UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“NICOLAE TESTEMIŢANU”
CATEDRA 2 CHIRURGIE

Prezentarea cursului practic la tema:

“PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI”

Şeful catedrei: Coordonator:

d.h.ş.m., prof. univ. d.ş.m., docent
Om Emerit V. Cazacov
V. Hotineanu
Executor:
d.ş.m., cercetător
ştiinţific
Gh. Pasecinic
 PROGRAMUL ANALITIC
 Date anatomofiziologice ale ficatului.
 Metode de explorare a patologiei ficatului.
 Clasificarea proceselor patologice ale ficatului.
 Chisturile neparazitare. Abcesele hepatice.
Clasificare.
 Chisturile parazitare (hidatidoza hepatică).
Etiopatogenie. Tablou clinic. Diagnosticul pozitiv şi
diferenţiat. Metode de tratament (medical,
chirurgical, endoscopic). Complicaţii. Profilaxia.
 Maladii rar întâlnite: opistorhoza, alveococoza,
lamblioza.
 Tumorile benigne ale ficatului.Tablou clinic.
Diagnostic. Metode de tratament.
 I. Sarcinile studentului în procesul de
pregătire către lucrarea practică.
 Anatomie, fiziologie.
 Etiologie
 Patogenie
 Morfopatologie
 Metode de explorare
 Clasificarea patologiilor chirurgicale hepatice
 Manifestări clinice.
 Diagnostic pozitiv şi diferenţiat.
 Tratament, evoluţie, pronostic.
 Rezolvarea problemelor de situaţie, prezentarea
schematică a intervenţiilor chirurgicale.
 Etapa I
8.00-8.30 în sala de studii
aprecierea cunoştinţelor studentului la
temă.

 Noţiuni anatomice şi fiziologice.

 Metode de explorare a bolnavului
chirurgical cu patologia ficatului.
 Clasificarea maladiilor ficatului.
ANATOMIA FICATULUI
Lobul stâng: SI - SIV
SI – lobul caudat (Spigel)
Lobul drept:
SV – SVIII
 Fiziologia ficatului
 Reglarea homeostaziei
carbohidraţilor;
 Sinteza de lipide şi secreţia
lipoproteinelor
 Controlul metabolismului
colesterolului
 Formarea ureei, serum – albuminelor,
a factorilor coagulării, a numeroase
enzime şi alte proteine;
 Metabolizarea şi detoxifierea
drogurilor şi substanţelor străine;
 Formarea şi excreţia bilei.
METODE DE DIAGNOSTIC

USG: chist hepatic Scintigrafie: chist hidatic hepatic

 METODE DE DIAGNOSTIC

TC: abcese hepatice TC: neoplasm hepatic primar şi

metastatic
METODE DE DIAGNOSTIC

TC: chist hidatic hepatic

METODE DE DIAGNOSTIC

Laparoscopie: polichistoză
hepatică
METODE DE DIAGNOSTIC
(suplimentare)

•Probe biochimice
Probe imunologice
Probe serologice
Puncţie - biopsie
Echo – Doppler
TC prin RMN
Angiografie
 CLASIFICARE

1. Patologii supurative. Abcesele ficatului:

- bacteriene (aerobe şi anaerobe),
- parazitare (Entamoeba hystolitica, Opisthorchius
felineus, Ascarides lumbricoides).
-solitare, multiple;

2. Patologii inflamatorii cronice specifice:

- tuberculoza ficatului;
- actinomicoza ficatului;
- gumele sifilitice ale ficatului.
 CLASIFICARE
3. Chisturi neparazitare ale ficatului:
 congenitale (chisturi solitare, boala polichistică a ficatului,
dilataţia multichistică a căilor biliare (boala Caroli)
 câştigate (trauamatice, secundare litiazei intrahepatice,
parazitare)
 în funcţie de originea histologică:

a. epiteliale (dermoide, mezoteliale, ducto-biliare

b. endoteliale (hemangiom şi limfangiom chistic)
c. pseudochisturi (chistadenom, hamartom şi neoplasm
chistic, chist posttraumatic)
 CLASIFICARE

4. Tumori:
 Benigne:
- Epiteliale (hepatom - adenom, colangiom,
colangiohepatom)
- Mezenchimale (hemangiom,
hemangioendoteliom)
- Ale ţesutului conjunctiv (mixom, lipom)
 Maligne:
- Primare
- Secundare (metastatice)
 Etapa II
(curaţia pacienţilor)
8.30-9.00 în salonul bolnavilor.

Examenul clinic al pacienţilor cu diverse patologii

chirurgicale ale ficatului
(chist hidatic, abces hepatic, tumori hepatice)
 Etapa III
9.00-10.00 – prezentarea pacienţilor curaţi
(în salonul bolnavilor)
Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu
antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor.

Obiective:
- analiza datelor clinico-anamnestice culese,
posibilelor variante de manifestare clinică a
patologiei analizate;
- aprecierea calităţii efectuării examenului obiectiv şi
a metodelor fizicale şi valoarea lor diagnostică;

Etapa se finalizează cu formularea diagnosticului

prezumptiv, bazat pe etiopatogenia bolii, datele
subiective şi obiective.
 CICLUL DE DEZVOLTARE A ECHICOCULUI
Ciclul Mare Ciclul Mic
echinococic echinococic
Echinococ Echinococ
↓ ↓
Veziculă Gazda intermediară Veziculă
↓ (oile şi omul) ↓
Scolex Ruptură
↓ ↓
Tenia adultă Gazda definitivă Scolex
↓ (câinele) ↓
Echinococ
Oul Mediul extern
↓
Embrionul
hexacant
Gazda intermediară
↓
Echinococ
CĂILE DE PĂTRUNDERE A ECHINOCOCULUI
DIN TRACTUL DIGESTIV ÎN ORGANISM
 COMPLICAŢIILE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

COMPLICAŢII SUPURAŢIA RUPTURA ÎN: CIROZA

BILIARE: 1. cavitatea HEPATICĂ
1 fisurările peritoneală
biliare 2. pleură
(90-95%) 3. plămân
4. bronhii
2 Sindromul de 5. organele
migrare în cavitare ale
CBP tractului
digestiv
3 Litiază biliară 6. căile biliare
 Ruptura Ruptura Ruptura
chistului în chistului în chistului în
căile biliare pleură (fistulă bronhii
intrahepatice bilio-pleurală) (fistulă bilio-
bronhică)
 Etapa IV
10.00-10.45 în sala de studii.
 Întocmirea planului de investigaţie a bolnavului. Obiective:
- Aprecierea consecutivităţii efectuării examenelor
paraclinice în funcţie de sensibilitate, invazivitate, costul
metodei etc., conform algoritmului de diagnostic a
patologiei concrete;
- Citirea şi interpretarea rezultatelor examenelor paraclinice;
- Analiza rezultatelor primite în cadrul diferitor examene
paraclinice;
 Argumentarea diagnosticului clinic
 Diagnosticul diferenţiat
 ETAPA III – IV
(deprinderi practice)
 Evaluarea semnelor generale specifice maladiilor
hepatice discutate
 Examenul fizical al abdomenului, aprecierea
dimensiunilor ficatului şi splinei
 Evaluarea plăgii postoperatorii, conţinutului şi
debitului drenurilor, cavităţilor restante
 Aprecierea stării generale a pacientului operat şi
a evoluţiei postoperatorii a bolii
 Participarea în cabinetele specializate la
efectuarea USG, RMN, fistulografii...
 Citirea echogramei, schenogramei, fistulogramei,
TC, RMN
 Participarea la pansamente, operaţii pentru
maladii a ficatului.
 Etapa V
11.00-11.30 în sala de studii.
Tratamentul bolii analizate
 Conservator - preoperator (reglarea funcţiilor
alterate, compensarea maladiilor concomitente)
 Formularea indicaţiilor operatorii
 Chirurgical
a. Alegerea căii de abord
b. Argumentarea şi alegerea procedeului chirurgical
c. Alegerea anesteziei, aprecierea riscului anestezic
d. Prezentarea schematică şi video a tehnicilor
chirurgicale
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
ABCESULUI HEPATIC

Puncţia şi drenajul percutan prin

ghidare ecografică
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
ABCESULUI HEPATIC

Drenajul chirurgical
extraperitoneal

Drenajul chirurgical Sistemul de lavaj – aspiraţie a

transperitoneal cavităţii abcesului hepatic
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
ABCESULUI SUBDIAFRAGMAL

Deschiderea abcesului
subdiafragmal după Melnicov
STRUCTURA CHISTULUI HIDATIC

8
3
1 4
2
10
7
6

9
5

1 – membrană cuticulară;
2 – membrană (proligeră);
3 – celulă fiică endogenă;
4 – veziculă fiică exogenă;
5 – perichist;
6,7 – veziculă fiică liberă şi proligeră;
8,9 – veziculă proligeră cu scolecşi;
10 – scolex
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Chistectomia închisă prin

capitonaj a cavităţii restante
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Anastomoze chisto-
Perichistectomia
digestive
(stomac, duoden, jejun)
PRELUCRAREA ANTIPARAZITARĂ A
CAVITĂŢII RESTANTE

Prelucrarea cavităţii restante:

irigare cu azot lichid -105ºC, formalină, H2O2 3%,
glicerină 80%, NaCl 20 %.
Expoziţie: 10 – 12 min.
REZECŢII SEGMENTARE HEPATICE

HEMANGIOM
HEPATIC
Boala Caroli
(hepaticojejunostomie
pe ansa Roux)

Polichistoza hepatică
hemihepatectomie
 Etapa V
11.00-11.30 în sala de studii.
Tratamentul bolii analizate
 Conduita postoperatorie
a. Monitoring
b. Tratament conservator postoperator
c. Aprecierea evoluţiei postoperatorii precoce;
d. Complicaţiile posibile, metodele de prevenire,
diagnostic şi tratament
e. Pronostic
 Etapa VI
11.30-11.50 în sala de studii.

Generalizarea cunoştinţelor prin:

 Analiza problemelor de situaţie

 Testare în scris
 Testare la computer
 Teste la tema “Maladiile
chirurgicale ale ficatului”
1. Gazda intermediara pentru Echinococcus granulosus poate fi oricare
din cei enumeraţi, exceptând:
A oaia
B porcul
C omul
D câinele
E calul
D
2. Complicaţiile chistului hidatic hepatic sunt următoarele exceptând:
A ruptura în pleură, bronhii
B ruptura în cavitatea peritoneală
C fisurare în căile biliare
D pileflebita
E supuraţia
D
3. Ce afirmaţie referitoare la chistul hidatic hepatic este incorectă:
A este adesea unic
B este mai frecvent situat în lobul stâng hepatic
C serologia pentru hidatidoză este adesea pozitivă
D se poate erupe in căile biliare, pleură, cavitatea abdominală
E intervenţia chirurgicală este obligatorie
B
4. Indicaţiile echinococcectomiei deschise sunt:
A supuraţia chistului hidatic hepatic
B calcificarea chistului hidatic hepatic
C prezenţa unei fistule biliare
D situaţie anatomică a chistului nefavorabilă pentru bolnav şi chirurg
E prezenţa cirozei hepatice
ACD
5. Cea mai frecventă tumoră benignă a ficatului este reprezentată de:
A lipomul hepatic
B hemangiomul hepatic
C chistadenoamele hepatice
D leiomioame hepatice
E fibroame hepatice
B
6. Ce afirmaţie referitoare la echinococcoza alveolară hepatică este adevărată:
A se traduce ecografic printr-o imagine chistică unică
B este transmisă in special prin intermediul vulpilor
C se întâlneşte mai ales in Moldova si sudul Ucrainei
D este determinată de Echinococcus granulosus
E tratamentul chirurgical constă în capitonajul chistelor
B
7. Una din afirmaţiile ce se referă la chistul hepatic neparazitar este incorectă:
A are debut acut
B poate fi posttraumatic
C adesea este asimptomatic
D puncţia ecoghidată este soluţia optimă de tratament
E pot surveni unele complicaţii evolutive
A
8. Tratamentul de elecţie în chistul hidatic hepatic este:
A chimioterapia
B chirurgical
C terapie actinică
D hormonoterapia
E antibioticoterapia
B
9. Referindu-ne la echinococcoza alveolară a ficatului, prezentaţi care din afirmaţii
sunt false:
A are o evoluţie lentă
B diagnosticul întâmpină dificultăţi
C este o tumoră malignă
D are creştere invazivă şi prognostic sumbru
E puncţia-lavaj peritoneal este soluţia optimă de tratament
CE
10. În caz de hematom gigant subcapsular, fără ruptura ficatului pot fi practicate:
A puncţia şi evacuarea hematomului
B incizia capsulei şi evacuarea hematomului
C evacuarea hematomului şi diatermocoagularea zonei hepatice respective
D drenajul cavităţii peritoneale
E abţinere de la orice manevre şi închiderea cavităţii abdominale
ABC
11. Prezentaţi care din afirmaţii, referitoare la hemobilie, sunt false :
A colică hepatică
B icter
C hemoragie în tractul digestiv
D hepatomegalie
E melenă
ABD
12. Care afirmaţie, referitoare la tumorile benigne hepatice sunt corecte?
A evoluţie lentă
B au indicaţii absolute pentru intervenţie chirurgicală
C sunt mai frecvente la femei
D frecvent se complică cu fistulă biliară
E frecvent apare melenă
A
13. Lichidul hidatic al unui chist ne complicat are următoarele caracteristici:
A este limpede, incolor, inodor, cu densitate de 1008-1015 şi pH 6,7-7,2
B este limpede, de culoare gălbuie, cu miros fad, cu densitate de 1016-1020
C este tulbure, inodor, cu densitate de sub 1007
D este tulbure, albicios, inodor, cu densitate de 1000
E este tulbure, cu miros de coli
A
14. Care sunt principalele efecte adverse ale Escazolului
A leucopenie
B insuficienţă renală
C aritmie cardiacă
D creşterea reversibilă a aminotransferazelor
E nu are efecte adverse
AD
15. Tratarea chirurgicală a cavităţii perichistice constă în:
A drenajul cavităţii perichistice cu un tub de dren
B capitonajul cavităţii restante
C închiderea fără drenaj a cavităţii restante
D anastomoze chisto-digestive
E puncţia – lavaj peritoneal
ABCD
16. Rezecţia marginală hepatică este indicată în hidatidoza hepatică în următoarele
situaţii:
A în toate chistele hidatice indiferent de stadiul lor evolutiv
B în chistul hidatic supurat cu pioscleroză hepatică
C în chistul hidatic hepatic complicat cu fistulă biliară
D erupt în cavitatea abdominală
E în chistul hidatic hepatic marginal situat
E
17. Pentru abcesul hepatic amoebian nu este caracteristic:
A infestarea cu Entamoeba Histolitica se produce prin ingestia chisturilor din apa
B majoritatea lor sunt solitare
C peste 75 % din ele au ca sediu lobul drept hepatic
D reacţia de hemaglutinare indirectă este pozitivă în 95 % cazuri
E sunt asimptomatice
E
18. Chisturile neparazitare ale ficatului pot beneficia de:
A fenestrarea chistului
B rezecţie hepatică
C anastomoză chisto-digestivă
D devascularizarea azigo-portală
E şunt porto-sistemic transjugular
ABC
19. Care sunt cauzele hemobiliei:
A trauma ficatului
B tumoarea ficatului în descompunere
C litiaza biliară
D sindromul Budd-Khiari
E sindromul Mirizzi
AB
20. Caracteristice pentru hemobilie sunt următoarele simptome:
A colica hepatică
B icter
C hemoragia în tractul digestiv
D hepatomegalie
E melenă
CE
21. Pentru diagnosticul hemobiliei pot fi utile:
A endoscopia (FEGDS)
B ecografia
C scintigrafia
D tomografie computerizată
E angiografia selectivă
AE
22. Numărul segmentelor ficatului după Couinaud:
A 12 segmente
B 10 segmente
C 8 segmente
D 7 segmente
E 6 segmente
C
23. Alegeţi răspunsurile corecte referitoare la sistemele de irigare sanguină ale
ficatului
A venos în sistemul v. Cava superioară
B arterial din ramurile trunchiului celiac.
C venos în sistemul v. Cava inferioare
D venos din sistemul v. Porta
E arterial din ramurile aortei ascendente
BCD
24. Alegeţi calea de abord optimă pentru abordarea chirurgicală a chistului hidatic
hepatic situat în seg. IV-V:
A laparotomie mediană superioară
B laparotomie mediană inferioară
C laparotomie transversală la nivelul spaţiului intercostal VIII
D toracofrenolaparotomie pe dreapta
E laparotomie Pfanenştil
A
25. Caracteristic abcesului hepatic amoebian este:
A infestarea cu Entamoeba Histolitica se produce prin ingestia chisturilor din apa
B majoritatea lor sunt solitare
C peste 75 % din ele au ca sediu lobul drept hepatic
D reacţia de hemaglutinare indirectă este pozitivă în 95 % cazuri
E sunt asimptomatice
ABCD
26. Abcesul hepatic amoebian se caracterizează prin următoarele exceptând:
A dureri în hipocondrul drept
B pleurezie pe dreapta
C anemie, leucocitoză, VSH crescut sporit
D episoade diareice dizenteriforme
E lipsa manifestărilor clinice
E
27. Alegeţi volumul chirurgical optimal adresat unui chist hepatic neparazitar
necomplicat:
A rezecţie atipică a ficatului
B rezecţie anatomică a ficatului
C enucleaţia
D drenarea externă
E fenestrarea chistului
E
28. Care boală parazitară a ficatului se întâlneşte cel mai frecvent?
A echinococcoza
B difillobotrioza
C lamblioza
D alveococcoza
E amebiaza
A
29. Intervenţiile chirurgicale adresate unui chist hidatic hepatic pot fi:
A perichistectomia
B chistectomie închisă
C rezecţia ficatului cu înlăturarea chistului
D fenestrarea chistului
E marsupializarea
ABCE
30. Alegeţi volumul optimal chirurgical în caz de alveococcoza hepatică:
A enucleaţia chistului
B marsupializarea
C rezecţia ficatului cu înlăturarea chistului
D fenestrarea
E fragmentarea alveococcului
C
31. Care organe sunt mai frecvent afectate de Echinococcus granulosus?
A pulmonii
B retina
C pancreasul
D sistemul osteo-articular
E ficatul
AE
32. Alegeţi soluţiile antiparazitare folosite pentru prelucrarea cavităţii reziduale a
unui chist hidatic hepatic:
A formol, H2O2
B ser clorurat hipertonic (20%)
C 5 - fluoruracil
D octreotid
E verde de briliant
AB
33. Alegeţi metoda optimă chirurgicală adresată unui abces bacterian hepatic:
A puncţia si drenarea abcesului sub controlul ecografiei
B transplant hepatic
C hemihepatectomia
D marsupializarea
E criodistrucţia
A
34. Care sunt posibilităţile terapeutice adresate chistului hidatic hepatic calcificat:
A chistectomie şi plombajul cavităţii restante
B puncţii ecoghidatice repetate
C marsupializarea chistului
D simpla observaţie clinic-ecografică
E enuclearea
DE
35. Chistul hidatic hepatic supurat se manifestă prin:
A dispnee intensă, cianoză marcată
B febră, durere, frisoane
C ventilaţie pulmonară compromisă
D stare septică
E hemobilie
BD
36. Caracteristic unui chist hidatic complicat cu fistulă bilio-hidatică este:
A migrarea parazitului în calea biliară principală
B apariţia bilei în cavitatea restantă
C prezenţa lichidului limpede în cavitatea restantă
D prezenţa lichidului tulbure, vâscos
E respiraţie paradoxală
AB
37. Una din complicaţiile grave a traumei ficatului este hemobilia. Esenţa acestei
complicaţii constă în:
A apariţia hemoptiziei
B eroziuni multiple a stomacului şi duodenului
C micşorarea producţiei de către ficat a procoagulantelor
D tromboza venei portae sau hemoragie din varicele esofagiene
E hemoragie în lumenul tractului digestiv din vase lezate hepatice prin căi biliare
E
38. Care din cele expuse mai jos caracterizează abcesul piogen hepatic:
A examenul local abdominal relevă hepatomegalia dureroasă în 50 % cazuri
B are incidenţă de 10 şi 16 cazuri la 100 000 internări
C determină apariţia imediată a insuficienţei renale
D hemoculturile sunt pozitive în proporţie de 40 – 50 %
E drenajul percutan ecoghidat al cavităţii abcesului este contraindicat
ABD
39. Tratamentul abcesului bacterian hepatic beneficiază de următoarele modalităţi
terapeutice:
A evacuare pe cale chirurgicală a abcesului cu drenarea lui
B simpla observaţie
C tratamentul antibiotic singular de lungă durată
D drenajul percutan ecoghidat al cavităţii abcesului
E devascularizare azygoportală
AD
40. Alegeţi schema optimală de tratament adresată abcesului amoebian hepatic:
A terapie actinică până la operaţie + tratament chirurgical
B tratament chirurgical + terapie actinică după operaţie
C tratament specific cu metronidazol
D chimioterapie + tratament chirurgical
E tratament chirurgical cu indicaţii absolute
C
41. Principiile tratamentului chirurgical în chisturile hidatice hepatice sunt reprezentate de:
A simpla supraveghere
B inactivarea conţinutului chistului (ser clorurat 20 %, etanol 90 %)
C îndepărtarea componentelor infecţioase ale chistului (membrană proligeră, nisip hidatic,
vezicule fiice)
D tratamentul complicaţiilor
E rezolvarea cavităţii reziduale
BCDE
42. Care din afirmaţiile prezentate mai jos, referitor la hemangiomul hepatic sunt corecte:
A este cea mai rară tumoră benignă hepatică
B puncţia acestui tip de tumoră este strict contraindicată
C nu are risc de transformare malignă
D intervenţia chirurgicală este indicată numai în prezenţa fenomenelor compresive sau a unui
risc hemoragic înalt
E se supune tratamentului medicamentos cu Albendazol
BCD
43. Care din afirmaţiile prezentate mai jos referitor la chistul hidatic hepatic sunt corecte:
A echinococcoza este o zoonoză
B conţinutul chistului constă din lichid hidatic clar ca „apa de stâncă”, scolecşi, vezicule
proligere şi vezicule fiice
C are risc înalt de transformare malignă
D omul reprezintă o gazdă intermediară ocazională
E peretele chistului are patru straturi
ABD
44. Complicaţiile abcesului hepatic sunt următoarele, exceptând:
A perforaţie în cavitatea abdominală
B cancerul primar hepatic
C sepsisul
D hemoragii din vasele hepatice erodate
E mediastinita
BE
45. Utile pentru diagnosticul abcesului hepatic sunt:
A ultrasonografia abdominală
B tomografia computerizată
C reacţia Kazoni
D scanarea ficatului cu leucocite marcate cu radionuclid
E puncţia abdominală
ABD
46. Pentru un abces hepatic nu este caracteristic:
A febră
B durere în hipocondrul drept
C sindromul hemoragic
D sindromul toxico-septic
E claudicaţie intermitentă
CE
47. Tratamentul chistului hidatic hepatic include următoarele, exceptând:
A chistectomie deschisă
B transplant hepatic
C laparocenteza
D perichistectomia
E tratament antiparazitar cu observaţii clinic-ecografice în dinamică
BC
48. Ce afirmaţii referitoare la hemangiomul hepatic sunt incorecte:
A sunt cele mai frecvente tumori benigne ale ficatului
B apar în special la femei şi sunt descoperite accidental
C puncţia hemangiomului este o măsură terapeutică necesară
D are risc înalt de transformare malignă
E extirparea chirurgicală are indicaţie absolută
CDE
49. Tratamentul traumatismului hepatic poate beneficia de următoarele metode:
A hemostază prin tamponament
B hemostază directă chirurgicală
C transplant hepatic
D rezecţia hepatică atipică
E laparoscopie, drenarea cavităţii abdominale
ABD
50. Enumeraţi consecinţele leziunilor traumatice hepatice:
A hemoperitoneum
B peritonită stercorală
C stare de şoc
D hematom intrahepatic
E abcese posttraumatice piogene
ACDE