Anemiile copilului

1. Definitia
Anemia este definita prin scaderea numarului de globule rosii, a concentratiei Hb sau a hematocritului.

2.Clasificarea anemiilor
Se clasifica in functie de urmatoarele criterii:
- clinice
- morfologice
- eritrokinetice
- fiziopatologice
2.1. Clasificarea clinica:
 Anemie usoara: Hb: 9-11 mg/dl - bolnavul este asimptomatic, in conditii de efort mare prezinta
fatigabilitate, dispnee, palpitatii
 Anemie forma medie: Hb: 7-10 mg/dl
 Anemie forma severa: Hb sub 7mg/dl - simptomele apar la eforturi mici si in repaus.
2.2.Clasificarea morfologica: se bazeaza pe valoarea indicilor eritrocitari:
• anemie microcitara (VEM↓,) si hipocroma (CHEM↓),-anemia feripriva, intoxicatiile cu
Pb,talasemiile
• normocitara (VEM,CHEM-norm) –anemia aplastica,anemii hemolitice
• macrocitara (VEM↑,CHEM-norm)-anemii prin deficit de vit B12,ac folic
2.3. Clasificarea eritrokinetica: in functie de numarul de reticulocite:
• normoregenerativa
• hiporegenerativa
• aregenerativa
• hiperregenerativa
2.4.Clasificarea fiziopatologica
I . Anemii prin insuficienta producerii de eritrocite:
 Anemii hipoplastice
 Anemii aplastice: congenitala, dobandita
 Anemii prin invadare sau inlocuirea maduvei: malignitate
 Anemii prin deficit de factori necesari formarii si maturarii eritrocitelor: anemia feripriva, anemii
prin deficit de acid folic, B12
II. Anemii prin pierdere sau distructie exagerata de hematii:
 anemii posthemoragice
 anemii hemolitice de cauza:
- intraeritrocitara: membranopatii, hemoglobinopatii, enzimopatii
- extracelulara: imunologice, neimunologice

Anemia aplastică
1.Definitie
Anemia aplastică reprezintă o insuficiență medulară secundară dispariției complete sau parțiale a
țesutului hematopoietic, fără proliferare celulară anormală. Aplazia medulară este legată de o reducere a
numarului de celule sușe pluripotente incapabile să se diferențieze. Poate fi congenitală sau dobandită.
2.Clasificarea etiologica
I.Anemii aplastice congenitale:
 anemia Fanconi;
1
  anemia aplastică familială;
 sindromul Shawchman-Diamond
 Sindroame cong care pot asocia o aplazie medulara(Sindr Seckel,Pearson)
II. Anemii aplastice dobândite:
1) Factori chimici și fizici:
 radiatii ionizante
 substanțe radioactive;
 insecticide organo-fosforate;
 medicamente (Penicilina, Sulfamide, Tetracicline, Carbamazepina, Indometacin, Cloramfenicol).
2) Factori biologici (infecțioși):
 virusul Epstein-Barr;
 parvovirusul B19;
 virusul citomegalic;
 bacilul Koch.
3)Idiopatice

3.Clinic
Debutul poate fi : insidios( la intervale mari de timp, după expunere) sau acut (expunere la radiații
ionizante, coloranți, etc.).
Manifestările clinice sunt direct proporționale cu severitatea pancitopeniei:
 sindrom anemic (astenie, paloare, palpițatii, vertij);
 neutropenie (infecții bacteriene cu diferite localizări);
 trombocitopenie (hemoragii cutanate și mucoase).
La examenul clinic obiectiv se deceleză:
 paloare sclero-tegumentară;
 manifestări hemoragice cutaneo-mucoase (purpură, echimoze, gingivoragii, epistaxis);
 splenomegalia apare în evoluția bolii;
 hepatomegalia este rar întâlnită;
 stomatită, gingivită de tip ulcero-necrotic

4.Paraclinic
4.1.Examenul sângelui periferic:
 anemie aregenerativă normocromă (CHEM este în limite normale), normocitară (VEM este normal);
 leucopenie cu neutropenie și limfocitoză reactivă;
 trombocitopenie;
 absența celulelor anormale de pe frotiul de sânge periferic.
4.2. Examen biochimic:
 fier seric crescut; feritina serică este crescută;
 timpul de sângerare prelungit;
 retracția cheagului alungită;
 capacitatea totală de saturare a siderofilinei este scăzută ;
 sideroblaștii medulari sunt normali sau crescuți;
 protoporfirina libera eritrocitară este crescută;
 nivelul de eritropoietină este crescut.
4.3. Examenul măduvei osoase:
 biopsia osteo-medulară –stabileste diagnosticul de aplazie medulară!
 mielograma – maduvă osoasă hipocelulară cu scăderea populațiilor celor trei linii mieloide și
creșterea relativă a numărului de limfocite.
4.4. Examen citogenetic
4.5. Examen imunologic și virusologic

2
 5.Diagnosticul pozitiv de anemie aplastică
 pancitopenie în sângele periferic;
 maduvă osoasă hipocelulară;
 fară infiltrate cu celule anormale la bipsia osteo-medulară.

6. Diagnosticul diferențial pentru anemia aplastică

 leucemii acute;
 osteomielofibroză;
 boli mieloproliferative;
 limfoame maligne;
 septicemie fulminantă;
 hemoglobinurie paroxistică nocturnă;
 hipersplenism.

7.Tratament
 Măsuri generale: izolarea bolnavului în încăperi foarte curate, evitarea infecțiilor cutanate (igiena
riguroasă a tegumentelor) și respiratorii, evitarea traumelor fizice.
1) Tratamentul de primă linie:
 allogrefa de maduva osoasă (donator din fratrie, donator familial compatibil din punct de vedere al
sistemului HLA);
 tratament imunosupresor (globulină antitimocitară, globulină antilimfocitară, Ciclosporină).
2) Tratamentul de a doua linie:
 corticoterapie (Metilprednisolon);
 factori de crestere hematopoietică
 hormoni androgeni;
 allogrefă medulară
(donator străin compatibil din punct de vedere al sistemului HLA sau donator înrudit parțial
compatibil).
3) Tratament adjuvant (simptomatic):
 transfuzii de concentrat eritrocitar;
 transfuzii de concentrat plachetar;
 transfuzii de concentrat leucocitar;
profilaxia și tratamentul complicațiilor infecțioase

Anemia megaloblastică
1.Definitie
 reprezinta o forma rara de anemie determinata de carenta de vitamina B12+/- acid folic,
caracterizat hematologic prin macrocitoza periferica si megaloblastoza medulară
2.Sursa alimentara:
 Acid folic: legume verzi, fructe ( lamai, banane, pepene ), ficat, rinichi, produse lactate
 vit B12: carne, ficat, peste, produse lactate, oua
3. Carente
3.1.Deficit de acid folic
 < 3 ani: carenta alimentara -lapte de capra
 > 3 ani: carenta alimentara la sugarii cu greut mica la nastere, enterocolite cr, postchirurgie
intestinala
3.2.Deficit de vitamina B12

3
  <6 luni-deficit de absorbtie
 6-36l – sugari alaptati de mama vegetariene,deficit de transcobalamina II,sdr de malabsorbtie
 5-10 ani: anemia pernicioasă
 >10 ani: anemia pernicioasă juvenila,dieta

4.Forme clinice
A. Anemia prin deficit de acid folic
 -paloare tegumentara, stagnare ponderala,varsături, diaree cronică, apetit capricios
B. Anemia prin deficit de vitamina B12
 -la copilul > 3 ani
 Paloare tegumentara
 Digestiv: anorexie, diaree cronică,hipotrofie ponderala
 Neurologic:parestezii la niv extremitatilor, ataxie, diminuarea reflexelor

5.Paraclinic
 Anemie normocromă, macrocitară VEM > 100 fl;
 Frotiu sg periferic:megalocite, anizocitoză, poikilocitoza, inele Cabot si corpi Jolly
 medulograma:linia eritrocitară hipercelulară cu megaloblasti si eritroblasti, sideroblasti in nr mare
 Reticulocite ↓
 Trombocite↓, leucocite ↓
 Sideremie↑
 LDH si Bb ↑
 Acid folic: < 3 ng/mL(VN:5-20)
 Vitamina B12:< 100pg/mL(VN:300-400)

6.Tratament
 I.Acid folic –necesar:150-400mcg/zi
 preventiv: 1 mg/zi
 curativ: -sugar-0,5-1 mg/zi po
-copil mare-10-15mg/zi po pina la corectie
 II. vitamina B12-necesar: 0,9-2,4mcg/zi
• Curativ: 50-100mcg/sapt i.m. pina la corectarea deficitului, ulterior lunar
• in caz de afect neurologica-1000mcg/zi im zilnic 2 saptamani

Anemiile hemolitice
1.Definitie

Anemiile hemolitice - scurtarea duratei de viata a eritrocitelor (sub 15-20 de zile), prin
hiperhemoliza necompensata. Sunt anemii normocrome, normocitare, hiperregenerative.

2.Etiopatogeneza
 Hemoliza - ansamblu de fenomene care duc la distructia eritrocitara, proces fiziologic pentru
hematiile imbatranite, dar care oate deveni patologic cand se distrug precoce un volum mare de
hematii.
 Hemoliza fiziologica - modalitatea de distrugere a hematiilor dupa o durata de aproximativ 120 de
zile. Procesul are loc la nivelul maduvei, distrugerea este compensata de hematopoieza medulara;
are loc extravascular.
 Hemoliza patologica - procesul de distrugere mai precoce a hematiilor, ca urmare a anomaliilor
eritrocitare sau a alterarii eritrocitare dobandite. Se realizeaza extravascular si intravascular.

4
 3. Semne clinice de hemoliză
 Splenomegalie constanta si importanta
 Hepatomegalie
 Anemie+ splenomegalie+hepatomegalie = anemie hemolitică (cu cond excluderii unei malignitati)
 Paloare, icter/subicter
 Scaune colorate ,galbene
 Urini hipercrome

4. Diagnostic paraclinic
A.teste care evidentiaza distructia crescuta a Hb:
 Hb↓
 Sideremie ↑
 Feritina ↑
 Bilirubină Indirectă (BI) ↑
 Haptoglobina serica ↓
 LDH ↑
 Test Coombs direct/indirect-pozitiv
B.Teste care evidentiaza eritropoeza crescuta:
 Reticulocitoza
 Macrocitoză
 Leucocitoză
 Hiperplazia seriei eritrocitare pe frotiul de maduvă osoasă
C.Investigatii specifice pentru elucidarea etiologiei

5.Clasificarea anemiilor hemolitice

 A.Anemii hemolitice congenitale
 Defecte de membrana:
-sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza ereditara
 Defecte enzimatice:
- piruvat kinaza, glutationreductaza, G-6-PD
 Defecte ale hemoglobinei
-calitative: hemoglobinopatiile
-cantitative: alfa si beta talasemia
 Anemia diseritropoetica congenitala
 B. Anemii hemolitice câștigate
- prin mecanisme imunologice: izoimunizare in sist Rh sau ABO, posttransfuzionale
- Prin mecanisme nonimunologice: factori mecanici,toxici, infectiosi

I.Anemii hemolitice prin defect de membrana

Sferocitoza
1.Definitie
Forma de anemie hemolitica cu transmitere autozomal dominanta, ca urmare a unui deficit de
sinteza a spectrinei

2.Clinic
 Per. neonatală -icter

5
  Copil mic -paloare cu tenta subicterică, astenie, splenomegalie
 Scolar, adolescent -paloare, fatigabilitate, splenomegalie, hipotrofie staturo-ponderala, dismorfism
cranio-facial, calculi biliari
 crize de deglobulizare sub acțiunea unui trigger (inf virale, stres, efort) : febra, dureri abdominale ,
accentuarea icterului si a palorii,urini hipercrome, agravarea anemiei, reticulocite↑
 Crize tranzitorii de aplazie medulara

3.Paraclinic
 anemie microcitară normocromă, numărul hematiilor moderat scăzut, VEM < 70-80 fL, CHEM ↑
 reticulocitoză
 Frotiul de sânge periferic : frecvente microsferocite = hematii hipercrome, omogen colorate,
sferice, diametru de 5-6 μ.
 Rezistenţa osmotică este scăzută, liza începe la 0,8% NaCl şi este totală la 0,4% NaCl (N = 0,35 - 0,45
% NaCl).
 în crizele hemolitice: BI este crescută, sideremia ↑, urobilinogen si stercobilinogen ↑
 electroforeză Hb + Test Coombs = normale.
 Scintigrama splenică arată că splina este locul de elecţie al distrugerii hematiilor.
 Medulograma arată o hiperplazie eritroidă tipică.

4. Diagnosticul pozitiv este susţinut de următoarele criterii:

4.1. Clinic
 crize hemolitice:
 anemie moderată
 icter sclerotegumentar
 splenomegalie
4. 2. Hemograma – Hb, Ht, nr. hematii, VEM, CHEM, Reticulocite
4.3. Frotiu sânge periferic – microsferocite.
4.4. Splenomegalie
4. 5. Istoric familial

5.Diagnosticul diferenţial se face :

La nou-născut cu:
 icterul prin incompatibilitate Rh-AB0, anemie prin deficit de G6PDH.
La copilul mare cu:
 hepatita acută virală,
 colecistită acută (colică biliară),
 anemii hemolitice autoimune.

6.Tratament
 Exsangvinotransfuzie- când debutul este prin icter intens neonatal
 Suplimentare cu acid folic 1 mg/zi.
 Transfuzie de masa eritrocitara si antibioterapie in cazul episoadelor aplazice sau crizelor de
deglobulizare
 Splenectomia partiala sau totala

II. Anemii hemolitice prin Defecte enzimatice

Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază
(G-6-PD)
1.Definitie

6
G-6-PD este o anomalie ereditară cu transmitere X ce se caracterizează prin pusee de hemoliză, de obicei,
acută şi mai rar cronică, declanşate de consumul anumitor medicamente, plante, infecţii la persoanele care
prezintă un deficit cantitativ sau calitativ.

2.Clinic
La 24-48 h de la ingestie-se instalează hemoliza.
Severitatea depinde de subst ingerată, de cantitate și de gradul deficienței enzimatice
 Icter moderat/patologic
 Splenomegalie
 febra, dureri abdominale, diareea
 tahicardie
 în formele grave se poate instala şocul hipovolemic şi insuficienţa cardiacă.

3.Paraclinic
 Anemie moderata/severă
 Reticulocite ↑
 BI ↑
 Hemoglobinurie
 Frotiu-corpi Heinz in primele 3-4 zile
 Fragilitate osmotica normală
 Test Coombs neg
 Determinarea activitații G-6-PD

4.Tratament
 Profilaxia
- indepartarea agentului oxidant
 Transfuzie de sange (Hb< 7 g/l)
 Medicamente interzise:
- sulfamide,
- antihelmintice,
- antimalarice,
- antialgice(acidul acetilsalicilic),
- antiaritmice

III.Anemii hemolitice prin Defecte ale hemoglobinei

Talasemia
 Sindroame caract prin hemoliza exagerata si grade variate de hematopoeza ineficienta, fiind
consecinta absentei productiei unuia sau mai multor lanturi globinice
 HbA este alcatuita din cate 2 lanturi globinice α si β,reprezentand majoritatea Hb adulte (>96,5%)
 Tipuri de Hb
 HbF α2γ2
 HbA α2β2
 HbA2 α2δ2

α talasemie
În funcţie de numărul genelor afectate, există următoarele posibilităţi de α talasemie:
 Purtător silenţios de α talasemie: 1 genă α defectă

7
  α talasemie minoră: 2 gene α defecte
 Boala Hb H: 3 gene α defecte
 Hidropsul fetal cu Hb Bart: toate cele 4 gene α sunt defecte, ceea ce determină moartea în uter a
produsului de concepţie.

β talasemie
In funcţie de numărul genelor β afectate, apar următoarele tipuri de β talasemie:
 purtător silenţios, β talasemie minoră (heterozigot): 1 genă β globinică defectă
 β talasemie majoră (homozigot sau bolnav de β talasemie): ambele gene β sunt defecte, cu sinteză
mult redusă a lanţurilor β globinice
 β talasemie intermedia: defect mai blând al ambelor gene β faţă de forma majoră,
este mai puţin sau mai mult severă, diagnosticul fiind confirmat prin biologie moleculară.

Talasemia majora (Anemia Cooley)

1.Clinic
Debut – debutul anemiei in primele luni de viata (intre 6-12 luni), sugarul este palid, subicteric, se dezvolta
necorespunzator, hepatosplenomegalie progresivă.
Copilul nediagnosticat sau netratat corespunzator prezinta :
- anemie hemolitica cronica cu paloare tegumentara
- icter discret sau moderat, cu o tenta gri-verzuie, teroasa (datorita hemosiderozei)
- hipostatura, deficit ponderal, retard pubertar
- modificari cardiace (sufluri functionale, tahicardie, cardiomegalie, tulburari de ritm, insuficienta
cardiaca)
- Copilul poate prezenta o simptomatologie neurologica, datorita hipoxiei (cafalee, iritabilitate,
tulburari de atentie,lipotimie si convulsii).
- Deformarea maxilarelor determina anomalii dentare si tulburari de ocluzie dentara.
- In decada a 2 de viata apar complicatii cardiace.
 Daca tratamentul se aplica corect, transfuzional si chelator, copii se dezvolta normal si au un aspect
clinic normal.
 Daca nu se asociata tratament chelator, la pubertate apar simptome de hemosideroza manifestate
prin retard pubertar si insuficiente endocrine multiple.

2.Paraclinic
 anemie severa (Hb sub 5g%), hipocroma (CHEM sub 20%, HEM 12-18pg)
microcitara (VEM 50-60)
 Pe frotiul sanguin se evidentiaza: hipocromie marcata (anulocite), hematii in semn de tras la tinta,
eritroblasti oxifili si policromatofili, anizocitoza extrema (macrocite secundare deficitului de acid
folic), policromatofilie, hematii cu punctatii bazofile, corpi Jolly.
- leucopenie si trombocitopenie
- nr. mare de eritroblasti in periferie
- bilirubina indirecta crescuta
- Sideremie si feritina crescuta
- rezistenta osmotica a hematiilor este crescuta
- examenul radiologic arata modificari caracteristice care incep sa se constituie din primele 6 luni, pe
radiografia toracica coastele au aspect osteoporotic
- Electroforeza Hb- peste 50 % HbF, iar HbA este redusa sau absentă
8
Alte examinari paraclinice:
- determinarea grup sangvin si Rh
- ecografie abdominala
- examinari cardiologice (EKG)
- explorarea completa a functiei hepatice
- examinari endocrine (glicemie, ionograma, dozari hormonale)
Se investigheaza sistematic complicatiile posttransfuzionale posibile:
- anticorpi antieritrocitari (testul Coombs)
- antigenele si anticorpii pentru virusurile hepatice, HIV.
3.Tratament
 Transfuzia:
- obiectivul principal este corectarea anemiei, prin transfuzii sistematice si dispensarizare
hematologica.
- transfuzia se initiaza cînd diagnosticul este precizat, in momentul in care Hb scade sub valoarea
necesara dezvoltarii copilului .
- daca transfuzarea se incepe prea curand se poate omite diagnosticul.
- se administreaza masa eritrocitara, izogrup-izoRh, proaspata, cu hematii tinere.
 Tratament chelator de fier - Desferal (desferoxamina) 40-60 mg/kg inj sau Exjade po
 acid folic 1mg/zi
 Splenectomia :
- este indicata cand necesarul transfuzional depaseste 200-250 ml ME/kg/an, la un nivel al Hb de
10g%
- se indica in prezenta splenemegaliei cu hipersplenism sau cu complicatii mecanice
- postsplenectomie se reduce necesarul de sange transfuzat
- se indica dupa varsta de 5 ani
 Tratamentul complicatiilor:
- cele mai severe sunt complicatiile cardiace, secundare hemosiderozei, manifestate prin aritmii,
tulburari de conducere, pericardita, insuficienta cardiaca congestica refractara la tratament
- tratamentul include: regim desodat, diuretice, digitala, vasodilatatoare

Sindroame hemoragipare
1.Definitie
Sindroamele hemoragipare includ bolile in care apar mici hemoragii, fie in structurile superficiale ale
tegumentelor si mucoaselor, fie in tesuturi sau organe.
2.Clasificare
 Vasculopatii (Vasculită) – inflamația vaselor mici (capilare), cu funcție de coagulare neafectată.
 Trombocitopenii sau trombocitopatii – scăderea nr. trombocitelor sau anomalii trombocitare
calitative.
 Coagulopatii – modificarea etapei de coagulare, carenta de factori ai coagularii

Purpura Henoch-Schonlein

9
Este o vasculita imună, frecventă la copiii între 3 – 15 ani.
Afecteaza vasele capilare mici, arteriole și venule
Apare frecvent în lunile de iarnă
Urmează frecvent unei infecții de căi respiratorii superioare (angină streptococică).

1. Etiopatogenie
1.1Etiologia:
-Infectii ale tractului respirator superior- streptococul beta hemolitic grup A cel mai frecvent implicat în
etiologie.
-Infecții Virale: rubeolic, varicelo-zosterian, gripal.
-Alti alergeni: alergeni alimentari, intepaturi de insecte, medicamente (penicilina,fenitoina
1.2Patogenie:
o Se produce o vasculită prin hipersensibilizare la antigenele menționate anterior.
o În peretele vascular se formează complexe imune de Ig și complement.
o Aceste complexe imune se depozitează în capilarele pielii, rinichiului și altor viscere, fiind
responsabile de apariția simptomatologiei.

2.Tablou clinic
 Debutul este acut, după o infectie de cai respiratorii superioare
 In perioada de stare exista 4 categorii de manifestari clinice ce pot apare separat sau in asociere:
◦ manifestari cutanate
◦ manifestari articulare
◦ manifestari gastro-intestinale
◦ manifestari renale

 Manifestari cutanate:
-sunt cele mai frecvente
-apar la nivelul membrelor inferioare, feselor, simetric.
-sub forma unor hemoragii cutanate punctiforme = peteșii, partial confluente, nu dispar la presiune.
-capul si trunchiul de obicei nu sunt afectate
-la copiii mici pot sa apara edeme ale feței dorsale ale mâinilor și picioarelor.
 Manifestari articulare:
-artrită sau artralgii la nivelul articulațiilor mari (gleznă, genunchi, cot).
-durerea sau tumefacția articulară este tranzitorie, NU migratorie.
-manifestările articulare sunt autolimitate, nu lasă sechele și nu apare hemoragie intraarticulară.
 Manifestari gastrointestinale:
-dureri abdominale uneori colicative. Dacă preced erupția purpurică se pune problema dg.diferențial cu
abdomenul acut chirurgical!!
-vărsături în unele cazuri
-scaune diareice cu sânge sau prezenta hemoragiilor oculte prin fenomene vasomotorii cu microhemoragii
la nivelul intestinului.
 Manifestari renale:
-apar la o treime din cazuri, cu evoluție favorabilă în general.
-hematurie microscopică și albuminurie minimă
-glomerulonefrită severă cu hematurie macroscopică, azotemie, hipertensiune arterială, afectarea funcției
renale.
-5% din cazuri pot evolua spre insuficiență renală cronică.
-prognosticul leziunii renale este sever: dacă hematuria macroscopică persistă vindecării leziunilor
cutanate; însoțește recăderile cutanate.

10
 3.Paraclinic
 Nu există un test specific
 Hemoleucograma:leucocitoză moderata, cu sau fara eozinofilie.
 Reactanți de fază acută pozitivi
 Titrul ASLO crescut
 Renal – hematurie, albuminemie, cilindrurie, azotemie
 Hemoragii oculte in scaun - test Alder pozitiv
 in 25% din cazuri testul garoului pozitiv (fragilitate capilară)
 Număr trombocite normal
 Teste de coagulare normale
 in 25% din cazuri testul garoului pozitiv

4.Diagnostic diferential
 Purpura Trombocitopenică Idiopatică
 Rash-ul septicemic
 Endocarditele septice cu embolii septice cutanate
 Vasculite toxice
 Exantem din Infectii virale
 Abdomenul acut de alte cauze
 Coagulare intravasculara diseminata
 Glomerulonefrita acuta
 Insuficienta renala

5. Tratament
-repaus la pat in faza acuta
-Hidratare, dieta blinda
-Intreruperea anumitor tratamente daca se suspecteaza etiologia toxica
- simptomatice -antitermice
- antibiotic - Penicilina G 10 zile,100 000UI/kg daca este prezent streptococul beta hemolitic
- corticoterapie - se recomanda in formele severe cu afectare renală, gastro-intestinală: Prednison 1-2
mg/kg/zi. Corticoterapia nu scurtează durata leziunilor cutanate și nu influențează evoluția pe termen lung.
-Capilarotrofice
-Ciclofosfamida sau azatioprina si plasmafereza -in caz de afectare renala severa

6. Dispensarizare
- Evitarea efortului fizic și vaccinare cu virus viu 6 luni
- Monitorizare pentru eventuala afectare renală
- Examen sumar de urină și măsurarea tensiunii arteriale la fiecare 1 – 2 săptămâni – în prima lună
- Lunar ex.sumar de urină și TA timp de 6 luni de la diagnostic in formele cu afectare minima reanala
si citiva ani in formele cu afectare importanta a functiei renale
7.Evoluție
-Evoluția este benignă, cu recuperare în 2-4 săptămâni
- Artrita/durerea articulară este tranzitorie, autolimitată
-Valurile de erupție se pot repeta înainte de vindecare
-5% dintre pacienți pot dezvolta insuficiență renală și pot avea nevoie de transplant
-O treime dintre pacienți pot avea recurențe ale bolii cu erupție și durere abdominală, la scurt timp după
episodul inițial
- Monitorizarea funcției renale este obligatorie

Trombocitopenii
11
Trombocitopenie
Scăderea numărului plachetelor sangvine sub 150 000/mm³.
Trombocitopatie
Afectarea funcțiilor plachetare.

Trombocitopenii
1.Distrucție (scaderea duratei de viata a trombocitelor):boli imune (purpura trombocitopenică
idiopatică,colagenoze, b autoimune) sepsis, medicamente, CID, sindrom hemolitic uremic.
2. Scăderea productiei medulare plachetare: boli maligne (leucemie, neuroblastom); infectii virale (HIV;
CMV); medicamente (citostatice); anemie aplastică; radiatii ionizante; cauze genetice
3. Sechestrarea trombocitelor din hipersplenism: infecții, ciroză hepatică avansată, hemangioame mari,
boli de metabolism.

Purpura trombocitopenică idiopatică/ imună (PTI)

1.Introducere
- Distrucție trombocitară periferică, mediată imun, prin formarea de autoanticorpi antitrombocitari.
-Vârf al vârstei diagnosticului la 2 – 4 ani.
-PTI acută este o boală autolimitată, care se remite în cîteva luni.
-Se poate asocia cu alte boli autoimune: anemie hemolitică autoimună, lupus, limfoame maligne.
-În majoritatea cazurilor o infectie virală poate preceda cu 7-21 zile debutul clinic al bolii.

2.Manifestari clinice
- Debutul este acut, dupa 2-3 săpt. de la o infectie virală
- Apar manifestarile cutanate - echimoze, petesii afectând orice regiune a tegumentului, în special
membrele inferioare. Aspectul de copil “ciomagit”este caracteristic.
- Apar gingivoragii, epistaxis
- În cazuri severe - hemoragii digestive, cerebrale, oculare.
- Apare splenomegalie în 10% din cazuri.
- Nu apar hemartroze sau hematoame intramusculare
3.Paraclinic
Trombocitopenie cu T sub 100.000/mm³ (50.000)
- Frotiul sanguin - trombocite anormale mici sau gigante
- Hb, L+FL,reticulocite valori normale. Anemie in formele cu sângerare crescută.
- Medulograma evidentiaza megacariocite in numar crescut dar care sunt in mare parte elemente tinere
(50-75%). În schimb, megacariocitele formatoare de trombocite scad sub 10-15% (normal 35-45%).
- Tp coagulare, Tp protrombină, Tp tromboplastină parțială activată – normale

4.Tratament
4.1. Măsuri generale:
- limitarea activității fizice cu risc de traumatizare
- evitarea medicației antiplachetare (ibuprofen)
- evitarea vaccinărilor
- igiena tegumentului și a mucoaselor
4.2. Tratament farmacologic indicat în:
- hemoragii masive (gastrointestinale,cerebrale)
- T sub 10 000/mm³ cu sângerare cutanată (echimoze extinse, peteșii)
- T sub 30 000/mm³ cu sângerare la nivelul mucoaselor, epistaxis, hematurie
12
 - T sub 20 000/mm³ cu modificări neurologice
Corticoterapia este controversată, în unele cazuri boala se poate remite spontan. Prednisolon 2 mg/kg/zi,
2-3 saptămâni, cu scăderea ulterioară a dozei.
Imunoglobuline iv, eficiente în 80% cazuri, în special severe, dar au cost ridicat.
- 1 doză de 1g/kg cură de o zi cu ef.adverse tranzitorii (febră, cefalee, vărsături)
- doză de 0,4 g/kg/zi timp de 2 – 5 zile
Imunosupresive (Ciclosporina. Vincristina) sunt utilizate în lipsa de răspuns la corticoterapie,
imunoglobuline iv. Au efecte adverse severe și eficacitate de scurtă durată.
Splenectomia este de evitat la copiii cu vârsta sub 5 ani, prezintă risc crescut de infecții. Este indicată în PTI
cronică, la cel puțin 1 an de la diagnosticul de PTI. Va fi precedată de vaccinare antipneumococică și
antimeningococică.
4.3Terapii adjuvante:
- Agenți antifibrinolitici – Acid tranexamic – în caz de gingivoragii, epistaxis abundent, extracții
dentare
- Transfuzie de concentrat trombocitar indicată în cazurile în care se dorește creșterea imediată a
valorilor trombocitelor sau în intervenții chirurgicale, hemoragii intracraniene.

5.Evoluție. Prognostic
PTI este o boală cu evoluție autolimitată, remisiunea apărând după câteva luni.
Copiii cu vârsta sub 10 ani au șanse mai mari de remisiune.
10 – 20% din cazuri evoluează spre PTI cronică

Hemofilia

- Cea mai frecventă coagulopatie ereditară, cu transmitere X-linkată

- Deficit de factor de coagulare VIII sau IX
- Expresia clinică completă a bolii este întâlnită exclusiv la băieți.
- Femeile heterozigote nu fac boala, dar transmit tara la 50% din descendenții de sex masculin și se numesc
transmițătoare asimptomatice.

Forme clinice depind de concentratia plasmatica a factorului afectat:

- Forma ușoară: 5-40% - hemoragii apărute numai în caz de traumatisme majore sau după intervenții
chirurgicale.
- Forma moderată: 2-5% - hemoragii abundente după traumatisme ușoare/moderate, sângerări spontane
întâmplatoare.
- Forma severă: < 1% - hemoragii spontane, hemartroze, hemoragii interne/profunde.

1.Manifestari clinice
Debutul manifestărilor clinice apare în jurul vârstei de 10-12 luni, când copilul începe să meargă
Nu se manifestă de la naștere (factorul VIII nu traversează placenta).
La nou născut pot fi sugestive cefalhematomul, hemoragiile intracraniene, hemoragii la locul puncției
venoase.
Manifestări frecvente: hemartroza, hematoame intramusculare, sângerări ale mucoaselor (gingivoragii,
epistaxis), hemoragie retrofaringiană, sângerări gastrointestinale, hematuria, sângerări intracraniene .
• Hemartroza- reprezintă marca hemofiliei. Afectează articulația de genunchi, gleznă, cot, șold, umăr.
Clinic apare durere, impotență funcțională, tumefacție cu căldură locală. Evoluție în timp spre dizabilitate
fizică.
13
• Sângerările intramusculare au ca sediu mușchii membrelor inferioare (iliopsoas, cvadriceps) și
musculatura brațelor. Netratate se pot constitui formațiuni pseudotumorale.Sunt frecvente recurențele
hemoragice
• Hemoragia intracraniană este rară dar gravă. Clinic vărsături, somnolență, convulsii, cefalee. Apar mai
frecvent la nou născut și sugar, cu prognostic rezervat.În timp apar sechele neurologice: retard psihomotor
până la paralizie cerebrală.

2.Paraclinic
Hemograma – valori normale ale Trombocitelor
- Timp de coagulare prelungit ↑
- Timpul Howell prelungit ↑
- Timpul parțial de tromboplastină activat (aPTT) ↑
- Timp de sângerare, Tp de protrombină, fibrinogen valori normale.
- Dozarea factorului VIII (hemofilia A) și a factorului IX (hemofilia B) relevă valori < 40%
- Antigen-Factor von Willebrand valori normale.
- Imagistică în funcție de sediul hemoragiei: RMN, CT cranio-cerebral; RMN pt evaluarea spațiului articular,
sinovialei, cartilajelor
- Teste genetice. Utile și pt stadiul de purtător (mamă).

3. Diagnosticul prenatal al hemofiliei și depistarea purtătorilor:

- Biopsia vilozităților corionice în săpt. 10-12 de gestație sau prin amniocenteză după săpt.15.
- Dozarea factorilor VIII,IX dintr-o probă de sânge fetal în săpt.18-20.
- Depistarea purtătorilor prin teste genetice.
- Dozarea factorilor VIII, IX la femeile purtătoare nu sunt concludente. Un nivel normal nu poate
exclude cu certitudine statusul de purtător

4.Tratament
Principii de tratament:
- evitarea traumatismelor, injecțiilor intramusculare (doar iv și subcutanat)
- evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, aspirinei (alterează funcția trombocitelor)
- suport psihologic în familie și la școală
- gheață aplicată local la nivelul locurilor de sângerare
- prevenirea sechelelor articulare prin exerciții fizice și kinetoterapie sub supraveghere medicală.
- informarea gradiniței sau școlii asupra bolii pt a interveni imediat în cazul apariției sângerărilor
Tratament de substituție:
Doza de factor de administrat se calculează astfel:
1. Hemofilie A
- Nr de unități FVIII de adm= (nivelul țintă-nivelul actual)xG(kg)/2
- Această doză se administrează 1 dată, apoi la 12 ore se adm. ½ doză cât este necesar (tp.de
înjumătățire a F VIII este 8-12 ore)
- 50 u FVIII/kg sunt necesare pt a ridica activitatea factorului la 100%
2. Hemofilia B
- Nr de unități F IX de adm= (nivelul țintă-nivelul actual)xG(kg)
- Această doză se administrează 1 dată, apoi la 24 ore se adm. ½ doză cât este necesar (tp.de
înjumătățire a F IX este 18-24 ore)
- 130 -150 u F IX/kg sunt necesare pt a ridica activitatea factorului la 100%
Tratament de substituție:
Produse comerciale: F VIII sau F IX recombinant.
Mod de administrare a tratamentului:
- Administrare “la cerere” în caz de sângerări acute sau la pacienții cu forme severe de hemofilie.

14
 - Administrare profilactică de factor în vederea menținerii unui nivel plasmatic optim.
- Terapia profilactică în formele severe:
- - Hemofilie A – perfuzii de F VIII recombinant de 3 ori/saptamână
- - Hemofilie B - perfuzii de F IX recombinant de 2 ori/saptamână
- Sau administrare mai frecventă astfel încât sa menținem activitatea factorului peste 1%.

Limfomul Hodgkin
1. Definitie
Limfomul Hodgkin (LH) este o boală malignă a țesutului limfatic.
Clinic – hipertrofia progresivă, nedureroasă a ganglionilor limfatici, cu extensie progresivă loco-
regională. Semne generale: scădere ponderală, subfebrilitate/febră.
Histologic – infiltrat limfocitar malign pleiomorf. Celulele Sternberg – Reed sunt elementul
patognomonic.
2.Incidență. Etiopatogenie
 LH reprezintă 5% din malignitățile copilului.
 Celulele maligne di LH sunt, de fapt, clone ale liniei B limfocitare, cu un program genic de
diferențiere, anormal.
 Incidență maximă în intervalul 15 – 35 ani.
Etiologia specifică este necunoscută. Există factori care au fost asociați cu LH:
- infecția cu virusul Epstein-Barr (EBV). EBV se incorporează în genomul celulelor tumorale.
- statusul socioeconomic. Frecvență crescută la pacienți cu status socioeconomic precar. O posibilă
asociere cu episoade frecvente infecțioase în periada copilăriei mici.
- predispoziții genetice.Frecvență crescută a unor subtipuri HLA (DRB1, DQB1).

3.Tablou clinic
 Semne generale: febră > 38ºC timp de 3 zile consecutiv, transpirații nocturne profuze sau pierdere
în greutate peste 10%, neexplicată. Alte manifestări: prurit generalizat; tuse, dispnee, durere
toracică datorate maselor mediastinale. “A” denotă absența simptomelor sistemice, “B” denotă
prezența lor.
 Adenopatii cu următoarele caracteristici:
- caracter tumoral: nedureroase, ferme, tendință la confluare
- inițial unilaterală cu extensie progresivă generalizată și formare de blocuri adenopatice
- Localizare cervicală, supraclaviculară și axilară în 75%cazuri
- Masele mediastinale sunt frecvente la 75%din adolescenți. Termenul de bulk este definit ca nasă
mediastinală > de 1/3 din diametrul toracic.
 Splenomegalia – frecventă, palpabilă sau evidențiată imagistic
 Hepatomegalia – apare rar la debut, este asimptomatică. În evoluție este prezentă la 50 – 70%
dintre pacienți.
 Alte manifestări:
- pulmonare – infiltrate micronodulare, pleurezie prin extensie mediastinală sau hilară
- osoase – dureri osoase, fracturi – apar în stadiile tardive ale bolii.
- hematogene și medulare apar secundar implicării medulare și splenice sau prin mecanism imun.
- cardiace – infiltrare miocardică și/sau pericardică
- cutanate – leziuni infiltrative
- neurologice – foarte rar

4. Stadializare LH
 Std I – Un singur grup ganglionar
15
  Std II – Multiple grupe ganglionare, de aceeași parte a diafragmului
 Std III – Multiple grupe ganglionare de ambele părți ale diafragmului
 Std IV – unul sau mai multe organe sau țesuturi extralimfatice
A – absența simptomelor
B – prezența simptomelor
E – extensie extraganglionară
X – bloc adenopatic “BULK” > 10 cm
Stadializare LH (Ann Arbor, modificat după Cotswold)

5. Paraclinic
 Hemoleucograma: anemie, leucopenie, trombocitopenie, eozinofilie
 VSH crescută în boala activă, normală în remisiune
 LDH ↑ poate fi corelată cu volumul naselor adenopatice
 FA (fosfataza alcalină) ↑ în afectarea hepatică, osoasă
 Screening pt HIV, HVC,HVB, EBV
 Examenul măduvei osoase – puncție sau cel mai frecvent PET (Positron Emission Tomography
 Imagistica:
- PET – explorare esențială pt dg, stadializare, evaluarea răspunsului terapeutic. Diferențiază masele
tumorale viabile de zonele de fibroză/necroză.
- CT, RMN toracică, abdominală, pelvină, osoasă.
 Biopsie ganglionară și evaluare histopatologică- esențială pt dg.imunofenotipic și încadrare în
subtipuri histologice.
Microscopic apare:
- Celula Sternberg – Reed este caracteristică pt LH. Este o celulă gigantă, bi sau multinucleată,
având aspect de “ ochi de bufniță “.
- prezența unui infiltrat care dezorganizează structura ganglionară, constând în limfocite, histiocite,
granulocite, plasmocite fibroblaști.

6. Diagnostic diferențial
• Limfom non – Hodgkin – examenul histopatologic este decisiv
• Leucemia – frotiu de sânge periferic, aspectul măduvei osoase importante pentru dg.
• Mononucleoza infecțioasă – febră, adenopatie latero-cervicală, hepatosplenomegalie. Avem nivel seric
↑ IgM specifice pentru EBV (virus Ebstein Barr).
• Adenopatia tuberculoasă – localizare latero-cervical, axilar (sensibile la palpare, aderente) dar si hilar
pulmonar.
• Toxoplasmoza - nivel seric ↑ Ig M specifice pentru Toxoplasma
• Sarcoidoza – febră, adenopatie, hepatosplenimegalie. Ex.histopatologic stabilește diagnosticul.
• Metastaze ganglionare din alte tumori maligne.
• Hipertrofie/Hiperplazie timus
• Adenopatii din boli autoimune: lupus, alte colagenoze, artrita reumatoidă

7.Tratament
Tratamentul LH este adaptat stadiului bolii, cu stabilirea unui echilibru între eradicarea bolii și
evitarea toxicității legate de tratament.
• Chimioterapia este utilizată în stadiul I, II, III A sau în asociere cu radioterapia în stadiile III B și IV.
• Intervenția chirurgicală este limitată numai la efectuarea biopsiei și la subtipul nodular cu
predominanță limfocitară.
• LH refractar la tratament sau în cazul recăderilor se poate combina chimioterapia de reinducție cu
transplantul de celule stem hematopoetice autologe.

16
 • Chimioterapia. Schemele terapeutice includ Ciclofosfamidă, Vincristină, Vinblastină, Bleomicină,
Dacarbazină, Doxorubicină, Prednison în diverse combinații.
• Radioterapia. LH este o tumoră radiosensibilă. Este un tratament adjuvant în formele cu risc
mediu sau crescut, în scopul de a reduce reacțiile secundare severe ale diferitelor scheme chimioterapice și
a reduce riscul de recădere.
Se practică iradiere țintită, cu doze adaptate vârstei, stadiului și posibilelor efecte adverse. Se
utilizează radioterapia cu fotoni.

8.Evoluție. Prognostic
Rata de supraviețuire la 5 ani este > 90% în stadiile I și II de boală și 70% în stadiile III și IV.
• Recăderile au fost înregistrate în primii 3 ani din momentul diagnosticului.
• Factori de prognostic favorabil în LH:
- nr mic de ganglioni afectați
- tumoră de mici dimensiuni
- absența simptomelor B
- absența manifestărilor extraganglionare
- std I, II, III A
• Factori de predicție negativă:
- std IV
- adenopatie mediastinală mare
- febră
- nivel albumină < 0,3 g/dL

Leucemia acută limfoblastică

1.Definitie
Leucemia acuta limfoblastica (LAL), este o afectiune hematologica severa determinata de proliferarea
necontrolata in maduva osoasa hematogena de celule imature numite limfoblasti.
2.Etiologie. Factori de risc.
 Etiologia nu este clar elucidată, multiplii factori de risc având rol în patogeneză:
- radiații ionizante – expunerea in utero la radiații a fost asociată cu risc semnificativ statistic de LA.
- Expunerea la pesticide, insecticide – expunerea ocupațională a părinților, în special în zonele rurale.
- hidrocarburi, solvenți – expunerea paternă preconcepție și expunerea maternă în timpul sarcinii.
- Chimioterapia anterioară pt o primă malignitate și medicamente (Cloramfenicol) – risc LAM
- virusuri: herpes, citomegalvirus, varicelo-zosterian, Ebstein Barr.
- Dieta mamei în timpul sarcinii bogată în zahăr, siropuri și carne
- Consum de alcool, de droguri, fumatul excesiv în timpul sarcinii

3.Factori predispozanți
- Unele sindroame genetice cresc riscul dezvoltării LA: sindrom Down, histiocitoză neurofibromatoza
1, telangiectazia, anemia Fanconi,
- Factor de risc intrafamilial – incidența fiind de 4 ori mai mare intr-o fratrie.

4. Clasificare morfologică
• L1 – apare în 90% din cazurile LAL; asociat cu prognostic bun
• L2 – apare în 5-15% din cazurile LAL; pentru a fi diferențiat de std.M1 din LAM sunt necesare studii de
imunofenotipare
• L3 – apare în 1-2% din cazuri, fiind asociat cu LAL cu celule B mature.
17
Pt diferențiere de LAM se folosesc reacțiile mieloperoxidază (MPO), colorația Sudan, reacții pt esteraze
nespecifice, citometrie de flux.

5.Tablou clinic
Debutul este insidios, cu durată de la câteva săptămâni la luni de zile: subfebrilitate, fatigabilitate, epistaxis,
echimoze, paloare, durere osoasă.
• Debut acut, rar întâlnit: alterarea stării genrale, hemoragii fulminante, insuficiență respiratorie acută,
infecții, insuficiență cardiacă
Perioada de stare:
1. Sdr.infiltrativ medular – simptomatologia depinde de gr.de citopenie periferică.
- anemie – paloare, fatigabilitate, tahicardie, dispnee. Apare în 90% din cazurile de LAL la debut. Hb
are o valoare medie de 7g% (2,7 – 12g%).
- Leucocitoză/leucopenie asociată cu neutropenie: episod acut infecțios (angină, pneumonie, sepsis)
- trombocitopenie – sângerări cutanate (peteșii, echimoze), sângerări ale mucoaselor (epistaxis,
gingivoragii),hematurie, metroragie.
2. Sindrom infiltrativ extramedular:
- adenopatii dimensiuni medii, generalizate, interesează grupe ggl. superficiale (cervical, axilar,
inghinal) dar și grupe ggl.profunde.
- masă mediastinală- secundară infiltrării blastice a timusului sau ggl.limfatici. Apar semne de
compresiune traheobronșică sau sdr.venă cavă superioară(turgescența jugulare, edem în pelerină, pletoră
facială).
- manifestări osteoarticulare (25%cazuri) – secundare infiltrării blastice. Apar dureri osoase difuze
sau localizate, migratorii, tumefacție articulară.
- hepatosplenomegalia apare în 80% cazuri
- manifestări neurologice (5%cazuri) – semne de hipertensiune intracraniană, semne neurologice de
focar.
- manifestări genito-urinare: infiltrat blastic renal (HTA, hematurie), infiltrat blastic testicular
(tumefacție fermă, nedureroasă).
- manifestări cutanate, cardiace(insuficiență cardică), pulmonare.

6.Paraclinic
Hemograma
- anemie normocitară, normocromă, aregenerativă – 90% din cazuri
- trobocitopenie (92%cazuri). În peste 50%cazuri nr.trombocite sub 50 000/mm³. Sub 20 000 apar
hemoragii gastrointestinale, intracraniene.
- nr. Leucocite. Mai frecvente sunt f.aleucemice (sub 10 000/ mm³). 10% cazuri au nr.leucocite
peste 100 000/ mm³.
- hipereozinofilia poate precede diagnosticul, dar dispare în remisiune.
Mielograma. Măduva osoasă este hipercelulară și infiltrată cu blaști în proporție de 50%. Dg este stabilit
prin infiltrare de cel puțin 25% limfoblaști.
Profilul de coagulare poate fi modificat în formele hiperleucocitare.
Probele hepatice – modificate prin infiltrare blastică
LDH valori crescute
Acid uric valori crescute
Screening infecțios – titru atc citomegalv.,Ebstein Barr, HIV, hepatite virale.
Puncția lombară – obligatorie în dg.infiltrării SNC. Dg.leucemie: > 5 elemente blastice/μL ±
hiperproteinorahie, hipoglicorahie.
Evaluare ecografică hepatică, splenică,renală, testiculară, cardiacă pt infiltrarea extramedulară.
Radiografie cardio-pulmonară – lărgirea mediastinului anterior prin hiperplazia timusului și a
ggl.mediastinali

18
CT, RMN utile în funcție de caz.
Ex. FO – stază, hemoragii, edem

7.Diagnostic diferențial
• Reacție leucemoidă. L > 50 000/mm³, medulograma normală. La nou născut, infecții bacteriene,
tuberculoză, sarcoidoză, neoplazii.
• Mononucleoza infecțioasă: febră, adenopatie, splenomegalie. Limfocitoză și limfocite atipice care pot fi
confundate cu blaști. Necesară serologia EBV și aspirat medular.
• Limfocitoza fiziologică a sugarului, copilului mic cu Li 85%.
• Anemia aplastică – pancitopenie și măduvă hipoplazică.
• Purpura trombocitopenica imună.Apar sângerări dar nu avem anemie și nici modificarea nr.leucocite.
• Infiltrare medulară metastatică: limfom non Hodgkin, tumori.
• Artrita reumatoidă – hemograma, medulograma fără modificari.

8.Factori de prognostic favorabil

• Vârsta 1 – 9 ani
• Nr. Leucocite < 50 000/mm³
• Stadiul L1; Imunofenotip – celule precursoare B
• LDH moderat crescută
• Infiltrare SNC absentă
• Corticosensibilitate
• Răspuns favorabil la terapia de inducție a remisiunii
• Momentul recăderii dupa încheierea terapiei > 6 luni.

9.Tratament
Scopul terapiei în LAL:
- obținerea remisiunii clinice și hematologice
- menținerea remisiunii prin chimioterapie sistemică
- profilaxia determinărilor meningocerebrale
- profilaxia și tratamntul complicațiilor date de boală
dar și de chimioterapie
- tratamentul recăderilor.
• Remisiune completă: absența completă a semnelor clinice; remisiune hematologică completă ( Hb 12g%,
T> 75 000/mm³, granulocite > 500/ mm³, absenșa blaștilor în sîngele periferic); măduva osoasă cu
celularitate moderată, <5%blaști; absența modificărilor LCR.

Sunt elaborate protocoale terapeutice iar fazele terapiei sunt:

- inducția remisiunii
- profilaxia/tratamentul localizărilor meningocerebrale
- faza de consolidare și faza de intensificare/reinducție
- faza de întreținere
1. Faza de inducție a remisiunii vizează eliminarea blaștilor leucemici și durează 4-6 săptămâni:
- 4 medicamente: Vincristină; Prednison sau Dexametazonă; L-asparaginaza; antracicline
- răspunsul la cortizon evaluat prin valoarea blastozei periferice la 7 zile de tratament
- răspunsul la chimioterapice evaluat prin aspirat medular la 14 zile și la finalul fazei inducție.
Răspuns complet apare în 90-95% din cazuri.
2. Profilaxia localizărilor meningocerebrale: chimioterapie (Metotrexat, Citarabină) intratecală. În LAL cu
risc înalt se poate aplica radioterapia craniană profilactică.
3. Faza de consolidare și faza de intensificare/reinducție acționează asupra celulelor leucemice reziduale
pt a preveni apariția recăderilor.

19
-Faza de consolidare urmează inducției: Mercaptopurină, Metotrexat ± Vincristină și corticoterapie.
-Faza de intensificare/reinducție urmează consolidării. Se indică aceleași medicamente din faza de inducție
dar cu o durată mai scurtă.
4. Faza de întreținere are rolul de a eradica blaștii reziduali.Durata de 1,5 – 2,5 ani. Administrare
săptămânală de Metotrexat po și zilnic Mercaptopurină po cu adaptarea dozelor conform constantelor
hematologice.
Transplantul de celule stem are următoarele indicații în LAL:
- după prima remisiune completă: în LAL cu risc înalt
- după a IIa remisiune completă: în recăderile precoce.

Tratamentul complicațiilor:
- - anemia: masă eritrocitară 10 ml/kg/doză
- - sângerările sunt secundare trombocitopeniei sau coaguloptiei. Tratamentul constă în
administrarea de masă trombocitară și factori de coagulare.
- - Infecțiile apar în per de inducție și în perioada de neutropenie severă. Antibiotic cu spectru larg
apoi conform hemoculturii, antivirale, antifungice.

20