Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Autori :
1
Referenţi ştiinţifici
2
CUPRINS
Lista de abrevieri
I Hematopoieza
1 Definiţie
2 Etapele hematopoiezei
3 Reglarea hematopoiezei
II Anemiile
1 Consideraţii generale
2 Anemia feriprivă
3 Anemiile megaloblastice
4 Anemiile hemolitice
5 Anemia aplastică
III Patologia oncohematologică
1 Sindroamele mielodisplazice
2 Leucemiile limfoide cronice
3 Leucemiile acute
4 Limfoame maligne nonhodgkiniene
5 Boala Hodgkin
6 Sindroamele mieloproliferative cronice
7 Mielomul multiplu
IV Hemostaza fiziologică
V Hemofilia
VI Trombocitopenia imună
VII Talasemia
VIII Noţiuni de transfuziologie
IX Planse color
Bibliografie
3
LISTA DE ABREVIERI
A Anemie
AAB Anemie Addison Biermer
AF Anemie feriprivă
AH Anemie hemolitică
AHAI Anemie hemolitică autoimună
AM Anemie megaloblastică
AR Anemie refractară
AREB Anemie refractară cu exces de blaşti
ARSI Anemie refractară cu sideroblaşti inelari
BH Boala Hodgkin
C Complement
CHEM Hemoglobina eritrocitară medie/ eritrocit
CSP Celula stem pluripotenta
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
E Eritrocite
EKG Electrocardiograma
EPO eritropoietina
FAL Fosfataza alcalină
FI Factor intrinsec
G6PDH Glucozo-6-fosfatdehidrogenaza
GVHD Graft vs host disease
Hb Hemoglobina
HCL Leucemie cu celule păroase
HEM Hemoglobina eritrocitară medie
HLG hemoleucograma
HP Hematopoieza
HPN Hemoglobinurie paroxistică nocturnă
Ht Hematocrit
HTA Hipertensiune arterială
Ig Imunoglobuline
IL Interleuchine
IRA Insuficienţă renală acută
L Leucocite
LA Leucemie acută
LAL Leucemie acută limfoblastică
LAM Leucemie acută mieloblastică
LB Limfocite B
4
LDH Lacticodehidrogenaza
LLC Leucemie limfatică cronică
LM Limfom malign
LMC Leucemia granulocitara cronica
LMC Leucemia mieloidă cronică
LMMC Leucemie mielomonocitară cronică
LNH Limfom malign nonHodgkinian
LPC Leucemie prolimfocitară cronică
LT Limfocite T
MM Mielom multiplu
MMM Metaplazie mieloidă cu mieloscleroză
MO Măduva osoasă hematogenă
NK Celule natural killer
PLE Protoporfirina liberă eritrocitară
PV Policitemia vera
RDW Curba de distribuţie a eritrocitelor
RT-PCR Real time - Polimeraze chain reaction
SMD Sindrom mielodisplazic
SMPC Sindrom mieloproliferativ cronic
SP Sânge periferic
TH Limfocite T helper
TH Trombocitemia hemoragică
TS Limfocite T supresoare
VEM Volum eritrocitar mediu
VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
WHO World Health Organisation
5
I. HEMATOPOIEZA (HP)
1.DEFINIŢIE
2.ETAPELE HP
Hematopoieza începe devreme în embriogeneză, ea suferind multe
schimbări pe parcursul vieţii unui individ:
A. HP embrio-fetală
Unde are loc hematopoieza embrio-fetală ?
Începând cu ziua a 14/18-a de gestaţie, mezenchimul insulelor sanguine
ale sacului vitelin2 începe să se diferenţieze în eritroblaşti primitivi cu
morfologie asemănătoare megaloblaştilor. Eritropoieza intravasculară de
la nivelul sacului vitelin persistă aproximativ două luni, dar diminuă din
săptămâna a şasea. În momentul în care activitatea hematopoietică a
sacului vitelin începe să scadă, celulele stem şi celulele progenitoare
migrează către organele care preiau această activitate.3
Spre sfârşitul primului trimestru, ficatul devine sediul major al HP-
hematopoieza hepatică. După ce elementele stromale au realizat un
mediu favorabil în ficat, celulele stem migrează aici; aşa se întămplă şi
în etapele splenică şi medulară ale hematopoieei.
1
Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London Limited, ISBN 978-1-84800-282-1, 2009, p.9
2
Hanna K. A. Mikkola, Stuart H. Orkin, The journey of developing hematopoietic stem cells, Development 133,
3733-3744 (2006) doi:10.1242/dev.02568, p.3733
3
Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor),
Publisher: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003, p.327
6
Granulopoieza şi trombocitopoieza încep pe parcursul perioadei
hepatice.
Splina devine organ hematopoietic din săptămâna 9-10 de viaţă prin
atragerea de celule stem migrate din ficat (proces de tip mielopoietic
care va fi înlocuit de limfopoieza splenică ulterior). Timusul devine
limfopoietic din săptămâna 9, când este colonizat de celule stem din
ficat, splină şi apoi din măduvă. Limfopoieza din ganglionii limfatici
apare în săptămâna 12.
Producţia de limfocite şi monocite este evidentă în luna a cincea, când s-
au format ganglionii limfatici şi timusul.
Măduva osoasă reprezintă cel mai important situs de hematopoieză
începând cu luna 6/7 şi devine organul principal al hematopoiezei
începând cu ultimul trimestru de sarcină, deşi ficatul continuă să
producă unele celule sanguine până la sfârşitul primei săptămâni de
existenţă.
Dezvoltarea sistemului granulocitic este întârziată faţă de dezvoltarea
eritroidă, numărul de neutrofile stocate în măduvă fiind mult mai scăzut
decât la adult, ceea ce contribuie la sensibilitatea neobişnuită a nou-
născuţilor faţă de infecţiile bacteriene.
În copilarie din săptămâna a 30-a, toate cavităţile medulare conţin ţesut
hemato-formator hipercelular. În viaţa postnatală, activitatea
hematopoietică se retrage din oasele lungi spre scheletul trunchiului, iar
celularitatea medulară diminuă.
7
Figura nr 1. Etapele hematopoiezei4
4
http://www.google.ro/imgres?
imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a1/Hematopoietic_growth_factors.png/350px-
hematopoietic_growth_factors.png&imgrefurl=http://en.wikipedia.org/wiki/
Haematopoiesis&h=328&w=350&sz=64&tbnid=vBCrKGzuImdYsM:&tbnh=90&tbnw=96&prev=/search%3Fq
%3Dhematopoiesis%26tbm%3Disch%26tbo
%3Du&zoom=1&q=hematopoiesis&usg=__XQYYc1j2O9XMboYWaFM9Vp5Opiw=&docid=Q9amNY62v6_V-
M&hl=ro&sa=X&ei=LApQUc6oJ4nvsgaAg4GwAw&ved=0
CDcQ9QEwAQ&dur=392
8
Celula stem mieloidă Celula stem limfoidă
Celula stem
pluripotentă
B. HP la adult
Unde are loc hematopoieza la adult ?
Hematopoieza la adult se desfăşoară în întregime în măduva osoasă
hematogenă, cu excepţia precursorilor limfoizi
În perioada fetală sediul extramedular al hematopoiezei este normal, la
adult hematopoieza extramedulară este patologică
9
Care este structura măduvei osoase hematogene?
Este un organ complex şi înalt specializat
presupune existenţa unor populaţii celulare ierarhizate, de la cele
primitive până la cele diferenţiate pe o anumită linie sanguină şi a
micromediului hematopoietic, format din stromă (care conţine
numeroase macromolecule extracelulare, precum şi reţeaua în care sunt
ancorate celulele hematopoietice5, fibronectina, laminina etc), celule
stromale şi factori stimulatori (Kit-ligand, FSC-GM, FSC-M, FSC-G,
EPO, IL1, IL3 etc).
Structural, măduva este împărţită într-un spaţiu extravascular, care este
sediul HP, şi un spaţiu intravascular, format dintr-o reţea de sinusuri.
Un sistem format din celulele stromale (adipocite, fibroblaşti, limfocite,
macrofage, celule endoteliale ale vaselor sanguine, celule reticulare,
plasmocite) şi reţeaua de sinusuri6 asigură proliferarea, diferenţierea şi
maturarea celulelor sângelui şi are un rol important în producerea unor
factori care modelează proliferarea şi diferenţierea celulelor
hematopoetice primitive.
7
Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba and Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed,
ISBN 978-1-4051-9626-0, 2011, p.3
10
cea mai mare parte a CSP se găsesc în repaus mitotic pentru a fi mai
puţin vulnerabile la acţiunea diverşilor agenţi nocivi - radiaţii ionizante,
agenţi alkilanţi, virusuri - şi se activează secvenţial pentru a susţine
hematopoieza
celula stem pluripotentă este definită ca o celulă care are capacitatea de
proliferare, autoreînnoire şi pluripotenţă = potenţial de diferenţiere,
dând naştere la descendenţi (precursori) din care rezultă apoi toate
tipurile celulare mature, înalt specializate. Are de asemenea o
plasticitate deosebită.
Ca markeri distictivi prezintă: HLA-DR 34(+), CD 90(+), CD 38 (-),
HLA –DR (-)
Există de asemenea şi celule de rezervă, pregătite pentru a înlocui
celulele distruse prin consum, migrare sau îmbătrânire.
Celula stem se afla în strânsă legătură cu celulele stromale
hematopoietice din micromediul hematopoietic care funcţionează în
tandem cu o varietate de factori de creştere hematopoietici multiliniari
sau uniliniari, cu celule stromale şi cu molecule extracelulare matriceale
pentru reglarea supravieţuirii lor, a ciclului celular, a proliferării şi a
diferenţierii8.
Funcţii:
1. proliferare mitotică
2. diferenţiere
= transformarea unei celule mai tinere, mai puţin specializate, într-o
celulă mai matură, mai specializată
Diferenţierea celulei stem pluripotente se face în:
8
Idem 7, p.3
11
celula stem pluripotentă CSP
3. citodiabaza
= trecerea celulelor mature în circulaţia medulară şi apoi
descărcarea lor în sângele periferic.
eliberarea celulelor din maduvă are loc prin fenestraţiile din celulele
endoteliale ce tapetează sinusoidele. Pentru a trece prin aceste
fenestraţii, celulele trebuie să posede o anume deformabilitate, ce
este specifică celulelor mature, cele imature, datorită rigidităţii lor,
rămânând cantonate la nivelul spaţiului extravascular.
3.REGLAREA HEMATOPOIEZEI
Cum este reglată hematopoieza la adult?
12
prin factori reglatori, stimulatori sau inhibitori, denumiţi factori de
creştere hematopoietici
unii sunt sintetizaţi de către celulele stromale ale micromediului
hematopoietic
au efect asupra celulelor stem şi a celorlalţi progenitori, în diferite etape
de maturare
aceste mecanisme de reglare a celulelor stem, cele mai importante celule
pentru HP, adaptează gradul lor de reînnoire în raport cu necesităţile
periferice
au efect local (paracrin) cu excepţia eritropoietinei9
majoritatea au efect sinergic cu alţi factori
unii au fost produşi prin inginerie genetică
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
II. ANEMIILE
1. DEFINIŢIA
Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E), care se definesc prin
scăderea valorilor parametrilor eritrocitari respectiv: scăderea
14
hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul principal), a
hematocritului (Ht) sub 35% la femei şi 42% la bărbaţi şi a numărului de
hematii (H) în sângele periferic.
Anemia nu este un diagnostic în sine, ci o manifestare a unei
afecţiuni, în majoritatea cazurilor. Terminologia corectă a diagnosticului
trebuie să includă aşadar cauza anemiei. Motivul precizării acesteia în
diagnostic este simplu şi fundamental: tratamentul corect necesită
cunoaşterea şi înţelegerea patogenezei acestei condiţii clinice.
Homeostazia masei eritrocitare este menţinută prin echilibrul între
producere şi distrugere de hematii. Anemia apare când măduva nu mai
este capabilă de a forma suficiente hematii pentru a acoperi pierderile /
distrugerile de masă eritrocitară.
11
Idem 3, p.34
12
Idem1, p.205
16
Anomalii ale hematiilor pe frotiul de sânge:13
• variaţii de mărime (ANIZOCITOZA)
• Microcitoza
• Macrocitoza
• Megalocitoza
• variaţii de culoare (POLICROMATOFILIE)
• Hipocromie
• Anulocite
• Hematii ,,în ţintă” etc
• variaţii de formă (POIKILOCITOZA): ovalocite, schizocite,
sferocite, picături, drepanocite, acantocite, leptocite
• incluzii eritrocitare: corpi Howell-Jolly (resturi nucleare), punctaţii
bazofile (precipitate de ribonucleoproteine), inele Cabot – provin din
proteinele fusului mitotic, corpi Heinz (agregate intraeritrocitare de
hemoglobină denaturată oxidativ)
13
Idem 9, p.16
17
2. Scăderea relativă a volumului plasmatic (Ht poate fi crescut, normal sau
scăzut, dar are o creştere relativă comparativ cu numărul de eritrocite):
• Deshidratare (în special pierderea salină)
• Diaree, holera
• Disfuncţii intestinale (obstrucţia pilorică)
• Paracenteza
• Dializa peritoneală cu soluţii hipertone
• Tratamentul diuretic cronic
• Arsuri grave
• Acidoza diabetică
• Diabet insipid cu restricţia aportului de lichide
• Poliglobulia de stres
3. Scăderea volumului plasmatic şi a masei de globule roşii (Ht normal,
masa globulară scăzută) :
• Hemoragie acută abundentă
• Insuficienţa suprarenaliană cronică
• Insuficienţa tiroidiană
• Panhipopituitarism
• Neoplasme (uneori)
Eritropoieza normoblastică15:
14
Hematology in Clinical Practice, Hillman R.S. et all, Fifth Ed. McGraw-Hill Companies, ISBN 987-0-07-
174276-4, 2011, p.3
15
Idem 3, p.358
18
• Proeritroblastul se diferenţiază, trecând prin etape succesive, în
eritroblast bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil, ajungând
în stadiul de reticulocit, care trece din măduva osoasă în sângele periferic
• În 1-3 zile reticulocitele se transformă în eritrocite mature
• Eritrocitul matur are o durată de viaţă de 120 de zile.
Fiziopatologia anemiei:
• Procesul vital de eliberare a oxigenului către ţesuturi se desfăşoară cu
ajutorul:
• hemoglobinei
• respiraţiei
• circulaţiei
• Scade Hb → scade capacitatea de a transporta O2 → hipoxie tisulară.
16
Idem 1, p.207
19
Hb B: 13-15 g/dl Anemie (< 12 g la B, < 11 g la F):
F: 12-14 g/dl - uşoară: 10-11.9 g/dl
- medie: 7-10 g/dl
- severă: < 7g/dl
Ht B: 42-52% Anemie (< 40% la B, < 35% la F):
F: 36-46% - uşoară : 30-40%
- medie: 22-30%
- severă <22%
VEM = Ht(%)x10 85-94 μ > 100 μ:macrocitoză
nr E (mil/mm3) < 80 μ: microcitoză
CLASIFICAREA ANEMIILOR
Pentru a face o clasificare iniţială a anemiei, 3 tehnici principale sunt la
dispoziţia clinicianului, pe baza lor putându-se aprecia mărimea, forma şi
gradul de încărcare cu hemoglobină a eritrocitelor:
• indicii eritrocitari
• examinarea frotiului de sânge periferic
• indicele distribuţiei eritrocitare
20
Clasificarea kinetică a anemiiilor:
I. Producţie scăzută de eritrocite (indice de producţie reticulocitară < 2):
1. anemii hipoproliferative
• eritropoieza ineficientă
• deficit de fier
• anemie din boli cronice
• deficienţa de eritropoietină
• boli renale
• afecţiuni endocrine
• anemia hipoplastică
• anemia aplastică
• infiltraţie medulară
• leucemie
• metastaze
• mielofibroza
2. producţie ineficientă
• deficienţa de Vitamina B12
• deficienţa de folaţi
• talasemia
• anemie sideroblastică etc
II. Producţie crescută de eritrocite (indice de producţie reticulocitară > 3),
dar distrucţie în periferie
anemia hemolitică
• ereditară
• dobândită
17
Idem 1, p.200
21
o anemii hemolitice
• intraeritrocitare
• extraeritrocitare
ANEMIA FERIPRIVĂ
Este cea mai frecventă formă de anemie hipocromă, dar şi cea mai des
întâlnită anemie în practica medicală.
22
DEFINIŢIE
Anemia feriprivă apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutivă
scăderii accentuate a rezervelor de fier din organism.
Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celulară intrând în
compoziţia enzimelor şi proteinelor care asigură transportul oxigenului
către ţesuturi.
ETIOLOGIE
• În cazul anemiei cronice, deficitul de fier se manifestă după o relativ
lungă perioadă de balanţă negativă a fierului în organism.
• După ce depozitele de fier sunt epuizate, apar manifestările biologice şi
cele clinice ale anemiei.
18
Idem 9, p.54
19
Idem 3, p.57
23
Care sunt cauzele care duc la un deficit de fier?
Pierderi crescute de fier (sânge) - cronice sau repetate
Cauze digestive (esofagogastrointestinale): varice esofagiene, ulcer
gastric sau duodenal, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colită ulcero-
hemoragică, diverticuloza colonică, polipoza colonică, teleangiectazia
ereditară, parazitoze, diverticul Meckel (la copil) etc
Cauze ginecologice: menoragii, metroragii, hipermenoree în inflamaţii,
fibroame, cancer, tulburări hormonale
Cauze urinare: tumori, litiază, polipi cu hematurie secundară
Cauze pulmonare: hemoptizii în tuberculoză, bronşiectazie, neoplasme
Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv
Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburări ale
coagulării şi fibrinolizei
Donatorii de sânge, în caz de donări repetate, cu rezerve reduse, fără
profilaxie cu preparate de fier
Hemoliza intravasculară: în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, în
hemoliza microangiopatică etc
Consum exagerat sau/şi aport insuficient de fier.
Perioadele de creştere din copilărie şi adolescenţă
Gravide, femei care alăptează
DIAGNOSTIC CLINIC
Debutul
insidios
evoluţie secvenţială de la un stadiu de deficit latent de fier până la unul
al anemiei feriprive manifeste. Indiferent de cauză, compartimentele
metabolismului fierului – de depozit sau de utilizare, resimt pierderile.
Apariţia sindromului anemic se face în luni, chiar ani până la observarea
semnelor manifeste de boală
Perioada de stare
deficit de fier depleţia rezervelor medulare/tisulare de fier
sindromul anemic se instalează treptat intervin mecanismele
homeostatice ale organismului depăşirea acestora cu apariţia
primelor simptome din partea organelor care suferă cel mai repede prin
lipsa oxigenării:
sistemul nervos central (SNC): cefalee matinală, astenie, fatigabilitate,
scădere a capacităţii intelectuale, iritabilitate etc. Dacă sideropenia este
24
foarte gravă şi se prelungeşte în timp pot apărea fenomene semnificative
de tipul migrenelor şi a tulburărilor psihice diverse.
organele de simţ: tulburări de vedere (fosfene), tulburări de auz (acufene)
cordul: palpitaţii, tahicardie, hipotensiune arterială, iar uneori, dureri de
tip anginos (sau agravarea unei angine preexistente), insuficienţă
cardiacă
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Hemoleucograma din sângele periferic: stabileşte anemia
o anemie (scăderea Hb);
o eritrocite cu caracter microcitar (VEM scăzut)
o hipocromie accentuată până la anulocitoză (HEM, CHEM scăzute),
aspectul se vede pe frotiul periferic
o reticulocite normale sau uşor scăzute.
20
Idem 1, p.222
25
o feritina serică scăzută sub 12 ng/ml - arată depozitele de fier din
organism
o protoporfirina liberă eritrocitară (PLE) crescută
DIAGNOSTICUL POZITIV
21
Idem 9, p.57
26
Figura nr. 2: Etapele diagnosticului AF
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
AF ca anemie hipocromă şi microcitară trebuie diferenţiată de alte A de
acest tip (tabelul 3)
TRATAMENTUL
Profilactic:
o se adresează persoanelor care necesită, în anumite perioade, un
aport de fier mai crescut: femei gravide, copii, bolnavi cu rezecţie
gastrică sau alte boli digestive, donatori universali (intervalul
dintre două donări trebuie să fie mai mare de 2 luni).
Curativ:
o regim igieno-dietetic
repausul - constă mai ales în limitarea activităţii fizice,
impusă de astenie şi fatigabilitate; rareori este necesar
repausul la pat, ce se datorează în special bolilor de bază
sau agravării afecţiunilor cardiace
regim alimentar echilibrat, bogat în proteine şi în alimente
ce conţin fier (carne, ficat). Dieta este insuficientă pentru
refacerea depozitelor de fier.
o medicamentos = refacerea capitalului de fier prin administrarea
unor medicamente ce îl conţin, fie pe cale orală, fie parenterală.
Calea orală
Preparatele orale ce conţin fier sunt foarte
numeroase şi se administrează de preferinţă cu
aproximativ o oră înaintea meselor (dacă nu sunt
tolerate a jeun şi apar dureri epigastrice, pirozis,
greţuri, vărsături, ele pot fi luate şi în timpul
meselor sau după ele)
22
Idem 9, p.61
27
Diferă între ele în ceea ce priveşte concentraţia de
fier/preparat şi forma chimică (ex sulfat feros etc)
Ex de preparat: Sorbifer Durules dg 2/24 ore.
Calea parenterală
are următoarele indicaţii:
o AF severă (ex hemoragii severe recente);
o rezecţie gastrică;
o ulcere gastro-duodenale;
o intoleranţă digestivă;
o carenţe severe necompensate oral;
o bolnav necooperant.
Doza de fier ce se administrează parenteral se
calculează după diverse formule, una dintre ele
fiind: necesar Fe (mg) = (15-Hb reală)xGx3+1000
mg (pentru completarea rezervelor) unde G=
greutatea pacientului23
Preparate injectabile intramuscular: Fier
polimaltozat, Fier Hausmann
Preparate perfuzabile: Venofer (complex de
Fe(OH)3-sucroză, f a 5 ml echivalentul a 100 mg
Fe elemental, 1 f/zi în perfuzie endovenoasă cu ser
fiziologic 100 ml, 5-10f; Ferinject 500-1500 mg /
doză
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU AF
Iniţial la 3-4 săptămâni, apoi mai rar, funcţie de starea pacientului
Se face clinico-biologic, pentru a urmări răspunsul la tratament
DEFINIŢIE
Anemiile megaloblastice (AM) sunt afecţiuni celulare sistemice
determinate de sinteza deficitară a ADN-ului şi caracterizate din punct
29
de vedere hematologic prin prezenţa celulelor precursoare
megaloblastice, ca marker morfologic.25
Cauza acestei perturbări este deficitul de ciancobalamină (vitamina
B12) sau de acid folic, factori de maturare, care determină eritropoieză
ineficientă cu distrugerea intramedulară a precursorilor eritroizi şi
asocierea ineficienţei hematopoiezei pe celelate două linii celulare.
ETIOPATOGENIE
Elemente de metabolism fiziologic ale vitaminei B12 şi acidului folic26
Vitamina B12 (ciancobalamina)
o este sintetizată de microorganisme şi este prezentă numai în
alimente de origine animală. Aportul zilnic variază între 1 şi 5
μg.
o în stomac, vitamina B12 se combină cu factorul intrinsec (FI),
absorbţia sa având loc în ileon, în prezenţa ionilor de calciu, la un
pH de 6. Ea apare în plasmă la 3-4 ore după prânz, ataşată de o β-
globulină (transcobalamina II).
o rezervele hepatice normale sunt cuprinse între 1 şi 5 mg, fiind
suficiente pentru cel puţin 3 ani, în absenţa oricărui aport. Stările
de carenţă apar după 3-5 ani de la instalarea unei cauze de
deficienţă.
Folaţii:
o prezenţi în aproape toate alimentele, aportul zilnic fiind de 500-
1000 μg.
o forma lor absorbabilă în jejun este monoglutamatul27
o rezervele hepatice variază între 5 şi 10 mg, cantitate suficientă
pentru necesităţile organismului uman pe o perioadă de 3 luni în
absenţa aportului.
25
Idem 3, p.2754
26
Idem 9, p.95
27
Idem 3, p.2747
28
Idem 1, p.246
30
boli ale ileonului terminal: boală celiacă, sprue tropical, boală Crohn,
rezecţie intestinală, neoplasme şi boli granulomatoase (tuberculoză,
limfoame)
competiţie ileală pentru cobalamină: infestaţie cu dipyllobothtrium
latum, sindrom de ansă oarbă
medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicină, neomicină
EXPLORĂRILE PARACLINICE
Sângele periferic
anemie
o macrocitară (VEM>100fl) sau megalocitară (VEM>110fl), în
formele severe
o morfologie eritrocitară: anizocitoză, poikilocitoză, E cu incluzii
(corpi Jolly şi inele Cabot).
o reticulocitele sunt scăzute (anemie hiporegenerativă)
leucopenie
32
o cu neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari) ca semn
precoce de megaloblastoză
trombocitopenie moderată, cu macro sau megalotrombocitoză
Măduva hematogenă31
celularitate crescută, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau
subunitar (normal 3-4/1),
asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic
seria roşie transformată macromegaloblastic, cu sideroblaşti în
număr crescut, iar în cazurile severe, cu frecvenţi promegaloblaşti în
diviziune;
precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominând
mielocitele şi metamielocitele gigante;
seria megacariocitară prezintă alterări discrete în fazele iniţiale ale
AM, megacariocitele fiind uşor reduse numeric şi cu nucleu polilobat
(„în exlozie”)
Modificări biochimice:
markerii hemolizei (precursorii sanguini sunt distruşi intramedular):
bilirubina totală şi indirectă crescute; creştere a urobilinogenului,
coproporfirinei I şi sideremiei (CTLF normală sau scăzută), LDH1 şi
LDH2 serice în concentraţii moderat mărite (proporţional cu severitatea
anemiei)
markerii deficitului specific de vitamina B12 / folaţi
o deficit vitamina B12
concentraţia serică de vitamina B12 scăzută
concentraţie serică crescută de acid metilmalonic si
homocisteină32
excreţie urinară crescută de metil-malonat
Testul Schilling este pozitiv doar în AAB33. Acesta
măsoară absorbţia de ciancobalamină prin determinarea
radioactivităţii urinare. Pacientului i se administrează oral
0,5 μCi de vitamina B12 radioactivă, iar după 2 ore încă o
cantitate de 1 mg, de această dată neradioactivă,
intramuscular. Se colectează concomitent urina. Subiecţii
31
Idem 1, p.248
32
Idem 9, p.98
33
Idem 3, p.2777
33
normali excretă 7-28% din substanţa radioactivă în
următoarele 24 de ore; dacă excreţia nu depăşeşte 7% se
efectuează partea a doua a testului, când se administrează
oral, împreună cu cinacobalamina redioactivă, 60 mg FI,
ceea ce confirmă diagnosticul AAB. Actual se foloseşte
doar în centre specializate de medicină nucleară.
Aclorhidria histamino-refractară - numai în AAB
Nivelul de transcobalamină II scăzut34
o Deficit de folaţi :
concentraţia serică de folaţi scăzută
concentraţie serică crescută de homocisteină
DEFINIŢIE AAB
A fost denumită şi anemie pernicioasă înainte de era terapiei cu
cincobalamină
Este o boală autoimună, determinată de defectul de absorbţie al
vitaminei B12, produs la rândul lui de reducerea (prin mecanism
imunologic), a factorului intrinsec gastric, o glicoproteină secretată de
către celulele parietale gastrice35, necesar în absorbţia vitaminei B12.
Deficitul de FI pare să aibă o componentă genetică (boală asociindu-se
frecvent cu HLA tip A2, A3, B7, B12 şi cu grupa sanguină A), iar
autoimunitatea este sprijinită de apariţia anticorpilor specifici anticelule
parietale (la 60% din pacienţii cu atrofie gastrică şi la 90% din cei cu
anemie), anti-FI („tip I”) şi anti complex FI–ciancobalamină („tipII”) şi
pe asocierea cu boli autoimune: tireotoxicoză, tiroidită Hashimoto,
diabet zaharat insulinodependent, hipoparatiroidism, boala Addison,
rectocolită hemoragică, vitiligo, agammaglobulinemie dobândită etc.
AAB este o boală în care unele ţesuturi, organe şi sisteme suferă mai
mult: seria roşie, stomacul (atrofie a mucoasei gastrice cu aclorhidrie
histaminorezistentă) şi sistemul nervos.
INCIDENŢĂ AAB
apare la vârste înaintate (în special vârsta a III-a), fiind foarte rară sub 40
de ani, mai ales la femei
34
Idem 9, p.98
35
Idem 3, p.2778
34
DIAGNOSTIC CLINIC AAB:
Boala se instalează lent, manifestându-se prin asocierea a trei sindroame:
1. Sindromul anemic
anemia este progresivă şi severă, bine tolerată mult timp
simptomele şi semnele anemiei megaloblastice
apar edeme declive
2. Sindromul digestiv
mucoasă bucală uscată, dureroasă, limba lucioasă, roşie, depapilată
(glosita Hunter); atrofia mucoasei faringoesofagiene; atrofia mucoasei
gastrice şi intestinale, manifestată prin anorexie, dispepsie, greaţă,
vărsături, diaree
hepatosplenomegalie moderată
3. Sindromul neurologic
este produs prin demielinizarea fibrelor albe şi efectul toxic al
acumulării de acid propionic şi al sintezei deficitare de metionină asupra
nervilor periferici şi a cordoanelor medulare36
se manifestă prin sindrom de cordon posterior, cu tulburări de
sensibilitate (parestezii ale extremităţilor, simetric şi aspect
pseudotabetic), degenerescenţa cordoanelor laterale (cu tulburări în
coordonarea mişcărilor) şi apoi a fasciculelor piramidale (cu tulburări
motorii, Babinski pozitiv)
apar tulburări psihice: agitaţie, stari depresive, tulburări afective,
amnezie, somnolenţă, halucinaţii
refacerea terapeutică, deşi posibilă, poate fi incompletă sau absentă din
cauza capacităţii reduse de regenerare a ţesutului nervos.
Aclorhidria histaminorezistentă
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AM
Paloarea cu tentă gălbuie este prezentă şi în hipotiroidism, cancere,
insuficienţă renală, sindroame icterice hepatice etc
Macromegalocitoza este evidenţiată în sindroame mielodisplazice,
leucemii,38 erori înnăscute ale metabolismului (aciduria orotică ereditară)
etc
EVOLUŢIA ŞI PROGNOSTICUL AM
Netratată, AAB duce la deces în 1-3 ani.
AAB se asociază frecvent cu cancerul gastric.
37
Idem 9, p.100
38
Idem 3, p.2777
36
La bolnavii trataţi corect, supravieţuirea este comparabilă cu cea a
persoanelor normale de aceeaşi vârstă.
Evoluţia şi prognosticul sunt mai severe atunci când terapia cu vitamina
B12 a fost tardiv instituită, deoarece semnele neurologice pot să nu
retrocedeze (chiar la doze mari).
Evoluţia şi prognosticul anemiei prin deficit de acid folic depind de
boala de bază. Tratamentul substitutive adecvat corectează tulburările în
cele mai multe cazuri.
TRATAMENTUL AM
Este specific şi constă din administrarea de vitamina B12 şi / sau acid folic.
Atenţie, vitamina B12 se iniţiază cu mare precauţie, doar în indicaţii clare şi
dacă a fost exclusă o neoplazie.
Vitamina B12: injectabil intramuscular
o cura de atac: diferite scheme39
Ex: începe cu o doză de 100 μg/24 ore intramuscular,
timp de 7 zile, apoi 100 μg de 3 ori/ săptămână până la
normalizarea valorilor hematologice. Alteori se
administrează 100 μg la 2 săptămâni timp de 6 luni sau
vitamina B12 100µg 1 dată/zi, i.m. 2 săptămâni, apoi 1
dată/săptămână până la normalizare Ht etc
În cazul unor tulburări neurologice importante,
tratamentul este mai susţinut
o terapia de întreţinere / profilactică
în deficitul de vitamina B12 din AAB se adiminstrează
vitamina B12 toată viaţa, în general 100 μg/lună
Vitamina B12 per os, în doze zilnice de 50-1000 μg/zi, este indicată
numai în cazuri excepţionale, ex din cauza prezenţei unui sindrom
hemoragic sever, ce contraindică în mod absolut injecţia.
Cum se verifică răspunsul la terapie?
Biologic :
reticulocitele încep să crească în primele 48 de ore, ating un maxim între
a 5-a şi a 9-a zi (criza reticulocitară),
39
Ralph Carmel, How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency, Blood, 2008 112: 2214-2221, Prepublished
online July 7, 2008, doi:10.1182/blood-2008-03-040253,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/112/6/2214.full.pdf+html?sid=1462d1df-4348-4308-af64-
d7498804e546
37
hemoleucograma : în 5-8 săptămîni de tratament corect efectuat tabloul
sanguin se normalizează.40
Valorile bilirubinei, sideremiei, LDH se normalizează ca răspuns prompt
la terapie
Acidul folic:
o în deficitul de folaţi, 5-10 mg acid folic/zi
o Pentru a preveni recăderea, durata terapiei trebuie să fie de
minimum 2 ani.
o administrarea concomitentă de acid folic în AAB se face în
cazurile cu deficit concomitent de folaţi deoarece acesta
administrat singur poate precipita instalarea sindromului
neurologic prin scăderea B12.
Alte mijloace de tratament:
o Administrarea de glucocorticoizi poate determina creşterea
tranzitorie de B12.
o Transfuziile de masă eritrocitară sunt necesare în cazurile cu
hipoxie anemică severă concomitent cu tratamentul specific
o tratarea afecţiunilor concomitente
40
Idem 3, p.2779
38
Hemoliza zilnică fiziologică de 25-30 ml E/zi este compensată fără
probleme dacă aceasta este mai mare (patologică), se instalează o
hiperactivitate compensatorie a măduvei ce nu permite apariţia anemiei
(stare denumită boală hemolitică) dacă şi aceasta este depăşită
(eritropoieză de peste 8-10 ori mai mare faţă de normal şi durata medie
de viaţă a eritrocitelor mai mică de 20 de zile) apare anemia
hemolitică.
MECANISME PATOGENICE
Liza intravasculară, mai rară şi mai gravă, poate fi determinată de
o factori mecanici sau toxine exogene care acţionează asupra
eritrocitelor41 sau
o de fixarea şi activarea complementului la nivelul membranei
eritrocitare.
Liza extravasculară se produce
o când eritrocitele sunt învelite de anticorpi - pentru a căror regiune
Fc monocitele au receptori de fagocitoză42 sau
o când membrana celulară prezintă anumite caracteristici fizice
care alterează deformabilitatea eritrocitelor alterând abilitatea lor
de a traversa sistemul filtrant al splinei.43
ETIOPATOGENIE
foarte variată, recunoscând atât cauze congenitale cât şi dobândite, cu
sediu extracorpuscular (extraeritrocitar) şi intracorpuscular
(intraeritrocitar).
Tipurile de hemoliză sunt următoarele, conform tabelului nr.5:
După sediul hemolizei După fact cauzal După
provenienţă
Intravasculară/extravasculară Prin defecte corpusculare: prin ereditare
anomalii de membrană, deficienţe
enzimatice, defecte ale globinei
Extravasculară/intravascular Prin defecte extracorpusculare câştigate
ă (hipersplenism, AHAI, AH
microangiopatice etc)
EVOLUŢIA
Acută:
o frison, temperatură, dureri abdominale difuze, lombalgii,
artralgii, chiar şoc, oligurie;
48
Idem 9, p.140
49
Idem 9, p.140
50
Idem 9, p.141
51
Idem 3, p.2279
43
o biologic: anemie severă, hemoglobinemie, hemoglobinurie
Cronică:
o Pusee de deglobulizare la intervale diverse
o Clinic: paloare, icter, scaune hipercolorate, urini hipercrome,
hepatosplenomegalie
o Biologic: anemie moderată-severă; reticulocite crescute
DEFINIŢIE
AHAI sunt boli induse de ruperea toleranţei imunologice, ce determină
apariţia autoanticorpilor contra antigenelor (Ag) eritrocitare şi hemoliză
consecutivă, produsă prin aglutinarea şi sechestrarea E.
CONSIDERAŢII GENERALE
Peste 90% din AH sunt reprezentate de AHAI
După temperatura la care acţionează autoanticorpii cu eritrocitele, AHAI
se împart în AHAI cu anticorpi la cald şi AHAI cu anticorpi la rece.
După evoluţie se cunosc forme acute şi forme cronice ale AHAI.
PATOGENEZĂ
Auto-Ac compleţi, la rece sau la cald, reacţionează cu Ag de pe
suprafaţa eritrocitelor, cu sau fără fixarea complementului (C'),
determinând un efect citotoxic, cu liză intravasculară acută sau cu
aglutinare şi distrugere a eritrocitelor în splină (hemoliză
extravasculară)52
Mecanismele intime ale distrucţiei premature eritrocitare sunt:
o scăderea raportului suprafaţă-volum eritrocitar: forma sferică cu
plasticitate scăzută împiedică trecerea prin lumenul capilar şi
eritrocitele vor fi reţinute de sistemul monocito-macrofagic
splenic
o modificări structurale ale membranei eritrocitare: alterarea
permeabilităţii prin scăderea fluidităţii lipidelor dim membrană, a
elasticităţii proteinelor, prin fixarea de imunoglobuline (Ig) şi
complement pe receptorii specifici de membrană
52
Idem 3, p.2280
44
o Creşterea vâscozităţii interne prin agregate hemoglobinice,
precipitări de Hb, deshidratare celulară şi distrucţie mecanică a
eritrocitelor
TABLOUL CLINIC
AHAI cu AC la cald (la temperatura corpului),
o afectează mai frecvent femeile
o boala are tablou polimorf, de la forme asimptomatice la altele cu
crize hemolitice fulminante şi anemie severă, icter, febră, dureri
osoase, urini hipercrome, splenomegalie
AHAI cu Ac la rece
o în boala aglutininelor la rece pot apărea fenomene Raynaud,
necroze ale degetelor când episoadele hemolitice sunt severe
45
o în hemoglobinuria paroxistică la rece, episoadele de hemoliză
masivă cu hemoglobinurie apar după expunerea la frig (de pildă,
în luesul terţiar)
AHAI medicamentoase
o induse de penicilină, care se fixează pe membrana E, acţionând
ca o haptenă; hemoliza se remite la întreruperea tratamentului
o provocată de chinidină, ce are ca mecanism formarea unor
complexe circulante Ac-medicament
o declanşată de alfa-metildopa, cu tablou asemănător cu acela al
AHAI cu anticorpi la cald
EXPLORĂRILE PARACLINICE
Sângele periferic:
anemie normocromă
morfologia eritrocitară uneori cu sferocitoză
reticulocitoză mult crescută
uşoară leucocitoză
trombocite normale
Măduva osoasă
hipercelularitate cu reducerea raportului granulo-eritrocitar la 1-2/1;
macro-megaloblastoză
Alte teste:
testele hemolizei
testul Coombs
o este esenţial pentru diagnostic
o se efectuează atât cu ser antiglobulinic total (global), cât şi cu
seruri specifice anti IgG, M, C' îndreptate împotriva diverselor
componente ale E, la 37 grade şi, dacă este negativ, la 25°C,
20°C până la 4°C53
o cel direct evidenţiază Ac fixaţi de pe suprafaţa E - E spălate se
pun în contact cu serul anti Ig (global, G, M, C'). Dacă se produce
aglutinarea, testul este pozitiv
o cel indirect evidenţiază Ac din ser - E grup OI normale se
incubează cu ser de bolnav, apoi se pun în contact cu seruri
imune. Apariţia aglutinării semnifică test indirect pozitiv.
53
Idem 3, p. 2313
46
TRATAMENTUL
Obiectivele :
ameliorarea anemiei,
scăderea distrugerii eritrocitare,
înlăturarea cauzei
anularea producerii de Ac.
Mijloace:
transfuzia cu masă eritrocitară / eritrocite spălate, în şocul hemolitic /
anemia severă
glucocorticoizii
o prednison 40-200 mg/zi; efectul este favorabil în 80% din cazuri,
iar după obţinerea acestuia doza de atac se reduce lent
(săptămânal)
o hemisuccinat de hidrocortizon, 300-600 mg/zi iniţial
o dexametazonă (40mg/zi, 4-5 zile)
o metilprednisolon
splenectomia se indică:
o la cei care nu suportă sau nu răspund la corticoizi
o la cei care necesită o doză mare ca medicaţie de întreţinere (sub
300 mg/zi),
o în leucopenie (sub 2000/mmc) şi trombocitopenie (sub
50000/mmc).
o are rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la
pacienţii cu sechestrare splenică mare a E şi care au Ac tip IgG;
dacă Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatică), efectele
sunt nesatisfăcătoare;
o este grefată de riscul recidivelor cu necesitatea reluării
corticoterapiei şi de cel al infecţiilor post-operatorii severe
imunosupresoarele (imunomodulatoare):
o exemplu azathioprina, 50-200 mg/zi
o danazol
o ciclosporina
o ciclofosfamida
o pentru cazurile care nu răspund la corticoterapie şi splenectomie
47
anticorpi monoclonali, de tip rituximab (anti CD20)54
imunoglobuline administrate i.v. în doze mari, pe perioade scurte
plasmafereza, în şocul hemolitic
EVOLUŢIE, PROGNOSTIC
AHAI sunt foarte dificil de tratat şi în general prognosticul lor este
rezervat
cele primare au evoluţie cronică alternantă
la cele secundare evoluţia depinde de cea a bolii de bază
prognostiul este imprevizibil, cu risc de hemolize severe, accidente
trombotice sau complicaţii ale corticoterapiei.
PATOGENEZĂ
creşterea sensibilităţii membranei eritrocitare faţă de fracţiunea C'3 a
complementului; responsabil de această sensibilitate este deficitul de
acetilcolinesterază55
lipsite de protecţie, elementele sanguine circulante vor prezenta o
rezistenţă scăzută faţă de acţiunea complementului activat din plasmă şi
se vor liza rapid în circulaţie;
constantă este şi scăderea acetilcolinesterazei eritrocitare fără stabilirea
exactă a legăturii dintre scăderea acesteia pe suprafaţa eritrocitară şi
interacţiunea eritrocite-complement.
54
Mark Crowther et all, Evidence-based focused review of the treatment of idiopathic warm immune hemolytic
anemia in adults, Blood, 2011 118: 4036-4040, Prepublished online July 21, 2011;
doi:10.1182/blood-2011-05-347708,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/118/15/4036.full.pdf+html?sid=0dfadf52-8cd0-4ae1-9342-
ce22a5bd3b72
55
idem 3, p.2279
48
CLINICA
Simptomatologia se instalează de obicei după vârsta de 30-40 de ani
apare hemoliză nocturnă, paloare gălbuie, splenomegalie, alteori cu
tablou de abdomen acut şi urini hipercrome, cefalee, vărsături, mialgii,
lombalgii, febră, frison
clasic, hemoglobinuria se asociază somnului de noapte cu urina de
dimineaţă de culoare închisă
sindromul trombotic poate constitui manifestarea majoră a bolii
pot apare manifestări hemoragice
se poate asocia cu anemie aplastică56
PARACLINIC
Sângele periferic
o anemie hemolitică cronică, macrocitară,
o prezenţa de eritroblaşti,
o reticulocitoză,
o leucopenie,
o trombocitopenie
Măduva osoasă: hiperplazia seriei roşii, uneori hipocelularitate globală
Biologic: hemoliză cu Hb-emie crescută, Hb-urie, hemosiderinurie (până la
10 mg/zi) şi în cele din urmă sideropenie şi anemie feriprivă
Imunofenotiparea: este testul cu cea mai mare valoare, decelează celulele
sanguine care au deficitul genetic (deficit al unor proteine care reglează
activitatea complementului)
Teste specifice pentru diagnostic pozitiv:
o testul la sucroză
o testul HAM (liză acidă la pH 6,4 şi 37 grade);
EVOLUŢIA
este severă, supravieţuirea fiind în general mai mică de 10 ani;
trombozele venoase, mezenterice, portale, cerebrale şi infecţiile sunt
cauze frecvente de deces.
TRATAMENTUL
56
Charles Parker et all, Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, BLOOD, 1
DECEMBER 2005, VOLUME 106, NUMBER 12, 2005 106: 3699-3709,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/106/12/3699.full.pdf+html?sid=3a4c5296-4562-4b5e-902e-
7d83b6928ed6
49
este simptomatic: transfuzii cu eritrocite spălate, fier administrat cu
prudenţă, deoarece prin stimularea formării reticulocitelor se pot
declanşa accese hemolitice, corticoizi în pancitopenia severă,
anabolizante - androgeni, anticoagulante în complicaţii trombotice, acid
folic. Splenectomia este controversată. Exista terapii noi cu molecule
care inhibă complementul.57
CLINIC
Tabloul clinic este variabil, unii pacienţi fiind asimptomatici, alţii
prezentând o formă cronică, cu crize acute de deglobulizare.
Semnele cele mai frecvent întâlnite sunt: paloare cu tentă gălbuie, uneori
icter, subfebrilităţi, splenomegalie moderată, deformări osoase, craniu
„în turn”, întârziere în creştere, exoftalmie, poli sau bradidactilie, litiază
biliară, icter.
PARACLINIC:
anemie, microsferocitoză, reticulocitoză crescută
rezistenţa osmotică scăzută (normal între 0,40-0,32% soluţie NaCl),
exacerbarea autohemolizei in vitro (sub 20% din eritrocite suferă liză
după o incubaţie de 48 de ore, fenomen corectat de adaosul de glucoză 5
mg/ml);
sechestrare splenică crescută (detectată cu E marcate cu Cr51),
bilirubina serică uşor crescută
57
Antonio M. Risitano et all, Complement fraction 3 binding on erythrocytes as additional treated by eculizumab
mechanism of disease in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria patients, Blood, 2009 113: 4094-4100,
doi:10.1182/blood-2008-11-189944, Prepublished online January 29, 2009;
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/113/17/4094.full.pdf+html?sid=b5c5c0cf-4316-4a9d-af0e-
8bda8ebc9e0a
50
testul Coombs negativ58
TRATAMENT
transfuzii în crizele acute severe de deglobulizare
splenectomia se recomandă ca metodă importantă, ameliorează
sindromul anemic (chiar splenectomia subtotală la copil59).
se administrează acid folic
colecistectomie în cazul litiazei biliare
2.Anomalii enzimatice
DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT-DEHIDROGENAZĂ (G-6-
PDH)
PATOGENEZĂ
Această anomalie creşte vulnerabilitatea E faţă de agenţii oxidanţi
Ca urmare, glutationul oxidat, apărut sub acţiunea unor factori diverşi
(antimalarice, sulfonamide, nitrofurantoin, fava, cloramfenicol, virusuri),
nu poate fi redus şi formează o legătură disulfurică cu o grupare SH din
poziţia 93 a lanţului ß al Hb. În absenţa glutationului redus se produc
oxidarea şi precipitarea Hb cu acumularea de peroxizi intraeritrocitari.
Aceste precipitate poartă numele de corpi Heinz.
CLINIC
acela al unei AH cronice cu episoade periodice de acutizare.
scăderea sub 25% a activităţii enzimatice a G-6PDH determină o
hemoliză severă.
DIAGNOSTICUL
confirmat prin teste speciale de dozare a enzimei deficiente
58
idem 3, p.3828
59
Brigitte Bader-Meunier et all, Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy
for management of hereditary spherocytosis, Blood, 2001 97: 399-403, doi:10.1182/blood.V97.2.399,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/97/2/399.full.pdf+html?sid=65d8cda3-ae0e-4e02-abc8-
af42a8b68380
51
Testul Brewer pozitiv (test de reducere a Hb) este destul de orientativ
pentru acest deficit enzimatic.
TRATAMENTUL
este simptomatic, impunându-se uneori transfuzia şi splenectomia.
în general trebuie evitaţi factorii declanşatori.
DEFICITUL DE PIRUVAT-KINAZĂ
Produce o AH cu mare variabilitate a tabloului clinic
modificarea morfologiei eritrocitare în sensul prezenţei anizo şi
poikilocitozei, prezenţa punctaţiilor bazofile şi a eritrocitelor „în ţintă”.
diagnosticul se bazează pe efectuarea testelor enzimatice
tratamentul este de obicei simptomatic, uneori impunându-se
splenectomia.
TALASEMIA
DEFINIŢIE
Talasemiile sunt un grup de anemii congenitale care au în comun sinteza
deficitară a uneia sau mai multor subunităţi ale globinei din
hemoglobinele umane normale
Talasemia este considerată cea mai frecventă afecţiune genetică la nivel
mondial
CLASIFICAREA CLINICĂ
Denumirile utilizate în mod obişnuit pentru a descrie talasemia se
bazează pe severitatea clinică.
o beta-talasemie majoră: este forma cea mai severă,
este caracterizată prin anemie dependentă de transfuzii.
Beta0talasemia majoră
Boala cu hemoglobină E
o talasemia intermediară: este termenul folosit pentru a
desemna o formă de anemie, care, independent de genotip, nu
necesită transfuzie.
Beta+talasemia60
Alfa+beta0talasemia dublu heterozigotă etc
60
Idem 9, p.76
52
o talasemie minoră indică starea de heterozigot, care este, de
obicei, asimptomatică
beta talasemia trait
alfa0 talasemia trait etc
o hemoglobinopatia H
PARACLINIC
Hemoleucograma
o Anemie severă (în forma majoră)
o MCV este de obicei 60 - 70 fl (microcitoză), şi MCH este de 12 -
18 pg / celulă.
o În frotiul de sânge periferic, o variaţie mare în dimensiune şi
formă a eritrocitelor este întotdeauna evidentă (poikilocitoza).
Astfel apar pe acelaşi frotiu: celule în ţintă mari şi palide,
microcite, celule în lacrimă, hematii nucleate
o Numărul de reticulocite este redus, de obicei, sub 1%.
Electroforeza hemoglobinei:
o Concentraţia de HbF: variind de la 10 la 100%
o Concentraţia de HbA2 : normală sau crescută de la 5 la 7%, cu
HbA ce constituie restul.
o HbF este heterogen distribuită între celulele roşii.
COMPLICAŢII
Infecţii
Hemosideroza (hemocromatoza) (afecteaza inima, ficatul, glandele
endocrine, glandele exocrine – pancreas etc). Tratamentul este cu
chelatori de fier (injectabil - deferoxamina, deferiprone sau po -
deferasiroxum)
DIAGNOSTIC PRENATAL
Permite evidenţierea tarei la făt
53
TRATAMENT
Transfuzii de sânge
Splenectomie
Transplant MO
Terapie genică
Terapii care cresc HbF (scad necesarul de transfuzii)61
ANEMIA APLASTICĂ
DEFINIŢIE
stare patologică produsă prin afectarea celulei stem pluripotente (CSP)
caracterizată prin:
o hipocelularitate sub 25% din normal şi înlocuirea măduvei
hematogene prin ţesut grăsos
o pancitopenie cu număr de trombocite sub 20.000/mmc şi număr
absolut de neutrofile sub 500 elemente/mmc
o clearence întârziat al fierului plasmatic cu hipersideremie
INCIDENŢĂ
afecţiune rară cu o incidenţă de 3-5 cazuri la un milion de locuitori/an
există o predispoziţie genetică
are o incidenţă mai mare la tineri.
CLASIFICARE
Anemii aplastice globale (pancitopenice)
o dobândite: secundare şi idiopatice
o congenitale: anemia Fanconi
Anemii aplastice parţiale
o eritrocitare: dobândite; congenitale (anemia Diamond-Blackfan)
o granulocitare: dobândite (agranulocitoza); congenitale
(disgenezia reticulară)
o megacariocitară: dobândite; congenitale
ETIOPATOGENIE
61
Idem 9, p.77
54
Agenţi chimici (medicamentoşi sau nemedicamentoşi) faţă de care există
o susceptibilitate individulă condiţionată imunologic:
o benzen, toluen, trinitrotoluen, DDT
o cloramfenicol
o sulfonamide
o antireumatice
o anticonvulsivante
o citostatice
o antitiroidiene
o săruri de aur
o solvenţi organici
Agenţi fizici
o radiaţiile cu penetrabilitate tisulară crescută (razele X, razele
gamma, neutronii)
o uraniu (minele de uraniu)
o Efectul este în relaţie directă cu doza de iradiere, iar aplazia
medulară este, de regulă, ireversibilă.
Agenţi infecţioşi
o virali: hepatită B, C (aplazie ireversibilă)
o virusuri gripale, HIV, citomegalvirusuri;
o bacterieni: tbc miliară, micobacteriile, bruceloza
Factori imunologici: efectul inhibitor al limfocitului T supresor asupra
CSP şi a factorilor hematopoetici de creştere (CFU-GM); anticorpi
anticelule stem sau antifactori reglatori
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
Reacţia grefă contra gazdei (GVHD)
PATOGENIE
Pe un fond genetic predispus, factorii etiologici afectează proliferarea
celulei stem pluripotente (CSP)62
apar anomalii ale micromediului medular (infiltrate limfoide, exudate
fibrinoase, hemoragii)
Iniţierea şi menţinerea procesului de aplazie medulară se produce prin
mecanisme de supresie imunologică. Deoarece, de obicei, limfocitele
62
Neal S. Young et all, Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia, Blood, 2006
108: 2509-2519, Prepublished online June 15, 2006; doi:10.1182/blood-2006-03-010777,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/108/8/2509.full.pdf+html?sid=96c45de8-d3e1-4dce-973b-
2d23f14c9274
55
rămân numeric şi funcţional normale, este posibil ca leziunea să fie
cantonată la nivelul celulelor progenitoare mieloide, lăsându-le intacte pe
cele limfoide, cel puţin la începutul bolii.
Apar fenomene de distrugere medulară prin mecanisme imune mediate
de LTcitotoxice63
CLINIC
semne secundare anemiei: paloare, astenie, fatigabilitate, dispnee etc
semne secundare trombocitopeniei: purpură - peteşii, echimoze,
epistaxis, gingivoragii, hemoragii retiniene, menoragii, sângerări
digestive, hemoragii cerebrale etc
semne secundare neutropeniei: infecţii recurente, ulceraţii bucale,
sindrom febril prelungit
NU apare splenomegalia
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Sângele periferic
Pancitopenie :
o anemie normocromă, normocitară, rar macrocitară
o leucopenie pe seama neutropeniei (sub 2000/mmc)
o trombopenie sub 100000/mmc, adesea sub 30000
o reticulocitele scăzute
Măduva osoasă: biopsia osteo medulară obligatorie!
aspect macroscopic gras „în floare de soc”
hipocelularitate sub 20-30%
arhitectonica medulară afectată
NU apar celule patologice
Biologic:
sideremie crescută
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
leucemii acute - apar cele 3 sindroame dar cu prezenţa de celule blastice,
imunofenotip de leucemie acută
sindroame mielodisplazice - pancitopenie periferică dar cu MO bogată,
cu aspect de dismielopoeză, anomalii citogenetice
hipersplenismul - apare splenomegalia şi MO este hiperactivă
63
Idem 40, Neal et all
56
MMM - splenomegalie gigantă, hepatomegalie, pancitopenia este
însoţită de apariţia pe frotiu de modificări importante ale eritrocitelor (E
în picătură); MO cu fibroză fără ţesut gras
Alte cauze de pancitopenie :
o prin infiltrarea MO cu elemente maligne
o infecţii majore: tuberculoză miliară, micoză sistemică, septicemie
fulminantă
o HPN - testul cu sucroză, testul Ham
o infiltrarea MO din tezaurismoze
FORME CLINICE
acute - instalate în scurt timp, uneori letale
cronice - în care pe prim plan este anemia, ulterior apărând şi celelalte
sindroame
După gradul severităţii:
forme severe
forme medii
forme uşoare
TRATAMENT
Măsuri generale
o izolarea bolnavului în camere curate
o evitarea infecţiilor cutanate şi respiratorii
o evitarea traumelor fizice (injecţii intramusculare)
Tratament simptomatic:
o transfuzii masă eritrocitară; la nevoie masă trombocitară sau
concentrate leucocitare
o antibioterapie precoce, în asociere, intensivă ca dozaj şi durată de
administrare, adecvată antibiogramei
o sindromul hemoragipar va fi influenţat prin tratamentul
substitutiv (masă trombocitară) şi corticoterapie parenterală
Tratament imunosupresor
o globulină antitimocitară şi ser antilimfocitar, care sunt mijloace
eficiente cu remisiuni în peste 50% din cazuri64
64
Neal S. Young et all, Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia, Blood, 2006
108: 2509-2519, Prepublished online June 15, 2006; doi:10.1182/blood-2006-03-010777,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/108/8/2509.full.pdf+html?sid=96c45de8-d3e1-4dce-973b-
2d23f14c9274
57
o ciclosporină A (Sandimun) în doza de 300-400 mg/zi, 10-12 zile
si combinarea ei cu globulina antitimocitara
o ciclofosfamidă în doză de 100-200 mg/zi timp de 1-2 luni
Transplant medular65
o în formele severe, la începutul tratamentului substitutiv, pentru
evitarea imunizării se poate face allotransplant medular mai ales
la copil şi adultul tânăr.
o eficienţa este limitată de condiţiile deosebite de aplicare, de
complicaţiile infecţioase frecvente, de apariţia reacţiei grefă
contra gazdă şi mai ales de lipsa donatorilor de măduvă
compatibilă în sistemul HLA.
o în cazul donatorului compatibil, vindecarea se produce la
aproximativ 80% din pacienţii care nu au primit anterior
transfuzii.
Tratament mielostimulator
o corticosteroizi (prednison sau echivalent 1-2 mg/kg/zi) timp de 4-
6 săptămâni, în formele imunologice cu hemoliză asociată sau cu
sindrom hemoragipar sever
o androgeni de sinteză: oximetolon(anapolon) în doză de 150
mg/zi, 3-6 luni sau metiltestosteron în doză de 500-1000 mg/zi
(mai ales la vârstnici)eficienţă controversată
Splenectomia
o Se practică doar în cazul de aplazie medulară asociată cu
hemoliză sau după obţinerea unei remisiuni pentru înlăturarea
limfocitelor T supresoare splenice.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London Limited,
ISBN 978-1-84800-282-1, 2009
2. Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John
Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor), Publisher: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003
3. Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba and
Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed, ISBN 978-1-4051-9626-0,
2011
65
Idem 9, p.38
58
4. Hillman R. Et all, Hematology in clinical practice, McGrawHill Lange,
Fifth Ed, ISBN 978-0-07-162699-6, 2011
5. Ralph Carmel, How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency, Blood,
2008 112: 2214-2221, Prepublished online July 7, 2008,
doi:10.1182/blood-2008-03-040253,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/112/6/2214.full.pdf+h
tml?sid=1462d1df-4348-4308-af64-d7498804e546
6. Mark Crowther et all, Evidence-based focused review of the treatment
of idiopathic warm immune hemolytic anemia in adults, Blood, 2011
118: 4036-4040, Prepublished online July 21, 2011, doi:10.1182/blood-
2011-05-347708,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/118/15/4036.full.pdf+
html?sid=0dfadf52-8cd0-4ae1-9342-ce22a5bd3b72
7. Charles Parker et all, Diagnosis and management of paroxysmal
nocturnal hemoglobinuria, BLOOD, 1 DECEMBER 2005, VOLUME
106, NUMBER 12, 2005 106: 3699-3709,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/106/12/3699.full.pdf+
html?sid=3a4c5296-4562-4b5e-902e-7d83b6928ed6
8. Antonio M. Risitano et all, Complement fraction 3 binding on
erythrocytes as additional treated by eculizumab mechanism of disease
in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria patients, Blood, 2009 113:
4094-4100, doi:10.1182/blood-2008-11-189944, Prepublished online
January 29, 2009;
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/113/17/4094.full.pdf+
html?sid=b5c5c0cf-4316-4a9d-af0e-8bda8ebc9e0a
9. Brigitte Bader-Meunier et all, Long-term evaluation of the beneficial
effect of subtotal splenectomy for management of hereditary
spherocytosis, Blood, 2001 97: 399-403, doi:10.1182/blood.V97.2.399,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/97/2/399.full.pdf+htm
l?sid=65d8cda3-ae0e-4e02-abc8-af42a8b68380
10. Neal S. Young et all, Current concepts in the pathophysiology and
treatment of aplastic anemia, Blood, 2006 108: 2509-2519, Prepublished
online June 15, 2006; doi:10.1182/blood-2006-03-010777,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/108/8/2509.full.pdf+h
tml?sid=96c45de8-d3e1-4dce-973b-2d23f14c9274
59
SINDROAMELE MIELODISPLAZICE
DEFINIŢIE
Sindroamele mielodisplazice reprezintă un grup de afecţiuni datorate
proliferării clonale a unei celule stem pluripotente anormale, clona
malignă determinând înlocuirea treptată a hematopoiezei normale,
rezultând anomalii hematopoetice calitative şi cantitative, cu citopenie pe
60
una sau mai multe linii celulare la nivelul sângelui periferic, în condiţiile
în care măduva osoasă rămâne normo sau chiar hipercelulară
Este o stare prelucemică
INCIDENŢĂ
Sindroamele mielodisplazice (SMD) apar în jurul vârstei de 50 de ani şi au
cunoscut în ultimii ani o incidenţă crescută.
ETIOLOGIE
forme primare, în care rolul mutaţiilor genetice este tot mai mult studiat
forme secundare, în care se recunoaşte rolul agenţilor alchilanţi şi al
radiaţiilor.
Tratamentele anticanceroase
o Probabil cea mai sigură cauză a sindroamelor mielodisplazice
este tratamentul cu anumite medicamente anticanceroase
(chimioterapie). Aceste medicamente sunt toxice pentru măduva
osoasă şi sunt uneori asociate cu radioterapia.
o Majoritatea cazurilor de mielodisplazie secundară survin în urma
tratamentelor pentru limfomul nonHodgkin, boala Hodgkin şi
leucemia acută limfoidă (LAL), dar pot surveni şi în urma
chimioterapiei pentru alte cancere (mamar, pulmonar, intestinal,
genital).
o sindroamele mielodisplazice pot apare la pacienţii cu transplant
de celule stem, datorită dozelor ridicate de medicamente
citostatice administrate înaintea efectuării transplantului.
Toxinele din mediu
o Expunerea la o cantitate mare de radiaţii ionizante şi la unele
substanţe chimice (benzen)
o Benzenul, o substanţă cu largă utilizare în industria chimică, se
găseşte în benzină, produsele pentru îngrijirea mobilei,
detergenţi, fumul de ţigară şi uneori în apele contaminate.
o expunerea pe termen lung la metale grele, pesticide, ierbicide şi
îngrăşămintele chimice.
Factori de risc :
o Vârsta: majoritatea sindroamelor mielodisplazice survin după 60
ani, deseori în al 7-lea sau al 8-lea deceniu al vieţii. În schimb,
SMD este rar la copii şi la adulţii tineri, deşi incidenţa bolii este
61
în creştere, pe măsură ce tot mai mulţi tineri urmează tratamente
cu medicamente citostatice.
o Sexul: incidenţa mielodisplaziei este uşor mai crescută în rândul
bărbaţilor decât al femeilor
o Tabagismul: întrucât benzenul şi alte substanţe cancerigene din
ţigări sunt absorbite în sange, ele pot afecta măduva osoasă şi
celulele sangvine. Oamenii de ştiinţă nu au stabilit încă dacă
fumatul pasiv are un efect similar
o Unele boli congenitale - Anemia Fanconi, o afecţiune genetică
rară, creşte riscul survenirii sindroamelor mielodisplazice. Copiii
cu alte anomalii congenitale, printre care sindromul Down,
prezintă de asemenea un risc crescut de apariţie a afecţiunilor
măduvei osoase.
PATOGENEZĂ
este vorba despre selecţia unei clone anormale, supresând hematopoieza
normală şi blocând maturarea celulară.
evoluţia indolentă a acestei afecţiuni este dată de coexistenţa
hematopoezei normale cu cea anormală; când blocarea în maturaţie este
completă, evoluţia se face definitoriu spre leucemia acută
DIAGNOSTICUL POZITIV
se bazerază pe prezenţa displaziei la nivelul sângelui periferic şi
măduvei osoase.
CLASIFICAREA SMD
Prima claficare - FAB, a fost revizuită şi se înnoieşte aproape în fiecare an,
datorită recunoaşterii unor noi subtipuri de SMD, apariţiei SMD la copii şi
la adulţii tineri.66
CLASIFICAREA WHO A SMD67
66
Robert B. Howe, Anna Porwit-MacDonald, Robert Wanat, Ramin Tehranchi, and Eva Hellstro¨m-Lindberg,
TheWHO classification of MDS does make a difference, Blood, 2004 103: 3265-3270, Prepublished online
December 18, 2003; doi:10.1182/blood-2003-06-2124,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/103/9/3265.full.pdf+html?sid=aa7176c2-4887-412e-a5e9-
1a05b400bebb
67
WHO Classification Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.
62
Subtip SMD Blaşti înBlaşti în MO Sideroblaşti Displazia
periferie inelari în MO
Anemie < 1% <5% <15% diseritropoieza
refractară
Anemie < 1% <5% >=15% diseritropoieza
refractară cu
sideroblaşti
inelari
Citopenie < 1% <5% <15% >10% celule
refractară cu displazice pe >=2
displazie linii
multilineară
Citopenie < 1% <5% >=15% >10% celule
refractară cu displazice pe >=2
displazie linii
multilineară
şi sideroblaşti
inelari
Anemie refractară cu exces de blaşti
AREB 1 1-4% 5-9% >10% celule
displazice pe
orice linie, fără
corpi Auer
AREB 2 5-19% 10-19% >10% celule
displazice pe
orice linie, cu/fără
corpi Auer
Sindromul <5% <5% Displazie pe orice
5q- linie
SMD <1% <5% O singură linie
neclasificabil (nu eritroidă)
63
Clasificarea FAB (Grupul de Studiu Franco-Americano-Britanic) –
prima clasificare, veche:
Anemie refractară (AR)
o cu <1% blaşti la nivelul sângelui periferic (SP), sub 5% blaşti la
nivelul măduvei osoase (MO) şi sub 15% sideroblaşti inelari;
o asociate de multe ori cu neutropenie şi/sau trombocitopenie
(„citopenie refractară”);
o la nivelul MO: diseritropoieză, dismegakariopoieză, însoţite sau nu
de disgranulopoieză.
Anemie refractară cu sideroblaşti inelari (ARSI)
o prezenţa sub 1% blaşti la nivelul SP, sub 5% blaşti la nivelul MO şi
peste 15% sideroblaşti inelari (caracteristica acestui grup subtip).
o Poate fi împărţită în:
anemia sideroblastică „pură”- caracterizată prin
diseritropoieză la nivelul MO, procent scăzut de evoluţie spre
LA
ARSI - caracterizată prin diseritropoieză, disgranulopoieză
şi/sau dismegacariopoieză, procent crescut de transformare
leucemică
Anemie refractară cu exces de blaşti (AREB)
o Prezenţa sub 5% blaşti la nivelul SP şi între 5-20% blaşti la nivelul
MO şi poate prezenta un procent variabil de sideroblaşti inelari
o Caracteristica dominantă este disgranulopoieza
o Procentaj crescut de transformare leucemică
Anemie refractară cu exces de blaşti în transformare (AREBt)
o Forma de tranziţie între AREB şi LA
o Procent sub 5% blaşti la nivelul SP şi între 20-30% blaşti la nivelul
MO
o Pot fi prezenţi corpii Auer
Leucemia mielomonocitaă cronică (LMMC)
o Procent sub 5 % blaşti la nivelul SP şi peste 1000/mmc monocite
(monocitoză absolută asociată cu număr crescut de leucocite,
definitorie acestei entităţi)
o Prezenţi precursori imaturi mieloizi şi eritroizi
o Prin caracteristici (hepato-splenomegalie, leucocitoză, ocazional
mielofibroză) pare să aparţină în mai mare măsură bolilor
mieloproliferative, aparteneţa sa la SMD fiind discutabilă.
64
PARACLINIC
Morfologie saguină
Diseritropoieza este caracterizată prin:
sânge periferic: aniozocitoză, macrocitoză, poikilocitoză,
acantocitoză, ovalocitoză, eliptocitoză
MO: asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic; prezenţa
sideroblaştilor inelari, anomalii nucleare; anomalii citoplasmatice
Disgranulopoieza caracterizată prin:
sânge periferic: hipogranulaţie, hiposegmentaţie68 (anomalie Pelger-
Huet-like)
MO: hiperplazie granulocitară, bazofilie, granulaţii azurofile, „fără
mieloblaşti”, celule hibride între linia mieloidă şi monocitară, mai
ales dacă există monocitoză absolută
Dismegacariopoieza caracterizată prin
micro-megacariocite, megacariocite cu nuclei mici, multipli
Examenul citogenetic
Citogenetica SMD are vaste implicaţii patogenetice, diagnostice şi
prognostice. Anomaliile cromozomiale sunt markeri de evoluţie şi
prognostic.70
68
Idem 1, p.299
69
Idem 9, p.111
70
Lukasz P. Gondek et all, Chromosomal lesions and uniparental disomy detected by SNP arrays in MDS,
MDS/MPD, and MDS-derived AML, BLOOD, 1 FEBRUARY 2008, VOLUME 111, NUMBER 3,
65
Metode:
tehnica uzuală („G-BANDING”) este limitată calitativ (la nivelul
metafazelor) şi cantitativ (ca număr de celule); nu identifică originea
markerilor cromozomiali
tehnica hibridizării fluorescente „in situ” (FISH), foloseşte probe ADN
specifice, detectează anomaliile cromozomiale la nivel de interfază
nucleară, determină numărul de celule cu anomalii cromozomiale
specifice, originea markerilor cromozomiali, boala reziduală
tehnica combinată (FISH+ imunofenotipare) determină natura celulelor
care prezintă anomalii cromozomiale şi numărul de linii celulare cu
anomalii cromozomiale.
Anomalii cromozomiale în SMD primare:
Cele mai frecvente anomalii sunt depistate la subtipurile AREB şi
AREBt.
Sindromul 5q-
este reprezentat de deleţia braţului lung al cromozomului 5;
se asociază frecvent cu anemie macrocitară, număr normal sau crescut
de trombocite
evoluţie clinică bună, progresia spre LA mai puţin frecventă.
Monosomia 7 şi deleţia 7q-
frecvenţă mai mare la vârste tinere, asociată obişnuit bolilor congenitale
expresie a liniei mieloide
asociată frecvent cu expunerea la radiaţii toxice, chimice etc
Trisomia 8
cea mai întâlnită anomalie cromozomială singulară
prognostic sever, rată crescută de transformare în LA
Alte modificări: deleţia 12p- (LMMC), translocaţia 1 1q23 (prognostic
sever), translocaţia t (8;21) - asociată liniei mieloide, „sindromul 17p”
reprezentativ pentru o formă tipică de disgranulopoieză
Biologia moleculară
Demonstrează rolul crucial deţinut de diferite gene care, prin rolul lor
(activator sau supresor), controlează hematopoieza clonală prin:
desemnarea naturii şi a clonalităţii celulelor progenitoare afectate în
SMD
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/111/3/1534.full.pdf+html?sid=94b4facb-ddc2-4f4f-820b-
942e59e7fefd
66
desemnarea anomaliilor moleculare care cauzează invariabil evoluţia
SMD spre LA(M)
desemnarea anomaliilor care determină creşterea selectivă (în SMD) a
unei clone în leucemogeneză
Studiile de clonalitate, efectuate folosind izoenzima G 6-PD ca marker
celular, susţin tot mai puternic ipoteza conform căreia originea
hematopoiezei clonale este într-o celulă stem comună, mieloidă şi
limfoidă.
Protooncogenele din familia RAS (H-ras, N-ras):
o contribuie la controlul proliferării şi diferenţierii celulare
o frecvente în special în AREB şi AREBt
o mutaţiile N-ras se asociază frecvent trecerii spre LA
Genele Fms stimulează activitatea tirozin-kinazei, determinând creşterea
şi proliferarea celulară.
Gena p53-mutaţiile ei sunt frecvent decelate la pacienţii cu SMD
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Alte anemii macrocitare
Hemogloginuria paroxistică nocturnă
MMM
Sindrom deGuglielmo71
Anemii congenitale displazice sau sideroblastice
PROGNOSTIC
Există un scor prognostic care ţine cont de procentul de blaşti din măduvă,
cariotip72 şi citopeniile periferice (IPSS – International Prognostic Scoring
System)73
TRATAMENT
71
Idem 9, p.117
72
William M. Todd, Dr. Robert V. Pierre, : Preleukemia: A long term prospective study of
326 patients, Scandinavian Journal of Haematology, Volume 36, Issue S45, pages 114–
120, April 1986
73
Idem 7 , p.158
67
Varietatea măsurilor terapeutice cunoscute pentru SMD arată largul
interes de care se bucură aceste afecţiuni dar şi lipsa unui tratament eficient
şi standardizat.
Tratamentul suportiv:
o transfuzii de masă eritrocitară, masă trombocitară antibioterapie -
tratarea infecţiilor, chelatori de fier
Modulatorii imuni/imunosupresoare
o Corticosteroizii - nu sunt recomandaţi în terapia SMD
o ciclosporina- rezultate favorabile în SMD cu MO hipocelulară
o Danazolul: un adrogen semisintetic cu activitate cunoscută în
trombocitopenia imună, poate determina o uşoară creştere a
numărului de trombocite
o Lenalidomida
Agenţii diferenţiatori
68
o acidul 13-cis-retinoic, 20-100 mg/mp/zi nu influenţează semnificativ
evoluţia
o acidul all-trans-retinoic (ATRA) 20-100 mg/mp/zi; preparatul
comercial se numeşte Vesanoid – substanţa activă este tretinoinul,
preparat po.
o hexametilen-bisacetamida (HMBA) induce „in vitro” diferenţierea
celulelor leucemice, dar şi neurotoxicitate
o Hem-arginatul - induce diferenţiere eritroidă
Factorii de creştere - stimulează celulele reziduale normal progenitoare
o Factorii de creştere hematopoietici stimulează producerea de
celule sangvine. Unii factori de creştere contribuie la prevenirea
infecţiilor prin creşterea numărului de globule albe; alţii reduc
necesitatea efectuării transfuziilor de sânge prin creşterea
numărului de globule roşii.
o eritropoetina (EPO) îmbunătăţeşte maturarea eritroidă
o factorul de creştere al coloniilor granulo-monocitare (GM-CSF) -
creşte numărul de neutrofile, scade infecţiozitatea
o factorul de creştere granulocitar (G-CSF) - acţionează similar
o Efectele adverse ale factorilor de creştere sunt de obicei minore şi
includ dureri osoase şi febră.
Chimioterapia citotoxică
Agenţi unici:
citarabina (ARA-C): 6-20 mg/mp/zi; agent diferenţiator cu minim de
citoreducţie şi mielotoxicitate, eficient în doze mici, reversoare, în
special la subtipul AREB
idarubicina - doze mici
5 azacytidina - antimetabolit, produce „in vitro” diferenţiere celulară prin
hipometilarea ADN
5aza2’deoxicitidina74
Homoharringtonina - activ mai ales în LA
Trioxidul de arsen
etoposid- doze mici, efect redus
Chimioterapia combinată:
efecte limitate în SMD, terapie standard în LA
Transplantul medular
o transplantul allogenic are potenţial curativ în SMD
74
Idem 9, p.121
69
o evoluţia posttransplant este influentată de subtipul FAB, vârstă,
cariotip, durata bolii înainte de transplant
o rata de recădere: aproximativ 3 ani
EVOLUŢIA
de obicei variabilă, în funcţie de subtipul SMD, anomaliile
cromozomiale, modificările oncogenetice, imunofenotip, vârstă,
complicaţii
pentru aprecierea evoluţiei, s-au descris mai multe sisteme de scor cu
diferite principii de bază; valoarea lor este absolut predictivă.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London Limited,
ISBN 978-1-84800-282-1, 2009
2. Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John
Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor), Publisher: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003
3. Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba and
Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed, ISBN 978-1-4051-9626-0,
2011
4. Hillman R. Et all, Hematology in clinical practice, McGrawHill Lange,
Fifth Ed, ISBN 978-0-07-162699-6, 2011
5. Robert B. Howe, Anna Porwit-MacDonald, Robert Wanat, Ramin
Tehranchi, and Eva Hellstro¨m-Lindberg, TheWHO classification of
MDS does make a difference, Blood, 2004 103: 3265-3270,
Prepublished online December 18, 2003; doi:10.1182/blood-2003-06-
2124,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/103/9/3265.full.pdf+h
tml?sid=aa7176c2-4887-412e-a5e9-1a05b400bebb
6. WHO Classification Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.
Lyon, France: IARC Press; 2001
7. Lukasz P. Gondek et all, Chromosomal lesions and uniparental disomy
detected by SNP arrays in MDS, MDS/MPD, and MDS-derived AML,
BLOOD, 1 FEBRUARY 2008, VOLUME 111, NUMBER 3,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/111/3/1534.full.pdf+ht
ml?sid=94b4facb-ddc2-4f4f-820b-942e59e7fefd
70
8. William M. Todd, Dr. Robert V. Pierre, : Preleukemia: A long term
prospective study of 326 patients, Scandinavian Journal of Haematology,
Volume 36, Issue S45, pages 114–120, April 1986
PATOLOGIA ONCO-HEMATOLOGICĂ
CONSIDERAŢII GENERALE
DEFINIŢIE
Leucemiile sunt afecţiuni maligne ale sistemului hematopoietic produse
prin proliferarea cu caracter anarhic (generalizată, continuă şi
ireversibilă) a celulelor acestui sistem.
71
Ele se caracterizează prin alterarea principalelor funcţii ale
hematopoiezei, în sensul proliferării excesive, a deficitului de
diferenţiere şi de maturare şi a alterării citodiabazei.
INCIDENŢA
este de 8-10/100.000 locuitori, fiind în creştere în ultimii ani şi furnizând
10% din mortalitatea prin boli canceroase.
Vârsta poate fi oricare, tipul bolii fiind dependent de aceasta: sub 20 de
ani predomină leucemia acută limfoblastică (LAL), între 20-45 de ani
leucemia mieloidă cronică (LMC), iar după această vârstă leucemia
limfatică cronică (LLC).
CLASIFICAREA
CRITERII DE CLASIFICARE
1. Clinic şi evolutiv
2. Criteriul descărcării leucemice
3. Tipul celulei proliferante
72
3.Criteriul celulei proliferante
Leucemia limfocitară
o acută (20% din totalul leucemiilor)
o cronică
Leucemia mielocitară
o acută (15% din totalul leucemiilor)
o cronică (20% dintre leucemiilor)
Leucemia monocitară
o Acută
o cronică
Leucemiile cronice limfatice şi mieloide reprezintă 50%.
ETIOPATOGENIA
Este necunoscută, printre factorii favorizaţi fiind citaţi predispoziţia
genetică (frecvenţă crescută în familiile de neoplazici, concordanţă a
gemenilor, apariţie în asociere cu boli congenitale ca sindromul Bloom,
sindromul Down, Fanconi etc.).
Ca stări preleucemice pot fi considerate anemia aplastică şi sindroamele
mielodisplazice.
Studiile epidemiologice concordă în a considera ca factori leucemogeni
unele substanţe chimice şi medicamente (benzen, agenţi alkilanţi,
cloramfenicol), radiaţiile ionizante (explozia de la Hiroshima a
determinat creşterea de 50 de ori a frecvenţei LA), virusurile (HTLV 1
şi virusul Epstein Barr).
CONSIDERAŢII GENERALE
Leucemiile limfatice cronice cuprind:
73
1. Leucemia limfocitară cronică (LLC) - limfoproliferare cronică,
apărută prin proliferarea malignă şi acumularea unei clone de limfocite mici,
aparent mature, incompetente imunologic; proliferează limfocitul B (LB)
2. Leucemia prolimfocitară cronică (LPC) - în care proliferează
limfocite (cel mai adesea B) aflate într-un stadiu intermediar de maturaţie,
limfoproliferarea având un caracter mai agresiv.
3. Leucemia cu celule păroase („hairy cell leukemia”, HCL) - în care
proliferează un subset limfocitar B, preplasmocitar, de origine splenică,
celulele având prelungiri citoplasmatice caracteristice.
INCIDENŢĂ
LLC este cea mai frecventă formă de leucemie, cu maxim de frecvenţă
între 50-70 ani, excepţională sub 40 de ani (când limfoproliferările apar,
de regulă, ca limfoame maligne).
Raportul între sexe este de 2/1 în favoarea sexului masculin
Există tendinţa ca şi LLC să fie încadrată în grupul limfoamelor maligne
nehodgkiniene (LNH) cu grad redus de malignitate.
PATOGENEZĂ
Proliferarea clonei limfocitare va produce creşterea masei limfocitare
totale cu
o infiltrarea progresivă a ţesuturilor şi organelor (îndeosebi a
ganglionilor şi a splinei) şi
o creşterea numărului limfocitar prin limfocitoză absolută.
74
Populaţia de celule care proliferează, aparent mature, este incompetentă
imunologic, nu se mai transformă în plasmocite cu producere de
anticorpi (Ig) şi ca atare apar:
o alterarea imunităţii umorale (prin scăderea producerii de
anticorpi)
o alterarea imunităţii celulare (reducerea LT helper, creşterea LT
supresoare)
o modificări ale celulelor NK („natural killer”) ce pot contribui la
disfuncţia populaţiei de LB reziduale
o numeroase fenomene de tip autoimun
Etiologia LLC este necunoscută. Se suspectează rolul unui retrovirus, dar
acesta nu a fost pus în evidenţă, după cum nu s-a confirmat nici influenţa
expunerii pacienţilor la unii factori toxici, fizico-chimici, precum iradierile,
benzenul, toluenul etc. Factorii genetici au importanţă
FIZIOPATOLOGIA
• Expansiunea clonală este în 95% din cazuri de tip B, iar în 5% de tip T.
• Acumularea limfocitelor începe probabil în ganglioni şi, treptat, prinde
alte ţesuturi limfoide, invadând splina, ficatul, şi ulterior măduva osoasă
(cu instalarea unei insuficienţe medulare cu anemie, trombocitopenie şi
agranulocitoză)75
• Persistenţa unui număr de limfocite B funcţionale, precum şi inversarea
în timp a raportului TH/TS duc la apariţia unor afecţiuni autoimune de
tipul: AHAI, trombocitopenie autoimună, asocieri ale acestora, vasculite
şi chiar la dezvoltarea celei de a doua neoplazii.
CLINICA
Debut insidios, evoluţie mult timp asimptomatică.
Circumstanţele de depistare a bolii:
depistarea unei hiperleucocitoze cu ocazia unor investigaţii de rutină sau
pentru infecţii intercurente repetate
constatarea unei poliadenopatii generalizate
constatarea unei splenomegalii (în general asociată adenopatiilor,
excepţional izolată)
prezenţa unor simptome generale nespecifice (astenie, pierdere în
greutate, inapetenţă, transpiraţii profuze nocturne)
75
Idem 7, p.213
75
Perioada de stare
Simptomatologia se accentuează progresiv, în forma comună boala
evoluând 10-20 de ani;
sunt descrise forme cu evoluţie „benignă” (evoluţie foarte lentă) precum
şi forme foarte agresive (cu evoluţie mult mai rapidă, asemănătoare LNH
de malignitate crescută).
Examenul obiectiv evidenţiază:
poliadenopatie generalizată, simetrică, ganglioni cu consistenţă „de
organ”, mobili, neaderenţi, nedureroşi
hipertrofie amigdaliană şi a pachetelor ganglionare interne (mediastinale,
abdominale) cu posibile sindroame de compresiune
splenomegalie moderată sau voluminoasă, cu tendinţă la progresiune şi
la producerea unor fenomene compresive
hepatomegalie moderată în 50% din cazuri
uneori leziuni leucemice cutanate (placarde roşii, tuberozităţi, papule
diseminate)
infiltraţii ale glandelor salivare şi lacrimale (sindrom Mikulitz)
localizări extraganglionare (meningiene şi, mai ales, cutanate), în LLC
cu limfocite T, cu evoluţie mai severă (ca un limfom de înaltă
malignitate)
PARACLINIC
Hemoleucograma din sângele periferic:
o hiperleucocitoză (20000-300000/mmc), cu hiperlimfocitoză
absolută (peste 5000/mmc; 60-98%)
o frecvente umbre celulare Gumprecht (fragilitate limfocitară
crescută)
o mai pot fi prezente anemia (insuficienţă medulară sau cu caracter
hemolitic) şi trombocitopenia
Examenul măduvei osoase:
o hipercelulară, infiltrată, cu procent al limfocitelor proliferante
peste 40%
o infiltrarea poate fi (histologic): interstiţială, nodulară, mixtă
(nodulară+infiltrarea interstiţială) sau difuză.
Imunofenotipul
o Markerii celulari determinaţi prin flowcitometrie, stabilesc corect
diagnosticul de LLC
Examenul citogenetic
76
o Există markeri de prognostic negativ, care duc la lipsa de răspuns
la terapiile clasice ex deletie 17p
Examen molecular : pentru anumiţi markeri de prognostic nefavorabil
Modificări imunologice:
o hipogammaglobulinemie cu deficit selectiv al unor subclase de Ig
ca rezultat al producerii unor citokine anormale de către LT
alterate
o scăderea raportului T helper/supresor
o modificări autoimune: anemia hemolitică autoimună (AHAI),
trombocitopenia imună (PTI), diverşi autoanticorpi, crioglobuline
Investigaţii imagistice
Radiografie toracică, CT torace: posibilă adenopatie hilară,
Echografie abdominală, CT abomino-pelvin: hepatosplenomegalie,
adenopatii abdominale şi pelvine
DIAGNOSTIC POZITIV76
Tabel nr.7: Diagnostic pozitiv LLC
CLINICE – SUSPICIUNE DE LLC BIOLOGICE – CONFIRMĂ
DIAGNOSTICUL
1.Poliadenopatie generalizată 1.Sânge periferic peste 5000
(superficială şi/sau profundă) Limfocite/mmc; umbre celulare
2.Splenomegalie 2. Imunofenotip de LLC
76
John G. Gribben, How I treat CLL up front, BLOOD, 14 JANUARY 2010, VOLUME 115, NUMBER 2,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/115/2/187.full.pdf+html?sid=ac6af458-7f3e-487e-9aa0-
563fef2d9687
77
3.Subiect peste 50-60 de ani, cu 3.Sub 55% limfocite cu atipii /
infecţii repetate imature
4.Măduva osoasă: peste 40%
infiltrat limfocitar
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Limfocitoze benigne sau reactive77, mai ales la tineri, în context
infecţios, viral, de obicei tranzitorii
LNH tip limfocitar difuz, limfoplasmocitar
boala Hodgkin - lipseşte infiltraţia limfocitară medulară,
hiperleucocitoza şi limfocitoza absolută; examenul histopatologic
ganglionar tranşează diagnosticul
Boala Waldenstròm: leucocitoza mai puţin pronunţată, proliferare
celulară limfo-plasmocitară, prezenţa hipergammaglobulinemiei cu
valori crescute ale IgM monoclonale
Leucemia cu celule păroase (HCL): asociază splenomegalia cu
pancitopenie; aspect caracteristic cu prelungiri „hairy” ale citoplasmei
celulelor proliferante;
STADIALIZAREA LLC
Tabelul nr.8: Clasificarea BINET78
CLASIFICAREA GR SUPRAVIEŢUIREA
INTERNAŢIONAL (ani)
Stadiu A: limfocitoză+ < 3 grupe >12
ggl+fără anemie şi trombopenie
Stadiu B > 3 grupe ggl+fără anemie 7
şi trombocitopenie
Stadiul C > indiferent de numărul 2-4
ggl+anemie (Hb<10g%) +
trombocitopenie (<100000/mm3)
Clasificarea RAI presupune cinci stadii (modificat ulterior în trei) care ţin
cont de limfocitoză, prezenţa sau absenţa adenopatiilor, a splinei, anemiei şi
trombocitopeniei.
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
77
Idem 1, p.330
78
Idem 9, p.272
78
LLC are evoluţia cea mai lungă dintre toate leucemiile.
Principalele complicaţii (cauze de deces) sunt:
infecţiile: virale (zona zoster, varicela), bacteriene (pneumococii,
septicemii cu enterobacterii, dar uneori şi TBC) sau micotice; apar pe
fondul deficitului imunitar şi al insuficienţei medulare postchimioterapie
citostatică
insuficienţa medulară, responsabilă de apariţia infecţiilor, anemiei şi
hemoragiilor
AHAI (10% din cazuri), cel mai adesea cu anticorpi la cald de tip IgG +
complement sau numai complement, alteori cu prezenţa aglutininelor la
rece (de tip IgM)
trombocitopenie imună cu durata de viaţă plachetară redusă. Asocierea
cu AHAI constituie sindromul Evans
Sindromul Richter: apariţia unui limfom imunoblastic (de malignitate
crescută), cu adenoaptii izolate, dezvoltate rapid, alterarea stării
generale; excepţional poate apare un tablou similar unei LA
apariţia unei a doua neoplazii, în urma evoluţiei prelungite şi a
tratamentului citostatic (mai ales tumori cutanate, cancer pulmonar etc)
fenomene compresive abdominale
leziuni cutanate
PROGNOSTIC
Diferă de la pacient la pacient, funcţie de mai mulţi factori.
Dintre factorii consideraţi a imprima un prognostic negativ sunt:
Stadiul BINET sau RAI avansat la diagnostic
Vârsta înaintată (risc mai mare de dezvoltare a sindromului Richter)
Sexul masculin
Morfologie „atipică” a celulelor leucemice
Dublarea numărului de leucocite în mai puţin de 6 luni
Rata supravieţuirii invers proporţională cu numărul de leucocite la
diagnostic
Imunofenotipul, anumiţi markeri ex CD38+, expresie pronunţată a
Ki67, p2779
Beta 2 microglobulina crescută
Histopatologie cu patern difuz
LDH crescut
79
Idem 53, Gribben et all
79
Răspuns slab la chimioterapie
Alţi markeri genetici, moleculari ex del 17p
TRATAMENT
Tratamentul LLC trebuie adaptat stadiului bolii:
În stadiul A, în formele benigne, cu evoluţie clinică şi a numărului de
leucocite lente, cu leucocitoză sub 50000/mmc, nu se recurge la
tratament activ ci se supraveghează bolnavul – watch and wait
Indicaţiile de începere a tratamentului sunt:
prezenţa simptomatologiei generale (febră, transpiraţii nocturne, pierdere
în greutate)
insuficienţa medulară progresivă (anemie, trombocitopenie)
trombocitopenie, granulocitopenie sau anemie hemolitică
splenomegalie tumorală
masă tumorală mare sau forme agresive
frecvenţa crescută a infecţiilor bacteriene, virale şi micotice
Chimioterapia:
Poate fi monoterapie (un singur agent antitumoral) sau polichimioterapie
(asociere de 2 sau mai mulţi agenţi antitumorali)
AGENTI ALKILANŢI (efectul anti-tumoral este prin legarea covalentă de
ADN, ARN şi proteinele celulare)
o Leukeran (Clorambucil), agent alkilant clasic, mai ales pentru
pacienţii vârstnici, în monochimioterapie în doze de atac de 4-6
mg/zi, care se reduc treptat la fiecare înjumătăţire a numărului de
leucocite, oprindu-se administrarea la o valoare de 15000
leuc/mmc
o Ciclofosfamida în doze de 100-150 mg/zi, asociată sau nu cu
Prednison
80
o CVP – ciclofosfamida, vincristin, prednison (polichimioterapie)
ANALOGI NUCLEOZIDICI
o Fludarabina, analog nucleozidic de adenină, cu administrare de
25-30 mg/mp/zi 5 zile la interval de 3-4 săptămâni, minim 6 luni
şi ameliorare evidentă a supravieţuirii globale. Se poate
administra în monoterapie, dar mai eficientă este în
polichimioterapie, asociată cu ciclofosfamida (cura tip FC) sau cu
ciclofosfamida şi rituximabul (cura FCR, cea mai folosită la ora
actuală)
ANTICORPI MONOCLONALI
o Rituximab, anticorp monoclonal anti CD20, în asociere cu
schema FC (cura tip FCR – cea mai folosită)
o Obinutuzumab, ofatumumab
ALTI AGENŢI ANTITUMORALI
o Ibrutinib
o Vincristin asociat cu Prednison
o Corticoizii - mai ales pentru anemie şi trombocitopenie
autoimună.
Tratament adjuvant:
eritropoietina în anemia asociată LLC
combaterea hiperuricemiei cu Allopurinol
hidratare şi alcalinizarea urinii
antibiotice în infecţii
gammaglobuline i.v în formele cu hipogammaglobulinemie şi infecţii
repetate
tratarea afecţiunilor imune concomitente
81
LEUCEMIA PROLIMFOCITARĂ CRONICĂ
80
Idem 9, p.274
82
Anticorpi monoclonali
Transplant medular
DEFINIŢIE
Este o boală limfoproliferativă rară, caracterizată prin splenomegalie,
pancitopenie şi prezenţa în sânge, MO şi alte organe a unor celule
mononucleare cu prelungiri citoplasmatice.
Este o boală primară a celulei stem pluripotente.
INCIDENŢA
Frecvenţa mai mare la bărbaţi (B/F=4/1), între 30-50 ani
PATOGENEZA
Proliferează o celulă limfocitară preplasmocitară, de origine splenică;
celula „hairy” este de fapt un limfocit B activat (activated B-CLL
lymfocyte). În cursul bolii se produce o infiltrare masivă a MO (care stă
la baza producerii pancitopeniei) şi a zonelor interfoliculare ganglionare.
Funcţia celulelor NK (natural killer) este deficitară, funcţiile
granulocitelor şi monocitelor sunt scăzute, există frecvente tulburări
imunologice care explică susceptibilitatea crescută a bolnavilor cu HCL
la infecţii
Pe lângă infiltrarea MO, la producerea pancitopeniei participă factori
inhibitori secretaţi de celulele „hairy”, cum ar fi factorul de necroză
tumorală alfa, producţia scăzută de factori de creştere hematopoietici,
nivelul crescut de factori inhibitori ai mielopoezei - prin acţiunea
sinergică a celulelor „hairy” şi a limfocitelor T.
CLINICA
Simptome:
83
Debut cu fatigabilitate, astenie, transpiraţii nocturne, cu evoluţie cronică
Discomfort abdominal (datorită organomegaliei)
Manifestări infecţioase repetate (îndeosebi bronho-pulmonare)
Manifestări autoimune
Examenul obiectiv:
Splenomegalie marcată
Limfadenopatii inconstante (mai ales intraabdominale)
Hepatomegalie la 1/3 din pacienţi
Paloare sclero-tegumentară (în funcţie de gradul anemiei)
Manifestări hemoragice cutaneo-mucoase (datorită trombocitopeniei)
PARACLINIC
Sângele periferic:
Pancitopenie - rezultatul sechestrării splenice (în splenomegalie) şi a
insuficienţei medulare; anemie normocitară, normocromă; leucopenie
prin neutropenie şi limfocitoză relativă, monocitopenie severă;
trombocitopenie moderată
examenul în contrast de fază evidenţiază celule „hairy” din concentratul
leucocitar
Studiul MO se face prin biopsie osteomedulară (aspiratul medular este
foarte greu de obţinut datorită fibrozei medulare):
celule „hairy”
insuficienţa medulară (care în periferie se manifestă prin
pancitopenie) se datorează:
o proliferării difuze de celule mononucleare – celule „păroase”,
care înlocuiesc celularitatea normală,
o densificării reţelei de reticulină cu constituirea mielofibrozei
o inhibării mielopoiezei prin citochine
Examenul citochimic: reacţie pozitivă pentru fosfataza acidă tartrat-
rezistentă (TRAP) (izoenzima 5 a fosfatazei acide).
Scor FAL crescut.
Imunofenotiparea81 este foarte utilă în HCL.
DIAGNOSTIC POZITIV
Clinic: splenomegalie+infecţii (în antecedente, la debut)
Hematologic: pancitopenie+prezenţa de celule mononucleare atipice
„hairy” în frotiul periferic, în concentratul leucocitar, la examenul
81
Idem 7, p.255
84
microscopic în contrast de fază, examen citochimic pozitiv şi prin
imunofenotipare
Histologic: celule atipice+mielofibroză în MO şi splină.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Afecţiuni evoluând cu splenomegalie şi pancitopenie: limfoame maligne,
splenomegalii de altă etiologie
Pe diverse criterii hematologice trebuie excluse:
o leucemiile acute (îndeosebi cele mielo-monocitare)
o LLC
o Leucemia prolimfocitară cronică
o Mielofibroza cu metaplazie mieloidă
o Histiocitoza maligna
o Mastocitoza sistemica
o Aplaziile medulare
o Sindromul Sezary
o Boala Waldenstrom.
TRATAMENT
Interferon alfa
Analogi nucleozidici: cladribine, pentostatin
Anticorpi monoclonali: rituximab anti CD2082
splenectomie83
analogi purinici
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London Limited,
ISBN 978-1-84800-282-1, 2009
2. Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John
Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor), Publisher: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003
82
Farhad Ravandi et all, Phase 2 study of cladribine followed by rituximab in patients with hairy cell leukemia,
BLOOD, 6 OCTOBER 2011, VOLUME 118, NUMBER 14,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/118/14/3818.full.pdf+html?sid=8525581e-052b-452e-917b-
6b4a2cde0dd4
83
Idem 7, p.258
85
3. Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba and
Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed, ISBN 978-1-4051-9626-0,
2011
4. Hillman R. Et all, Hematology in clinical practice, McGrawHill Lange,
Fifth Ed, ISBN 978-0-07-162699-6, 2011
5. John G. Gribben, How I treat CLL up front, BLOOD, 14 JANUARY
2010, VOLUME 115, NUMBER 2,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/115/2/187.full.pdf+ht
ml?sid=ac6af458-7f3e-487e-9aa0-563fef2d9687
6. Farhad Ravandi et all, Phase 2 study of cladribine followed by rituximab
in patients with hairy cell leukemia, BLOOD, 6 OCTOBER 2011,
VOLUME 118, NUMBER 14,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/118/14/3818.full.pdf+
html?sid=8525581e-052b-452e-917b-6b4a2cde0dd4
LEUCEMIILE ACUTE
DEFINIŢIE
Leucemiile acute (LA) sunt boli neoplazice ale celulelor stem
nediferenţiate sau parţial diferenţiate, caracterizate prin oprirea
86
diferenţierii şi maturaţiei acestor celule, asociată sau nu cu trecerea lor în
sângele periferic.
Caracteristici:
o caracter clonal
o pierderea capacităţii de diferenţiere şi maturare
o independenţa faţă de factorii de mediu extern prin dobândirea
proprietăţii de autosintetizare a factorilor de creştere („stimulare
autocrină”)
o sensibilitatea specifică pentru factorii de creştere endogeni
(„stimulare paracrină”)
o în absenţa diferenţierii, acumularea acestor celule duce treptat la
ocuparea MO şi invadarea ficatului, splinei, ganglionilor limfatici,
SNC, organe reproducătoare etc şi constituie substratul tabloului
clinic al bolii
o imortalitatea culturii in vitro
PATOGENEZĂ
LA apar asadar ca urmare a proliferării maligne, monoclonale a celulelor
mieloide sau limfoide tinere, cu blocarea totală a maturaţiei şi
diferenţierii, având ca urmare
invadarea cu blaşti a măduvei osoase şi ducând la insuficienţă medulară
infiltrarea diferitelor organe şi ţesuturi
CLASIFICARE
LA se împart în:
LA non-limfoblastice (mieloide) (LAM), forme ale sindromului
mieloproliferativ acut; pot apare la orice vârstă, fiind mai frecvente la
persoanele în vârstă. LA mieloide : LAM M0 – M7
LA limfoblastice (LAL), forme ale sindromului limfoproliferativ
acut; sunt mai frecvente la copii (80-85%). LA limfoblastice : LAL1,
LAL2, LAL3
Cele două tipuri au anumite aspecte clinice specifice şi, cel mai
important, au tratament diferit. Mai mult, în cadrul aceleiaşi mari grupe
(mieloidă sau limfoidă) există subtipuri de leucemie (spre ex LAM M3 –
promielocitară acută) care au un tratament complet diferit de celelalte. De
87
aceea este vital a se stabili cu precizie care este tipul şi subtipul de leucemie
acută, pentru a se putea aşadar aplica un tratament corect.
Aceste forme şi subforme se diferenţiază prin aspectul morfologic
(blaşti tip I, II sau III), în sângele periferic şi măduva osoasă, prin aspectul
imunofenotipic, prin aspectul citogenetic şi molecular, prin aspectul clinic.
LAM
– LAM 0
– LAM 1
– LAM 2
– LAM 3 – leucemie acută promielocitară
– LAM 4 – leucemie acută mielomonocitară
– LAM 5 – leucemie acută mielocitară
– LAM 6 – eritroleucemie acută
– LAM 7
ETIOLOGIA
Virală
Ereditatea – implicată mai ales în LA la copil. Este dovedită de
tendinţa la aglomerare familială a unor cazuri de LA, de asocierea
LA cu diverse boli genetice (sd Down, sd Bloom, neurofibromatoza,
anemia Fanconi etc), factori etnici (populaţia albă)
Factori leucemogeni:
o radiaţii ionizante:
o bombardamentele atomice (cu debut dupa app 7-8 ani de
la expunerea la radiaţii)
o expunere medicală (radioterapie pentru spondilita
ankilopoetică sau pentru tumori pelvine)
o expunere la radiologi
o substanţele chimice
o solvenţi organici – benzen85
o fumatul
o medicamente
fenilbutazona
cloramfenicolul
citostaticele (mai ales agenţii alkilanţi, terapia
pentru boala Hodgkin)
CLINICA
Tabloul clinic este asemănător în cele două grupe de LA, cu
particularităţi şi diferenţieri clinice îndeosebi în ceea ce priveşte semnele de
localizare.
Debutul este adesea insidios, dar rapid progresiv, cu agravarea
simptomatologiei. De regulă diagnosticul este clarificat la 3-4 săptămâni de
la apariţia primelor manifestări clinice. Simptomatologia este completă când
85
Rinsky RA, Young RJ, Smith AB: Leukemia in benzene workers. Am J Ind Med 2:217-
245, 1981
89
numărul blaştilor leucemici depăşeşte 1012; sub un număr de 106 blaşti,
procesul leucemic este latent clinic şi hematologic.
90
leziuni ulceronecrotice bucale; cutanate - leucemide (infiltraţii
deroepidermice, violacee)
manifestări meningo-cerebrale: sindrom meningian, semne de
HIC, pareze de tip central. Aceste manifestări apar aproape
întotdeauna în formele limfoblastice şi mai rar în LAM 4 şi în
LAM5. Uneori pot reprezenta o modalitate de debut în LAL, fiind
determinate de infiltraţia leucemică sau de hemoragia meningo-
cerebrală.
Determinările în SNC, testicule şi rinichi reprezintă sanctuarele
în care se pot refugia limfoblaştii şi pot scăpa de efectul
tratamentului, ducând la recăderea bolii
Alte determinări: tumefacţia glandelor salivare şi lacrimale,
determinări mamare, ovariene, pulmonare, orbitale etc
PARACLINIC
sângele periferic
o număr crescut de leucocite (in cele mai multe cazuri, frecvent
peste 40000/mmc); uneori poate apare număr normal de
leucocite sau chiar leucopenie; 86
o formula leucocitară: confirmă prezenţa de celule blastice atipice;
„hiatusul leucemic”, este aproape întotdeauna prezent.
o prezenţa de corpi Auer în interiorul blaştilor (la microscopie) în
leucemia acută mieloidă
o anemie secundară progresivă, în urma infiltrării măduvei
hematogene cu celule tumorale (insuficienţa medulară). Anemia
este normocromă şi normocitară.
o trombocitopenie progresivă severă (insuficienţa medulară)
Ce este „hiatusul leucemic”?
Prezenţa de precursori ai leucocitelor (promielocite, mielocite,
metamielocite sau blaşti) în sângele periferic (în formula leucocitară) este
întotdeauna patologică. Atunci când în formula leucocitară sunt prezente
aceste forme tinere spunem că este deviere la stânga a formulei leucocitare.
Dacă formele tinere leucocitare sunt reprezentate doar de blaşti (fără
celelalte forme intermediare) avem aspect de „hiatus leucemic”.
DIAGNOSTICUL POZITIV DE LA
Sugerat de
1. semnele hematopoezei ineficiente (anemie, infecţii, sindrom
hemoragipar)
2. semnele proliferării şi infiltraţiei blastice în organele limfatice sau
nelimfatice
Confirmat de:
o examenul sângelui periferic, prezenţa blaştilor atipici, cu caractere
morfologice (examenul microscopic), citochimice, citogenetice şi
imunofenotipice specifice (prezenta CD specifice).
o examenul MO (în măduvă prezenţa blaştilor peste 30%)
87
Idem 9,p.221
88
Idem 1, p.321
89
Anke C. Spoo et all, CXCR4 is a prognostic marker in acute myelogenous leukemia, BLOOD, 15 JANUARY
2007, VOLUME 109, NUMBER 2, http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/109/2/786.full.pdf+html?
sid=0ec22714-d684-4f71-bded-1d434515d4f9
90
Idem 7, p.111
92
Hemoleucograma (leucocitoză, formula leucocitară cu blaşti, hiatus
leucemic)
LAM LAL
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Reacţiile leucemoide din stări infecţioase septice sau paraneoplazice;
deşi există devierea la stânga, niciodată nu apar blaşti, lipseşte hiatusul
leucemic şi afectarea hematopoezei generale (anemia, trombocitopenia).
Anemia aplastică: lipsa blaştilor din sânge şi MO, aspectul „deşertic” al
MO
Sindroamele mielodisplazice: MO bogată, cu semne de dismielopoeză,
blaştii sunt întotdeauna sub 30%
Mononucleoza infecţioasă şi limfocitozele virale: deşi angina,
splenomegalia, micropoliadenopatia pot preta la o confuzie cu LAL,
absenţa anemiei, neutropeniei şi trombocitopeniei, aspectul normal al
MO şi testul Paul-Bunnel-Hăngănuţiu tranşează diagnosticul.
Metastazele medulare (simpatoblastom, cancer bronşic anaplazic) cu
celule asemănătoare limfoblaştilor; biopsia medulară cu aprecierea
corectă a celulelor tumorale poate face diferenţierea.
EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
Fără tratament adecvat şi rapid început, evoluţia este întotdeauna înspre
deces
93
rata de remisiuni în LAM la adult este raportată în literatura de
specialitate ca fiind între 10 şi 50%, depinzând de un anumit număr de
factori, incluzând vârsta, SMD precedent, rapiditatea cu care se obţine
remisiune completă, citogenetica.
prognosticul în LA se corelează cu anumiţi factori clinici (vârsta,
statusul de performanţă, forma LA – de novo sau după un SMD, infecţii,
boala extramedulară, dacă este sau nu post chimioterapie, afectare SNC,
număr leucocite, LDH etc), factori morfologici, imunofenotipici,
citogenetici91, moleculari
o Ex. prin examen citogenetic se identifică diferite grupe de risc,
care pot stabili cel mai bine un prognostic faţă de celelalte
variabile:
Prognostic favorabil: t(15;17), t(8;21), inv(16)
Prognostic nefavorabil: -7, del(7q), -5del(5q), 3q21 si
anomalii 3q26, cariotip complex
TRATAMENTUL:
susţinere hematologică şi hemodinamică
Tratamentul sindromului infecţios, hemoragic, anemic, al CID
Tratament chimioterapic
o Inducţie
o Consolidare
o Întreţinerea remisiunii
o Tratamentul şi profilaxia SNC
Exemplu:
În LAL cure complexe, polichimioterapie
LAM – cure tip 3+7, DAT, inhibitori tirozin kinază asociaţi dacă
gena de fuziune bcl-abl este prezentă
LAP (LAM 3) – derivaţi de acid retinoic + chimioterapie
Transplantul allogenic de celule stem
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London Limited,
ISBN 978-1-84800-282-1, 2009
91
Idem 65, Spoo et all
94
2. Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John
Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor), Publisher: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003
3. Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba and
Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed, ISBN 978-1-4051-9626-0,
2011
4. Hillman R. Et all, Hematology in clinical practice, McGrawHill Lange,
Fifth Ed, ISBN 978-0-07-162699-6, 2011
5. James W. Vardiman et all, The 2008 revision of the World Health
Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute
leukemia: rationale and important changes, BLOOD, 30 JULY 2009,
VOLUME 114, NUMBER 5,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/114/5/937.full.pdf+ht
ml?sid=70b441a4-26ba-434b-9f2d-14e543e78c42
6. Anke C. Spoo et all, CXCR4 is a prognostic marker in acute
myelogenous leukemia, BLOOD, 15 JANUARY 2007, VOLUME 109,
NUMBER 2,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/109/2/786.full.pdf+ht
ml?sid=0ec22714-d684-4f71-bded-1d434515d4f9
7. Rinsky RA, Young RJ, Smith AB: Leukemia in benzene workers. Am J
Ind Med 2:217-245, 1981
95
LIMFOAMELE MALIGNE NONHODGKINIENE (LNH)
DEFINIŢIE
neoplasme ale componentelor celulare ale sistemului imun şi ale
precursorilor acestora, componente aflate în structura organelor limfoide
(ganglioni, splină, inel Waldeyer) sau în formaţiuni limfoide din structura
altor organe şi ţesuturi (tub digestiv, piele etc)
cunosc o heterogenitate pronunţată sub aspect imunofenotipic,
histologic, clinic şi prognostic.
INCIDENŢĂ
Reprezintă 60-70% din totalul limfoamelor maligne;
incidenţa lor creşte odată cu vârsta;
ETIOPATOGENIE
În producerea LNH sunt incriminaţi:
frecvente aberaţii ale sistemului imunitar (imunodeficienţe dobândite
sau congenitale) pe fondul cărora acţionează posibilii agenţi patogeni
oncogeni
virusuri: Epstein-Barr, HTLV-1 şi 2 (virusul leucemiei/limfomului
uman cu celule T), HIV (virusul imunodeficienţei umane), virusul
hepatitei C
radiaţiile
diverse substanţe chimice (benzen şi derivaţii lui, ierbicide, lacuri,
adezivi, diluanţi) sau medicamentoase (polichimioterapia citostatică
pentru alte neoplasme; fenitoina)
stimulările antigenice cronice (în bolile inflamatorii cronice,
colagenoze)
Helycobacter pylori (în cazul limfoamelor cu debut gastric)
Expunere la soare
Proliferarea monoclonală din LNH este însoţită de anomalii
cromozomiale neîntâmplătoare, de regulă translocaţii: t(8,14), t(11,14),
t(14,18), având în prim-plan cromozomul 14 pe care se află fragmentul de
genă pentru receptorul antigenic; oncogena formată (bc12, bc11, c) prin
produse proteice (oncoproteine, cicline) determină cancerizarea celulei.
96
CLASIFICAREA LNH
De-a lungul anilor au fost încercate variate clasificări ale LNH
(Rappaport, Lukes, Collins, Kiel), fiecare cu neajunsurile ei. Schema de
lucru „Working Formulation” a permis în ultimii ani o mai facilă
sistematizare cu utilitate practică (diagnostică şi terapeutică):
1. LNH cu malignitate scăzută (prognostic favorabil):
limfom malign (LM) cu limfocite mici
LM folicular, predominant cu celule mici clivate (diferenţiate)
LM folicular mixt, cu celule mici clivate şi celule mari
2. LNH cu malignitate medie (prognostic intermediar)
LM folicular, predominent cu celule mari
LM difuz, cu celule mici clivate (diferenţiate)
LM difuz mixt, cu celule mici şi mari
LM difuz cu celule mari
3. LNH cu malignitate înaltă (prognostic rezervat)
LM cu celule mari, imunoblastic
LM limfoblastic
LM cu celule mici neclivate (nediferenţiate)- tip Burkitt şi
non-Burkitt
4. Diverse:
limfomul compus
mycosis fungoides
limfomul histiocitic
plasmocitomul extramedular
alte forme neclasificabile
92
http://nhlcyberfamily.org/classification.htm
97
Neoplasme cu celulă B matură
leucemia limfatică cronică/limfom limfocitic cu celulă mică
leucemia prolimfocitară cu celulă B
leucemia cu celule păroase
limfom splenic de zonă marginală (cu 3 entităţi)
limfom limfoplasmocitic – macroglobulinemia Waldenström
Boala lanţurilor grele
Boala lanţurilor grele alfa
Boala lanţurilor grele gamma
Boala lanţurilor grele mu Plasma cell myeloma
Plasmocitom solitar al osului
Plasmocitom extraosos
Limfom cu celulă B extranodal de zonă marginală al ţesutului
limfoid asociat mucoaselor (limfom MALT)
Limfom cu celulă B nodal de zonă marginală (cu subtip)
Limfom folicular (cu subtip)
Limfom al centrului follicular primar cutanat
Limfom de manta
Limfom difuz cu celula mare B (cu 3 entităţi)
Granulomatoza limfomatoidă
Limfom primar al mediastinului (timic) cu celula mare B
Limfom intravascular cu celulă mare B
Limfom difuz cu celula mare B primar cutanat
Limfom cu celula mare B ALK+
Limfom plasmablastic
Primary effusion lymphoma
Limfom cu celulă mare B asociat cu boala Castleman (HHV8)
Limfom Burkitt
Limfom cu celulă B, neclasificabil, cu caracteristici intermediare
între limfom difuz cu celulă mare B şi limfom Burkitt
Limfom cu celulă B, neclasificabil, cu caracteristici intermediare
între limfom difuz cu celulă mare B şi limfom Hodgkin classic
Limfom Hodgkin – cu subclasificări
Neoplasme cu celulă T matură
Leucemia prolimfocitară cu celulă T
Leucemia limfocitară cu celulă T cu granulaţii mari
Limfoproliferare cronică a celulei NK
98
Leucemia agresivă cu celule NK (EBV+)
Limfoma Hydroa vacciniforme-like
Limfom / leucemie cu celulă T al adultului
Limfom extranodal cu celulă NK/T, tipul nazal
Limfom cu celulă T enteropathy-associated
Limfom cu celulă T hepatosplenic
Limfom cu celulă T subcutaneous panniculitis-like
Sindrom Sézary Mycosis fungoides
Limfoproliferare primară cutanată cu celulă T CD30+ (2 entităţi)
Limfom primar cutanat agresiv epidermotropic cu celulă T
citotoxică CD8+
Limfom primar cutanat cu celulă T gamma-deltaâ
Limfom primar cutanat cu celulă T mica/medie CD4+
Limfom cu celulă T periferic, neclasificat în altă parte
Limfom cu celulă T angioimunoblastic
Limfom cu celulă mare anaplazic
Limfom cu celulă mare anaplazic ALK+, ALK–
CLINIC
Debutul este insidios
apare o adenopatie sau poliadenopatie superficială sau profundă
(mediastinală, subdiafragmatică);
debutul poate avea loc în splină, cu generalizarea ulterioară a bolii.
Starea generală, iniţial nealterată, se agravează treptat cu apariţia
simptomelor generale (febră, scădere ponderală, transpiraţii nocturne).
Perioada de stare:
Adenopatii superficiale şi produnde
Organomegalie (splnomegalie, hepatomegalie etc)
Semnele specifice afectarii extraganglionare
PARACLINIC
Sângele periferic:
o Poate fi descărcare leucemoidă, cu leucocitoză şi limfocitoză93
o Poate fi anemie
Măduva hematogenă:
o Poate exista infiltrat medular cu celule limfocitare maligne
93
Idem 1, p.442
99
examenul histopatologic din biopsia ganglionara sau a organului afectat
examenul imunohistochimic al piesei de biopsie este foarte important
pentru diagnostic şi pentru decelarea unor markeri celulari (ex CD 20)
care permit aplicarea de terapii moleculare ţintite (ex anticorpi
monoclonali anti CD 20 = rituximab).
Imunofenotiparea: există cazuri la care este imposibilă biopsia
ganglionară şi la care diagnosticul se poate stabili prin imunofenotipare
(mai rar, standardul este examenul histopatologic)
LDH crescut
Profilul de expresie genică – cu implicaţii prognostice94
94
Idem 9, p.283
100
o hemograma este mult mai frecvent modificată (anemie prin
hemoliza autoimună, prin insuficienţă medulară sau prin sângerări
oculte în cazul determinărilor digestive; trombocitopenie)
o frecvenţa crescută a tulburărilor imunologice
(hipogammaglobulinemie, afectarea subseturilor Ts şi Th, apariţia de
proteine anormale: crioglobuline, creşteri monoclonale de IgG; factor
lupic, factor reumatoid) cu manifestări clinice de sindrom Raynaud
sau purpură vasculară paraproteinemică.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul de LNH se pune prin examenul histopatologic din biopsia
ganglionară sau de organ!
Examenul imunohistochimic completează examenul histopatologic
După momentul diagnosticului este obligatoriu să se precizeze stadiul
limfomului.
102
1. MYCOSIS FUNGOIDES
DEFINIŢIE
limfom primar cutanat produs de proliferarea celulelor T helper cu
epidermotropism foarte pronunţat
PATOGENEZĂ
factori de risc incriminaţi: stimulare antigenică cronică, expunerea la
substanţe chimice sau la soare, infecţii fungice şi virale ale pielii
CLINIC evoluează în trei etape:
1.localizări cutanate (pete eritematoase, placarde, papule, noduli fermi, zone
infiltrate cu caracter ulcerat)
2.afectare sistemică (eritrodermie generalizată)
3.sindrom Sezary (eritrodermie generalizată cu invadare leucemică: peste
15% celule atipice în sângele periferic)
DIAGNOSTICUL POZITIV se pune prin biopsie cutanată: infiltrat
limfocitar epidermic; microabcese Poitrier epidermice; limfocite infiltrante
cu nucleu incizat, cerebriform.
STADIALIZAREA bolii se face similar cu cea a tumorilor solide (sistemul
TNM).
TRATAMENT:
aplicarea locală de corticoizi în pomezi;
iradierea superficială cu flux de electroni;
aplicarea de Psoralen (tehnica PUVA);
badijonarea tegumentelor cu azot-iperită sau Carmustin;
doze mici, săptămânale de Metotrexat;
polichimioterapie în caz de boală generalizată sau sindrom Sezary.
103
3. LIMFOMUL ANAPLAZIC (CD30+)
proliferarea de celule T (CD30+) la nivelul tegumentelor (peste 75% la
biopsia cutanată), cu caracter agresiv; forma CD 30 este mult mai severă
mai frecvent la adolescenţi şi vârstnici (B/F-3/2)
poliadenopatie+manifestări extranodale (îndeosebi cutanate)
prognostic nefavorabil, recăderi frecvente
TRATAMENT LNH
Tratamentul LNH trebuie să ţină cont de tipul histologic şi de stadiul
evolutiv al bolii:
în cazurile localizate, radioterapia şi exereza chirugicală pot duce la o
remisiune completă prelungită a bolii
în stadiile III-IV (în care sunt diagnosticaţi de fapt cei mai mulţi bolnavi)
se recurge la polichimioterapie citostatică
terapia de prima linie in LNH este asocierea de anticorp monoclonal şi
chimioterapie citostatică.96 Cel mai eficient tratament actual combină
anticorpii monoclonali tip rituximab – anticorp monoclonal anti CD20
(unde examenul IHC decelează CD 20 pozitiv) cu citostaticele clasice
(cura CHOP – ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristin, prednison). Tipul
de cură aplicată se numeşte R-CHOP.
Rituximabul se administrează în doză de 375 mg/m2 i.v./zi şi se poate
cupla cu citokine sau cu izotopi radioactivi ca factori toxici pentru
celulele tumorale.
În LNH cu risc scăzut (folicular) se poate utiliza schema FCR (ca în
LLC) sau schema R-CVP (rituximab asociat cu cura tip CVP –
ciclofosfamidă, vincristin, prednison);
Alte scheme utilizate:
o la persoanele în vârstă, în formele cu risc scăzut, se poate recurge
doar la monochimioterapie cu Leukeran;
o ibrutinib
o în formele de malignitate crescută se utilizează schema R-CHOP
+ Bleo; este necesară frecvent profilaxia determinărilor în SNC.
o În formele agresive sau rezistente la tratament pot fi încercate
scheme mai agresive (BACOP, COMLA, m-BACOD, CHOEP
95
Idem 9, p.305
96
Idem 7, p.282
105
etc), iar în formele limfoblastice se recomandă tratament similar
celui din LA limfoblastică
transplant de celule stem hematopoietice
DEFINIŢIE
BH este o boala neoplazică cu origine la nivelul ţesutului limfoid, a cărei
caracteristică morfologică este celula Sternberg-Reed (S-R.).
Este o afecţiune caracterizată prin proliferarea malignă a celulelor
sistemului limfo-histiocitar (imun) la care se adaugă o reacţie
inflamatorie granulomatoasă (limfogranulomatoză malignă).
INCIDENŢĂ
reprezintă 30-40% din limfoamele maligne
BH este rară, reprezentând mai puţin de 1% din totalul cazurilor de
cancer
Apare mai frecvent la vârstele tinere (vârfuri de incidenţă: 18-25 şi 40-50
de ani)
incidenţă mai crescută la sexul masculin (4,0), faţa de cel feminin (2,6).
ETIOPATOGENIE
Deşi etiopatogenia sa nu este suficient cunoscută, se pare că unii factori
de mediu, cum sunt virusul Epstein-Barr (VEB) joacă un rol important
într-o serie de cazuri. Tehnici de genetică moleculară au detectat material
ADN provenit de la VEB la 20% dintre pacienţii cu BH. 97
Susceptibilitatea genetică este susţinută de asocierea BH cu antigenele
HLA A1, B5 şi în mod particular, B18
s-a observat o incidenţă crescutâ a BH la pacienţii cu imunodeficienţe şi
boli autoimune, cum ar fi infecţia cu HIV şi poliartrita reumatoidă.
În boala Hodgkin există pronunţate modificări imunologice, cu rol în
patogeneza bolii:
afectarea celulelor NK cu rol în supravegherea anticanceroasă
afectarea imunităţii celulare (LT) printr-un factor glicoproteic-seric, cu
creşterea numărului de celule supresoare, afectarea funcţiilor LT helper şi
97
Idem 7, p.296
107
inversarea raportului Th/Ts; testul la tuberculină este negativ şi răspunsul
la fitohemaglutinină absent;
perturbarea funcţiilor LB şi afectarea imunităţii umorale (secundară
colaborării deficitare cu LT)
afectarea factorilor de creştere celulară
HISTOPATOLOGIE
Caracteristica histologică a BH este reprezentată de combinaţia dintre
celulele neoplazice (S-R), şi cele reactive, benigne.
Celula malignă proliferantă este reprezentată de celula Reed-Sternberg a
cărei origine pare a fi în seria limfocitară (B sau T) sau monocitară,
nefiind exclusă apariţia ei ca urmare a fuziunii între limfocitul B şi
monocit, sub acţiunea unui virus (Epstein-Barr) sau a unor factori de
mediu (toxice, substanţe chimice) sau a altor agenţi microbieni.
Celula Reed-Sternberg este de talie mare (25-45 μ) cu citoplasma
abundentă, polipoidă, nucleul este multilobat, cu cromatină laxă, cu mai
mulţi nucleoli bazofili, bine vizibili; aspectul este conferit în urma
fenomenului de endomitoză, cu creşterea masei cromozomiale, fără
diviziune
Prezenţa anomaliilor cromozomiale neîntâmplătoare (peste 50% din
cazuri) pledează pentru natura neoplazică a celulei Reed-Sternberg (RS).
TIPURILE HISTOLOGICE DE BH
Clasificarea histologicâ stabilită la Rye (1966), cu importanţă
prognostică şi în strategia terapeutică, valabilă şi astăzi, recunoaşte 4 tipuri
(stadii) histologice ale BH, în funcţie de raportul dintre celulele neoplazice
şi cele benigne, reactive.
108
Formă cu scleroză nodulară: nodulii limfoizi sunt separaţi prin benzi de
colagen,
numărul celulelor RS este variabil, apar celule Hodgkin (intermediare în
procesul de formare a celulelor RS) ,,vacuolate”;
prognostic bun;
întâlnite mai ales la femei tinere cu adenopatie mediastinală.
CLINICA
Adenopatia, superficială şi profundă
o este simptomul cardinal al BH
o Iniţial, sunt interesaţi unul sau mai mulţi ganglioni din aceeaşi
regiune, apoi, treptat, se observă extinderea la tot mai multe
grupuri ganglionare, existând tendinţa de generalizare.
Diseminarea bolii se face în mod ordonat, de la o arie
ganglionară la alta (pe cale limfatică); ulterior boala se extinde în
afara sistemului limfatic (pe cale hematogenă sau prin
contiguitate)
109
o În ordinea descrescândă a frecvenţei, sunt interesaţi ganglionii
cervicali, apoi cei axilari, supraclaviculari, mediastinali,
paraaortici, iliaci, inghinali, femurali, hilari (putând produce
fenomene compresive)
o Adenopatia supraclaviculară stângă este asociată cu cea
abdominală (metastaze prin canalul toracic), iar afectarea
ganglionilor inghinali este corelată cu cea a ganglionilor limfatici
iliaci şi lomboaortici.
o Adenopatia mediastinală este localizată în mediastinul anterior şi
mijlociu, este unilaterală şi radiologic prezintă aspect policiclic
o Adenopatiile au dimensiuni variate (mm-cm), sunt indolore,
ferme, neaderente de planurile profunde sau de tegumente, nu
supurează, nu produc fistule
o In cursul evoluţiei, adenopatia are tendinţa la formarea de mase
tumorale cu consistenţă mult crescută neaderente de piele sau de
planurile subiacente şi la creşterea frecvenţei localizărilor
profunde
Splenomegalia este prezentă la puţini bolnavi. Este constantă într-un
stadiu mai avansat al bolii şi precede afectarea hepatică
Hepatomegalia este şi mai rară; în stadiile avansate este severă, cu
hepatomegalie fermă, durere, icter
Alte deterninări viscerale: orice organ poate fi afectat de BH, dar mai
ales plamânul, osul, pleura şi dermul
o manifestări respiratorii: tuse, durere toracică, pleurezie;
o semne osoase: dureri vertebrale, la nivelul bazinului, sternului,
coastelor
o afectarea măduvei osoase, cel mai adesea asimptomatică, este
caracteristică stadiilor avansate de boală
o manifestările nervoase, cea mai importanta fiind compresiunea
cordonului spinal, ca rezultat al diseminării epidurale a unei
tumori de la nivelul ganglionilor paravertebrali, şi manifestându-
se prin dureri vertebrale, pierderea sensibilităţii, tulburări
sfincteriene etc.
o determinări ale tubului digestiv ce pot interesa orice segment al
acestuia, dar mai ales stomacul şi intestinul, ale căror localizări,
diagnosticate şi tratate precoce, au un prognostic bun
o afectare renală, rară, dar obstrucţia ureterală prin mase
ganglionare retroperitoneale necesită tratament prompt
110
Foarte rar, BH poate chiar debuta extraganglionar (splină, ficat, pleură,
pericard etc)
Simptomele generale, neobligatorii, sunt febra/subfebrilitatea,
transpiraţiile şi scăderea ponderală, ce permit încadrarea în subtipul B de
boală):
o febra sau subfebrilitatea, cu durată de 1-2 săptămâni, alternând cu
perioade de afebrilitate de durată similară;
o transpiraţiile nocturne, profuze, predominant în jumătatea
superioară a corpului
o scăderea ponderală cu peste 10% din greutatea bolnavului într-o
perioadă de maxim 6 luni
Uneori debutul se face prin simptome generale de evoluţie a bolii
(fatigabilitate, inapetenţă, scădere ponderală, febră uneori ondulantă Pel-
Ebstein), în general aceste manifestări apar însă la un interval de timp după
constituirea limfadenopatiei.
pacienţii mai pot prezenta prurit asociat adesea cu leziuni de grataj, este
mai frecvent în acutizările BH.
PARACLINIC
Biopsia ganglionară este cea mai importantă explorare, cea care
stabileşte diagnosticul de BH; în lipsa ei, aceasta nu poate fi decât
suspectată. Examenul histopatologic al piesei de biopsie se completează
şi cu examenul imunohistochimic
Aspiratul / biopsia medulară pentru obiectivarea infiltratului medular
(ce încadrează în stadiul IV de boală); deviaţia la stânga a seriei
granulocitare cu eozinofilie moderată; apariţia de celule RS în stadiul IV
Examenele radiologice sunt de o deosebită utilitate pentru încadrarea
stadială a bolnavilor. Ele constau în radiografii şi tomografie toracice şi
osoase, examene baritate al tubului digestiv, limfografie bipedală
pentru evaluarea determinărilor abdominale, ecografia sau tomografia
pot pune în evidenţă ganglionii din hilul splenic, peripancreatici, portali,
paraaotrici şi mezenterici
Explorările scintigrafice sunt utilizate pentru punerea în evidenţă a
determinărilor hepatice, splenice şi osoase
Biopsia hepatică se impune atunci când este suspectată interesarea
ficatului (hepatomegalie şi/sau icter)
Hemograma poate fi normală; în fazele avansate apare anemie normo
sau hipocromă prin invazia măduvei sau postterapeutic. Numărul
111
leucocitelor este normal sau uşor crescut, cu eozinofilie şi limfopenie
absolută. Numărul trombocitelor este normal sau scăzut în fazele
avansate.
Alte investigaţiî: creşterea VSH-ului (în stadii avansate, semn de
activitate), a fibrinogenemiei, a PCR, a LDH (si criteriu de urmărire a
evoluţiei bolii), a cuprului seric şi a ceruloplasminei (de asemenea semne
de activitate), a fosfatazei alcaline serice (semn de afectare hepatică), a
fosfatazei acide şi calcemiei (în localizările osoase), teste renale,
hepatice, valori serice crescute (peste limita superioară de 2,4 mg/l) ale
β2 microglobulinei; se corelează pozitiv cu stadiile avansate de BH, cu
substadiul clinic B şi cu masa tumorală crescută, sideremie scăzută
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul de pune pe baza examenului histopatologic din biopsia
ganglionară sau de organ afectat
Parcurge trei etape:
Suspiciune clinică, bazată pe anamneză şi examenul fizic
(adenopatia în special).
Confirmare histologică, prin biopsie ganglionară, iar dacă
adenopatia nu este evidenă, prin splenectomie, toracotomie cu
biopsie a ganglionilor mediastinali, laparatomie etc., cu precizarea
tipului histologic
Stadializare, adică aprecierea extinderii bolii în momentul
diagnosticului.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Limfoame non-hodgkiniene, pe baza criteriilor histologice, afectarea mai
frecventă a stării generale încă din stadiile incipiente; poliadenopatie
adesea generalizată, încă din momentul diagnosticului.
Adenopatii benigne:
o tireotoxicoza, afecţiuni autoimune, toxoplasmoză, mononucleoza
infecţioasă - limfadenopatie laterocervicală,
hepatosplenomegalie, febră, leucocitoză (cu prezenţa celulelor
mononucleare tipice în frotiul periferic), reacţia Paul-Bunnel-
Hăngănuţiu pozitivă; limfadenite acute regionale: evidenţierea
porţii de intrare, adenopatie dureroasă, prezenţa limfangitei,
112
dispare odată cu stingerea procesului piogen primar; adenopatia
tuberculoasă: ganglioni sensibili, formează conglomerate, sunt
aderenţi de piele, consistenţă iniţial fermă, dar ulterior cazeificare
şi fistulizare (lasă cicatrici stelate); prezenţa şi a altor semne de
impregnare bacilară
Adenopatii metastatice ale carcinoamelor: gastrice (mai ales ganglionul
supraclavicular stâng, semnul Virchow-Troisier), pulmonare (cu
adenopatii supraclaviculare sau mediastinale), din sfera ORL etc; de
obicei consistenţă dură, cartilaginoasă, nedureroasă, aderente de
planurile profunde
Sarcoidoză: limfoganglioni mici, mobili, fermi, preauricular, occipital,
submandibular, laterocervical, epitrohlear; limfadenopatie mediastino-
hilară bilaterală, simetrică şi policiclică; alte modificări specifice bolii
COMPLICAŢII
Complicaţiile posibile sunt:
infecţiile (bacteriene, virale, fungice), ce apar pe fondul
imunodeficienţei induse atât de boală, cât şi de tratament,
insuficienţa medulară prin invazie şi terapie,
compresiunile produse de masele ganglionare (mediastinale,
abdominale), icter mecanic, ocluzie intestinală, edeme limfatice
manifestările neurologice prin compresiune de către formaţiuni
tumorale ganglionare şi prin tasări osoase,
a doua neoplazie (după 5-10 ani de tratament): mai ales leucemii
acute mieloblastice în urma terapiei citostatice specifice, limfom non
Hodgkin (2-4%), alt cancer visceral (pulmonar. mamar, gastric,
laringian, melanoame, cancer glande salivare)
TRATAMENT
Obiectivul obligatoriu pentru toţi pacientii cu BH este
curativitatea, tratamentul paleativ fiind o opinie acceptabilă doar atunci
când tentative repetate de vindecare an eşuat şi nici un protocol terapeutic
nu pare a fi rezonabil.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London Limited,
ISBN 978-1-84800-282-1, 2009
2. Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John
Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor), Publisher: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003
3. Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba and
Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed, ISBN 978-1-4051-9626-0,
2011
4. Hillman R. Et all, Hematology in clinical practice, McGrawHill Lange,
Fifth Ed, ISBN 978-0-07-162699-6, 2011
RESURSE INTERNET http://nhlcyberfamily.org/classification.htm
CONSIDERAŢII GENERALE
SMPC reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin proliferarea
patologică a unor clone neoplazice derivate dintr-o celulă stem
pluripotentă, tulburare care poate să intereseze simultan sau succesiv
diverse serii celulare;
115
rezultă o proliferare a ţesutului mieloid din teritoriile intra şi
extramedulare (metaplazie mieloidă cu hematopoieză extramedulară în
splină, ficat)
SMPC sunt boli clonale care se pot transforma una în alta, în evoluţie
putând apărea mielofibroza extensivă; deşi iniţial maturaţia şi funcţiile
celulare sunt relativ normale, aceste suferinţe sunt progresive şi adesea
evoluţia se face spre o LAM sau spre o insuficienţă medulară.
În SMPC sunt incluse următoarele afecţiuni99:
o leucemia mieloidă cronică, BCR-ABL1 pozitivă
o leucemia cronică cu neutrofile
o policitemia vera
o mielofibroza primară (metaplazia mieloidă agnogenică,
metaplazia mieloidă cu mieloscleroză - MMM)
o trombocitemia esenţială
o leucemia cronică cu eozinofile, neclasificată altundeva
o mastocitoza sistemică
o boli mieloproliferative cronice, neclasificabile
o neoplazii mieloide asociate cu eozinofilie şi anomalii ale
PDGFRA, PDGFRB sau FGFR1
o mielodisplazii/neoplazii mieloproliferative
leucemia mielomonocitară cronică
leucemia mieloidă cronică atipică, BCR-ABL1negativă
leucemia mielomonocitară juvenilă
mielodisplazii/neoplazii mieloproliferative neclasificabile
entitate provizorie: anemia refractară cu sideroblaşti
inelari şi trombocitoză
99
James W. Vardiman et all, The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid
neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes, BLOOD, 30 JULY 2009, VOLUME 114,
NUMBER 5, http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/114/5/937.full.pdf+html?sid=70b441a4-26ba-
434b-9f2d-14e543e78c42
116
LMC Creştere accentuată de mielocite în sângele periferic şi măduva
osoasă
Bazofilie absolută
Nr trombocite normal sau crescut
Creştere a megacariocitelor
Mielofibroza Anemie normocitară moderată/severă cu hematii nucleate şi
idiopatică hematii ,,în picătură”
Fibroză medulară (creştere a fibrelor de reticulină şi colagen)
Creştere a megacariocitelor
Mielodisplazia Creştere moderată sau scădere a granulocitelor mature
Creştere a formelor tinere ,,blastice” în sângele periferic şi măduvă
Hiperplazia măduvei cu creştere a precursorilor mielomonocitari
DEFINIŢIE
reprezintă o proliferare mieloidă clonală caracterizată printr-o creştere
autonomă foarte pronunţată a producţiei de granulocite (adesea peste
100000/mm3), prin splenomegalie tumorală nedureroasă şi o evoluţie în
două faze succesive: una cronică, în care mieloproliferarea este bine
controlată terapeutic şi alta de transformare într-o LA
PATOGENEZA
este o afecţiune a CSP în care se produc mutaţii sub acţiunea unor factori
virali, agenţi fizici sau chimici, iradiere, dezvoltându-se o clonă
anormală de celule stem caracterizată prin: translocaţia reciprocă şi
inegală între cromozomii 9 şi 22-t (9;22) care duce la apariţia
cromozomului Philadelphia (Ph1) prezent în toate celulele mieloide
precum şi în eritroblaşti, megacriocite şi chiar limfocitele B;
la nivel genetic se produce o genă de fuziune bcr-abl
117
derepresia oncogenică produsă duce la sinteza unui ARNm modificat,
răspunzător de producerea unei proteine anormale (p.210) cu activitate
tirozinkinazică şi care va determina proliferarea necontrolată a seriei
granulocitare cu creşterea masei granulocitare totale, hiperleucocitoza şi
infiltrarea ţesuturilor, mai ales a splinei şi ficatului.100
CLINICA
Forme de debut:
insidios, pe un fond de fatigabilitate, astenie, scădere ponderală sau jenă
în hipocondrul stâng
precoce, pacientul prezintă creşterea dramatică a mielocitelor imature şi
mature, în circulaţie şi ţesuturi → splenomegalie → discomfort şi durere
abdominală
aparent brusc, dar de fapt cu o complicaţie: infarct splenic, colică renală,
priapism, hemoragii retiniene, tulburări neurologice prin leucostază
rar diagnosticul se pune în momentul transformării blastice
În perioada de stare apar:
transpiraţii, manifestări hemoragice, dureri osoase
Clinic:
o paloare
o splenomegalie voluminoasă, nedureroasă în absenţa infarctelor,
regulată, mobilă cu respiraţia, cu fenomene de compresiune
o hepatomegalie moderată care se accentuează în timp
PARACLINIC
sângele periferic101 - hemoleucograma
hiperleucocitoză (peste 100000/mmc)
formula deviată la stânga până la mieloblast (mieloblaşti sub 5%)
predomină mielocite şi metamielocite, eozinofilie uneori
bazofilie (>50/microl)
Hb normală sau uşor scăzută
trombocite moderat crescute
măduva hematogenă:
hipercelulară cu raport G/E mult crescut, în care mieloblaştii şi
promielocitele nu depăşesc 10% (raport E/G:1/4–1/10 – hiperplazie
mielocitară)
100
Idem 7, p.65
101
Idem 1, p.339
118
examenul citogenetic
prezenţa cromozomului Philadelphia (Ph.1) în peste 90% din cazuri în
toate seriile hematopoietice;
examen de biologie moleculară (real time PCR) – evidenţiază gena de
fuziune bcr-abl
OBS: pentru a se putea administra tratament specific cu inhibitori de
tirozinkinaza, examenul citogenetic/cel de biologie moleculară sunt
obligatorii
alte investigaţii:
fosfataza alcalină leucocitară FAL scăzută sau 0
acid uric, uree, creatinină – crescute moderat
LDH crescut
histaminemie crescută asociată cu diferite manifestări; frecvent apare
hiperaciditatea gastrică cu semne directe de ulcer, teste de coagulare
modificate
DIAGNOSTIC POZITIV
Tabelul nr.12: Criterii de diagnostic pozitiv în LMC
Criterii clasice Criterii actuale
1. splenomegalie+/- hepatomegalie Leucocitoză cu formulă tipică
2. hiperleucocitoză Bazofilie absolută
3. FL deviată până la mbl Monocitopenie
4. bazofilie crecută (5-15%) Trombocite normale sau peste
400000/mmc
5. FAL scăzută Displazii ale granulelor minime
6. prezenţa cromozomului Ph.1 Cromozom Ph.1 (90-95%)
8. MO hipercelulară şi absenţa Gena de fuziune BCR/ABL (peste
mielofibrozei 99%)
8. Vârsta 25-45 ani
119
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Reacţiile leucemoide din infecţiile severe102 (TBC, abcese subfrenice,
sfera ORL) secundare unor tumori maligne, intoxicaţii; în aceste cazuri,
leucocitoza este moderată, cu scor FAL normal sau crescut, reacţia
dispărând odată cu cauza
alte boli mieloproliferative cronice:
o MMM – splenomegalie gigantă, dură; FAL este normală; în
sângele periferic apar semne de hematopoieză extramedulară
(eritrocite în picătură, eritroblaşti etc)
o PV şi TH – leucocitoza este mai puţin pronunţată şi predomină
creşterea masei eritrocitare, respectiv plachetare
Leucemia mielo-monocitară cronică, formă de SMD, apare cu
splenomegalie moderată, leucocitotă moderată cu predominanţa
monocitozei, cu neutropenie şi chiar trombopenie
Leucemia acută – în care apare hiatusul leucemic; mai dificil este când
pacientul vine în puseu blastic
EVOLUŢIE
LMC evoluează progresiv în 3 faze:
1. faza cronică, în care evoluţia clinică este paralelă cu modificările
hematologice (creştere lentă, progresivă a leucocitelor, cu
accentuarea anemiei şi apariţia de blaşti în periferie; sub tratament
evoluţia este favorabilă
2. faza accelerată (nu este obligatorie) – apare o rezistenţă la tratament,
splina creşte progresiv, procentul de blaşti se menţine în jur de 30%
3. faza de metamorfoză blastică, în care LMC se poate transforma în
LA, de obicei LAM1, LAM4, sau chiar LAL
Fenomenele care anunţă acutizarea LMC:
apariţia semnelor de insuficienţă medulară (anemie, trombocitopenie)
creşterea procentuală a mieloblaştilor şi a promielocitelor cu
asincronism de maturare nucleocitoplasmatică (peste 30%
blaşti+promielo în MO şi/sau sângele periferic)
apariţia de anomalii cromozomiale suplimentare (cr Ph. Dublu, deleţii,
trisomia 8)
creşterea bazofiliei
creşterea FAL
accentuarea splenomegaliei
102
Idem 1, p.324
120
apariţia de complicaţii infecţioase şi hemoragice
instalarea rezistenţei la mijloacele de tratament specifice fazei cronice
criterii de diagnostic ale fazei accelerate103
FACTORII DE PROGNOSTIC
La diagnostic
Vârsta (peste 60 prognostic 121lective)
Splenomegalia (masivă – 121lective)
Număr trombocite (<150000 sau peste 700000- negativ )
Număr de blaşti circulanţi sau medulari (peste 5%), număr metafaze
în măduvă
Bazofilia sau eozinoflia peste 15% (negativ)
Alte anomalii cromozomiale în afara cr Phi
Tumori leucemice extramedulare
Valori crescute ale LDH
103
Idem 3, p.
104
Idem 3, p.
121
TRATAMENTUL LMC
Obiective:
scăderea masei granulocitare şi absenţa semnelor de boală
menţinerea stării de remisiune
întârzierea metamorfozei bolii
dorinţa de curabilitate a bolii
POLICITEMIA VERA
DEFINIŢIE
PV apare în urma proliferării predominante şi necontrolate (independentă
de nivelul eritropoietinei) a eritrocitelor, având drept urmare creşterea
masei eritrocitare totale, poliglobulie, hipervâscozitate şi hipervolemie,
cu repercusiuni hemodinamice importante
Se asociază, în grade variate, proliferarea seriilor granulocitare şi
megacariocitară (pancitoză) precum şi un proces variabil de
mieloscleroză cu metaplazie mieloidă ectopică.
INCIDENŢĂ
Apare mai frecvent la bărbaţi, în vârstă de peste 40 de ani.
CLINICA
Debut:
insidios: cefalee, vertij ameţeli, astenie, tulburări vizuale, prurit după
baie caldă
brusc (mai rar): episod trombotic acut (infarct miocardic, embolie
pulmonară, tromboflebita membrelor)
Simptome:
neurologice (datorate hipervâscozităţii): cefalee, vertij, insomnii,
parestezii, astenie, tulburări vizuale
123
cardiovasculare: dispnee, palpitaţii, crize de angină pectorală, dureri de
tip claudicaţie intermitentă
hemoragice: epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, priapism
abdominale: epigastralgii cauzate de coexistenţa unui ulcer gastro-
duodenal
altele: manifestări psihice (depresie, confuzie, halucinaţii), artralgii
(cauzate de hiperuricemie), dureri osoase, mialgii
Examen clinic
PARACLINIC
creşterea volumului sanguin (până la 8-10 litri) cu valori ale Ht de peste
50%
creşterea masei eritrocitare totale
hemoleucograma:
o poliglobulie
o leucocitoză moderată în jur de 30 000/mmc, cu bazofilie şi
o trombocitoză până la 1 milion
măduva hematogenă: hipercelulară cu absenţa hemosiderinei medulare
datorită necesarului de fier pentru producerea unei mase eritrocitare
crescute
examenul molecular care poate decela mutaţia JAK2V617F pozitivă.
alte investigaţii:
o VSH foarte scăzut, până la 1 mm/oră
o FAL crescută
o Saturaţia cu oxigen a sângelui arterial normală (peste 92%)
o Vâscozitate sanguină crescută
106
Idem 1, p.356
124
o Dozarea eritropoietinei din ser şi urină arată valori scăzute în PV
şi crescute în poliglobuliile secundare
o Hiperuricemie (peste 8 mg%)
o Nivel seric crescut al vit B12 (peste 900 pg/ml) ca urmare a
creşterii transcobalaminei I şi III107
107
Idem 9, p.167
108
Idem 9, p.169
109
James W. Vardiman et all, The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of
myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes, BLOOD, 30 JULY 2009, VOLUME 114,
NUMBER 5, http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/114/5/937.full.pdf+html?sid=70b441a4-26ba-
434b-9f2d-14e543e78c42
125
2. Prezenţa mutaţiei JAK2V617F sau a altei mutaţii funcţionale similară
JAK2 (JAK2 exon 12)
Criterii minore
1. biopsia osteo-medulară arată hipercelularitate cu creştere trilineară
(panmieloză) cu proliferare marcată eritroidă, granulocitară şi
megacariocitară
2. concentraţia serică a eritropoietinei scazută sub valorile normale(sub
4Mu/ml)
3. formarea de colonii eritroide endogene in vitro sensibile la epo
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
De maximă importanţă este excluderea cauzelor de poliglobulie secundară.
Poliglobulia falsă (relativă) cu Ht crescut şi masă eritrocitară noramlă
apare în:
o pierderi excesive de: plasmă: arsuri, şoc traumatic; de apă şi
electroliţi: vărsături, diaree, acidoză diabetică
o prin distribuţie particulară a sângelui în marile vase (poliglobulia
de stress)
Poliglobulii secundare
o Prin supraproducţie de eritropoetină apar în:
hipoxie tisulară generalizată: hipoxia de altitudine,
cardioaptii congenitale cu şunt dreapta-stânga, şunt
arterio-venos, afecţiuni pulmonare cronice, efect
mielotoxic al unor substanţe chimice (benzen, Hg, anilină,
Pb) urmat de eritrocitoză compensatorie
hipoxie renală localizată: rinichi polichistic, hidronefroză,
hipernefron, stenoza arterei renale
o Prin producţia autonomă de eritropoetină: feocromocitom, boala
Cushing, fibrom uterin, afecţiuni ale SNC (tumori hipofizare)
Forme cu debut poliglobulic al celorlalte boli mieloproliferative (LLC,
MMM, TH)
EVOLUŢIE
PV are o evoluţie lentă (15-20 de ani), cu mai multe faze succesive:
Faza de eritrocitoză (5-20 ani): predomină creşterea producţiei de
eritrocite şi a masei eritrocitare
Faza de epuizare compensată: valorile eritrocitare se stabilizează în
limiote normale (luni-ani de zile)
Faza de epuizare: apare MMM, cu pancitopenie şi tablou de
hematopieză extramedulară
Faza de metamorfozare blastică: instalarea unei LA terminale (10-15%
din cazuri)
COMPLICAŢII
Vasculare:
o manifestări hemoragice: epistaxis, hemoragii conjunctivale,
gastrointestinale, uro-genitale, cerebrale
o fenomene trombotice: accidente vasculare cerebrale, infarct
miocardic, tromboză mezenterică
ulcer gastric sau duodenal
hiperuricemia: artrită gutoasă, litiază renală, nefropatie urică
anemia hipocromă feriprivă – prin epuizare rezerve de fier
aplazia medulară iatrogenă
TRATAMENT
În faza de eritrocitoză: are ca scop scăderea masei eritrocitare totale şi
inhibiţia proliferării medulare.
flebotomia: 300-500 ml sânge la interval de 2-3 zile, până la scăderea Ht
sub 45%, ritmul sângerărilor de întreţinere fiind dictat de ritmul de
refacere al poliglobuliei. La bolnavii în vârstă şi la cei cu suferinţe
cardiace se scot cel mult 200 ml şi se recurge la flebotomia
izovolumetrică (administrarea concomitentă de Dextran sau Ser
fiziologic)
127
Flebotomia şi agenţi antiplachetari: aspirina, 300mg de 3x/ zi,
Dipiridamol de 75 mg 3x/ zi; obiectivul este menţinerea Ht în valorile
normale (0.42-0.46 la bărbaţi , 0.39-0.42 la femei)
chimioterapia: Hidroxiuree (15-20 mg/kg; 2-3 capsule a 500 mg/zi);
interferon alfa
anagrelide – agent folosit în controlul trombocitozei refractare la HYU
sau la interferon in SMPC
splenectomia este folosită doar ca măsură paleativă în fazele avansate
ale bolii
tratamentul simptomatic al pruritului (antihistaminice, doxepin etc), al
eritromelelgiei, al artritei gutoase110
inhibitori ai JAK2111
În faza de MMM sau de metamorfozare în LA se recurge la:
tratament substitutiv (masă eritrocitară etc)
androgeni, corticoterapie
tratamentul LA
TROMBOCITEMIA HEMORAGICĂ
(TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ)
TH
DEFINIŢIE
TH este o boală mieloproliferativă în care măduva are tendinţa de a
produce şi elibera un număr anormal de trombocite; este o boală
clonală, stimulul acţionând pe CSP cu orientare spre seria
megacariocitară: anomalie a celulei stem pluripotente caracterizată
prin proliferarea predominantă a liniei megacariocitar-trombocitare
Pe plan clinic predomină sindromul hemoragic.
Este un diagnostic de excludere (anemia feriprivă, boli inflamatorii,
infecţii cronice, neoplazii, alte entităţi ale SMPC)
CLINICA
Dacă trombocitele sunt mult crescute atunci apar:
110
Idem 9, p.173
111
Idem 7, p.56
128
Sângerări ( disfuncţie plachetară) – hemoragii spontane cutanate şi
mucoase
Stări de hipercoagulabilitate – tromboze arteriale şi venoase, ischemie
microvasculară, manifestate prin atacuri ischemice cerebrale tranzitorii,
AVC, infarct miocardic, tromboze distale, embolii pulmonare, sindrom
Budd- Chiari, infarct splenic etc
Simptome vasomotorii : cefalee, ameteli, sincope, tulburari de vedere,
parestezii, acrocianoza, eritromelelgia (raspund la terapia cu
antiagreganti plachetari)
splenomegalie (niciodată ca în LMC sau MMM)
PARACLINIC
hemoleucograma
o trombocitoză importantă peste 1000000 trombocite /mmc
o anemie moderată
o leucocitoză moderată în fazele iniţiale
MO: măduva hipercelulară cu prezenţă de număr crescut de
megacariocite hiperploide, agregate de trombocite în frotiul medular
Teste de coagulare modificate în sensul creşterii hipocoagulării datorită
trombocitelor nefuncţionale
Alte investigaţii:
o Hiperuricemie
o Studiul fierului (pentru excluderea unui deficit de fier sau a
unei infecţii)
o Analiza cromozomială pentru excluderea LMC sau SMD
o BOM pentru exluderea MMM
o Excluderea trombofiliei (teste de coagulare, teste specifice)
DIAGNOSTIC POZITIV
Splenomegalie +sindrom hemoragic sau trombotic+trombocitoză importantă
+EXCLUDEREA CAUZELOR DE TROMBOCITOZĂ SECUNDARĂ
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Cu celelalte boli ale SMC: PV, LMC, MMM
trombocitoze reactive, frecvent posthemoragice, care nu depăşesc 1
milion/mmc113
leucemii acute – în care apare frecvent trombocitopenia
COMPLICAŢII
hemoragii:
o mucoase: epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematurie, HDS
o cutanate: purpură, peteşii, echimoze, sufuziuni hemoragice
trombotice: infarct miocardic, embolie pulmonară, accidente trombotice
cerebrale, tromboflebite
posibilă evoluţie spre MMM sau LA
EVOLUŢIA
TH are o evoluţie cronică, legată de complicaţiile trombotice sau
hemoragice care pot fi fatale
Prognostic favorabil, aproape ca la un individ normal
Risc crescut la cei cu istoric de tromboze, trombocite peste
1500000/microl
Transformarea în LA este rară
TRATAMENT
Când se începe terapia?
Vârsta >60 ani
Istoric de cel putin 1 eveniment trombotic
Trombocite > 1-1,5 mil/microl
Care sunt mijloacele terapeutice?
113
Idem 1, p.310
130
simptomatic: agenţi antiplachetari (Aspirină, Ticlid)
patogenic: cu agenţi alkilanţi gen Clorambucil sau Hidroxiuree în cure
prelungite care pot întârzia proliferarea trombocitelor dar în acelaşi timp
pot determina transformarea leucemică a bolii
Interferon alfa: 3-5MUI de 3-5 ori pe săptămână.
Anagrelidele – interferă cu diferenţerea terminală a megacariocitelor,
afectând producţia plachetară
DEFINIŢIE
MMM este o boală mieloproliferativă cronică, caracterizată prin
coexistenţa a două procese: proliferare clonală crescută a celulelor
hematopoetice provenite din CSP şi proliferarea elementelor stromale
(fibroblaşti, osteoblaşti) neparţinând clonei maligne, sub acţiunea unor
factori stimulatori eliberaţi de megacariocitele anormale, cu constituirea
fibrozei medulare
Mieloproliferarea (răspunzătoare de apariţia panmielozei) se desfăşoară
paralel cu metaplazia mieloidă (în splină, ficat, ganglioni), CSP
cantonându-se de la început în splină (apar splenomegalie şi
hematopoieză extramedulară caracteristice bolii)
Fibroza medulară (cauzatoare a insuficienţei medulare, cu pancitopenie
în stadiile avansate de boală) apare preponderent în MO încă de la
debutul afecţiunii şi este datorată unei displazii megacariocitare; este
semnul distinctiv al bolii
Este o boală de novo sau este o manifestare secundară a LMC sau PV
CLINICA
debut insidios: oboseală, inapetenţă, pierdere ponderală, disconfort
abdominal, ocazional dureri osoase
perioada de stare:
o semne de anemie sau pancitopenie (anemie, leucopenie,
trombocitopenie)
131
o splenomegalie moderată sau gigantă (uneori cu aspect tumoral,
până la creasta iliacă), dură, netedă, nedureroasă114
poate apare infarctul spenic (durere, frecătură splenică)
o hepatomegalie
o paloare muco-tegumentară ca expresie a anemiei produse prin
dislocarea hematopoiezei, hematopoieză splenică insuficientă şi
ineficientă, hemoragie şi deficit de folaţi
PARACLINIC
hemoleucograma:
o anemie de grade variate, mai severă în stadii avansate
o număr de leucocite crescut prin granulocitoză absolută, dar
niciodată peste 50 000/mmc; în fazele avansate limfocitele pot fi
chiar scăzute
o trombocitele pot fi crescute iniţial, pentru ca în fazele terminale
să evolueze cu trombopenie
o frotiul de sânge periferic este caracteristic prin prezenţa
hematopoiezei extramedulare, care biologic se manifestă prin:
poikilocitoză marcată, hematii „în lacrimă” sau „în picătură”,
eritroblaşti; forme tinere din seria granulocitară;
macrotrombocite, fragmente de megacariocite
MO: puncţie medulară „albă” sau cu aspirat medular foarte redus; de
aceea este obligatorie PBO; aceasta arată creşterea ţesutului fibros
(fibroza medulară), benzi scleroase între care sunt prezente insule de
hematopieză activă; se folosesc coloraţii speciale, respectiv impregnarea
argentică pentru fibrele de reticulina şi coloraţia tricromă pentru fibrele
de colagen
prezenţa Jak2 pozitiv în examenul molecular (PCR)115
Alte investigaţii
o Hiperuricemie
o FAL crescută
DIAGNOSTIC POZITIV
splenomegalie gigantă, discordantă faţă de leucocitoza moderată
tablou de hematopoieză extramedulară
fibroză medulară la biopsia MO
114
Idem 9, p.235
115
Idem 1, p.340
132
scor FAL normal sau crescut
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
mielofibroza ca etapă finală în evoluţia altei boli mieloproliferative
cronice (LMC, PV, TH)
mielofibroza secundară:
o neoplazii (carcinom de prostată, sân, plămân, stomac)
o mielom multiplu, boala Hodgkin, limfoame maligne
nehodgkiniene, leucemia cu celule „hairy”
o infecţii: tbc, lues
o agenţi chimici şi fizici: benzen, arsenic, estrogeni, iradiere
o alte boli: Gaucher, osteopetroză
În mielofibrozele secundare există hidroxiprlinurie crescută.
116
James W. Vardiman et all, The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of
myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes, BLOOD, 30 JULY 2009, VOLUME 114,
NUMBER 5, http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/114/5/937.full.pdf+html?sid=70b441a4-26ba-
434b-9f2d-14e543e78c42
133
EVOLUŢIE, COMPLICAŢII
forma cronică, cea mai frecventă, evoluează lent (5-15 ani); se ajunge la
insuficienţă medulară sau la transformarea într-o LA mieloblastică (15-
20% din cazuri)
forma acută, rară poate avea o evoluţie de câteva luni
Complicaţiile sunt relativ frecvente şi întunecă prognosticul:
o complicaţiile legate de splenomegalie:
compresii de vecinătate
infarcte splenice
HT portală
Anemie prin sechestrare eritrocitară
o complicaţii legate de insuficienţa medulară: anemie severă,
infecţii repetate, hemoragii
o complicaţii legate de apariţia focarelor de metaplazie
retroperitoneal
mezenteric
ileocecal
o complicaţii legate de tulburări de metabolism: hiperuricemie,
artrită gutoasă, litiază renală, IRA
TRATAMENT
• Este în general simptomatic şi adaptat fazei evolutive a bolii. Până la ora
actuală, terapia medicamentoasă nu şi-a dovedit curabilitatea sau ca ar
prelungi supravieţuirea în MMM
faza de mieloproliferare
• Watchful Waiting
• Optiunile terapeutice sunt:
• RUXOLITINIB
• factori de creştere eritrocitari – eritropoietina (Epo),
• Preparate de androgeni, corticosteroizi, danazol
• Talidomida şi lenalidomida
• pentru splenomegalia simptomatică – inhibitori ai Jak2 (ruxolitinib),
hidroxiureea
• Interferon alfa, 5 MUI, 3-5 ori/săptămînă
Tratament simptomatic:
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London Limited,
ISBN 978-1-84800-282-1, 2009
2. Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John
Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor), Publisher: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003
3. Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba and
Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed, ISBN 978-1-4051-9626-0,
2011
4. Hillman R. Et all, Hematology in clinical practice, McGrawHill Lange,
Fifth Ed, ISBN 978-0-07-162699-6, 2011
5. James W. Vardiman et all, The 2008 revision of the World Health
Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute
leukemia: rationale and important changes, BLOOD, 30 JULY 2009,
VOLUME 114, NUMBER 5,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/114/5/937.full.pdf+ht
ml?sid=70b441a4-26ba-434b-9f2d-14e543e78c42
135
MIELOMUL MULTIPLU
DEFINIŢIE
Mielomul multiplu (MM) face perte din gamapatiile monoclonale, grup
de afecţiuni caracterizate prin proliferarea necontrolată a unei singure
clone celulare ce sintetizează o singură clasă de Ig detectabilă în ser
şi/sau urină.
Este o afecţiune malignă, caracterizată printr-o proliferare monoclonală
de plasmocite mielomatoase: celule tinere, cu diametrul de 15-30
microni, rotunde sau ovale, cu nucleu excentric cu structură fină; pot fi
evidenţiaţi unul sau mai mulţi nucleoili, anormali, hipertrofiaţi;
citoplasma este intens bazofilă (albastră) sau roşie-violacee (aspect de
„celulă în flacără”) şi poate conţine vacuole cu material hialin (corpi
Russel), uneori numeroase, cu aspect de mură (celule Mott) sau cristale
azurofile.
Ig sintetizată este identică (imunochimic) în toate celulele mielomatoase
şi este formată dintr-un singur tip de lanţ greu (H) şi un singur tip de lanţ
uşor (L), kappa sau lambda, ca o substanţă omogenă formată din
molecule identice (monoclonală).
ETIOPATOGENEZĂ
Proliferarea monoclonală de plasmocite mielomatoase (produsă de
regulă în MO, mai rar extramedular) va avea consecinţe locale şi
consecinţe la distanţă care explică manifestările clinice ale bolii
În producerea MM sunt incriminate stimulări antigenice cronice pe
fondul unei predispoziţii genetice; ca factori declanşatori ai bolii sunt
incriminaţi; virusurile, iradierea, expunerea la azbest, benzen sau alte
substanţe chimice toxice.
În apariţia clonei maligne din MM au un rol important:
o interleukinele (IL-1, IL-6): IL-6 ca factor de creştere pentru celulele
mielomatoase, iar IL-1 ca factor activator osteoclastic şi de creştere a
exprimării moleculelor adezive; IL-1 este responsabilă de prrogresia
GMSN în MM.
136
o oncogenele: c-myc (stimulează sinteza Ig monoclonale), bcl-2
(inhibă apoptosisul), ras (stimulează proliferarea plasmoblastică),
genele supresoare p-53 şi RB
o precursorii plasmocitari
CLASIFICAREA GAMAPATIILOR
Gamapatii policlonale117
Gamapatia monoclonală cu semnificaţie neprecizată
– Benignă (IgG, IgA, IgD, IgM, şi mai rar lanţuri uşoare)
– Asociată cu neoplasme ale căror tipuri celulare nu sunt
cunoscute că produc proteine M
– Gamapatia biclonală
– Proteinuria Bence Jones idiopatică
Gamapatii monoclonale maligne
– Mielomul multiplu (IgG, IgA, IgD, IgE, si lanţuri uşoare
kappa sau lambda)
MM classic Overt multiple myeloma
MM smoldering
Leucemia cu plasmocite
MM nesecretor
MM IgD
POEMS: polineuropatie, organomegalie,
endocrinopatie, proteină monoclonală, modificări
cutanate (skin)
– Plasmocitomul
plasmocitomul solitar al osului
plasmocitomul extramedular
– boala lanţurilor grele
– Amiloidoza
Primară
Cu MM (secundară, localizată, şi cea familială fără
proteină M)
– bolile limfoproliferative:
macroglobulinemia Waldenström
limfoamele
LLC
117
Idem 3, p.
137
DIAGNOSTIC CLINIC
Modalităţi de debut:
dureri osoase sau fracturi spontane (bolnavi trataţi pentru „manifestări
reumatismale”)
febră, scădere ponderală, infecţii recurente
simptomatologie neurologică: dureri de tip nevralgic sau nevritic,
parapareză sau manifestări ale sindromului de hipervâscozitate
depistarea întâmplătoare prin descoperirea unei VSH accelerate, prin
efectuarea unei electroforeze, prin evidenţierea unei proteinurii
neexplicabile sau a unei insuficienţe renale neînsoţite de HTA
Simptomatologia cuprinde ca principale manifestări:
durerile osoase cu caracter surd, uneori reumatoid, cu exacerbări şi
remisiuni spontane, accentuate de mişcare, localizate mai frecvent la
coloana vertebrală, bazin, centura scapulară, coaste; pot fi prezente
tumefacţii, deformări osoase, uneori fracturi spontane; sunt consecinţa
osteolizei şi osteoporozei pronunţate.
manifestările neurologice sunt consecinţa:
o prăbuşirii vertebrelor lezate (sciatalgii, pareze, paraplegii)
o infiltraţiei „amiloidice” a rădăcinilor nervilor periferici (radiculite,
nevralgii intercostale)
o infiltrării nervilor cranieni (modificări de vedere, diplopie)
o hipervâscozităţii (somnolenţă, obnubilare, dezorientare temporo-
spaţială, cefalee, ameţeli, vertij, hipoacuzie, nistagmus, tulburări de
vedere)
manifestări renale: colici nefretice, litiază renală, insuficienţă renală
(produsă sub acţiunea mai multor factori: proteinuria Bence-Jones,
hipervâscozitatea, hiperuricemia, hipercalcemia, infecţia urinară,
amiloidoza, deshidratarea, utilizarea de substanţe de contrast)
amiloidoza (complicând 10-15% din cazuri) este responsabilă de
apariţia neuropatiilor periferice senzitivo-motorii, a sindromului de canal
carpian, a modificărilor articulare inflamatorii simulând o poliartrită
reumatoidă
manifestări generale:
o astenie, alterarea stării de nutriţie, fatigabilitate
o manifestările sindromului anemic, manifestări hemoragipare
(echimoze, peteşii, epistaxis, gingivoragii) prin trombocitopenie,
afectarea funcţiilor plachetare şi interferarea Ig anormale cu factori ai
138
coagulării118; infecţii recurente (prin leucopenie, diminuarea
capacităţii de migrare şi fagocitoză a granulocitelor, afectarea
răspunsului imun).
PARACLINIC
Perturbarea metabolismului proteic
accelerarea VSH
hiperproteinemia (8-13 g/dl), hipergamaglobulinemie cu
hipoalbuminemie şi aspect de peak monoclonal (electroforeza
proteinelor serice)
imunofixare (sau imunelectroforeza) în care migrează electroforetic
monoclonal una dintre Ig şi un tip de lanţuri uşoare
gradient M cu creşterea monoclonală a unei Ig (cel mai frecvent IgG,
mai rar IgA, foarte rar IgD sau IgE) – prin imunograma
proteinurie Bence-Jones (PBJ) prin eliminarea unui singur tip de lanţ
kappa sau lambda identic cu cel al Ig mielomatoase; se evidenţiază prin
precipitarea la încălzirea urinii la 50-600 C şi redizolvare la temperaturi
mai joase sau mai înalte; poate fi evidenţiată (şi dozată) electroforetic
în mielomul micromolecular există numai modificări urinare, în sânge
constatându-se hipoproteinemie, hipoglobulinemie şi VSH normal
în mielomul nesecretor testele sanguine şi urinare sunt negative; numai
imunofluorescenţa poate demonstra prezenţa Ig monoclonale în
plasmocitele medulare.
Hemoleucograma
118
Idem 1, p.443
139
anemie (cu tendinţa erirocitelor de dispunere în „fişicuri de bani”),
granulocitopenia, trombocitopenie. Pe lângă infiltrarea MO, în
producerea anemiei intervine supresia eritropoiezei prin medierea
citokinelor.
Alte examinări:
hiperuricemie şi hiperuricurie; hipercalcemie
azotemie, creşterea creatininei serice
cilindri în sedimentul urinar
alterări ale testelor de coagulare
valori peste 3 mg/l ale beta-2-microglobulinei serice
Proteina C reactivă crescută
uneori prezenţa crioglobulinelor
DIAGNOSTIC POZITIV
electroforeza cu peak monoclonal, imunoelectroforeza cu migrare
monoclonală,
fracţiune de imunoglobuline crescută în imunogramă,
aspirat medular sau biopsie osteomedulară cu plasmocite patologice
peste valorile normale.
140
Criteriile de diagnostic ale MM119
Majore:
Plasmocitoză în biopsia tisulară
Plasmocitoză în frotiul de MO peste 10%
Prezenţa de Ig monoclonală: IgG peste 3,5g%; IgA peste 2 g%.
Excreţie de lanţuri uşoare peste 1g/zi la electroforeza urinii în
absenţa amiloidozei.
Minore:
plasmocitoză pe frotiurile de MO (sub 10%) dar cu expresie de Ig
monoclonală
prezenţa Ig monoclonale IgG sub 3,5 g%, IgA sub 2 g%
leziuni litice osoase
scăderea Ig normale: IgM sub 50 mg%,IgA sub 100 mg%, IgG sub
600 mg%
anemia fără altă explicaţie
beta 2 microglobulina peste 3,5mg/l
disfuncţie renală neexplicată
hipercalcemie neexplicată
Confirmarea diagnosticului: 1 major+1 minor; 3 minore (inclusiv primele 2)
119
Idem 9, p.322
120
Durie BG et all, A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass
with presenting clinical features, response to treatment and survival; Cancer 36; 842-54, 1975
141
Substadii: A=creatininemie sub 2 mg/dl; B=creatininemie peste 2 mg/dl
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Afecţiuni evoluând cu leziuni osoase:
o osteoporoza senilă: lipsesc plasmocitoza medulară şi modificările
proteice în sânge şi urină
o metastazele osoase carcinomatoase (prostată, tiroidă); (în
metastaze focarele de osteoliză sunt înconjurate de condensăare
osoasă)
Afecţiuni însoţite de disproteinemie:
o boala Waldenstrom:
adenopatii periferice şi splenomegalie
IgM monoclonală
proliferare limfoplasmocitară în MO şi organele limfoide
sd. hemoragipar frecvent
precipitare intravasculară de crioglobuline (acrocianoză,
fenomene Raynaud, accidente vasculare)
o gamapatia monoclonală cu semnificaţie nedeterminată:
plasmocitoză medulară disretă
lipsa leziunilor osoase şi a PBJ
titrul componentului M rămâne constant pe perioade lungi
de timp
15-20% din cazuri evoluează spre MM, BW sau un
o Boala lanţurilor grele (gama, alfa, miu)
proliferări plasmocitare cu sinteză incompletă de lanţuri H
şi lipsa de sinteză a lanţurilor L
evoluează cu adenopatii, febră, edem uveal (gama);
malnutriţie, caşexie şi dezvoltarea unui limfom abdominal
121
Greipp PR et all, International staging system for multiple myeloma; J Clin Oncol; 23; 3412-20, 2005
142
(alfa); leucocitoza şi limfocitoză (similar LLC) cu
limfocite şi plasmocite vacuolizate (miu)
o gamapatiile policlonale din infecţii cronice (TBC, osteomielită,
hepatopatii cronice, colagenoze):
aspectul policlonal al gamapatiei
manifestări ale bolii de bază
Afecţiuni cu prezenţa plasmocitozei medulare reactive: cancere, boli ale
ţesutului conjunctiv, infecţii, stări de hipersensibilitate:
o absenţa anomaliilor morfologice pklasmocitare
o grupare perivasculară (şi nu nodulară ca în MM) a plasmocitelor
o caracterul policlonal al plasmocitelor (la examinarea prin
imunofluorescenţă).
122
Idem 7, p.327
143
MONITORIZAREA
Se face prin:
mielogramă
imunelectroforeză
proteina C reactivă (creşte în boala evolutivă)
beta 2 microglobulina (creşte în boala evolutivă)
radiografii osoase
TRATAMENT
Cel mai modern tratament este cu inhibitori de proteozomi, cu
bortezomibum (Velcade). Acest medicament se asociază cu citostaticele
standard, adică cu cura tip MP (formând cura VMP), cu doxorubicina
liposomală, cu dexametazona123 etc.
Cum acţionează bortezomibul?
Bortezomibul este un inhibitor proteazomal. Este special conceput să
inhibe activitatea asemănătoare chemotripsinei a proteazomului 26S în
celulele de mamifer. Inhibarea proteazomului 26S împiedică această
proteoliză ţintită şi afectează multiplele cascade de semnale din interiorul
celulei, având ca rezultat final moartea celulei canceroase.
Inhibarea proteazomală mediată prin bortezomib afectează celulele
canceroase în câteva feluri, incluzând, dar fără a se limita la, alterarea
proteinelor de reglare, care controlează progresia ciclului celular şi
activarea factorului nuclear kappa B (NF-kB). Inhibarea proteazomului
are ca rezultat oprirea ciclului celular şi apoptoza. NF-kB este un factor
de transcripţie a cărui activare este necesară pentru multe aspecte ale
genezei tumorale, inclusiv creşterea şi supravieţuirea celulară,
angiogeneza, interacţiunile celulă-celulă şi metastazarea.
În mielom, bortezomibul afectează capacitarea celulelor mielomatoase
de a interacţiona cu micromediul din măduva osoasă.
Chimioterapia:
o Melphalan+PDN - Melphalan 10 mg/mp/zi 4 zile la fiecare 4-6
săptămâni, PDN 40-60 mg/zi 4 zile
o Doxorubicina, doxorubicina pegilată
o Talidomida, lenalidomida
123
Idem 7, p.328
144
o cura VAD
o alte scheme de chimioterapie combinată (VBMCP,
VMCP/VBAP, ABCM)
exemplu : schema VAD, la 28 zile
Vincristin 0,4 mg/mp/zi iv continuu 1-4
Adriamicină 9 mg/mp/zi iv continuu 1-4
Dexametazonă 40 mg/zi po 1-4, 9-12, 17-20
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Beck Normal, Diagnostic hematology, Springer-Verlag London
Limited, ISBN 978-1-84800-282-1, 2009
2. Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John
Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor), Publisher: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003
3. Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba
and Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed, ISBN 978-1-
4051-9626-0, 2011
4. Hillman R. Et all, Hematology in clinical practice, McGrawHill
Lange, Fifth Ed, ISBN 978-0-07-162699-6, 2011
145
5. Durie BG et all, A clinical staging system for multiple myeloma.
Correlation of measured myeloma cell mass with presenting
clinical features, response to treatment and survival; Cancer 36;
842-54, 1975
6. Greipp PR et all, International staging system for multiple
myeloma; J Clin Oncol; 23; 3412-20, 2005
SISTEMUL COAGULANT
Teoretic şi fiziopatologic hemostaza decurge în 2 faze consecutive:
o primară;
o secundară.
Hemostaza primară
contribuie la formarea dopului plachetar.
Survine în decurs de secunde de la momentul agresiunii şi stopează
pierderea de sânge din vasele mici (capilare, arteriole, venule).
Hemostaza secundară
conduce la consolidarea dopului primar prin formarea cheagului de fibrină,
prevenind recurenţa sângerării în zilele consecutive lezării vasculare.
Sângerările prin:
146
tulburările hemostazei primare au tabloul clinic dominat de leziuni
cutaneo-mucoase (purpură, peteşii, echimoze etc), iar cauza cea mai
frecventă este afectarea cantitativă şi calitativă a trombocitelor, mai rar
cea vasculară
tulburările hemostazei secundare, tabloul clinic cuprinde hemoragii
profunde (hematoame, sufuziuni, hemartroze) prin deficite ale cascadei
coagulării.
Principalele deosebiri ale defectelor în hemostaza primară şi
secundară pot fi sistematizate astfel:
HEMOSTAZA PRIMARĂ
Rolul peretelui vascular
o Intervenţia peretelui vascular se traduce prin vasoconstricţie
locală, controlată de sistemul nervos simpatic şi amine vasoactive
o Reducerea calibrului vascular
facilitează contactul trombocitelor cu structurile
subendoteliale,
permite acumularea factorilor de coagulare activaţi la
locul injuriei vasculare şi
reduce rata de inactivare hepatică a acestora
o Peretele vascular participă la hemostază prin eliberare de
tromboplastină tisulară ce activează calea extrinsecă a coagulării,
ADP care mediază agregarea plachetară şi bradikinină
147
o Celulele endoteliale sintetizează factorul von Willebrand,
activatori ai plasminogenului, prostaciclina, trombomodulina.
Rolul trombocitelor
Care este structura şi funcţia fiziologică a trombocitului?
Trombocitul are normal aspectul unui disc cu diametru de 3-4 m, volum
mediu de 8 m3, iar numărul mediu de elemente care asigură o
hemostază normală este de 150.000 – 400.000/l.
Principalele componente structurale ale trombocitului sunt membrana
celulară, sistemul microtubular, sistemul tubular dens, granule variate şi
un sistem canalicular deschis de comunicare cu mediul exterior
o Membrana celulară conţine numeroase glicoproteine ce
functionează ca receptori de suprafaţă
Glicoproteina Ib (GPIb) se leagă de factorul von
Willebrand (vWF) şi mediază aderarea la structurile
subendoteliale ale vasului lezat. Glicoproteina IIb(GP IIb-
IIIa) leagă fibrinogenul şi mediază interacţiunea
trombocit-trombocit
Factorul Va membranar leagă factorul Xa. Receptorii
trombinici şi ADP-azici prezintă importanţă pentru
stimularea de către ADP şi asigură legătura cu calea
acidului arahidonic (AA) cu eliberarea de tromboxan A2
(TXA2) care stimulează ulterior agregarea plachetară
o Microtubulii şi microfilamentele
Microtubulii sunt compuşi din tubulină, participă la
formarea citoscheletului în asociere cu microfilamentele
ce conţin actină şi contribuie la formarea pseudopodelor
plachetare
o Sistemul tubular dens leagă selectiv cationi divalenţi şi serveşte
ca rezervor plachetar de calciu. Reprezintă şi sediul
ciclooxigenazei trombocitare şi sintezei prostaglandinelor
o Granulele depozitează diverse substanţe ce se secretă în timpul
agregării plachetare
Granulele electron – dense conţin concentraţii mari de
ADP, calciu, serotonină ce potenţează agregarea
alfa granulele depozitează proteine secretate de
trombocitele stimulate, inclusiv factor 4 plachetar, beta
tromboglobulina, factorul de creştere derivat din
trombocite, fibrinogen, factor V, factor von Willebrand şi
148
glicoproteine cu rol în adeziune: trombospondina şi
fibronectina
o Canaliculii formează o reţea de invaginaţii cu aspect
pseudovacuolar ce cresc suprafaţa internă a trombocitului.
Conţinutul granulelor este expulzat prin intermediul acestui
sistem
Funcţiile trombocitelor în hemostaza primară
o Aderarea trombocitului la fibrele din subendoteliul vascular se
face prin intermediul unui receptor specific pentru colagen
reprezentat de GP Ia şi IIa, reprezentând prima intervenţie a
celulei în procesul coagulării.
interacţiunea trombocit – perete este stabilizată de
factorul von Willebrand ce realizează legătura între un
receptor plachetar situat pe GP I b şi fibrele de colagen
subendotelial.
în urma eliberării conţinutului granulelor se modifică
suprafaţa plachetei astfel încât fibrinogenul să se poată
ataşa la un complex format din GP II b şi III a
membranare
o Agregarea plachetară este reglată prin modificarea nivelului
nucleotidelor ciclice, influxului de Ca, hidrolizei fosfolipidelor
membranare şi fosforilării proteinelor intracelulare
Legarea epinefrinei, colagenului sau trombinei de
receptorii de suprafaţă activează fosfolipaza A şi C care
catalizează eliberarea acidului arahidonic din
fosfatidilinozitol şi fosfatidilcolină. O parte din acidul
arahidonic este convertită în tromboxan A2 (TXA2) care
activează la rândul sau fosfolipaza C. Formarea TXA2
este catalizată de enzima ciclooxigenază
Din precursorii endoperoxidici se sintetizează şi
prostaciclina (PGI2) ce inhibă fosfolipaza C prin creşterea
AMPc intracelular (PGI2)
Ciclooxigenaza
149
ENDOPEROXIZI (PGG2 , PGH2)
TXA2 PGI2
TXB2 6KETO-PGF1alfa
(trombocit) (celule endoteliale)
I Fibrinogen C 90-120
II* Protrombina C 48-120
III Factor tisular I -
V Proaccelerina C 12-24
150
VII* Proconvertina E 2-6
VIII Factorul antihemofilic A I 10-12
IX* Factor Christmas I 18-20
X* Factor Stuart-Prower I,E,C 24-60
XI Plasma tromboplastin-antecedent I 45-80
XII Factor Hageman I 40-70
XIII Factor stabilizator al fibrinei I 72-200
KMM Factor Fitzgerald I 150
Prekalicreina Factor Fletcher I 48-52
Calea intrinsecă
Calea extrinsecă
KMM
VII
XII XIIa
Kalicreina
XI XIa
Ca2+ Ca2+
151
FL
X Xa + V
Ca2+
FL
Protrombina Trombina
Fibrinogen Fibrina
CONTROLUL COAGULĂRII
Necesitatea autocontrolului reacţiilor de coagulare este dictată de faptul că
formarea cheagului este un proces limitat în spaţiu şi timp în condiţiile în
care factorii de coagulare sunt ubicuitar prezenţi în organism.
Acceleratori fiziologici ai coagulării
o formarea trombinei accelerează agregarea trombocitelor,
activează factorii V şi VIII şi autocatalizează transformarea
protrombinei în trombină
o eliberarea de fosfolipide trombocitare creşte concentraţia locală a
reactanţilor din sistem;
o inhibitorii heparinei şi antiplasminelor aflaţi în trombocit.
Inhibitori fiziologici ai coagulării
o Antitrombina III (cofactorul heparinic 1) formează complexe cu
toate serin –proteazele factorilor coagularii cu excepţia F VII.
Rata formării complexelor e accelerată de heparină şi de
molecule heparin-like pe suprafaţa celulelor endoteliale. Această
proprietate a heparinei de a accelera activitatea antitrombinei stă
la baza acţiunii anticoagulante a heparinei
o Cofactorul II al heparinei e o proteină plasmatică ce inhibă
numai trombina în prezenţa heparinei
Proteinele C şi S
152
o Proteina C este vitamina K-dependentă, se activează sub
acţiunea trombinei ce o transformă în serin-protează. Activarea
proteinei C este accelerată prin legarea de o proteină prezentă pe
celulele endoteliale-trombomodulina. Funcţia inhibitorie a
proteinei C necesită prezenţa proteinei S, fosfolipidelor
trombocitare şi calciului. Proteina C activată are acţiune
proteolitică selectivă asupra F V şi F VIII
o Scăderea nivelului de antitrombină sau proteină C şi S (sau
existenţa unor forme moleculare disfuncţionale) este responsabilă
de aşa-numitele stări pretrombotice sau de hipercoagulare.
SISTEMUL FIBRINOLITIC
Sistemul fibrinolitic cuprinde în primul rând enzima cu acţiune
proteolitică asupra fibrinei insolubile: plasmina care se formează prin
modificarea structurală a unei proenzime inactive – plasminogenul. Alţi
constituienţi ai sistemului fibrinolitic sunt activatorii fiziologici ai
plasminogenului care iniţiază fibrinoliza prin transformarea
plasminogenului în plasmină şi inhibitorii naturali ai fibrinolizei cu rol
de autocontrol al acestui proces.
o Plasminogenul este o glicoproteină cu structură monocatenară, cu
concentraţie serică în jur de 10-12 mg%.
o Plasmina este o endopeptidază cu acţiune hidrolitică la nivelul
legăturii peptidice arginină-lizină. In condiţii normale degradează
numai fibrina. Prin pierderea patologică a specificităţii de acţiune
poate degrada şi alte proteine plasmatice (F V, F VIII,
fibrinogen).
Activarea plasminogenului
Activatori tisulari
o In numeroase ţesuturi există o proteină ce poate induce
transformarea plasminogenului în plasmină, denumită activator
tisular al plasminogenului (t-PA).
o Plămânul, uterul şi prostata au conţinut crescut de t-PA explicând
hemoragiile masive după intervenţiile pe aceste organe ca urmare
a declanşării fibrinolizei.
o t-PA este prezent în cantitate mare şi la nivelul celulelor
endoteliale de unde este eliberat.
Activatori plasmatici
153
o Factorul XIIa activează F XI şi prekalicreina cu formarea F XIa
şi kalicreinei care au capacitatea de a activa direct plasminogenul,
putând fi consideraţi activatori intrinseci.
o Urokinaza activează numai plasminogenul liber circulant şi nu şi
pe cel legat de reţeaua de fibrină
o Streptokinaza e o proteină izolată din culturi de streptococi beta
hemolitici
Inhibitorii plasminei
Prezenţi în sânge şi urină, sunt proteine ce scad activitatea sistemului
fibrinolitic in vivo.
Mai importante sunt alfa-2-antiplasmina cu acţiune rapidă şi alfa-2-
macroglobulina care acţionează lent după ce întreaga cantitate de alfa-2-
antiplasmină este cuplată cu plasmina
Alfa-2-antiplasmina (alfa 2-PI) inhibă rapid plasmina, intervine în
formarea fibrinei stabile în prezenţa XIIIa şi în procesul de absorbţie a
plasminogenului pe reţeaua de fibrină
Alfa-2-macroglobulina (alfa 2 M) are acţiune nespecifică inhibând în
afara plasminei şi trombina sau kalicreina.
1.Activarea plasminogenului.
Obişnuit acest proces are loc aproape exclusiv sub acţiunea
activatorului tisular (t-PA) eliberat în condiţii de stază venoasă din
endoteliul vascular
t-PA se fixează pe cheagul de fibrină în paralel cu fixarea
plasminogenului, ambele suferind modificări ce duc la formarea
plasminei active
După degradarea fibrinei, plasmina se desprinde de pe fragmentele
proteice rezultate din proteoliză şi este inactivată de inhibitorii
plasmatici
Sistemul intrinsec de activare este iniţiat de activarea factorului XII
prin contact cu suprafeţe străine.
154
F XII
Suprafeţe străine
PLASMINOGEN
F XIIa
PREKALICREINĂ KALICREINĂ
PLASMINĂ
2.Degradarea fibrinei
Sub acţiunea proteolitică a plasminei asupra fibrinei sau fibrinogenului,
se scindează iniţial unele polipeptide din lanţurile alfa şi beta rezultând
fragmentul X. Acesta este degradat în fragmentul Y şi în continuare în
produşi finali D şi E cu masă moleculară mică:
FRAGMENT X + PEPTIDE
FRAGMENT Y + FRAGMENT D
FRAGMENT E + FRAGMENT D
3.Inactivarea plasminei
Limitarea procesului de fibrinoliză este realizată prin intervenţia alfa-2-
antiplasminei şi alfa-2-macroglobulinei.
Antiplasmina inactivează aproape instantaneu plasmina desprinsă de pe
fibrină (circulantă), intervine în cuplarea plasminogen-fibrină şi în
reacţia de transformare a fibrinei solubile în fibrină insolubilă.
Cuplarea plasminei cu antiplasmina este inhibată de acidul aminocaproic
şi acidul tranexamic
După ce toată antiplasmina circulantă se cuplează cu plasmina intervine
alfa-2-macroglobulina care inhibă lent enzima.
155
2. HEMOFILIA
DEFINIŢIE
Hemofiliile (A şi B) sunt două boli hemoragice constituţionale având
la bază un defect de coagulare plasmatică asemănător, respectiv
deficienţa severă sau funcţionarea defectuoasă a fracţiunii coagulante
a unei globuline antihemofilice (factorul VIII C în hemofilia A
respectiv factorul IX în hemofilia B).
Aspectul eredităţii a fost îndelung studiat. Transmiterea bolii este
ereditară demonstrată, recesivă legată de sex (X linkată).
Transmiterea genetică a hemofiliei este nu numai tipologică (A sau
B) ci şi cantitativă (gradul de inhibiţie al genei se corelează cu gradul
de severitate).
CLINICA
În cadrul aceleiaşi familii exprimarea clinică este variabilă datorită
variaţiei individuale (factori care ţin de rezistenţa vasculară, numărul
de trombocite, nivelul celorlalţi factori de coagulare).
simptomatologia clinică este asemănătoare, în funcţie de gradul de
severitate şi cu o tendinţă hemoragică care se manifestă pe tot
parcursul vieţii.
Episoadele hemoragice pot fi declanşate de un traumatism minor,
sângerările pot îmbrăca diferite aspecte clinice şi pot avea diferite
localizări.
Tabel nr 16 : Caracteristicile hemofiliei
Nivel de Clinica Hemofilia A-Hemofilia B-
factor VIII Incidenţa (%) Incidenţa (%)
sau IX (U/dl)
<1 Sângerare severă, 70 50
156
spontană
PARACLINIC
În cazul unui pacient care prezintă semnele şi simptomele descrise
anterior, mai ales în contextul unui istoric familial pozitiv, următoarele teste
screening se pot efectua:
hemoleucograma cu numărarea trombocitelor
timpul de sângerare
timpul de protrombină
APTT-ul (timp de tromboplastină parţial activată)
Factorii de coagulare (factor VIII sau IX) se determină şi se măsoară în
următoarele cazuri:
o Test diagnostic pentru stabilirea tipului de hemofilie şi gradului de
severitate
o Identificarea pacientelor purtătoare
o Monitorizarea tratamentului
Diagnosticul prenatal
în cazul unei paciente purtătoare sau al unui pacient hemofilic care
doresc să aibă copii, planningul familial este foarte important. Pentru a
afla dacă un copil va fi afectat sau nu de boală, în cazul unui istoric
familial pozitiv, în timpul sarcinii se pot efectua o serie de teste (biopsie
din corionul vitelin şi amniocenteza) prin care se analizează ADN-ul
copilului, aflând astfel sexul şi dacă prezintă gena afecţiunii sau nu.
TRATAMENT
157
În tratarea şi urmărirea acestor bolnavi se ţine cont de:
Profilaxia / precocitatea introducerii tratamentului
Măsuri suportive / antalgice, antiinflamatoare nesteroidiene
Consult ortopedic periodic
Radiografii periodice
Biologic – hemoleucograma, testele de coagulare, transaminazele,
antigenul Hbs, anticorpi anti VHC (pentru decelarea unei infecţii cu
virus VHB sau VHC, în urma terapiei), determinarea inhibitorilor anti
factor VIII sau IX.
124
Idem 9, p.405
158
3. TROMBOCITOPENIA IMUNĂ
DEFINIŢIE
trombocitopenia imună este cea mai frecventă din maladiile
hematologice nonmaligne şi se caracterizează prin:
manifestări hemoragice cutaneo-mucoase şi viscerale
trombocitopenie (frecvent secundară unei hiperdistrucţii
periferice cu scurtarea duratei de viaţă trombocitare şi depăşirea
capacităţii de trombocitoză compensatorie normală)
măduvă hematogenă cu număr normal sau crescut de
megacariocite.
PATOGENEZĂ
I. ANTICORPI: 2 mecanisme imunologice principale sunt responsabile de
producerea trombocitopeniei imune125
1. Mecanisme prin autoanticorpi (autoAc)
Este mecanismul cel mai bine documentat astăzi.
Imunoglobulinele de tip autoAc, în momentul fixării lor pe membrane,
induc opsonizarea plachetelor şi distrugerea lor de către fagocitele
mononucleate, în special splenice.
Mult mai rar, aceşti autoanticorpi activează sistemul complement
antrenând o liză plachetară intravasculară.
Ţinta antigenică este un epitop aparţinând clasei de glicoproteine
membranare
125
Idem 9, p.368
159
Ipoteza cea mai probabilă pentru explicarea apariţiei de auto-anticorpi
implică disregularea reţelei idiotipice.
CLINICA
Debutul bolii
este acut, manifestat prin sângerări cutaneo-mucoase – purpura, apărută
fie spontan, fie după traumatisme minime.
Un istoric corect al debutului bolii poate releva o infecţie virală prezentă
cu câteva săptămani înaintea apariţiei semnelor clinice tipice.
Leziunile cutanate pot fi minore (peteşii, echimoze) pană la sufuziuni
hemoragice de diferite mărimi. Distribuţia leziunilor este ubicvitară, dar
mai frecvent apar la nivelul punctelor de presiune (cum ar fi în zona
decolteului, a feţei, a zonelor de presiune a pantalonilor, elastic etc.).
Sângerările mucoase sunt relativ frecvente şi pot produce scăderea
hemoglobinei prin repetitivitate; sângerările viscerale pot fi grave
(hemoragiile intracraniene, retiniene etc). Hemoragia intracraniană apare
în 0,5% cazuri şi poate constitui cauză de deces sau de sechele
neurologice în această boală. Această complicaţie poate apare in orice
moment al bolii şi se asociază de obicei cu o trombocitopenie sub 10.000
/ mm3.
Examenul fizic este normal cu excepţia semnelor de hemoragie
PARACLINIC
Hemoleucograma:
o trombocitopenie, frecvent sub 50.000/mm3. În general,
sângerările importante se pot instala la valori de sub 20.000
/mm3
o rareori poate apărea anemie şi leucocitoză, în cazul când
sângerarea a fost importantă
o Frotiul periferic cu morfologia normală a acestora, doar prezenţa
unei populaţii de plachete mai mari decat normalul.
anticorpi antitrombocitari în sânge
160
MO
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Trombocitopenia imună este un diagnostic de excludere
Trebuie astfel investigate boli imunologice sistemice, neoplazii
(limfoame, leucemie etc), medicamente, alte boli autoimune (tiroidita
etc), boli infecţioase etc126
EVOLUŢIE
evoluţia bolii este peste 6 luni de la diagnosticul iniţial, cu perioade de
remisiune temporară obţinute cu sau fără tratament.
Mortalitatea poate atinge 5 % din cazuri.
TRATAMENT
Corticoterapie: prednison 1mg/kg corp, dexametazonă 40mg/zi, 4-5
zile; metilprednisolon etc
Imunosupresoare (ciclofosfamidă, ciclosporină)
splenectomie
romiplostin (NPlate) = agonist de receptor de trombopoietina127,
eltrombopag128(Revolade), la pacienţii postsplenectomie cu recădere
de boală, stimulează trombopoieza129
Imunoglobuline iv
Transfuzii masă trombocitară
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
126
Idem 9, p.371
127
http://pi.amgen.com/united_states/nplate/nplate_pi_hcp_english.pdf
128
http://www.nice.org.uk/guidance/ta293
129
Idem 9, p.380
161
3. Advances in Malignant Hematology, Edited by Hussain I. Saba and
Ghulam J. Mufti, Wiley Blackwell, first Ed, ISBN 978-1-4051-9626-
0, 2011
4. Hillman R. Et all, Hematology in clinical practice, McGrawHill
Lange, Fifth Ed, ISBN 978-0-07-162699-6, 2011
NOŢIUNI DE TRANSFUZIOLOGIE
ISTORIC TRANSFUZII
prima transfuzie de sânge la om a avut loc în anul 1667
Abia la scurt timp după primul război mondial, progresul tehnic a
permis extinderea rapidă a centrelor de sânge (blood banking) şi
cunoştinţele medicale au permis abordarea transfuziei ca o modalitate
terapeutică mai sigură
CADRU LEGISLATIV
Legea nr. 282/2005 privind /organizarea activităţii de transfuzie
sanguină, donarea de sânge şi componente sanguine de origine umană,
precum şi asigurarea calităţii şi securităţii sanitare, în vederea utilizării
lor terapeutice - MO 915/13.10.2005, modificată de Legea 44/2006 din
27/11/2006
Norma din 7 iulie 2007 (Norma din 2007) privind admisibilitatea
donatorilor de sânge şi de componente sanguine umane. Publicat in
Monitorul Oficial 540 din 8 august 2007 (M. Of. 540/2007)
Hotararea 1364/2006: Art. 11
163
Ce tipuri de antigene exista pe hematii?
ABO, Rhesus, Kell, Kidd, Duffy, MN, SsU, Lewis, P, Ii
Prelucrarea sângelui132
Dupa ce a fost prelevat, sângele aşteaptă 24-48 ore (dacă este nevoie
urgentă de sânge cu o grupă mai rară care nu există în stoc, după 2 ore se
începe testarea), în depozitul frigorific de carantinare
Efectuarea testărilor obligatorii (Testul Ag-Ab HIV1,2, testul anti HTLV
1,2, testul anti HCV, testul Ag HBs, testarea pentru lues, ALAT,
hemoleucograma, grupajul sanguin, Rh-ul, anticorpii iregulari)
dacă rezultatele acestor teste sunt conforme, sângele sau produsele
derivate din sânge sunt validate şi pot fi expediate în spitale pacienţilor.
Rezultatele dubioase impun repetarea testării în a doua şi a treia zi de la
prelevare aşa încât rezultatele finale sunt puse la dispoziţia donatorului
la 72 ore de la donare.
în unele cazuri când rezultatele indică o seroconversie, donatorului i se
mai recoltează o proba de control şi la 75 sau 120 zile când revine
conform cu procedura de acceptare în donare.
Sângele care nu are rezultate conforme cu normele naţionale, impuse
prin legislaţie, se rebutează şi se incinerează.
Donatorul cu analize neconforme este respins de la donare
Nonimunologice
o Încărcare de volum
o Transfuzie masivă (Massive transfusion)
133
Idem 3, p.245
166
Metabolice
Hipotermia
Diluţionale
Microembolizare pulmonară
o Altele
Plastifianţi
Hemosideroza transfuzională
Infecţioase
o Hepatita: A, B, C, delta, altele
o Human immunodeficiency virus-1/-2
o Human T-lymphotropic virus-I/-II
o Cytomegalovirus
o Virus Epstein-Barr
o Contaminare bacteriană
o Sifilis
o Paraziţi: malaria, Babesia, trypanosomes
o alte organisme (inclusiv prioni)
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Legea nr. 282/2005 privind /organizarea activităţii de transfuzie
sanguină, donarea de sânge şi componente sanguine de origine umană,
precum şi asigurarea calităţii şi securităţii sanitare, în vederea utilizării
lor terapeutice - MO 915/13.10.2005, modificată de Legea 44/2006 din
27/11/2006
Norma din 7 iulie 2007 (Norma din 2007) privind admisibilitatea
donatorilor de sânge şi de componente sanguine umane. Publicat in
Monitorul Oficial 540 din 8 august 2007 (M. Of. 540/2007)
134
Idem 3, p.
167
Hotararea 1364/2006: Art. 11
Wintrobe's Clinical Hematology, by John P. Greer (Editor), John
Foerster (Editor), John N. Lukens (Editor), Publisher: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 11th edition, December 2003
http://transfuzii.ro/cele-mai-frecvente-intrebari-despre-donare/
http://cnts.md
BIBLIOGRAFIE
10. Weh HJ. Zshaber R, Hossfeld DK: Low-dose cytosine arabinoside in the
treatment of acute myeloid leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome.
Blut 48:239-242,1984
12. Wisch JS, Griffin JD, Kufe DW: Response of preleukemic syndromes to
continuous infusion of low-dose cytarabine. N Engi J Med 309:1599-1602,
1983 and CBPhavc treatment-related hematologic disorders. Blood 90:535,
1997
14. Nucifora G, Begy CR, Frickson P, Drabkin HA, Rowley JD: The 3:21
translocation in myelodysplasia results in afusion transcript between the
AML1 gene and the gene for EAO. a highly conserved protein associated
with the Epstein-Barr virus small RNA EBER Hemat Natl Acad Sci USA
90:7784. 1993
15. Jotterand BM, I'ariier V, Muhlematter D, Groh JP, Beris P: Three new
cases of chromosome 3 rearrangement in hands q21 and q26 with abnormal
thrombopoiesis. Cancer Genet Cytogenet 59:138. 1992
169
17. Golub TR. Barker GF, Lovett M. Giltiland DG: Fusion of PDGF
receptor beta to a novel els-like gene, tel, in chronic myelomonocytic
leukemia with t(5,12) chromosomal translocation. Cell 77:307. 1994
18. Traweek ST. Slovak MI-, Nademanee AP, Brynes RK. Niland RK,
Forman SJ: Clona! karyotypic hcmatopoietic cell abnormalities occurring
after autologous bone marrow transplantation for Hodgkin's disease and
non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84:957. 1994
22. Prohal JT. Guan YL: A novel clonality assay based on transcriptional
analysis of the active X chromosome. Stem Cells il:62, 1993
23. Liu Y, Phelan J, Go RC. Prchal JF, Prchal JT: Rapid determination of
clonality by detection of two closely linked X-chromosome exonic
polymorphisms using allele-specific PCR. J Chn Invest 99:3984, 1997
24. Luhovy M, Liu Y, Belickova M, Prchal JT: A novel clonality assay based
on transcriptional polymorphism of X chromosome gene p55. Bio Blood
Marrow Transplant 1:81, 1995
170
26. FI-Kassar N, Hetet G, Briere J, Grandchamps B: Clonality analysis
ofhematopoiesis in essential thrombocytyemia: Advantage of studying T
lymphocytes and platelets. Blood 89:128, 1997
27. Busque I., Zhu J, Dcllart D, et a!: An expression based clonality assay at
the human androgen receptor locus (HUMARA) on chromosome X. Nucleic
Acids Res 22:697, 1994
30. Legacy RD, Gibtea JG, Maragh M. Nermunawki Vosatka A, Nadler LM,
Gilliland DG: Prediction of therapy-related acute myelogcnous leukemia
(AML) and myelodysplastic syndrome (MDS) after autologous bone
marrow transplant ABMT for lymphoma. Am J Hematolin press.1996
31. Gale RE, Bunch C, Moir DJ, Pattcrson KG- Goldstone AH, Linch DC:
Demonstration of developing myelodysplasia/acute myeloid leukemia in
haematologically normal patients after high dose chemotherapy and
autologous bone marrow transplantation using X chromosome inactivation
pattern. BrJ Hacmatol 93:53, 1996
171
35. Busque I., Gilliland DG: X-inactivation analysis in the 1990s: Promise
and potential problems. Leukemia12:128,1998
39. Gale RE, Fielding A, Harrison CN. Linch DC: Acquired skewing ofX-
chromosomc inactivaiton patterns in myeloid cells of the elderly suggest
stochastic clonal loss with age. Br J Haematol 88:512, 1997 II. Novel
Therapeutic Strategies for Myelodysplastic Syndrome
41. Grecnherg I' Cox C, LeBeau MM. Fenaux I'. Morel I' San;' G. Sanz M.
Vallespi T. Hamhlin T. Oscier D, Ohyashiki K, Toyama K. Aul C. Mufti G.
Bennett J: International scoring system tor evaluating prognosis in
myelodysplastic syndromes. Blood 89: 2079, 1997
172
44. Hellstrom-Lindberg R: Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic
syndromes: A meta-analysis of 205 patients from 17 studies. BrJ Haematol
89:67, 1995
45. Gersuk Gm, Lee JW, Beckham CA, Anderson J, Deeg HJ: Fas (CD95)
receptor and Fas-ligand expression in hone marrow cells from patients with
myelodysplastic syndrome. Blood 88:1122. 1996
50. Rala A, Geler S, Mundle S. Gao XZ. Alvi S, Borok R, Rifkin S, Shetfy
V. Parcharidou A, Loew J, Marcus B, Khan Z. Chancy C. Showei J. Gregory
S. Preisler H: Apoptosis in hone marrow hiopsy samples involving stromal
and hematopoietic cells in 50 patients with myelodysplastic syndromes.
Blood 86:268- 1995
173
52. Dai C, Price JO, Brunner T, Krant7 S: Fas ligand is present in human
erthroid colony-forming cells and interacts with fas induced by interferon to
produce erythroid cell apoptosis. Blood 91:1235. 1998
53. Peddie CM, WolfCR. McLellan I.I. Collins AR, Bowen DT: Oxidative
DNA damage in CD34+ myelodysplastic cells is associated with
intraceilular rcdox changes and elevated plasma tumor necrosis factor-oc
concentration. Br J IIaematol 99:625, 1997
59. Rowinsky F.K. Donehower RC. Spivak JL, et al: Effects of the
differentiating agent hexamethylene bisacetainide on normal and
myelodysplastic hematopoietic progenitors. J Nati Cancer Inst 82:1926,
1990
174
60. Gore SD, Sam id D, Weng LP: Impact of the putative differentiating
agents sodium phenylbutyrate and sodium phenylacetate on proliferation,
differentiation and apoptosis of primary neoplastic myeloid cells. Clin
Cancer Res 3:1755, 1994
62. Rowinsky EK, Conley BA, Jones RJ, ct al: Hexamethylene bisacetamide
in myelodysplastic syndrome: Effect of five-day exposure to maximal
therapeutic concentrations. Leuk 6:526, 1992
63. Gore SD. Miller CB. Weng LJ. Burks K. Griffin CA. Chen TL, Smith V.
Birke PJ, Grever M, Rowinsky FK: Clinical development of sodium
phenylbutyrate as a putative differentiating agent in myeloid malignancies.
Anticancer Res 17:3938a. 1997 (abstr)
65. Silverman LR, Holland JF. Weinherg RS, et al: Effects of treatment with
5-a7acytidine on the in vivo and in vitro hematopoiesis in patients with
myelodysplastic syndromes. Leukemia 7 (Suppi 1):2L 1993
68. Komhlith AB. Herndon li JE. Silverman LR, Demakos EP, Reissig R,
Holland JF, Powell BL, DeCastro C, Fllerton J, Larson RA. Schiffer C,
175
Holland JC: The impact of 5-azacytidine on the quality of life of patients
with the myelodysplastic syndrome (MDS) treated in a randomised phase III
trial of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Proc Amer Soc Clin
Onco! 17:49a (abstract), 1998
69. Miller KB. Kirn K. Morrison FS, Winter JN, Bennett JM, Neiman RS,
Head DR. Cassileth PA. O'Connell MJO: The evaluation of low-dose
cytarabine in the treatment ofmyelodysplastic syndromes: A phase III
intergroup study (published erratum appears in Ann Hematol 1993]. Ann
Hematol 65:162, 1992 Group Francais des Myelodysplasias and European
CMML Group.
71. Doll DC, Kasper LM. Taetle R, List AF: Treatment with low-dose oral
etoposide in patients with myelodysplastic syndromes. Leuk Res 22:7. 1998
74. Molldrem JJ. Caples M, Mavroudis D. Plante M. Young NS- Barrett AJ:
Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. BrJ
Haematol 99:699, 1997
176
75. Jonasova A- Neuwirtova R, Cermak J, Vosobulova V, Siskova M,
Mocikova K. Hochova I: Promising cyclospoTin A therapy for
myelodysplastic syndrome. Leuk Res 21 (suppl):842. 1997
81. O'Donnell MR, Long C.D. Parker PM, Niland J. Nademaner A, Amylan
M- Chao N, Negrin RS, Schmidt GM. Slovak MI.. Smith RP. Snyder DS,
Stein AS. Traweek T. Blume KG- Forman SJ: Busulphan/cyclophosphamide
as conditioning regimen for hone marrow transplantation tor
myelodysplasia. J Clin Oncol 13:2973. 1995
177
82. DC Witfe T. Muus P. De Pauw, llaancn C: Intensive antileukemic
treatment of patients younger than 65 years with myelodysplaslic
syndromes and secondary acute myetogenous leukemia. Cancer 66:83 1,
1990
83. Me Millan AK. Goldstonc AH. 1-inch DC, Gnbben JG. Patterson KG.
Richards JDM. Franklin I. Boughton BJ, Milligan DW, Leyland M,
Hutchison RM. Ncwland AC: High dose chemotherapy and autologous bone
marrow transplantation in acute myeloid leukemia. Blood 76:480. 1990
86. Bernstein SI1. Brunette VI., Davey FR, Wurster-Hill D, Mayer RJ.
Stone RM, Schiffer CA. Bloomfield CD: Acute myeloid leukemia-type
chemotherapy for newly diagnosed patients without antecedent cytopenias
having myelodysplastic syndrome as defined French-American- British
criteria: A Cancer Leukemia Group B study. J dm Oncol 14:2486. 1996
87. Fenaux P, Morel P. Rose C, Lai" JL. Jouet JP. Bauters F: Prognostic
factors in adult de novo myelodysplastic syndromes treated by intensive
chemotherapy. Br J Haematol 77:497, 1991
88. Mertelsmann R, Thaler HT. To I., Gee TS. McKenzie S. Schauer P. Arlin
Z, Cirrincione C- Clarkson B: Morphological classification, response to
therapy, and survival in 263 adult patients with acute nonlymphohlastic
leukemia. Blood 56:773. 1990
178
89. De Witte T, Suciu S. Verhoef G, Lahar B, Archimhaud E, Aul C,
Selleslag D, Ferrant. Wljermans P, Mandelli F. Amadori S, Jehn I), Muus P,
DeMuynck H, Dardenne M, Zittoun R, Willem/e R, Gratwohl A. Appericy
J: Autologous stem cell transplantation for patients with poor risk MDS and
secondary AMI. (sAML). A joint study of the EORTC. EBMT, SAKK and
GIMEMA leukemia groups (#2594). Blood 90 (Suppl 1):583a, 1997 (abstr)
179
95. Greenberg B, Dune B, Barnetl T, et al Phase I-II study of 13 as retinoic
acid in myelodysplastic syndrome Cancer Treat Rep 69 1369-1374. 1985
100. McCarthy DM, San Miguel JF, Freakc HC, et al 1,25 dihydroxyvitamin
D inhibits proliferation of human promyelocytic leukemia (HL-60) cells and
induces monocyte-macrophage differentiation in HL-60 and normal human
bone marrow Leuk Res 7 51-55, 1983
180
104. Kitagawa M. Kamiyama R. Kasuga T: Increase in number of hone
marrow macrophages in patients withmyelodysplastic syndromes. Eur J
Hematol 51:56. 1993
Planse color
BIBLIOGRAFIE
182
5. Todd W, Picne R: Preleukemia: A long term prospective study of 326
patients-Blood 62:314-318, 1984(abstr)
10. Weh HJ. Zshaber R, Hossfeld DK: Low-dose cytosine arabinoside in the
treatment of acute myeloid leukemia (AML) and myelodysplastic syndrome.
Blut 48:239-242,1984
12. Wisch JS, Griffin JD, Kufe DW: Response of preleukemic syndromes to
continuous infusion of low-dose cytarabine. N Engi J Med 309:1599-1602,
1983 and CBPhavc treatment-related hematologic disorders. Blood 90:535,
1997
14. Nucifora G, Begy CR, Frickson P, Drabkin HA, Rowley JD: The 3:21
translocation in myelodysplasia results in afusion transcript between the
AML1 gene and the gene for EAO. a highly conserved protein associated
183
with the Epstein-Barr virus small RNA EBER Hemat Natl Acad Sci USA
90:7784. 1993
15. Jotterand BM, I'ariier V, Muhlematter D, Groh JP, Beris P: Three new
cases of chromosome 3 rearrangement in hands q21 and q26 with abnormal
thrombopoiesis. Cancer Genet Cytogenet 59:138. 1992
17. Golub TR. Barker GF, Lovett M. Giltiland DG: Fusion of PDGF
receptor beta to a novel els-like gene, tel, in chronic myelomonocytic
leukemia with t(5,12) chromosomal translocation. Cell 77:307. 1994
18. Traweek ST. Slovak MI-, Nademanee AP, Brynes RK. Niland RK,
Forman SJ: Clona! karyotypic hcmatopoietic cell abnormalities occurring
after autologous bone marrow transplantation for Hodgkin's disease and
non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84:957. 1994
22. Prohal JT. Guan YL: A novel clonality assay based on transcriptional
analysis of the active X chromosome. Stem Cells il:62, 1993
184
23. Liu Y, Phelan J, Go RC. Prchal JF, Prchal JT: Rapid determination of
clonality by detection of two closely linked X-chromosome exonic
polymorphisms using allele-specific PCR. J Chn Invest 99:3984, 1997
24. Luhovy M, Liu Y, Belickova M, Prchal JT: A novel clonality assay based
on transcriptional polymorphism of X chromosome gene p55. Bio Blood
Marrow Transplant 1:81, 1995
27. Busque I., Zhu J, Dcllart D, et a!: An expression based clonality assay at
the human androgen receptor locus (HUMARA) on chromosome X. Nucleic
Acids Res 22:697, 1994
30. Legacy RD, Gibtea JG, Maragh M. Nermunawki Vosatka A, Nadler LM,
Gilliland DG: Prediction of therapy-related acute myelogcnous leukemia
(AML) and myelodysplastic syndrome (MDS) after autologous bone
marrow transplant ABMT for lymphoma. Am J Hematolin press.1996
31. Gale RE, Bunch C, Moir DJ, Pattcrson KG- Goldstone AH, Linch DC:
Demonstration of developing myelodysplasia/acute myeloid leukemia in
haematologically normal patients after high dose chemotherapy and
autologous bone marrow transplantation using X chromosome inactivation
pattern. BrJ Hacmatol 93:53, 1996
185
32. Provost S, Mattioli J, Guertin MJ, Vose J, Busque L: X-inactivation
patterns in ABMT patients: Evidence for clonal evolution. Blood 88 (suppi
1): 113a, 1995(abstr)
35. Busque I., Gilliland DG: X-inactivation analysis in the 1990s: Promise
and potential problems. Leukemia12:128,1998
39. Gale RE, Fielding A, Harrison CN. Linch DC: Acquired skewing ofX-
chromosomc inactivaiton patterns in myeloid cells of the elderly suggest
stochastic clonal loss with age. Br J Haematol 88:512, 1997 II. Novel
Therapeutic Strategies for Myelodysplastic Syndrome
41. Grecnherg I' Cox C, LeBeau MM. Fenaux I'. Morel I' San;' G. Sanz M.
Vallespi T. Hamhlin T. Oscier D, Ohyashiki K, Toyama K. Aul C. Mufti G.
Bennett J: International scoring system tor evaluating prognosis in
myelodysplastic syndromes. Blood 89: 2079, 1997
186
42. Backx B. Breeders I-, Hoefsloot LIL Wognum B, Lowenberg B:
Erythropoiesis in myelodysplastic syndrome: Expression of receptors for
erythropoietin and kit ligand. Leukemia 10:466, 1996
45. Gersuk Gm, Lee JW, Beckham CA, Anderson J, Deeg HJ: Fas (CD95)
receptor and Fas-ligand expression in hone marrow cells from patients with
myelodysplastic syndrome. Blood 88:1122. 1996
50. Rala A, Geler S, Mundle S. Gao XZ. Alvi S, Borok R, Rifkin S, Shetfy
V. Parcharidou A, Loew J, Marcus B, Khan Z. Chancy C. Showei J. Gregory
S. Preisler H: Apoptosis in hone marrow hiopsy samples involving stromal
187
and hematopoietic cells in 50 patients with myelodysplastic syndromes.
Blood 86:268- 1995
52. Dai C, Price JO, Brunner T, Krant7 S: Fas ligand is present in human
erthroid colony-forming cells and interacts with fas induced by interferon to
produce erythroid cell apoptosis. Blood 91:1235. 1998
53. Peddie CM, WolfCR. McLellan I.I. Collins AR, Bowen DT: Oxidative
DNA damage in CD34+ myelodysplastic cells is associated with
intraceilular rcdox changes and elevated plasma tumor necrosis factor-oc
concentration. Br J IIaematol 99:625, 1997
59. Rowinsky F.K. Donehower RC. Spivak JL, et al: Effects of the
differentiating agent hexamethylene bisacetainide on normal and
myelodysplastic hematopoietic progenitors. J Nati Cancer Inst 82:1926,
1990
60. Gore SD, Sam id D, Weng LP: Impact of the putative differentiating
agents sodium phenylbutyrate and sodium phenylacetate on proliferation,
differentiation and apoptosis of primary neoplastic myeloid cells. Clin
Cancer Res 3:1755, 1994
62. Rowinsky EK, Conley BA, Jones RJ, ct al: Hexamethylene bisacetamide
in myelodysplastic syndrome: Effect of five-day exposure to maximal
therapeutic concentrations. Leuk 6:526, 1992
63. Gore SD. Miller CB. Weng LJ. Burks K. Griffin CA. Chen TL, Smith V.
Birke PJ, Grever M, Rowinsky FK: Clinical development of sodium
phenylbutyrate as a putative differentiating agent in myeloid malignancies.
Anticancer Res 17:3938a. 1997 (abstr)
65. Silverman LR, Holland JF. Weinherg RS, et al: Effects of treatment with
5-a7acytidine on the in vivo and in vitro hematopoiesis in patients with
myelodysplastic syndromes. Leukemia 7 (Suppi 1):2L 1993
189
67. Silverman LR, Demakos EP, Peterson B, Odchimar-Reissig R, Nelson
D, Kornblith AB, Stone R, Holland JC, Powell BL, DeCastro C. Ellerton J,
Larson RA, Schiffer CA, Holland JF: A randomized controlled trial of
subcutaneous azacitidine (aza c) in patients with the myelodysplastic
syndrome (MDS): A study of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB).
Proc Amer Soc dm Oncol 17:14a. 1998 (abstr)
68. Komhlith AB. Herndon li JE. Silverman LR, Demakos EP, Reissig R,
Holland JF, Powell BL, DeCastro C, Fllerton J, Larson RA. Schiffer C,
Holland JC: The impact of 5-azacytidine on the quality of life of patients
with the myelodysplastic syndrome (MDS) treated in a randomised phase III
trial of the Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Proc Amer Soc Clin
Onco! 17:49a (abstract), 1998
69. Miller KB. Kirn K. Morrison FS, Winter JN, Bennett JM, Neiman RS,
Head DR. Cassileth PA. O'Connell MJO: The evaluation of low-dose
cytarabine in the treatment ofmyelodysplastic syndromes: A phase III
intergroup study (published erratum appears in Ann Hematol 1993]. Ann
Hematol 65:162, 1992 Group Francais des Myelodysplasias and European
CMML Group.
71. Doll DC, Kasper LM. Taetle R, List AF: Treatment with low-dose oral
etoposide in patients with myelodysplastic syndromes. Leuk Res 22:7. 1998
74. Molldrem JJ. Caples M, Mavroudis D. Plante M. Young NS- Barrett AJ:
Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. BrJ
Haematol 99:699, 1997
191
81. O'Donnell MR, Long C.D. Parker PM, Niland J. Nademaner A, Amylan
M- Chao N, Negrin RS, Schmidt GM. Slovak MI.. Smith RP. Snyder DS,
Stein AS. Traweek T. Blume KG- Forman SJ: Busulphan/cyclophosphamide
as conditioning regimen for hone marrow transplantation tor
myelodysplasia. J Clin Oncol 13:2973. 1995
83. Me Millan AK. Goldstonc AH. 1-inch DC, Gnbben JG. Patterson KG.
Richards JDM. Franklin I. Boughton BJ, Milligan DW, Leyland M,
Hutchison RM. Ncwland AC: High dose chemotherapy and autologous bone
marrow transplantation in acute myeloid leukemia. Blood 76:480. 1990
86. Bernstein SI1. Brunette VI., Davey FR, Wurster-Hill D, Mayer RJ.
Stone RM, Schiffer CA. Bloomfield CD: Acute myeloid leukemia-type
chemotherapy for newly diagnosed patients without antecedent cytopenias
having myelodysplastic syndrome as defined French-American- British
criteria: A Cancer Leukemia Group B study. J dm Oncol 14:2486. 1996
87. Fenaux P, Morel P. Rose C, Lai" JL. Jouet JP. Bauters F: Prognostic
factors in adult de novo myelodysplastic syndromes treated by intensive
chemotherapy. Br J Haematol 77:497, 1991
192
88. Mertelsmann R, Thaler HT. To I., Gee TS. McKenzie S. Schauer P. Arlin
Z, Cirrincione C- Clarkson B: Morphological classification, response to
therapy, and survival in 263 adult patients with acute nonlymphohlastic
leukemia. Blood 56:773. 1990
193
94. Carella AM, Delana A, Lerma E. Podesta M. Benvenuto F, Chimirri F,
Parodi C, Sessarego M. Prencipe E. Frassoni P: In vivo mobilization of
karyotypically normal peripheral blood progenitor cells in high-risk MDS,
secondary or therapy-related acute myelogenous leukaemia. BrJ Haematol
95:127, 1996
100. McCarthy DM, San Miguel JF, Freakc HC, et al 1,25 dihydroxyvitamin
D inhibits proliferation of human promyelocytic leukemia (HL-60) cells and
induces monocyte-macrophage differentiation in HL-60 and normal human
bone marrow Leuk Res 7 51-55, 1983
194
103. Nilsson BO Probably in vivo inductions of iifferentitiation by retinoic
acid of promyelocytes in acute promyelocytic leukemia Br J Haematol 57
365 371.1984
196
197