UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA 2 CHIRURGIE

Prezentarea cursului practic la tema: PATOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI

eful catedrei: d.h..m., prof. univ. Om Emerit V. Hotineanu Coordonator: d..m., docent V. Cazacov

Executor: d..m., cercettor tiinific Gh. Pasecinic

PROGRAMUL ANALITIC

Date anatomofiziologice ale ficatului. Metode de explorare a patologiei ficatului. Clasificarea proceselor patologice ale ficatului. Chisturile neparazitare. Abcesele hepatice. Clasificare. Chisturile parazitare (hidatidoza hepatic). Etiopatogenie. Tablou clinic. Diagnosticul pozitiv i difereniat. Metode de tratament (medical, chirurgical, endoscopic). Complicaii. Profilaxia. Maladii rar ntlnite: opistorhoza, alveococoza, lamblioza. Tumorile benigne ale ficatului.Tablou clinic. Diagnostic. Metode de tratament.

I. Sarcinile studentului n procesul de pregtire ctre lucrarea practic.

Anatomie, fiziologie. Etiologie Patogenie Morfopatologie Metode de explorare Clasificarea patologiilor chirurgicale hepatice Manifestri clinice. Diagnostic pozitiv i difereniat. Tratament, evoluie, pronostic. Rezolvarea problemelor de situaie, prezentarea schematic a interveniilor chirurgicale.

Etapa I 8.00-8.30 n sala de studii aprecierea cunotinelor studentului la tem. Noiuni anatomice i fiziologice. Metode de explorare a bolnavului chirurgical cu patologia ficatului. Clasificarea maladiilor ficatului.

ANATOMIA FICATULUI

Lobul stng: SI - SIV SI lobul caudat (Spigel) Lobul drept: SV SVIII

Fiziologia ficatului

Reglarea homeostaziei carbohidrailor; Sinteza de lipide i secreia lipoproteinelor Controlul metabolismului colesterolului Formarea ureei, serum albuminelor, a factorilor coagulrii, a numeroase enzime i alte proteine; Metabolizarea i detoxifierea drogurilor i substanelor strine; Formarea i excreia bilei.

METODE DE DIAGNOSTIC

USG: chist hepatic

Scintigrafie: chist hidatic hepatic

METODE DE DIAGNOSTIC

TC: abcese hepatice

TC: neoplasm hepatic primar i metastatic

METODE DE DIAGNOSTIC

TC: chist hidatic hepatic

METODE DE DIAGNOSTIC

Laparoscopie: polichistoz hepatic

METODE DE DIAGNOSTIC (suplimentare)

Probe biochimice Probe imunologice Probe serologice Puncie - biopsie Echo Doppler TC prin RMN Angiografie

CLASIFICARE
1. Patologii supurative. Abcesele ficatului: - bacteriene (aerobe i anaerobe), - parazitare (Entamoeba hystolitica, Opisthorchius felineus, Ascarides lumbricoides). -solitare, multiple; 2. Patologii inflamatorii cronice specifice: - tuberculoza ficatului; - actinomicoza ficatului; - gumele sifilitice ale ficatului.

CLASIFICARE
3. Chisturi neparazitare ale ficatului: congenitale (chisturi solitare, boala polichistic a ficatului, dilataia multichistic a cilor biliare (boala Caroli) ctigate (trauamatice, secundare litiazei intrahepatice, parazitare) n funcie de originea histologic: a. epiteliale (dermoide, mezoteliale, ducto-biliare b. endoteliale (hemangiom i limfangiom chistic) c. pseudochisturi (chistadenom, hamartom i neoplasm chistic, chist posttraumatic)

CLASIFICARE
4. Tumori: Benigne: Epiteliale (hepatom - adenom, colangiom, colangiohepatom) Mezenchimale (hemangiom, hemangioendoteliom) Ale esutului conjunctiv (mixom, lipom) Maligne: Primare Secundare (metastatice)

Etapa II (curaia pacienilor) 8.30-9.00 n salonul bolnavilor.

Examenul clinic al pacienilor cu diverse patologii chirurgicale ale ficatului (chist hidatic, abces hepatic, tumori hepatice)

Etapa III
9.00-10.00 prezentarea pacienilor curai (n salonul bolnavilor) Prezentarea pacientului este dirijat de lector cu antrenarea n discuie a tuturor studenilor. Obiective: - analiza datelor clinico-anamnestice culese, posibilelor variante de manifestare clinic a patologiei analizate; - aprecierea calitii efecturii examenului obiectiv i a metodelor fizicale i valoarea lor diagnostic; Etapa se finalizeaz cu formularea diagnosticului prezumptiv, bazat pe etiopatogenia bolii, datele subiective i obiective.

CICLUL DE DEZVOLTARE A ECHICOCULUI

Ciclul Mare echinococic
Echinococ Vezicul Scolex Tenia adult Oul Embrionul hexacant Echinococ Gazda intermediar (oile i omul) Gazda definitiv (cinele)

Ciclul Mic echinococic

Echinococ Vezicul Ruptur Scolex Echinococ

Mediul extern

Gazda intermediar

CILE DE PTRUNDERE A ECHINOCOCULUI DIN TRACTUL DIGESTIV N ORGANISM

COMPLICAIILE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

COMPLICAII BILIARE: 1 fisurrile biliare (90-95%) 2 Sindromul de migrare n CBP 3 Litiaz biliar

SUPURAIA

RUPTURA N: 1. cavitatea peritoneal 2. pleur 3. plmn 4. bronhii 5. organele cavitare ale tractului digestiv 6. cile biliare

CIROZA HEPATIC

Ruptura chistului n cile biliare intrahepatice

Ruptura chistului n pleur (fistul bilio-pleural)

Ruptura chistului n bronhii (fistul biliobronhic)

Etapa IV 10.00-10.45 n sala de studii.

-

ntocmirea planului de investigaie a bolnavului. Obiective: Aprecierea consecutivitii efecturii examenelor paraclinice n funcie de sensibilitate, invazivitate, costul metodei etc., conform algoritmului de diagnostic a patologiei concrete; Citirea i interpretarea rezultatelor examenelor paraclinice; Analiza rezultatelor primite n cadrul diferitor examene paraclinice; Argumentarea diagnosticului clinic Diagnosticul difereniat

ETAPA III IV (deprinderi practice)

Evaluarea semnelor generale specifice maladiilor hepatice discutate Examenul fizical al abdomenului, aprecierea dimensiunilor ficatului i splinei Evaluarea plgii postoperatorii, coninutului i debitului drenurilor, cavitilor restante Aprecierea strii generale a pacientului operat i a evoluiei postoperatorii a bolii Participarea n cabinetele specializate la efectuarea USG, RMN, fistulografii... Citirea echogramei, schenogramei, fistulogramei, TC, RMN Participarea la pansamente, operaii pentru maladii a ficatului.

Etapa V 11.00-11.30 n sala de studii.

a.
b. c. d.

Tratamentul bolii analizate Conservator - preoperator (reglarea funciilor alterate, compensarea maladiilor concomitente) Formularea indicaiilor operatorii Chirurgical Alegerea cii de abord Argumentarea i alegerea procedeului chirurgical Alegerea anesteziei, aprecierea riscului anestezic Prezentarea schematic i video a tehnicilor chirurgicale

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ABCESULUI HEPATIC

Puncia i drenajul percutan prin ghidare ecografic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ABCESULUI HEPATIC

Drenajul chirurgical extraperitoneal

Drenajul chirurgical transperitoneal

Sistemul de lavaj aspiraie a cavitii abcesului hepatic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ABCESULUI SUBDIAFRAGMAL

Deschiderea abcesului subdiafragmal dup Melnicov

STRUCTURA CHISTULUI HIDATIC

8 3 1 2 7 4 10 6

1 membran cuticular; 2 membran (proliger); 3 celul fiic endogen; 4 vezicul fiic exogen; 5 perichist; 6,7 vezicul fiic liber i proliger; 8,9 vezicul proliger cu scoleci; 10 scolex

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Chistectomia nchis prin capitonaj a cavitii restante

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Anastomoze chistodigestive (stomac, duoden, jejun)

Perichistectomia

PRELUCRAREA ANTIPARAZITAR A CAVITII RESTANTE

Prelucrarea cavitii restante: irigare cu azot lichid -105C, formalin, H2O2 3%, glicerin 80%, NaCl 20 %. Expoziie: 10 12 min.

REZECII SEGMENTARE HEPATICE

HEMANGIOM HEPATIC

Boala Caroli (hepaticojejunostomie pe ansa Roux)

Polichistoza hepatic hemihepatectomie

Etapa V 11.00-11.30 n sala de studii.

a. b. c. d. e.

Tratamentul bolii analizate Conduita postoperatorie Monitoring Tratament conservator postoperator Aprecierea evoluiei postoperatorii precoce; Complicaiile posibile, metodele de prevenire, diagnostic i tratament Pronostic

Etapa VI 11.30-11.50 n sala de studii.

Generalizarea cunotinelor prin:

Analiza problemelor de situaie Testare n scris Testare la computer

Teste la tema Maladiile chirurgicale ale ficatului

1. Gazda intermediara pentru Echinococcus granulosus poate fi oricare din cei enumerai, exceptnd: A oaia B porcul C omul D cinele E calul D 2. Complicaiile chistului hidatic hepatic sunt urmtoarele exceptnd: A ruptura n pleur, bronhii B ruptura n cavitatea peritoneal C fisurare n cile biliare D pileflebita E supuraia D

3. Ce afirmaie referitoare la chistul hidatic hepatic este incorect: A este adesea unic B este mai frecvent situat n lobul stng hepatic C serologia pentru hidatidoz este adesea pozitiv D se poate erupe in cile biliare, pleur, cavitatea abdominal E intervenia chirurgical este obligatorie B 4. Indicaiile echinococcectomiei deschise sunt: A supuraia chistului hidatic hepatic B calcificarea chistului hidatic hepatic C prezena unei fistule biliare D situaie anatomic a chistului nefavorabil pentru bolnav i chirurg E prezena cirozei hepatice ACD 5. Cea mai frecvent tumor benign a ficatului este reprezentat de: A lipomul hepatic B hemangiomul hepatic C chistadenoamele hepatice D leiomioame hepatice E fibroame hepatice B

6. Ce afirmaie referitoare la echinococcoza alveolar hepatic este adevrat: A se traduce ecografic printr-o imagine chistic unic B este transmis in special prin intermediul vulpilor C se ntlnete mai ales in Moldova si sudul Ucrainei D este determinat de Echinococcus granulosus E tratamentul chirurgical const n capitonajul chistelor B 7. Una din afirmaiile ce se refer la chistul hepatic neparazitar este incorect: A are debut acut B poate fi posttraumatic C adesea este asimptomatic D puncia ecoghidat este soluia optim de tratament E pot surveni unele complicaii evolutive A 8. Tratamentul de elecie n chistul hidatic hepatic este: A chimioterapia B chirurgical C terapie actinic D hormonoterapia E antibioticoterapia B

9. Referindu-ne la echinococcoza alveolar a ficatului, prezentai care din afirmaii sunt false: A are o evoluie lent B diagnosticul ntmpin dificulti C este o tumor malign D are cretere invaziv i prognostic sumbru E puncia-lavaj peritoneal este soluia optim de tratament CE 10. n caz de hematom gigant subcapsular, fr ruptura ficatului pot fi practicate: A puncia i evacuarea hematomului B incizia capsulei i evacuarea hematomului C evacuarea hematomului i diatermocoagularea zonei hepatice respective D drenajul cavitii peritoneale E abinere de la orice manevre i nchiderea cavitii abdominale ABC 11. Prezentai care din afirmaii, referitoare la hemobilie, sunt false : A colic hepatic B icter C hemoragie n tractul digestiv D hepatomegalie E melen ABD

12. Care afirmaie, referitoare la tumorile benigne hepatice sunt corecte? A evoluie lent B au indicaii absolute pentru intervenie chirurgical C sunt mai frecvente la femei D frecvent se complic cu fistul biliar E frecvent apare melen A 13. Lichidul hidatic al unui chist ne complicat are urmtoarele caracteristici: A este limpede, incolor, inodor, cu densitate de 1008-1015 i pH 6,7-7,2 B este limpede, de culoare glbuie, cu miros fad, cu densitate de 1016-1020 C este tulbure, inodor, cu densitate de sub 1007 D este tulbure, albicios, inodor, cu densitate de 1000 E este tulbure, cu miros de coli A 14. Care sunt principalele efecte adverse ale Escazolului A leucopenie B insuficien renal C aritmie cardiac D creterea reversibil a aminotransferazelor E nu are efecte adverse AD

15. Tratarea chirurgical a cavitii perichistice const n: A drenajul cavitii perichistice cu un tub de dren B capitonajul cavitii restante C nchiderea fr drenaj a cavitii restante D anastomoze chisto-digestive E puncia lavaj peritoneal ABCD 16. Rezecia marginal hepatic este indicat n hidatidoza hepatic n urmtoarele situaii: A n toate chistele hidatice indiferent de stadiul lor evolutiv B n chistul hidatic supurat cu pioscleroz hepatic C n chistul hidatic hepatic complicat cu fistul biliar D erupt n cavitatea abdominal E n chistul hidatic hepatic marginal situat E 17. Pentru abcesul hepatic amoebian nu este caracteristic: A infestarea cu Entamoeba Histolitica se produce prin ingestia chisturilor din apa B majoritatea lor sunt solitare C peste 75 % din ele au ca sediu lobul drept hepatic D reacia de hemaglutinare indirect este pozitiv n 95 % cazuri E sunt asimptomatice E

18. Chisturile neparazitare ale ficatului pot beneficia de: A fenestrarea chistului B rezecie hepatic C anastomoz chisto-digestiv D devascularizarea azigo-portal E unt porto-sistemic transjugular ABC 19. Care sunt cauzele hemobiliei: A trauma ficatului B tumoarea ficatului n descompunere C litiaza biliar D sindromul Budd-Khiari E sindromul Mirizzi AB 20. Caracteristice pentru hemobilie sunt urmtoarele simptome: A colica hepatic B icter C hemoragia n tractul digestiv D hepatomegalie E melen CE

21. Pentru diagnosticul hemobiliei pot fi utile: A endoscopia (FEGDS) B ecografia C scintigrafia D tomografie computerizat E angiografia selectiv AE 22. Numrul segmentelor ficatului dup Couinaud: A 12 segmente B 10 segmente C 8 segmente D 7 segmente E 6 segmente C 23. Alegei rspunsurile corecte referitoare la sistemele de irigare sanguin ale ficatului A venos n sistemul v. Cava superioar B arterial din ramurile trunchiului celiac. C venos n sistemul v. Cava inferioare D venos din sistemul v. Porta E arterial din ramurile aortei ascendente BCD

24. Alegei calea de abord optim pentru abordarea chirurgical a chistului hidatic hepatic situat n seg. IV-V: A laparotomie median superioar B laparotomie median inferioar C laparotomie transversal la nivelul spaiului intercostal VIII D toracofrenolaparotomie pe dreapta E laparotomie Pfanentil A 25. Caracteristic abcesului hepatic amoebian este: A infestarea cu Entamoeba Histolitica se produce prin ingestia chisturilor din apa B majoritatea lor sunt solitare C peste 75 % din ele au ca sediu lobul drept hepatic D reacia de hemaglutinare indirect este pozitiv n 95 % cazuri E sunt asimptomatice ABCD 26. Abcesul hepatic amoebian se caracterizeaz prin urmtoarele exceptnd: A dureri n hipocondrul drept B pleurezie pe dreapta C anemie, leucocitoz, VSH crescut sporit D episoade diareice dizenteriforme E lipsa manifestrilor clinice E

27. Alegei volumul chirurgical optimal adresat unui chist hepatic neparazitar necomplicat: A rezecie atipic a ficatului B rezecie anatomic a ficatului C enucleaia D drenarea extern E fenestrarea chistului E 28. Care boal parazitar a ficatului se ntlnete cel mai frecvent? A echinococcoza B difillobotrioza C lamblioza D alveococcoza E amebiaza A 29. Interveniile chirurgicale adresate unui chist hidatic hepatic pot fi: A perichistectomia B chistectomie nchis C rezecia ficatului cu nlturarea chistului D fenestrarea chistului E marsupializarea ABCE

30. Alegei volumul optimal chirurgical n caz de alveococcoza hepatic: A enucleaia chistului B marsupializarea C rezecia ficatului cu nlturarea chistului D fenestrarea E fragmentarea alveococcului C 31. Care organe sunt mai frecvent afectate de Echinococcus granulosus? A pulmonii B retina C pancreasul D sistemul osteo-articular E ficatul AE 32. Alegei soluiile antiparazitare folosite pentru prelucrarea cavitii reziduale a unui chist hidatic hepatic: A formol, H2O2 B ser clorurat hipertonic (20%) C 5 - fluoruracil D octreotid E verde de briliant AB

33. Alegei metoda optim chirurgical adresat unui abces bacterian hepatic: A puncia si drenarea abcesului sub controlul ecografiei B transplant hepatic C hemihepatectomia D marsupializarea E criodistrucia A 34. Care sunt posibilitile terapeutice adresate chistului hidatic hepatic calcificat: A chistectomie i plombajul cavitii restante B puncii ecoghidatice repetate C marsupializarea chistului D simpla observaie clinic-ecografic E enuclearea DE 35. Chistul hidatic hepatic supurat se manifest prin: A dispnee intens, cianoz marcat B febr, durere, frisoane C ventilaie pulmonar compromis D stare septic E hemobilie BD

36. Caracteristic unui chist hidatic complicat cu fistul bilio-hidatic este: A migrarea parazitului n calea biliar principal B apariia bilei n cavitatea restant C prezena lichidului limpede n cavitatea restant D prezena lichidului tulbure, vscos E respiraie paradoxal AB 37. Una din complicaiile grave a traumei ficatului este hemobilia. Esena acestei complicaii const n: A apariia hemoptiziei B eroziuni multiple a stomacului i duodenului C micorarea produciei de ctre ficat a procoagulantelor D tromboza venei portae sau hemoragie din varicele esofagiene E hemoragie n lumenul tractului digestiv din vase lezate hepatice prin ci biliare E 38. Care din cele expuse mai jos caracterizeaz abcesul piogen hepatic: A examenul local abdominal relev hepatomegalia dureroas n 50 % cazuri B are inciden de 10 i 16 cazuri la 100 000 internri C determin apariia imediat a insuficienei renale D hemoculturile sunt pozitive n proporie de 40 50 % E drenajul percutan ecoghidat al cavitii abcesului este contraindicat ABD

39. Tratamentul abcesului bacterian hepatic beneficiaz de urmtoarele modaliti terapeutice: A evacuare pe cale chirurgical a abcesului cu drenarea lui B simpla observaie C tratamentul antibiotic singular de lung durat D drenajul percutan ecoghidat al cavitii abcesului E devascularizare azygoportal AD 40. Alegei schema optimal de tratament adresat abcesului amoebian hepatic: A terapie actinic pn la operaie + tratament chirurgical B tratament chirurgical + terapie actinic dup operaie C tratament specific cu metronidazol D chimioterapie + tratament chirurgical E tratament chirurgical cu indicaii absolute C 41. Principiile tratamentului chirurgical n chisturile hidatice hepatice sunt reprezentate de: A simpla supraveghere B inactivarea coninutului chistului (ser clorurat 20 %, etanol 90 %) C ndeprtarea componentelor infecioase ale chistului (membran proliger, nisip hidatic, vezicule fiice) D tratamentul complicaiilor E rezolvarea cavitii reziduale BCDE

42. Care din afirmaiile prezentate mai jos, referitor la hemangiomul hepatic sunt corecte: A este cea mai rar tumor benign hepatic B puncia acestui tip de tumor este strict contraindicat C nu are risc de transformare malign D intervenia chirurgical este indicat numai n prezena fenomenelor compresive sau a unui risc hemoragic nalt E se supune tratamentului medicamentos cu Albendazol BCD 43. Care din afirmaiile prezentate mai jos referitor la chistul hidatic hepatic sunt corecte: A echinococcoza este o zoonoz B coninutul chistului const din lichid hidatic clar ca apa de stnc, scoleci, vezicule proligere i vezicule fiice C are risc nalt de transformare malign D omul reprezint o gazd intermediar ocazional E peretele chistului are patru straturi ABD 44. Complicaiile abcesului hepatic sunt urmtoarele, exceptnd: A perforaie n cavitatea abdominal B cancerul primar hepatic C sepsisul D hemoragii din vasele hepatice erodate E mediastinita BE

45. Utile pentru diagnosticul abcesului hepatic sunt: A ultrasonografia abdominal B tomografia computerizat C reacia Kazoni D scanarea ficatului cu leucocite marcate cu radionuclid E puncia abdominal ABD 46. Pentru un abces hepatic nu este caracteristic: A febr B durere n hipocondrul drept C sindromul hemoragic D sindromul toxico-septic E claudicaie intermitent CE 47. Tratamentul chistului hidatic hepatic include urmtoarele, exceptnd: A chistectomie deschis B transplant hepatic C laparocenteza D perichistectomia E tratament antiparazitar cu observaii clinic-ecografice n dinamic BC

48. Ce afirmaii referitoare la hemangiomul hepatic sunt incorecte: A sunt cele mai frecvente tumori benigne ale ficatului B apar n special la femei i sunt descoperite accidental C puncia hemangiomului este o msur terapeutic necesar D are risc nalt de transformare malign E extirparea chirurgical are indicaie absolut CDE 49. Tratamentul traumatismului hepatic poate beneficia de urmtoarele metode: A hemostaz prin tamponament B hemostaz direct chirurgical C transplant hepatic D rezecia hepatic atipic E laparoscopie, drenarea cavitii abdominale ABD 50. Enumerai consecinele leziunilor traumatice hepatice: A hemoperitoneum B peritonit stercoral C stare de oc D hematom intrahepatic E abcese posttraumatice piogene ACDE