurgicale, by-pass cardiopulmonar

3. Plasmocitele: nu sunt prezente in mod normal in sange; sunt crescute in:

 Mielom multiplu, leucemia cu plasmocite


 Cancer: ficat, san, prostata
 Ciroza
 Artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic
 Boala serului
 Unele infectii bacteriene, virale, parazitare4;6;8;15;19

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor; efortul fizic, stresul,


menstruatia pot produce limfocitoza.

Interferente medicamentoase6:
 Cresc limfocitele: acid aminosalicilic, cefaclor, ceftazidim, clorambucil, clorpropamid,
dexametazona, gabapentin, G-CSF, griseofulvin, haloperidol, levodopa, narcotice, ofloxacin,
propiltiouracil, quazepam, spironolactona, triazolam, acid valproic.
 Scad limfocitele: alprazolam, asparaginaza, benzodiazepine, ceftriaxon, clorambucil,
ciclosporina, dexametazona, eprosartan, fludarabina, acid folic, furosemid, hidrocortizon,
ibuprofen, irinotecan, levofloxacin, litiu, mecloretamina, mirtazepina, muromonab-CD3,
nelfinavir, ofloxacin, olsalazina, pamidronat, pentostatin, fenitoin, quazepam, terbinafina,
tiamina, trastuzumab, triazolam

Valori critice – numar de limfocite <500/µL creşte riscul de infectii, in special virale6

Numar de celule CD4+ sever scazut este cel mai bun indicator unic de infectii
oportuniste18

Monocitele – sunt cele mai mari celule din sange; fac parte din sistemul fagocitic
mononuclear/reticuloendotelial compus din monocite, macrofage şi precursorii lor
medulari. Monocitele sunt eliberate in sange şi, dupa un scurt timp in circulatie,
migreaza in diferite tesuturi, intamplator sau specific, ca raspuns la diferiti factori
chemotactici. In tesuturi, ca raspuns la diferiti stimuli solubili, ele se diferentiaza in
macrofage tisulare, cu calitati morfologice si functionale caracteristice, proces care a
fost denumit activare şi care este reversibil (“dezactivare”). Celulele sistemului
fagocitic mononuclear sunt foarte primitive filogenetic, nici un animal neputand trai
fara ele. Indeplinesc o varietate larga de functii importante in organism, incluzand
indepartarea particulelor straine şi celulelor senescente, moarte sau alterate, reglarea
functiilor altor celule, procesarea şi prezentarea de antigene in reactiile imune,
participarea in diferite reactii inflamatorii, distrugerea bacteriilor şi celulelor tumorale.
Monocitele şi macrofagele produc numerosi factori bioactivi: enzime, factori ai
complementului, factori de coagulare, specii reactive de oxigen şi azot, factori
angiogenetici, proteine de legare (transferina, transcobalamina II, fibronectina,
apolipoproteina E), lipide bioactive (derivati ai acidului arahidonic), factori
chemotactici, citokine şi factori de creştere (IFN α şi γ, IL 1,3,6,8,10,12, FGF, PDGF,
TNF, M-CSF) 1;6;16.

Valori de referinta – 0-1000/µL sau 0-1×109/L; 0-15% din leucocite9.

Semnificatie clinica

1. Monocitoza: >1000/µL:

 Cele mai frecvente cauze sunt infectiile bacteriene, tuberculoza, endocardita bacteriana
subacuta, sifilisul, bruceloza
 Leucemia mielomonocitara cronica, leucemia monoblastica acuta, boli mieloproliferative
cronice
 Carcinoame: stomac, san, ovar
 Boala Hodgkin, limfoame
 Recuperarea dupa neutropenie, chimioterapie, transplant medular (semn favorabil)
 Tezaurismoze (boala Gaucher)
 Boli parazitare (malarie, Kala-azar, tripanosomiaza), rickettsioze, infectii micotice
 Boli gastrointestinale: colita ulcerativa, enterita regionala, sprue, ciroza hepatica
 Boli de colagen, sarcoidoza
 Postchirurgical, postsplenectomie
 Reactii medicamentoase
 Intoxicatie cu tetracloretan
 Tratament cu factori de crestere granulo-monocitari

2. Monocitopenie: <100/µL (conditie extrem de rara):

 Tratament cu prednison (tranzitoriu)


 Leucemia cu celule paroase
 Infectii severe care determina si neutropenie
 Infectie HIV
 Anemie aplastica1;4;8;19

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor.

Interferente medicamentoase:

Cresc monocitele: alprazolam, ampicilina, carbenicilina, clorpromazina, griseofulvin,


haloperidol, lomefloxacin, metsuximid, penicilamina, piperacilina, prednison,
propiltiouracil, quazepam.

Scad monocitele: alprazolam, triazolam6.

Eozinofilele (granulocitele eozinofile)6;9;18– au fost initial descrise pentru granulatiile


lor intracitoplasmatice caracteristice care manifesta afinitate crescuta pentru colorantii
acizi, cum ar fi eozina, şi care apar colorate roşu-stralucitor in microscopia optica.
Eozinofilele sunt celule mobile, cu originea in maduva osoasa, urmand acelaşi model
de proliferare, diferentiere, maturare şi eliberare in sange ca şi granulocitele neutrofile;
nucleul lor este de obicei bilobat, dar sunt adesea observati şi trei sau mai multi lobi.

La indivizii sanatosi se gasesc in numar mic in sange, dar devin predominante in


sange şi tesuturi in asociere cu diferite boli alergice, parazitare sau boli maligne.
Prezenta eozinofilelor in caile respiratorii şi mucoasa intestinala, numarul cat şi starea
lor de activare, a fost asociata atat cu maifestarile IgE-dependente cat şi
IgE-independente ale bolilor alergice. Totusi, rolul imunologic şi importanta
eozinofilului in patogeneza astmului nu sunt pe deplin clarificate. Eozinofilele contin
cel putin cinci tipuri diferite de granulatii intracitoplasmatice; granulatiile cristaloide
contin cea mai mare parte a proteinelor cationice cu incarcatura mare, incluzand
proteina bazica majora, peroxidaza, proteina cationica eozinofilica si neurotoxina
derivata din eozinofil, implicate in alterarile tisulare observate in astm şi alte boli
alergice. Eozinofilia indusa de alergeni sau paraziti este dependenta de celula T şi este
mediata de citokine eliberate de limfocitele sensibilizate. Eozinofilul produce şi
stocheaza pana la 29 de mediatori cunoscuti, citokine, chemokine şi factori de creştere,
importante in reactiile inflamatorii in care este implicata aceasta celula (produşi ai
acidului arahidonic, interleukine 1α-6, 8, 9-13, 16, IFNγ, TNF, TGFα, TGFβ1, NGF,
PDGF-B,SCF, GM-CSF, eotaxina, MIP-1α, RANTES).
Valori de referinta: 0-700/µL sau 0-0.7×109/L (0-7% din leucocite); valori mai mici la
copiii pana la 1 an (vezi anexa 1).

Semnificatie clinica 4;6;8;9;18

1. Eozinofilia >700/µL:

 Boli alergice:

o Astmul bronsic: exista o corelatie intre hiperreactivitatea bronsica şi gradul


eozinofiliei; biopsia bronsica identifica prezenta eozinofilelor in caile respiratorii; in
astmul intrinsec/nonatopic in care lipseste dependenta de un raspuns imun
dependent de IgE, exista o creştere similara a eozinofilelor in caile aeriene
o Dermatita atopica, urticaria, edemul angioneurotic, sensibilizarea la aspirina, alergii
medicamentoase (trimetoprim-sulfametoxazol, penicilina, tetraciclina,
nitrofurantoin), febra fanului
o Esofagita eozinofilica (posibil asociata cu alergie la alimente), gastroenterita
eozinofilica, proctocolita eozinofilica (asociata cu alergia la laptele de vaca, deşi
poate aparea şi la copii hraniti cu formule de soia sau alimentati la san).
 Asocierea dintre infiltrate pulmonare si eozinofilie apare in:

o Sindromul Löffler (infiltrat eozinofilic pulmonar tranzitoriu) – se poate asocia cu


infestarea cu specii de Ascaris
o Angeita alergica şi granulomatoasa (sindromul Churg-Strauss – tablou astmatiform,
eozinofilie şi vasculita sistemica)
o Vasculita de hipersensibilizare
o Aspergiloza bronho-pulmonara alergica (se caracterizeaza printr-un tablou de astm,
test cutanat pozitiv la aspergilus şi prezenta de anticorpi precipitanti anti-aspergilus)
o Eozinofilia tropicala (infestare parazitara pulmonara: filariaza)

In plus, reactiile medicamentoase, sindromul hipereozinofilic şi infestatiile parazitare


se pot asocia cu eozinofilie si infiltrate pulmonare

 Boli neoplazice:

o Sindromul hipereozinofilic idiopatic: rar, mai frecvent la barbati (B:F=9:1), eozinofilie


pana la 50000/µL, diferentiat de leucemia eozinofilica prin absenta blastilor,
determina afectare organica multipla, alterare nervoasa centrala şi deces de obicei
prin disfunctie cardiaca
o Leucemia eozinofilica
o Boala Hodgkin si limfoamele maligne
o Bolile mieloproliferative cronice
o Carcinomul bronsic (prin productie excesiva de IL5)
 Boli gastrointestinale: boala Crohn, colita ulcerativa
 Infectia HIV: se poate datora infestatiilor parazitare intercurente, reactiei la
trimetoprim-sulfametoxazol utilizat pentru tratamentul infectiei cu Pneumocystis carinii
 Infestari parazitare in special helmintice (trichineloza, chist hidatic, schistosomiaza, fascioloza,
toxocaroza – “larva migrans” viscerala, cisticercoza, scabie), in special in timpul fazei de
migrare tisulara
 Boli cutanate: pemfigus vulgaris, dermatita herpetiforma, eritem exsudativ multiform
 Boli infectioase (febra roşie), in convalescenta dupa alte infectii
 Eozinofilia familiala (rara)
 Eozinofilie iatrogena: tratamentul bolilor maligne cu IL-2, administrarea de GM-CSF, rejetul
alogrefei
 Sindromul eozinofilie-mialgie: produs de ingestia de L-triptofan, potential fatal
(polineuropatie ascendenta Guillain-Barré-like)
 Rinita eozinofilica nonalergica

!Cele mai mari valori ale numarului de eozinofile (>1500/µL) apar in sindromul
hipereozinofilic idiopatic, leucemia cu eozinofile, trichineloza si dermatita
herpetiforma6;18.

2. Eozinopenia se datoreaza in general unei productii crescute de steroizi, care


acompaniaza majoritatea conditiilor de stres şi se asociaza cu:

 Sindromul Cushing
 Medicamente: ACTH, corticosteroizi, epinefrina, tiroxina, prostaglandine
 Infectii acute

Interferente 4;6;8: vezi variatii fiziologice ale leucocitelor.

1. Ritmul circadian: numarul de eozinofile este minim dimineata şi creşte de la pranz


pana dupa miezul noptii

2. Conditiile de stres scad numarul de eozinofile

3. Interferente medicamentoase:

 Cresc eozinofilele: alopurinol, alprazolam, acid aminosalicilic, amoxicilina, amfotericina B,


ampicilina, aztreonam, benazepril, captopril, carbamazepin, carbenicilina, cefoperazon,
cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefalexin, cloramfenicol, clorpromazina, ciprofloxacin,
clindamicina, clofibrat, clonazepam, danazol, dapsona, desipramina, diazoxid, diclofenac,
doxepin, doxorubicina, doxiciclina, enalapril, etosuximid, flucitozina, fluorouracil, flufenazina,
furazolidon, famciclovir, gemfibrozil, gentamicina, haloperidol, vaccin anti-hepatita A,
ibuprofen, imipenem, isoniazida, lamotrigin, lansoprazol, levodopa, acid mefenamic,
mefenitoin, metsuximid, metisergid, moxalactam, naproxen, nitrofurantoin, nizatidina,
norfloxacina, ofloxacina, penicilinamina, pentazocin, perfenazina, piperacilina, piroxicam,
procarbazina, propafenona, ramipril, ranitidina, rifampicina spironolactona, streptomicina,
sulfametoxazol, sulfasalazina, tetraciclina, tioridazina, ticarcilina, ticlopidina, tobramicina,
triazolam, trifluoperazina, trimipramina, trovafloxacin, acid valproic, zalcitabina6.
 Scad eozinofilele: amitriptilina, aspirina, captopril, clozapin, corticotropin, desipramina,
etosuximid, indometacin, nortriptilina, olsalazina, procainamida, rifampicina, sulfametoxazol,
triazolam6.

Bazofilele (granulocitele bazofile) şi mastocitele – sunt doua populatii de leucocite


bazofile care prezinta multe asemanari, dar şi unele diferente. Ambele tipuri de celule
contin granulatii intracitoplasmatice care se coloreaza metacromatic cu coloranti
bazici. De asemenea, ambele exprima pe suprafata lor o isoforma tetramerica (αβγ2) a
receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Cand acest receptor cu afinitate mare este
legat de alergenul sensibilizant sau de anticorpii anti-IgE, atat bazofilele, cat şi
mastocitele sunt activate, fiind indusa sinteza şi secretia de mediatori. Prin aceste
mecanisme bazofilele şi mastocitele sunt factori importanti in inflamatiile alergice şi
alte fenomene imune şi inflamatorii.

Bazofilele sunt celule avand kinetica şi istoria naturala a granulocitelor, care se


matureaza in maduva, circula in sange şi retin anumite trasaturi ultrastructurale
caracteristice dupa migrarea in tesuturi in timpul proceselor inflamatorii şi
imunologice (hipersensibilitate cutanata bazofilica, astm). Nu exista evidente
convingatoare ca bazofilele se metamorfozeaza in mastocite dupa migrarea in tesuturi.

Mastocitele se matureaza in mod obişnuit in afara maduvei osoase sau circulatiei – in


general in tesutul conjunctiv şi cavitatile seroase. Exista anumite conditii in care
numarul de progenitori mastocitari din circulatie poate fi crescut.

Bazofilele şi mastocitele difera semnificativ in ceea ce priveste fenotipul de suprafata,


forma şi structura nucleului; bazofilele au in general mai putine granule şi o
morfologie mai omogena decat mastocitele. Exista, de asemenea, diferente in ceea ce
priveste mediatorii stocati şi cei nou sintetizati dupa activare. Ambele celule contin
histamina, PAF şi metaboliti ai acidului arahidonic, considerate importante in
patogeneza bolilor inflamatorii, cum ar fi astmul. O distinctie majora consta in
proteinazele care sunt continute in cantitate abundenta in mastocite. Ambele celule
produc citokine, spre exemplu bazofilele produc cantitati mari de IL-4 si IL-13, in
timp ce repertoriul mastocitelor include un spectru larg de citokine, asociate cu
fenotipurile Th1 si Th2 (cum ar fi TNF).

De asemenea, rolul bazofilelor şi mastocitelor in inflamatiile alergice difera in functie


de stimulii care activeaza fiecare celula. Cateva populatii mastocitare raspund la unele
neuropeptide, iar asocierea anatomica stransa dintre mastocite şi nervi constituie
evidenta componentei neurogenice-dependente de mastocite a reactiilor alergice.

Degranularea anafilactica survine dupa stimularea receptorului pentru IgE sau prin alti
stimuli cum ar fi componente ale complementului. Degranularea anafilactica poate fi
extensiva implicand majoritatea granulelor. Dar in numeroase reactii inflamatorii in
care apare infiltrare mastocitara şi bazofilica, cum ar fi hipersensibilitatea cutanata
intarziata, poate aparea o degranulare şi secretie de mediatori mult mai putin
exploziva (“piecemeal degranulation”). Dupa degranulare, celule sunt capabile sa se
refaca şi sa functioneze din nou2.

Valori de referinta – bazofile = 0-200/µL sau 0-0.2×109/L (0-2% din leucocite)9.

Semnificatie clinica

1. Bazofilia: >200/µL:

 Numarul de bazofile şi precursori mastocitari este crescut in boli alergice: rinita alergica,
polipoza nazala, sinuzita cronica, astm, dermatita atopica, alergii medicamentoase
 In leucemia megakarioblastica din sindromul Down (trisomia 21) exista diferentiere bazofilica
(care poate include mastocitele) din progenitorii leucemici
 Leucemia mieloida cronica şi alte sindroame mieloproliferative cronice (policitemia vera,
metaplazia mieloida cu mielofibroza). Nivelul bazofiliei are valoare prognostica, iar criza
bazofilica anunta faza blastica terminala din leucemia mieloida cronica. Hiperhistaminemia
din leucemia mieloida cronica şi celelalte sindroame mieloproliferative se coreleaza cu
numarul şi turn-overul bazofilelor (posibil şi al mastocitelor)
 Mastocitoza sistemica, urticaria pigmentosa (o forma pediatrica de proliferare mastocitara
limitata, cu localizare cutanata) – numar crescut de bazofile şi precursori mastocitari in sange
 Leucemie bazofilica
 Boala Hodgkin
 Anemie hemolitica cronica, postsplenectomie
 Postradiatii ionizante
 Infectii: tuberculoza, varicela, gripa
 Injectarea de particule straine
 Hipotiroidism

2. Bazopenia: <20/µL:

 Infectii in faza acuta


 Reactii de stres (sarcina, infarct miocardic)
 Dupa tratament prelungit cu steroizi, chimioterapie, iradiere
 Absenta ereditara a bazofilelor
 Febra reumatica acuta la copii
 Hipertiroidism

3. Prezenta de precursori mastocitari in sange:

 Urticarie, astm
 Soc anafilactic
 Mastocitoza sistemica, urticaria pigmentosa, leucemia cu mastocite
 Macroglobulinemie, limfoame cu invazie medulara
 Insuficienta corticosuprarenaliana
 Boli hepatice si renale cronice
 Osteoporoza 4;6;8;19

Interferente medicamentoase:

 Creşteri ale bazofilelor: desipramina, paroxetin, tretinoin, triazolam


 Scaderi ale bazofilelor: procainamida, tiopental6

Limf Mono Eozin Bazo


Nr. Nr. Nr.
HE CHE ocit cite ofile file
eritr Hb Ht VEM leuco neutrofile
Vâr M M e % % % %
ocite (g/d (% (fL cite-
stă (p (g/
(x106 L) ) ) (x103
g) dL) Tot Nese Seg
/µL) /µL) cite cite file
al % gm.% m.%
# # # # # # #

<1 13.4 41 30
3.9-5 85- 28- 5.0-2 20- 20- 35-6
lun -19. -6 -3 0-5 0-15 0-5 0-2
.9 120 35 0.0 40 35 5
a 8 5 7

1.0 1.0
0-0. 2.0- 0-1. 0-0.8 0-0.
-9. -9.
5 17.0 7 5 6
5 0

1 10.7 33 29
3.3-5 85- 28- 5.0-2 20- 20- 40-7
lun -17. -5 -3 0-5 0-10 0-5 0-2
.3 110 35 0.0 40 35 0
a 1 5 6

1.0 1.0
0-0. 2.0- 0-1. 0-0.8 0-0.
-9. -9.
5 17.0 0 5 6
5 0

2-3 28 27
3.3-5 9.4- 84- 28- 6.0-1 15- 15- 40-7
lun -4 -3 0-10 0-10 0-5 0-2
.3 13.0 106 35 7.5 50 40 0
i 2 4

1.0 1.0
0-1. 4.0- 0-1. 0-0.
-8. -7. 0-0.7
0 13.5 0 6
5 5

4-5 10.3 32 25
3.5-5 76- 29- 6.0-1 15- 15- 40-7
lun -14. -4 -3 0-10 0-10 0-5 0-2
.1 97 37 7.5 50 40 0
i 1 4 2

1.0 1.0
0-1. 4.0- 0-1. 0-0.
-8. -7. 0-0.7
0 13.5 0 6
5 5

6-8 11.4 33 25
3.9-5 70- 32- 6.0-1 15- 15- 40-7
lun -14. -4 -3 0-10 0-10 0-5 0-2
.5 89 37 7.5 50 40 0
i 0 1 0

1.0 1.5
0-1. 4.0- 0-1. 0-0.
-8. -7. 0-0.7
0 13.5 0 2
5 5

9-1 11.4 33 25
4.0-5 70- 32- 6.0-1 15- 0-10 15- 40-6 0-10 0-5 0-2
1 -14. -4 -3
lun .3 0 1 89 0 37 7.5 50 40 5
i

1.0 1.5
0-1. 4.0- 0-1. 0-0.
-8. -7. 0-0.7
0 10.5 0 2
5 5

11.3 32 22
4.1-5 70- 32- 6.0-1 20- 20- 40-6
1 an -14. -4 -3 0-10 0-10 0-5 0-2
.3 89 38 7.5 65 55 5
1 0 0

1.5 1.5
0-1. 4.0- 0-1. 0-0.
-8. -7. 0-0.7
0 10.5 0 2
5 5

11.0 32 25
2-3 3.7-4 73- 32- 6.0-1 30- 30- 30-5
-14. -4 -3 0-10 0-10 0-7 0-2
ani .9 89 37 7.0 75 65 5
0 2 1

1.5 1.5
0-1. 3.0- 0-1. 0-0.
-8. -7. 0-0.7
0 9.5 0 2
5 5

11.0 32 25
4-5 3.7-4 73- 32- 5.5-1 30- 30- 25-5
-14. -4 -3 0-10 0-10 0-7 0-2
ani .9 89 37 5.5 75 65 5
0 2 1

1.5 1.5
0-1. 2.0- 0-1. 0-0.
-8. -7. 0-0.7
0 8.0 0 2
5 5

11.5 33 25
6-8 3.8-4 75- 32- 5.0-1 30- 30- 20-5
-14. -4 -3 0-10 0-10 0-7 0-2
ani .9 89 37 4.5 75 65 5
5 1 1

1.5 1.5
0-1. 1.5- 0-1. 0-0.
-8. -7. 0-0.7
0 7.0 0 2
0 0

9-1 12.0 34 26
3.9-5 76- 32- 4.5-1 35- 35- 20-5
1 -15. -4 -3 0-10 0-15 0-7 0-2
.1 90 37 3.5 75 65 5
ani 0 3 2
1.8 1.8
0-1. 1.5- 0-1. 0-0.
-8. -7. 0-0.7
0 6.5 0 2
0 0

12
-1 12.0 35 26
4.1-5 77- 32- 4.5-1 40- 40- 20-5
4 B -16. -4 -3 0-10 0-15 0-7 0-2
.2 94 37 3.5 75 65 5
an 0 5 2
i

11.5 34 26 1.8 1.8


3.8-5 76- 32- 0-1. 1.5- 0-1. 0-0.
F -15. -4 -3 -8. -7. 0-0.7
.0 95 36 0 6.5 0 2
0 4 2 0 0

15
-1 11.7 37 27
4.2-5 79- 32- 4.5-1 40- 40- 20-5
7 B -16. -4 -3 0-10 0-15 0-7 0-2
.6 95 36 3.0 75 65 5
an 6 8 2
i

11.7 34 26 1.8 1.8


3.9-5 78- 32- 0-1. 1.5- 0-1. 0-0.
F -15. -4 -3 -8. -7. 0-0.7
.1 98 36 0 6.5 0 2
3 4 4 0 0

18
-4 13.2 39 27
4.3-5 80- 32- 4.0-1 45- 45- 20-5
4 B -17. -4 -3 0-4 0-15 0-7 0-2
.7 99 37 0.0 80 76 5
an 3 9 4
i

11.7 35 27 2.0 2.0


3.8-5 81- 32- 0-0. 1.0- 0.3- 0.05- 0-0.
F -15. -4 -3 -8. -7.
.1 100 36 4 4.0 1.0 0.7 2
5 5 4 0 6

45
-6 13.1 39 27
4.2-5 81- 32- 4.0-1 45- 45- 20-5
4 B -17. -5 -3 0-4 0-15 0-7 0-2
.6 101 36 0.0 80 76 5
an 2 0 5
i

3.8-5 11.7 35 81- 27 31- 2.0 0-0. 2.0 1.0- 0.3- 0.05- 0-0.
F
.3 -16. -4 101 -3 36 -8. 4 -7. 4.0 1.0 0.7 2
0 7 4 0 6

65
-7 12.6 37 27
3.8-5 81- 31- 4.0-1 45- 45- 20-5
4 B -17. -5 -3 0-4 0-15 0-7 0-2
.8 103 36 0.0 80 76 5
an 4 1 4
i

11.7 35 27 2.0 2.0


3.8-5 81- 32- 0-0. 1.0- 0.3- 0.05- 0-0.
F -16. -4 -3 -8. -7.
.2 102 36 4 4.0 1.0 0.7 2
1 7 5 0 6

Bibliografie

1. B Weinberg. Monunuclear Phagocytes. In Wintrobe’s Clinical Hematology.


Philadelphia ed. 2004, 349-377.

2. Befus D, Denburg J. Basophilic Leukocytes: Mast Cells and Basophils. In


Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11
ed. ed. 2004, 336-345.

3. Carmel L. Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired DNA Synthesis. In


Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11
ed. 2004, 1367-1413.

4. DeMott W, Tilzer L. Hematology. In Laboratory Test Handbook. Hudson


(Cleveland) ed. 1994, 517-617.

5. Desai S. Complete Blood Count. In Clinicians’s Guide to Laboratory Medicine.


Hudson (Cleveland) ed. 2004, 13-18.

6. Fischbach F. Blood Studies: Hematology and Coagulation; Appendix J: Effects of


the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A
Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 8 ed. 2009, 67-110, 1227-1247.

7. Glader B. Anemia: General Considerations. In Wintrobe’s Clinical Hematology,


Philadelphia. 2004, 948-975.

8. J Wallach. Hematologic Diseases. In Interpretation of Diagnostic Tests.


Philadelphia ed. 1996, 293-316.

9. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref


Type: Catalog
10. Lacy P, Becker A, Moqbel R. The Human Eosinophil. In Wintrobe’s Clinical
Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 311-329.

11. Levine S. Miscellaneous Causes of Thrombocytopenia. In Wintrobe’s Clinical


Hematology, Philadelphia. Philadelphia ed. 2004, 1565-1570.

12. Levine S. Thrombocytopenia: Pathophysiology and Classification. In Wintrobe’s


Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1529-1531.

13. Levine S. Thrombocytosis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed.


2004, 1591-1597.

14. Means R. Erythrocytosis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed.


2004, 1495-1505.

15. Paraskevas F. Lymphocytes and Lymphatic Organs. In Wintrobe’s Clinical


Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 409-433.

16. Perkins S. Examination of the Blood and Bone Marrow. In Wintrobe’s Clinical
Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 3-21.

17. Rodgers G. Diagnostic Approach of the Bleeding Disorders. In Wintrobe’s


Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1511-1526.

18. Skubitz K. Neutrofilic Leukocytes. In Wintrobe’s Clinical Hematology.


Philadelphia ed. 2004, 268-303.

19. Thomas L, Bartl R. Hematology. In Clinical Laboratory Diagnostics. 1998,


463-547.

20. Watts R. Neutropenia. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004,


1777-1795.