Chistul Hidatic Hepatic

C.H.H. este o boala parazitara transmisa accidental la om (gazda

intermediara).
- este o boala produsa prin dezvoltarea tumorala veziculara a larvei de tenia
echino-coccus granulosus.
Istoric: - semnaleaza si descriu CHH;
- identifica originea parazitara a bolii.

Epidemiologie:
- incidenta la oameni elegata de incidenta la gazdele intermediare.
- frecventa mare: -- in mediul rural; la ambele sexe; la orice varsta;
-- la profesiunile: crescatori de vite, pastori, macelari;
- arii endemice: sudul Americii Latine, Islada, Australia, Noua Zeelanda,
sudul Africii, SUA (la imigrantii din Grecia si Italia);
- Roamania 5,6 la 100.000 locuitori (in regiunile centrale si muntoase).

Etiopatogenie:
Taenia Echinococcus: - parazit entozoar;
- din clasa Costodelor; - subincrengatura Plathelminti;
- vierme plat; - L = 3-6 cm; - lipsit de cavitate generala si tub digestiv;
- se hraneste prin cuticula; - se gaseste in stare adulta in intestinul cainelui.

Anatomic: - scolex (cap): organul de fixare; L = 0,3 mm;

- armat la baza cu 4 ventuse si cu o coroana de 25-30 carlige.
- prevazut cu un rostru proeminent.

Gat: - portiune subtire, scurta; - da nastere segmentelor strobilei.

Strobila: - 3-4 inele (proglote) care contin uterul prevazut cu

diverticuli laterali, plin cu oua;
- oualele sunt invelite intr-o membrana cuticulara striata (oncosfera sau
embrionul hexacant);
T.E. adulta traieste in I.S. a cainelui → oualele evacuate prin
materiile fecale se raspandesc pe sol, iarba, apa, fructe, legume → oualele
sunt ingerate de gazda intermediara (oaie, om, maimuta) → in intestinul
gazdei, sub actiunea sucului duodenal, invelisul de chitina se dizolva →
embrionii hexacanti eliberati traverseaza cu ajutorul carligelor mucoasa
intestinala → trec prin vena porta → ajung intr-un capilar hepatic unde se
fixeaza (50-60 % din cazuri) → embrionul hexacant dezvoltat in
parenchimul hepatic;
- formatiune rotunda cu continut lichidian = vezicula hidatica (contine
scolesci invaginati = capul unei viitoare tenii);
- 20-30 % din cazuri hexacantul strabate reteaua capilara hepatica → prin
venele suprahepatice si VCS → cordul drept → plaman (se poate fixa) →
chist hepatic pulmonar.
- plaman (trece bariera capilara pulmonara) → revine la inima → prin
circulatia generala → se poate fixa in orice organ (splina, rinichi, muschi,
creier).

*** ingerarea de caine a viscerelor infestate incheie ciclul pein dezvoltarea

in 5-6 saptamani a teniilor adulce.

Micul ciclu: - ruperea chistului;

- punerea in libertate a continutul sau parazitifer;
- poate reproduce tumoarea hidatica in diferite organe (prin grefarea
secundara a embrionilor hexacanti) la acelasi individ.

Anatomie patologica: - 70 % → ficat; 1/4 - 1/3 → multiple;

- 85 % → lobul hepatic drept.
CH format din: - perete: - strat extern, mijlociu, intern; - continut.

Stratul extern = capsula, ectochistul = perichistul.

- perichistul hepatic comprimat de dezvoltarea chistului.
- rezultatul actiunii locale a hedatitei: mecanica; alergica.

Stratul mijlociu = cuticula = stratul amorf:

- membrana anhista; - alb-galbuie; - de 1 mm;
- alc. din lame concentrice suprapuse;
- impermeabila pt. albumine si microbi;
- permite traversarea toxalbuminelor produse de chist.

Stratul intern – membrana germinativa:

- membrana proligera; - scr. lichilul hidatic;
- prolifereaza si prin inmugurirea veziculelor produce capsule proligere
care contin 10-120 scolecti invaginati.

Continutul: - lichid: clar, limpede, transparent, aseptic.

- cu presiunea 300 ml apa; - cu pH 7,2-7,4;
- cu proprietati toxice (ptomaina);
- contine nisipul hidatic format din vezicule fiice.
 Clinica: 3 perioade evolutive:
1. Stadiul pretumoral; 2. Stadiul tumoral; 3. Stadiul complicatiilor.

1. Stadiul pretumoral:
a. Micile semne ale lui Dierulafoy:
- sdr. dispeptic nespecific de tip biliar: -- greturi, varsaturi bilioase, diaree,
-- dureri intercostale joase.
- manifestari alergice: crize de prurit, urticarie, eozinofilie, anemie.
- de la primele semne pana la diagnostic de 6 luni – 15 ani.

2. Stadiul tumoral: - aparitia tumorii; - hepatomegalie;

- icter, ascita, splenomegalie, edeme mbr. inf., circulatie colaterala;
- hepatomegalie dureroasa, frison, febra septica;
- iritatie frenica; - colicabiliara, urticarie, icter;
- hidatidemesie, hidatiedenterie;
- dureri abdominala si soc anafilactic;
- dureri in umar, tuse productiva, cu sg. spumos, bilioasa.

b. Manifestari diverse, in fct. de localizarea tumorii:

Evolutie anterioara: -- boltire in regiunea epigastrica si hipocondrul
drept;
- tumora: rotunda, neteda, regulata, circumscrisa, renitenta, mata la percuti
- freamatul hidatic (Briancon); -- semnul Santini; -- ecoul hidatic (Lian).

Evolutie inferioara: -- tumora subhepatica: rotunda, elastica, foarte

mobila transversal, cu modalitate redusa cranio-caudal.

Evolutie postero-superioara: tuse seaca, dispnee, durere

intercostale, largirea bazei hemitoracelui, matitate lichidiana, disparitia
vibratiilor vocale, diminuarea murmurului vezicular.
Semnele Chauffard – valul transtoracic si balotarea suprahepatica.

Evolutie dorsala: tumora lombara cu contact si balotare lombara.

Evolutie centrala: hepatomegalie izolata, fara icter, splenomegalie

sau ascita.

3. Stadiul complicatiilor:
a. Complicatiile biliare: - dischinezia biliara;
- papiloodita scleroasa (5 %); - litiaza biliara (2-18 %).
b. Infectia: abcesul, supuratia.
 c. Rupturile chisturilor: - fisurarea intr-un viscer → ruptura intr-un
organ cavitar: -- in caile biliare; -- in bronhii, pleura, plamani;
-- in pericard; -- in peritoneu (echinococoza secundara).
d. Ciroza hepatica.
e. HTP.

Diagnostic:
Diagnostic serologic si biologic: - eozinofilia [in 25 % (+)];
- testul eozinofiliei provocate [↑ cu 50 % = (+)];
- testul intradermic Cassoni [in 90 % (+)];
- testul de aglutinare indirecta [in 85 % (+)];
- testul de fixare a complementului (Weinberg-Parvu);
- contraimunoelectroforeza; - testul ELISA; - determinarea Ag. C.

Diagnostic imagistic:
1. Ecografia: mase transonice; bine delimitate; de diverse dimens.;
- cu pereti subtiri reflectogeni.
2. Rg. abd. simpla: umbra rotunda; calficata in ficat;
- imagine “in soare care apune” / “in fereastra de moschee”;
- imagine hidroaerica.
3. Colecistocolangiografia: relatiile cu calea biliara principala.
4. Splenoportografia.
5. Angiografia.
6. Scintigrafia hepatica.
7. Flebografia suprahepatica si cava inferioara: lacuna hepatica cu
caracter benign.
8. TC: detalii asupra dimens.: topografiei, relatieile cu celelalte
viscere = utile actului operator.
9. Examenul RMN.
10 Rg. organelor din jur (relatiile chistului cu org. vecine):
- Rg. G-D; irigografia; urografia.
11. Laparoscopia.

Diagnosticul diferential: - ciroza alcoolica; - ficatul cardiac;

- ciroza hipertrofica (Hanor Gilbert); - tumora maligna hepatica;
- sifilusul tertiar hepatic; - abcesul hepatic;
- tumora de pancreas (maligna, chistul, pseudochistul);
- colecistita ac. (hidropsul vezicular); - tumora pilorica;
- tumora unghiului hepatic al colonului; - tumora renala;
- rinichiul polichistic; - hidronefroza;
- tumorile solide si chistice ale plamanului;
- pleurezia bazala inchistata;
- ulcerul perforat sau apendicita ac. (in ruptura chistului nesupurat in
peritoneu);
- litiaza veziculara sau coledocianica (in ruptura chistului in calea biliara;
poate fi si renala ? / reala).

Evolutie: 1. Evolutia spontana: - cresterea in volum;

- involutia chistului; icterul; alte complicatii.

Tratament:
1. Tratamentul medical: - asociat celui chirurgical;
- pt. chisturile mici si centrale; - 42 % rezultate bune: Mebendazolul,
Albendazolul (800 mg/zi sau 11-16 mmg/kg.c. → 28 zile cu 14 zile pauza)
- efecte secundare: ↑ transaminazelor; leucopenie; anemie; cefalee;
-- dureri abd.; anorexie; alopecie; astenie.

2. Tratamentul chirurgical: Obiective:

a. Tratamentul parazitului:
- inactivarea fluxului hidatic: Hibitane = gloconat de clorhexidina; alcool;
solutie salina hipertona; formol.
- prevenirea infestarii intraoperatorii;
- deschiderea chistului;
- evacuarea continutului prin aspiratie continua;
- extragerea: membranei proligere si a veziculelor fiice.
b. Vindecarea cavitatii restante:
Factorii de metinere a cavitatii: - rigiditatea perichistului;
- secretiile bilio-sanguine acumulate; - pres. (-) a regiunii subfrenice;
- jena in tranzitul biliar: -- papiloodita scleroasa; -- spasm oddian.
- scleroza parenchimului hepatic din jur.
Factorii de suprimare a cavitatii:
- supletea parenchimului hepatic: -- umplerea vaselor bilio-sanguine;
-- regenerarea celulei hepatice.
- supletea perichistului: chist tanar; chist neinfectat.
- uscarea cavitatii: -- legarea canalelor biliare reperate;
-- drenajul intern / extern;
-- asigurarea libertatii caii biliare principale.
- presinea (+) abdominala.
 Metode terapeutice:
Metode conservatoare (care respecta in intregime perichistul):
- marsupializarea drenajului extern (Lindemann-Landau);
- reducerea fara drenaj (Knowsley-Thornton, Possadas).
- reducerea fara drenaj cu fixare la perete (Llobet-Varsi).
- reducerea cu drenaj transomfalic (Burlui).
- capitonajul cavitatii cu tunelizare (Juvara).
- desfiintarea cavitatii cu plombaj: - epiploonoplastie;
- plastia cu mm.abdominali;
- plombajul cu plaman (Burlui).
- drenajul intern al cavitatii: -- drenajul bipolar.
-- operculectomia cu drenaj in cavitatea peritoneala;
-- reducerea cu drenaj biliar papilosfincterotomia;
-- anastomozele chisto-digestive (jejun, vezicula biliara, stomac, duoden).

Metode care rezeca partial sau total perichistul:

- perchistectomia partiala (Mabitt-Lagrot);
- delaminarea, chistectomia interlaminara;
- perichistectomia totala (Pozzi):
-- cu chist inchist (Napalkoff); -- cu chist deschis.

Metode radicale: - rezectia hepatica atipica;

- enucleorezectia (Imperatti); - perichistorezectia;
- rezectia hepatica reglata.
* pt. cazurile necomplicate rezultate chirurgicale bune; mortalitate < 5 %.

Chirurgia laparoscopica: - perichistecomii partiale.

- punctia cu inactivarea si evacuarea chisturilor tinere.