TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Traumatisme abdominale

Talmud, Midrash

Hippocrate, Platon, Aristotel

Vesalius, Galen, Malpighi

Campos Cristo 1962

G. Mitulescu

Traumatisme abdominale

Contuzii
Plăgi
- penetrante
- nepenetrante

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Mecanism
Prin lovire
Prin presiune
Prin explozie
Prin contralovitură
Cauze complexe
Factori favorizanţi
Fiziologici
Patologici
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Fiziopatologie
Rupturi
Striviri
Compresiuni externe

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Clinica
Uneori nerelevantă
Leziuni asociate
Comă, şoc
Droguri, alcool
Diagnostic prompt şi corect → indicaţie intervenţie !
Bilanţul funcţiilor vitale
Examen rapid – toate segmentele corpului
Informaţii despre pacient
Ex. paraclinice

→ Sindrom chirurgical ?
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Bilanţul funcţiilor vitale - ABCDE
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
ATLS - Advanced Trauma Life Support
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Examenul obiectiv
Examenul Sindrom Iritaţie peritoneală
obiectiv chirurgical Hemoragie internă

Acurateţe diagnostică 65%

Injurii asociate
Şoc, comă
Intoxicaţii
Fals AAT

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale

Examenul obiectiv

Inspecţia
Palparea
Auscultaţia
Tuşeul rectal, vaginal
Sonda naso-gastrică
Sonda urinară
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Examenul obiectiv

Incertitudinea diagnostică
de leziune viscerală

Intervenţie
chirurgicală
exploratorie
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Sindroame lezionale
Sdr. hemoragie internă
Sdr. iritaţie peritoneală
Sdr. mixt
Sdr. complex
Manifestările clinice târzii:
- hemoragia în 2 timpi
- peritonita în 2 timpi
- abcese intraperitoneale
- altele: pancreatită acută, pseudochiste
pancreatice, fistule digestive etc.
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Sdr. Hemoragie internă
- Organe parenchimatoase, mezouri
- Intraperitoneal, retroperitoneal, exteriorizare
- Şoc hemoragic :
- paloare, răcire tegumente şi mucoase
- agitaţie, anxietate
- senzaţie imperioasă de sete
- Obiectiv: ↑frecvenţa şi ↓amplitudinea
pulsului, ↓TA, ↓diureza,
- Paraclinic : ↓ Ht, oscilaţii TA
- Puncţia abdominală pozitivă
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Sdr. Iritaţie peritoneală
- Leziuni organe cavitare
- Durere şi semne de iritaţie peritoneală
- apărare şi contractură musculară
- imobilitate respiratorie
- semn BLOMBERG, MENDEL
- durere la palpare fundului de sac
DOUGLAS
- Paraclinic
- Rx pe gol – pneumoperitoneu
- Puncţia abdominală
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Sdr. Mixt

- concomitenţă

Sdr. hemoragie internă

Sdr. iritaţie peritoneală

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale

Sdr. complex

Politraumatisme

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Manifestări clinice târzii
Hemoragia intraperitoneală „în doi timpi”

Peritonita „în doi timpi”

Abcese intraperitoneale

Pancreatita acută posttraumatică

Pseudochistul pancreatic posttraumatic

Fistule digestive
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale

Orientare anatomică
Abdomenul intratoracic
Pelvisul
Regiune retroperitoneală
Abdomenul propriu-zis

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Examinări paraclinice
! Subordonate datelor clinice
Date de laborator - Grup sanguin, RH
- Coagulograma
- Hematocrit
- Amilaza, lipaza
- Transaminaze
- Creatinina
- Glicemia
- Electroliţii
- Sumarul de urină
- Screening toxicologic
- Test sarcină

Monitorizare: TA, PVC, AV, respiraţia, conştienţa, EEG, diureza,

aspiratul gastric
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Puncţia abdominală
Simplă > 100.000 eritrocite /ml
Cu lavaj > 500 leucocite /ml
 amilaza, lipaza
Deschisă germeni, conţinut alimentar,
Semideschisă urina
Închisă
Valoare: Puncţia pozitivă !
Acurateţe: 98-100 %,
sensibilitate: 98-100%,
specificitate: 90-96 %
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile
abdominale

Explorări imagistice
Radiografia simplă
Echografia
Computer-tomografia
Arteriografia selectivă
Explorări diverse
Laparoscopia diagnostică
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Examinări paraclinice
Monitorizare
TA,
PVC,
AV,
Respiraţia,
Conştienţa,
EEG,
Diureza,
Aspiratul gastric
Ht în dinamică
Amilaze, lipaze, transaminaze,
uree, glicemie, electroliţi Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Strategia diagnostică
1. Sunt şi lezini extraabdominale?
2. Leziunile abdominale sunt parietale
sau viscerale?
3. Ce sindrom lezional abdominal?
4. Are indicaţie de intervenţie de urgenţă?
5. Ce organ sau organe sunt lezate?

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Principii de tratament
Menţinerea în viaţă a pacientului
Restabilirea funcţiilor compromise
Păstrarea integrităţii corporale

Strategie non-operatorie
Tratament chirurgical
- Semnele peritonitei
- Şoc incontrolabil sau hemoragie
- Deteriorare clinică
- Hemoperitoneu la puncţie / echografie

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Traumatism abdominal închis
- Echografie abdominală la toţi pacienţii -

Peritonită, şoc, distensie abdominală, ruptură diafragm la Rx. toracic

DA NU

OPERAŢIE Instabilitate hemodinamică Stabilitate hemodinamică Stabilitate

Transfuzie sanguină izogrup după perfuzie hemodinamică
> 2000 ml lichide

Puncţie abdominală Puncţie abdominală cu lavaj CT

cu lavaj CT abdomen-pelvis abdomen-pelvis

Pozitivă (+) Negativă (+) Pozitivă (+) Negativă (-)

OPERAŢIE Căutare OPERAŢIE Observaţie
alte caute

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Complicaţiile asociate tratamentului
chirurgical
Omiterea unor leziuni
Întârzierea în stabilirea diagnosticului
Întârzierea în aplicarea tratamentului
Leziunile iatrogene
Sepsisul intraabdominal şi abcesele
Resuscitarea inadecvată
Ruptura în 2 timpi

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Traumatisme abdominale deschise

Arme albe
Arme de foc

Fiziopatologie
Distugeri tisulare masive

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Plăgile abdominale
Diagnostic
Examinare completă
Reconstrucţia traiectului
Semne vitale
Semne de iritaţie peritoneală
Timpanismul
Silenţium abdominal
Distensia abdominală
“Silenţium” abdominal
Evisceraţia
Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Plăgile abdominale

Examinări paraclinice
Laparatomia exploratorie
Laborator
Rx. toraco-pulmonară
Rx. abdominală simplă
Computer-tomografia
Echografia
Urografia, cistoscopia, colonoscopia

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Plăgile abdominale

Proceduri diagnostice
Sondajul naso-gastric
Sondajul uretro-vezical
Puncţia abdominală
Laparatomia exploratorie
Pleurostomia

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Plăgile abdominale

Tratamentul chirurgical
Intervenţie de urgenţă
Explorare
Spaţiul retroperitoneal
Plăgi toraco-abdominale
abdomino-pelvine

Traumatisme abdominale
G. Mitulescu

Plăgile abdominale
Traumatism abdominal anterior penetrant
- Echografie abdominală la toţi pacienţii -

Plagă tăiată Plagă împuşcată

şoc, peritonită, hemoragie digestivă, traiectorie intraperitoneală, şoc,
evisceraţie, echo + peritonită, hemoragie digestivă,
evisceraţie, echo +

DA NU NU DA

OPERAŢIE Explorare Puncţie abdominală

OPERAŢIE
locală cu lavaj

Fascie integră Fascie penetrată

sau echivocă

Pozitivă (+) Negativă (-)

SUTURĂ OPERAŢIE Observaţie

Traumatisme abdominale
POLITRAUMATISMELE

G. MITULESCU
G. Mitulescu

Politraumatismele

3000 i.C. – Imhotep

A III-a cauză de deces
Complexitate extremă
- Diagnostic
- Tratament
- Ierarhizarea măsurilor
terapeutice
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Politraumatism
Tratament potrivit
La locul potrivit
În perioada de timp potrivită
Strategie iniţială
Menţinerea în viaţă
Politraumatism = cel puţin 2
leziuni diferite
Leziunea cea mai evidentă =
nu obligatoriu cea mai gravă
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele

Strategia priorităţii
Leziuni traumatice
1. Vitale  intervenţie instantanee
2. Urgenţe extreme  intervenţie imediată
(minute)
3. Urgenţe imediate  intervenţie imediată
(1 oră)
4. Urgenţe amânabile  intervenţie
programabilă

Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Mortalitatea
Imediată – La locul producerii traumatismului
Precoce – 15 min – 6 ore
Tardivă – zile - săptămâni

Mortalitatea imediată  Unităţi de asistenţă

traumatologică
Mortalitatea tardivă  Unităţi de terapie
intensivă
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Mortalitatea
Insuficienţa oxigenării organelor vitale
- Ventilaţia insuficientă
- Oxigenare inadecvată
- Colaps circulator
- Perfuzia periferică insuficientă
Leziuni masive nervos centrale
Ambele situaţii
PROTOCOL DE ASISTENŢĂ
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Protocol de asistenţă: ATLS
(Advanced Trauma Life Support)

Obiective
1. Stabilizarea traumatizatului
2. Identificarea leziunilor potenţial letale
3. Iniţierea unei terapii de suport adecvată
4. Organizarea eficientă şi rapidă
- Terapie definitivă, fie
- Transfer unitate specializată

Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele

Triajul  Stabilirea priorităţilor

Triajul pacienţilor cu diferite leziuni
Ordinea asistenţei diferitelor leziuni
concomitente
Obiective
- Maximizarea nr. pacienţi care
vor fi salvaţi
- Ierarhizarea măsurilor terapeutice
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Asistenţa iniţială
I. Asistenţa primară
- Măsuri de menţinere a funcţiilor vitale
- Resuscitarea
- Fie - Tratament definitiv
- Transfer unitate specializată
II. Transferul
III. Asistenţa secundară
- Examenul clinic
- Explorări
IV. Diagnosticul lezional şi ierarhizarea măsurilor
terapeutice

Asistenţa tardivă
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
I. Asistenţa iniţială primară  menţinerea
funcţiilor vitale
Airway
Asistenţa primară  ABCDE Breathing
Circulation
Disability
Exposure /
environment control
! Minute !
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Airway – libertatea căilor respiratorii /
+ protecţia coloanei cervicale
Diagnostic – “Cum te simţi?”
Tratament
- Extensie cap + protruzie mandibulă
- Îndepărtare corpi străini
- Aspiraţie oro / naso-faringiană
- Pipa Guedel
- Intubaţia / traheostromia
- Imobilizarea coloanei cervicale
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Breathing – respiraţia
Diagnostic - inspecţie, palpare
- monitorizare pulsometrică
Tratament
- O2 pe mască 6-10 L/min
- Ventilaţie asistată balon / intubaţie
- Metode de ventilaţie – intubare
- Pneumotorax deschis – bandaj + traheostomie
- Pneumotorax cu supapă – pleurostomă cu trocar
sau ace
- Combaterea durerii – blocaj nervi i.c.
- Hemotorax masiv - pleurostomă
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Circulation – circulaţia
Diagnostic - inspecţie
- reumplere capilară
- puls
- monitorizare cardiacă + TA
- Ht în dinamică
- puncţie abdominală

Tratament
- Hemostaza provizorie / definitivă
- 2 căi venoase 14 – 16 G
- Fluide izitonice încălzite 200 ml (20 ml/kgc la copii)
- Hemostaza provizorie
- Hemoperitoneu  Operaţie
- Hemopericard  Pericardiocenteza
- Stop cardiac  Defibrilare
- Pierdere semne vitale + traumatism toracic penetrant
 Toracotomie resuscitativă sub intubaţie
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Disability – evaluarea incapacităţii neurologice
GSC – Scorul Glasgow

Deschiderea Răspuns Răspuns

ochilor motor verbal
- spontană 4p - la comadă 6p - alert şi orientat 5p
- la stimuli verbali 3p - local, la stimuli dureroşi 5p - conversaţie dezorientată 4p
- la stimuli dureroşi 2p - nelocalizat, la stimuli dureroşi 4p - cuvinte neinteligibile 3p
- nici un răspuns 1p - flexie de decorticare 3p - sunete incomprehensibile 2p
- extensie de decerebrare 2p - nici un răspuns 1p
- nici un răspuns 1p

Politraumatismele
G. Mitulescu

Contuziile abdominale
Disability
Alterarea nivelului de conştienţă

Leziuni cerebrale
Intoxicaţii
Hipoxie
Hipotensiune
Hipo / hipertermie

Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Exposure – evaluare completă / expunere la mediu

Examinare cât mai completă

Hipotermia
Linii venoase / arteriale
Catetere (nasogastrice, urinare etc)
Radiografii
Laborator
Test sarcină

Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele

II. Transferul

Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
III. Asistenţa secundară
“Examinare din cap şi până în picioare”

Examen clinic complet

Explorări paraclinice

! Bolnav stabilizat

Politraumatismele
G. Mitulescu

Asistenţa secunadră
Anamneza - Sample
Symptoms
Allergies
Medications
Past history
Last meal
Events leading up to trauma
Politraumatismele
G. Mitulescu

Asistenţa secundară

Examenul obiectiv
Torace
Abdomen
Cap – gât
Pelvis
Extremităţi

Politraumatismele
G. Mitulescu

Asistenţa secundară
1. Examinarea capului
Inspecţie / palpare
Semne neurologice Ex. oftalmologic
Semne neurologice de focar Ex. ORL
Alterări de conştienţă Ex. neurologic
Greaţă, vomismente
Cefalee

! CT ! Scor Galsgow
Gravitatea leziunilor intracerebrale:
Uşoare – GSC 14 – 15
Medii – GSC 9 – 13
Severe – GSC ≤ 8
Politraumatismele
G. Mitulescu

Asistenţa secundară

2. Examinarea maxilofacială
Căi aeriene

3. Examinarea gâtului
Trahee
Faringe + esofag Ex. ORL
Vase mari
Coloana cervicală

Politraumatismele
G. Mitulescu

Asistenţa secundară

4. Examinarea toracelui
Fracturi costale
Volet
Emfizem subcutanat
Crepitaţii osoase Rx. toraco-pulmonară
CT
Echo transesofagiană
Aortografie
Echo cord
ECG

Politraumatismele
G. Mitulescu

Examinarea toracelui

Ruturi traumatice ale aortei

Rupturi traheobronşice
Rupturi diafragmatice
Contuzii cardiace
Disrupţii camerale / valvulare
Contuzii pulmonare
“Plămânul de explozie”
Pneumotorax / hemotorax
Plăgi penetrante

Politraumatismele
G. Mitulescu

Asistenţa secundară
5. Examinarea abdomenului
Inspecţie
Palpare
Percuţie
Auscultaţie
Tuşeu rectal / vaginal
Puncţia abdominală
Echografie
CT

Politraumatismele
G. Mitulescu

Asistenţa secundară

6. Examinarea coloanei vertebrale

Palpare
Ex. radiologic
RMN
Consult neurologic

Politraumatismele
G. Mitulescu

Asistenţa secundară

7. Examinarea genito-urinară

Tuşeu rectal / vaginal

Examinare perineu
Sondă urinară

Politraumatismele
G. Mitulescu

Asistenţa secundară

8. Examinarea extremităţilor

Fracturile pelvisului
Fracturile deschise
Ţesuturi moi şi articulaţii

Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Diagnosticul lezional şi ierarhizarea măsurilor terapeutice
Accident complex
Politraumatismul Cel puţin 2 leziuni traumatice majore
Risc vital imediat sau tardiv
Simptomatologie zgomotoasă
Politraumatismul Simptomatologie frustă
Simptomatologie discordantă
Vitale
Variante lezionale
Nu
- toraco-abdominale
- cranio-toracice
- cranio-toraco-abdominale
- cranio-abdominale
- toraco-aparat locomotor
- cranio-abdomino-aparat locomotor
- cranio-toraco-abdomino-aparat locomotor etc.
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Diagnosticul lezional şi
ierarhizarea măsurilor terapeutice

! Fiecare Caz
politraumatizat particular
Examen clinic Diagnostic
Examen lezional
paraclinic Ierarhizarea
Bilanţ măsurilor
terapeutice
Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Diagnosticul lezional şi ierarhizarea măsurilor terapeutice

Ierarhizarea măsurilor terapeutice

1. Insuficienţa cardio-respiratorie acută
2. Hemoragiile mari
3. Traumatismele toracice care produc asfixie
4. Leziunile cordului şi ale vaselor mari
5. Laziuni de organe cavitare
6. Leziuni vasculare ale membrelor
7. Leziuni cranio-cerebrale
8. Leziuni osto-articulare ale extremităţilor
9. Leziuni nervoase

Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Şocul

1. Şocul hemoragic
2. Şocul neurogenic
3. Şocul hipoxic
4. Alte condiţii:
- sepsis
- deshidratare
- şoc spinal
- insuficienţa cardiacă congestivă
- anaflaxia
Politraumatismele
G. Mitulescu

Şocul
Şocul hemoragic
Pierdere Reumplere
Staus Tratament
Clasa volum Puls TA capilară
mental iniţial
(%) (sec)

I < 15 < 100 Normal <2 Anxios Fluide i.v.

Reducere Foarte
II 15 – 30 < 120 >2 Fluide i.v.
Puls anxios
Reducere
Fluide i.v.
III 31 - 40 < 140 presiune 2 Agitat
+ sânge
sistolică
Reducere
Fluide i.v.
IV > 41 > 140 presiune >2 Obnubilat
+ sânge
sistolică

Politraumatismele
G. Mitulescu

Politraumatismele
Situaţii clinice particulare

Sdr. strivire (Bywaters – 1941)

Evaluarea plăgilor prin arme de foc
Politraumatisme la bătrâni
Politraumatisme la copii
Politraumatisme la gravide

Politraumatismele