Transplantul hepatic

Prof. I. Popescu
 Indicații (principale)

Insuficiența hepatică acută

• Hepatite virale
• Intoxicații
• Afecțiuni metabolice acute (boala Wilson)

Boli terminale de ficat (end-stage liver disease) – vezi curs ciroza hepatica

Afecțiunile metabolice congenitale:

• Cu afectare preponderent hepatica:
• Boala Wilson
• Glicogenozele
• Cu afectare preponderent extrahepatica:
• Hipercolesterolemie familiala
• Amiloidoza
Tumori hepatice
• Carcinomul hepatocelular – indicația optima in criteriile Milano:
• tumoră unică cu diametru < 5 cm
• ≤3 tumori cu diametru < 3 cm
 Tehnica

Transplant cu ficat intreg:

• Donator - recoltarea grefei hepatice (donator in moarte cerebrala)
• Prezervarea grefei (statica, la rece)
• Receptor:
• Explantare (hepatectomia totală)
• Implantarea grefei, cu
• reconstructie vasculara
• vena cavă – anastomoza cavo-cavă prin triangulație
• vena portă – anastomoza porto-portală T-T
• artera hepatică – anastomoza T-T
• reconstructie biliara
• anastomoza biliara / bilio-digestiva hepatico-jejunoanastomoză T-L pe ansă în Y
a la Roux
 OPERATIA LA DONATOR

Donor positioning
Recoltarea grefei de la donator in moarte cerebrala

Incizie: sternotomie +
laparotomie mediana
Evaluarea macroscopica a grefei
Recoltare

• Mobilizare hepatica
• Colecistectomie & disectia elementelor
hilului hepatic (cale biliara principala,
vena porta, artera hepaitca

s3

Identificarea variantelor anatomice

ale arterei hepatice
• Canularea indirecta a venei porte prin intermediul venei mezenterice inferioare
• Canularea directa a aortei infrarenala
• Manevra de “Cross-clamping” (dupa heparinizare:
• Clamparea aortei sub-diafragmatic si deasupra bifurcatiei iliace
• Perfuzarea cu solutie de prezervare (Wisconsin, Custodiol) a venei
porte (2l) si aortei (5l) prin intermediul canulelor
• Sectionarea VCI subdiafragmatic si infrarenal
• Refrigerare prin introducerea intracavitara de gheata sterila
• Ordinea recoltarii organelor:
• Inima si plamani
• Ficat si pancreas
• Rinichi
Prepararea grefei pe back-table

11
12
Pregatirea in vederea transportului.
Timp de ischemie rece (de la momentul manevrei de
cross-clamping si pana la finalizarea anastomozelor
vasculare pentru implant) <12 ore
 OPERATIA LA RECEPTOR

Dg: HCC segmente 6-8 (segment 8 - 2.3 cm; segment 6 - 0.9 cm) grefat pe
CH VHB+VHD decompensată portal și parenchimatos (MELD 16).

Hepatectomie totala

Ascită Ciroză hepatică

macronodulară
HCC S8
HCC S7
HCC S7
Implantarea grefei

Reconstructia VCI –
tehnica prin triangulatie
Implantarea grefei

Reconstructia VCI –
tehnica prin triangulatie
Reconstructia portala –
anastomoza termino-
terminala
 The donor common
hepatic artery with/without
Reconstructia arteriala –
a aortic patch
anastomoza is sutured to
termino-terminala
the recipient hepatic artery
at the gastroduodenal
artery junction
Reconstructie biliara –
coledoco-coledoco
anastomoza
Tehnica transplant hepatic (video)
VARIANTE TEHNICE DE TRANSPLANT

• de la donator viu (living-related): hemificat dr/stg, sectiune laterala stg /

sectiune posterioara dr
• cu ficat împărţit (split liver)
• domino
• auxiliar
• cu ficat redus (reduced-size)
TH de la donator viu

• Reprezintă una din cele mai importante descoperiri în domeniul TH.

• Sursă unică de grefe deoarece ficatul este direcționat către un anumit pacient
și nu necesită sistem de alocare;
• Pentru pacienții pediatrici – sursă principală de donatori.
• Pentru adulți – indicații bune în cazuri selectate.
TEHNICA CHIRURGICALĂ

TH de la donator în viață CU
HEMIFICAT DREPT
cu VHM
VHD

VHM

VHD+VHM

VCI
 TH de la donator în viață
CU HEMIFICAT DREPT fără
VHM
cu reconstrucție venoasă

S8

S5
 TH cu ficat impartit

• Necesită donatori cu anatomie hepatică normală și fără factori

de risc de compromitere a funcției grefei hepatice.
• Supraviețuirea după TH split este comparabilă cu cea după TH
convențional;
• Incidență ↑ a complicațiilor biliare și vasculare.
 TEHNICA
CHIRURGICALĂ
 Dezavantaje:

•Durată mai mare a operației cu

timp de ischemie rece prelungit;
•Răspuns inflamator crescut la
EX-VIVO reperfuzie;

•Funcție redusa a grefei;

TEHNICA
CHIRURGICALĂ

• Timp de prelevare prelungit;

IN-SITU
• Necesită experiență chirurgicală
mai mare.
TH Domino

Donator Primitor & Donator marginal Primitor marginal

cu boală ereditară metbolică: (i.e. cu ciroză+ HCC)
•polineuropatie amiloidotică familială;
•hipercholesterolemie familială.
TH Domino (combinat cu TH Split)

1 Donator decedat– 3 TH

Copil cu glicogenoză

split

Adult cu
hipercolesterolemie
familială.

domino
Adult cu HCC grefat
pe ciroză.
 TH Auxiliar
• Indicat la pacienții cu insuficiență hepatică acută cu criterii de transplant, care au potenţial
de recuperare morfologică și funcțională completă a ficatului nativ.
• Când se obține o regenerare suficientă a ficatului nativ, imunosupresia poate fi întreruptă,
determinând un rejet cronică cu atrofie secundara a grefei implantate.

VCI
VHS

Grefa hepatică
Ficat nativ
Hepatico-jejunostomie

VP
Ansa jejunală
AH

TH auxiliar pentru insuficiență hepatică acută (intoxicație cu paracetomol) la o femeie de 22 de ani, cu

secțiune laterală stângă (recoltare split).
 Imunosupresie

• Utilizate pentru a preveni reacția de rejet a grefei.

1. Inductie
• Anticorpi monoclonali anti-CD2, CD3, CD25 (Basiliximab)
• Anticorpi policlonali – anti-timocitari
• Corticosteroizii iv
2. Intretinere
• Inhibitori de calcineurină: Tacrolimusul (de electie) și Ciclosporina (rar)
• Inhibitori mTOR: Sirolimusul / Everolimus (preferat in hepatocarcinom)
• Micofenolatul mofetil (doar in asociere)
• Corticosteroizi po
• Azatioprina (f. rar)
 Complicatii specifice

• Complicatii legate de grefa:

• Nonfunctie primară a grefei – gravă; necesită retransplant
• Disfunctie primara a grefei
• Complicații chirurgicale
• Hemoragice
• Complicații biliare: fistule, stenoze
• Complicatii vasculare: tromboze / stenoze de arteră hepatică, venă
portă / drenaj venos
• Complicații imunologice: rejetul hipercut (f. rar), acut, cronic
• Complicatii legate de imunosupresie: predispozitie la infectii, detresa
medulara, insuficienta renala, neoplazii
• Complicații legate de recidiva bolii inițiale
 Rezultate
Aprilie 2000 – Decembrie 2018
965 transplanturi hepatice la 927 pacienti (38 re-LT)
in Romania
M/F: 551/376; varsta medie 45 ani (mediana 50, interval 7 luni - 68 ani)

Nr Tx/an 122 122

120
17
96 97
100 2
9
9
80 75
65 63 6
60 51 105 5 4
4
43
40 31 32 87 86

17 16 20 54 59
20 12 16 11
8
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Center of General Surgery and Liver Transplantation - Fundeni Clinical Institute, Bucharest
Center of General Surgery and Liver Transplantation - Clinical Hospital “Sf. Maria’’, Bucharest
Center of General Surgery and Liver Transplantation -“Sf. Spiridon’’, Iasi
 Rezultate postoperatorii

• Rata mortalităţii postoperatorii: 7.8%;

• Rata retransplantării: 4.6%;
• Rata complicaţiilor postoperatorii majore: 42.6%.

• Complicaţii postoperatorii legate de grefă:

– Biliare - 11%
– Arteriale - 17.6%
– Portale- 2.4%
– Venoase - 0.7%
Supravietuirea la distanta
1 an 88.8%
3 ani 82.5%
5 ani 79.2%