IMPORTANTA

frotiului de sînge periferic

• Eritrocite
- Poikilocitoza
- incluzii eritrocitare
- prezenţa eritroblaştilor

• Leucocite
- aspecte morfologice anormale
- celule imature normale morfologic
- celule imature atipice

• Trombocite
- validarea numărului
- dimensiuni
- dispunere pe frotiu
 ANEMIA
• Mecanisme
periferic
- pierdere sange / hemoragie
- hemoliza
central
- scaderea productiei (hiporegenerativa)
deficit(fier, vit. B12, acid folic)
afectiune sistemica (neoplasm, boli de colage,etc)
afectiuni hematologice (leucemii, etc)
 MCV< 80fl
• Anemie microcitara
anemie feripriva
talasemie
anemie din bolile cronice
 Microcytic Anemia
Peripheral blood smear
Microcytosis, Hypochromic, Poikilocytosis
 Anemii hipocrome
Anemie feriprivă
Talasemii
Anemia din bolile cronice

De importanţă diagnostică pe frotiul de sânge periferic

• - punctaţiile bazofile în intoxicaţia cu plumb.
• - hematii în ţintă şi rare cu punctaţii bazofile in talasemie minoră
 MCV normal
• Sangerare
• Deficit precoce de vit B12, folati
• Anemia din insuficienta renala
• Anemia din boli cronice/inflamatii cronica
• Hemoliza
• Afectare medulara primara
 MCV>100fl
• Anemia macrocitara
deficit de vit B12, folati
alcoolism, boli hepatice, sindrom mielodisplazic
medicamente: hidroxiuree, metotrexat
hipotiroidism
 Cauze de macrocitoză
• Hemoliza şi hemoragiile
• Alcoolism cronic
• Boli hepatice cronice
• Hipotiroidism
• Medicamente anticonvulsivante, unele citostatice
• Boli pulmonare cronice (cu hipoxie)
• Anemia sideroblasică dobîndită idiopatică
• Anemia aplastică
• Sindroame mielodisplazice, eritroleucemie
• Neoplazii (tumori solide)
• Fiziologice- nou-născuţi, sarcina normală
 Anemii hemolitice
• Anemii normocrome, normocitare
• Scurtarea duratei de viata a eritrocitelor
• Reticulocitoza (raspuns la distrugerea
accentuata)
• Bilirubina indirecta crescuta
• LDH crescut
 Etiologia anemiilor hemolitice
Genetic (congenitale)
• Anomalii ale membrabei hematiei: sferocitoza ereditara, eliptocitoza
• Anomalii ale hemoglobinei: siclemia, talasemia
• Deficite enzimatice eritrocitare :G6PD, PK

Dobandite
• Immune:
– Izoimmune: a noului nascut, rectii transfuzionale

• Autoimmune:
- anticorpi la cald- idiopatice, LES, limfoame, LLC, sindrom Evans
- anticorpi la rece –boala aglutininelor la rece, Hemoglobinuria paroxistica a frigore,
limfoame, inf. virale
- la medicamente - penicilline, cephalosporine,sulphonamids, sulfasalazine. [1
• Non-immune: traumatice ( anemia microangiopatica la protezatii valvular, CID, PTT)
infectii (malaria, septicemia),
hipersplenism, HPN, boli hepatice.
 Investigatii
- Frotiu sange periferic
Normocromie (HEM), normocitoza (VEM)
Policromatofilie (crestrea procent reticulocite ) – VEM fals crescut

- Prezenta hemolizei – distrugerea hematiilor – Hb scazuta, sferocite, schzocite, eritroblasti, bilirubina neconjugata, LDH,
absenta haptoglobinei, cresterea urobilinogen, hemosiderinuria.
- cresterea productiei de hematii – procent crescut de reticulocite.

- Cauza

Genetic: morfologia hematiilor:

sferocite ( 70%) - sferocitoza ereditara - - autohemoliza si rezistenta osmotica
drepanocite - drepanocitoza (siclemie) - test siclizare
hematii in tinta - talasemie - - electriforeza de hemoglobina
echinocite, acantocite, tinte – deficite enzimatice eritroc. - dozari enzimatice eritrocitare
dimorfism eritrocitar, sferocite - HPN - testul HAM

Dobandita sferocite <40% - anemie hemolotica imuna -Test Coombs

- Anticorpi la cald, anticorpi la rece, anticorpi bifazici.
schizocite frecvente- anemie hemololitica microangiop.
 Laboratory Evaluation of Hemolysis
Extravascular Intravascular
Hematologic
• Blood film Polychromatophilia Polychromatophilia
• Reticulocyte Increased Increased
• Bone marrow Erythroid hyperplasia Erythroid hyperplasia
Plasma or serum
• Bilirubin unconjugated unconjugated
• Haptoglobin , absent absent
• Plasma free Hb N-
• LDH
Urine
• Bilirubin 0 0
• Hemosiderin 0 +
• Hemoglobin 0 + ( severe cases)
• Urobilinogen
 Teste de laborator utile in dg. dif.
Examinarea frotiului de sange periferic

Teste specifice de hemoliza

 Morphologic abnormalities in hemolytic anemias

• Polychromasia : Reticulocytes
• Spherocyte : Her. Spherocytosis, immune hem. anemia,
burns, chemical injury to RBC
• Elliptocytes: Hereditary ovalocytosis,
• Stomatocytes: Hereditary stomatocytosis, alcoholism
• Acanthocytes: Spur cell anemia with liver disease,
abetalipoproteinemia
• Echinocytes: Pyruvate kinase deficiency, uremia
 Morphologic abnormalities in hemolytic anemias

• Sickle cell: Sickle cell anemia

• Target cels: Thalassemia, HbC disease, liver disease,
splenectomy
• Schistocytes: Microangiopathic hem anemia, uremia, DIC,
malignant hypertesion, eclampsia,
disseminated vasculitis or malignancy,
• Agglutination: Cold agglutinin disease
• Heinz bodies: Unstable Hb, G6PD deficiency and oxidant
stress
 Special Lab. Examinations
• Coombs antiglobulin test - immune hemolysis
• Osmotic fragility test - spherocytosis
• Autohemolysis- G6PD,PK, spherocytosis
• Membrane protein analysis- membrane defects
• Red cell sickling- sickle cell anemia
• Hemoglobin electrophoresis and HbA2, Hb F , HHb,etc -
Hemoglobinopathies and thalassemias
• Red cell enzyme assays- RBC enzyme defects
• HAM and sucrose lysis tests and GPI-linked protein
analysis by flow cytometry- PNH
• Oxygen dissociation curve- High oxygen affinity Hb
Normal Peripheral Smear
Anemie hemolitica
 Autoimmune Hemolytic Anemia

Spherocyt
es
 Hereditary Spherocytosis

Spherocytes
Microangiopathic Hemolytic Anemia

Schistocytes
 Sickle Cell Anemia

Hb
SS
 Hepatorenal Syndrome

Burr + Spur Cells

 Leucocite
Valori normale in sange periferic – 4000-8000/mmc

Granulocite – neutrofile
- eozinofile
- bazofile
Limfocite
Monocite
 Leucopenia
• Leucopenia -scăderea numărului total de leucocite sub 4000/mmc
• Neutropenia – reducerea numărului de neutrofile sub 1500/mmc
- falsă - datorită fenomenului de marginaţie
- reală
- fiziologică –la populaţia de culoare neagră
medicamente – antiinflamatorii,, antibiotice, chimioterapice,
antidiabetice,
anticonvulsivante, antitiroidiene, antihistaminice
infecţii –bacteriene- piogene, bruceloza, tuberculoza miliară
- unele infecţii virale , fungice, parazitare
imună – boala lupică, neutropenia autoimună, sindrom Felty
alte condiţii- hipotiroidism, neutropenia ciclică
- cauza centrala- dislocarea hematopoiezei medulare (leucemii, metastaze
medulare)
- cauza periferica – hipersplenism
 Leucocitoza
• Reactia leucemoida –
- cresterea nr. de leucocite > 15 000/mmc
- deviere la stanga a formulei leucocitare (prezenta de neutrofile imature in sangele
periferic)
- cauze – infectii severe bacteriene, virale ( mononucleoza infectioasa,varicela)
intoxicatii cu mercur, arsuri, eclampsie, hemoragie acuta sau hemoliza masiva
boli maligne cu metastaze osoase, mielom multiplu, boala Hodgkin, etc.

• Reacţia leucoeritroblastică
- creşterea numărului de leucocite peste 15000/mmc
- deviere la stânga a formulei leucocitare
- prezenţa pe frotiu a eritroblaştilor
- cauze -infiltrare medulară cu celule maligne (carcinom, limfom, leucemie, mielom
multiplu)
fibroză medulară (primară sau secundară)
infiltrare medulară cu celule de depozitare (boala Gaucher)
hemoragii severe, hemoliză brutală
postsplenectomie
 Eozinofilie
• creşterea numărului de eozinofile peste
350/mmc (>4%)
-reactivă
infestări parazitare, boli alergice, boli de
piele
boala Hodgkin, mieloproliferări cronice
-malignă
leucemie cu eozinofile,
sindrom hipereozinofilic
 Bazofilie
• creşterea numărului de bazofile peste
20/mmc (>2%)
- astm bronşic, alergii, parazitoze, anemie
feriprivă, talasemii, neoplazii
- mieloproliferări cronice
- leucemie cu bazofile
 Monocitoza
• Monocitoza - creşterea numărului de monocite peste 800/mmc (> 8%)
• - reactivă – boli infecţioase –tuberculoza, sifilis, bruceloza,
infecţii fungice
boli reumatice – poliartrita reumatoidă, boala lupică
boli inflamatorii ale tractului gastro-intestinal,
ciroza hepatică
sarcoidoza, reacţii medicamentoase,
boli hematologice- anemie hemolitică, post-splenectomie
granulom hipereozinofilic, tezaurismoze (boala Gaucher)
• - malignă – leucemia mielo-monocitară cronică, leucemiile acute
monocitare
 Limfocitoza
• Creşterea numărului de limfocite peste 2900/mmc (> 30%)
– fiziologică -a copilului
- relativă – prin neutropenie (ex. agranulocitoza)
- benignă - în infecţii virale –rubeola, rujeola, varicela
prezenţa de rare virocite pe frotiu
- infecţii bacteriene- tuse convulsivă, tuberculoză
- malignă - limfoame, leucemie limfatică cronică, leucemie
acută limfoblastică.
 Limfocitoză
mononucleoză infecţioasă
 Leucocitoza
Mieloproliferari – benigne - reactia leucemoida
- maligne - cronice- SMPC (PV, LMC, MI, TE)
- acute - LAM

Limfoproliferari - benigne – inf. Virale, TBC, etc

- maligne - cronice - SLPC
- acute - LAL
 Leucemii acute vs. cronice
LEUCEMII = Proliferari clonale ale unui tip sau mai multor tipuri de
leucocite
• Leucemii acute
• Celule imature, blasti in MO (frecvent si in sp)
Debut brusc, evolutie agresiva

• Leucemii cronice
• Acumulare de celule mature, diferentiate
• Debut lent, uneori descoperit intamplator
• In general, evolutie indolenta
• Frecvent splenomegalie
• Celule mature in MO si in sange
 Teste de laborator
1. HLG a. Anemia
b. Trombocitopenia
c. Nr leucocite

crescut normal scazut

2. Teste de coagulare (M3-CID)

3. Teste biochimice Cont..

4. Frotiu de sange periferic- blasti in aproape
toate cazurile
5. Frotiu de aspirat medular >20% blasti
6. Flow cyometrie (Fenotip de suprafata al
blastilor)
7. Cytogenetica (analize cromozomiale)
8. (Biologie moleculara)
9. Tipare HLA (pentru pacientii tineri si cu risc
Celule normale in maduva osoasa
Leucemie acută mieloblastică
LAM1
LAM 1 LAM 2
 LAM 2
Mieloblast cu corp Auer
 LAM 3
leucemie acuta promielocitara
 LAM 3
Auer rods
 LAM 4
Leucemie acuta mielo-monocitara
 LAM 5
leucemie acuta monocitara
Eritroleucemie
LAM6
 Leucemie acută
megakarioblastică LAM7
micromegakarioblast
Leucemie acută limfoblastică
LAL2
Leucemie acută limfoblastică
LAL3

Celule Burkitt like

 Examen morfologic
•Hemoleucograma şi frotiul de sânge periferic
•Prezenţa celulelor blastice
modificări morfologice
•Medulograma
• Infiltratul de celule blastice
• Modificări morfologice
• Tipul de malignitate
 Diagnostic citochimic
Coloraţii citochimice
mieloperoxidaze – mieloblaşti
PAS - limfoblaşti
esteraze nespecifice – blaşti monocitoizi
coloraţie Perls -sideroblaşti inelari
fosfataza alcalină leucocitară
 Diagnostic citochimic
Coloraţii citochimice
mieloperoxidaze – mieloblaşti
PAS - limfoblaşti
esteraze nespecifice – blaşti monocitoizi
coloraţie Perls -sideroblaşti inelari
fosfataza alcalină leucocitară
Coloraţie mieloperoxidaze

Frotiu măduvă osoasă

 Coloraţie PAS

Frotiu măduvă osoasă - limfoblast

Coloraţie esteraze nespecifice
(α naftil butirat esteraza)

Frotiu măduvă osoasă – blast monocitoid

 Aspect frotiu sange periferic in
leucemii
Acute Cronice
 Leucemii cronice
Mieloide – neoplazii mieloproliferative
-leucemia mieloida cronica (LMC)
-fibroza idiopatica (FI)
- policitemia vera (PV)
-trombocitemia esentiala (TE)

Limfoide - limfom Hodgkin

- limfoame non Hodgkin
- Leucemia limfocitara cronica (LLC)
- hairy cell leukemia (HCL)– leucemia cu celule paroase
-gamapatii monoclonale
 Sindroame mieloproliferative

• Afectiuni hematopoietice clonale

• Proliferari ale unei linii mieloide
– Granulocitara
– Eritroida
– Megakariocitara
• Maturatie relativ normala
 Sindroame mieloproliferative
• Leucemia mieloida cronica (BCR-ABL pozitiva)
• Policitemia Vera
• Trombocitemia esentiala
• Mielofibroza
– Criterii specifice clinico-patologice de diagnostic
– Caracteristici comune:

NR. crescut de celule mieloide

Hepatosplenomegalie
Hipercatabolism
Hiperplazie medulara clonala fara displazie
Leucemie granulocitară cronică

Frotiu sînge periferic

 Chronic myeloid leukemia
Neutrophilia with maturation
Basophilia in CML
 CML – Peripheral Blood and BM Findings

Peripheral smear can only give a presumptive

diagnosis of CML [you need to confirm the t(9;22)]:
1) leukocytosis with a ‘left shift’
2) normocytic anemia
3) thrombocytosis in 50% of pts
4) absolute eosinophilia with a normal % of Eos.
5) absolute and relative increase in basophils
6) LAP score is low (not frequently employed)

Source Undetermined
CML is characterised by 3 distinct phases

a) Chronic Phase:

Proliferation of myeloid cells, which show a full

range of maturation.

b) Accelerated Phase decrease in myeloid

differentiation occurs.

c) Blast crisis (acute leukemia)

 Diagnostic Criteria for Primary PV

Polycythemia Vera Study Group (PVSG) Criteria for PV

Major Criteria Minor Criteria
▪ Elevated RBC mass ▪ Plt count > 400,000
>36 cc/kg in men ▪ WBC > 12,000
>32 cc/kg in women ▪ Elevated LAP score (>100)
▪ Oxygen saturation >92% ▪ Serum vitamin B12 >900 pg/mL or serum
▪ Splenomegaly unbound B12 binding capacity >2,200 pg/mL
→ All 3 major criteria OR the first 2 major and any 2 minor criteria ←

2008 WHO Diagnostic Criteria for Primary Polycythemia Vera

Major Criteria Minor Criteria
1) Hgb > 18.5g/dl (♂) or 16.5g/dl (♀) 1) Bone marrow trilineage expansion
or 2) Subnormal EPO level
Hgb or Hct > 99% 3) Endogenous erytyhroid colony growth
or
Hgb > 17g/dl (♂) or 15 g/dl (♀) and
a documented increase of 2 g/dl
or
RBC mass > 25% of mean normal

2) Presence of a JAK2 V617F or similar

mutation

→ two major or first major and two minor criteria ←

Tefferi et al. Leukemia (2008) 22, 14–22
 Diagnostic Criteria for ET

2008 WHO Diagnostic Criteria for Essential Thrombocytosis

1. Platelet count > 450,000

2. Megakaryocytic proliferation with large, mature morphology and
with little granulocytic or erythroid expansion
3. Not meeting WHO criteria for CML, PV, PMF, MDS or other
myeloid neoplasm
4. Demonstration of the JAK2V617F or other clonal marker or lack
of evidence of a secondary (reactive thrombocytosis)

→ Diagnosis of essential thrombocythemia requires meeting all four major criteria ←

Teferri et al. Leukemia (2008) 22, 14–22

Trombocitemie esenţială

Frotiu de sânge periferic – trombocite frecvente, cu anizocizoză

 Primary Myelofibrosis
(Chronic Idiopathic Myelofibrosis)

CBC Findings:
▪ anemia (hgb<10 in 50% of pts); anisocytosis, poikilocytosis, teardrop-
shaped red blood cells (dacrocytes), and nucleated red blood cells
▪ leukoerythroblastosis (increased presence of immature myeloid cells and
nucleated erythrocytes in the circulating blood.
▪ WBC and Plt counts are variable (ranging from low to high) with
increased circulating CD34+ precursor cells
▪ BM Biopsy shows increased fibrosis (reticulin fibers or mature collagen)
▪ JAK2+ (V617F) in approximately 50% of cases
 Diagnostic Criteria for PMF

2008 WHO Diagnostic Criteria for Primary Myelofibrosis

Major:
1. Megakaryocytic proliferation and atypia with either reticulin
or collagen fibrosis
or
If no fibrosis, mekakaryocytic expansion must be assn. w/
increased BM cellularity
2. Does not meet WHO criteria for CML, PV, MDS, or other
myeloid neoplasm
3. Demonstration of the JAK2 V617F mutation or other cloanl
marker
or
no other evidence of a reactive marrow fibrosis
Minor:
1. Leukoerythroblastosis (immature RBCs and WBCs in the PB)
2. Increased LDH
3. Anemia
4. splenomegaly
→ Diagnosis of primary myelofibrosis (PMF) requires meeting all three major criteria and two minor criteria ←
Teferri et al. Leukemia (2008) 22, 14–22
Metaplazie mieloidă cu mielofibroză

frotiu de sânge periferic – hematii în picătură

Idiopathic myelofibrosis
peripherical blood smear
 CML VS LEUKEMOID
REACTION

1. Basophilia
2. Splenomegaly
3. Philadelphia Chromosome
4. LA P Score
Reactie leucemoida/LMC faza cronica
- Leucocite 40 000/mmc 40 000/mmc
- Formula leuc.
mieloblasti 2% 4%
promielocite 2% 4%
mielocite 2% 12%
metamielocite 1% 4%
segmentate
neutrofile 78% 60%
eozinofile 2% 4%
bazofile 1% 6%
limfocite 9% 3%
monocite 8% 3%
- FAL 120 0
 Exemple hemograma LMC
Faza cronica Faza accelerata Puseu blastic
Hb (g/dl) 12 10 8
Leuc (/mmc) 40 000 50 000 38 000
Trombo(/mmc) 370 000 200 000 170 000

Formul leuc (%)

Mieloblasti 4 15 67
Promielocite 4 7 1
Mielocite 15 6 0
Metamielocite 6 6 0
Neseg si segm 62 47 7
Neutrofile
Eozinofile 7 6 8
Bazofile 9 10 15
Limfocite 2 2 1
Monocite 1 1 1
 LMC puseu blastic LA
Leucocite 50 000/mmc 50 000/mmc
Formula
mieloblsti 47% 47%
segmentate
neutrofile 39% 36%
bazofile 9% 0
limfocite 3% 10%
monocite 2% 7%
 Limfocitoza
Maligna
Leucemii limfoide acute
Sindroeme limfoproliferative cronice
ex. Leucemia limfocitara cronica
Limfom Hodgkin
Limoame non- Hodgkin
Leucemia cu celule paroase
Leukaemia/limfom cu celula T a adultului
Macroglobulinemia Waldenström
Mielom multiplu
Mycosis fungoides si sindromul Sézary large granular
lymphocyte leukaemia
 Diagnostic de laborator
• Hemoleucograma
• Teste biochimice – ex. LDH
• Beta 2 microglobulina
• Serologie HIV, hepatita B, C
• Radiografie toracica
• CT (gat, torace, abdomen, pelvis)
• PET (positron emission tomography) scan
• Biopsie ganglionara
• Aspirat medular si biopsie osteo-medulara
 Investigatii limfom
Hemoleucograma
– la debut posibil valori normale
- in evolutie – posibil anemie (prin infiltrare MO)
anemie hemolitica sau cronica
trombopenie, leucopenie prin infiltrat
limfocitoza cu celule maligne
trombocitoza paraneoplazica/secundara
unei hemoragii

Imunofenotipare
FISH
 Leucemia limfocitara cronica (LLC)

 Proliferare neoplazica de limfocite mature

 Afecteaza persoane varstice

 HLG- nr limfocite > 5 x 109/L
 Posibil anemie, trombocitopenie
 Frotiu de sange periferic
 Imunofenotipare
 Biopsie medulara
 Radiologie
 Diagnostic morfologic în leucemii cronice
limfoide
• Leucemia limfocitară cronică
sînge periferic – leucocitoză
- limfocitoză monomorfă
- umbre nucleare

medulogramă - infiltrat limfoid monomorf

cu limfocite mici, mature
- dislocarea hematopoiezei normale
 Leucemie limfocitară cronică

• Frotiuri sânge periferic LLC

Leucemie limfocitară cronică
Frotiu măduvă osoasă
Mielom multiplu
Diagnostic morfologic în leucemia cu celule
păroase
Sînge periferic – leucopenie
- limfocitoză
- celule păroase

Medulograma – puncţie albă

- rare limfocite, cu aspect de celulă păroasă

Biopsia medulară – fibroză medulară

- infiltrat de celule păroase
Leucemie cu celule păroase
Limfocte atipice
limfom malign
 Pancitopenia
scăderea numărului de leucocite, trombocite, hematii

cauze
• hipersplenism
• anemie Biermer
• tuberculoză
• anemie aplastică
• leucemie acută
• leucemie cu celule păroase
• infiltrare medulară cu celule maligne, nehematopoietice
 Comentariu practic
Observaţii întâmplătoare care pot fi de importanţă diagnostică

Prezenţa de celule blastice leucemice , celule limfomatoase, celule mielomatoase

Hematii fragmentate – hipertensiune arterială maligă
Hiposplenism - hematii în ţintă, corpi Jolly
Crioglobulinemia - infecţia cu virus hepatitic C sau neoplazie plasmocitară
Hematiile aglutinate - aglutinine la rece, infecţii cu Mycoplasma, boli
limfoproliferative)

Uneori frotiul de sânge periferic furnizează dovada primară sau singura dovadă a
diagnosticului specific – sindrom mielodisplazic
- leucemii
- limfoame
- anemii hemolitice
 Frotiul de măduvă osoasă
• Interpretarea finală necesită integrarea elementelor de pe frotiul de sânge
periferic, precum şi examenele imunofenotipic, citochimic, molecular şi
citogenetic, împreună cu contextul clinic şi al altor examene de diagnostic.

Aspectul frotiului medular, absolut tipic, de diagnostic , se poate observa în

• Leucemii acute
• Sindroame mielodisplazice
• Anemie Biermer
• Mielom multiplu
• Boala Waldenstrom
• Metastaze medulare
• Anemie aplastică
• Limfoame cu determinare medulară
• Boala Gaucher
• Unele parazitoze (Leishmanioza)