ANEMII HEMOLITICE

Definitie:
Anemie datorita hemolizei ( distrugere anormala
a hematiilor)
HEMOLIZA FIZIOLOGICA
Distrugere a aprox.1% din E.circulante
Distrugerea E. imbatranite
Locul major de distrugere: sinusoidele splenice
Soarta produselor rezultate din distrugerea E.:
lipidele si proteinele sunt catabolizate local; aminoacizii reutilizati in sinteza
proteinelor
Fe reutilizat in sinteza Hb
hemul catabolizat la bilirubina
Distrugerea fiziologica este compensata de productia de E.in MO si eliberarea lor din
compartimentul medular de rezerva

HEMOLIZA PATOLOGICA
Distrugere in exces a E.(scurtarea T/2)
Sediile distructiei:
A. HEMOLIZA EXTRAVASCULARA (sinusoidele splenice)
B.HEMOLIZA INTRAVASCULARA
Compensare prin activitatea eritropoietica crescuta a MO(7-10x N)
Inlocuirea MOgrasecu tesut hematoformator si expansiunea zonelor de eritropoieza la
nivelul sediilor normale
Hematopoieza extramedulara-in ficat,splina,ggl limfatici
HEMOLIZA PATOLOGICA
SEMNE CLINICE SI DE LABORATOR
SEMNE DIRECTE SEMNE INDIRECTE

Anemia
T/2 a E scurtat
Semne de catabolism crescut al
Hb:hiperbilirubinemie ne- conjugata
/icter,sideremia
feritina serica ,depozite medulare de
Fe ,urobilinogen urinar
Hepato-splenomegalie
LDH
Haptoglobina
Test Coombs +: proces imun
Hemosiderina urinara: hemoliza
cronica intravasculara

Reticulocite
Eritroblastoza periferica
Hiperplazia eritroida a MO
Expansiunea MO hemato formatoare
Semne de deficit secundar de acid
folic(macrocitoza)
Focare de hematopoieza
extramedulara
F.S.P.: punctatii bazofile,
micfrosferocite, schizocite


CLASIFICARE Anemii hemolitice
I. LOCALIZARE:
1. Intravasculare
2. Extravasculare
II. TRANSMITERE:
1. Congenitale
2. Dobandite
III. ETIOPATOGENICA
1. Cauze intrinseci (legate de H):
a. Defecte membranare (microsferocitoza, eliptocitoza)
b. Defecte ale Hb (talasemie, siclemie, anemie diseritropoetica congenitala)
c. Defecte enzimatice (G6PD, PK)
d. HPN
2. Cauze extrinseci (nelegate de H):
- atac imun
- angiopatii microvasculare
A. Imune:
a. izoimune: A.H. nou-nascut
b. alloimune: incompatibilitate transfuzionala
c. autoimune:
i.- idiopatice: - Ac la cald
- Ac la rece
- Ac rece-cald (Ac Donath-Landsteiner)

ii.- secundare:
infectii: virale (EBV, CMV, v.hepatice, HSV, varicela, influenza A, coxsackie B, HIV),
bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Mycoplasma pneumoniae)
toxic-medicamentoase: quinine, quinidine, ceftriaxona, penicilina, tetraciclina,
rifampicina, sulfonamide, clorpromazina etc
boli hematologice: leucemii, limfoame, sd.limfoproliferative, HPN
boli imunologice: LES, PAN, sclerodermie, dermatomiozita, AR, colita ulcerativa,
agamaglobulinemie, deficit IgA, afectiuni tiroidiene, sd.Evans, sd.limfoproliferativ
autoimun
tumori: timom, carcinom etc
B. Non-imune:
a. idiopatice
b. secundare:
infectii: virale (EBV, v.hepatice), bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Clostridium
perfringens, Bartonella baciliformis), parazitare (malarie, histoplasmoza)
toxic-medicamentoase: fenilhidrazine, vitamina K, benzeni, nitrobenzeni etc
boli hematologice: leucemii, anemie aplastica, anemie megaloblastica, hipersplenism
anemie hemolitica microangiopatica: purpura trombocitopenica trombotica,
sd.hemolitic-uremic, arsuri, status post chirurgie cardiaca etc
altele: boala Wilson, osteopetroza, porfirie eritropoetica, hipersplenism

PRINCIPII TERAPEUTICE
1. Tratament simptomatic: transfuzie (anemie severa)
2. Tratament cortizonic: A.H. imune severe
3. Splenectomie: A.H. extravasculare (sediu splenic)

ANEMIA SFEROCITARA(MICROSFEROCITOZA) EREDITARA
Boala ereditara(AD cu penetranta variabila,AR,25% mutatii de novo)
1/5000 persoane in populatiile nordice
Anomalii ale proteinelor membranei E,(ankirina,spectrina,proteina 3 etc)
*Defect de cuplare al celor 2 straturi lipidice ale membranei
*Microveziculare si pierdere ale unor portiuni de membrana-microsferocite
Deformabilitate scazuta a E.,sechestrare splenica crescuta
Cresterea permeabilitatii membranei pt.Na si H2O,fragilizare crescuta la stress-ul
osmotic
Suprasolicitarea metabolismului energeticsusceptibilitate la stress
oxidativ/autohemoliza
Distrugere crescuta/prematura a E.

CLINICA
Cauza de boala hemolitica neonatala (anemie ,icter nn)
Severitate variabila la sugar si copil;unele cazuri a/oligo-simptomatice
Anemie hemolitica cronica, dependenta transfuzional (paloare, anemie, subicter/icter,
afectarea cresterii staturo-ponderale, splenomegalie progresiva, manifestari scheletice)
Litiaza biliara pigmentara cu debut la 4-5 ani, 50% copii nesplenectomizati
Accentuarea anemiei - CRIZE APLASTICE (PARVOVIRUS B 19) / CRIZE HEMOLITICE
Anemie (6-10 g/dL)
Reticulocitoza(10-20%)
MCV N,HEM (36-38 g/dL)
Frotiu: anizocitoza, microsferocite (>15-20%) dubla populatie eritrocitara
Semne de catabolism crescut al Hb
MO: hiperplazie eritroida
Rg schelet: manifestari scheletice similare cu talassemia,dar mai putin
intense
Ecografie abdominala: splenomegalie,litiaza biliara
DIAGNOSTIC
POZITIV:
Istoricul familial
Tabloul clinic
Frotiul SP, MO
Testul de fragilitate osmotica
Testul de autohemoliza
Analiza proteinelor membranei eitrocitare
Biologia moleculara
DIFERENTIAL:
Sferocitoza E.sec.hemolizelor imune
Septicemia cu Clostridium
Boala Wilson
TRATAMENT
Tratamentul transfuzional
Administrarea suplimentara de acid folic-1 mg/zi
SPLENECTOMIA
indicata in hemolizele severe necompensate/crize aplastice/crize hemolitice
varsta de electie 5-6 ani
vaccinare preoperatorie antipneumococcica,antimeningococica,anti-HIB
administrare postoperatorie profilactica de penicilina oral,minimum 1-2 ani
rezolva hemoliza,normalizeaza Hb
trombocitoza postoperatorie,risc de tromboze
TALASEMIA
Definiie: grup heterogen de afeciuni ereditare
producia de Hb
deficit de sintez de lanuri globinice
defecte genice
Hb uman
HbA este alcatuit din cte 2 lanuri globinice i ,reprezentnd majoritatea Hb adulte
(>96,5%)
Talasemia se clasific n funcie de tipul i numrul genelor afectate (severitatea clinic)
Cele mai importante tipuri sunt : - i -talasemia




HbA este alcatuit din cte 2 lanuri globinice i ,reprezentnd majoritatea Hb adulte
(>96,5%)
Talasemia se clasific n funcie de tipul i numrul genelor afectate (severitatea clinic)
Cele mai importante tipuri sunt : - i -talasemia

Fiziopatologia talasemiei



n funcie de numrul genelor afectate, apar urmtoarele tipuri de
talasemie:
Purttor silenios, talasemie minor (heterozigot): 1 gen globinic defect
talasemie major (homozigot sau bolnav de talasemie): ambele gene sunt defecte,
cu sintez mult redus a lanurilor globinice
talasemie intermedia: defect mai blnd al ambelor gene fa de forma major, este
mai puin sau mai mult sever, diagnosticul fiind confirmat prin biologie molecular.



Tratamentul substitutiv:
Produse speciale: CEDL izogr izoRh fenotipate
(sistem C,E,D,Kell)
Administrare: 10-15 mL/kg (5 mL/kg/h) la 3-5 sptmni
Minimalizarea RA (febrile, hemolitice, imune)
riscului de transmitere a infeciilor virale
( calitii controlului sngelui )
Hb pretransfuzional: 9-10 g/Dl
Hb posttransfuzional: max 14 g/dL
HEMOCROMATOZA
Definiie = supra-ncrcarea cu Fe a organismului
- tratamentului transfuzional cronic
- absorbiei intestinale a Fe


Ghidul TIF (Thalassaemia International Federation) recomand iniierea terapiei
chelatoare de Fe cnd:
1. pacientul a primit > 10-20 transfuzii
2. nivelul feritinei serice > 1000 ng/mL
3. vrsta > 2 ani


Splenectomia
Indicaii:
- Necesar transfuzional > 200-250 mL/kg/an
- Hipersplenism (L-penie, Tr-penie)
- Splenomegalie important
- Vrsta > 5 ani
Complicaii:
- Infecioase
- Trombocitoz

DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA
Boala genetica,familiala,transmisie ereditara X-linkata
Anomaliile genei G6PD absenta/reducerea sintezei /sinteza unei enzime
nefunctionale
G6PD este implicata in metabolismul eritrocitar: functionalitatea unor substante
primitoare de electroni (NADP/ NADPH,GSH/GSSG)
In conditii de stress oxidativ,se produce lezarea fosfolipidelor membranei eritrocitare,cu
hemoliza intravasculara
Oxidarea Hb produce metHb care precipita in eritrocit,determinand hemoliza
intrasplenica crescuta
SINDROAME CLINICE
1.Hemoliza indusa medicamentos/toxic=TIPUL MEDITERANEAN
2. Anemia hemolitica neonatala si icter nuclear grav neonatal
3. Anemia hemolitica cronica nesferocitara
SUBSTANTE CARE INDUC HEMOLIZA:
Sulfamide, TMP/SMZ, acidul nalidixic, Nitrofurantoinul, Cloramfenicolul
Antimalaricele de sinteza
Alte medicamente: analogi ai vitaminei K, albastru de metil, acid acetil salicilic etc
Substante chimice:naftalina,benzen etc
NB: hemoliza poate fi indusa si de infectii,acidoza metabolica etc
CLINIC:

Hemoliza intravasculara severa, anemie severa, icter, hemoglobinurie
Dureri abdominale
Soc
Tubulopatie prin precipitarea Hb insuficienta renala acuta
Coma,convulsii,posibila evolutie spre deces
HEMOLIZA ESTE AUTOLIMITATA!
PARACLINIC:
Semne de hemoliza intravasculara, corpi Heinz, reticulocitoza marcata
DIAGNOSTICUL POZITIV:
Teste screening (Kleinhauer-Betke)
Masurarea directa a activitatii enzimei eritrocitare (<10% N)
Detectarea prin EF a variantelor anormale ale enzimei
TRATAMENTUL:
Terapie suportiva (soc,insuficienta renala acuta, convulsii)
Terapie transfuzionala
PROFILAXIA:
Evitarea contactului cu agentii declansatori ai crizelor de hemoliza