Titlul cursului: HEMATOLOGIE CLINICA-NOTE DE CURS PENTRU STUDENI

HEMATOPOIEZA (HP)
DEFINIIE Hematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare ale organismului de a asigura regenerarea celulelor sanguine normale, ce formeaz coninutul compartimentului celular al sngelui periferic lund natere celulele sanguine mature, funcionale. Are la baz celulele hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care dupa multiple diviziuni i diferenieri prin intermediul celulelor precursoare i progenitoare, dau natere celulelor seriilor sangvine. ETAPELE HP 1. HP embrio-fetal ncepnd cu ziua a 14/18-a de gestaie, mezenchimul insulelor sanguine ale sacului vitelin ncepe s se diferenieze n eritroblati primitivi cu morfologie asemanatoare megaloblastilor. Eritropoieza intravascular de la nivelul sacului vitelin persist aproximativ dou luni, dar diminueaz din saptamana a asea. n momentul n care activitatea hematopoietica a sacului vitelin ncepe s scad, celulele stem i celulele progenitoare migreaz ctre organele care preiau aceast activitate. Spre sfritul primului trimestru, ficatul devine sediul major al HPhematopoieza hepatica. Dup ce elementele stromale au realizat un mediu favorabil n ficat, celulele stem migreaz aici; aa se ntmpl i n etapele splenic i medular ale hematopoieei. Granulopoieza i trombocitopoieza ncep pe parcursul perioadei hepatice. Producia de limfocite i monocite este evident n luna a cincea, cnd s-au format ganglionii limfatici i timusul. Hematopoieza, acest proces deosebit de complex care la adult se desfoar n ntregime n mduva osoas cu excepia precursorilor limfoizi presupune existena unor populaii celulare ierarhizate, de la cele primitive pn la cele difereniate pe o anumit linie sangvin i a micromediului hematopoietic, format din celulele stromale i factori stimulatori. 1

Mduva osoas reprezint cel mai important situs de hematopoieza ncepnd cu luna 6/7 i devine organul principal al hematopoiezei ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin, dei ficatul continu s produc unele celule sanguine pn la sfritul primei sptmni de existen. In copilarie din sptmna a 30-a, toate cavitile medulare conin esut hemato-formator hipercelular. n viaa postnatal, activitatea hematopoietic se retrage din oasele lungi spre scheletul trunchiului, iar celularitatea medular diminueaz. Mecanismele care regleaz HP la embrion i la ft nu sunt pe deplin cunoscute. Ficatul este cea mai important surs de reglare a eritropoiezei pe parcursul dezoltrii fetale. Eritropoietina poate fi detectat nc din ultimul trimestru de gestaie, eritropoieza fetal depinznd, n parte, de acest hormon. Splina devine organ hematopoietic din sptmna 9-10 de via prin atragerea de celule stem migrate din ficat (proces de tip mielopoietic care va fi nlocuit de limfopoieza splenic ulterior). Timusul devine limfopoietic din sptmna 9, cnd este colonizat de celule stem din ficat, splin i apoi din mduv. Limfopoieza din ganglionii limfatici apare n sptmna 12. Dezvoltarea sistemului granulocitic este ntrziat fa de dezvoltarea eritroid, numrul de neutrofile stocate n mduv fiind mult mai sczut dect la adult, ceea ce contribuie la sensibilitatea neobinuit a nou-nscuilor fa de infeciile bacteriene. Ca i elemente figurate ale sngelui, factorii de coagulare sunt mai degrab de origine fetal dect matern. Deficienele congenitale de factori I, VIII i IX sunt diagnosticate la natere, n ciuda nivelurilor materne normale ale procoagulantului. 2. HP la adult Principalul sediu al HP la adult este mduva osoas, un organ complex i nalt specializat. Structural, mduva este mprit ntr-un spaiu extravascular, care este sediul HP, i un spaiu intravascular, format dintr-o reea de sinusuri. Un sistem format din adipocite, fibroblati, macrofage, vase sanguine i reeaua de sinusuri asigur proliferarea, diferenierea i maturarea celulelor sngelui i are un rol important n producerea unor factori care modeleaz proliferarea i diferenierea celulelor hematopoetice primitive. 2

Eliberarea celulelor din maduv are loc prin fenestraiile din celulele endoteliale ce tapeteaz sinusoidele. Pentru a trece prin aceste fenestraii, celulele trebuie s posede o anume deformabilitate, ce este specific celulelor mature, cele imature, datorit rigiditii lor, rmnnd cantonate la nivelul spaiului extravascular. n mduva osoas se gsesc celule sanguine n stadii variate de dezvoltare, printre care i celule primitive, care joac un rol de precursori pentru diferite linii celulare mature. Aceste celule precursoare provin dintr-o celul comun, celula stem pluripotent,CSP, a crei prezen a putut fi demonstrat prin faptul c, dup transplantare, ea este capabil a forma noduli de regenerare hematopoetic n splina oarecilor iradiai letal. Nodulii de regenerare, denumii i colonii, prezint o difereniere multiliniar sau pluripotent (eritroid, mieloid, megacariocitar), deci conin celule care, ele nsele, sunt capabile s constituie noi colonii multiliniare (autorennoire). S-a demonstrat c aceste colonii au origine clonal (adic deriv de la cte o singur celul), denumite CFU-S (uniti formatore de colonii n splin). Dei puine numeric, cea mai mare parte a CSP se gsesc n repaus mitotic pentru a fi mai puin vulnerabile la aciunea diverilor ageni nociviradiaii ionizante, ageni alkilani, virusuri - i se activeaz secvenial pentru a susine hematopoieza. Prin urmare, celula stem pluripotent este definit ca o celul care are capacitatea de autorennoire i potenial de difereniere, dnd natere la descendeni (precursori) din care rezult apoi tipurile celulare mature, nalt specializate. Homeostazia procesului hematopoietic implic activarea elementelor celulare funcionale, active n desfurarea procesului propriu-zis, care prin interaciuni complexe, prin proliferare mitotic, difereniere i citodiabaz vor permite celulelor mature s ptrund n circulaia medular i apoi s se descarce n sngele periferic. Exist de asemenea i celule de rezerv, pregtite pentru a nlocui celulele distruse prin consum, migrare sau mbtrnire. Hematopoieza presupune deci existena celulelor de origine care se vor transforma n celule mature i a micromediului hematopoietic format din celule stromale i factori stimulatori. Diferenierea celulei stem pluripotente se face n: Celulele progenitoare eritroide-o varietate de celule progenitoare unipotente care dezvolt celule mature ale unei singure linii celulare cum ar fi CFU-E ,BFU-E 3

celule progenitoare tripotente cum ar fi celulele formatore de colonii granulomonocitare (CFUGM), ce produc celule macrofage i osteoclaste; celule formatoare de colonii mixte (CFU-MIX), ce pot prolifera, se pot diferenia i dezolta spre celulele mature ale diferitelor linii mieloide, dar nu n limfocite; celule primitive multipotente, formatore de colonii granulocitare, eritroide, macrofagice i monocitare (CFU-GEMM).

REGLAREA HP Flexibilitatea funcional a sistemului hematopoietic este realizat cu ajutorul unor factori reglatori, stimulatori sau inhibitori. Prin urmare, trebuie s existe mecanisme de reglare a celuleor stem, cele mai importante celule pentru HP, care s adapteze gradul lor de rennoire n raport cu necesitile periferice. Studii efectuate prin cultivarea celulelor mieloide n vitro, au permis descoperirea unor factori absolut eseniali pentru meninerea viabilitii celulelor stem hematoformatoare, denumii factori de cretere hematopoietic Fig nr 1- Hematopoieza normal pornind de la celula stem pluripotent Tabel 1-Factori de cretere hematopoietici Imagine scanat

EVALUARE FROTIU PERIFERIC TESTUL VALORI HEMATOLOGIC NORMALE Hb B: 13-15 g/dl F: 12-14 g/dl

Ht

B: 42-52% F: 36-46%

VEM = Ht(%)x10 Nr E(mil/mmc) CHEM = Hb(g/dl)x10 Ht(%) HEM = Hb (g/dl)x10 Nr E (mil/mmc

85-94

OBSERVAIICOMENTARII Anemie (< 12 g la B, < 11 g la F): -uoar: 8-11 g/dl -medie: 6-8 g/dl -sever: <6g/dl Anemie (< 40% la B, < 35% la F): -uoar : 30-40% - medie: 22-30% -sever <22% > 95 :macrocitoza <85 : microcitoza >35 g/dl: hipercromie < 31 g/dl: hipocromie

31-35 g/dl

27-33 pg/E

Rt Frotiul periferic (morfologia eritrocitar)

Scade n -anemia feripriv -aplazia medular - anemiile hemolitice - anemiile megaloblastice 0.5-1.5% Nr crescut an hiperegenerativ Nr sczut an hiporegenerativ Forma E Modificri: anizocite, Diametru (6,8- megalocite, celule int, 7,5 ) schizocite, sferocite, eliptocite, Grosime (1,7- stomatocite, echinocite, E n 2,5 ) pictur, incluzii E, policromazie, etc. Modificri: macrocitoz, microcitoz Modificri: sferocitoz, 5

Test Coombs Haptoglobina

negativ 60-140 mg/dl

platicitoz Pozitiv: an hemolitic autoimun Scade n AH Creste n boli inflamatorii

ANEMIILE DEFINIIA Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E), care se definesc prin scderea valorilor parametrilor eritrocitari respectiv din scderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul principal), a hematocritului (Ht)sub 35% la femei i 42% la brbai i a numrului de hematii (H) n sngele periferic. n tabelul nr 2 sunt prezentate valorile normale ale parametrilor eritrocitari. Tabelul nr 2 Parametrii eritrocitari normali Nr E Hb (g VEM HEM CHEM DEM (mil/mmc) %) * ** *** **** femei brbai 3,8-5,2 4,4-6 14 2 152 82101 82101 27-34 27-34 342 342 7,50,3 7,50,3

*VEM- volum eritrocitar mediu; **HEM-cantitate medie de Hb/E; *** CHEM- concentraie medie a Hb/E;**** DEM-diametrul mediu al E Modificarile Hb i Ht pot aprea uneori i ca rezultat al fluctuaiei volumului plasmatic: reducerea acestuia (policitemie, de pild), determin o fals cretere a Ht, iar creterea (sarcin, insuficien cardiac) produce o fals anemie. 6

Dup hemoragii importante, anemia devine evident la un interval de cteva zile, atunci cnd volumul plasmatic se normalizeaz. Paloarea, unul dintre semnele patognomonice ale anemiei, poate fi uneori indus i de creterea volumului plasmatic(hiperhidratare, sarcin, splenomegalie). ETIOPATOGENEZA Prezentm o clasificare a A n funcie de mecanismul patogenic Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii de natur central) -anemii prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare (anemie aplastic/hipoplastic) -anemii prin insuficien medular asociat cu eritropoiez ineficient: -afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome -afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice Anemii prin pierdere crescut de eritrocite (anemii de natur periferic) -anemii posthemoragice acute i cronice -anemii hemolitice intraeritrocitare extraeritrocitare Anemii aplastice

ANEMIA FERIPRIV DEFINIIE Anemia feripriv apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutiv scderii accentuate a rezervelor de fier din organism. Este cea mai frecvent form de anemie hipocrom, dar i cea mai des ntlnit anemie n practica medical. Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celular intrnd n compoziia enzimelor i proteinelor care asigur transportul oxigenului ctre esuturi. 7

Alimentaia obinuit conine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5-10% i mai puin de 1 mg de fier este excretat zilnic. ETIOLOGIE Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate: Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate) 1. Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colit ulcero-hemoragic, diverticuloza colonic, polipoza, teleangiectazia ereditar, parazitoze, diverticul Meckel (la copil) 2. Cauze ginecologice: menoragii, metroragii, (inflamaii, fibroame, cancer, tulburri hormonale) 3. Cauze urinare: tumori, litiaz, polipi 4. Cauze pulmonare: hemoptizii n TBC, broniectazie, neoplasme 5. Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv 6. Sindroame hemroragice: trombocitare, vasculopatii, tulburri ale coagulrii i fibrinolizei 7. Donatorii de snge, n caz de donri repetate, cu rezerve reduse 8. Hemoliza intravascular: n hemoglobinuria paroxistic nocturn, n hemoliza microangiopatic Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier. 1. Perioadele de cretere din copilrie i adolescen

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Examenul sngelui periferic: anemie cu scderea Hb; eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie accentuat pn la anulocitoz, anizocitoz, poikilocitoz apoi hipocromie, microcitoz. Reticulocite normale sau uor sczute. Metabolismul fierului: 1. sideremie sczut sub 50 gamma% 2. CTLF crescut peste 360 g/dl (N 300-350) 3. coeficientul de saturaie al transferinei sczut sub 16% CST = Fe sericx100 CTLF 8

4. feritina seric sczut sub 12 ng/ml 5. protoporfirina liber eritrocitar (PLE) crescut peste 100 ug/dl de hematie Examenul mduvei osoase: frotiu celular bogat cu predominena eritroblatilor bazofili i policromatofili; sideroblati sub 10% (N 40-60%); hemosiderina medular (PERLS) absent sau sczut din macrofage n formele severe de anemie feripriv. Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostic n anemia feripriv.

TESTE HEMATOLOGICE Ht, Hb Reticulocite (ret) Indici eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) Frotiul periferic cu morfologia eritrocitara Testul Coombs Haptoglobina Rezistena osmotic eritrocitar

STUDIUL MDUVEI OSOASE: - celularitate - examinari citochimice - fier medular - cariotip - culturi de celule stem TESTE SERICE/PLASMATICE-Specifice: - sideremie - transferina, feritina, CTLF - vit B12, folai - Protoporfirina libera eritrocitar (PLE) La acestea se adaug setul de analize uzuale, n funcie de simptomatologie, ex.clinic general, anamneza. 9

DIAGNOSTIC CLINIC Debutul este insidios, cu evoluie secvenial de la un stadiu de deficit latent de fier pn la unul al anemiei feriprive manifeste. Indiferent de cauz, compartimentele metabolismului fierului se resimt, ncepnd cu rezervele i terminnd cu utilizarea. Apariia sindromului anemic se face n luni, chiar ani pn la observarea semnelor manifeste de boal. Semnele bolii de baz- trebuie cutate ntotdeauna (! anamneza). Semnele anemiei- fatigabilitate, palpitaii, cefalee, dispnee, paloarea tegumentelor i mucoaselor. Semnele secundare suferinei tisulare generate de carena fierului: 1. la nivelul epiteliilor: ragade comisurale, glosita hipertrofic, atrofia epiteliului esofagian (sindrom Plummer-Vinson), gastrit atrofic, enteropatie 2. modificri ale pielii i fanerelor: pr friabil, uscat, cu tendin de albire precoce, piele uscat i cu descuamri, unghii friabile, striate, cu aspect de koilonichie sau platonichie 3. alte manifestri: ozen prin atrofia mucoasei nazale, sindrom deficiene imunitare favoriznd infeciile, tulburri neurologice, etc Dac sindromul anemic se instaleaz treptat, mecanismele homeostatice ale organismului reuesc, pn la un anumit punct, s fac fa carenei, dup care ele sunt depite i apar primele simptome din partea organelor care sufer cel mai repede prin lipsa oxigenrii: sistemul nervos central (SNC), organele de sim i cordul. Aceste semne sunt: cefalee matinal, astenie, fatigabilitate, scdere a capacitii intelectuale, tulburri de vedere (fosfene), tulburri de auz (acufene), palpitaii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos. Examenul clinic remarc o plaoare tegumentar i mucoas cu tent alb i multiple tulburri la nivelul fanerelor: pr i unghii friabile, acestea din urm putnd lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie (unghii concave). Examenul tubului digestiv pune n eviden ragade comisurale, limb roie, cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificri ale gustului, parestezii (sindromul Plummer-Vinson), faringit sideropriv, 10

gastrit atrofic cu hipoclorhidrie, tulburri intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice, etc. Dac sideropenia este foarte grav i se prelungete n timp pot aprea fenomene semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor i a tulburrilor psihice diverse.

EXPLORRILE PARACLINICE Alte investigaii (orientativ) n vederea stabilirii etiologiei: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bariu pasaj\Endoscopie digestiv superioar Rectoscopie/colonoscopie Imagistic-ecografie abdominal, computer tomografie Infecii de focar Examen ginecologic, endocrinologic Examen ORL, stomatologic

Sunt deosebit de sugestive: determinarea Hb, Ht, a constantelor eritrocitare, examenul frotiului de snge periferic i medular, evaluarea fierului de depozit i a sideremiei, CTLF. La acestea se adaug explorrile ce vizeaz sediul hemoragiilor. DIAGNOSTICUL POZITIV

Parcurge mai multe etape

(figura nr 2)

Suspiciunea clinic: anamnez, examen fizic; Confirmarea anemiei: Hb (< 12 g% la F, < 13 g% la B) Evidenierea caracterului de anemie hipocrom i microcitar caracteristic: microcitoz, poikilocitoz, hipocromie VEM CHEM frotiu de snge periferic , 11

Precizarea caracterului feripriv bogat, hipocrom, la) coloraia Perls sideroblati sub 30% Stabilirea cauzei deficitului de fier

sideremie scazut (<50 %) CTLF scazut (<300 %) Examen medular(serie roie

gastroscopie Ex radiologic baritat digestiv Urografie Examen ginecologic,

etc Figura nr 2 Etapele diagnosticului AF DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AF ca anemie hipocrom i microcitar trebuie difereniat de alte A de acest tip (tabelul 3): din inflamaiile cronice, din talasemie, A sideroblastic. Tabelul nr 3:

Diferenierea anemiilor hipocrome Criterii AF Inflamaii Talasemie A cronice sideroblastic Sideremia scazuta scazut normal crescuta CTLF crescuta scazut normal normal Hb A2 scazut normal crescut scazut Diferenierea se face i cu anemii din boli cronice, infecii, inflamaii, neoplazii, anemii sideroblastice, talasemii, anemii hemolitice n special dup puseul hemolitic(tabel 4) Tabel 4: Normal Talasemie Anemie Anemie Boli 12

Mas E Rezerve Fe Sideremie CTLF CST Feritina PEL Hb A2

N N N 250-400 20-60 60-100 <100 <3.5

250-400 50-60 60-100 <100 -

feripriv abs >400 <16 <12 >100 -

sideroblastic 250-400 20-60 >100 <100 -

cronice <250 <20 >100 >100 N

TRATAMENTUL 1. Profilactic, ce se adreseaz persoanelor care necesit, n anumite perioade, un aport de fier mai crescut: femei gravide, copii, bolnavi cu rezecie gastric sau alte boli digestive, donatori universali (intervalul dintre dou donri trebuie s fie mai mare de 2 luni). 2. Curativ a. repausul-const mai ales n limitarea activitii fizice, impus de astenia si fatigabilitatea produse de A; rareori este necesar repausul la pat, ce se datorete n special bolilor de baz sau agravrii afeciunilor cardiace b. tratamentul cauzei A, efectuat n colaborare cu diferii ali specialiti (gastroenterolog, ginecolog, chirurg, etc) c. regim alimentar bogat n proteine i n fier (carne, ficat) d. refacerea capitalului de fier prin administrarea unor medicamente ce l conin, fie pe cale oral, fie parenteral. Calea oral este preferabil pentru evitarea unor riscuri, pe care le implic cea parenteral. n deficite grave, cu AF sever i n situaii speciale, cnd exist cauze de malabsorbie a fierului administrat per os sau de intoleran digestiv, se pot indica cu precauie preparatele injectabile. 13

Preparatele orale ce conin fier sunt foarte numeroase i se administreaz de preferin cu aproximativ o or naintea meselor (dac nu sunt tolerate a jeun si apar dureri epigastrice, pirozis, greuri, vrsturi, ele pot fi luate i n timpul meselor sau dup ele). n practic, cele mai folosite sunt: Ferrogradumet cp de 325 mg, ce conin 105 mg Fe elemental (feros), n doz de 2 cp/24 ore; Glubifer, dg a 100 mg cu 22 mg Fe elemental, n doz de 3x1 dj/24 ore, Sorbifer Durules dg 1/24 ore. De subliniat c dozele terapeutice necesare (100-200mg/zi de fier elementar) sunt semnificativ mai mari, dar ele nu sunt suportate digestiv i nici absorbite n totalitate. Aprecierea efectului terapiei mariale se face prin dozarea Hb i prin determinarea reticulocitelor, care n caz de rspuns favorabil vor avea o cretere brusc, aa-zisa criz reticulocitar, ctre ziua a 6-a, cu maxim n ziua a 10-a. Absena crizei reticulocitare poate avea semnificaii multiple: diagnostic greit, necooperarea pacientului sau mpiedicarea absorbiei fierului. Dei Hb se normalizeaz n 4-6 sptmni dup stoparea cauzei AF, durata tratamentului este n medie 6-12 luni sau chiar mai mult, timp necesar pentru refacerea depozitelor de fier. Calea parenteral are urmtoarele indicaii: a) AF sever (< 6 g%), mai ales prin hemoragii severe recente; b) rezecie gastric; c) ulcere gastroduodenale floride; d) intoleran digestiv; e) carene severe necompensate oral; f) bolnav necooperant. Doza de fier ce se administreaz parenteral se calculeaz dup diverse formule, una dintre ele fiind: necesar Fe (mg) = (15-Hb real) xGx3+1000 mg pentru completarea rezervelor (G = greutatea pacientului). Dintre preparatele utilizate amintim: Fier polimaltozat, fiole a 2 ml cu 100 mg Fe i Fier Hausmann (acelai coninut). Acestea se injecteaz intramuscular profund, n doz de 1 fiol/zi, fr a fi amestecate cu alte medicamente, deoarece crete riscul complicaiilor, n special alergice. Trebuie subliniat faptul c administrarea de fier injectabil este oricum riscant prin reaciile de intoleran (stare general alterat, dispnee, hipotensiune arterial i uneori stare de oc). De aceea tratamentul trebuie nceput ntr-o unitate sanitar, sub supraveghere atent i cu doz de testare de fiol. Preparatele cu injectare intravenoas necesit o pruden i mai mare, deoarece exist riscul unor accidente alergice i necrozante locale. n practic se utilizeaz Venofer (complex de Fe(OH)3-sucroz, f a 5 ml echivalentul a 100 mg Fe elemental, 1 f/zi n perfuzie endovenoas cu ser fiziologic 100 ml. naintea administrrii este indicat testarea, prin 14

administrarea a 1 ml Fe sucrozat. Dac n 15 min nu apar reacii adverse, se administreaz restul. Ca mijloc suportiv, transfuzia de snge-concentrat eritrocitar este necesar extrem de rar pentru terapia AF i anume atunci cnd se asociaz cu manifestri grave de tipul hipoxiei cerebrale i cardiace. ANEMIILE MEGALOBLASTICE (AM) DEFINIIE Anemiile megaloblastice (AM) sunt afeciuni celulare sistemice determinate de sinteza deficitar a ADN-ului i caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezena celulelor precursoare megaloblastice, ca marker morfologic. Cauza acestei perturbri este deficitul de ciancobalamin (vitamina B12) sau de acid folic, factori de maturare, care determin eritropoiez ineficient cu distrugerea intramedular a precursorilor eritroizi i asocierea ineficienei hematopoiezei pe celelate dou linii celulare. ETIOPATOGENIE Elemente de metabolism ale vitaminei B12 i acidului folic Vitamina B12 (ciancobalamina) este sintetizat de microorganisme i este prezent numai n alimente de origine animal. Aportul zilnic variaz ntre 1 i 5 g. n stomac, vitamina B12 se combin cu factorul intrinsec (FI), absorbia sa avnd loc n ileon, n prezena ionilor de calciu, la un pH de 6. Ea apare n plasm la 3-4 ore dup prnz, ataat de o -globulin (transcobalamina II). Rezervele hepatice normale sunt cuprinse ntre 1 i 5 mg, fiind suficiente pentru cel puin 3 ani, n absena oricrui aport. Strile de caren apar dup 3-5 ani de la instalarea unei cauze de deficien. Folaii sunt prezeni n aproape toate alimentele, aportul zilnic fiind de 500-1000 g. Forma lor absorbabil n jejun este monoglutamatul, absorbia poliglutamailor find imposibil fr o prealabil deconjugare n tri-i monoglutamai. Rezervele hepatice variaz ntre 5 i 10 mg, cantitate suficient pentru necesitile organismului uman pe o perioad de 3 luni n absena aportului. Cauze i mecanisme ale deficitului de vitamina B12 15

1. Aport sczut (la vegetarieni) 2. Malabsorbie a) producie redus de factor intrinsec: anemie AddisonBiermer (AAB), gastrectomie; b) boli ale ileonului terminal: boal celiac i sprue tropical, boal Crohn, rezecie intestinal, neoplasme i boli granulomatoase (TBC, limfoame) c) competiie ileal pentru cobalamin: infestaie cu dipyllobothtrium latum, sindrom de ans oarb d) medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicin, neomicin Deficitul de acid folic 1. Aport sczut: diet, alcoolism, prematuritate, vrdt naintat, ciroz hepatic; 2. Cretere a necesarului: sarcin, copilrie, boli maligne, hematopoiez accelerat (anemii hemolitice), boli cutanate exfoliative cornice (psoriasis), dializ cronic; 3. Malabsorbie: boal celiac i sprue tropical, medicamente (fenitoin, barbiturice); 4. Afectare a metabolismului: inhibitori ai dihidrofolatreductazei (metotrexat, triamteren etc), deficit de dihidrofolatreductaz, alcool; Alte cauze ce pot induce AM: droguri care afecteaz metabolismul ADN antagoniti purinici (6-mercaptopurin, azatioprin), pirimidinici (5 fluorouracil), procarbazin, hidroxiuree, acyclovir. ntr-un numr de cazuri mecanismul rmne necunoscut: anemie megaloblastic refractar, eritroleucemie (sindrom Di Guglielmo), anemie diseritropoetic congenital, etc. n AM, maturarea citoplasmei precursorilor megaloblastici este mai rapid dect cea a nucleului, fenomen numit asincronism de maturaie nucleo-citoplasmatic. CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE I DEFICITUL DE COBALAMIN a) aport inadecvat: vegetarieni b) malabsorbie 1. producia inadecvat de factor intrinsec -anemia pernicioas -gastrectomie 2. boli ale ileonului terminal -sprue tropical i nontropical 16

-enterita regional -rezectie intestinal -neoplasme i boli granulomatoase 3. competiie pentru cobalamin -teniaz -sindrom de ans oarb 4. medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicin, neomicin II. DEFICITUL DE ACID FOLIC a) aport inadecvat: diet, alcoolism b) nevoi crescute: graviditate, copilrie, boli maligne, hematopoez accelerat (anemie hemolitic cronic), boli cutanate exfoliative cornice, hemodializ c) malabsorbie -sprue tropical i nontropical -medicamente: fenitoin, barbiturice d) afectarea metabolismului -inhibitori ai dihidrofolatreductazei-metotrexat, triamteren, pentamidin -alcool -deficite enzimatice: dihidrofolatreductaza, etc III. ALTE CAUZE a) droguri care afecteaz metabolismul ADN 1. antagoniti purinici-6-mercaptopurina, azathioprina 2. antagoniti pirimidinici: 5-fluorouracil, citozinarabinozid 3. altele: procarbazina, hidroxiuree, acyclovir, zidovudina b)aciduria orotic ereditar c)anemie megaloblastic ca rspuns la tiamin ANEMII MEGALOBLASTICE DE ORIGINE NECUNOSCUT 1. Anemie megaloblastic refractar 2. Sindrom Di Guglielmo 3. Anemia diseritropoetic congenital 17

TABLOUL CLINIC Toate formele de AM prezint, n mare parte, semne clinice comune. Deoarece anemia se dezvolt lent, simptomatologia este discret pn la valori foarte sczute ale hemoglobinei, boala fiind, deci, bine tolerat. Simptomele de debut sunt legate n special de anemie (oboseal, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaii), la care se adaug adesea parestezii la nivelul extremitilor i arsuri linguale. Se evideniaz paloarea, glbui-citrin, a tegumentelor i mucoaselor,uneori subicter,edeme. n anemii severe cu hipoxie, alterarea metabolismului miocardic,sufluri anemice,modificri EKG. n perioada de stare sunt prezente: a) tulburri digestive-inapeten, diaree, balonri, dureri abdominale difuze, vrsturi, glosit Hunter (limba roie, lucioas, depapilat); b) manifestri nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamin), subiective i funcionale (ameeli, mers nesigur, parestezii la nivelul extremitilor, apatie, somnolen, tulburri vizuale i auditive, impoten sexual i chiar psihoz franc-nebunia megaloblastic) i obiective (dispariia sensibilitii profunde vibratorii, diminuarea reflexelor osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg i Babinski pozitive) Patologia neurologic este rezultatul demielinizrii fibrelor nervoase din cordoanele posterioare i laterale i al degenerescenei nervilor periferici, iar refacerea terapeutic, dei posibil, poate fi incomplet sau absent din cauza capacitii reduse de regenerare a esutului nervos. c) semne cardiace: palpitaii, dispnee de efort, insuficien cardiac Examenul clinic general evideniaz paloarea, uneori vitiligo i, n formele severe, peteii i hemoragii retiniene; glosita, splenomegalia moderat asociat cu discret hepatomegalie i semnele neurologice completeaz tabloul clinic. EXPLORRILE PARACLINICE 1. Sngele periferic a) anemie macrocitar (VEM >100, HEM 27-31 pg, CHEM <36%), anizocitoz, poikilocitoz, E cu incluzii (corpi Jolly i inele Cabot). n formele severe pot aprea megaloblati, iar reticulocitele sunt sczute; 18

2.

3.

4.

5.

b) leucopenie cu prezen de neutrofile hipersegmentate (cu 510 lobi nucleari)ca semn precoce de megaloblastoz i de mielocite cu metamielocite gigante c) trombocitopenie moderat, cu macro sau megalotrombocitoz d) sideremia,feritina seric pot prezenta valori crescute,la fel i bilirubinemia,LDH seric Mduva hematogen a) celularitate crescut, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1),asincronism de maturare nucleocitoplasmatic b) seria roie transformat macromegaloblastic, cu sideroblati n numr crescut, iar n cazurile severe, cu frecveni promegaloblati n diviziune; c) precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominnd mielocitele i metamielocitele gigante; d) seria megacariocitar prezint alterri discrete n fazele iniiale ale AM, megacariocitele fiind uor reduse numeric i cu nucleu polilobat (n exlozie) Modificri biochimice: bilirubina indirect crescut datorit asocierii unei componente hemolitice; cretere a urobilinogenului, coproporfirinei I i sideremiei cu CTLF normal sau sczut, LDH1 i LDH2 serice n concentraii moderat mrite(proporional cu severitatea anemiei i excreie urinar crescut de metil-malonat). Testul Schilling este pozitiv doar n AAB. Acesta msoar absorbia de ciancobalamin prin determinarea radioactivitii urinare. Pacientului i se administreaz oral 0,5 Ci de vitamina B12 radioactiv, iar dup 2 ore nc o cantitate de 1 mg, de aceast dat neradioactiv, intramuscular. Se colecteaz concomitent urina. Subiecii normali excret 7-28% din substana radioactiv n urmtoarele 24 de ore; dac excreia nu depete 7% se efectueaz partea a doua a testului, cnd se administreaz oral, mpreun cu cinacobalamina redioactiv, 60 mg FI, ceea ce confirm diagnosticul AAB. Aclorhidria histamino-refractar- numai n AAB ANEMIA ADDISON-BIERMER (AAB)

19

Denumit i anemie pernicioas nainte de era terapiei cu cincobalamin, AAB este o boal autoimun, determinat de defectul de absorbie al vitaminei B12, produs la rndul lui de reducerea (prin mecanism imunologic), a FI, o glicoprotein secretat de ctre celulele parietale gastrice. Deficitul de FI pare s aib o component genetic (boal asociindu-se frecvent cu HLA tip A2, A3, B7, B12 i cu grupa sanguin A), iar autoimunitatea este sprijinit de apariia anticorpilor specifici anticelule parietale (la 60% din pacienii cu atrofie gastric i la 90% din cei cu anemie), anti-FI (tip I)i anti complex FI ciancobalamin (tipII) i pe asocierea cu boli autoimmune: tireotoxicoz, tiroidit Hashimoto, diabet zaharat insulinodependent, hipoparatiroidism, boala Addison, rectocolit hemoragic, vitiligo, agammaglobulinemie dobndit, etc. AAB este o boal n care unele esuturi , organe i sisteme sufer mai mult: seria roie, stomacul (atrofie a mucoasei gastrice cu aclorhidrie histaminorezistent) i sistemul nervos. Aceast boal apare la vrste naintate (n special vrsta a III-a), fiind foarte rar sub 40 de ani ,exist o predispoziie nnscut fa de boal. Diagnostic pozitiv AAB: Se desfoar pe etape: Suspiciunea clinic (vrst, anamnez, semne clinice) Confirmarea anemiei (Hb sczut) Evidenierea caracterului macromegalocitar Megaloblastoza medular prezent Atrofia gastric ( gastroscopie+biopsie) Aclorhidria histaminorezistent Evidenierea scderii concentraiei serice a vitaminei B12(sub 100 pg/ml) i a creterii excreiei urinare de metil-malonat

20

Testul terapeutic cu vitamina B12 Diagnostic clinic AAB: Apare pe fondul unui defect genetic, cu susceptibilitate crescut pentru dezvoltarea unei atrofii a mucoasei gastrice, la producerea creia particip mecanisme autoimune (mediate celular) cu producerea de anticorpi anticelul parietal i antifactor intrinsec. Boala se instaleaz lent, manifestndu-se prin asocierea a trei sindroame: 1. Sindromul anemic - apare dup vrsta de 45-50 de ani, mai ales la femei - anemia este progresiv i sever, bine tolerat mult timp, pe fondul creia pot aprea: oboseal, astenie, dispnee de efort, tahicardie, ameeli, angin pectoral - tegumente palide cu nuan subicteric - apar edeme declive 2. Sindromul digestiv - se manifest prin : mucoas bucal uscat, dureroas, limba lucioas, roie, depapilat (glosita Hunter); atrofia mucoasei faringoesofagiene; atrofia mucoasei gastrice i intestinale, manifestat prin anorexie, dispepsie, grea, vrsturi, diaree - hepatosplenomegalie moderat 3. Sindromul neurologic - este produs prin demielinizarea fibrelor albe i efectul toxic al acumulrii de acid propionic i al sintezei deficitare de metionin asupra nervilor periferici i a cordoanelor medulare - se manifest prin sindrom de cordon posterior, cu tulburri de sensibilitate (parestezii ale extremitilor, simetric i aspect pseudotabetic), degenerescena cordoanelor laterale (cu tulburri n coordonarea micrilor) i apoi a fasciculelor piramidale (cu tulburri motorii, Babinski pozitiv) - apar tulburri psihice: agitaie, stari depresive, tulburri afective, amnezie, somnolen, halucinaii n anemiile megaloblastice cu deficit de folai, tabloul clinic este foarte asemntor, cu excepia sindromului neurologic care apare foarte rar. Diagnosticul de laborator 21

1. Examenul sngelui periferic -anemie sever cu Hb adesea sub 6 g% i eritrocite sub 1 mil/mmc -macrocitoz (VEM peste 100 i CHEM normal) -reticulocitopenie -anomalii eritrocitare: policromatofilie, poikilocitoz, schizocite -leucopenie cu granulocitopenie; hipersegmentarea granulocitelor -trombocite cu valoare normal sau sczut -frotiul arat o anemie macrocitar i aregenerativ 2 Examenul mduvei osoase (efectuat nainte de administrarea vitaminei B12 sau a acidului folic) -mduv bogat, cu aspect albastru, seria normoblastic fiind nlocuit de seria megaloblastic -modificri pe celelate linii: metamielocite gigante, polinucleare hipersegmentate, megacariocite gigante Diagnosticul diferenial 1. Paloarea cu tent glbuie este prezent i n hipotiroidism, cancere, insuficien renal, sindroame icterice hepatice, etc 2. Macromegalocitoza este evideniat n carena de acid folic, sindroame mielodisplazice, leucemii, erori nnscute ale metabolismului (aciduria orotic ereditar), etc 3. megaloblastoza medular apare i n alte anemii prin deficit de vitamina B12 i folat, ns acestea nu se nsoesc de atrofia mucoasei gastrice EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL Netratat, AAB duce la deces n 1-3 ani. La bolnavii tratai corect, supravieuirea este comparabil cu cea a persoanelor nornale de aceeai vrst. Se asociaz frecvent cu cancerul gastric. Evoluia i prognosticul sunt mai severe atunci cnd terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituit, deaorece, cum am mai spus, semnele neurologice pot s nu retrocedeze (chiar la doze mari). TRATAMENTUL 22

Este specific i const din administrarea de vitamina B12. Cura de atac ncepe cu o doz de 100 g/24 ore intramuscular, timp de 7 zile, apoi 100 g de 3 ori/ sptmn pn la normalizarea valorilor hematologice. Alteori se administreaz 100 g la 2 sptmni timp de 6 luni. Dac dispar semnele neurologice, terapia de ntreinere se efectueaz cu 100 g/lun, tot restul vieii. n cazul unor tulburri neurologice importante, tratamentul este mai susinut (100 g/sptmn sau 1000ug la 2-3 zile)i apoi 100 g la dou sptmni pn cnd se obine o ameliorare neurologic evident sau atta timp ct se sper acest lucru. Reticulocitele ncep s creasc n primele 48 de ore, ating un maxim ntre a 5-a i a 9-a zi (criza reticulocitar), iar n 5-8 sptmni de tratament corect efectuat tabloul sanguin se normalizeaz. Vitamina B12 per os, n doze zilnice de 50-1000 g/zi, este indicat numai n cazuri excepionale i anume numai la pacienii cu hipersensibilitate fa de ea sau din cauza prezenei unui sindrom hemoragic sever, ce contraindic n mod absolut injecia. Administrarea concomitent de acid folic se face n cazurile cu deficit concomitent de folai deoarece acesta administrat singur poate precipita instalarea sindromului neurologic prin scderea B12.Administrarea de glucocorticoizi poate determina creterea tranzitorie de B12.Transfuziile de mas eritrocitar sunt necesare n cazurile cu hipoxie anemic sever concomitent cu tratamentul specific. ANEMIILE PRIN DEFICIT DE FOLAT Cauzele i mecanismele responsabile de apariia acestei stri patologice au fost descries mai sus. Dac la un bolnav cu tablou clinic i hematologic de AM anamneza sugereaz deficitul de folat, atunci diagnosticul acestui tip este foarte probabil. Diagnosticul de certitidine este pus prin dozarea acidului folic n snge, ceea ce n practic este imposibil. Testul terapeutic, cu apariia reticulocitozei dup administrarea acidului folic n doze mici (1-5 mg/24 ore) timp de 10 zile, poate fi un argument pentru diagnostic. Diagnosticul diferenial se refer la AM prin deficit de vitamin B12. 23

Rspunsul hematologic complet, la doze fiziologice de folat (200 g/24 de ore), distinge deficitul de folat de cel al ciancobalaminei, n care efectul apare numai la doze farmacologice de folat ( 5 mg/24 ore), ce corecteaz parial macromegalocitoza din deficitul de ciancobalamin, dar n acest ultim caz manifestrile neurologice progreseaz, dac nu se asociaz i vitamina B12. Evoluia i prognosticul anemiei prin deficit de acid folic depind de boala de baz. Tratamentul substitutive adecvat corecteaz tulburrile n cele mai multe cazuri. Tratamentul este reprezentat de acidul folic administrat n doze de 15 mg/24 de ore, 1 mg fiind de obicei suficient. Se poate folosi i un preparat parenteral coninnd 5 mg/ml. Pentru a preveni recderea, durata terapiei trebuie s fie de minimum 2 ani. n deficitul de utilizare din cursul tratamentului cu antifolice, singura msur eficace (n caz de supradozare a acestora), este administrarea de acid folinic (leucovorin) n doze de 20-30 mg n primele ore, pe cale intramuscular. Schema cea mai ntlnit de tratament:vitamina B12100g 1 dat/zi,i.m.,2 sptmni;apoi 1 dat/sptmn pn la normalizare Ht i 1 dat pe lun toat viaa. Reticulocitoza apare n ziua 3/5 cu maxim n ziua 10.Valorile Hb,Ht se normalizeaza treptat,iar ale bilirubinei,sideremiei,LDH ca rspuns prompt la terapie. Supravegherea este important pentru aprecierea rspunsului prompt sau tardiv,incomplet la terapie. Este important i tratarea afeciunilor concomitente.

ANEMIILE HEMOLITICE (AH) Definitie AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerat a E n organism (intravascular,respectiv prin deversarea coninutului lor n plasm sau extravascular), ce depete capacitatea maxim de compensare a mduvei. Hemoliza zilnic fiziologic de 25-30 ml E/zi este compensat fr probleme; dac aceasta este mai mare, se instaleaz 24

o hiperactivitate compensatorie a mduvei ce nu permite apariia anemiei (stare denumit boal hemolitic) dac i aceasta este depit (eritropoiez de peste 8-10 ori mai mare fa de normal i durata medie de via a eritrocitelor mai mic de 20 de zile), apare anemia hemolitic. Liza intravascular,mai rar,poate fi determinat de factori mecanici sau toxine exogene care acioneaz asupra eritrocitelor sau fixarea i activarea complementului la nivelul membranei eritrocitare. Liza extravascular se poate produce cnd eritrocitele sunt nvelite de anticorpi pentru a cror regiune Fc monocitele au receptori de fagocitoz sau cnd membrana celular prezint anumite caracteristici fizice care altereaz deformabilitatea eritrocitelor alternd abilitatea lor de a traversa sistemul filtrant al splinei. Etiopatogenie Este foarte variat, recunoscnd att cauze congenitale ct i dobndite, cu sediu extracorpuscular (extraeritrocitar) i intracorpuscular (intraeritrocitar). Tipurile de hemoliz sunt urmtoarele:tabel 5 DUP SEDIUL HEMOLIZ EI intravascula r DUP FACT CAUZAL DUP PROVENIEN ereditare

Prin defecte corpusculare prin anomalii de membran(ex.sferocitoza ereditar)sau intraeritrocitare(ex.deficiene enzimatice,talasemii) Prin defecte extracorpusculare(splenomegalie,AH AI,AH microangiopatice etc)

extravascul ar

ctigate

Etapele investigrii unei anemii hemolitice: 1. Evidenierea hemolizei a) direct: durata de via eritrocitar sczut 25

b) indirect: -distrucie eritrocitar excesiv: creterea BI serice, a UBG fecal i urinar, a LDH, creterea sideremiei; scderea haptoglobinei,protein de faz acut care transport hemoglobina ctre sistemul monocito-macrofagic i hemopexinei plasmatice care leag specific hem-ul dup care este rapid absorbit tisular; Hb-urie i hemosiderinurie -regenerare medular crescut: reticulocitoz; eritroblati n sngele periferic, hiperplazie eritroblastic medular. 2. Stabilirea tipului de hemoliz: modificri de form eritrocitar-sferocite, ovalocite, drepanocite, hematii n int, incluzii eritrocitare (corpi Heinz) 3. Stabilirea diagnosticului cauzal: -rezistena osmotic a hematilor -testul de autohemoliz -teste de siclizare -electroforeza Hb -testul HAM -testul cu sucroz -determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH) -testul Coombs (direct i indirect, cu ser antiglobulinic i ser anticomplement) -testul aglutininelor la rece -determinarea de anticorpi bifazici (DonathLandsteiner) DIAGNOSTICUL AH Parcurge mai multe etape: 1. Suspiciunea clinic (anamnez, paloare glbuie, febr, splenomegalie, tulburri de cretere) 2. Confirmarea anemiei ( scderea valorilor Hb, Ht, numrului de eritrocite) 3. Evidenierea caracterului regenerativ i a unor eventuale modificri morfologice ale E. Reticulocitoz peste 100000/mmc, hiperplazie eritroid medular cu bogie de eritroblati, frotiu periferic) 4. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugat crecut, urobilinogenurie, hemoglobinurie, creterea rezistenei globulare osmotice, creterea 26

sechestrrii splenice a eritrocitelor marcate cu Cr, scderea haptoglobinei serice 5. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaii intite (electroforezaHb, testul de siclizare la sucroz etc) Investigaiile intite specifice vor fi prezentate in extenso n cadrul descrierii fiecrei forme de boal. n continuare redm cteva date succinte cu privire la principalele entiti clinice. Clasificarea anemiilor hemolitice I. AH intracorpusculare 1. Defecte de membran -sferocitoza ereditar -eliptocitoza ereditar -poikilocitoz ereditar -stomatocitoza ereditar -acantocitoza ereditara -xerocitoza ereditar -deficiena de lecitin-colesterol aciltransferaz -hemoglobinuria paroxistic nocturn 2. Defecte enzimatice (enzimopatii) -enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinaz, aldolaz, hexokinaz, etc -enzime ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenaz -enzime ale metabolismului glutationului: glutationreductaza, glutation-peroxidaza, glutation-sintetaza -altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza 3. Defecte ale globinei -Anomalii structurale hemoglobinopatiile S, C, D, E, O... AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich) -sindroame talasemice -stari dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, C/Tal II AH extracorpusculare 1. Prin anticorpi 27

alloanticorpi: AH autoimune )AHAI) cu anticorpi la cald i la rece AHAI idiopatice AHAI secundare: infectii (Mycoplasma, viris Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze, boli limfoprolifertaive, alte neoplasme (ovar), medicamente (alfametildopa) 2. Prin ageni infecioi: malaria, toxoplasma, leishmania, bartnella, clostridium Welchii 3. Prin medicamente: -mecanism prin complexe imune (mecanismul spectatorului inocent): chinidin, fenacetin, tiazide, clorpromazin, izoniazid, sulfonamide -mecanism haptenic: peniciline, cefalosporine 4. Prin ageni fizici: arsuri ntinse, radiaii ionizante 5. Prin ageni chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, ap 6. Prin factori traumatici: proteze valvulare, HTA malign, coagulare intravscular diseminat, dindrom hemolitic uremic, purpura trombotic trombocitopenic, hemoglobinuria de mar 7. Hipersplenism

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) AHAI sunt boli induse de ruperea toleranei imunologice, ce determin apariia auto-Ac contra antigenelor (ag) eritrocitare i hemoliz consecutiv, produs de aglutinarea i sechestrarea E. Auto-Ac complei, la rece sau la cald, reacioneaz cu Ag de pe suprafaa eritrocitelor, cu sau fr fixarea complementului (C'), determinnd un efect citotoxic, cu liz intravascular acut sau cu aglutinare i distrugere a eritrocitelor n splin (hemoliz extravascular). Mecanismele intime ale distruciei premature eritrocitare sunt: 1. scderea raportului suprafa-volum eritrocitar: forma sferic cu plasticitate sczut mpiedic trecerea prin lumenul capilar i eritrocitele vor fi reinute de sistemul monocito-macrofagic splenic 2. Modificri structurale ale membranei eritrocitare: alterarea permeabilitii prin scderea fluiditii lipidelor dim membran, a elasticitii proteinelor, prin fixarea de imunoglobuline (Ig) i complement pe receptorii specifici de membran 28

3. Creterea vscozitii interne prin aggregate hemoglobinice, precipitri de Hb, deshidratare celular i distrucie mecanic a eritrocitelor Aspecte rezultate n funcie de sediul hemolizei: A. Hemoliza extravascular: - are loc n splin sau ficat - similar celei n care este interesat eritrocitul senescent - sunt eliberai: fierul, bilirubina, aminoacizii - caracterizeaz hemoliza cronic Hemoliza intravascular - are loc in circulaia sistemic n cazul compromiterii severe a viabilitii eritrocitare - Hb este eliberat n plasm i va fi legat de haptoglobin, albumin sau hemopexin (nivelul lor scade) - apare hemoglobinuria i hemosiderinuria -caracterizeaz hemoliza acut MANIFESTRI CLINICE I DE LABORATOR ALE HEMOLIZEI 1. Hemoliza compensat -durata de via scurt a hematiilor -hiperregenerare medular echilibrnd hemoliza -uneori lipsete anemia -reticulocite crescute 2. Anemie hemolitic A. Forme acute: Hb plasmatic sczut pn la stare de oc, dureri lombare, febr, frison, hemoglobinurie, oligurie, IRA B. Forme cornice: anemie moderat, hiperregenerareamedular nu poate echilibra hemoliza crescut, bilirubina format este conjugat n ficat, neaprnd icterul, cretere moderat a BI neconjugate n snge i a UBG urinar 3. Icterul hemolytic -hemoliza important cu imposibilitatea conjugrii cantitii totale de bilirubin cu creterea BI n ser -lipsa bilirubinei n urin 29

-urini hipercrome i scaune hipercolorate -modificari ale craniului i scheletului datorit debutului n copilrie. Tabel 6-imagine scanat ANEMIA HEMOLITIC AUTOIMUN (AHAI) Consideraii generale Peste 90% din AH sunt reprezentate de AHAI, care rezult din distrugerea eritrocitelor proprii ca urmare a formrii unor anticorpi ce interacioneaz cu antigenele de grup sanguine de pe suprafaa eritrocitelor (autoanticorpi). Dup temperatura la care acioneaz autoanticorpii cu eritrocitele, AHAI se mpart n AHAI cu anticorpi la cald i AHAI cu anticorpi la rece. Dup evoluie se cunosc forme acute i forme cronice ale AHAI. Clasificarea etiopatogenetic A. Prin agresiune imunologic (AHAI imun) 1. AH izoimun: reacie de incompatibilitate transfuzional, boala hemolitic a nou-nscutului 2. AH autoimun (AHAI) : idiopatic, simptomatic (colagenoze, limfoproliferri maligne, neoplazii, ciroz hepatic, boli virale) 3. AH imunoalergic prin consum de droguri: tip hapten (penicilina); reacie prin complexe immune (chinidina); anticorpi antieritrocitari (alfa-metildopa) B. Prin agresiune neimunologic 1. ageni infeciosi: parazii (malarie, toxoplasmoz); virusuri (mononucleoz, pneumonie); bacterii (stafilococi hemolitici, streptococci, clostridium) 2. ageni chimici-solveni organici-cu aciune de membran i efect dependent de doz: pesticide, antimalarice, sulfonamide, fenacetin, penicilin 3. ageni vegetali i animali: ciuperci otrvitoare, venin 4. ageni fizici: arsuri , iradiere; factori mecanici n CID, boli angiopatice, proteze valvulare. Dup tipul de anticorpi-AHA cu autoanticorpi reactivi la cald -AHA cu autoanticorpi reactivi la rece -AHA mixte Dup apariie:primare(majoritatea) ,secundare(asoc iate mai frecvent cu afeciuni limfoproliferative,colagenoze,neoplazii,inflamaii cronice,unele medicamente) 30

Tabloul clinic a) AHAI cu AC la cald (la temperatura corpului), afecteaz mai frecvent femeile, boala avnd tablou polimorf, de la forme asimptomatice la altele cu crize hemolitice fulminante i anemie sever, icter, febr, dureri osoase, urini hipercrome,splenomegalie b) AHAI cu Ac la rece n boala aglutininelor la rece pot aprea fenomene Raynaud, necroze ale degetelor cnd episoadele hemolitice sunt severe In hemoglobinuria paroxistica la rece, episoadele de hemoliz masiv cu hemoglobinurie apar dup expunerea la frig (de pild, n luesul teriar) c) AHAI medicamentoase -indus de penicilin, care se fixeaz pe mem,brana E, actionnd ca o hapten; hemoliza se remite la ntreruperea tratamentului -provocat de chinidin, ce are ca mecanism formarea unor complexe circulante Ac-medicament -declanat de alfa-metildopa, cu tablou asemntor cu acela al AHAI cu anticorpi la cald EXPLORRILE PARACLINICE 1. Snge periferic: anemie normocrom, uneori cu sferocitoz, reticulocitoz crescut, uoar leucocitoz,trombocite normale; 2. Mduv osoas: hipercelularitate cu reducerea raportului granulo-eritrocitar (normal 4/1) la 1-2/1; macro-megaloblastoz 3. Alte teste: -a) testul Coombs-este esenial pentru diagnostic. Acesta se efectueaz att cu ser antiglobulinic total (global), ct i cu seruri specifice anti IgG, M, C' mpotriva diverselor componente ale E, la 37 grade i, dac este negativ, la 25 grade, 20 grade pn la 4 grade C. T Coombs direct evideniaz Ac fixai de pe suprafaa E; E splate se pun n contact cu serul anti Ig (global, G, M, C'). Dac se produce aglutinarea, testul este pozitiv. T Coombs indirect evideniaz Ac din ser i se efectueaz astfel: E grup OI normale se incubeaz cu ser de bolnav, apoi se pun n contact cu seruri imune. Apariia aglutinrii semnific test indirect pozitiv. -b) teste biochimice: creterea bilirubinei indirecte, a urobilinogenului, hemoglobinemie i hemoglobinurie,LDH etc. 31

Tratamentul Obiectivele sale principale sunt ameliorarea anemiei, scaderea distrugerii eritrocitare, nlturarea cauzei i anularea producerii de Ac. Mijloace: - transfuzia cu eritrocite splate, n ocul hemolitic - glucocorticoizii: prednison 40-200 mg/zi, uneori hemisuccinat de hidrocortizon, 300-600 mg/zi iniial. Efectul este favorabil n 80% din cazuri, iar dup obinerea acestuia doza de atac se reduce lent (sptmnal) - splenectomia se indic la cei care nu suport sau nu rspund la corticoizi sau necesit o doz mare ca medicaie de ntreinere (sub 300 mg/zi), n leucopenie (sub 2000/mmc) i trombocitopenie (sub 50000/mmc). D rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la pacienii cu sechestrare splenica mare a E i care au Ac tip IgG; dac Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatic), efectele sunt nesatisfctoare;este grefat de riscul recidivelor cu necesitatea relurii corticoterapiei i de cel al infeciilor postoperatorii severe - imunosupresoarele: azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, n cazurile care nu rspund la corticoterapie i splenectomie. - Doze mari de imunoglobuline administrate i.v. pe perioade scurte - Plasmafereza, n ocul hemolitic Evoluie,prognostic AHAI sunt foarte dificil de tratat i n general prognosticul lor este rezervat,cele primare au evoluie cronic alternant iar la cele secundare evoluia depinde de cea a bolii de baz. Prognostiul este imprevizibil,cu risc de hemolize severe,accidente trombotice sau complicaii ale corticoterapiei.

32

II HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC NOCTURN (HPN) Cunoscut i sub denumirea de boala Marchiafava-Micheli, HPN este o AH ctigat, determinat de o anomalie la nivelul celulei stem pluripotente,afeciune clonal dobndit ce duce la creterea sensibilitii membranei eritrocitare fa de fraciunea C'3 a complementului; responsabil de aceast sensibilitate este deficitul de acetilcolinesteraz.Lipsite de protecie,elementele sangvine circulante vor prezenta o rezisten sczut fa de aciunea complementului activat din plasm i se vor liza rapid n circulaie;constant este i scderea acetilcolinesterazei eritrocitare ACE fr stabilirea exact a legturii dintre scderea acesteia pe suprafaa eritrocitar i interaciunea eritrocite-complement. Simptomatologia se instaleaz de obicei dup vrsta de 30-40 de ani, cu hemoliz nocturn, paloare glbuie, splenomegalie, alteori cu tablou de abdomen acut i urini hipercrome,cefalee,vrsturi,mialgii,lombalgii,febr,frison.Clasic,hemoglob inuria se asocia somnului de noapte cu urina de diminea de culoare nchis. n sngele periferic, anemie hemolitic cronic, macrocitar, prezena de eritroblati, reticulocitoz, leucopenie, trombocitopenie,prin distrucie continu a elementelor figurate, Hb-emie crescut, Hb-urie, hemosiderinurie (pn la 10 mg/zi) i n cele din urm sideropenie i anemie feripriv.Sindromul trombotic poate constitui manifestarea major a bolii.Mduva osoas cu hiperplazia seriei roii,uneori hipocelularitate global. Pentru diagnostic se practic teste serologice specifice precum:testul la sucroz, testul HAM (liz acid la pH 6,4 i 37 grade); Evoluia HPN este sever, supravieuirea fiind n general mai mic de 10 ani; trombozele venoase, mezenterice, portale, cerebrale i infeciile sunt cauze frecvente de deces. Tratamentul este simptomatic: transfuzii cu eritrocite splate, fier administrat cu pruden,deoarece prin stimularea formrii reticulocitelor se pot declana accese hemolitice, corticoizi n pancitopenia sever, anabolizante, anticoagulante n complicaii trombotice, acid folic. Splenectomia este controversat. 33

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFERCTE INTRAERITROCITARE I. Defecte membranare 1. Microsferocitoza ereditar (boala Minkovski Chauffard) Este o AH a copilului, cu transmitere autosomal-dominant, caracterizat printr-un defect intrinsec al eritrocitelor (anomalia interesnd proteine ale citoscheletului stromal, spectrina, n special i mai rar ankirina), cu sferocitoz, sechestrare splenic consecutiv i liz. Tabloul clinic este variabil, unii pacieni fiind asimptomatici, alii prezentnd o form cronic, cu crize acute de deglobulizare. Semnele cele mai frecvent ntlnite sunt: paloare cu tent glbuie, uneori icter, subfebriliti, splenomegalie moderat, deformri osoase, craniu n turn, ntrziere n cretere, exoftalmie, poli sau bradidactilie, litiaz biliar,icter. Paraclinic:anemie, microsferocitoz , reticulocitoz crescut, rezistena osmotic sczut, (normal ntre 0,40-0,32% soluie NaCl), exacerbarea autohemolizei in vitro (sub 20% din eritrocite sufer liz dup o incubaie de 48 de ore, fenomen corectat de adaosul de glucoz 5 mg/ml); sechestrare splenic crescut (detectat cu E marcate cu Cr 51), testul Coombs negativ,bilirubina seric uor crescut. Din punct de vedere terapeutic, splenectomia se recomand ca metod important, amelioreaz sindromul anemic. n rest, se administreaz acid folic, se practic colecistectomie n cazul litiazei biliare i transfuzii n crizele acute severe de deglobulizare. 2. Restul anomaliilor de membran eritrocitar se caracterizeaz prin diverse alte modificri de form ale acestora (eliptice, etc) i de regul sunt asimptomatice (90%) sau prezint tabloul asemntor cu acela al microsferocitozei ereditare. Tratamentul lor este acelai. II. Anomalii enzimatice 1. Deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz (G-6-P-D) Aceast anomalie crete vulnerabilitatea E fa de agenii oxidani. Ca urmare, glutationul oxidat, aprut sub aciunea unor factori diveri (antimalarice, sulffonamide, nitrofurantoin, fava, cloramfenicol, virusuri), nu poate fi redus i formeaz o legtur disulfuric cu o grupare SH din poziia 93 a lanului al Hb. n absena glutationului redus se produc oxidarea i precipitarea Hb cu acumularea de peroxizi intraeritrocitari. Aceste precipitate poart numele de corpi Heinz. Tabloul clinic este acela al unei AH cronice cu episoade periodice de acutizare. Scderea sub 25% a activitii enzimatice a G-6PD determin o hemoliz sever. 34

Diagnosticul este confirmat prin teste speciale de dozare a enzimei deficiente, imposibil de efectuat n practic. Testul Brewer pozitiv (test de reducere a Hb) este destul de orientativ pentru acest deficit enzimatic. Tratamentul este simptomatic, impunndu-se uneori transsfuzia i splenectomia. n general trebuie evitai factorii declanatori. 2. Deficitul de piruvat-kinaz Produce o AH cu mare variabilitate a tabloului clinic i cu modificarea morfologiei eritrocitare n sensul prezenei anizo i poikilocitozei, prezena punctaiilor bazofile i a eritrocitelor n int. Diagnosticul se bazeaz pe efectuarea testelor enzimatice, iar tratamentul este de obicei simptomatic, uneori impunndu-se splenectomia. ANEMIA APLASTIC Definiie: stare patologic produs prin afectarea celulei stem pluripotente (CSP) caracterizat prin: -hipocelularitate sub 25% din normal i nlocuirea mduvei hematogene prin esut grsos -pancitopenie cu nr.de trombocite sub 20.000/mmc i nr.absolut de neutrofile sub 500 elemente/mmc -clearence ntrziat al fierului plasmatic cu hipersideremie Este o afeciune rar cu o inciden de3- 5 cazuri la un milion de locuitori pe an. Exist o predispoziie genetic i are o inciden mai mare la tineri. Se cunosc dou entiti: -anemie aplastic pur (numai pe seria roie) care este rar -aplazie medular, care intereseaz toate seriile

Clasificarea anemiilor aplastice recunoate: 1. Anemii aplastice globale (pancitopenice) a. dobndite: secundare i idiopatice b. congenitale: anemia Fanconi 2. Anemii aplastice pariale a. eritrocitare: dobndite; congenitale (anemia DiamondBlackfan) 35

b. granulocitare: dobndite (agranulocitoza); (disgenezia reticular) c. megacariocitar: dobndite; congenitale ETIOPATOGENIE

congenitale

Factori etiologici 1. Ageni chimici (medicamentoi sau nemedicamentoi) fa de care exist o susceptibilitate individul condiionat imunologic: -benzen, toluen, trinitrotoluen, DDT -cloramfenicol -sulfonamide -antireumatice -anticonvulsivante -citostatice -antitiroidiene -sruri de aur -solveni organici 2. Ageni fizici -radiaiile cu penetrabilitate tisular crescut(razele X, razele gamma, neutronii) -uraniu (minele de uraniu) Efectul este n relaie direct cu doza de iradiere, iar aplazia medular este, de regul, ireversibil. 3. Ageni infecioi -virali: hepatit B, C (aplazie ireversibil) -virusuri gripale, HIV, citomegalvirusuri; -bacterieni: tbc miliara, micobacteriile, bruceloz 4. Factori imunologici: efectul inhibitor al limfocitului T supresor asupra CSP i a factorilor hematopoetici de cretere (CFU-GM); anticorpi anticelule stem sau antifactori reglatori 5. Hemoglobinuria paroxistic nocturn 6. Reacia gref contra gazdei (GVHD) PATOGENIE Pe un fond genetic predispus, factorii etiologici afecteaz proliferarea celulei stem pluripotente (CSP) 36

Apar anomalii ale micromediului medular (infiltrate limfoide, exudate fibrinoase, hemoragii). Iniierea i meninerea procesului de aplazie medular se produce prin mecanisme de supresie imunologic. Deoarece, de obicei, limfocitele rmn numeric i funcional normale, este posibil ca leziunea s fie cantonat la nivelul celulelor progenitoare mieloide, lsdu-le intacte pe cele limfoide, cel puin la nceputul bolii. DIAGNOSTIC CLINIC Simptome funcionale i semne fizice: semne secundare anemiei: paloare, astenie, fatigabilitate, dispnee, etc semne secundare trombocitopeniei: purpur, peteii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, hemoragii retiniene, menoragii, sngerri digestive, hemoragii cerebrale, etc semne secundare neutropeniei: infecii recurente, ulceraii bucale, sindrom febril prelungit NU apare splenomegalia

Forme clinice: -acute instalate n scurt timp, uneori letale -cronice- n care pe prim plan este anemia, ulterior aprnd i celelalte sindroame Dup gradul severitii:-forme severe -forme medii -forme uoare

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Examenul sngelui periferic -pancitopenie-anemie normocrom, normocitar, macrocitar -leucopenie pe seama neutropeniei (sub 2000/mmc) -trombopenie sub 100000/mmc, adesea sub 30000 -reticulocitele sczute Examenul mduvei osoase: rar

37

-aspect macroscopic gras n floare de soc -hipocelularitate sub 20-30% -arhitectonica medular afectat -NU apar celule patologice sideremie crescuta PBO-obligatorie Alte investigaii: -teste inflamatorii -teste de coagulare -Rx toracic -teste urinare DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Leucemii acute- apar cele 3 sindroame dar cu prezen de celule blastice 2. Sindroame mielodisplazice- pancitopenie periferic dar cu MO bogat, cu aspect de dismielopoez,anomalii citogenetice 3. Hipersplenismul- apare splenomegalia i MO este hiperactiv 4. MMM- splenomegalie gigant, hepatomegalie, pancitopenia este nsoit de apariia pe frotiu de modificri importante ale eritrocitelor (E n pictur); MO cu fibroz fr esut gras 5. Alte cauze de pancitopenie: -prin infiltrarea MO cu elemente maligne -infecii majore: TBC miliar, micoz sistemic, septicemie fulminant -HPN-testul cu sucroz,testul Ham -infiltrarea MO din tezaurismoze TRATAMENT Msuri generale - izolarea bolnavului n camere curate - evitarea infeciilor cutanate i respiratorii - evitarea traumelor fizice (injecii intramusculare) Tratament simptomatic: - transfuzii de snge integral sau mas eritrocitar; la nevoie mas trombocitar sau concentrate leucocitare - antibioterapie precoce, n asociere, intensiv ca dozaj i durat de administrare, adecvat antibiogramei 38

sindromul hemoragipar va fi influenat prin tratamentul substitutive (mas trombocitar) i corticoterapie parenteral Tratament mielostimulator: -corticosteroizi (prednison sau echivalent 1-2 mg/kg/zi) timp de 4-6 sptmni, n formele imunologice cu hemoliz asociat sau cu sindrom hemoragipar sever -androgeni de sintez: oximetolon(anapolon) n doz de 150 mg/zi, 3-6 luni sau metiltestosteron n doz de 500-1000 mg/zi (mai ales la vrstnici)eficien controversat

Tratament imunosupresiv -ciclofosfamid n doz de 100-200 mg/zi timp de 1-2 luni -globulin antitimocitar GATi ser antilimfocitar, care sunt mijloace eficiente cu remisiuni n peste 50% din cazuri -ciclosporin A (Sandimun) n doza de 300-400 mg/zi, 10-12 zile Transplant medular n formele severe, la nceputul tratamentului substitutive, pentru evitarea imunizrii se poate face transplant medular mai ales la copil i adultul tnr. Eficiena este limitat de condiiile deosebite de aplicare, de complicaiile infecioase frecvente, de apariia reaciei gref contra gazd i mai ales de lipsa donatorilor de mduv compatibil n sistemul HLA,n cazul donatorului compatibil,vindecarea se produce la aprox.80% din pacienii care nu au primit anterior transfuzii. Splenectomia Se practic doar n cazul de aplazie medular asociat cu hemoliz sau dup obinerea unei remisiuni pentru nlturarea limfocitelor T supresoare splenice.

39

SINDROAMELE MIELODISPLAZICE Sindroamele mielodisplazice reprezint un grup de afeciuni datorate proliferrii clonale a unei celule stem pluripotente anormale, clona malign determinnd nlocuirea treptat a hematopoezei normale, rezultnd anomalii hematopoetice calitative i cantitative, cu citopenie pe una sau mai multe linii celulare la nivelul sngelui periferic, n condiiile n care mduva osoas rmne normo sau chiar hipercelular. Sindroamele mielodisplazice (SMD), situate la grania dintre anemie refractar i leucemie, apar n jurul vrstei de 50 de ani i au cunoscut n ultimii ani o inciden crescut. Din punct de vedere etiologic, SMD recunosc etiologia primar, n care rolul mutaiilor genetice este tot mai mult studiat i etiologia secundar, n care se recunoate rolul agenilor alchilani i al radiaiilor. Din punct de vedere patogenetic, este vorba despre selecia unei clone anormale, neoplazice, supresnd hematopoeza normal i blocnd maturarea celular. Evoluia indolent a cestei afeciuni este dat de coexistena hematopoezei normale cu cea anornmal; cnd blocarea n maturaie este complet, evoluia se face definitoriu spre leucemia acut. Diagnosticul SMD se bazeraz pe prezena displaziei la nivelul sngelui periferic i mduvei osoase. Recunoaterea unor noi subtipuri de SMD, apariia SMD la copii ui adulii tineri, au fcut necesar reevaluarea clasificrii FAB. De exemplu: - au fost recunoscute ca noi subtipuri FAB: SMD cu MO hipocelular, SMD cu mielofibroz, SMD post-terapie (clasificate n funcie de agentul cauzal); - anomaliile citogenetice asociate cu trsturi clinico-morfologice caracteristice (sindromul 5q, monosomia 7, sindromul 17p) ar trebui de asemenea s constituie noi entiti SMD. Clasificarea FAB (Grupul de Studiu Franco-AmericanoBritanic) actual: Anemie refractar (AR) o cu <1% blati la nivelul sngelui periferic (SP), sub 5% blati la nivelul mduvei osoase (MO) i sub 15% sideroblati inelari; o asociate de multe ori cu neutropenie i/sau trombocitopenie (citopenie refractar); 40

o la nivelul MO: diseritropoiez, dismegakariopoiez, nsoite sau nu de disgranulopoiez. o o Anemie refractar cu sideroblati inelari (ARSI) prezena sub 1% blati la nivelul SP, sub 5% blati la nivelul MO i peste 15% sideroblati inelari (caracteristica acestui grup subtip). Poate fi mprit n: -anemia sideroblastic purcaracterizat prin diseritropoiez la nivelul MO, procent sczut de evoluie spre LA -ARSI-caracterizat prin diseritropoiez, disgranulopoiez i/sau dismegacariopoiez, procent crescut de transformare leucemic Anemie refractar cu exces de blati (AREB) Prezena sub 5% blati la nivelul SP i ntre 5-20% blati la nivelul MO i poate prezenta un procent variabil de sideroblati inelari Caracteristica dominant este disgranulopoieza Procentaj crescut de transformare leucemic Anemie refractar cu exces de blati n transformare (AREBt) Forma de tranziie ntre AREB i LA Procent sub 5% blati la nivelul SP i ntre 20-30% blati la nivelul MO Pot fi prezeni corpii Auer Leucemia mielomonocita cronic (LMMC) Procent sub 5 % blati la nivelul SP i peste 1000/mmc monocite (monocitoz absolut asociat cu numr crescut de leucocite, definitorie acestei entiti) Prezeni precursori imaturi mieloizi i eritroizi Prin caracteristici (hepato-splenomegalie, leucocitoz, ocazional mielofibroz) pare s aparin n mai mare msur bolilor mieloproliferative, apartenea sa la SMD fiind discutabil. Caracteristici morfologice Diseritropoieza caracterizat prin: La nivelul sngelui periferic: aniozocitoz, macrocitoz, poikilocitoz, acantocitoz, ovalocitoz, eliptocitoz MO: asincronism de maturare N/C; prezena sideroblatilor inelari, anomalii nucleare; anomalii citoplasmatice 41

o o o o o o o o o

Disgranulopoieza caracterizat prin: La nivelul sngelui periferic: hipogranulaie, hiposegmentaie (anomalie Pelger-Huet-like) La nivelul MO: hiperplazie granulocitar, bazofilie, granulaii azurofile, fr mieloblati, celule hibride ntre linia mieloid i monocitar, mai ales dac exist monocitoz absolut Dismegacariopoieza caracterizat prin Micro-megacariocite, megacariocite cu nuclei mici, multipli Caracteristicile biopsiei medulare Puncia medular este necesar pentru aprecierea celularitii medulare, n special n subtipurile mai deosebite de SMD (SMD hipocelular) i a prognosticului (celularitate crescut nseamn prognostic sever). Important: - prezena precursorilor ALIP, imaturi, localizai central n esutul medular indic risc crescut de transformare leucemic; - mielofibroza, produs prin ngroarea reelei de reticulin, apare n special la forma LMMC, evoluie rapid spre LA. Citogenetica SMD Citogenetica SMD are vaste implicaii patogenetice, diagnostice i prognostice. Metode: - tehnica uzual (G-BANDING) este limitat calitativ (la nivelul metafazelor) i cantitativ (ca numr de celule); nu identific originea markerilor cromozomiali - tehnica hibridizrii fluorescente in situ (FISH), folosete probe AN specifice, detectea anomaliile cromozomiale la nivel de interfaza nuclear, determin numrul de celule cu anomalii cromozomiale specifice, originea markerilor cromozomiali, boala rezidual - tehnica combinat (FISH+ imunofenotipare) determin natura celulelor care prezint anomalii cromozomiale i numrul de linii celulare cu anomalii cromozomiale. Anomalii cromozomiale n SMD primare Cele mai frecvente anomalii sunt depistate la subtipurile AREB i AREBt. Sindromul 5q42

- este reprezentat de deleia braului lung al cromozomului 5; - se asociaz frecvent cu anemie macrocitar, numr normal sau crescut de trombocite - evoluie clinic bun, progresia spre LA mai puin frecvent. - Monosomia 7 i deleia 7q- frecvena la vrste tinere, asociat obinuit bolilor congenitale - expresie a liniei mieloide - asociat frecvent cu expunerea la radiaii toxice, chimice, etc - Trisomia 8 - cea mai ntlnit anomalie cromozomial singular - prognostic sever, rat crescut de transformare n LA - alte: - deleia 12p-(LMMC) - translocaia 1 1q23 (prognostic sever) - translocaia t (8;21)- asociat liniei mieloide - sindromul 17p reprezentativ pentru o forma tipic de disgranulopoiez Anomaliile cromozomiale sunt markeri de evoluie i prognostic. Biologie molecular Demonstreaz rolul crucial deinut de diferite gene care, prin rolul lor (activator sau supresor), controleaz hematopoieza clonal prin: desemnarea naturii i a clonalitii celulelor progenitaore afectate n SMD desemnarea anomaliilor moleculare care cauzeaz invariabil evoluia SMD spre LA(M) desemnarea nomaliilor care determin creterea selectiv (n SMD) a unei clone n leucemogenez Studiile de clonalitate, efectuate folosind izoenzima G 6-PD ca marker celular, susin tot mai puternic ipoteza conform creia originea hematopoiezei clonale este ntr-o celul stem comun, mieloid i limfoid. Protooncogenele din familia RAS (H-ras, N-ras): contribuie la controlul proliferrii i diferenierii celulare frecvente n special n AREB i AREBt 43

mutaiile N-ras se asociaz frecvent trecerii spre LA Genele Fms stimuleaz activitatea tirozin-kinazei, determinnd creterea i proliferarea celular. Gena p53-mutaiile ei sunt frecvent decelate la pacienii cu SMD

Tratament Varietatea msurilor terapeutice cunoscute pentru SMD arat largul interes de care se bucur aceste afeciuni dar i lipsa unui tratament eficient i standardizat. Tratamentul suportiv cuprinde: - transfuzii de snge, mas trombocitar - antibioterapie- prevenirea infeciilor i a altor complicaii Corticosteroizii i modulatorii imuni - corticosteroizii- nu sunt recomandai n terapia SMD - ciclosporina- rezultate favorabile n SMD cu MO hipocelular Androgenii i danazolul - Androgenii nu i-au dovedit eficacitatea n SMD Danazolul, un adrogen semisintetic cu activitate cunoscut n trombocitopenia imun, poate determina o uoar cretere a num,rului de trombocite. Agenii difereniatori - acidul 13-cis-retinoic, 20-100 mg/mp/zi nu influeneaz semnificativ evoluia - acidul all-trans-retinoic (ATRA) 20-100 mg/mp/zi, rezultat pozitiv n LAM - hexametilen-bisacetamida (HMBA) induce in vitro diferenierea celuleor leucemice, dar i neurotoxicitate - Hem-arginatul- induce difereniere eritroid - Interferonii- (difereniatori ai creterii celulare)- rol minor n SMD Factori de cretere- stimuleaz celulele eziduale normal progenitaore - eritropoetina (EPO) mbuntete maturarea eritroid - factorul de cretere al coloniilor granulo-monocitare (GM-CSF)crete numrul de neutrofile, scade infeciozitatea - factorul de cretere granulocitar (G-CSF)- acioneaz similar Chimioterapuia citotoxic Ageni unici: 44

citarabina (ARA-C): 6-20 mg/mp/zi- agent difereniator cu minim de citoreducie i mielotoxicitate, eficient n doze mici, reversoare, n special la subtipul AREB - idarubicina- doze mici, oral - 5 azacytidina- antimetabolit, produce in vitro difereniere celular prin hipometilarea ADN - homoharringtonina- activ mai ales n LA - etoposid- doze mici, efect redus Chimioterapia combinat- efecte limitate n SMD, terapie standard n LA Transplantul medular - transplantul allogenic are potenial curativ n SMD - evoluia posttransplant este influentat de subtipul FAB, vrst, cariotip, durata bolii nainte de transplant rata de recdere: aproximativ 3 ani Evoluia- de obicei variabil, n funcie de subtipul FAB, anomaliile cromozomiale, modificrile oncogenetice, imunofenotip, vrst, complicaii Pentru aprecierea evoluiei, s-au descris mai multe sisteme de scor (Bornemouth, Sanz, Guasguen, Varela, Aul, Morel, etc) cu diferite principii de baz; valoarea lor este absolut predictiv. PATOLOGIA ONCO-HEMATOLOGIC LEUCEMIILE LIMFOIDE CRONICE LEUCEMIA LIMFATIC CRONIC (LLC) Consideraii generale Leucemiile limfatice cronice cuprind: 1. Leucemia limfocitar cronic (LLC)- limfoproliferare cronic, aprut prin proliferarea malign i acumularea unei clone de limfocite mici, aparent mature, incompetente imunologic; n 95% din cazuri prolifereaz limfocite B (LyB), proliferarea LyT fiind ntlnit n 5% din cazuri. 2. Leucemia prolimfocitar cronic (LPC)- n care prolifereaz limfocite (cel mai adesea B) aflate ntr-un stadiu intermediar de maturaie, limfoproliferarea avnd un caracter mai agresiv. 45

3. Leucemia cu celule proase (hairry cell leukemia, HCL)- n care prolifereaz un subset limfocitar B, preplasmocitar, de origine splenic, celulele avnd prelungiri citoplasmatice caracteristice.

LLC

LPC HCL

MORFOLOGIE OBSERVA Limfocite mici, aparent mature, cu citoplasm Predomin la vrst redus i nuclei rotunzi, cu cromatin condensat; naintat; boal genera nr prolimfocite sub 15% simptomatologie bl progresa n LPC limfom NH cu celule m Prolimfocitele prezint citoplasma mai abundent, Evolueaz cu nr leuc cu nuclei rotunzi, cu nucleoli centrali abundeni crescut i s pronunat Celulele au citoplasma moderat sau abundent, cu MO fibrozat prelungiri ca firele de pr (hairy); nuclei ovalari imposibilitatea aspir sau incizai cu cromatina condensat i nucleoli medular la puncie slab evideni

LLC este cea mai frecvent form de leucemie, cu maxim de frecven ntre 50-70 ani, excepional sub 40 de ani (cnd limfoproliferrile apar, de regul, ca limfoame maligne). Exist tendina ca i LLC s fie ncadrat n grupul limfoamelor maligne nehodgkiniene (LMNH) cu grad redus de malignitate. Proliferarea clonei limfocitare va produce creterea masei limfocitare totale cu infiltrarea progresiv a esuturilor i organelor (ndeosebi a ganglionilor i a splinei) i creterea numrului limfocitar prin limfocitoz absolut. Populaia de celule care prolifereaz, aparent mature, este incompetent imunologic, nu se mai transform n plasmocite cu producere de anticorpi (Ig) i ca atare apar: -alterarea imunitii umorale (prin scderea producerii de anticorpi) -alterarea imunitii celulare (reducerea LyT helper, creterea LyT supresoare) -modificri ale celulelor NK (natural killer) ce pot contribui la disfuncia populaiei de LyB reziduale -numeroase fenomene de tip autoimun. DIAGNOSTIC CLINIC 46

Debut insidios, evoluie mult timp asimptomatic. Circumstanele de depistare a bolii: 1. depistarea unei hiperleucocitoze cu ocazia unor investigaii de rutin sau pentru infecii intercurente repetate 2. constatarea unei poliadenopatii generalizate 3. constatarea unei splenomegalii (n general asociat adenopatiilor, excepional izolat) 4. prezena unor simptome generale nespecifice (astenie, pierdere n greutate, inapeten, transpiraii profuze nocturne) Simptomatologia se accentueaz progresiv, n forma comun boala evolund 10-20 de ani; sunt descrise forme cu evoluie benign (evoluie foarte lent) precum i forme foarte agresive (cu evoluie mult mai rapid, asemntoare LMNH de malignitate crescut). Examenul obiectiv evideniaz: 1. poliadenopatie generalizat, simetric, ganglioni cu consisten de organ, mobili, neadereni, nedureroi 2. hipertrofie amigdalian i a pachetelor ganglionare interne (mediastinale, abdominale) cu posibile sindroame de compresiune 3. splenomegalie moderat sau voluminoas, cu tendin la progresiune i la producerea unor fenomene compresive 4. hepatomegalie moderat n 50% din cazuri 5. uneori leziuni leucemice cutanate (placarde roii, tuberoziti, papule diseminate) 6. infiltraii ale glandelor salivare i lacrimale (sindrom Mikulitz) LLC cu limfocite T au evoluie mai sever (ca un limfom de nalt malignitate), cu localizri extraganglionare (meningiene i, mai ales, cutanate). DIAGNOSTIC DE LABORATOR Examenul sngelui periferic: -hiperleucocitoza (20000-300000/mmc), cu hiperlimfocitoz absolut (peste 4000/mmc; 60-98%) i frecvente umbre celulare Gumprecht (fragilitate limfocitar crescut) -mai pot fi prezente anemia (ndeosebi cu caracter hemolitic) i trombocitopenia Examenul mduvei osoase: -hipercelular, cu procent al limfocitelor proliferante peste 40% 47

-infiltrarea poate fi (histologic): interstiial, nodular, mixt (nodular+infiltrarea interstiial) sau difuz. Modificri imunologice: -hipogammaglobulinemie cu deficit selectiv al unor subclase de Ig (IgG3 i IgG-4), ca rezultat al producerii unor citokine anormale de ctre LyT alterate -scderea raportului T helper/supresor - modificri autoimune: anemia hemolitic autoimun (AHAI), purpura trombocitopenic imunologic (PTI), diveri autoanticorpi, crioglobuline. Teste inflamatorii: VSH crescut, proteina C reactiv pozitiv. Teste renale: acid uric, uree, creatinina crescute (inconstant). Bilirubina total crescut moderat pe seama celei indirecte (n LLC cu AHAI) Electroforeza: scderea gammaglobulinelor Teste de coagulare modificate (mai ales n LLC st C) Radiografie toracic: posibila adenopatie hilar Echografie abdominal: hepatosplenomegalie DIAGNOSTIC POZITIV Criteriile de diagnostic ale LLC sunt: CLINICE 1.Poliadenopatie generalizat(superficial i/sau profund) 2.Splenomegalie 3.Subiect peste 50-60 de ani, cu infecii repetate CITOLOGICE 1.Snge periferic peste Ly/mmc; umbre celulare 15000

2.Mduva osoas: peste 40% Ly 3.Sub 10% limfoblati n sngele periferic i n MO

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Limfocitoze benigne sau reactive-mai ales la tineri,n context infecios,viral,de obicei tranzitorii LMNH tip limfocitar difuz,limfoplasmocitar,folicular,splenic cu limfocite viloase i boala Hodgkin (lipsete infiltraia limfocitar medular (nu atinge niciodat 30%), hiperleucocitoz i limfocitoz absolut, ex histopatologic ganglionar traneaz diagnosticul(prezente adenopatii)

48

Boala Waldenstrm: leucocitoza mai puin pronunat, proliferare celular limfo-plasmocitar, prezena hipergammaglobulinemiei cu valori crescute ale IgM monoclonale Leucemia cu celule proase (HCL): asociaz splenomegalia cu pancitopenie; aspect caracteristic cu prelungiri hairy ale citoplasmei celulelor proliferante; LGC: splenomegalie mai pronunat, lipsesc adenopatiile periferice, devierea la stnga i bazofilia prezente n frotiul periferic. STADIALIZAREA LLC CLASIFICAREA GR INTERNAIONAL SUPRAVIEUIREA (LUNI) >120

St A: limfocitoz+ < 3 grupe ggl+fr anemie i trombopenie St B > 3 grupe ggl+fara anemie si trombopenie 72 St C > indiferent de nr 20 ggl+anemie+trombopenie _Clasificarea BINET Clasificarea RAI presupune cinci stadii (modificat ulterior n trei) care tin cont de limfocitoz, prezena sau absena adenopatiilor, a splinei, anemiei i trombocitopeniei. EVOLUIE I COMPLICAII LLC are evoluia cea mai lung dintre toate leucemiile. Principalele complicaii (cauze de deces) sunt: -1. infeciile: virale (zona zoster, varicela), bacteriene (pneumococii, septicemii cu enterobacterii, dar uneori i TBC) sau micotice; apar pe fondul deficitului imunitar i al insuficienei medulare postcitostatice. -2. insuficiena medular, responsabil de apariia infeciilor i hemoragiilor -3. AHAI (10% din cazuri), cel mai adesea cu anticorpi la cald de tip IgG+complement sau numai complement, alteori cu prezena aglutininelor la rece (de tip IgM) -4. trombocitopenie autoimun cu durata de via plachetar redus. Asociat cu AHAI constituie sindromul Evans

49

-5. Sindromul Richter: apariia unui limfom imunoblastic (de malignitate crescut), cu adenoaptii izolate, dezvoltate rapid, alterarea strii generale; excepional poate apare un tablou similar unei LA -6. Apariia unei a doua neoplazii, n urma evoluiei prelungite i a tratamentului citostatic -7. fenomene compresive abdominale - 8.leziuni cutanate

TRATAMENT Tratamentul LLC trebuie adaptat stadiului bolii: n stadiul A, n formele benigne, cu evoluie clinic lent i leucocitoz sub 50000/mmc, nu se recurge la tratament activ ci se supravegheaz bolnavul Indicaiile de ncepere a tratamentului sunt: 1. prezena simptomatologiei generale (febr, transpiraii nocturne, pierdere n greutate) 2. insuficiena medular progresiv (anemie, trombocitopenie) 3. trombocitopenie, granulocitopenie sau anemie hemolitic 4. splenomegalie tumoral 5. masa tumoaral mare sau forme agresive 6. frecvena crescut a infeciilor bacteriene, virale i micotice Chimioterapia: Leukeran (Clorambucil) n monochimioterapie n doze de atac de 46 mg/zi, care se reduc treptat la fiecare njumtire a numrului de leucocite, oprindu-se administrarea la o valoare de 15000 leuc/mmc Ciclofosfamida n doze de 100-150 mg/zi,asociat sau nu cu Prednison Vincristin asociat cu Prednison Corticoizii-mai ales pentru anemie i trombocitopenie autoimuna Polichimioterapie:CVP,CAP etc Terapia modern cuprinde: Fludarabina 25-30 mg/mp/zi 5 zile la interval de 3-4 sptmni,analog nucleozidic de adenin cu administrare minim de 6 luni i ameliorare evident a supravieuirii globale. Cladribina, 0,1 mg/kg/zi, iv, pev timp de 7 zile, lunar, 4-6 luni Mabcampath, anticorp antiCD 52, care poate induce citotoxicitate celular mediat de complement i dependent de anticorpi. 50

Corticoterapia se utilizeaz ca tratament iniial n caz de infiltrare masiv medular sau asociat cu Leukeranul. Doza este de 30-40 mg/zi. Are indicaie ferm n formele cu manifestri autoimune. Alte mijloace terapeutice: -radioterapie-pe spline gigante, compresive sau pe mase ganglionare voluminoase -splenectomie-n forme de LLC asociate cu crize repetate de AHAI sau PTI -mijloacele moderne utilizeaz interferonul i interleukina-2,mai mult pentru meninerea remisiunii, rezultate sczute -allotransplant medular la pacieni sub 50 de ani, procedur limitat de gsirea donatorului compatibil, riscul bolii gref contra gazd; transplantul de celule stem poate constitui o opiune terapeutic -tratament adjuvant: -combaterea hiperuricemiei cu Allopurinol -hidratare i alcalinizarea urinii -antibiotice -gammaglobuline i.v n formele cu hipogammaglobulinemie i infecii repetate

LEUCEMIA CU CELULE PROASE HAIRY CELL LEUKEMIA-HCL Consideraii generale Leucemia cu celule proase (hairy cell leukemia, HCL) este o boal limfoproliferativ rar, caracterizat prin splenomegalie, pancitopenie i prezena n snge, MO i alte organe de celule mononucleare cu prelungiri citoplasmatice. Este o boala primar a celulei stem pluripotente. Frecvena mai mare la brbai (B/F=4/1), ntre 30-50 ani Prolifereaz o celul limfocitar preplasmocitar, de origine splenic; celula hairy estre de fapt un limfocit B cauzator la LLC dar activat (activated B-CLL lymfocyte). n cursul bolii se produce o infiltrare 51

masiv a MO (care st la baza producerii pancitopeniei) i a zonelor interfoliculare ganglionare. Funcia celulelor NK (natural killer) este deficitar, funciile granulocitelor i monocitelor sunt sczute, exist frecvente tulburri imunologice care explic susceptibilitatea crescut a bolnavilor cu HCL la infecii Pe lng infiltrarea MO, la producerea pancitopeniei particip factori inhibitori secretai de celulele hairy, cum ar fi factorul de necroz tumoral alfa, producia czut de factori hematopoietici de cretere, nivelul crescut de factori inhibitori ai mielopoezei prin aciunea sinergic a celuleor hairy i a limfocitelor T.

DIAGNOSTIC CLINIC Debut cu fatigabilitate, astenie, transpiraii nocturne i evoluie cronic Manifestri infecioase repetate (ndeosebi bronho-pulmonare) Splenomegalie marcat Limfadenopatii inconstante Paloare sclero-tegumentar (n funcie de gradul anemiei) DIAGNOSTIC DE LABORATOR Sngele periferic: 1. pancitopenie-rezultatul sechestrrii splenice i a insuficienei medulare; anemie normocitar-normocrom, leucopenie prin neutropenie i limfocitoz relativ; trombocitopenie moderat 2. examenul n contrast de faz evideniaz celule hairy din concentratul leucocitar Studiul MO prin biopsie medular: proliferare difuz de celule mononucleare, densificarea reelei de reticulin cu constituirea mielofibrozei. Examenul citochimic: reacie pozitiv pentru fosfataza acid tartratrezistent (TRAP) (izoenzima 5 a fosfatazei acide). Scor FAL crescut. DIAGNOSTIC POZITIV Clinic: splenomegalie+infecii (n antecedente, la debut)

52

Hematologic: pancitopenie+prezena de celule mononucleare atipice hairy n frotiul periferic, n concentratul leucocitar i la examenul microscopic n contrast de faz. Histologic: celule atipice+mielofibroz n MO i splin. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Afeciuni evolund cu splenomegalie i pancitopenie: - limfoame maligne - splenomegalii de alt etiologie Pe diverse criterii hematologice trebuie excluse: - leucemiile acute (ndeosebi cele mielo-monocitare) - LLC - Leucemia prolimfocitar cronic - Mielofibroza cu metaplazie mieloid - Aplaziile medulare - Descrcrile periferice din LMNH - Sindromul Sezary - Boala Waldenstrom. LEUCEMIILE ACUTE Definiie Leucemiile acute (LA) sunt boli neoplazice ale celulelor stem nedifereniate sau parial difereniate, caracterizate prin oprirea diferenierii i maturaiei acestor celule, asociat sau nu cu trecerea lor n sngele periferic. Caracteristici: - caracter clonal - pierderea capacitii de difereniere i maturare - independena fa de factorii de mediu extern prin dobndirea proprietii de autosintetizare a factorilor de cretere (stimulare autocrin) - sensibilitatea specific pentru factorii de cretere endogeni (stimulare paracrin) - n absena difernierii, acumularea acestor celule duce treptat la ocuparea MO i invadarea ficatului, splinei, ganglionilor limfatici, SNC, organe reproductoare, etc i constituie substratul tabloului clinic al bolii - imortalitatea culturii in vitro 53

LA apar ca urmare a proliferrii maligne, monoclonale a celuleor mieloide sau limfoide tinere, cu blocarea totala a maturaieii diferenierii, avnd ca urmare invadarea cu blati a mduvei osoase i ducnd la insuficien medular. LA se mpart n: I LA non-limfoblastice (mieloblastice) (LAM), forme ale sindromului mieloproliferativ acut; pot apare la orice vrst, fiind mai frecvente la persoanele n vrst; II LA limfoblastice (LAL), forme ale sindromului limfoproliferativ acut; sunt mai frecvente la copii (80-85%) Etiologia - viral - factori leucemogeniatomice

radiaii

ionizante-bombardamente -expunere medical (spondilita ankilopoetic, Tu pelvine) -expunere la radiologi

substanele chimice - solveni organici - fenilbutazona - cloramfenicolul - citostaticele (alkilantele) ereditatea frecvena LA familial - asocierea LA cu diverse boli genetice (sd Down, Bloom) - tendina la aglomerare familial a unor cazuri de LA - predispoziia familial, factori de mediu - factori etnici (populaia alb)

Diagnostic clinic Tabloul clinic este asemntor n cele dou grupe de LA, cu particulariti i diferenieri clinice ndeosebi n ceea ce privete simptomele de localizare. Debutul este adesea insidios, dar rapid progresiv, cu agravarea simptomatologiei. De regul diagnosticul este clarificat la 3-4 sptmni de 54

la apariia primelor manifestri clinice. Simptomatologia este complet cnd numrul blatilor leucemici depete 1012; sub un numr de 106 blati, procesul leucemic este latent clinic i hematologic. Semne sau complicaii date de insuficiena medular 1. Sindromul infecios (granulocite sub 500/mmc) - angine, adesea cu caracter ulceronecrotic, amigdalite acute supurate, gingivite necrotice, ulceraii faringiene i pe vlul palatin - suprainfecii recidivante: renale, urinare, pulmonare, cutanate - febr de infecie, uneori fr focar infecios evident (febra leucemic de natur metabolic) 2. Sindromul anemic: - paloare - dispnee de efort sau de reapus - palpitaii, tahicardie, lipotimie - ameeli, acufene - sufluri sistolice pluriorificiale 3. Sindromul hemoragic - hemoragii cutanate: purpur, peteii, echimoze, hematoame - hemoragii mucoase: epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematurie - hemoragii cerebrale, meningiene i retroorbitale 4. Manifestri prin proliferare tumoral infiltrativ: - dureri osoase (stern, metafize) sau pseudoarticulre, adesea migratoare, prin infiltrarea cavitii osoase i a periostului; mai frecvente la copil, n formele de LAL - adenopatii nedureroase periferice (cervicale, axilare) mai rar determinri mediastinale, apar aproape exclusiv n formele LAL i forte rar n LAM; uneori pot apare adenopatii reactive secundare infeciilor n ambele forme de LA - splenomegalia moderat poate apare n LAL i rar n LAM - manifestri cutanate i mucoase apar mai ales n formele de LAM: hipertrofie gingival dureroas, sngern, leziuni ulceronecrotice bucale; leucemide (infiltraii deroepidermice, violacee) - manifestri meningo-cerebrale: sindrom meningian, semne de HIC, pareze de tip central. Aceste manifestri apar aproape ntotdeauna n formele limfoblastice i mai rar n LAM4 i n LAM5. Uneori pot reprezenta o modalitate de debut n lAL, 55

fiind determinate de infiltraia leucemic sau de hemoragia meningo-cerebral. Determinrile n SNC, testicule i rinichi reprezint sanctuarele n care se pot refugia limfoblatii i pot scpa de efectul tratamentului ducnd la recderea bolii Alte determinri: tumefacia glandelor salivare i lacrimale, determinri mamare, ovariene, pulmonare, orbitale.

Diagnosticul pozitiv de LA Sugerat de 1. semnele hematopoezei ineficiente (anemie, infecii, sindrom hemoragipar) 2. semnele proliferrii i infiltraiei blsastice n organele limfatice sau nelimfatice Confirmat de: examenul MO i al sngelui periferic, prezena blatilor atipici, cu caractere morfologice, citochimice, citogenetice i imunofenotipice specifice. Criteriile de diagnostic ale CID n cursul LA (dup Comitetul japonez de cercetare): Scor punctat 0 leucemie nu Disfuncie organic datorit nu CID T protrombin (sec) <15 Fbg (mg%) >150 PDF ser (g/ml) <10 1 da da 15/20 150/100 10/20 2 20 100 20/40 3 40

CID = Scor 4 puncte Diagnostic diferenial - Reaciile leucemoide din stri infecioase septice sau paraneoplazice; dei exist devierea la stnga, niciodat nu apar blati, lipsete hiatusul leucemic i afectarea hematopoezei generale (anemia, trombocitopenia). 56

-Anemia aplastic: lipsa blatilor din snge i MO, aspectul deertic al MO - Sindroamele mielodisplazice: MO bogat, cu semne de dismielopoez, blatii sunt ntotdeauna sub 30% - Mononucleoza infecioas i limfocitozele virale: dei angina, splenomegalia, micropoliadenopatia pot preta la o confuzie cu LAL, absena anemiei, neutropeniei i trombocitopeniei, aspectul normal al MO i testul Paul-Bunnel-Hngnuiu traneaz diagnosticul. - Metastazele medulare (simpatoblastom, cancer bronic anaplazic) cu celule asemntoare limfoblatilor; biopsia medular cu aprecierea corect a celulelor tumorale poate face diferenierea. Diagnostic de laborator - Examenul sngelui periferic 1. numr crescut de leucocite (frecvent peste 40000/mmc); uneori poate apare numr normal de leucocite sau chiar leucopenie; n prezena pancitopeniei diagnosticul va fi precizat pe baza mielogramei 2. anemie secundar progresiv, n urma infiltrrii cu celule tumorale 3. trombocitopenie progresiv sever 4. formula leucocitar: confirm prezena de celule blastice atipice; lipsa celulelor de vrst intermediar, hiatusul leucemic, este aproape ntotdeauna prezent -Examenul mduvei osoase Este indispensabil pentru diagnostic, mai ales n formele aleucemice, mduva fiind bogat dar compus ndeosebi din blati leucemici (cel puin 30%), cu aspecte morfologice specifice.

LIMFOAMELE MALIGNE NEHODGKINIENE (LMNH) Consideraii generale LMNH sunt neoplasme ale componentelor celulare ale sistemului imun i ale precursorilor acestora, componente aflate n structura organelor limfoide (ganglioni, splin, inel Waldeyer) sau n formaiuni limfoide din structura altor organe i esuturi (tub digestiv, piele, etc).

57

Reprezint 60-70% din totalul limfoamelor maligne; incidena lor crete odat cu vrsta; cunosc o heterogenitate pronunat sub aspect imunofenotipic, histologic, clinic i prognostic. Etiopatogenie n producerea LMNH sunt incriminai: 1. frecvente aberaii ale sistemului imunitar (imunodeficiene dobndite sau congenitale) pe fondul crora acioneaz posibilii ageni patogeni oncogeni 2. virusuri: Epstein-Barr, HTLV-1 (virusul leucemiei/limfomului uman cu celule T) i 2, HIV (virusul imunodeficienei umane),anticorpi anti virusul hepatitei C 3. radiaiile 4. diverse substane chimice (benzen i derivaii lui sau medicamentoase (polichimioterapia citostatic pentru alte neoplasme; fenitoina) 5. stimulrile antigenice cronice (n bolile inflamatorii cronice, colagenoze) 6. Helycobacter pylori (pentru limfoame cu debut gastric) 7. Expunere la ierbicide, lacuri, adezivi, diluani, chiar soare Proliferarea monoclonal din LMNH este nsoit de anomalii cromozomiale nentmpltoare, de regul translocaii- t(8,14), t(11,14), t(14,18)-avnd n prim-plan cromozomul 14 pe care se afl fragmentul de gen pentru receptorul antigenic; oncogena format (bc12, bc11, c) prin produse proteice (oncoproteine, cicline) determin cancerizarea celulei. Clasificarea LMNH De-a lungul anilor au fost ncercate variate clasificri ale LMNH (Rappaport, Lukes, Collins, Kiel), fiecare cu neajunsurile ei. Schema de lucru Working Formulation a permis n ultimii ani o mai facil sistematizare cu utilitate practic (diagnostic i terapeutic): 1. LMNH cu malignitate sczut (prognostic favorabil): a) limfom malign (LM) cu limfocite mici b) LM folicular, predominant cu celule mici clivate (difereniate) c) LM folicular mixt, cu celule mici clivate i celule mari 2. LMNH cu malignitate medie (prognostic intermediar) d) LM folicular, predominent cu celule mari e) LM difuz, cu celule mici clivate (difereniate) f) LM difuz mixt, cu celule mici i mari 58

g) LM difuz cu celule mari 3. LMNH cu malignitate nalt (prognostic rezervat) h) LM cu celule mari, imunoblastic i) LM limfoblastic j) LM cu celule mici neclivate (nedifereniate)- tip Burkitt i non-Burkitt 4. Diverse: - limfomul compus - mycosis fungoides - limfomul histiocitic - plasmocitomul extramedular - alte forme neclasificabile Mai recent (1993), Grupul Internaional de Studiu al limfoamelor a propus o clasificare a neoplaziilor limfoide pe baza creia s-a elaborat (provizoriu) clasificarea europeano-american a limfoamelor. Tabel-scan Diagnostic clinic Debutul este insidios, cu apariia unei adenopatii sau a poliadenopatioei superficilae sau profunde (mediastinale, subdiafragmatice); debutul poate avea loc n splin, cu generalizarea ulterioar a bolii. Starea general, iniial nealterat, se agraveaz treptat cu apariia simptomelor generale (febr, scdere ponderal, transpiraii nocturne). Manifestrile clinice, asemntoare cu cele din BH, prezint fa de aceasta diferene clinico-biologice: - n momentul diagnosticrii, frecvent LMNH sunt ntr-un stadiu generalizat (III-IV); prezena n circulaie a limfocitelor proliferante nc de la debutul bolii determin debutul multicentric al LMNH - prezena sindromului anemic i a semnelor generale trdeaz existena unei boli generalizate mai severe dect BH - interesarea frecvent a ganglionilor profunzi (mezenterici, retroperitoneali) sau coafectarea amigdalian (adesea asociat cu determinri gastrice) - afectarea intratoracic (mediastinal, hilar, pulmonar) este mai puin frecvent dect n BH; localizarea se face ntotdeauna n mediastinul anterior sau mijlociu - debut extraganglionar n 1/3 a cazurilor; cel mai adesea este vorba despre debut digestiv (gastric sau intestinal), cutanat (n limfoame cu celule T, frecvent T helper ca n mycosis 59

fungoides), n SNC (ndeosebi n SIDA) sau n orice alt organ (plmn, sistem osos, pancreas, tiroid, testicul) interesarea mai frecvent a mduvei osoase (infiltrarea limfocitar peste 10%) cu ncadrarea bolii n stadiul IV descrcarea subleucemic sau leucemic, cu leucocitoz prin limfocitoz absolut i prezena de celule atipice (uneori sugestive pentru orientarea diagnostic); n cazurile cu splenomegalie voluminoas i hipersplenism poate apare leucopenia hemograma este mult mai frecvent modificat (anemie prin hemoliza autoimun, prin insuficien medular sau prin sngerri oculte n cazul determinrilor digestive; trombocitopenie) frecvena crescut a tulburrilor imunitare (hipogammaglobulinemie, afectarea subseturilor Ts i Th, apariia de proteine anormale: crioglobuline, creteri monoclonale de IgG; factor lupic, factor reumatoid) cu manifestri clinice de sindrom Raynaud sau purpur vascular paraproteinemic.

FORME PARTICULARE DE LMNH 1. Micosis fungoides - limfom primar cutanat produs de proliferarea celulelor T helper cu epidermotropism foarte pronunat - factori de risc incriminai: stimulare antigenic cronic, expunerea la substane chimice sau la soare, infecii fungice i virale ale pielii Clinic evolueaz n trei etape: 1. localizri cutanate (pete eritematoase, placarde, papule, noduli fermi, zone infiltrate cu caracter ulcerat) 2. afectare sistemic (eritrodermie generalizat) 3. sindrom Sezary (eritrodermie generalizat cu invadare leucemic: peste 15% celule atipice n sngele periferic) Diagnostic prin biopsie cutanat: infiltrat limfocitar epidermic; microabcese 60

Poitrier epidermice; limfocite infiltrante cu nucleu incizat, cerebriform. Stadializarea bolii se face similar cu cea atumorilor solide (sistemul TNM) Tratament: aplicarea local de corticoizi n pomezi; iradierea superficial cu flux de electroni; aplicarea de Psoralen (tehnica PUVA); badijonarea tegumentelor cu azot-iperit sau Carmustin; doze mici, sptmnale de Metotrexat; polichimioterapie (CHOP) n caz de boal generalizat sau sindrom Sezary. 2. Limfoame MALT (prin proliferarea celulelor din sistemul limfoid al mucoaselor): -proliferarea de celule B, cu localizri prefereniale n mucoasa i submucoasa tubului digestiv, arborelui bronic, glandele salivare sau lacrimale; diseminare redus i limitat de regul la teritoriile MALT. -simptomatologie identic cu cea a tumorilor nelimfoide cu punct de plecare similar -tratament: exerez chirurgical+radioterapie (sau chimioterapie) Stadializarea LMNH gastric St IE limfom limitat la stomac St II 1E afectarea stomacului i a ganglionilor de contiguitate St II 2E afectarea stomacului i a ganglionilor subdiafragmatici St III afectarea stomacului i a ganglionilor de ambele pri ale diafragmului St IV diseminarea hematologic (afectarea stomacului i a unuia sau mai multor organe sau esuturi extralimfatice 3. Limfomul anaplastic (CD30+) - proliferarea de celule T (CD30+) la nivelul tegumentelor (peste 75% la biopsia cutanat), cu caracter agresiv; forma CD 30 este mult mai sever - mai frecvent la adolesceni i vrstnici (B/F-3/2) - poliadenopatie+manifestri extranodale (ndeosebi cutanate) - prognostic nefavorabil, recderi frecvente 4. Limfomul cu celule NK (CD56+, CD 3) -predomin la brbai tineri: evolueaz cu limfadenopatie, hepatosplenomegalie i afectarea MO 5. Limfomul splenic cu celule viloase 61

-splenomegalie pronunat, limfadenopatie absent sau nesemnificativ -prezena de limfocite circulante cu viloziti, fenotip specific + + (sIg , pan B , CD5-) i citochimic reacie pozitiv pentru fosfataza acid; limfocitoz fr leucopenie -afectare medular n peste 50% din cazuri -evoluie blnd (low-grade) -trebuie difereniat de leucemie cu celule hairy (pancitopenie n sngele periferic) 6. Limfoamele asociate cu SIDA -evolueaz cu poliadenopatie i frecvente determinri extraganglionare (ndeosebi n SNC, MO, tub digestiv) -evoluie sever, cu prezena semnelor generale -tip histologic de nalt malignitate (celule imunoblastice sau cu celule mici neclivate). Evoluie i prognostic Evoluia este progresiv cu remisiuni i recderi, cu visceralizarea bolii. Prognosticul depinde de tipul histologic i stadiul bolii; n formele cu malignitate sczut evoluia este lent, 60-80% din cazuri supravieuind 5 ani de zile; n formele de malignitate nalt, evoluia este afresiv i supravieuirea 1-3 ani; diseminarea n SNC comport un prognostic grav (supravieuirea 2-3 luni). Tratament Tratamentul LNMH trebuie s in cont de tipul histologic i de stadiul evolutiv al bolii: -n cazurile localizate, radioterapia i exereza chirugical pot duce la o remisiune complet prelungit a bolii -n stadiile III-IV (n care sunt diagnosticai de fapt cei mai muli bolnai) se recurge la polichimioterapie citostatic: 1. n LMNH cu risc sczut se utilizeaz schema CVP (la persoanele n vrst, n forma izomorf cu LLC se poate recurge doar la monochinmioterapie cu Leukeran); n formele de malignitate crescut se utilizeaz schema CHOP +/- Bleo; este necesar frecvent profilaxia determinrilor n SNC. 62

2. n formele agresive sau rezistente la tratament pot fi ncercate scheme mai agresive (BACOP, COMLA, m-BACOD), iar n formele limfoblastice se recomand tratament similar celui din LA limfoblastic 3. ncercri moderne de tratament: transplant de MO; transplant de celule stem pluripotente circulante; anticorpi monoclonali antiCD20 Rituximab,375 mg/m2 i.v./zi ,cuplai cu citokine sau cu izotopi radioactivi ca factori toxici pentru celulele tumorale; utilizarea factorilor stimulatori de cretere pentru seria granulocitar (G-CSF: Filgastrin, Neupogen) sau granulomonocitar (GM-CSF)cu efect de limitare a mielosupresiei i de permitere a aplicrii schemelor agresive de polichimioterapie. Scheme de citostatice folosite n tratamentul LMNH schema CVP Ciclofosfamid Vincristin Prednison CHOP+Bleo Ciclofosfamid Adriamicin (doxorubicin) Oncovin (vincristin) Prednison Bleomicin BOALA HODGKIN Consideraii generale Boala Hodgkin este o afeciune caracterizat prin proliferarea malign a celulelor sistemului limfo-histiocitar (imun) la care se adaug o reacie inflamatorie granulomatoas (limfogranulomatoz malign); apare 63 Doza i calea de administrare 400 mg/mp iv 1,4 mg/mp iv 100 mg/mp po 750 mg/mp iv 50 mg/mp iv 1,4 mg/mp iv 100 mg/mp po 15 mg/zi iv Zilele de administrare 1-5 1 1-5 1 1 1 1-5 1 i 5 21 zile Perioada de repetare a curei 21 zile

mai frecvent la vrtele tinere (vrfuri de inciden: 18-25 i 40-50 de ani) i reprezint 30-40% din limfoamele maligne. Celula malign proliferant este reprezentat de celula ReedSternberg a crei origine pare a fi n seri alimfocitar (B sau T) sau monocitar, nefiind exclus apariia ei ca urmare a fuziunii ntre limfocitul B i monocit, sub aciunea unui virus (Epstein-Barr) sau a unor factori de mediu (toxice, substane chimice) sau a altor ageni microbieni. Celula Reed-Sternberg este de talie mare (25-45 ) cu citoplasma abundent, polipoid, nucleul este multilobat, cu cromatin lax, cu mai muli nucleoli bazofili, bine vizibili; aspectul este conferit n urma fenomenului de endomitoz, cu creterea masei cromozomiale, fr diviziune. Prezena anomaliilor cromozomiale nentmpltoare (peste 50% din cazuri) pledeaz pentru natura neoplazic a celulei Reed-Sternberg (RS). n boala Hodgkin exist pronunate modificri imunologice, cu rol n patogeneza bolii: 1. afectarea celulelor NK cu rol n supravegherea anticanceroas 2. afectarea imunitii celulare (LyT) printr-un factor glicoproteicseric, cu creterea numrului de celule supresoare, afectarea funciilor LyT helper i inversarea raportului Th/Ts; testul la tuberculin este negativ i rspunsul la fitohemaglutinin absent; 3. perturbarea funciilor LyB i afectarea imunitii umorale (secundar colaborrii deficitare cu LyT) 4. afectarea factorilor de cretere celular TIPURILE HISTOLOGICE DE BH Forma cu predominan limfocitar: predomin limfocite cu aspect morfologic normal, proliferarea este nodular sau difuz, celulele RS sunt rare; prognosticul este bun fiind o form sensibil la tratament. Form cu scleroz nodular: nodulii limfoizi sunt separai prin benzi de colagen, numrul celulelor RS este variabil, apar celule Hodgkin (intermediare n procesul de formare a celulelor RS) vacuolate; prognostic foarte bun; ntlnite mai ales la femei tinere cu adenopatie mediastinal. Form cu celuraritate mixt: polimorfism celular (limfocite, eozinofile, plasmocite), numeroase celule RS prognostic rezervat. Form cu depleie limfocitar: limfocite puine, structura ganglionar aproape complet nlocuit de celule RS, reea ngroat de 64

reticulin; ntlnit frecvent la vrstnici cu aspect de boal diseminat; prognostic sever. n cursul evoluiei, variantele histologice cu prognostic mai favorabil pot trece n formele mai grave. Tipul histologic este acelai n toate organele interesate. Afectarea splenic precede ntotdeauna afectarea hepatic. Studii mai recente au ncercat stabilirea unor posibile corelaii dintre fenotipul celulei RS i subtipul histopatologic (antigenul CD45 ar caracteriza forma cu predominan limfocitar, iar CD15 celelalte trei forme). Diagnostic clinic Debut de regul ganglionar, cel mai adesea latero-cervical, mai rar inghinal sau n ganglionii profunzi (mediastinal, hilar, retroperitoneal) putnd produce fenomene compresive. Adenopatia este nedureroas, ferm, cu caracter simetric, uneori se pot forma conglomerate neaderente de piele sau de planurile subiacente; nu supureaz, nu produce fistule. Uneori debutul se face prin simptome generale de evoluie a bolii (fsatigabilitate, inapeten, scdere ponderal, febr uneori ondulant PelEbstein, pruriot cutanat), n general aceste manifestri apar ns la un interval de timp dup constituirea limfadenopatiei. Foarte rar, BH poate debuta extraganglionar (splin, ficat, pleur, pericard, etc) Diseminarea bolii se face n mod ordonat, de la o arie ganglionar la alta (pe cale limfatic); ulterior boala se extinde n afara sistemului limfatic (pe cale hematogen sau prin contiguitate). Adenopatia supraclavicular stng este asociat cu cea abdominal (metastaze prin canalul toracic), iar afectarea ganglionilor inghinali este corelat cu cea a ganglionilor limfatici iliaci i lomboaortici. Adenopatia mediastinal este localizat n mediastinul anterior i mijlociu, este unilateral i radiologic prezint aspect policiclic. Splenomegalia este constant ntr-un stadiu mai avansat al bolii i precede afectarea hepatic (foarte sever, cu hepatomegalie ferm, durere, icter) n evoluie sunt interesate i alte organe (plmn, tractul gastrointestinal, piele, sistem nervos).

65

Diagnostic de laborator Hemograma poate fi normal; n fazele avansate apare anemie normo sau hipocrom prin invazia mduvei sau postterapeutic. Numrul leucocitelor este normal sau uor crescut, cu eozinofilie i limfopenie absolut. Numrul trombocitelor este normal sau sczut n fazele avansate. MO: deviaia la stnga a seriei granulocitare cu eozinofilie moderat; apariia de celule RS n stadiul IV. Biopsia ganglionar este obligatorie n vederea diagnosticului. Radiografia toracic n vederea depistrii adenopatiilor mediastinale sau a determinrilor pulmonare. Radiogarfii osoase n vederea determinrilor osoase. Echografie abdominal care pune n eviden hepatosplenomegalia i adenopatiile abdominale retroperitoneale. TAC necesar pentru evidenierea adenopatiilor mici retroperitoneale care nu se pot evidenia prin echografie. Alte modificri: - accelerarea VSH-ului - creterea fibrinogenului - prezena proteinei C reactive - valori crescute ale LDH (criteriu de urmrire al evoluiei) - creterea fraciunii 2 a proteinelor serice - teste renale - teste hepatice - sideremie sczut - valori serice crescute (peste limita superioar de 2,4 mg/l) ale 2 microglobulinei; se coreleaz pozitiv cu stadiile avansate de BH, cu substadiul clinic B i cu masa tumoral crescut STADIALIZAREA BH (COT SWOLDS) STADIUL I II CARACTERISTICI Afectarea unui singur ganglion sau a unei singure structuri limfoide Afectarea a doi sau mai muli ganglioni de aceeai parte a diafragmului (mediastinul este considerat o singur localizare, ganglionii hilari bilaterali sunt considerai dou localizri. Numrul de 66

III III 1 III 2 IV

localizri anatomice poate fi indicat printr-o subscripie numeric (ex II3) Afectarea ganglionilor sau astructurilor limfoide de ambele pri ale diafragmului Cu sau fr afectare splenic, hilar, celiac sau a ganglionilor portali Cu afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci, mezenterici Afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de ambele pri ale diafragmului cu determinare obligatorie i extraganglionar (MO, ficat, multiple metastaze pulmonare). Afectarea unuia sau a dou organe nelimfoide: ficat, MO, pleur, pericard.

Fiecare stadiu poate fi mprit ntr-un substadiu A (absena semnelor generale de boal) sau substadiu B (prezena febrei, a transpiraiilor profuze, a scderii ponderale peste 10% n ultimele 6 luni). Localizarea extraganglionar a bolii, prin contiguitate, se desemneaz cu litera E. Diagnostic diferenial 1. limfoamele nehodgkiniene: afectarea mai frecvent a strii generale nc din stadiile incipiente; poliadenopatie adesea generalizat, nc din momentul diagnosticului. 2. leucemiile (ndeosebi LLC): aspectul MO i al frotiului periferic, cifre leucemice ale leucocitelor; poliadenopatie generalizat 3. limfadenite acute regionale: evidenierea porii de intrare; adenopatie dureroas, prezena limfangitei; dispare odat cu stingerea procesului piogen primar 4. mononucleoza infecioas: limfadenopatie laterocervical, hepatosplenomegalie, febr, leucocitoz (cu prezena celulelor mononucleare tipice n frotiul periferic); reacia Paul-Bunnel-Hngnuiu pozitiv 67

5. adenopatia tuberculoas: ganglioni sensibili, formeaz conglomerate, sunt adereni de piele, consisten iniial ferm, dar ulterior cazeificare i fistulizare (las cicatrici stelate); prezena i a altor semne de impregnare bacilar 6. sarcoidoza: limfoganglioni mici, mobili, fermi, preauricular, occipital, submandibular, laterocervical, epitrohlear; limfadenopatie mediastino-hilar bilateral, simetric i policiclic; modificri chistice ale oaselor mici (mn), afectarea parotidei i a glandei lacrimale, eritem nodos, test Kveim pozitiv; dozarea angiotensinconvertazei serice i a lavajului bronho-alveolar ajut diagnosticul 7. metastaze ganglionare ale altor tumori maligne: consisten dur, cartilaginoas, nedureroas, aderente de planurile profunde Complicaii 1. infecii severe: virale, bacteriene, fungice, tbc pulmonar 2. fenomene compresive: mediastinale, icter mecanic, ocluzie intestinal, edeme limfatice 3. insuficien hepatic, insuficien medular: provocate de boal, secundare tratamentului 4. apariia unei a doua neoplazii (dup 5-10 ani de tratament): limfom non Hodgkin (2-4%), LA (1-2%), alt cancer visceral (pulmonar. mamar, gastric, laringian, melanoame, cancer glande salivare). Prognostic Factori de prognostic: - tipul histologic - extinderea bolii - localizrile viscerale - prezena simptomatologie generale - localizarea mediastinal - vrsta (naintat) - sexul (masculin) Tratament Mijloace terapeutice: 1. radioterapia n stadiile I i II: cobaltoterapia (3500-4000 rads/cmp, n 10 edine) n manta (pentru localizrile supradiafragmatice sau n Y inversat (pentru teritoriul subdiafragmatic) 68

2. polichimioterapia poate fi aplicat dup radioterapie )pentru ntreinerea remisiunii 3. chirugicale- extirparea de pachete ganglionare n scop diagnostic sau de ndeprtare a unei mase tumorale, n stadiile localizate sau a unei adenopatii refractare la tratament; splenectomia n scop diagnostic (debut splenic) sau de prevenire a diseminrii heaptice (n staiile I-II dup obinerea remisiunii). SCHEME DE PCT UTILIZATE N TRATAMENTUL BH MOPP: Mecloretamin (Mustin, Cariolysine) 6 mg/mp iv zilele 1 i 8 Oncovin (Vincristin) 1,4 mg/mp iv zileler 1 i 8 Procarbazin (Natulan) 100 mg/mp po zilele 1-14 Prednison 40 mg/mp po zilele 1-14 Perioada de repetare a curei: 28 zile ABVD Adriamicin 25 mg/mp iv zilele 1 i 15 Bleomicina 10 mg/mp iv 1 i 15 Vinblastin 6 mg/mp iv 1 i 15 Dacarbazin 375 mg/mp iv 1 i 15 Metode moderne de tratament -autotransplant de mduv osoas combinat cu polichimioterapie agresiv -transplant de celule stem hematopoietice, administrare de factori de cretere i doze mari de citostatice Ca urmare a tratamentului n stadiile I-II se obin RC la 90-10%% din cazuri cu supravieuire de peste 80% la 5 ani, iar n stadiile III-IV totalul RC i RP este de 70%. SINDROMUL MIELOROLIFERATIV CRONIC SMC Consideraii generale SMC reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin proliferarea patologic autoimun a unor clone neoplazice derivate dintr-o celul stem 69

pluripotent, tulburare care poate s intereseze simultan sau succesiv diverse serii celulare; rezult o proliferare a esutului mieloid din teritoriile intra i extramedulare (metaplazie mieloid cu hematopoiez extramedular n splin, ficat). n SMC sunt incluse urmtoarele afeciuni: - leucemia granulocitar cronic (LGC) - policitemia vera (PV) - trombocitemia hemoragic (TH) - metaplazia mieloid cu mieloscleroz (MMM) SMC sunt boli clonale care se pot transforma una n alta, n evoluie putnd aprea mielofibroza extensiv; dei iniial maturaia i funciile celulare sunt relativ normale, aceste suferne sunt progresive i adesea evoluia se face spre o LAM sau spre o insuficien medular. LGC Consideraii generale Definiie: reprezint o proliferare mieloid monoclonal caracterizat printr-o cretere autonom foarte pronunat a produciei de granulocite (adesea peste 100000/mm3), prin splenomegalie tumoral nedureroas i o evoluie n dou faze succesive: una cronic, n care mieloproliferarea este bine controlat terapeutic, n care mieloproliferarea este bine controlat terapeutic li alta de transformarentr-o LA terminal, refractar la orice tratament. LGC este o afeciune a CSP n care se produc mutaii sub aciunea unor factori virali , ageni fizici sau chimici, iradiere,dezvoltndu-se o clon anormal de celule stem caracterizat prin: translocaia reciproc i inegal ntre cromozomii 9 i 22-t (9;22) care duce la apariia cromozomului Philadelphia (Ph1) prezent n toate celulele mieloide precum i n eritroblati, megacriocite i chiar limfocitele B; derepresia oncogenic produs duce la sinteza unui ARNm modificat, rspunztor de producerea unei proteine anormale (p. 210) cu activitate tirozinkinazic i care va determina proliferarea necontrolat a seriei granulocitare cu creterea masei granulocitare totale, hiperleucocitoza i infiltrarea esuturilor, mai ales a splinei i ficatului. Diagnostic clinic Forme de debut: - insidios, pe un fond de fatigabilitate, astenie, scdere ponderal sau jen n hipocondrul stng 70

aparent brusc dar de fapt cu o complicaie: infarct splenic, colic renal, priapism, hemoragii retiniene, tulburri neurologice prin leucostaz - rar diagnosticul se pune n momentul transformrii blastice n perioada de stare apar: transpiraii, manifestri hemoragice, dureri osoase. Clinic: - paloare - splenomegalie voluminoas, nedureroas n absena infarctelor, regulat, mobil cu respiraia, cu fenomene de compresiune - hepatomegalie moderat care se accentueaz n timp Diagnostic de laborator 1. examenul sngelui periferic: -hiperleucocitoz (peste 100000/mmc) -formula deviat la stnga pn la mieloblast sub 5% -predomin mielocite i metamielocite, eozinofile, bazofilie - Hb normal sau uor sczut -trombocite moderat crescute -fosfataza alcalin leucocitar FAL sczut sau 0 2. examenul MO: -hipercelular cu raport G/E mult crescut, n cae mieloblatii i promielocitele nu depesc 10% -prezena cromozomului Ph.1 n peste 90% din cazuri n toate seriile hematopoietice; n caz de absen a acestui marker diagbnosticul trebuie s fie completat cu examen de genetic molecular 3. alte examene: -acid uric, uree, creatinin- crescute moderat -LDH crescut -histaminemie crescut asociat cu diferite manifestri; frecvent apare hiperaciditatea gastric cu semne directe de ulcer, teste de coagulare modificate Diagnostic pozitiv Criterii clasice 1. splenomegalie+/- hepatomegalie 2. hiperleucocitoz 3. FL deviat pn la mbl Criterii actuale Leucocitoz cu formul tipic Bazofilie absolut Monocitopenie 71

4. bazofilie crecut (5-15%) 5. FAL sczut 6. prezena cromozomului Ph.1 7. MO hipercelular i absena mielofibrozei 8. Vrsta 25-45 ani

Trombocite peste 400 000/mmc Displazii ale granuleleor minime Cromozom Ph.1 (90-95%) Gena de fuziune BCR/ABL (peste 99%)

Diagnostic diferenial -Reaciile leucemoide din infeciile severe (TBC, abcese subfrenice, sfera ORL) secundare unor tumori maligne, intoxiicaii; n aceste cazuri, leucocitoza este moderat, cu scor FAL normal sau crescut, reacia disprnd odat cu cauza -alte boli mieloproliferative cronice: - MMM-splenomegalie gigant, dur FAL este normal; n sngele periferic apar semne de hematopoiez extramedular (eritrocite n pictur, eritroblati, etc) - PV i TH- leucocitoza este mai puin pronunat i predomin creterea masei eritrocitare, respectiv plachetare - Leucemia mielo-monocitar cronic, form de SMD, apare cu splenomegalie moderat, leucocitot moderat cu predominana monocitozei, cu neutropenie i chiar trombopenie - Leucemia acut- n care apare hiatusul leucemic; mai dificil este cnd pacientul vine n puseu blastic n evoluia LLC Evoluie LGC evolueaz progresiv n 3 faze: 1. faza cronic, n care evoluia clinic este paralel cu modificrile hematologice (cretere lent, progresiv a leucocitelor, cu accentuarea anemiei i apariia de blati n periferie; sub tratament evoluia este favorabil, cu scderea numrului de leucocite, scderea splenomegaliei, persisten bazofiliei; dup 1-2 ani reapare hiperleucocitoza i splenomegalia nu mai rspunde la tratament 2. faza accelerat (nu este obligatorie)-apare o rezisten la tratament, splina crete progresiv, procentul de blati se menine n jur de 30% 3. faza de metamorfoz blastic, n cae LGC se poate transforma n LA, de obicei LAM1, LAM4, sau chiar LAL Fenomenele care anun acutizarea LGC: 72

1. apariia semnelor de insuficien medular (anemie, trombocitopenie) 2. creterea procentual a mieloblatilor i a promielocitelor cu asincronism de maturare nucleocitoplasmatic (peste 30% blati+promielo n MO i/sau sngele periferic) 3. apariia de anomalii cromozomiale suplimentare (Ph.1 dublu, deleii, trisomia 8) 4. creterea bazofiliei 5. creterea FAL 6. accentuarea splenomegaliei 7. apariia de complicaii infecioase i hemoragice 8. instalarea rezistenei la mijloacele de tratament specifice fazei cronice Factorii de prognostic - Ph.1+ - Procentul de mieloblati circulani - Tumori leucemice extramedulare - Anomalii majore ale produciei de eritrocite i trombocite - Bazofilie i eozinofilie marcate - Valori crescute ale LDH - Gradul splenomegaliei Prognostic nefavorabil: - Ba+Eo peste 15% - Blati MO peste 5% - Cariotip anormal adugat la Ph.1

Tratamentul LGC Obiective: - scderea masei granulocitare i absena semnelor de boal - meninerea strii de remisiune - ntrzierea metamorfozei bolii - dorina de curabilitate a bolii n faza de evoluie cronic: Se ncepe tratamentul n cazul unei simptomatologii evidente i a unuio numr de leucocite de peste 30 000-40 000/mmc 73

a) tratament citostatic: - Citosulfan sau Myleran sau Busulfan 4-6 mg/zi pn la scderea leucocitelor sub 20 000/mmc - Hidroxiuree 1500-3000 mg/zi b) tratament biologic, curativ, de eradicare a clonei Ph.1: - alfa-interferon utilizat n doze de 3-9 milioane ui/zi timp de 6-12 luni pn la obinerea remisiunii complete i dispariia cromozomului Ph.1,singur sau asociat cu hidroxiuree c) transplantul medular cu mduv alogenic sau autolog- se face la pacienii tineri sub 45 de ani; recent s-a introdus combinaia ntre tratament cu Interferon i transplant medular d) utilizarea oligonucleotidelor antisens- stimuleaz distrugerea acestora de ctre ribonucleaze cu lipsa sinteizrii p 210 (proteinkinaz); prezena n celule a oligopeptidelor antisens poate duce la distrugerea celulei cu limitarea evoluiei LGC i ofer sperane pentru o posibil vindecare a bolii e) cuplarea unui agent citostatic cu un anticorp monoclonal n scopul distrugerii celulelor Ph.1 pozitive- este n experiment f) iradierea splinei- utilizat n cazul splenomegaliilor voluminoase cu fenomene de compresiune g) splenectomia de necesitate este indicat n splenomegalii gigante cu fenomene mecanice, hipersplenism accentuat, rezisten la alte tratamente, n faza accelerat pentru a preveni criza blastic h) Imatinib,inhibitor de tirozin-kinaz BCR-ABL,400mg/zi Adjuvant: - prevenirea efectelor hiperuricemiei (Allopurinol+alcalinizarea urinii+hiperhidratare) - leucafereze repetate la cazurile cu leucocitoz peste 300 000 pentru prevenirea leucostazei i n prezena semnelor neurologice n faza accelerat se recurge la polichimioterapie sau combinaia de citostatice+IFN+gref de mduv osoas. Tratamentul citostatic const n utilizarea de VCR+6-MP+HzU+PDN repetat lunar n faza blastic se aplic tratamentul din LA. Rezultatele tratamentului sunt minore, cu supravieuire de 2-3 luni.

POLICITEMIA VERA 74

Consideraii generale PV apare n urma proliferrii predominante i necontrolate (independent de nivelul eritropoietinei) a eritrocitelor, avnd drept urmare creterea masei eritrocitare totale, poliglobulie, hipervscozitate i hipervolemie, cu repercusiuni hemodinamice importante. Se asociaz, n grade variate, proliferarea seriilor granulocitare i megacariocitara (pancitoz) precum i un proces variabil de mieloscleroz cu metaplazie mieloid ectopic. Apare mai frecvent la brbai, n vrst de peste 40 de ani. Diagnostic clinic Debut: - insidios: cefalee, vertij ameeli, astenie, tulburri vizuale, prurit dup baie cald - brusc (mai rar): episod trombotic acut (infarct miocardic, embolie pulmonar, tromboflebita membrelor) Simptome: 1. neurologice (datorate hipervscozitii): cefalee, vertij, insomnii, parestezii, astenie, tulburri vizuale 2. cardiovasculare: dispnee, palpitaii, crize de angin pectoral, dureri de tip claudicaie intermitent 3. hemoragice: epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, priapism 4. abdominale: epigastralgii cauzate de coexistena unui ulcer gastroduodenal 5. altele: manifestri psiohice (depresie, confuzie, halucinaii), artralgii (cauzate de hiperuricemie), dureri osoase, mialgii Examen clinic cianoz roie a tegumentelor i mucoaselor, facies pletoric, semne de grataj splenomegalie moderat prin hematopoiez extramedular i proliferarea sistemului reticular hepatomegalie moderat HTA secundar hipervolemiei Diagnostic de laborator - creterea masei eritrocitare totale - creterea volumului sanguin (pn la 8-10 litri) cu valori ale Ht de peste 50% 75

VSH foarte sczut, pn la 1 mm/or Leucocitoz moderat n jur de 30 000/mmc, cu bazofilie i trombocitoz pn la 1 milion FAL crescut Saturaia cu oxigen a sngelui arterial normal (peste 92%) Hiperuricemie (peste 8 mg%) Vscozitate sanguin crescut Nivel seric crescut al vit B12 (peste 900 pg/ml) ca urmare a creterii transcobalaminei 1 MO hipercelular cu absena hemosiderinei medulare datorit necesarului de fier pentru producerea unei mase eritrocitare crescute Dozarea eritropoietinei din ser i urin arat valori sczute n PV i crescute n poliglobuliile secundare

Diagnostic diferenial 1. Poliglobulia fals (relativ) cu Ht crescut i mas eritrocitar noraml apare n: - pierderi excesive de: plasm: arsuri, oc traumatic; de ap i electrolii: vrsturi, diaree, acidoz diabetic - prin distribuie particular a sngelui n marile vase (poliglobulia de stress) 2. Poliglobulii secundare Prin supraproducie de eritropoetin apar n: - hipoxie tisular generalizat: hipoxia de altitudine, cardioaptii congenitale cu unt dreapta-stnga, unt arteriovenos, afeciuni pulmonare cronice, efect mielotoxic al unor substane chimice (benzen, Hg, anilin, Pb) urmat de eritrocitoz compensatorie - hipoxie renal localizat: rinichi polichistic, hidronefroz, hipernefron, stenoza arterei renale Prin producia autonom de eritropoetin: feocromocitom, boala Cushing, fibrom uterin, afeciuni ale SNC (tumori hipofizare) 3. Forme cu debut poliglobulic al celorlalte boli mieloproliferative (LLC, MMM, TH) Evoluie PV are o evoluie lent (15-20 de ani), cu mai multe faze succesive: 76

 Faza de eritrocitoz (5-20 ani): predomin creterea produciei de eritrocite i a masei eritrocitare Faza de epuizare compensat: valorile eritrocitare se stabilizeazn limiote normale (luni-ani de zile) Faza de epuizare: apare MMM, cu pancitopenie i tablou de hematopiez extramedular Faza de metamorfozare blastic: instalarea unei LA terminale (1015% din cazuri) Complicaii Vasculare: -manifestri hemoragice: epistaxis, hemoragii conjunctivale, gastrointestinale, uro-genitale, cerebrale - fenomene trombotice: accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic, tromboz mezenteric ulcer gastric sau duodenal hiperuricemia: artrit gutoas, litiaz renal, nefropatie uric anemia hipocrom feripriv aplazia medular iatrogen Tratament n faza de eritrocitoz: are ca scop scderea masei eritrocitare totale i inhibiia proliferrii medulare. 1. flebotomia: 300-500 ml snge la interval de 2-3 zile, pn la scderea Ht sub 45%, ritmul sngerrilor de ntreinere fiind dictat de ritmul de refacere al poliglobuliei. La bolnavii n vrst i la cei cu suferine cardiace se scot cel mult 200 ml i se recurge la flebotomia izovolumetric (administrarea concomitent de Dextran sau Ser fiziologic) 2. chimioterapia: Hidroxiuree (15-20 mg/kg; 2-3 capsule a 500 mg/zi); mai pot fi utilizate Busulfan (2-4 mg/zi) sau Alkeran (2 mg/zi); Clorambucilul (Leukeran) este mai leucemogen. Exist ris crescut de instalare a hipoplaziei medulare. 3. tratamentul cu fosfor radioactiv este rezervat doar pentru bolnavii n vrst i la cazurile refractare la chimioterapie. Favorizeaz instalarea LA terminale. n faza de MMM sau de metamorfozare n LA se recurge la: 1. tratament substitutiv (hematii splate) 2. androgeni, corticoterapie 77

3. tratamentul LA

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE PV CATEGORIA A A1- creterea masei eritrocitare (peste 36 ml/kg la brbai, peste 32 ml/kg la femei) sau Ht 60% A2- saturaia normal n oxigen a sngelui arterial ( 92%) A3- splenomegalie CATEGORIA B B1- trombocitoz (peste 400 000/mmc) B2- leucocitoz (peste 12 000/mmc )(n absena febrei sau infeciei) B3- creterea FAL peste 100 B4- creterea vit B12 n ser (peste 900 pg/ml) sau a capacitii serului de legare a vit B12 (peste 2000 pg/ml) PV= A1+A2+A3 sau A1+A2+2B Mai recent aceste criterii au fost modificate n sensul c s-au mai adgat trei aspecte: 1. aspectul mduvei osoase: hipercelulara, hiperplazie megacariocitar, absena Fe 2. eritropoetin seric sczut 3. colonii eritroide n absena eritropoetinei exogene TROMBOCITEMIA HEMORAGIC TH Consideraii generale 78

TH este o boal mieloproliferativ n care mduva are tendina de a produce i elibera un numr anormal de trombocite; este o boal clonal, stimulul acionnd pe CSP cu orientare spre seria megacariocitar: Pe plan clinic predomin sindromul hemoragic. Diagnostic clinic splenomegalie tumoral hemoragii spontane cutanate i mucoase tromboze arteriale i venoase manifestate prin atacuri ischemice tranzitorii, congestii cerebrale, infarcte miocardice, embolii pulmonare

Diagnostic de laborator 1) hemoleucograma - anemie moderat - leucocitoz moderat n fazele iniiale - trombocitoz important peste 1 milion /mmc 2) MO: mduva hipercelular cu prezen de megacariocite hiperploide 3) Teste de coagulare modificate n sensul creterii hipocoagulrii datorit trombocitelor nefuncionale 4) Hiperuricemie Diagnostic pozitiv Splenomegalie +sindrom hemoragic sau trombotic+trombocitoz important Diagnostic diferenial 1. Cu celelalte boli ale SMC: PV, LGC, MMM 2. trombocitoze reactive, frecvent posthemoragice, care nu depesc 1 milion/mmc 3. leucemii acute- n care apare frecvent trombopenia Complicaii 1. hemoragice: -mucoase hematurie, HDS epistaxis, gingivoragii, metroragii,

79

-cutanate: purpur, peteii, echimoze, sufuziuni hemoragice 2. trombotice: infarct miocardic, embolie pulmonar, accidente trombotice cerebrale, tromboflebite 3. posibil evoluie spre MMM sau LA Evoluia TH are o avoluie cronic, legat de complicaiile trombotice sau hemoragice care pot fi fatale. Durata de supravieuire este n jur de 6-10 luni. Tratament patogenic: cu ageni alkilani gen Clorambucil sau Hidroxiuree n cure prelungite care pot ntrzia proliferarea trombocitelor dar n acelai timp pot determina transformarea leucemic a bolii simptomatic i substitutiv: vasotrofe, Aspirin, Ticlid. Interferon alfa, mielosupresiv, 3-5MUI de 3-5 ori pe sptmn. Anagrelid-interferaz cu diferenerea terminal a megacariocitelor, afectnd producia plachetar

METAPLAZIA MIELOID CU MIELOSCLEROZ (MMM) Consideraii generale MMM este o boal mieloproliferativ cronic, caracterizat prin coexistena a dou procese: proliferare clonal crescut a celulelor hematopoetice provenite din CSP i proliferarea elementelor stromale (fibroblati, osteoblati) neparinnd clonei maligne, sub aciunea unor factori stimulatori eliberai de megacariocitele anormale, cu constituirea fibrozei medulare. Mieloproliferarea (rspunztoare de apariia panmielozei) se desfoar paralel cu metaplazia mieloid (n splin, ficat, ganglioni), CSP cantonndu-se de la nceput n splin (apar splenomegalie i hematopoiez extramedular caracteristice bolii).

80

Fibroza medular (cauzatoare a insuficienei medulare, cu pancitopenie n stadiile avansate de boal) apare preponderent n MO nc de la debutul afeciunii i este datorat unei displazii megacariocitare. Diagnostic clinic debut insidios: oboseal, inapeten, pierdere ponderal, disconfort abdominal, ocazional dureri osoase hepatomegalie moderatsau gigant (uneori cu aspect tumoral), dur, neted, nedureroas paloare muco-tegumentar ca expresie a anemiei produse prin dislocarea hematopoiezei, hematopoiez splemic insuficient i ineficient, hemoragie i deficit de folai Diagnostic de laborator - hemoleucograma arat anemie de grade variate, mai sever n stadii avansate - numr de leucocite crescut prin granulocitoz absolut, dar niciodat peste 50 000/mmc; n fazele avansate limfocitele pot fi chiar sczute - trombocitele pot fi crescute iniial, pentru ca n fazele terminale s evolueze cu trombopenie - frotiul de snge periferic este caracteristic prin prezena hematopoiezei extramedulare, poikilocitoz marcat (hematii n lacrim sau n pictur; eritroblati, forme tinere din seria granulocitar; macrotrombocite, fragmente de megacariocite - MO: puncie medular albsau cu suc medular foarte redus; de aceea este obligatorie PBO; aceasta arat creterea esutului fibros, benzi scleroase ntre care sunt prezente insule de hematopiez activ - Hiperuricemie - FAL crescut Diagnostic pozitiv - splenomegalie gigant, discordant fa de leucocitoza moderat - tablou de hematopoiez extramedular - fibroz medular la biopsia MO - scor FAL normal sau crescut 81

Diagnostic diferenial - mielofibroza ca etap final n evoluia altei boli mieloproliferative cronice (LGC, PV, TH) - mielofibroza secundar 1. neoplazii - carcinom de prostat, sn, plmn, stomac - mielom multiplu, boala Hodgkin, limfoame maligne nehodgkiniene, leucemia cu celule hairy 2. infecii: tbc, lues 3. ageni chimici i fizici: benzen, arsenic, estrogeni, iradiere 4. alte boli: Gaucher, osteopetroz n mielofibrozele secundare exist hidroxiprlinurie crescut. Evoluie, complicaii forma cronic, cea mai frecvent, evolueaz lent (5-15 ani); se ajunge la insuficien medular sau la transformarea ntr-o LA mieloblastic (15-20% din cazuri) - forma acut, rar poate avea o evoluie de cteva luni Complicaiile sunt relativ frecvente i ntunec prognosticul: 1. complicaiile legate de splenomegalie: - compresii de vecintate - infarcte splenice - HT portal - Anemie prin sechestrare eritrocitar 2. complicaii legate de insuficiena medular: anemie sever, infecii repetate, hemoragii 3. complicaii legate de apariia focarelor de metaplazie - retroperitoneal - mezenteric - ileocecal 4. complicaii legate de tulburri de metabolism: hiperuricemie, artrit gutoas, litiaz renal, IRA Tratament Este n general simptomatic i adaptat fazei evolutive a bolii. 1. faza de mieloproliferare 82 -

corectarea anemiei severe (transfuzii, administrare de acid folic) - iradierea cu doze mici a splinei (n caz de splenomegalie gigant) - chimioterapie (Hidroxiuree 1 g/zi; Busulfan 2 mg/zi) pentru oprirea proliferrii megacariocitare - Interferon alfa, 5 MUI, 3-5 ori/sptmn 2. faza de insuficien medular - transfuzii - androgeni de sintez (Anapolon 100 mg/zi) 6-12 luni (pentru stimularea focarelor de hematopoiez - corticosteroizi n prezena hemolizei sau a manifestrilor hemoragice. La pacienii cu pronostic rezervat se impune transplant precoce.

MIELOMUL MULTIPLU Consideraii generale Mielomul multiplu (MM) face perte din gamapatiile monoclonale, grup de afeciuni caracterizate prin proliferarea necontrolat a unei singure clone celulare ce sintetizeaz o singur clas de Ig detectabiln ser i/sau urin. Este o afeciune malign, caracterizat printr-o proliferare monoclonal de plasmocite mielomatoase: celule tinere, cu diametrul de 1530 microni, rotunde sau ovale, cu nucleu excentric cu structur fin; pot fi evideniai unul sau mai muli nucleoili, anormali, hipertrofiai; citoplasma este intens bazofil (albastr) sau roie-violacee (aspect de celul n flacr) i poate conine vacuole cu material hialin (corpi Russel), uneori numeroase, cu aspect de mur (celule Mott) sau cristale azurofile. Ig sintetizat este identic (imunochimic) n toate celulele mielomatoase i este format dintr-un singur tip de lan greu (H) i un singur tip de lan uor (L), k sau l, ca o substan omogen format din molecule identice (monoclonal).

83

Proliferarea monoclonal de plasmocite mielomatoase (produs de regul n MO, mai rar extramedular) va avea consecine locale i consecine la distan care explic manifestrile clinice ale bolii. n producerea MM sunt incriminate stimulri antigenice cronice pe fondul unei predispoziii genetice; ca factori declanatori ai bolii sunt incriminai; virusurile, iradierea, expunerea la azbest, benzen sau alte substane chimice toxice. n apariia clonei maligne din MM au un rol important: 1. interleukinele (IL-1, IL-6): IL-6 ca factor de cretere pentru celulele mielomatoase, iar IL-1 ca factor activator osteoclastic i de cretere a exprimrii moleculelor adezive; IL-1 este responsabil de prrogresia GMSN n MM. 2. oncogenele: c-myc (stimuleaz sinteza Ig monoclonale), bcl-2 (inhib apoptosisul), ras (stimuleaz proliferarea plasmoblastic), genele supresoare p-53 i RB 3. precursorii plasmocitari Clasificarea gamapatiilor a. Gamapatii policlonale b. Gamapatii monoclonale (maligne) 1. Mielomul multiplu (MM) 2. macroglobulinemia Waldenstrom (MW) 3. boala lanurilor grele a. boala lanurilor b. boala lanurilor c. boala lanurilor 4. boala lanurilor uoare c. gamapatii monoclonale cu semnificaie nedeterminat (GMSN) i component M asociat altor afeciuni: LLC, limfoame, boala aglutininelor la rece, diverse infecii bacteriene, colagenoze, afeciuni neurologice din cadrul sindromului POEMS (polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie, component M, modificri cutanate-skin), afeciuni dermatologice

Diagnostic clinic 84

Modaliti de debut: dureri osoase sau fracturi spontane (bolnavi tratai pentru manifestri reumatismale) febr, scdere ponderal, infecii recurente simptomatologie neurologic: dureri de tip nevralgic sau nevritic, paraparez sau manifestri ale sindromului de hipervscozitate depistarea ntmpltoare prin descoperirea unei VSH accelerate, prin efectuarea unei electroforeze, prin evidenierea unei proteinurii neexplicabile sau a unei insuficiene renale nensoite de HTA Simptomatologia cuprinde ca principale manifestri: durerile osoase cu caracter surd, uneori reumatoid, cu exacerbri i remisiuni spontane, accentuate de micare, localizate mai frecvent la coloana vertebral, bazin, centura scapular, coaste; pot fi prezente tumefacii, deformri osoase, uneori fracturi spontane, Sunt consecina osteolizei i osteoporozei pronunate. Manifestrile neurologice sunt consecina: - prbuirii vertebrelor lezate (sciatalgii, pareze, paraplegii) - infiltraiei amiloidice a rdcinilor nervilor periferici (radiculite, nevralgii intercostale) - infiltrrii nervilor cranieni (modificri de vedere, diplopie) - hipervscozitii (somnolen, obnubilare, dezorientare temporo-spaial, cefalee, ameeli, vertij, hipoacuzie, nistagmus, tulburri de vedere) manifestri renale: colici nefretice, litiaz renal, insuficien renal (produs sub aciunea mai multor factori: proteinuria Bence-Jones, hipervscozitatea, hiperuricemia, hipercalcemia, infecia urinar, amiloidoza, deshidratarea, utilizarea de substane de contrast) amiloidoza (complicnd 10-15% din cazuri) este responsabil de apariia neuropatiilor periferice senzitivo-motorii, a sindromului de canal carpian, a modificrilor articulare inflamatorii simulnd o poliartrit reumatoid manifestri generale: - astenie, alterarea strii de nutriie, fatigabilitate - anemie, manifestri hemoragipare (echimoze, peteii, epistaxis, gingivoragii) prin trombocitopenie, afectarea funciilor plachetare i interferarea Ig anormale cu factori ai 85

coagulrii; infecii recurente (prin leucopenie, diminuarea capacitii de migrare i fagocitoz a granulocitelor, afectarea rspunsului imun). Mieloamele localizate (plasmocitom solitar) sunt oligosimptomatice; ele pot avea localizare osoas sau extramedular (ci respiratorii superioare, bronhii, plmn, piele, ganglion, splin, esut subcutanat, tract gastrointestinal, tiroid, testicul). Mieloamele indolente sunt asimptomatice, fiind prezente doar modificrile paraclinice. n leucemia cu plasmocite (extrem de rar, fie ca variant a MM cu plasmocite mielomatoase n circulaie, fie ca stadiu terminal al MM), simptomatologia este mai zgomotoas, cu manifestri generale pronunate. Clasificarea stadial a MM Stadiul I: toate criteriile de mai jos: 1. Hb sub 10,5 g/dl 2. calcemie peste 11 mg/dl 3. leziuni osoase absente sau leziune unic 4. producie unic de component M: IgG sub 5 g/dl; IgA sub 3 g/dl; PBJ sub 4 g/24 h Stadiul II: Valori ntre I i III 1. Hb sub 8,5 g/dl 2. calcemie peste 11,5 mg/dl 3. leziuni osoase multiple 4. producie ridicat de component M: IgG peste 7 g/dl; IgA peste 5 g/dl; PBJ peste 12g/24 ore 5. beta-2-microglobulina seric peste 5,5 mg/l Substadii: A creatinemie sub 2 mg/dl B creatinemie peste 2 mg/dl Diagnostic diferenial 1. Afeciuni evolund cu leziuni osoase: a) osteoporoza senil: lipsesc plasmocitoza medular i modificrile proteice n snge i urin b) metastazele osoase carcinomatoase (prostat, tiroid); (n metastaze focarele de osteoliz sunt nconjurate de condensare osoas) 2. Afeciuni nsoite de disproteinemie: a) boala Waldenstrom:- adenopatii periferice i splenomegalie - IgM monoclonal 86

- proliferare limfoplasmocitar n MO i organele limfoide - sd. hemoragipar frecvent - precipitare intravascular de crioglobuline (acrocianoz, fenomene Raynaud, accidente vasculare) b) gamapatia monoclonal cu semnificaie nedeterminat: - plasmocitoz medular disret - lipsa leziunilor osoase i a PBJ - titrul componentului M rmne constant pe perioade lungi de timp - 15-20% din cazuri evolueaz spre MM, BW sau un c) Boala lanurilor grele (gama, alfa, miu) - proliferri plasmocitare cu sintez incomplet de lanuri H i lipsa de sintez a lanurilor L - evolueaz cu adenopatii, febr, edem uveal (gama); malnutriie, caexie i dezvoltarea unui limfom abdominal (alfa); leucocitoza i limfocitoz (similar LLC) cu limfocite i plasmocite vacuolizate (miu) d) gamapatiile policlonale din infecii crnice (TBC, osteomielit, hepatopatii cronice, colagenoze): o aspectul policlonal al gamapatiei o manifestri ale bolii de baz 3. Afeciuni cu prezena plasmocitozei medulare reactive: cancere, boli ale esutului conjunctiv, infecii, stri de hipersensibilitate: - absena anomaliilor morfologice pklasmocitare - grupare perivascular (i nu nodular ca n MM) a plasmocitelor - caracterul policlonal al plasmocitelor (la examinarea prin imunofluorescen).

Diagnosticul de laborator

87

Perturbarea metabolismului proteic 1. accelerarea VSH 2. hiperproteinemia (8-13 g/dl), hipergamaglobulinemie cu hipoalbuminemie 3. gradient M cu creterea monoclonal a unei Ig (cel mai frecvent IgG, mai rar IgA, foarte rar IgD sau IgE) 4. proteinurie Bence-Jones (PBJ) prin eliminarea unui singur tip de lan kappa sau lambda identic cu cel al Ig mielomatoase; se evideniaz prin precipitarea la nclzirea urinii la 50-600 C i redizolvare la temperatuiri mai joase sau mai nalte; poate fi evideniat (i dozat) electroforetic 5. n mielomul micromolecular exist numai modificri urinare, n snge constatndu-se hipoproteinemie, hipoglobulinemie i VSH normal 6. n mielomul nesecretor testele sanguine i urinare sunt negative; numai imunofluorescena poate demonstra prezena Ig monoclonale n plasmocitele medulare. Examenul sngelui periferic: anemie (cu tendina erirocitelor de dispunere n fiicuri de bani), granulocitopenia, trombocitopenie. Pe lng infiltrarea MO, n producerea anemiei intervine supresia eritropoiezei prin medierea citokinelor. Medulograma: proliferarea tumoral (peste 30% din celulele medulare) de plasmocite atipice, cu dislocarea n timp a celorlalte serii celulare.

Examinri radiologice osoase: 1. focare osteolitice de diferite mrimi, rotunde sau ovalare, cu margini bine delimitate, fr semne de condensare n jur; apar pe calot, grilajul sterno-costal, vertebre, bazin, oasele lungi 2. osteoporoz difuz (demineralizare scheletic) 3. modificri de form ale vertebrelor(tasri, fracturi, prbuiri) sau ale coastelor (fusiforme, fracturi patologice) 88

uneori pot apare tumori osoase care erodnd periostul s invadeze esuturile moi. Alte examinri: 1. hiperuricemie i hiperuricurie; hipercalcemie 2. azotemie, creterea creatininei serice 3. cilindri n sedimentul urinar 4. alterri ale testelor de coagulare 5. valori peste 3 mg/l ale beta-2-microglobulinei serice 6. uneori prezena crioglobulinelor Diagnostic pozitiv Criteriile de diagnostic ale MM Majore: I. Plasmocitoz n biopsia tisular II. Plasmocitoz n frotiul de MO peste 30% III. Prezena de Ig monoclonal: IgG peste 3,5g%; IgA peste 2 g%. Excreie de lanuri uoare peste 1g/zi la electroforeza urinii n absena amiloidozei. Minore: a. plasmocitoz pe frotiurile de MO (10-30%) b. prezena Ig monoclonale IgG sub 3,5 g%, IgA sub 2 g% c. leziuni litice osoase d. scderea Ig normale: IgM sub 50 mg%,IgA sub 100 mg%, IgG sub 600 mg% Confirmarea diagnosticului (oricare din combinaiile): 1. I+b; I+c; I+d 2. II+b; II+c; II+d 3. III 4. a+b+c; a+b+d. Evoluie, prognostic, complicaii Evoluie subclinic prelungit: - faza cronic evolueaz cu perioade de recrudescen i remisiuni, cu laterarea progresiv a strii generale i apariia n timp a complicaiilor (infecioase, renale, neurologice, hemoragice, fracturi osoase, caexie) 89

4.

faza acut, terminal: infiltraia plasmocitar masiv a MO duce la o pancitopenie sever, refractar la orice tratament. Factori de prognostic nefavorabil: - insuficiena renal - anemia - hipercalcemia - PBJ (ndeosebi ca lanuri lambda) - Titrul Ig serice - Hipervscozitatea - Volumul masei tumorale - Extinderea leziunilor osoase - Creatinemia peste 2 mg/dl - Valori peste 5 mg/l ale beta-2-microglobulinemiei. TRATAMENT Chimioterapia n doze convenionale: Melphalan+PDN- fie n schem continu cu doze mici: Melphalan 3 mg/mp/zi 10 zile, apoi 1-1,5 mg/mp/zi 2-3 luni, PDN 40-60 mg/zi 10 zile, apoi 10-20 mg/zi, 2 luni ; fie n schem intermitent cu doze mari, utilizat n formele cu evoluie blnd: Melphalan 10 mg/mp/zi 4 zile la fiecare 4-6 sptmni, PDN 40-60 mg/zi 4 zile. - Chimioterapia combinat (VBMCP, VMCP/VBAP, ABCM) VMCP Doza i calea de administrare Zile de trat Interval de repetare al curei Vincristin Melphalan Ciclofosfamid Prednison VBAP Vincristin BCNU Adriamicin PDN 1 mg/zi iv 6 mg/mp/zi iv 200 mg/zi po 60 mg/mp/zi po 1 mg/zi iv 30 mg/mp/zi iv 30 mg/mp/zi iv 100 mg/zi po 1 1-4 1-4 1-4 1 1 1 1-4 -

21 zile

21 zile

90

n recderi se recurge la schema VAD: Vincristin 0,4 mg/mp/zi iv continuu 1-4 Adriamicin 9 mg/mp/zi iv continuu 1-4 28 zile Dexamethazone 40 mg/zi po 1-4, 9-12, 17-20 Chimioterapia n doze mari: Melphalan 140 mg/mp cu doz unic (rezultate similare curei VAD, dar cu toxicitate foarte crescut) Transplant de MO alogenic sau de MO autolog sau de celule stem din sngele periferic: administrarea de GM-CSF i G-CSF poate mri numrul de celule stem din sngele periferic; pentru a reduce recderile, ulterior se poate recurge la administrarea de inteferon alfa. HEMOSTAZA FIZIOLOGIA SI BIOCHIMIA HEMOSTAZEI Coagularea sngelui este procesul care menine integritatea structural i funcional a sistemului circulator. Sistemul hemostatic cuprinde proteine plasmatice, trombocite i celule endoteliale ce iniiaz reacii complexe ce duc la formarea unei reele tridimensionale de polimeri de fibrin. La realizarea hemostazei contribuie 2 sisteme enzimatice: sistemul coagulant i cel fibrinolitic cu aciune antagonist, aflate n echilibru dinamic.

SISTEMUL COAGULANT Teoretic i fiziopatologic hemostaza decurge n 2 faze consecutive: -primar; -secundar. Hemostaza primar contribuie la formarea dopului plachetar. Survine n decurs de secunde de la momentul agresiunii i stopeaz pierderea de snge din vasele mici (capilare, arteriole, venule). Hemostaza secundar conduce la consolidarea dopului primar prin formarea cheagului de fibrin, prevenind recurena sngerrii n zilele consecutive lezrii vasculare. 91

Sngerrile prin tulburrile hemostazei primare au tabloul clinic dominat de leziuni cutaneo-mucoase (purpur, peteii, echimoze etc), iar cauza cea mai frecvent este afectarea cantitativ i calitativ a trombocitelor, mai rar cea vascular. In cazul afectrii hemostazei secundare, tabloul clinic cuprinde hemoragii profunde (hematoame, sufuziuni, hemartroze) prin deficite ale cascadei coagulrii. Principalele deosebiri ale defectelor n hemostaza primar i secundar pot fi sistematizate astfel: Hemostaza primar (defect vascular, trombocitar) Debutul sngerrii traumatism Sediul sngerrii Semne fizice Rspuns la terapie dup imediat superficial: piele, mucoase (tract respirator, digestiv, urinar) purpur, peteii, echimoze imediat: msuri locale eficiente

Hemostaza s (defect al pr plasma ntrziat (ore, zile)

profund: much retroperitoneu hematoame, hema necesit terapi susinut

HEMOSTAZA PRIMAR Rolul peretelui vascular Intervenia peretelui vascular se traduce prin vasoconstricie local, controlat de sistemul nervos simpatic i amine vasoactive. Reducerea calibrului vascular faciliteaz contactul trombocitelor cu structurile subendoteliale, permite acumularea factorilor de coagulare activai la locul injuriei vasculare i reduce rata de inactivare hepatic a acestora. Peretele vascular particip la hemostaz prin eliberare de tromboplastin tisular ce activeaz calea extrinsec a coagulrii, ADP care mediaz agregarea plachetar i bradikinin. Celulele endoteliale sintetizeaz factorul von Willebrand, activatori ai plasminogenului, prostaciclina, trombomodulina. Rolul trombocitelor Trombocitul are normal aspectul unui disc cu diametru de 3-4 m, volum mediu de 8 m3, iar numrul mediu de elemente care asigur o hemostaz normal este de 150.000 400.000/l. 92

Principalele componente structurale ale trombocitului sunt membrana celular, sistemul microtubular, sistemul tubular dens, granule variate i un sistem canalicular deschis de comunicare cu mediul exterior. Membrana celular conine numeroase glicoproteine ce functioneaz ca receptori de suprafa. Glicoproteina Ib (GPIb) se leag de factorul von Willebrand (vWF) i mediaz aderarea la structurile subendoteliale ale vasului lezat. Glicoproteina IIb(GP IIb-IIIa) leag fibrinogenul i mediaz interaciunea trombocit-trombocit. Factorul Va membranar leag factorul Xa. Receptorii trombinici i ADP-azici prezint importan pentru stimularea de ctre ADP i asigur legtura cu calea acidului arahidonic (AA) cu eliberarea de tromboxan A2 (TXA2) care stimuleaz ulterior agregarea plachetar. Microtubulii i microfilamentele Microtubulii sunt compui din tubulin, particip la formarea citoscheletului n asociere cu microfilamentele ce conin actin i contribuie la formarea pseudopodelor plachetare. Sistemul tubular dens leag selectiv cationi divaleni i servete ca rezervor plachetar de calciu. Reprezint i sediul ciclooxigenazei trombocitare i sintezei prostaglandinelor. Granulele depoziteaz diverse substane ce se secret n timpul agregrii plachetare 1. Granulele electron dense conin concentraii mari de ADP, calciu, serotonin ce poteneaz agregarea 2. alfa granulele depoziteaz proteine secretate de trombocitele stimulate, inclusiv factor 4 plachetar, beta tromboglobulina, factorul de cretere derivat din trombocite, fibrinogen, factor V, factor von Willebrand i glicoproteine cu rol n adeziune: trombospondina i fibronectina. Canaliculii formeaz o reea de invaginaii cu aspect pseudovacuolar ce cresc suprafaa intern a trombocitului. Coninutul granulelor este expulzat prin intermediul acestui sistem. Funciile trombocitelor n hemostaza primar Aderarea trombocitului la fibrele din subendoteliul vascular se face prin intermediul unui receptor specific pentru colagen reprezentat de GP Ia i IIa, reprezentnd prima intervenie a celulei n procesul coagulrii.

93

Interaciunea trombocit perete este stabilizat de factorul von Willebrand ce realizeaz legtura ntre un receptor plachetar situat pe GP I b i fibrele de colagen subendotelial. In urma eliberrii coninutului granulelor se modific suprafaa plachetei astfel nct fibrinogenul s se poat ataa la un complex format din GP II b i III a membranare. Agregarea plachetar este reglat prin modificarea nivelului nucleotidelor ciclice, influxului de Ca, hidrolizei fosfolipidelor membranare i fosforilrii proteinelor intracelulare. Legarea epinefrinei, colagenului sau trombinei de receptorii de suprafa activeaz fosfolipaza A i C care catalizeaz eliberarea acidului arahidonic din fosfatidilinozitol i fosfatidilcolin. O parte din acidul arahidonic este convertit n tromboxan A2 (TXA2) care activeaz la rndul sau fosfolipaza C. Formarea TXA2 este catalizat de enzima ciclooxigenaz. Din precursorii endoperoxidici se sintetizeaz i prostaciclina (PGI2) ce inhib fosfolipaza C prin creterea AMPc intracelular (PGI2) Generarea TXA2 n trombocit i postaciclinei n celulele endoteliale are loc astfel: ACID ARAHIDONIC Ciclooxigenaza ENDOPEROXIZI (PGG2 , PGH2) Tromboxansintetaza TXA2 Prostaciclin sintetaza PGI2

TXB2 (trombocit)

6KETO-PGF1alfa (celule endoteliale)

Procesul de agregare este iniial reversibil, dar pe msur ce au loc modificri structurale i funcionale ale trombocitelor, procesul devine ireversibil. O mic parte din trombocitele agregate rmn nedistruse i au rol n orientarea filamentelor de fibrin pentru care reprezint puncte de ancorare, determinnd retracia cheagului. 94

HEMOSTAZA SECUNDAR (sistemul plasmatic al coagularii) Factorii plasmatici ai coagulrii (n general enzime de tip serin proteaz) circul n plasm sub form inactiv (de zimogen). In urma activrii, acetia sunt transformai prin proteoliz limitat n cursul procesului de coagulare. Ei pot fi grupai n 3 tipuri: a) factori ai fazei de contact (XI, XII); b) factori dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X); c) factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII). Factorii plasmatici ai coagulrii

Factor (ore) I 90-120 II* 48-120 III V 12-24 VII* 2-6 VIII 10-12 IX* 18-20 X* 24-60 XI 45-80 XII 40-70 XIII 72-200

Denumire Fibrinogen Protrombina Factor tisular Proaccelerina Proconvertina Factorul antihemofilic A Factor Christmas Factor Stuart-Prower Plasma tromboplastin-antecedent Factor Hageman Factor stabilizator al fibrinei

Cale C C I C E I I I,E,C I I I

T 1/2

95

KMM

Factor Fitzgerald I

150 Prekalicreina Factor Fletcher 48-52

C = calea comun ,I=calea intrinsec, E = calea extrinsec, *= factori dependeni de vitamina K, KMM = kininogen cu mas molecular mare. Dup formarea agregatului trombocitar, proteinele plasmatice ale coagulrii sunt activate i iniiaz hemostaza secundar. Procesul de coagulare poate fi submprit teoretic n 3 faze: - generarea protrombinazei (Xa, V, Ca2+, fosfolipide) pe cale intrinsec - generarea protrombinazei pe cale extrinsec - transformarea fibrinogenului n fibrin. Figura 2 sintetizeaz succesiunea reaciilor de coagulare. Calea intrinsec Calea extrinsec KMM VII XII XIIa Kalicreina XI IX Ca
2+

XIa IXa + VIII Ca2+ FL X Xa + V Ca2+ 96 Ca2+ Factor tisular

FL Protrombina Fibrina XIII Cheag Ca2 insolubil de fibrin CONTROLUL COAGULRII Necesitatea autocontrolului reaciilor de coagulare este dictat de faptul c formarea cheagului este un proces limitat n spaiu i timp n condiiile n care factorii de coagulare sunt ubicuitar prezeni n organism. Acceleratori fiziologici ai coagulrii -formarea trombinei accelereaz agregarea trombocitelor, activeaz factorii V i VIII i autocatalizeaz transformarea protrombinei n trombin. -eliberarea de fosfolipide trombocitare crete concentraia local a reactanilor din sistem; -inhibitorii heparinei i antiplasminelor aflai n trombocit. Inhibitori fiziologici ai coagulrii Antitrombina III (cofactorul heparinic 1) formeaz complexe cu toate serin proteazele factorilor coagularii cu excepia F VII. Rata formrii complexelor e accelerat de heparin i de molecule heparin-like pe suprafaa celulelor endoteliale. Aceast proprietate a heparinei de a accelera activitatea antitrombinei st la baza aciunii anticoagulante a heparinei. Cofactorul II al heparinei e o protein plasmatic ce inhib numai trombina n prezena heparinei. Proteinele C i S Proteina C este vitamina K-dependent, se activeaz sub aciunea trombinei ce o transform n serin-proteaz. Activarea proteinei C este accelerat prin legarea de o protein prezent pe celulele endotelialetrombomodulina. Funcia inhibitorie a proteinei C necesit prezena proteinei S, fosfolipidelor trombocitare i calciului. Proteina C activat are aciune proteolitic selectiv asupra F V i F VIII. 97 XIIIa Trombina Fibrinogen

Scderea nivelului de antitrombin sau protein C i S (sau existena unor forme moleculare disfuncionale) este responsabil de aa-numitele stri pretrombotice sau de hipercoagulare. SISTEMUL FIBRINOLITIC Sistemul fibrinolitic cuprinde n primul rnd enzima cu aciune proteolitic asupra fibrinei insolubile: plasmina care se formeaz prin modificarea structural a unei proenzime inactive plasminogenul. Ali constituieni ai sistemului fibrinolitic sunt activatorii fiziologici ai plasminogenului care iniiaz fibrinoliza prin transformarea plasminogenului n plasmin i inhibitorii naturali ai fibrinolizei cu rol de autocontrol al acestui proces. Plasminogenul este o glicoprotein cu structur monocatenar, cu concentraie seric n jur de 10-12 mg%. Plasmina este o endopeptidaz cu aciune hidrolitic la nivelul legturii peptidice arginin-lizin. In condiii normale degradeaz numai fibrina. Prin pierderea patologic a specificitii de aciune poate degrada i alte proteine plasmatice (F V, F VIII, fibrinogen). Activarea plasminogenului Activatori tisulari In numeroase esuturi exist o protein ce poate induce transformarea plasminogenului n plasmin, denumit activator tisular al plasminogenului (t-PA). Plmnul, uterul i prostata au coninut crescut de t-PA explicnd hemoragiile masive dup interveniile pe aceste organe ca urmare a declanrii fibrinolizei. t-PA este prezent n cantitate mare i la nivelul celulelor endoteliale de unde este eliberat.

Activatori plasmatici Factorul XIIa activeaz F XI i prekalicreina cu formarea F XIa i kalicreinei care au capacitatea de a activa direct plasminogenul, putnd fi considerai activatori intrinseci. Urokinaza activeaz numai plasminogenul liber circulant i nu i pe cel legat de reeaua de fibrin. 98

Streptokinaza e o protein izolat din culturi de streptococi beta hemolitici. Inhibitorii plasminei Prezeni n snge i urin sunt proteine ce scad activitatea sistemului fibrinolitic in vivo. Mai importante sunt alfa-2-antiplasmina cu aciune rapid i alfa-2-macroglobulina care acioneaz lent dup ce ntreaga cantitate de alfa-2-antiplasmin este cuplat cu plasmina. Alfa-2-antiplasmina (alfa 2-PI) inhib rapid plasmina, intervine n formarea fibrinei stabile n prezena XIIIa i n procesul de absorbie a plasminogenului pe reeaua de fibrin. Alfa-2-macroglobulina (alfa 2 M) are aciune nespecific inhibnd n afara plasminei i trombina sau kalicreina. Succesiunea reaciilor de fibrinoliz cuprinde cele 3 etape consecutive: - activarea plasminogenului; - degradarea fibrinei; - inactivarea plasminei. I. Activarea plasminogenului. Obinuit acest proces are loc aproape exclusiv sub aciunea activatorului tisular (t-PA) eliberat n condiii de staz venoas din endoteliul vascular. t-PA se fixeaz pe cheagul de fibrin n paralel cu fixarea plasminogenului, ambele suferind modificri ce duc la formarea plasminei active. Dup degradarea fibrinei, plasmina se desprinde de pe fragmentele proteice rezultate din proteoliz i este inactivat de inhibitorii plasmatici. Sistemul intrinsec de activare este iniiat de activarea factorului XII prin contact cu suprafee strine. F XII Suprafee strine PLASMINOGEN F XIIa PREKALICREIN KALICREIN PLASMIN 99

II. Degradarea fibrinei Sub aciunea proteolitic a plasminei asupra fibrinei sau fibrinogenului, se scindeaz iniial unele polipeptide din lanurile alfa i beta rezultnd fragmentul X. Acesta este degradat n fragmentul Y i n continuare n produi finali D i E cu mas molecular mic: FIBRINOGEN sau FIBRIN FRAGMENT X + PEPTIDE FRAGMENT Y + FRAGMENT D FRAGMENT E + FRAGMENT D III. Inactivarea plasminei Limitarea procesului de fibrinoliz este realizat prin intervenia alfa-2-antiplasminei i alfa-2-macroglobulinei. Antiplasmina inactiveaz aproape instantaneu plasmina desprins de pe fibrin (circulant), intervine n cuplarea plasminogen-fibrin i n reacia de transformare a fibrinei solubile n fibrin insolubil. Cuplarea plasminei cu antiplasmina este inhibat de acidul aminocaproic i acidul tranexamic. Dup ce toat antiplasmina circulant se cupleaz cu plasmina intervine alfa-2-macroglobulina care inhib lent enzima.

100

Cuprins Hematopoieza Definitie Etapele hematopoiezei Reglarea hematopoiezei Anemiile Consideratii generale Anemia feripriva Anemiile megaloblastice Anemiile hemolitice Anemia aplastica Patologia oncohematologica Sindroamele mielodisplazice Leucemiile limfoide cronice Leucemiile acute Limfoame maligne nonhodgkiniene Boala Hodgkin Sindroamele mieloproliferative cronice Mielomul multiplu Hemostaza

BIBLIOGRAFIE 1. Rinsky RA, Young RJ, Smith AB: Leukemia in benzene workers. Am J Ind Med 2:217-245, 1981

101

2. Solal-Celingy P, Desaint B, Hen-era A, el al: Chronic myelomonocytic leukemia according to FAB classification: Analysis of 35 cases. Blood 63:634-638, 1984 3. Tanaka H, Abe E, Miyayra C. et al: I alpha, 25-dihydroxycholecalciferol and a human myeloid leukaemia cell line (HL-60). Biochem J 204:713-719, 1982 4. Tobler A, Dawson M, Kocfflcr HP: Retinoids: Structure-function relationship in a normal and leukemic hematopoiesis in vitro. J Clin Invest, 1986 (in press) 5. Todd W, Picne R: Preleukemia: A long term prospective study of 326 patients-Blood 62:314-318, 1984(abstr) 6. Ionizing radiationlevels and effects. A report of the United Nations Scientific Committee on the effects of atomic radiation. New York, United Nations, 1972 7. Valagassa P, Santoro A, Bcllani F, ct al: Absence of treatment-induced second neoplasms after ABVD in Hodgkin's disease. Blood 59:488-494. 1982 8. Valiespi T, Torrabadella M, Julia A, et al: Myelodysplastic syndromes: A study of 101 cases according to the FAB classification. Br J Haematol 61:83-92, 1985 9. Varela BL, Chuang C, Woll JE, et al: Modifications in the classification of primary myelodysplaslic syndromes: The addition of a scoring system. Hematol Oncol 3:55-63, 1985 10. Weh HJ. Zshaber R, Hossfeld DK: Low-dose cytosine arabinoside in the treatment of acute myeloid leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome. Blut 48:239-242,1984 11. Winter JN, Variakojis D, Gaynor ER, et al: Low-dose cytosine arabinoside (Ara-C) therapy in the myelodysplaslic syndromes and acute leukemia- Cancer 56:443449, 1985

102

12. Wisch JS, Griffin JD, Kufe DW: Response of preleukemic syndromes to continuous infusion of low-dose cytarabine. N Engi J Med 309:1599-1602, 1983 and CBPhavc treatment-related hematologic disorders. Blood 90:535, 1997 13. Taki T. Sako M, Tsuchida M, Hayashi Y: The t( 11:16)(q23;pl3.3) translocation in myelodysplastic syndrome fuses the MLL gene to the CBP gene. Blood 89:3945, 1997 14. Nucifora G, Begy CR, Frickson P, Drabkin HA, Rowley JD: The 3:21 translocation in myelodysplasia results in afusion transcript between the AML1 gene and the gene for EAO. a highly conserved protein associated with the Epstein-Barr virus small RNA EBER Hemat Natl Acad Sci USA 90:7784. 1993 15. Jotterand BM, I'ariier V, Muhlematter D, Groh JP, Beris P: Three new cases of chromosome 3 rearrangement in hands q21 and q26 with abnormal thrombopoiesis. Cancer Genet Cytogenet 59:138. 1992 16. Carroll M, Tomasson M. Barker GF, Goluh TR: The TEL/plateletderived growth factor p receptor (PDGFpR) fusion in chronic myelomonocytic leukemias a transforming protein that self-associates and activates PDGFpR kinase-dependent signaling pathways. Proc Nail Acad Sci USA 93:14845, 1996 17. Golub TR. Barker GF, Lovett M. Giltiland DG: Fusion of PDGF receptor beta to a novel els-like gene, tel, in chronic myelomonocytic leukemia with t(5,12) chromosomal translocation. Cell 77:307. 1994 18. Traweek ST. Slovak MI-, Nademanee AP, Brynes RK. Niland RK, Forman SJ: Clona! karyotypic hcmatopoietic cell abnormalities occurring after autologous bone marrow transplantation for Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84:957. 1994 19. Flactif M, Lai JL, Preudhomme C. Fenaux P: Fluorescence in situ hybridization improves the detection of monosomy 7 in myelodysplastic syndrome. Leukemia 8:1012, 1994 20. von Ikim K. Hagemeijer A, Smit FME, Hahlen K. Groeneveld K. Lowenherg B: Cytogenetic clonality analysis in myelodysplastie syndrome: 103

Monosomy 7 can he demonstrated in the myeloid and in the lymphoid lineage. Leukemia 9:1818, 1995 21. KroefMJ, Bolk MJ. Muus P. etal: Mosaicism of the 5q deletion as assessed by interphased FISH is a common phenomenon in MDS and restricted to myeloid cells. Leukemia 11:519. 1997 22. Prohal JT. Guan YL: A novel clonality assay based on transcriptional analysis of the active X chromosome. Stem Cells il:62, 1993 23. Liu Y, Phelan J, Go RC. Prchal JF, Prchal JT: Rapid determination of clonality by detection of two closely linked X-chromosome exonic polymorphisms using allele-specific PCR. J Chn Invest 99:3984, 1997 24. Luhovy M, Liu Y, Belickova M, Prchal JT: A novel clonality assay based on transcriptional polymorphism of X chromosome gene p55. Bio Blood Marrow Transplant 1:81, 1995 25. Bunge S. Steglich C, Zuther C, et al: Iduronate-2-sulfatase gene mutations in 16 patients with mucopolysacchari- dosis type IT (Hunter syndrome). Hum Mol Genet 2:1871. 1993 26. FI-Kassar N, Hetet G, Briere J, Grandchamps B: Clonality analysis ofhematopoiesis in essential thrombocytyemia: Advantage of studying T lymphocytes and platelets. Blood 89:128, 1997 27. Busque I., Zhu J, Dcllart D, et a!: An expression based clonality assay at the human androgen receptor locus (HUMARA) on chromosome X. Nucleic Acids Res 22:697, 1994 28. Asano H, Ohasi H, Ichihara M, et al: Evidence for nonclonal hematopoietic progenitor cell populations in hone marrow of patients with myelodysplastic syndromes. Blood 84:588. 1994 29. Busque I., Kohler S, Dehart D, et al: High incidence of polyelonal granulocytopoiesis in myelodysplastic syndromes. Blood 82 (suppi 1):196a, 1993 (ahstr) 30. Legacy RD, Gibtea JG, Maragh M. Nermunawki Vosatka A, Nadler LM, Gilliland DG: Prediction of therapy-related acute myelogcnous 104

leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome (MDS) after autologous bone marrow transplant ABMT for lymphoma. Am J Hematolin press.1996 31. Gale RE, Bunch C, Moir DJ, Pattcrson KG- Goldstone AH, Linch DC: Demonstration of developing myelodysplasia/acute myeloid leukemia in haematologically normal patients after high dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation using X chromosome inactivation pattern. BrJ Hacmatol 93:53, 1996 32. Provost S, Mattioli J, Guertin MJ, Vose J, Busque L: X-inactivation patterns in ABMT patients: Evidence for clonal evolution. Blood 88 (suppi 1): 113a, 1995(abstr) 33. Mach-Pascual S, I^egare RD. Lu D, ct al: Predictive value of clonality assays in patients with non-Hodkin's lymphoma undergoing autologous bone marrow transplant: A single institution study. Blood 91:4496, 1998 34. Stone R: Myelodysplastic syndrome after autologous transplantation for lymphoma: The price of progress. Blood 83:3437, 1994 35. Busque I., Gilliland DG: X-inactivation analysis in the 1990s: Promise and potential problems. Leukemia12:128,1998 36. Gale R, Wheadon H. Boulos P, Linch D: Tissue specificity of Xchromsome inactivation patterns. Blood 83:2899, 1994 37. Abkowitz J. Tahoada M, Shelton GI I, Catlin SN, Gutter? P, Kikievich JV: An X chromosome gene regulates stem cell kinetics. Proc Nail Acad Sci 95:3862, 1998 38. Busque T., Mio R, Mattiolo J, et al: Non-random X-inactivation patters in normal females: Lyem/ationratios vary with age. Blood, in press.1997 39. Gale RE, Fielding A, Harrison CN. Linch DC: Acquired skewing ofXchromosomc inactivaiton patterns in myeloid cells of the elderly suggest stochastic clonal loss with age. Br J Haematol 88:512, 1997 II. Novel Therapeutic Strategies for Myelodysplastic Syndrome

105

40. Bennett JM, Catovsky D. Daniel MT. Flandrin G, Gallon DAG, Gralnick HR. Sultan C: Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 51:189, 1982 41. Grecnherg I' Cox C, LeBeau MM. Fenaux I'. Morel I' San;' G. Sanz M. Vallespi T. Hamhlin T. Oscier D, Ohyashiki K, Toyama K. Aul C. Mufti G. Bennett J: International scoring system tor evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 89: 2079, 1997 42. Backx B. Breeders I-, Hoefsloot LIL Wognum B, Lowenberg B: Erythropoiesis in myelodysplastic syndrome: Expression of receptors for erythropoietin and kit ligand. Leukemia 10:466, 1996 43. Hoefsloot LH, Vanameisvoort MP. Breeders LCAM, Vanderplas DC, Vantom K, Hoogerhrugge H, Touw rP- I^owenherg B: Erythropoietioinduced activation of STAT5 is impaired in the myelodysplastic syndrome. Blood 89:1690. 1997 44. Hellstrom-Lindberg R: Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: A meta-analysis of 205 patients from 17 studies. BrJ Haematol 89:67, 1995 45. Gersuk Gm, Lee JW, Beckham CA, Anderson J, Deeg HJ: Fas (CD95) receptor and Fas-ligand expression in hone marrow cells from patients with myelodysplastic syndrome. Blood 88:1122. 1996 46. Kitagawa M, Yamaguchi S, Takahashi M, Tanii'awa T, Hirokawa K. Kamiyama R: Localisation of fas and fas ligand in hone marrow ceils demonstrating myelodysplasia. Leukemia 12:486, 1998 47. Bouscary D, Vos JD. Guesnu M, Jondeau K. Viguier F, Meilc J, Picard F, Dreyfus F, Fontenay-Roupie M: Fas/ Apo-1 tCD95) expression and apoptosis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 11:839, 1997 48. Ra/a A. Mundle S. Shctty V. Alvi S. Chopra H. Span I.. Parcharidou A, Dar S, Venugopal P, Borok R. Ge/er S, Showel J. Loew J, Robin S: Novel insights into the hiology of myelodysplastic syndromes: Excessive apoptosis and the role of cytokines. Int J Hematol 63:265, 1996 106

49. Kitagawa M, Saito L Kuwata T, Yoshida S. Yamaguchi S. Takahashi M, Tani^awa T, Kamiyama R, Hirokawa K: Overexpression of tumor necrosis factor (TNF) and interferon (INF)-gamma by hone marrow cells from patients with myelodysplastic syndromes. leukemia 11:2049, 1997 50. Rala A, Geler S, Mundle S. Gao XZ. Alvi S, Borok R, Rifkin S, Shetfy V. Parcharidou A, Loew J, Marcus B, Khan Z. Chancy C. Showei J. Gregory S. Preisler H: Apoptosis in hone marrow hiopsy samples involving stromal and hematopoietic cells in 50 patients with myelodysplastic syndromes. Blood 86:268- 1995 51. Maciejewski J, Seller! C. Anderson S, Young NS: Fas antigen expression on CD34+human marrow cells is induced hy interferon gamma and tumor necrosis factor alpha and potentiates cytokine-mediated hematopoietic suppression in vitro. Blood 85:3183, 1995 52. Dai C, Price JO, Brunner T, Krant7 S: Fas ligand is present in human erthroid colony-forming cells and interacts with fas induced by interferon to produce erythroid cell apoptosis. Blood 91:1235. 1998 53. Peddie CM, WolfCR. McLellan I.I. Collins AR, Bowen DT: Oxidative DNA damage in CD34+ myelodysplastic cells is associated with intraceilular rcdox changes and elevated plasma tumor necrosis factor-oc concentration. Br J IIaematol 99:625, 1997 54. List AF, Glinsmann-Gibson B. Spier C. Taetle R: In vitro and in vivo response to cyclosporin-A in myelodysplastic syndromes: Identification of a hypocellular subset responsive to immune suppression. Blood 80 (Suppi 1):28a. 1992 (abstr) 55. List AF, Heaton R. Glinsmann-Gihson B, Capi/i'i R: Amifostine stimulates formation of multipotent progenitors and generates macroscopic colonies in normal and myelodysplastic bone marrow. Proc Am Soc Clin Oncol 15:449, 1996 (abstr) 56. Klimecki W. Heaton R, Glinsmann-Gihson B, List A: Amifostme suppresses apoptosis in myelodysplastic CD34+ cells and promotes 107

progenitor growth via polyamine-like effects. Blood 80 (Suppi 1):520a, 1997 (abstr) 57. List AF, Brasfield F, Heaton R, Glinsmann-Gihson B, Crook I- Taetle R, Capi^zi R: Stimulation of hematopoiesis hy iimifostine in patients with myelodysplastic syndrome. Blood, 90:3364, 1997 58. Brasfield FM. Heaton R. Glinsmann-Gibson B. Ohregon Y. Talley M, Taetle R, Stugniew M, Schein P. List AF: Phase I/II trial of subcutaneous amifostine in patients with myclodysplastic syndrome (MDS). Proc Amer Soc Clin Oncol 17:4a, 1998 (abstr) 59. Rowinsky F.K. Donehower RC. Spivak JL, et al: Effects of the differentiating agent hexamethylene bisacetainide on normal and myelodysplastic hematopoietic progenitors. J Nati Cancer Inst 82:1926, 1990 60. Gore SD, Sam id D, Weng LP: Impact of the putative differentiating agents sodium phenylbutyrate and sodium phenylacetate on proliferation, differentiation and apoptosis of primary neoplastic myeloid cells. Clin Cancer Res 3:1755, 1994 61. Takayuki Y, Wakao H, Miyajima A. Asano S: Differentiation inducers modulate cytokine signaling pathways in a murine erythro leukemia cell line.Cancer Res 58:556. 1998 62. Rowinsky EK, Conley BA, Jones RJ, ct al: Hexamethylene bisacetamide in myelodysplastic syndrome: Effect of five-day exposure to maximal therapeutic concentrations. Leuk 6:526, 1992 63. Gore SD. Miller CB. Weng LJ. Burks K. Griffin CA. Chen TL, Smith V. Birke PJ, Grever M, Rowinsky FK: Clinical development of sodium phenylbutyrate as a putative differentiating agent in myeloid malignancies. Anticancer Res 17:3938a. 1997 (abstr) 64. Christman JK. Medelshon N. Herxog D. et al: Effect of 5-asacytidinc on differentiation and DNA methylation in human promyelocytic leukemic cells (HL-60). Cancer Res 43:763, 1983

108

65. Silverman LR, Holland JF. Weinherg RS, et al: Effects of treatment with 5-a7acytidine on the in vivo and in vitro hematopoiesis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 7 (Suppi 1):2L 1993 66. Silverman LR. Holland JF. Nelson D. et al: Trilineage response of myelodysplastic syndromes to subcutaneous azacytidine. Proc Am Soc Clin Oncol 10:222a. 1991 (abstr) 67. Silverman LR, Demakos EP, Peterson B, Odchimar-Reissig R, Nelson D, Kornblith AB, Stone R, Holland JC, Powell BL, DeCastro C. Ellerton J, Larson RA, Schiffer CA, Holland JF: A randomized controlled trial of subcutaneous azacitidine (aza c) in patients with the myelodysplastic syndrome (MDS): A study of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Proc Amer Soc dm Oncol 17:14a. 1998 (abstr) 68. Komhlith AB. Herndon li JE. Silverman LR, Demakos EP, Reissig R, Holland JF, Powell BL, DeCastro C, Fllerton J, Larson RA. Schiffer C, Holland JC: The impact of 5-azacytidine on the quality of life of patients with the myelodysplastic syndrome (MDS) treated in a randomised phase III trial of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Proc Amer Soc Clin Onco! 17:49a (abstract), 1998 69. Miller KB. Kirn K. Morrison FS, Winter JN, Bennett JM, Neiman RS, Head DR. Cassileth PA. O'Connell MJO: The evaluation of low-dose cytarabine in the treatment ofmyelodysplastic syndromes: A phase III intergroup study (published erratum appears in Ann Hematol 1993]. Ann Hematol 65:162, 1992 Group Francais des Myelodysplasias and European CMML Group. 70. Wattel E, Fuerci A, Hccquct B, Economopoulos T, Cohhlestone A, Mahe B. Couteaux ME, Resegoiti I- Voglova V, Poussard M, Mugti G, Oscier D, Fenaux P: A randomised trial of hydroxyurea versus VP 16 in adult chronic myelomonocytic leukemia. Blood 88:2481, 1996 71. Doll DC, Kasper LM. Taetle R, List AF: Treatment with low-dose oral etoposide in patients with myelodysplastic syndromes. Leuk Res 22:7. 1998 72. Beran M. Kantarjian H, O'Brien S. Koller C, AI-Bitar M, Arhuk S. Pierce S, Moore M, Ahhrullese JL, AndreeffM, Keating M, Fstey F: Topotecan, a topoisomerase I inhihitor, is active in the treatment of 109

myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 88:2473, 1996 73. Beran M. Kantarjian H. Keating M, O'Brien S. Pierce S, Koller C, Cortes J, Andreeff M. Kornblau S. Estey E: Results of combination chemotherapy with topotecan and high-dose cytosine arabinoside (ara-C) in previously untreated patients with high-risk myelodysplastic syndrome (MDS) and chronic myelomonocytic leukemia (CMML). Blood 90 (Suppi 1):58.3a, 1997(ahstr) 74. Molldrem JJ. Caples M, Mavroudis D. Plante M. Young NS- Barrett AJ: Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. BrJ Haematol 99:699, 1997 75. Jonasova A- Neuwirtova R, Cermak J, Vosobulova V, Siskova M, Mocikova K. Hochova I: Promising cyclospoTin A therapy for myelodysplastic syndrome. Leuk Res 21 (suppl):842. 1997 76. Geissler K, Ohier L. Fodinger M, Virgolini I, I-eimer M, Kabrna E. Kollars M. Skoupy S. Bohle B. Rogy M. Lechner K: Interleukin 10 inhibits growth and granulo-cyte/macrophage colony-stimulating factor production in chronic myelomonocytic leukemia cells. J Exp Med 184:1377. 1996 77. Molldrem J, Jiang Y, Mavroudis D, Raptis A. Hensel N. Barrett A: Hematololgic response of patients with myeodysplastic syndrome (MDS) to antithymocyte globulin (ATG) treatment is associated with a loss of CD8+ T-cell mediated CFU-GM inhibition. Blood 90 (Suppi 1):85a, 1997 (abstr) 78. De Witte T, Suciu S, Peetermans M, Fenaux T, Strijckmans P. Hayat M, Jaksic B, Selleslag D, Zittoun R, Dardenne M, Solhu G, Zwierzina H, Muus P: Intensive chemotherapy for poor prognosis myelodysplasia (MDS) and secondary acute myelogenous leukemia following MDS of more than 6 months duration. A pilot study by the Leukemia Cooperative Group of the European Organisation for Research and Treatment in Cancer (EORTCLCG). Leukemia 9:1805, 1995 79. DC Wtttc T. Gratwohl A: Bone marrow transplantation for myelodysplastic syndrome and secondary leukaemias. Annotation. BrJ Haematol 84:361, 1993 110

80. Andersen JE. Appelhaum FR, Fisher LD, Schoch G, Shulman H, Anasetti C, Bensingcr Wl, Bryant E. Buckner CD, Doncy K, Martin PJ. Sanders JE. Sullivan KM, Thomas ED. Witherspoon RP, Hansen JA, Storb R: Allogeneic hone marrow transplantation for 93 patients with myelodysplastic syndrome. Blood 82:677, 1993 81. O'Donnell MR, Long C.D. Parker PM, Niland J. Nademaner A, Amylan M- Chao N, Negrin RS, Schmidt GM. Slovak MI.. Smith RP. Snyder DS, Stein AS. Traweek T. Blume KGForman SJ: Busulphan/cyclophosphamide as conditioning regimen for hone marrow transplantation tor myelodysplasia. J Clin Oncol 13:2973. 1995 82. DC Witfe T. Muus P. De Pauw, llaancn C: Intensive antileukemic treatment of patients younger than 65 years with myelodysplaslic syndromes and secondary acute myetogenous leukemia. Cancer 66:83 1, 1990 83. Me Millan AK. Goldstonc AH. 1-inch DC, Gnbben JG. Patterson KG. Richards JDM. Franklin I. Boughton BJ, Milligan DW, Leyland M, Hutchison RM. Ncwland AC: High dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation in acute myeloid leukemia. Blood 76:480. 1990 84. Laporte JP, Isnard F. Lesage S, Fenaux P. Douay L, Lopey M, Stacowiak J, Najman A. Gorin NC: Autologous bone marrow transplantation with marrow purged by Mafosfamide in seven patients with myelodysplastic syndromes in transformation (AML-MDS): A pilot study. Leukemia 7:2030. 1993 85. Estey F, Thall P, Beran M, Kantarjian H. Pierce S, Keating M: Effect of diagnosis (refractory anemia with excess blasts, refractory anemia with excess of blasts in transformation, or acute myeloid leukemia [AML| on outcome of AML-type chemotherapy. Blood 90:2969, 1997 86. Bernstein SI1. Brunette VI., Davey FR, Wurster-Hill D, Mayer RJ. Stone RM, Schiffer CA. Bloomfield CD: Acute myeloid leukemia-type chemotherapy for newly diagnosed patients without antecedent cytopenias 111

having myelodysplastic syndrome as defined French-American- British criteria: A Cancer Leukemia Group B study. J dm Oncol 14:2486. 1996 87. Fenaux P, Morel P. Rose C, Lai" JL. Jouet JP. Bauters F: Prognostic factors in adult de novo myelodysplastic syndromes treated by intensive chemotherapy. Br J Haematol 77:497, 1991 88. Mertelsmann R, Thaler HT. To I., Gee TS. McKenzie S. Schauer P. Arlin Z, Cirrincione C- Clarkson B: Morphological classification, response to therapy, and survival in 263 adult patients with acute nonlymphohlastic leukemia. Blood 56:773. 1990 89. De Witte T, Suciu S. Verhoef G, Lahar B, Archimhaud E, Aul C, Selleslag D, Ferrant. Wljermans P, Mandelli F. Amadori S, Jehn I), Muus P, DeMuynck H, Dardenne M, Zittoun R, Willem/e R, Gratwohl A. Appericy J: Autologous stem cell transplantation for patients with poor risk MDS and secondary AMI. (sAML). A joint study of the EORTC. EBMT, SAKK and GIMEMA leukemia groups (#2594). Blood 90 (Suppl 1):583a, 1997 (abstr) 90. DC Witte T, Van Bicien A, Hermans J, Labopin M, Rundc V, Or R. Meloni G. Mauri SB, Carella A. Apperley J, Gratwohl A. Laporte J-P: Autologous hone marrow transplantation for patients with myeiodysplastic syndrome (MDSt or acute myeloid leukemia following MDS. Blood 90:3853, 1997 91. Delforge M, Demuynck H, Vandenberghe P, Verhoef G. Zachee P, Van Duppen V. Marijnen P, Van den Bcrghe H, Boogaerts MA: Polyclonal primitive hematopoietic rogenitors can he detected in mobili.'ed peripheral hiood from patients with high-risk myelodysplastie syndromes. Blood 86:3660. 1995 92. Demuynck H, Delforge G, Verhoef P. Zachee P. Vandenherghe P. Van den Berghc H. Boogaerts MA: Feasibility of peripheral blood progenitor cell harvest and transplantation in patients with poor-risk myelodysplastic syndromes. BrJ Haematot 92:351. 1996 93. De Witte T, Suciu S, Boogaerts M. Lahar B, Archimbaud E, Aul CSelleslag D. Ferrant A. Weijermans P. Mandelli F, Amadori S, Jehn UMuus P, Demuynck H. Dardenne M, Willem/e R, Gratwohl A. Apperley J: 112

The influence ofcytogenetic abnormalities on treatment outcome after intensive antileukemic therapy for patients with high risk MDS and AML following MDS. A joint study of the EORTC, EBMT, SAKK. GIMEMA Leukemia Groups (#1806). Blood 88 (suppi 1):454a. 1996 (ahstr) 94. Carella AM, Delana A, Lerma E. Podesta M. Benvenuto F, Chimirri F, Parodi C, Sessarego M. Prencipe E. Frassoni P: In vivo mobilization of karyotypically normal peripheral blood progenitor cells in high-risk MDS, secondary or therapy-related acute myelogenous leukaemia. BrJ Haematol 95:127, 1996 95. Greenberg B, Dune B, Barnetl T, et al Phase I-II study of 13 as retinoic acid in myelodysplastic syndrome Cancer Treat Rep 69 1369-1374. 1985 96. Greenberg PL The smoldering myeloid leukemic states clinical and biologic features Blood 61 1035-1044, 1983 97. Hoelzcr D, Ganser A, Heimpel H "Atypical" leukemias preleukemia, smoldering leukemia and hypoplastic leukemia Recent Results Cancer Res 93 69-101, 1984 98. Kcrkhofs H, Hogemeizer A, Laksma C, et al The 5q-chromosomc abnormality in haematological disorders A collaborative study of 34 cases from the Netherlands Br J aematol 52 365-381. 1982 99. Koemer HP, Rowley J Therapy-related leukemia, in Wiernik PH. Canellos G, Kyle RA, et al (eds) Neoplastic Disease of the Blood vol 1 New York, Churchill Livingstone, 1985, p357-381 100. McCarthy DM, San Miguel JF, Freakc HC, et al 1,25 dihydroxyvitamin D inhibits proliferation of human promyelocytic leukemia (HL-60) cells and induces monocyte-macrophage differentiation in HL-60 and normal human bone marrow Leuk Res 7 51-55, 1983 101. Mufti G, Slovens JR, Oscicr D, el al Myelodysplastic syndromes A scoring system with prognostic significance Br 3 Haematol 59 425-433, 1985 113

102. Nienbuis A, Bunn HF, Turner P, et al Expression of the human c-fms proto-oncogene in hematopietic cells and its deletion in the 5q- syndrome Cell 42 421428. 1985 103. Nilsson BO Probably in vivo inductions of iifferentitiation by retinoic acid of promyelocytes in acute promyelocytic leukemia Br J Haematol 57 365 371.1984 104. Kitagawa M. Kamiyama R. Kasuga T: Increase in number of hone marrow macrophages in patients withmyelodysplastic syndromes. Eur J Hematol 51:56. 1993 105. Manual de hematologie clinic, Lubomir Petrov, Andrei Cucuianu, Anca Ghiurtz, pg.93-101, Edit. Casa Crii de Stiin 106. Textbook of Malignant Haematology, Martin Dunitz, Laurent Degos, David Linch, Bob Lowenberg, pg. 787-815, 1999 107. Hematology Williams, fifth edition, Beutler, Lichtman, Coller, Kipps, pg. 257-272 108. Tratat de medicin intern, Radu Pun, Bucureti , 1997 109. Essential Haematology, Hoffbrand, Pettit, third edition, pg 232-251, Black Scientific Publications 110. Note de curs, Hortensia Ioni 111. Hematologie oncologica, Catalin Danaila, 2005 112. Bazele hematologiei clinice, Anca Roxana Lupu Planse color Figura 1- Eritropoieza-eritroblasti bazofili policromatofili si picnotici Figura 2- Eritropoieza- eritroblasti policromatofili si picnotici Figura 3- Eritropoieza fetala a- sectiune prin placenta; b- eritropoieza extramedulara (hepatica) Figura 4- Anemie sideroblastica114

Figura 5-anemie feripriva (aspirat medular) Figura 6- Anemie megaloblastica (deficit de folat) Figura 7 Anemie megaloblastica- biopsie creasta iliaca Figura 8-Anemie megaloblastica (asincronism de maturare nucleocitoplasmatic) Figura 9- Anemie megaloblastica cu deficit mixt Figura 10- Anemie hemolitica autoimuna (frotiu de sange periferic cu eritroblasti si sferocitoza) Figura 11- Anemie hemolitica (hiperplazie eritroida si eritroblasti) Figura 12- Anemie hemolitica (celule in tinta, acantocite) Figura 13- Anemie hemolitica (microsferocite) Figura 14- Anemie hemolitica indusa medicamentos Figura 15- Limfom folicular, faza leucemica Figura 16- Limfom limfoplasmocitic-sange periferic Figura 17- Limfom nonhodgkin Figura 18- Leucemie limfatica cronica Figura 19- Leucemie cu celule paroase (hairy) Figura 20- Leucemie limfoplasmocitara Figura 21- Leucemie acuta mieloblastica M6 Figura 22- Leucemie acuta mieloblastica M4-M5 Figura 23- Leucemie acuta mieloblastica M0 Figura 24- Leucemie acuta mieloblastica M7 Figura 25- Leucemie acuta mieloblastica M6 Figura 26- Leucemie acuta limfoblastica L3 Figura 27- Leucemie acuta limfoblastica L2 Figura 28- Leucemie acuta limfoblastica Figura 29- Leucemia acuta limfoblastica L1 Figura 30- Leucemie acuta mieloblastica M7 BIBLIOGRAFIE 1. Rinsky RA, Young RJ, Smith AB: Leukemia in benzene workers. Am J Ind Med 2:217-245, 1981 2. Solal-Celingy P, Desaint B, Hen-era A, el al: Chronic myelomonocytic leukemia according to FAB classification: Analysis of 35 cases. Blood 63:634-638, 1984

115

3. Tanaka H, Abe E, Miyayra C. et al: I alpha, 25-dihydroxycholecalciferol and a human myeloid leukaemia cell line (HL-60). Biochem J 204:713-719, 1982 4. Tobler A, Dawson M, Kocfflcr HP: Retinoids: Structure-function relationship in a normal and leukemic hematopoiesis in vitro. J Clin Invest, 1986 (in press) 5. Todd W, Picne R: Preleukemia: A long term prospective study of 326 patients-Blood 62:314-318, 1984(abstr) 6. Ionizing radiationlevels and effects. A report of the United Nations Scientific Committee on the effects of atomic radiation. New York, United Nations, 1972 7. Valagassa P, Santoro A, Bcllani F, ct al: Absence of treatment-induced second neoplasms after ABVD in Hodgkin's disease. Blood 59:488-494. 1982 8. Valiespi T, Torrabadella M, Julia A, et al: Myelodysplastic syndromes: A study of 101 cases according to the FAB classification. Br J Haematol 61:83-92, 1985 9. Varela BL, Chuang C, Woll JE, et al: Modifications in the classification of primary myelodysplaslic syndromes: The addition of a scoring system. Hematol Oncol 3:55-63, 1985 10. Weh HJ. Zshaber R, Hossfeld DK: Low-dose cytosine arabinoside in the treatment of acute myeloid leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome. Blut 48:239-242,1984 11. Winter JN, Variakojis D, Gaynor ER, et al: Low-dose cytosine arabinoside (Ara-C) therapy in the myelodysplaslic syndromes and acute leukemia- Cancer 56:443449, 1985 12. Wisch JS, Griffin JD, Kufe DW: Response of preleukemic syndromes to continuous infusion of low-dose cytarabine. N Engi J Med 309:1599-1602, 1983 and CBPhavc treatment-related hematologic disorders. Blood 90:535, 1997 116

13. Taki T. Sako M, Tsuchida M, Hayashi Y: The t( 11:16)(q23;pl3.3) translocation in myelodysplastic syndrome fuses the MLL gene to the CBP gene. Blood 89:3945, 1997 14. Nucifora G, Begy CR, Frickson P, Drabkin HA, Rowley JD: The 3:21 translocation in myelodysplasia results in afusion transcript between the AML1 gene and the gene for EAO. a highly conserved protein associated with the Epstein-Barr virus small RNA EBER Hemat Natl Acad Sci USA 90:7784. 1993 15. Jotterand BM, I'ariier V, Muhlematter D, Groh JP, Beris P: Three new cases of chromosome 3 rearrangement in hands q21 and q26 with abnormal thrombopoiesis. Cancer Genet Cytogenet 59:138. 1992 16. Carroll M, Tomasson M. Barker GF, Goluh TR: The TEL/plateletderived growth factor p receptor (PDGFpR) fusion in chronic myelomonocytic leukemias a transforming protein that self-associates and activates PDGFpR kinase-dependent signaling pathways. Proc Nail Acad Sci USA 93:14845, 1996 17. Golub TR. Barker GF, Lovett M. Giltiland DG: Fusion of PDGF receptor beta to a novel els-like gene, tel, in chronic myelomonocytic leukemia with t(5,12) chromosomal translocation. Cell 77:307. 1994 18. Traweek ST. Slovak MI-, Nademanee AP, Brynes RK. Niland RK, Forman SJ: Clona! karyotypic hcmatopoietic cell abnormalities occurring after autologous bone marrow transplantation for Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84:957. 1994 19. Flactif M, Lai JL, Preudhomme C. Fenaux P: Fluorescence in situ hybridization improves the detection of monosomy 7 in myelodysplastic syndrome. Leukemia 8:1012, 1994 20. von Ikim K. Hagemeijer A, Smit FME, Hahlen K. Groeneveld K. Lowenherg B: Cytogenetic clonality analysis in myelodysplastie syndrome: Monosomy 7 can he demonstrated in the myeloid and in the lymphoid lineage. Leukemia 9:1818, 1995

117

21. KroefMJ, Bolk MJ. Muus P. etal: Mosaicism of the 5q deletion as assessed by interphased FISH is a common phenomenon in MDS and restricted to myeloid cells. Leukemia 11:519. 1997 22. Prohal JT. Guan YL: A novel clonality assay based on transcriptional analysis of the active X chromosome. Stem Cells il:62, 1993 23. Liu Y, Phelan J, Go RC. Prchal JF, Prchal JT: Rapid determination of clonality by detection of two closely linked X-chromosome exonic polymorphisms using allele-specific PCR. J Chn Invest 99:3984, 1997 24. Luhovy M, Liu Y, Belickova M, Prchal JT: A novel clonality assay based on transcriptional polymorphism of X chromosome gene p55. Bio Blood Marrow Transplant 1:81, 1995 25. Bunge S. Steglich C, Zuther C, et al: Iduronate-2-sulfatase gene mutations in 16 patients with mucopolysacchari- dosis type IT (Hunter syndrome). Hum Mol Genet 2:1871. 1993 26. FI-Kassar N, Hetet G, Briere J, Grandchamps B: Clonality analysis ofhematopoiesis in essential thrombocytyemia: Advantage of studying T lymphocytes and platelets. Blood 89:128, 1997 27. Busque I., Zhu J, Dcllart D, et a!: An expression based clonality assay at the human androgen receptor locus (HUMARA) on chromosome X. Nucleic Acids Res 22:697, 1994 28. Asano H, Ohasi H, Ichihara M, et al: Evidence for nonclonal hematopoietic progenitor cell populations in hone marrow of patients with myelodysplastic syndromes. Blood 84:588. 1994 29. Busque I., Kohler S, Dehart D, et al: High incidence of polyelonal granulocytopoiesis in myelodysplastic syndromes. Blood 82 (suppi 1):196a, 1993 (ahstr) 30. Legacy RD, Gibtea JG, Maragh M. Nermunawki Vosatka A, Nadler LM, Gilliland DG: Prediction of therapy-related acute myelogcnous leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome (MDS) after autologous bone marrow transplant ABMT for lymphoma. Am J Hematolin press.1996 118

31. Gale RE, Bunch C, Moir DJ, Pattcrson KG- Goldstone AH, Linch DC: Demonstration of developing myelodysplasia/acute myeloid leukemia in haematologically normal patients after high dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation using X chromosome inactivation pattern. BrJ Hacmatol 93:53, 1996 32. Provost S, Mattioli J, Guertin MJ, Vose J, Busque L: X-inactivation patterns in ABMT patients: Evidence for clonal evolution. Blood 88 (suppi 1): 113a, 1995(abstr) 33. Mach-Pascual S, I^egare RD. Lu D, ct al: Predictive value of clonality assays in patients with non-Hodkin's lymphoma undergoing autologous bone marrow transplant: A single institution study. Blood 91:4496, 1998 34. Stone R: Myelodysplastic syndrome after autologous transplantation for lymphoma: The price of progress. Blood 83:3437, 1994 35. Busque I., Gilliland DG: X-inactivation analysis in the 1990s: Promise and potential problems. Leukemia12:128,1998 36. Gale R, Wheadon H. Boulos P, Linch D: Tissue specificity of Xchromsome inactivation patterns. Blood 83:2899, 1994 37. Abkowitz J. Tahoada M, Shelton GI I, Catlin SN, Gutter? P, Kikievich JV: An X chromosome gene regulates stem cell kinetics. Proc Nail Acad Sci 95:3862, 1998 38. Busque T., Mio R, Mattiolo J, et al: Non-random X-inactivation patters in normal females: Lyem/ationratios vary with age. Blood, in press.1997 39. Gale RE, Fielding A, Harrison CN. Linch DC: Acquired skewing ofXchromosomc inactivaiton patterns in myeloid cells of the elderly suggest stochastic clonal loss with age. Br J Haematol 88:512, 1997 II. Novel Therapeutic Strategies for Myelodysplastic Syndrome 40. Bennett JM, Catovsky D. Daniel MT. Flandrin G, Gallon DAG, Gralnick HR. Sultan C: Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 51:189, 1982

119

41. Grecnherg I' Cox C, LeBeau MM. Fenaux I'. Morel I' San;' G. Sanz M. Vallespi T. Hamhlin T. Oscier D, Ohyashiki K, Toyama K. Aul C. Mufti G. Bennett J: International scoring system tor evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 89: 2079, 1997 42. Backx B. Breeders I-, Hoefsloot LIL Wognum B, Lowenberg B: Erythropoiesis in myelodysplastic syndrome: Expression of receptors for erythropoietin and kit ligand. Leukemia 10:466, 1996 43. Hoefsloot LH, Vanameisvoort MP. Breeders LCAM, Vanderplas DC, Vantom K, Hoogerhrugge H, Touw rP- I^owenherg B: Erythropoietioinduced activation of STAT5 is impaired in the myelodysplastic syndrome. Blood 89:1690. 1997 44. Hellstrom-Lindberg R: Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: A meta-analysis of 205 patients from 17 studies. BrJ Haematol 89:67, 1995 45. Gersuk Gm, Lee JW, Beckham CA, Anderson J, Deeg HJ: Fas (CD95) receptor and Fas-ligand expression in hone marrow cells from patients with myelodysplastic syndrome. Blood 88:1122. 1996 46. Kitagawa M, Yamaguchi S, Takahashi M, Tanii'awa T, Hirokawa K. Kamiyama R: Localisation of fas and fas ligand in hone marrow ceils demonstrating myelodysplasia. Leukemia 12:486, 1998 47. Bouscary D, Vos JD. Guesnu M, Jondeau K. Viguier F, Meilc J, Picard F, Dreyfus F, Fontenay-Roupie M: Fas/ Apo-1 tCD95) expression and apoptosis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 11:839, 1997 48. Ra/a A. Mundle S. Shctty V. Alvi S. Chopra H. Span I.. Parcharidou A, Dar S, Venugopal P, Borok R. Ge/er S, Showel J. Loew J, Robin S: Novel insights into the hiology of myelodysplastic syndromes: Excessive apoptosis and the role of cytokines. Int J Hematol 63:265, 1996 49. Kitagawa M, Saito L Kuwata T, Yoshida S. Yamaguchi S. Takahashi M, Tani^awa T, Kamiyama R, Hirokawa K: Overexpression of tumor necrosis 120

factor (TNF) and interferon (INF)-gamma by hone marrow cells from patients with myelodysplastic syndromes. leukemia 11:2049, 1997 50. Rala A, Geler S, Mundle S. Gao XZ. Alvi S, Borok R, Rifkin S, Shetfy V. Parcharidou A, Loew J, Marcus B, Khan Z. Chancy C. Showei J. Gregory S. Preisler H: Apoptosis in hone marrow hiopsy samples involving stromal and hematopoietic cells in 50 patients with myelodysplastic syndromes. Blood 86:268- 1995 51. Maciejewski J, Seller! C. Anderson S, Young NS: Fas antigen expression on CD34+human marrow cells is induced hy interferon gamma and tumor necrosis factor alpha and potentiates cytokine-mediated hematopoietic suppression in vitro. Blood 85:3183, 1995 52. Dai C, Price JO, Brunner T, Krant7 S: Fas ligand is present in human erthroid colony-forming cells and interacts with fas induced by interferon to produce erythroid cell apoptosis. Blood 91:1235. 1998 53. Peddie CM, WolfCR. McLellan I.I. Collins AR, Bowen DT: Oxidative DNA damage in CD34+ myelodysplastic cells is associated with intraceilular rcdox changes and elevated plasma tumor necrosis factor-oc concentration. Br J IIaematol 99:625, 1997 54. List AF, Glinsmann-Gibson B. Spier C. Taetle R: In vitro and in vivo response to cyclosporin-A in myelodysplastic syndromes: Identification of a hypocellular subset responsive to immune suppression. Blood 80 (Suppi 1):28a. 1992 (abstr) 55. List AF, Heaton R. Glinsmann-Gihson B, Capi/i'i R: Amifostine stimulates formation of multipotent progenitors and generates macroscopic colonies in normal and myelodysplastic bone marrow. Proc Am Soc Clin Oncol 15:449, 1996 (abstr) 56. Klimecki W. Heaton R, Glinsmann-Gihson B, List A: Amifostme suppresses apoptosis in myelodysplastic CD34+ cells and promotes progenitor growth via polyamine-like effects. Blood 80 (Suppi 1):520a, 1997 (abstr)

121

57. List AF, Brasfield F, Heaton R, Glinsmann-Gihson B, Crook I- Taetle R, Capi^zi R: Stimulation of hematopoiesis hy iimifostine in patients with myelodysplastic syndrome. Blood, 90:3364, 1997 58. Brasfield FM. Heaton R. Glinsmann-Gibson B. Ohregon Y. Talley M, Taetle R, Stugniew M, Schein P. List AF: Phase I/II trial of subcutaneous amifostine in patients with myclodysplastic syndrome (MDS). Proc Amer Soc Clin Oncol 17:4a, 1998 (abstr) 59. Rowinsky F.K. Donehower RC. Spivak JL, et al: Effects of the differentiating agent hexamethylene bisacetainide on normal and myelodysplastic hematopoietic progenitors. J Nati Cancer Inst 82:1926, 1990 60. Gore SD, Sam id D, Weng LP: Impact of the putative differentiating agents sodium phenylbutyrate and sodium phenylacetate on proliferation, differentiation and apoptosis of primary neoplastic myeloid cells. Clin Cancer Res 3:1755, 1994 61. Takayuki Y, Wakao H, Miyajima A. Asano S: Differentiation inducers modulate cytokine signaling pathways in a murine erythro leukemia cell line.Cancer Res 58:556. 1998 62. Rowinsky EK, Conley BA, Jones RJ, ct al: Hexamethylene bisacetamide in myelodysplastic syndrome: Effect of five-day exposure to maximal therapeutic concentrations. Leuk 6:526, 1992 63. Gore SD. Miller CB. Weng LJ. Burks K. Griffin CA. Chen TL, Smith V. Birke PJ, Grever M, Rowinsky FK: Clinical development of sodium phenylbutyrate as a putative differentiating agent in myeloid malignancies. Anticancer Res 17:3938a. 1997 (abstr) 64. Christman JK. Medelshon N. Herxog D. et al: Effect of 5-asacytidinc on differentiation and DNA methylation in human promyelocytic leukemic cells (HL-60). Cancer Res 43:763, 1983 65. Silverman LR, Holland JF. Weinherg RS, et al: Effects of treatment with 5-a7acytidine on the in vivo and in vitro hematopoiesis in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia 7 (Suppi 1):2L 1993 122

66. Silverman LR. Holland JF. Nelson D. et al: Trilineage response of myelodysplastic syndromes to subcutaneous azacytidine. Proc Am Soc Clin Oncol 10:222a. 1991 (abstr) 67. Silverman LR, Demakos EP, Peterson B, Odchimar-Reissig R, Nelson D, Kornblith AB, Stone R, Holland JC, Powell BL, DeCastro C. Ellerton J, Larson RA, Schiffer CA, Holland JF: A randomized controlled trial of subcutaneous azacitidine (aza c) in patients with the myelodysplastic syndrome (MDS): A study of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Proc Amer Soc dm Oncol 17:14a. 1998 (abstr) 68. Komhlith AB. Herndon li JE. Silverman LR, Demakos EP, Reissig R, Holland JF, Powell BL, DeCastro C, Fllerton J, Larson RA. Schiffer C, Holland JC: The impact of 5-azacytidine on the quality of life of patients with the myelodysplastic syndrome (MDS) treated in a randomised phase III trial of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Proc Amer Soc Clin Onco! 17:49a (abstract), 1998 69. Miller KB. Kirn K. Morrison FS, Winter JN, Bennett JM, Neiman RS, Head DR. Cassileth PA. O'Connell MJO: The evaluation of low-dose cytarabine in the treatment ofmyelodysplastic syndromes: A phase III intergroup study (published erratum appears in Ann Hematol 1993]. Ann Hematol 65:162, 1992 Group Francais des Myelodysplasias and European CMML Group. 70. Wattel E, Fuerci A, Hccquct B, Economopoulos T, Cohhlestone A, Mahe B. Couteaux ME, Resegoiti I- Voglova V, Poussard M, Mugti G, Oscier D, Fenaux P: A randomised trial of hydroxyurea versus VP 16 in adult chronic myelomonocytic leukemia. Blood 88:2481, 1996 71. Doll DC, Kasper LM. Taetle R, List AF: Treatment with low-dose oral etoposide in patients with myelodysplastic syndromes. Leuk Res 22:7. 1998 72. Beran M. Kantarjian H, O'Brien S. Koller C, AI-Bitar M, Arhuk S. Pierce S, Moore M, Ahhrullese JL, AndreeffM, Keating M, Fstey F: Topotecan, a topoisomerase I inhihitor, is active in the treatment of myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 88:2473, 1996

123

73. Beran M. Kantarjian H. Keating M, O'Brien S. Pierce S, Koller C, Cortes J, Andreeff M. Kornblau S. Estey E: Results of combination chemotherapy with topotecan and high-dose cytosine arabinoside (ara-C) in previously untreated patients with high-risk myelodysplastic syndrome (MDS) and chronic myelomonocytic leukemia (CMML). Blood 90 (Suppi 1):58.3a, 1997(ahstr) 74. Molldrem JJ. Caples M, Mavroudis D. Plante M. Young NS- Barrett AJ: Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. BrJ Haematol 99:699, 1997 75. Jonasova A- Neuwirtova R, Cermak J, Vosobulova V, Siskova M, Mocikova K. Hochova I: Promising cyclospoTin A therapy for myelodysplastic syndrome. Leuk Res 21 (suppl):842. 1997 76. Geissler K, Ohier L. Fodinger M, Virgolini I, I-eimer M, Kabrna E. Kollars M. Skoupy S. Bohle B. Rogy M. Lechner K: Interleukin 10 inhibits growth and granulo-cyte/macrophage colony-stimulating factor production in chronic myelomonocytic leukemia cells. J Exp Med 184:1377. 1996 77. Molldrem J, Jiang Y, Mavroudis D, Raptis A. Hensel N. Barrett A: Hematololgic response of patients with myeodysplastic syndrome (MDS) to antithymocyte globulin (ATG) treatment is associated with a loss of CD8+ T-cell mediated CFU-GM inhibition. Blood 90 (Suppi 1):85a, 1997 (abstr) 78. De Witte T, Suciu S, Peetermans M, Fenaux T, Strijckmans P. Hayat M, Jaksic B, Selleslag D, Zittoun R, Dardenne M, Solhu G, Zwierzina H, Muus P: Intensive chemotherapy for poor prognosis myelodysplasia (MDS) and secondary acute myelogenous leukemia following MDS of more than 6 months duration. A pilot study by the Leukemia Cooperative Group of the European Organisation for Research and Treatment in Cancer (EORTCLCG). Leukemia 9:1805, 1995 79. DC Wtttc T. Gratwohl A: Bone marrow transplantation for myelodysplastic syndrome and secondary leukaemias. Annotation. BrJ Haematol 84:361, 1993 80. Andersen JE. Appelhaum FR, Fisher LD, Schoch G, Shulman H, Anasetti C, Bensingcr Wl, Bryant E. Buckner CD, Doncy K, Martin PJ. Sanders JE. Sullivan KM, Thomas ED. Witherspoon RP, Hansen JA, Storb 124

R: Allogeneic hone marrow transplantation for 93 patients with myelodysplastic syndrome. Blood 82:677, 1993 81. O'Donnell MR, Long C.D. Parker PM, Niland J. Nademaner A, Amylan M- Chao N, Negrin RS, Schmidt GM. Slovak MI.. Smith RP. Snyder DS, Stein AS. Traweek T. Blume KGForman SJ: Busulphan/cyclophosphamide as conditioning regimen for hone marrow transplantation tor myelodysplasia. J Clin Oncol 13:2973. 1995 82. DC Witfe T. Muus P. De Pauw, llaancn C: Intensive antileukemic treatment of patients younger than 65 years with myelodysplaslic syndromes and secondary acute myetogenous leukemia. Cancer 66:83 1, 1990 83. Me Millan AK. Goldstonc AH. 1-inch DC, Gnbben JG. Patterson KG. Richards JDM. Franklin I. Boughton BJ, Milligan DW, Leyland M, Hutchison RM. Ncwland AC: High dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation in acute myeloid leukemia. Blood 76:480. 1990 84. Laporte JP, Isnard F. Lesage S, Fenaux P. Douay L, Lopey M, Stacowiak J, Najman A. Gorin NC: Autologous bone marrow transplantation with marrow purged by Mafosfamide in seven patients with myelodysplastic syndromes in transformation (AML-MDS): A pilot study. Leukemia 7:2030. 1993 85. Estey F, Thall P, Beran M, Kantarjian H. Pierce S, Keating M: Effect of diagnosis (refractory anemia with excess blasts, refractory anemia with excess of blasts in transformation, or acute myeloid leukemia [AML| on outcome of AML-type chemotherapy. Blood 90:2969, 1997 86. Bernstein SI1. Brunette VI., Davey FR, Wurster-Hill D, Mayer RJ. Stone RM, Schiffer CA. Bloomfield CD: Acute myeloid leukemia-type chemotherapy for newly diagnosed patients without antecedent cytopenias having myelodysplastic syndrome as defined French-American- British criteria: A Cancer Leukemia Group B study. J dm Oncol 14:2486. 1996

125

87. Fenaux P, Morel P. Rose C, Lai" JL. Jouet JP. Bauters F: Prognostic factors in adult de novo myelodysplastic syndromes treated by intensive chemotherapy. Br J Haematol 77:497, 1991 88. Mertelsmann R, Thaler HT. To I., Gee TS. McKenzie S. Schauer P. Arlin Z, Cirrincione C- Clarkson B: Morphological classification, response to therapy, and survival in 263 adult patients with acute nonlymphohlastic leukemia. Blood 56:773. 1990 89. De Witte T, Suciu S. Verhoef G, Lahar B, Archimhaud E, Aul C, Selleslag D, Ferrant. Wljermans P, Mandelli F. Amadori S, Jehn I), Muus P, DeMuynck H, Dardenne M, Zittoun R, Willem/e R, Gratwohl A. Appericy J: Autologous stem cell transplantation for patients with poor risk MDS and secondary AMI. (sAML). A joint study of the EORTC. EBMT, SAKK and GIMEMA leukemia groups (#2594). Blood 90 (Suppl 1):583a, 1997 (abstr) 90. DC Witte T, Van Bicien A, Hermans J, Labopin M, Rundc V, Or R. Meloni G. Mauri SB, Carella A. Apperley J, Gratwohl A. Laporte J-P: Autologous hone marrow transplantation for patients with myeiodysplastic syndrome (MDSt or acute myeloid leukemia following MDS. Blood 90:3853, 1997 91. Delforge M, Demuynck H, Vandenberghe P, Verhoef G. Zachee P, Van Duppen V. Marijnen P, Van den Bcrghe H, Boogaerts MA: Polyclonal primitive hematopoietic rogenitors can he detected in mobili.'ed peripheral hiood from patients with high-risk myelodysplastie syndromes. Blood 86:3660. 1995 92. Demuynck H, Delforge G, Verhoef P. Zachee P. Vandenherghe P. Van den Berghc H. Boogaerts MA: Feasibility of peripheral blood progenitor cell harvest and transplantation in patients with poor-risk myelodysplastic syndromes. BrJ Haematot 92:351. 1996 93. De Witte T, Suciu S, Boogaerts M. Lahar B, Archimbaud E, Aul CSelleslag D. Ferrant A. Weijermans P. Mandelli F, Amadori S, Jehn UMuus P, Demuynck H. Dardenne M, Willem/e R, Gratwohl A. Apperley J: The influence ofcytogenetic abnormalities on treatment outcome after intensive antileukemic therapy for patients with high risk MDS and AML following MDS. A joint study of the EORTC, EBMT, SAKK. GIMEMA Leukemia Groups (#1806). Blood 88 (suppi 1):454a. 1996 (ahstr) 126

94. Carella AM, Delana A, Lerma E. Podesta M. Benvenuto F, Chimirri F, Parodi C, Sessarego M. Prencipe E. Frassoni P: In vivo mobilization of karyotypically normal peripheral blood progenitor cells in high-risk MDS, secondary or therapy-related acute myelogenous leukaemia. BrJ Haematol 95:127, 1996 95. Greenberg B, Dune B, Barnetl T, et al Phase I-II study of 13 as retinoic acid in myelodysplastic syndrome Cancer Treat Rep 69 1369-1374. 1985 96. Greenberg PL The smoldering myeloid leukemic states clinical and biologic features Blood 61 1035-1044, 1983 97. Hoelzcr D, Ganser A, Heimpel H "Atypical" leukemias preleukemia, smoldering leukemia and hypoplastic leukemia Recent Results Cancer Res 93 69-101, 1984 98. Kcrkhofs H, Hogemeizer A, Laksma C, et al The 5q-chromosomc abnormality in haematological disorders A collaborative study of 34 cases from the Netherlands Br J aematol 52 365-381. 1982 99. Koemer HP, Rowley J Therapy-related leukemia, in Wiernik PH. Canellos G, Kyle RA, et al (eds) Neoplastic Disease of the Blood vol 1 New York, Churchill Livingstone, 1985, p357-381 100. McCarthy DM, San Miguel JF, Freakc HC, et al 1,25 dihydroxyvitamin D inhibits proliferation of human promyelocytic leukemia (HL-60) cells and induces monocyte-macrophage differentiation in HL-60 and normal human bone marrow Leuk Res 7 51-55, 1983 101. Mufti G, Slovens JR, Oscicr D, el al Myelodysplastic syndromes A scoring system with prognostic significance Br 3 Haematol 59 425-433, 1985 102. Nienbuis A, Bunn HF, Turner P, et al Expression of the human c-fms proto-oncogene in hematopietic cells and its deletion in the 5q- syndrome Cell 42 421428. 1985 127

103. Nilsson BO Probably in vivo inductions of iifferentitiation by retinoic acid of promyelocytes in acute promyelocytic leukemia Br J Haematol 57 365 371.1984 104. Kitagawa M. Kamiyama R. Kasuga T: Increase in number of hone marrow macrophages in patients withmyelodysplastic syndromes. Eur J Hematol 51:56. 1993 105. Manual de hematologie clinic, Lubomir Petrov, Andrei Cucuianu, Anca Ghiurtz, pg.93-101, Edit. Casa Crii de Stiin 106. Textbook of Malignant Haematology, Martin Dunitz, Laurent Degos, David Linch, Bob Lowenberg, pg. 787-815, 1999 107. Hematology Williams, fifth edition, Beutler, Lichtman, Coller, Kipps, pg. 257-272 108. Tratat de medicin intern, Radu Pun, Bucureti , 1997 109. Essential Haematology, Hoffbrand, Pettit, third edition, pg 232-251, Black Scientific Publications 110. Note de curs, Hortensia Ioni, pg. 45-70 Manual de hematologie clinic, ljubomir Petrov, Andrei Cucuianu, Anca Ghiurtz, pg.93-101, Edit. Casa Crii de Stiin Textbook of Malignant Haematology, Martin Dunitz, Laurent Degos, David Linch, Bob Lowenberg, pg. 787-815, 1999 Hematology Williams, fifth edition, Beutler, Lichtman, Coller, Kipps, pg. 257-272 Tratade medicin intern, Radu Pun, Bucureti , 1997 Essential Haematology, Hoffbrand, Pettit, third edition, pg 232-251, Black Scientific Publications

128

129