Ficat

1. Anatomie
2. Diagnostic
3. Traumatisme
4. Hemobilie
5. Chist hidatic
6. Abcese hepatice
7. Tumori
 1.Anatomie

1. Conformatie
2. Raporturi
3. Pediculi portali
4. Venele hepatice
5. Contributii
1654 Francis Glisson -anatomia vaselor hepatice
1716 Berta- prima rezectie hepatica (plaga hepatica infectata)
1908 J. Hogarth Pringle- compresia vaselor din hil
1952 Lortat Jacob- hepatectomia dreapta
1957 Couinaud- segmentatia ficatului
Blumgart, Longmire Fortner, Swartz, Starzl, Launois
Popescu, Campeanu,
 1.Anatomie fata diafragmatica
 1.Anatomie fata viscerala
 1.Anatomie pediculi portali
suprahepatici
1. Anatomie segmentele ficatului :
pediculii portali si vene suprahepatice
1. Anatomie segmentatia pediculii
portali
1. Anatomie vena porta
1. Anatomie - pediculul hepatic
1. Anatomie- trunchiul celiac
 2. Diagnostic

Diagnostic Clinic
palprea + percuta
Diagnostic Paraclinic
1. Biochimie
1.1. Functia excretorie
bilirubina serica ( totala 1-1,2mg/dl)
urobilirubinogenul urinar (0-3 mg/24 ore)
pigmentii biliari in fecale (30-220mg/100g fecale)
enzime de colestaza
- fosfataza alcalina (14-48UI/l )
- gamaglutamiltranspeptidaza (5-24U/l),
- leucinaminopeptidaza (sub 35U/l
- 5 nucleotidaza ( 2-15 U/l)
 2.Diagnostic
1. Biochimie
1. 2. Integritatea celulara (citoliza)
transaminaza piruvica (GPT-ALAT) 5-23U/l
transaminaza glutamica (GOT-ASAT) 5-15 U/l

1. 3.Functii metabolice de sinteza:

f. de coagulare
- concentratia de protrombina (timp Quik)
- fibrinogenul
proteine- albumine, globuline
ureogeneza- amoniemia
lipidele serice-colesterolul, trigliceridele
2. Imagistica
Eco, TC, RMN, Angiografia, laparoscopia
3. Histologie punctia biopsie
 3. Traumatisme

1.Etiopatogenie
10-15% in cadrul tr. abdominale
produse prin (S.C.U. Floreasca)
- agresiuni (40%)
- accidente (34%) de:
circulatie
munca
casnice
favorizate de :
- volumul mare al glandei
- suprafata mare de contact cu peretele abdominal
- capsula inextensibila
- fragilitatea parenhimului
 3. Traumatisme

2. Forme anatomoclinice
2.1. Traumatisme inchise- contuzii (perete
toracoabdominal integru)
Contuzii cu capsula intacta:
- hematomul subcapsular
- hematomul profund, central
evolutie: rezorbtie, ruptura in peritoneu, infectie
Contuzii cu ruperea capsulei
- contuzii superficiale
- contuzii profunde
evolutie: hemoperitoneu, coleperitoneu,fistule bilio-vasculare,
 3. Traumatisme

2. Forme anatomoclinice

2.2. Traumatisme deschise-plagi

Plagi prin arme albe - gravitatea depinde de profunzime
Plagi prin arme de foc asociaza factorul septic prin corpi straini

3. Anatomie patologica
Leziunile: . parenhimatoase+ vasculare+ biliare
 3. Traumatisme

5. Diagnostic clinic
- semnele socului hemoragic
- hemoperitoneul produce matitate deplasabila pe flancuri
- coleperitoneul produce contractura musculara si bradicardie
6. Diagnostic paraclinic
-punctia peritoneala simpla si cu lavaj (500 ml ser)
- ecografia
- tomografia
- laparoscopia
 3. Traumatisme
4. Tratament ( clasificatrea lezionala ,,Moor)

Clasa I (15%), fisura capsuloparenhimatoasa sub 1 cm;

- abstentie chirurgicala la bolnavi echilibrati hemodinamic fara
sindroame peritoneale sau alte leziuni viscerale
- chirurgie: la bolnavii instabili hemodinamic:
aplicatii de hemostatice locale+ drenaj de vecinatate

Clasa II (58%), ruptura parenhimatoasa de 1-3 cm profunzime sau

hematom subcapsular mai mic de 10 cm
- abstentie chirurgicala la bolnavi echilibrati hemodinamic fara
sindroame peritoneale sau alte leziuni viscerale
- chirurgie: bolnavi instabili hemodinamic sau cu sindroame peritoneale
aplicatii de hemostatice locale + electrocoagulare hemostatica, sutura hepatica,
drenajul de vecinatate
 3.Traumatisme

4. Tratament

Clasa III (25%),rupturi ce depasesc 3 cm profunzime sau hematom

subcapsular mai mare de 10 cm
- chirurgie: debridari, excizie, suturi, drenaj;

Clasa IV(3%) si V (2%) distrugerea unui lob, hematom masiv,

respectiv distrugere extensiva bilobara
- chirurgie: hepatectomii, ligaruri sau reconstructii vasculare, drenaj biliar extern
 4. Hemobilia
Definitie: eliminarea de singe prin caile biliare in tubul digestiv cu
hemoragie digestiva superioara consecuntiva.

Etiologie,
Originea singerarii este:
- ficatul 53%
- vezicula biliara 23%
- calea bliara 22%
- pancreasul 2%

Patogenia:
- traumatismele 50%
- alte afectiuni 50% ( litiaza, inflamatii, tumori )
.
Anatomie patologica:
- fistula bilio vasculara prin:
comunicare directa
comunicare indirecta:
-prin intermediul unui anevrism
-printr-o cavitate din parenhim
 4. Hemobilia

Diagnostic clinic
1. durere: violenta, brusca, ,colicativa, in hipocondrul drept;
2. HDS
- hematemeza (sangerare abundente)
- melena : si sau numai (sangerare mai reusa)
3. icter
Triada se repeta la intervale variabile

Diagnostic paraclinic
- arteriografia
- endoscopia coledociana
 4. Hemobilia

Tratment
1. hemobilia cu origine in ficat
- embolizare
- rezectia segmentului continand fistula
- deschiderea cavitatii cu sutura vasului si canalului biliar
2. hemobilia cu origine in vezicula biliara
- colecistectomie
3. hemobilie din artera hepatica
- rezectie cu reconstructie
 5. Chistul hidatic

Definitie
Etiopatogenie
Leziunea hepatica
Diagnostic clinic
Diagnostic paraclinic
Complicatii
Tratament
 Chistul hidatic

Definitie: antropozoonoza parazitara produsa de localizarea hepatica

a larvei Taeniei echinococus.
Biologia parazitului:
viermele adult ; 5 mm lungime, rostru, gat, corp din trei proglote
gazad parazitului =cainele (boala pastorilor)
transmitere la om pe cale fecalorala
oul, contine embrionul hexacant
Leziunea veziculra + chist hidatic (hidatida)
localizata: 60% ficat ,30% plaman, 10% alte organe
cicluri parazitare:
cane-erbivore-caine= marele ciclu echinocococic
ruperea chistului in organismul gazdei intermediare =aparitia de
alte chisturi=micul ciclu echinocococic
 Chistul hidatic
Anatomie patologica
1. Hidatida, chistul hidatic
- peretele chistului
strat extern=cuticula: subtire, alba, lucioasa,contine chitina
strat intern= proligera: celule germinative ce produc cuticula
si in interior continutul chistului:
- continutul chistului:
lichidul hidatic ( apa de stanca), are componente
responsabile de antigenicitate
veziculele proligere contin protoscolecsi (elementul
parazitar fertil)
nisipul hidatic sediment continand vezicule proligere si
protoscolecsi
CHIST UNIVEZICULAR
vezicule fiice sunt chisturi in chist cu diametre 0,5-4-5 cm
CHIST MULTIVEZICULAR
2. Perichistul= modificarile parenhimului adiacent
- stratul fibros intern
- fistule biliare (90% din cazuri, de diferite dimensiuni si tipuri, permit
uneori migrarea de matrial parazitar in CBP)
- raporturi vasculare de tip compresiv (HTA portala)
Hidatida-peretele chistului
 Chistul hidatic

Fiziopatologie
fisurarea chistului (,,pompa hidatica)
ruptura chistului in arborele biliar (icter, angiocolita)
Localizarea chistului ( forme anatomoclinice)
unic (3/4) multiplu (1/4)
teritoriu drept 70%
cental (segmente 1,4,5,8)-fistule bilioperuchistice mari posibil
complicate
lateral(2,3/ 6,7)
exteriorizarea : . Cat ?, unde ?
raporturi cu organe si structuri din jur (diafragm,,VCI, V porta, etc)
 Chistul hidatic

Diagnostic clinic
1. Perioada latenta ( ,,pretumoral)
dispepsie+eruptie alegica cutanata= lichidul se scurge in tubul digestiv
( semnele Dieulafoy)

2. Perioada de stare ( tumorala)

hepatomegalia
,,in sticla de ceas= localizarea anterioara, deformeaza hipocondrul si
epigastrul
izolata=localizari superioare, posterioare, centrale
3. Perioada complicatiilor
Complicatii biliare:
- fisura (fenomene alergice digestivesi cutanate),
- ruptura ( icter, angiocolita)
- litiaza
hidatica precipitarea pe nuclei de material hidatic,
parahidatica prin compresie si staza,
posthidatica precipitare pe fragmente de perichist
 Chistul hidatic
Complicatii infectioase Infecarea chistului =abces hepatic

Complicatii mecanice
Rupturile
ruptura in peritoneu
echinococoza peritoneala secundara +/- peritonita biliara
ruptura in pleura si plaman
- perichistopleurala
- bilioperichistopleurala=pleurezie hidatica
- fistula bilioperichistobronsica= vomica hidatica
ruptura in pericard
ruptura in rinichi (hidatidurie)
ruptura in tubul digestiv (hidatidenteria)
Migrarea
Hipertensiunea portala
 Chistul hidatic

Diagnostic paraclinic
Imunologic (ELISA, RFC, IEF, etc)
dg initial
urmarire postoperatorie
dg recidivelor
depistare la populatii cu risc
Imagistic
Rgr. abdominala simpla:
calcificari,
hidropneumochist,
bombarea diafragmului
Echo
 Chistul hidatic

Diagnosticul paraclinic
Echografia ( clasificarea Gharbis)
Tomgrafia computerizata
RMN
 Chistul hidatic
Tratament
Medical indicatii:
chisturi mici, necomplicate
pre si postoperator

Chirurgical
Obiective:
1. Evacuarea parazitului
2. Tratarea cavitatii perichistice prin:

Operatii care pastreaza perichistul

- perichistotomia
- anastomozele perichistodigestive
Operatii care indeparteaza perichistul
- perichistectomii partiale (cu drenaj extern, cu reducerea cavitatii
restante
- hepatectomii atipice
 6. Abcesele

Definite: colectii purulente delimitate de tesut hepatic modificat prin

fibroza si inflamatie
Incidenta: 0,5-1,5% descoperiri necroptice;

6.1. Abcesele cu germeni piogeni

Patogenie
contaminare:
biliara(31-45%),
portala (10%),
arteriala (13-15%),
contiguitate (5%, de la focar vecin colecist, rinichi),
directa (25%plagi traumatice penetrante)
necunoscuta -criptogenetice
 6. Abcesele

6.1. Abcese piogene

Etiologie
polimicrobiene (50-70%)
B. aerobi (E. coli, Klebsiela Pneumonie)
Coci gram + ( Streptococ, Stafilococ)
Anaerobi
Anatomopatologic
unice insamantare probabil portala
multiple= insamantare probabil biliara
microscopic
- peretele= strat fibros intern+ infiltrat inflamator extern
- continutul=puroi, sfaceluri
 6. Abcesele

6.1. Abcese piogene

Diagnostic clinic
- febra de tip septic
- durerea in hipocondrul drept, iradiata in umar sau laterocervical
- stare generala alterata
- hepatomegalie dureroasa
- icter
- semne de vecinatate: toracice/ abdominale ( semne de iritatie
peritoneala)
 6. Abcesele

6.1. Abcese piogene

Diagnostic paraclinic
Rgr simpla;
diafrgm bombat, hipochinetic,
imagini hidropneumatice
Echo,TC, RMN fiabilitate peste 90%

Evolutie
spre complicatii:
rupturi: peritoneu, pleura,
pericard, bronsic
tromboza v. porte
hemobilie
septicemie
 6. Abcesele

6.1. Abcese piogene

Tratament
Abcese multiple sau mic i(3cm) =antibioterapie

Abcese mari unice sau multiple = antibioterapie+ drenaj (percutan

ghidat eco sau tomo sau chirurgical )

Angiocolita =drenaj CBP ( intern -endoscopic sau extern-

chirurgical)
 6. Abcesele

6.2. Abcese amoebian

Etiopatogenie
- Entamoeba Histolotica -protozoar intestinal potential patogen,
- E.H. raspandita in reg. tropicale( 60-80% purtatori)dar si reg. temperate
(10% purtatori)
- Sex ratio B/F=9/1
- Varsta 30-50 ani
- infestare orala cu chisturi ( forma de rezistenta)
- trofozoidul forma activa se multiplica in intestin
- leziunile mucoasei intestinale permit trecerea accidentala in circulatia
portala a trofozoidului
Anatomie patologica
- localizari unice sau multiple
- tromboza si citoliza locala
- perete abces subtire
- continut vascos ,,ca pasta de peste sau ciocolata
- nu contine paraziti activi decat rar
 6. Abcesele

6.2. Abcese amoebian

Diagnostic clinic
- episod diareic precede cu 10-30 zile
- hepatomegalie dureroasa
- febra, frison, dureri de hipocondrul
- subicter
Forme clinice particulare
supracuta stare septico-toxica
cronica ducand la ciroza
Complicatii
rupturile in cavitati vecine
suprainfectia cu piogeni
 6. Abcesele

6.2. Abcese amoebian

Diagnostic paraclinic
ex coproparazitologic
teste serologice arata prezenta nu specifica locul
anemie,
transaminaze
fosfataza alcalina
Tratament
Metronidazol 750gx3/zi 15 zile
Clorochina 4g ( 0,9g,zi10 zile/ 0,6 g/zi 20 zile)
Punctia ghidata
Drenaj chirurgical la cele complicate
 TUMORI HEPATICE
Benigne
Generalitati:
- rare
- descoperite intamplator
- diversitate anatomopatologica
- adultul de varsta medie 1. Epiteliale
- femeile mai des 5-10/1
1.1. Adenomul hepatocitar
anatomopatologie:
macroscopic:
- alb galbui, bine delimitat, 1-25 cm
- multipla =adenomatoza hep.
microscopic: hepatocite

femei cu contraceptie orala

 TUMORI HEPATICE
Tumori benigne
1.2. Adenomul biliar
Anatomopatologic-
macroscopic
- nodul albgalbui, subcapsular
bine delimitat, mic,
microscopic
- epiteliu biliar
tumora unica
1.3. Hiperplaziile mixte
Nodulara focala ( H.N.F)
- tumora solitara, bine
delimitata, neincapsulata,
septata, cu cicatrice centrale
patognomonica
- structura adeno-hamartom
Regenerativa nodulara
(H.R.N)
- tumori multilpe, miliare,
- structura colangiocelulara
 TUMORI HEPATICE
Tumori benigne
1.4. Chistadenoamele biliare
- tumori chistice unice-multiple
- Dezvoltate din epiteliul biliar
2. Mezenchimale
Hemangiomul
- unica, multipla (10%)
- conjunctiv si vase, delimitata de paranhim
3.Tumori mixte (epitelial-mezenchimale)
Hamartoamele
- incapsulata
- polinodulara, solida si chistica
- unica, multipla
- histoologic elemente celulare hepato-biliare deipuse dezorganizat
 Tumori hepatice benigne
Diagnostic clinic

- hepatomegalie
- compresie
- sindroame acute: torsiune, hemoperitoneu

Diagnostic paraclinic
- imagistic
- arteriografie
- punctia bioptica ( percutana, laparoscopic)

Tratament- exereza chirurgicala electiva ( tumori mari, complicate)

- enucleere
- hepatectomii atipice
- hepatectomii tipice
 Tumori maligne
1. Carcinomul
- incidenta; mare- Africa, Asia sud-est, mica0- Europa, America, India
- barbatii mai frecvent
- factori etio: ciroza B,C, alcool, steroizi, aflatoxine ( Aspergilus Flavus),
hemocromatoza
- forme anat/pat.
Infiltrativ (pe ficat sanatois),
expansiv (t bine delim),
mixt (tumora tip expansiv, metastaze tip infiltrativ),
difuz( pe ficat cirotic)
- diagnostic
hepatomegalie
semne de impregnare neo
sindroame paraneo: hipoglicemie, hipercolesterol, eritrocitoza, trombocitoza,
hipercalcemie, feminizarea.
 Tumori maligne
Hepatocarcinomul
Tratament- hepatectomii
2. Colangiocarcinomul
- incidenta: 4-17% din tum. Maligne
- origine epiteliul biliar
- etio: malfirmatiile cailor biliare, parazitoze (chlorahis sinensis), colangita
scleroasa, litiaza
- forme anat/pat: masiva, nodulara, infiltrativa
- clinic =icter
- paraclinic colangiografia ( transparenhimatoasa, retrograda)
- tratament chirirgical ( exereze hepatice, paliativ foraje tumorale, stentari)

-
 Tumori maligne
Alte tumori primitive
Angiosarcomul - tumora mezenchimala, multicentrica, evolutie rapida

Hepatoblastomul frecventa la copii, in primii trei ani, unica, crestere a a-feto,

calcificari intratumorale, chimio-radiosensibila, hepatectomia ca tratament

Tumori secundare ( metastatice)

din teritoriu portal din tubul digestiv
din teritoriul arterei hepatice- plaman, sin, tiroida
reproduc structura tumorii primitive,
tratament
distructia prin radiofrecventa, inghetare
exereza chirurgicala
embolizari