Hematologie

curs I

Prof Univ Dr Coralia Cotoraci

 

HEMATOPOIEZA 
normala
 

DEFINIŢIE 
 Hematopoieza este
 capacitatea organelor hematoformatoare de a
asigura regenerarea  celulelor sanguine normale
 cu formarea de celulele san gu ine m ature,
functionale.
  Are la baza celulele stem hem atop oietice ,
respectiv celulele stem pluripotente, care dupa
multiple div iziun i si diferentieri  prin intermediul
celulelor precursoare si progenitoare, dau nastere
celulelor m a t u r e   ale seriilor sangvine.
 

 ETAPELE
HEMATOPOIEZEI

1. HP em b rio - fetală
   
2. HP la ad ult   
 

ETAPELE HP

Hematopoieza presupune existenţa

 unor populaţii celulare ierarhizate, de la cele
primitive până la cele diferenţiate pe o anumită
linie sangvină şi
 a m i c r o m ed i u l u i h e m a t o p o i et i c   format din

 Stroma acelulara
 celulele stromale şi
 factori stimulatori.
 

ETAPELE HP

1. HP em b rio - fetală
   
 a de gestaţie, s e
În c ep ân d c u ziu a a 14/18- 
diferenţiaza eritroblaştii primitivi. 
 Eritropoieza intravasculară de la nivelul
sacu lui v itelin   persistă aproximativ două
 
l u n i ,  dar dim inu a din sapt aman a a sas ea.
 Celulele st em s i celulele pr og enitoare
m igreaza catre org anele care preiau
 
aceasta activ itate (fic at, sp lina) 
 

ETAPELE HP

 Spre sfârşitul primului trimestru,

 fi catu l  devine sediul major  al HP.
 Sp lina   devine organ hematopoietic din săptămâna 9-
10 de viaţă 
 T i m u s u l devine limfopoietic din săptămâna 9,când
este colonizat de celule stem din ficat,splină şi apoi din
măduvă. Limfopoieza din ganglionii limfatici apare în
săptămâna 12. 
 etapa medulară, du pa sapt 20   
 Granulopoieza şi trombocitopoieza încep pe parcursul
perioadei hepatice.
 Producţia de limfocite şi monocite este evidentă în luna
a cincea, când s-au format ganglionii limfatici şi
timusul.
 

ETAPELE HP
 Măduva osoasă reprezinta cel mai
important situs de hematopoieza incepand
cu lu n a 6/7  si devine organul principal al
hematopoiezei începând cu ultimul trimestru
de sarcină (deşi ficatul continuă să producă
unele celule sanguine până la sfârşitul
primei săptămâni de existenţă). 
 

ETAPELE HP

 Postnatal, din săptămâna a 30-a, toate  

cavităţile medulare conţin ţesut
.
hem atofo rm ator hipercelular 
  În viaţa postnatală, activitatea
hematopoietică se retrag e  din oasele
lungi centripet, ramanand predilect la
nivelul o aselor late (st ern, co aste, o ase
, iar celularitatea
b azin , vertebr e etc ) 
medulară diminua. 
 

In perioada embrionara si fetala

Hemoglobina Gower 1, Gower 2 si Portland

 Apoi HbF
 

ETAPELE HP
 
2. HP la adu lt 
  al HP la adult este măduva
Princ ipalul s ediu 
osoasă, un organ complex şi înalt specializat.
 Structural, măduva este împărţită într -un
spaţiu extravascular , care este sediul HP, şi
un spaţiu intravascular, format dintr -o reţea
de sinusuri. Un sistem format din adipocite,
fibroblaşti, macrofage, vase sanguine şi
reţeaua de sinusuri asigură proliferarea,
diferenţierea şi maturarea celulelor sângelui şi
are un rol important în producerea unor factori
care modelează proliferarea şi diferenţierea
celulelor hematopoetice primitive.
 

 In perioada fetala sediul extramedular al

hematopoiezei este normal

 La adult hematopoieza extramedulara

este patologica
 

 In perioada postnatala
HbF(alfa2gamma2) (scade cu 10% la 2
sapt pana in sapt 30)

 HbA (alfa2beta2), HbA2(alfa2delta2)

 La adult 97-98% HbA(1)

   1-2% HbA2
   <1% HbF
 

 Maduva osoasa rosie (hematogena)

 Se poate hiperplazia, cu ocuparea
portiunilor de maduva galbena din oase
(poate creste de 6-8 ori posthemoragii
sau in anemii hemolitice)
 Maduva galbena poate castiga activitate
hematopoietica in anumite conditii
 

 Hematii 200x109/zi

 Granulocite 150 x 109/zi

 Trombocite 120 x 109/zi

 

celula stem pluripotentă  CSP

precursori pentru diferite linii celulare

celule sanguine mature

 

proliferare

diferentiere

citodiabaza
 

CSP

 Deşi puţine numeric,cea mai mare parte a CSP

se găsesc în r ep a u s m i t o t ic   pentru a fi mai
puţin vulnerabile la acţiunea diverşilor agenţi
nocivi - radiaţii ionizante,agenţi alkilanţi, 
virusuri - şi se activeaza secvenţial pentru a
susţine hematopoieza. 
 Prin urmare, celula stem pluripotentă este
definită ca o celulă care are capacitatea de
autoreînnoire şi potenţial de proliferare, 
diferenţiere, dând naştere la descendenţi
(precursori) din care rezultă apoi tipurile
celulare mature, înalt specializate, plasticitate.
 

CSP

 HLA-DR 34(+)
 CD 90(+)
 CD 38 (-)
 HLA –DR (-)
 

colonii, prezintă o diferenţiere multiliniară sau pluripotentă

(eritroidă, mieloidă, megacariocitară), deci conţin celule care,
ele însele, sunt capabile să constituie noi colonii multiliniare
(autoreînnoire).
CFU-S (unitaţi formatore de colonii în splină). 

Celulele progenitoare eritroide

CFU-E, BFU-E celule formatoare de colonii mixte (CFU-MIX),
ce pot prolifera, se pot diferenţia şi
dezolta spre celulele mature
ale diferitelor linii mieloide, dar nu în limfocite

celule progenitoare tripotente-

celulele formatore de colonii granulomonocitare
(CFU-GM),;

celule primitive multipotente,

formatore de colonii granulocitare, eritroide,
macrofagice şi monocitare (CFU-GEMM).
 

CELULA STEM PLURIPOTENTA

CELULA STEM MIELOIDA MIXTA CELULA STEM LIMFOIDA

CFU-GM CFU-Baz CFU-Eo CFU-Meg T B

BFU-E

CFU-E CFU-G CFU-M

ERITROCITE MONOCITE EOZINOFILE

GRANULOCITE BAZOFILE TROMBOCITE

 

Seria granulocitara

MIELOBLAST

PROMIELOCIT

Maduva osoasa MIELOCIT

METAMIELOCIT

GRANULOCIT NESEGMENTAT
sange
GRANULOCIT SEGMENTAT
 

SERIA ERITROCITARA

PROERITROBLAST

ERITROBLAST BAZOFIL

ERITROBLAST POLICROMATOFIL
MADUVA OSOASA
ERITROBLAST ORTOCROMATOFIL

RETICULOCIT

SANGE

ERITROCIT
 

ETAPELE HP

 Eliberarea c elulelor  din maduvă 

(citodiabaza) are loc prin fenestraţiile din
celulele endoteliale ce tapetează sinusoidele.
 Pentru a trece prin aceste fenestraţii, celulele
trebuie să posede o anume deform abilitate s i
m aturitate (pierd erea un or recepto ri
m e m b r a n a r i )  specifice celulelor mature; cele
imature, datorită rigidităţii lor, rămanand
cantonate la nivelul spaţiului extravascular. 
 

REGLAREA HP

 Hematopoieza presupune deci existenţa

celulelor de origine sangu ina   care se vor
transforma în celule mature
 şi a m i c r o m ed i u l u i h e m a t o p o i et i c   format din
stroma acelulara (fibronectina, laminina etc),
celule stromale (celule endoteliale, fibroblasti,
celule reticulare, macrofage, adipocite,
limfocite, plasmocite) şi factori stimulatori (Kit-
ligand, FSC-GM, FSC-M, FSC-G, EPO, IL1,
IL3 etc)
 

FACTORII DE CRESTERE
  Au efect asupra celulelor stem si a celorlalti
progenitori, in diferite etaqpe de maturare
  Au efect local (paracrin) cu exc epo
 Majoritatea au efect sinergic cu alti factori

 Unii au fost produsi prin inginerie genetica

 

REGLAREA HP

 Flexibilitatea funcţională a sistemului

hematopoietic este realizata cu ajutorul unor
factori reglatori, stimulatori sau inhibitori.
 Mecanismele care reglează HP la embrion şi la
făt nu sunt pe deplin cunoscute.
 Ficatul este cea mai importantă sursă de
reglare a eritropoiezei pe parcursul dezoltării
fetale.
  poate fi detectată încă din
Eritropoietina 
ultimul trimestru de gestaţie, eritropoieza fetală
depinzând, în parte, de acest hormon.
 

ANEMIILE
 

DEFINIŢIA 
  Anemiile (A) sunt bo li ale eritrocitu lui  (E),
care se definesc prin scăderea valorilor
 
p aram etrilor eritro citari 
 respectiv din scăderea hemoglobinei (Hb)
sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul
principal),
 a hematocritului (Ht) sub 35% la femei şi
42% la bărbaţi şi
 a numărului de hematii (H) în sângele
periferic.
 

Parametrii eritrocitari normali

Nr E Hb VEM HEM CHEM DEM

(mil/m (g%) *  **  ***  **** 
mc) 

femei  3,8-5,2  14 ±  2 82-101  27-34 34±2  7,5±0,3 

bărbaţi  4,4-6  15±2  82-101  27-34 34±2  7,5±0,3 

*VEM- volum eritrocitar mediu;

**HEM-cantitate medie de Hb/E;
*** CHEM- concentraţie medie a Hb/E; 
**** DEM-diametrul mediu al E
 

 Homeostazia masei eritrocitare este

mentinuta prin echilibru intre

 producere si

 distrugere de hematii
 

  Anemia apare cand maduva nu mai este

capabila de a forma suficiente hematii
pentru a acoperi pierderile / distrugerile
de masa eritrocitara
 

 ETIOPATOGENEZA
Clasificarea A în funcţie de mecanismul patogenic:

  Anemii prin scăderea producţiei  de eritrocite (anemii de natură

centrală) 
  Anemii prin insuficienţă medulară asociată cu hipoproliferare (anemie
aplastică/hipoplastică) 
 anemii prin insuficienţă medulară asociată cu eritropoieză ineficientă:
   -afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome
   -afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice

  Anemii prin pierdere crescută de eritrocite (anemii de natură

periferică) 
 anemii posthemoragice acute şi cronice 
 anemii hemolitice
   intraeritrocitare
   extraeritrocitare
 

Simptomatologia generala a
anemiilor
 Semne generale, functionale

 Semne fizice
 

Semnele functionale

 Ale sistemului nervos: cefalee, ameteli,

tulburari de echilibru, astenie, tulburari
ale organelor de simt, modificari ale
ritmului somn-veghe

 Ale aparatului cardiovascular : dispnee

de effort, dureri precordiale, palpitatii
 

Semne fizice

 Paloarea tegumentelor (de diferentiat cu alte

stari patologice care dau paloare, spre ex
insuficienta aortica)

 Tahicardie la nivel cord, sufluri functionale,

insuficienta cardiaca

 Examenul obiectiv complet si corect este foarte

important pentru depistarea cauzei anemiei!
 

Care este cauza anemiei?

 

Sd clinic in anemii
posthemoragice
 Consecinta unei pierderi de masa sanguina

 Anemiile posthemoragice acute sunt consecinta unor pierderi mari de

sange (ex ulcer gastroduodenal hemoragic, hemoragie uterina)

 In acest caz poate apare hipotensiune sau soc

 Obiectiv: paloare accentuata, transpiratii, hipotensiune, tahicardie

 In sange avem: initial hemoconcentratie cu un numar de eritrocite si

hematii chiar ceva mai mare decat inainte; in orele sau zilele urmatoare-
aceste valori scad progresiv

  Anemia este normocroma si normocitara (are indici eritrocitari normali)

 Mai tarziu apar semnele regenerarii rapide, prin aparitia de reticulocite in

numar mare (peste 15%); poate apare leucocitoza sau trombocitoza
 

Sd clinic in anemii
posthemoragice
 in anemii posthemoragice cronice

  Apare ca urmare a unei hemoragii moderate,

prelungite luni de zile

 Duce la epuizarea rezervelor de fier

  dintre cauze amintim: ulcer gastric si
duodenal, hernia diafragmatica, cancer
digestiv, hemoroizi, menoragii etc

 paraclinic sunt anemii prin carenta de fier

 

  NEMI FERIPRIVĂ
 

DEFINIŢIE 

  Anemia feriprivă apare prin tulburarea

hemoglobinsintezei  consecutivă
scăderii accentuate a rezervelor de
 din organism.
fier 

 Hem (fier + protoporfirina) + globina =

hemoglobina
 

 Este cea mai frecventă formă de anemie

hipocromă, dar şi cea mai des întâlnită
anemie în practica medicală. 
 Fierul este un element indispensabil pentru
activitatea celulară intrând în compoziţia
enzim elor (ex c itoc ro m o xid aza) şi
 proteinelor care asigură transportul
oxigenului către ţesuturi. 
 .
 

  Alimentaţia obişnuită conţine aprox 15

mg de fier din care se absorb 5-10% şi
mai puţin de 1 mg de fier este excretat
zilnic
 

ETIOLOGIE 
Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel:

 Pierderi crescu te de fier ( cro nic e sau repetate)

 Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colită
ulcero-hemoragică, diverticuloza colonică, polipoza, teleangiectazia ereditară,
parazitoze, diverticul Meckel (la copil)
 Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaţii, fibroame, cancer, tulburări
hormonale)
 Cauze urinare: tumori, litiază, polipi 
 Cauze pulmonare: hemoptizii în TBC, bronşiectazie, neoplasme 
 Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv
 Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburări ale coagulării şi
fibrinolizei
 Donatorii de sânge, în caz de donări repetate, cu rezerve reduse  
 Hemoliza intravasculară: în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, în hemoliza
microangiopatică 

 Consum exagerat sau/şi aport insuficient de fier. 

 Perioadele de creştere din copilărie şi adolescenţă 
 Gravide, femei care alapteaza
 

DIAGNOSTIC CLINIC

 Debutul este insidios,

  Apariţia sindromului anemic se face în luni, 

chiar ani până la observarea semnelor
manifeste de boală. 
 

DIAGNOSTIC CLINIC

 Semnele bolii de bază - trebuie căutate

 întotdeauna (!anamneza).
 

DIAGNOSTIC CLINIC
 Primele simptome apar din partea organelor care
suferă cel mai repede prin lipsa oxigenării:
 sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinală,
astenie, fatigabilitate, scadere a capacităţii
intelectuale)
 organele de simţ  (tulburări de vedere - fosfene,
tulburări de auz - acufene)
 cordul (palpitaţii, tahicardie, hipotensiune
arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos)
 

DIAGNOSTIC CLINIC
 Examenul clinic  remarcă o paloare tegumentară şi
mucoasă cu tentă albă şi multiple tulburări la nivelul
fanerelor : păr şi unghii friabile, acestea din urmă putând
lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie
(unghii concave).
 Examenul tubului digestiv pune în evidenţă ragade
comisurale, limbă roşie, cu hipertrofia papilelor linguale ce
induc modificări ale gustului, sindromul Plummer-Vinson,
faringită sideroprivă, gastrită atrofică cu hipoclorhidrie,
tulburări intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice,
etc.
 Dacă sideropenia este foarte gravă şi se prelungeşte în
timp pot apărea fenomene semnificative din partea SNC,
de tipul migrenelor şi a tulburărilor psihice diverse.
 

DIAGNOSTIC DE
LABORATOR 

 Examenul sângelui periferic :

 Hemoleucograma
 anemie - scăderea Hb;
 eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie 
accentuată până la anulocitoză 
 Reticulocite normale sau uşor scăzute.
 

DIAGNOSTIC DE
LABORATOR
 Metabolismul fierului:

 sideremie scăzută sub 50 microg%

 CTLF crescută 
 feritina serică scăzută sub 12 ng/ml
 

DIAGNOSTIC DE
LABORATOR
 Examenul măduvei osoase:
 Se coloreaza cu metoda Perls

 Studiul fierului medular este testul cu cea mai

mare valoare diagnostică în anemia feriprivă 
  se observa absenta fierului de rezerva
 

EXPLORĂRILE
PARACLINICE 
  Alte investigaţii (orientativ) în vederea
stabilirii etiologiei:
 Bariu pasaj / Endoscopie digestivă superioară 
 Rectoscopie / colonoscopie
 Imagistică - ecografie abdominală, computer
tomografie
 Examen ginecologic, endocrinologic
 Examen ORL, stomatologic (Infecţii de focar )
 etc
  Aceste explorări vizează sediul hemoragiilor. 
 

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
Diferenţierea anemiilor hipocrome 

Criterii  AF  Anemia din Talasemie  A

 boli cronice sideroblastică 
(infectii
cronice,
inflamatii cr,
neoplazii etc) 
sideremia  scazuta  scazuta  normală  crescuta 

CTLF  crescuta  scazuta  normală  normală 

Hb A2  scazută  normală  Crescută  scazută 

Si HbF
crescuta 
 

Tratamentul

 Profilactic
 Curativ – igieno-dietetic
  cu preparate de fier (injectabile sau orale)
 

ANEMIILE
MEGALOBLASTICE
 

DEFINIŢIE
  Anemiile megaloblastice (AM) sunt
afecţiuni celulare sistemice determinate de
sinteza deficitară a ADN-ului şi
 caracterizate din punct de vedere
hematologic prin prezenţa celulelor
precursoare megaloblastice, ca marker
morfologic..
 

 Cauza acestei perturbări este deficitul de

ciancobalamină (vitamina B12) sau de
acid folic, factori de maturare
 

TABLOUL CLINIC
 Toate formele de AM prezintă, în mare parte, semne
clinice comune.
 Deoarece anemia se dezvoltă lent, simptomatologia este
discretă până la valori foarte scăzute ale hemoglobinei,
boala fiind, deci, bine tolerată. 

 Simptomele de debut sunt legate în special de anemie

(oboseală, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaţii), la
care se adaugă adesea parestezii la nivelul extremităţilor
şi arsuri linguale.
 paloarea,,gălbui-citrin” a tegumentelor şi mucoaselor, 
uneori subicter
 

TABLOUL CLINIC
  În perioada de stare sunt prezente:
 tulburări digestive - inapetenţă, diaree, balonări, dureri
abdominale difuze, vărsături, glosită Hunter (limba roşie,
lucioasă, depapilată); 
 manifestări nervoase (numai la AM prin deficit de
ciancobalamină), subiective şi funcţionale (ameţeli, mers
nesigur, parestezii la nivelul extremităţilor, apatie,
somnolenţă, tulburări vizuale şi auditive, impotenţă
sexuală şi chiar psihoză francă - ,,nebunia
megaloblastică”) şi obiective (dispariţia sensibilităţii
profunde vibratorii, diminuarea reflexelor
osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg şi Babinski
pozitive)
 semne cardiace: palpitaţii, dispnee de efort, insuficienţă
cardiacă 
 

EXPLORĂRILE
PARACLINICE
 Sângele periferic 
anemie macrocitară (VEM >100, HEM 27-31
pg, CHEM <36%). În formele severe pot
apărea megaloblaşti, iar reticulocitele sunt
scăzute; 
leucopenie cu prezenţă de neutrofile
hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari)
trombocitopenie moderată 
 

EXPLORĂRILE
PARACLINICE
   Măduva hematogenă 
 celularitate crescută, cu raport granulo-eritrocitar
de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1),asincronism
de maturare nucleo-citoplasmatic
 seria roşie transformată macromegaloblastic,
 precursori granulocitari cu caracter megaloblastic,
predominând mielocitele şi metamielocitele
gigante;
 seria megacariocitară prezintă alterări discrete 
 

EXPLORĂRILE
PARACLINICE
 Testul Schilling este pozitiv doar în AAB.
  Acesta măsoară absorbţia de ciancobalamină prin
determinarea radioactivităţii urinare. Pacientului i se
administrează oral 0,5 μCi de vitamina B12
radioactivă, iar după 2 ore încă o cantitate de 1 mg,
de această dată neradioactivă, intramuscular. Se
colectează concomitent urina. Subiecţii normali
excretă 7-28% din substanţa radioactivă în
următoarele 24 de ore; dacă excreţia nu depăşeşte
7% se efectuează partea a doua a testului, când se
administrează oral, împreună cu cinacobalamina
redioactivă, 60 mg FI, ceea ce confirmă diagnosticul
 AAB. 
 Aclorhidria histamino-refractară- numai în AAB
 

Anemia Addison Biermer

Definitie
 Denumită şi anemie pernicioasă înainte
de era terapiei cu cincobalamină, AAB
este o boală autoimună, determinată de
defectul de absorbţie al vitaminei B12,
produs la rândul lui de reducerea (prin
mecanism imunologic), a FI, o
glicoproteină secretată de către celulele
parietale gastrice.
 

EVOLUTIA SI
PROGNOSTICUL
 Se asociază frecvent cu cancerul gastric. 
 Evoluţia şi prognosticul sunt mai severe
atunci când terapia cu vitamina B12 a fost
tardiv instituită, deaorece semnele
neurologice pot să nu retrocedeze (chiar la
doze mari).
 

TRATAMENTUL

 Este specific şi constă din administrarea

de vitamina B12 in doze mari de atac

 Se urmareste criza reticulocitara

 

ANEMIILE
HEMOLITICE 
 

Definitie

  AH sunt boli determinate de distrugerea

(liza exagerată a E în organism) ce
depăşeşte capacitatea maximă de
compensare a măduvei. 
 

 Hemoliza zilnică fiziologică de 25-30 ml E/zi este

compensată fără probleme;

 dacă aceasta este mai mare, se instalează o

hiperactivitate compensatorie a măduvei ce nu permite
apariţia anemiei (stare denumită boală hemolitică)

 dacă şi aceasta este depăşită (eritropoieză de peste 8-10

ori mai mare faţă de normal şi durata medie de viaţă a
eritrocitelor mai mică de 20 de zile),
 apare anemia hemolitică. 
 

Etiopatogenie  

 etiologia este foarte variată, recunoscând

atât cauze congenitale cât şi dobândite,
cu sediu

 extracorpuscular  (extraeritrocitar) şi
 intracorpuscular  (intraeritrocitar).
 

DUPĂ SEDIUL DUPĂ FACT CAUZAL   DUPĂ PROVENIENŢĂ 

HEMOLIZEI 

intravasculară  Prin defecte ereditare  

corpusculare
prin anomalii de
membrană(ex.sferocitoz
a ereditară) 
sau
intraeritrocitare(ex.defi
cienţe  enzimatice,
talasemii) 
extravasculară  Prin defecte câştigate 
extracorpusculare
(splenomegalie,AHAI,A
H microangiopatice etc) 
 

Anemii hemolitice
ereditare
 Modificari de forma a eritrocitellor
(microsferocitoza, ovalocitoza)

 Modificari ale structurii globinei

 Enzimopatii congenitale
 

Anemii hemolotice
dobandite

 Factori diversi exogeni si endogeni

 Factori infectiosi (virusuri, bacterii),

chimici (nitrobenzen), fizici (arsuri
intinse), toxice vegetale, izo si auto-
imunizare
 

Evolutia

  Acuta:
 frison, temperatura, dureri abdominale difuze, lombalgii,
artralgii, chiar soc, oligurie;
 biologic: anemie severa, hemoglobinemie, hemoglobinurie

 Cronica:
 Pusee de deglobulizare
 Clinic: paloare, icter, scaune hipercolorate, urini hipercrome,
hepatosplenomegalie
 Biologic: anemie moderata-severa; reticulocite crescute
 

Etapele investigării unei

anemii hemolitice

Evidenţierea hemolizei 
 direct: durata de viaţă eritrocitară scăzută 
 Indirect: Markeri morfologici si markeri biochimici

 Diagnosticul naturii hemolizei

 

DIAGNOSTICUL AH
 Parcurge mai multe etape:
 1. Suspiciunea clinică (anamneză, paloare gălbuie, febră,
splenomegalie, tulburări de creştere) 
 2. Confirmarea anemiei ( scăderea valorilor Hb, Ht, numărului de
eritrocite)
 3. Evidenţierea caracterului regenerativ şi a unor eventuale
modificări morfologice ale E. (r eticulocitoză peste 100000/mmc,
hiperplazie eritroidă medulară cu bogăţie de eritroblaşti, frotiu
periferic)
 4. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugată crecută,
urobilinogenurie, hemoglobinurie, creşterea rezistenţei globulare
osmotice, creşterea sechestrării splenice a eritrocitelor marcate cu
Cr, scăderea haptoglobinei serice)
 5. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaţii
„ţintite” (electroforeza Hb, testul de siclizare la sucroză etc) 

  Investigaţiile „ţintite” specifice vor fi prezentate în cadrul descrierii

fiecărei forme de boală. 
 

Etapele investigării unei

anemii hemolitice
 marker biochimic = distrucţie eritrocitară
excesivă: 

 creşterea
 BI serice,
 UBG fecal şi urinar,
 LDH,
 sideremiei;
 scăderea
 haptoglobinei, proteină de fază acută care transportă
hemoglobina către sistemul monocito-macrofagic şi
 hemopexinei plasmatice care leagă specific hem-ul
după care este rapid absorbită tisular;
 Hb-urie şi hemosiderinurie 
 

Etapele investigării unei

anemii hemolitice

 Markeri morfologici:
 r egenerare medulară crescută cu
 reticulocitoză;
 eritroblaşti în sângele periferic,
 hiperplazie eritroblastică medulară 
 

Etapele investigării unei

anemii hemolitice

Stabilirea tipului de hemoliză:

 modificări de formă eritrocitară: sferocite,
ovalocite, drepanocite, hematii în ţintă,
incluzii eritrocitare (corpi Heinz)
 

Etapele investigării unei

anemii hemolitice

Stabilirea diagnosticului cauzal:

 -rezistenţa osmotică a hematilor  
 -testul de autohemoliză 
 -teste de siclizare
 -electroforeza Hb
 -testul HAM
 -testul cu sucroză 
 -determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH)
 -testul Coombs (direct şi indirect, cu ser antiglobulinic
şi ser anticomplement) 
 -testul aglutininelor la rece
 -determinarea de anticorpi bifazici (Donath-
Landsteiner)
 

Clasificarea anemiilor
hemolitice

I. AH intracorpusculare

 Defecte de membrană 
 Defecte enzimatice (enzimopatii)
 Defecte ale globinei
 

Clasificarea anemiilor
hemolitice
Defecte de membrană 
-sferocitoza ereditară 
-eliptocitoza ereditară 
-poikilocitoză ereditară 
-stomatocitoza ereditară 
-acantocitoza ereditara
-xerocitoza ereditară 
-deficienţa de lecitin-colesterol aciltransferază 
-hemoglobinuria paroxistică nocturnă 
 

Clasificarea anemiilor
hemolitice
Defecte enzimatice (enzimopatii)
enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinază,
aldolază, hexokinază, etc 
enzime ale şuntului pentozelor: glucozo-6-
fosfat dehidrogenază 
enzime ale metabolismului glutationului:
glutation-reductaza, glutation-peroxidaza,
glutation-sintetaza
altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza
 

Clasificarea anemiilor
hemolitice
Defecte ale globinei
 Anomalii structurale
 hemoglobinopatiile S, C, D, E, O...
  AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich)
 sindroame talasemice
 stari dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D,
C/Tal
 

Clasificarea anemiilor
hemolitice
II AH extracorpusculare

 Prin anticorpi
 Prin agenţi infecţioşi: malaria, toxoplasma,
leishmania, bartonella, clostridium Welchii
 Prin medicamente
 Prin agenţi fizici: arsuri întinse, radiaţii
ionizante
 Prin agenţi chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, apă 
 Prin factori traumatici
 Hipersplenism
 

Clasificarea anemiilor
hemolitice
Prin anticorpi
 Alloanticorpi (posttransfuzionala, boala
hemolitica a nounascutului)
 autoanticorpi (AHAI) cu anticorpi la cald
şi la rece 
  AHAI idiopatice
  AHAI secundare: infectii (Mycoplasma, viris
Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze,
boli limfoprolifertaive, alte neoplasme (ovar),
medicamente (alfa-metildopa)
 

Clasificarea anemiilor
hemolitice
Prin medicamente:
 mecanism prin complexe imune
(mecanismul „spectatorului inocent”):
chinidină, fenacetină, tiazide, clorpromazină,
izoniazidă, sulfonamide 
 mecanism „haptenic”: peniciline,
cefalosporine
 alloanticorpi
 

Clasificarea anemiilor
hemolitice
 Prin factori traumatici:

 proteze valvulare
 HTA malignă 
 coagulare intravsculară diseminată,
 sindrom hemolitic uremic,
 purpura trombotică trombocitopenică,
 hemoglobinuria de marş 
 

Tratamentul  

  sale principale sunt:

Obiectivele 

 ameliorarea anemiei,
 scaderea distrugerii eritrocitare,
  înlăturarea cauzei şi
 anularea producerii de Ac.
 

Tratamentul

Mijloace:

 transfuzia cu eritrocite spălate, în şocul

hemolitic 

 glucocorticoizii: 
 prednison 40-200 mg/zi, uneori hemisuccinat de
hidrocortizon, 300-600 mg/zi iniţial. Efectul este
favorabil în 80% din cazuri, iar după obţinerea
acestuia doza de atac se reduce lent (săptămânal) 
 

Tratamentul
 splenectomia se indică la
 cei care nu suportă sau
 nu răspund la corticoizi sau
  necesită o doză mare ca medicaţie de întreţinere (sub 300 mg/zi),
 în leucopenie (sub 2000/mmc) şi
 trombocitopenie (sub 50000/mmc).

 Dă rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la

pacienţii cu sechestrare splenica mare a E şi care au Ac tip IgG;
dacă Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatică), efectele
sunt nesatisfăcătoare; este grefată de riscul recidivelor cu
necesitatea reluării corticoterapiei şi de cel al infecţiilor post-
operatorii severe
 

Tratamentul

 imunosupresoarele:
 azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, în
cazurile care nu răspund la corticoterapie şi
splenectomie.

 Doze mari de imunoglobuline 

administrate i.v. pe perioade scurte

 Plasmafereza, în şocul hemolitic

 

Evolutie, prognostic
  AHAI sunt foarte dificil de tratat şi în general
prognosticul lor este rezervat, cele primare
au evoluţie cronică alternantă iar la cele
secundare evoluţia depinde de cea a bolii de
bază. 

 Prognostiul este imprevizibil, cu risc de

hemolize severe, accidente trombotice sau
complicaţii ale corticoterapiei.