Ocluziile intestinale

Ocluziile intestinale reprezinta un sindrom caracterizat pein oprirea

tranzitului pt. materii fecalesi gaze datorita unei obstructii mecanice /
dinamice.
Clasificare:
1. Etiopatogenice:
a. Dinamice / functionale si pot fi: - paralitice; - spastice.
b. Mecanice / organice care pot fi:
- ocluzii mecanice fara tulb. circulatorii, realizata prin corp strain sau
compresiune extrinseca.
- ocluzii mecanice la care se asociaza tulburari vasculare = obstructii prin
strangulatii.
2. Topografie, in functie de sediul la care se realizeaza obstacolul,
- inalte, pana la unghiul lui Traitz; ocluziile pot fi:
- joase, de la unghiul lui Traitz in jos.

3. Criteriul clinico-evolutiv, in functie de intensitatea instalarii

fenomenelor, ocluziile pot fi: acute; subacute; cronice.

4. Tulburari vasculare: ischemiante; neischemiante.

5. Clasificarea chirurgicala, pot fi:

- peimitive, cand apar la B. neoperati (in antecedente);
- secundare, atunci cand apar imediat postoperator / tardiv.

Etiopatogenie:
1. Ocluzia mecanica apare prin strangularea lumenului intestinal la
care se asociaza sau nu si tulb. circulatorii imediate, si se pot produce prin:
- bride peritoneale ce comprima ansa intestinala pe plan dur;
- volvulus - rasucirea ansei in jurul axului sau, mecanismul presupunand un
mezou si o ansa mobila.
- invaginatia se produce prin mecanismul de telescopare a unui segment
intestinal in lumenul proximal / distal ce produce o strangulare in zona de
penetratie ca urmare a hiperperistaticii;
- strangularea interna intereseaza de obicei I.S., rareori colonul si stomacul,
producandu-se datorita unor defecte parietale.
 Ocluzia mecanica poate apare si prin obstructia lumenului intestina
fara tulburari vasculare imediate astfel:
- prin obstacole mecanice extrinseci prin compresiune (bride postoperatorii
posttraumatice, postinflamatorii, tumori abdominale / retroperitoneale,
fibroza retroperitoneala, corpi straini, campuri);
- prin obstacole mecanice intrinseci: stenoze tumorale (polipi, neoplazii),
stenoze inflamatorii (rectocolita, boala Crohn), calculi biliari migrati,
fecaloame, corpi straini.

Ocluzia dinamica / functionala apare printr-un dezechilibru simpa-

tico-parasimpatic, care se caracterizeaza prin pareze / spasme intestinale
care afecteaza de obicei I.S. si mai putin celelalte segmente ale tubului dig.
Cauzele sunt:
a. Afectiuni ale SNV prin: - meningite; - AVC;
- traumatisme craniene / medulare.
b. Afectiuni abdominale acute: - infarct intestinal;
- peritonite acute localizate / generalizate; - hemoperitoneu.

c. Afectiuni vasculare: - tromboza venei porte; - flebita VCI.

d. Intoxicatii: uremie; porfirie; saturnism; acidoza diabetica;

- medicamente ca fenotiazide, antiparkinsoniene, clonidina.

e. Tulburari metabolice: dezechilibre hidroelectrolitice:

- hipomagnezemie; hipocalcemie; deshidratare; azotemie; hipoxie.

f. Boli endocrine: - hipotiroidia.

Fiziopatologie:
Ocluzia dinamica apare prin blocarea pregresiei continutului
intestinal datorita hipomotilitatii produsa printr-un dezechilibru simpatico-
parasimpatic.
- dominanta simpatica implica inhibitia motilitatii intestinale urmata de
distensia de gaze si lichide - cum se intampla in cazul: -- in colici;
-- traumatismelor cranio-cerebrale; -- in faza initiala a socului;
-- in torsiuni de organe.
- predominanta parasimpatica produce un spasm intens is permanent a unui
segment intestinal; apare: - in faze tardive ale socului; - in deshidratare;
- in hipocalcemie.
 Ocluzia mecanica, datorita prezentei obstacolului intraluminal, se
manifesta prin oprirea tranzitului intestinal care poate apare brusc / treptat,
producand distensia ansei craniale.
O particularitate in cazul obstructiilor mecanice o constituie
strangularea intestinala odata cu intreruperea tranzitului intestinal, fiind
afectata si vascularizatia segmentului strangulat.
Odata ce mecanismul ce declanseaza fenomenul ocluziv s-a
instalat se produc o serie de modificari la nivel intestinal constand in
dilatatia segmen telor supraiacente regiunii afectate datorita contractiilor
intestinale care tind sa invinga obstacolul.
Datorita dilatiei intestinale apar modificari la nivel regional:
- la inceput fiind afectata numai circulatia venoasa => staza venoasa la nive
anselor (parietal);
- urmata de tulburari de permeabilitate => extravazarea de lichide in:
-- lumenul intestinal; perete = edem; peritoneu = ascita.
- aceasta extravazare de lichide conduce la deshidratare celulara cu
hipovolemie.
Odata ce fenomenele progreseaza apar si modificari ale circulatiei
arteriale datorita dilatatiei anselor intestinale si ↑ tensiunii din peretii
anselor peste presiunea de perfuzie a arteriolelor si capilarelor de la nivelul
parietal, conducand la instal. unor zone de infarctizare cu necroze parcelare
In consecinta apare hipovolemia care devine o cauza de evolutie a
unor perturbari biologice cu clinice reprezentate de: - hTA; - tahicardie;
- hipotonie plasmatica; - hemoconcentratie.

Manifestari clinice:
Simptomatologia este f. diversa, in fct de natura agentului cauzator,
si poate fi clasificata astfel:
Semne functionale: depinde de sediul si mecanismul ocluziei si pot
a. Durerea: e principalul semn; poate debuta brusc sau cu caracter
mai putin violent.
b. Varsaturile pot apare: - rapid in cazul ocluziilor inalte sau prin
(prin mecanism reflex) strangulare.
c. Intreruperea tranzitului pentru fecale si gaze - apare:
- de la inceput in cazul ocluziilor joase; - tardit in cazul celor inalte.
d. Distensia abdomenului poate fi: - asimetrica; generalizata;
- poate lipsi in cazul ocluziilor inalte.
 Semne obiective:
a. Inspectia arata: - distensia abdomenului (meteorism abdominal);
- eventuale cicatrici postoperatorii. Uneori se pot vizualiza colici de lupta,
adica miscari peristaltice la persoanele slabe.
b. Palparea releva un abdomen:
- destins in tensiune, dureros / nedureros;
- durerea putand preciza uneori mecanismul de aparitie a ocluziei si in
unele cazuri se pot intalni se semne de iritatie peritoneala.
c. Percutia, ne indica: - disparitia matitatilor fiziologice;
- timpanismul, localizat / generalizat.
d. Auscultatia, se pot percepe: - liniste totala; zg. hidroaerice.

Semne generale, difera in fctie de momentul exaiminarii si de mec.

care declanseaza ocluzia, putand merge pana la mici manifestari generale
(cu anxietate, febra) pana la tulb. generale grave ca hTA cu stare de soc.

Explorari paraclinice constau in:

1. Examen de laborator ne releva: azotemie;
- ↑ creatininei sanguine; - tulburari ale ionogramei;
- hemoconcentratie datorita deshidratarii bolnavului.
2. Examenul radiologic:
a. Rg. abdominala simpla difera:
- in fctie de momentul in care a fost executata:
-- daca a fost executata la debut, atunci se poate vizualiza numai o dilatatie
a unei anse;
- cat si de locul unde se afla obstacolul - imagini hidroaerice mici, in cazul
-- hidroaerice mari in cazul ocluziilor colonice. anselor I.S.

b. Radioscopia eso-gastro-duodenala poate evidentia obstacole pan

la nivelul valvei ileo-cecale.

c. Irigoscopia se foloseste pentru ocluziile joase.

3. Endoscopia, se poate realiza: - poate evidentia in unle cazuri

mecanismul de producere al ocluziei, in special cel tumoral;
- la nivelul polului superior si al polului inferior al tubului digestiv;
- in unele cazuri are si rol terapeutic (devolvularea sigmoidiana).

4. Ecografia CT: - au rezultate slabe in precierea dg. de ocluzie;

- se indica numai in cazul suspiciunilor unor tumori.
 Diagnosticul se sustine pe baza: - anamnezei; semnelor clinice;
- a examenului radiologic, care de cele mai multe ori este suficient pentru
confirmarea diagnosticului de ocluzie intestinala.
Datorita variatiilor de cauza care produc fenomene ocluzive
intestinale, exista o serie de particularitati in cazul clasificarii ocluziilor:
1. In functie de topografie:
a. Ocluziile inalte pana la unghiul lui Traitz su caracterizate prin:
- absenta meteorismului; - varsatura precoce;
- prezenta tranzitului pentru materii fecale si gaze la inceput.
b. La ocluziile joase: - abdomenul este destins (meteorizat);
- varsaturile apar tardiv, cu aspect fecaloid, in cantitate mare;
- absenta de la inceput a tranzitului intestinal pentru gaze si fecale.

2. In functie de patogenie:
a. Ocluziile paralitice evolueaza cu distensie abdominala mare;
- cu intrerupere totala a tranzitului intestinal; - silentium abdominal;
- cu varsaturi ce cresc cantitativ.
b. Ocluziile prin strangulare: - au debut brusc; - cu dureri atroce;
- paloare; - transpiratii; - distensie abdominala de la inceput datorita socului
- cu varsaturi precoce, la inceput reflexe, apoi ↑ cantitativ datorita onstacol
intestinal.

Tratament: cand este interesat un B. cu ocluzie intestinala, se

procedeaza in felul urmator: se precizeaza diagnosticul de ocluzie intestinal
- se recolteaza un set complet de analize;
- se efectueaza o clisma evacuatorie in incercarea de a degaja bolnavul;
- se interneaza in sectia de terapie intensiva.
Odata internat pe sectie se aplica 3 catetere:
- sonda de aspiratie nazogastrica; - linie venoasa pentru reechilibrarea B.;
- montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei;
- scopul acestor manevre este aducerea B. la niste parametrii biologici cat
mai aproape de normal.

Obiectivele tratamentului in cazul ocluziilor intestinale sunt:

1. Reechilibrarea bolnavului, se face atat pre, intra si postoperator
si cuprinde reechilibrarea: hidroelectrolitica; nutritiva; nervoasa;
- cat si o serie de masuri de reanimare pentru functiile cardiace, pulmonare,
renale.
 2. Decomprimarea abdomenului, care se realizeaza:
- in preoperator prin sonda nazogastrica;
- intraoperator printr-o serie de manevre si metode chirurgicale de degajare
pe masa;
- postoperator prin mentinerea sondei nazogastrice pana la reluarea tranzitu
intestinal.

3. Rezolvarea cauzei care a provocat sdr. ocluziv: - devolvulari;

- dezinvaginari; - sectionari de bride / aderente;
- rezectii intestinale pt. strangulari / stenoze.

4. Profilaxia recidivelor, are scopul de a preveni un eventual

sindrom ocluziv prin diminuarea / eliminarea unor factori cauzatori:
- aranjarea anselor intestinale intr-o pozitie cat mai anatomica;
- spalarea peritoneului; - admin. intraperitoneala de solutii macromolecular
care previn formarea aderentelor.