CURS 14.

Patologia chirurgicala a
colonului
- megacolonul, dolicocolonul,
volvulusul
- rectocolita ulcero-hemoragica
- diverticulii, polipii colonici
- tumorile benigne si maligne.

Date generale

Intestinul gros = colon (ascendent,

transvers, descendent, sigmoid), apendice
+ rect + canal anal
Colonul transvers si sigmoidul mobile,
ascendentul si descendentul fixe
Limita dintre sigmoid si rect S2
Canalul anal - 3-4 cm
Colonul: - drept: cec, ascendent, unghi
hepatic, dr a transversului vascularizate
de a. colica medie
- sting: stg a transversului, unghiul
splenic, descendentul, sigmoidul

Vascularizatia
- colonul drept: colica dr. (ram AMS).
- colonul stg: colica stg. (ram AMI)
unite prin arcada lui Riolan
- rectul: 1/3 superioara hemoroidala
superioara; 1/3 medie ram din hipogastrica
(hemoroidala mijlocie); 1/3 inferioara ram
din rusinoasa interna (hemoroidala
inferioara)

Relee ggl colonul: juxtacolici, pericolici, dea lungul a. MS

- rectul: perirectali, intermediari

Rectocolita ulcerohemoragic
Etiologie neprecizat cuRCUH
localizare iniial la nivelul rectului

i apoi colon;
Caracterizat prin ulceraii ale mucoasei i microabcese n
muscular;
Evoluie n pusee succesive, cu scaune sanguinolente (515/zi).
ETIOPATOGENIE: necunoscut.
Debut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni

Teorii:
Infecioas;
Genetic;
Enzimatic (enzime mucolitice: lizozim, mucinaz);
Nervoas (psihosomatic) debut de obicei dup un oc
nervos, afectiv;
Imunologic (posibil autoanticorpi anticolon i reacii de
hipersensibilitate ntrziat cu limfocite T).

Anatomie Patologic
LOCALIZARE: Rect colon ileon terminal

Faza iniial: mucoasa: ulceraii,

granulaii, microabcese, pseudopolipi
inflamatori;

Faza cronic: tot peretele infiltrat seros,

scurtare colon, ngustare lumen, lipsa
haustraiilor, mezou retractat, ulceraii
ntinse, pseudopolipi (Wieschelmann).
Microscopic:

Congestie capilar;
Hemoragii difuze;
Ulceraii;
Infiltraii limfoplasmocitare;
Abcese;
Distrugerea mucoasei i submucoasei;
Perforaii.

Clinica RCUH
DEBUT: brutal, n plin sntate:

Tenesme rectale;
Evacuare snge + glere fecale;
Febr;
Astenie;
La palpare: cadrul colic dureros.

PERIOADA DE STARE:
Semne digestive:

Diaree;
Dureri abdominale (colici periombilicale, flancul

i fosa iliac stg.);

Tenesme;
4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau
purulente.

Semne generale:

Febr 39-40 0C;

Astenie fizic;
G 15-20 Kg;
Edeme hipoproteice.

Examen obiectiv:

Paloare, scderea esutului adipos;

Sensibilitate dureroas a cadrului colic;
Perforaia aprare sau contractur;
TR: glere + snge; hipertonie sfincterian, hipotonie (gravitate
).
6

Explorri paraclinice
Rx:
Simpl:
Dilataie acut, fr haustre;
Pneumoperitoneu (perforaii).
Irigoscopia:
Lumen ngustat, fr haustre;
Spiculi, imagini lacunare (pseudopolipi);
Colon ca un tub de sticl (relief mucos sters, scurtat,
fr haustre) n formele avansate.
ENDOSCOPIA:
Iniial: mucoas congestionat, edemaiat ulceraii;
Puseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraii cu fibrin i
puroi;
Avansate: mucoas atrofic + pseudopolipi, lumen ngust, fr
haustre.
BIOPSIA: anomalii glandulare, infiltrat limfoplasmocitar n
corion.
Ex. Laborator: anemie, leucocitoz + neutrofilie, trombocite ,
proteine , gamaglobuline (prognostic grav).

Forme clinice
Forma cu recderi (pusee-remisiuni);
Forma cronic (rar);
Forma acut fulminant (supraacut) de la inceput sau
complic o RUH.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:

Dizenteria bacilar sau amoebian (Shigella sau

Entamoeba histolitica);
Boala Crohn (respect rectul, scaune gleroase
purulente dar fr snge);
Polipoza rectocolonic
Colitele;
Rectitele infecioase;
Boala hemoroidal.

Complicaii

Generale: Artrite reumatoide, spondilite, oculare:

conjunctivite, uveite, iridociclite; cutanate: erupii
eritematoase, dermatite; Flebite, tromboflebite.
Locale:
Perforaii colice (peritonit acut difuz,
pneumoperitoneu);
Dilataia acut toxic (forme fulminante);
Hemoragii masive;
Abcesele peritoneale (peritonite localizate);
Fistule interne sau externe;
Stenozele rectului i ale colonului (subocluzii, ocluzii);
Pseudopolipoza;
Malignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30
ani de evoluie).

TRATAMENT:
Medical:

Oprirea puseului acut;

Prevenirea recderilor;
Pregtirea pentru operaie.
Chirurgical:

Paleativ;
De exerez.

RCUH TRATAMENT
Tratament medical:
Regim igieno-dietetic;
Reechilibrare hidro-electrolitic i proteic;
Salazopirin (3-12 g/zi) per os sau n
microclisme;
Antibiotice cu spectru larg;
Imunosupresoare (azathioprin, 6mercaptopurin);
Corticoterapie oral (40-60 mg);
Simptomatice:antispastice, antialgice, sedative;
Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).

Tratament chirurgical:
Urgen: formele complicate cu perforaii,
hemoragii masive, stenoze (ocluzii).
Programat:
Paleativ: excluderea din circuit a leziunilor
prin ileo sau colostomie;
De exerez:
Rectocolectomia total (ileostom
definitiv);
Colectomia total (ileostomie, trat. rectului
i apoi ileo-rectoanastomoz);
Rezecii segmentare (stenozele colice).

Tumori maligne colon

Frecven n cretere:

Locul 3-4 dup bronho-pulmonar, mamar i gastric;

Decada a 7-a;

Etiologie:

Factori ereditari (polipozele colonice, sdr. Polipoide, RUH,

etc);
Factori genetici:
Factori imunitari imunosupresia din HIV;
Factori hormonali;
Factori alimentari (grsimi, N-nitrozamine,etc).

Anatomie Patologic

Localizare frecvent colonul de staz: cec,

sigmoid.

5 Forme Macroscopice:
Ulcerovegetante (reacie sclerolipom.)
Schiroas (n virol);
Mucinoas (coloid);
Papilar (viloas);
Infiltrativ stenozant.

Anatomie Patologic
-microscopic

Origine epitelial:
Adenocarcinom;
Carcinoame;
Carcinom epidermoid;
Carcinoid
Origine mezenchimal:
Sarcoame (leio,mio, fibro, limfo);
Melanoame.
Histologic 4 grade de difereniere:
Gr I: bine difereniate;
Gr II: mediu difereniate;
Gr III: slab difereniate;
Gr IV: nedifereniate (anaplazice).

Ci de extensie

Direct (de contiduitate) n peretele colic:

Axial;
Circumferenial.
Lumenal (t. sincrone, metacrone);
Limfatic:
Gg. epi, paracolici, intermediari, centrali;
Colectoare limfatice diseminare prin
permeaie.
Hematogen: invazie vascular (meta ficat,
pulmon);
Perineural;
Peritoneal (gravitaional): seroas-metastaze
n Douglas (Blummer), ovare (Krukenberg).

Stadializare Dukes
A: cancer la nivelul mucoasa;
B1: cancer limitat la musculara mc, fr gg, invadai;
B2: penetrant n musculara mc, fr gg. Invadai;
B3: cancer cu invazia organelor vecine adiacente, fr gg. Invadai;
C1: limitat la musc. mc, cu gg. +;
C2: a depit musc. mc., cu gg. +;
C3: cu invazia organelor adiacente, gg. +;
D: cancer cu meta la distan.

Dukes rectificat de AstlerCooler

A: T limitat la mc.;
B1: T se extinde la muscular;
B2: T se extinde la grsimea pericolic sau perirectal;
C1: T se extinde la grsimea perirect + gg. + locali;
C2: T se extinde la grsimea perirectal + gg. +
regionali

Clinica
SEMNE FUNCIONALE

Tulburri de tranzit (60%):

constipaie (colon stg), diaree
(cec), sd. subocluzivocluzie;
Hemoragia: ocult (test
Haemocult-Adler), snge
proaspt, melen;
Distensie abdominal (mai
frecvent hemiabdomenul dr.);

Tulburri FC.: organe vecine:

stomac, duoden, colecist;

Durerea: semn tardiv dar

constant, moderat, necalmat
de medicamentele uzuale.

SEMNE GENERALE

Scdere ponderal;

Anorexia;

Anemia paloare, oboseal;

Febr, subfebr;

Icter meta hepatice.

Examen obiectiv

Faze incipiente: nimic patologie;

Progresiv: semne de impregnare neoplazic
paloare, icter, scdere ponderal;
Avansat:
T palpabile: cec, colon ascendet, sigmoid;
TR: T. Sigmoidiene, meta peritoneale.

Paraclinic

TESTE SCREENING:
Grupuri cu risc crescut, >40 ani;
Sngerare ocult n scaun (testul Haemocult);
Ex. LAB.:
Anemie (hipocrom, microcitar)leucocitoz
neutrofile, VSH
fosfataz alcalin, proteinelor;
ACE, -fetoproteina, nespecifice
Rx: irigografia, irigoscopia, proba Fisher (lacune,
stenoze, stop)
Endoscopia: diagnostic direct, macroscopic + biopsie
Ecografia, TC, RMN: stadializare, evoluie postop.;
Urografia, Cistoscopia: compresie, invazie;
Laparoscopia

Dg. Forme anatomo-clinice

CANCERUL DE COLON DREPT:

Tulburri de tranzit diaree constipaie (excepional

ocluzie!);
Durerea hemiabdomenul drept:
Tablou clinic de apendicit acut
Plastron n fosa iliac dreapt la bolnavii vrstnici;

HDI
Mic, repetat sd. Anemic (test Haemocult);
Medie, snge proaspt;
Melen.

Anemia feripriv, hipocrom;

Febr, subfebr (fen. Inflamatorii i infecioase peritumorale);
T. Palpabil (fosa i flancul drept) sclerolipomatoz
peritumoral.
Complicaii specifice:

Peritonit fecaloid;
Abces paraneoplazic pericolonic.

CANCERUL DE COLON STNG:

Tulburri de tranzit:
Constipaie sever;
Sd. Subocluziv tip Knig;
Ocluzie.

Durerea: intensitate - asociat cu distensie colic (dg

colecistit acut);

HDI snge rou deschis (zeam de carne), fals diaree

cu glere, cheaguri;

Anemie, hipoproteinemie;

Mai rar febr, subfebr;

T. Se palpeaz mai rar ( , lipsa fen. Inflamatorii);

Complicaii specifice:

Ocluzia intest. Joas;

Perforaia diastatic;
Fistule coloviscerale.

Dg. Diferenial

HDI: hemoroizi, fisuri anale, diverticuloz,

polipoz, angiodisplazia, ulcere i tumori
gastroduodenale, t. de diverticul Meckel, etc;
Tulburri de tranzit: colonopatii inflamatorii cr,
ulcerul duodenal cronic, ciroz hepatic;
Tumora:
pe colon dr: plastronul apendicular sau
colecistic, TBC ileocecal, tumori genitale, b.
Crohn, etc;
Pe colonul transvers: t. Gastrice, t. Hepatice,
t. Pancreatice;
Pe colonul stng: b. diverticular complicat,
t. Genitale, t. Renale, t. Retroperitoneale, t.
Inflamatorii, fecaloame, etc

EVOLUIE:
Invazie:
Local: circilar, longitudinal;
Regional: ganglioni, organe vecine (fistule);
Metastazare: gg., hepatice, epiploit neoplazic,
carcinomatoz peritoneal, ascit carcinomatoas;
COMPLICAII:
Obstructive:

Ocluzie;
Compresie org.
Vecine.

Hemoragice:

HDI-hematochezie;
Mici, repetate sd.
Anemic;
Capricioase.

Septice:

Abces pericolic;
Peritonit fecaloid;
Celulit
retroperitoneal.

Perforaii
Rar:

Tromboze portale;
Abcese hepatice;
Hipoproteinemie
sever, caecsie.

Tratament

Medical:
Corectarea dezechilibrelor;
Compensarea tarelor;
Pregtirea colonului discuii (fortrans).
Chirurgical:
Op. de exerez:
Radicale:
Hemicolectomia dreapt;
Hemicolectomia stng;
Colectomia total;
Colectomii segmentare (transvers, sigmoid)
Colectomii + rezecii n bloc de organ invadat.
Paleative
Op. Derivative:
Interne
Externe

Tratament

T. Complicate:
Colon drept:
Hemicolectomia dreapt;
Ileotransverso-anastomoz

Colon stng:

Colostomie n amonte de T
Operaia Hartmann
Derivaii
Operaii n mai muli timp

Rezolvarea ocluziei,
peritonitei
Restabilirea tranzitului
Inchiderea colostomei

T. Necomplicate i rezecabile operaii reglate

Nouti n chirurgia colonului

Operaii pe colon plin;

Utilizarea suturilor mecanice (stapplere);
Abordul celioscopic (t. necomplicate, mici, etc);
Excizia meta hepatice (radiofrecven,
crioablaie, laser, argon, etc).

Tratament oncologic
Radioterapia postoperatorie ( recidivele locale);
Polichimioterapia;
Imunoterapia nespecific, specific (ac.
monoclonali).

Patologia chirurgicala a
apendicelui
- apendicita acuta si cronica
- tumorile apendicelui

Notiuni de anatomie

Organ vestigial; functie necunoscuta

Structura peretelui este similara cu a
colonului; particularitatea o reprezinta bogatia
foliculilor limfoizi din submucoasa (ating un
maxim de 200 spre 20 de ani)
Artera apendiculara este ram din artera ileocolica; impreuna cu vena omonima se gasesc
in mezoapendice

Posibile pozitii atipice ale cecului:

- vicii de rotatie: mezenter comun, situs
inversus
- vicii de coborare: de la cec subhepatic la cec
pelvin
- vicii de acolare: de la cec mobil la cec complet
fix
Baza apendicelui se situeaza constant la unirea
celor 3 tenii, dar varful poate fi orientat in orice
directie, ca aratatorul pe cadranul ceasului
Pozitia cecului si apendicelui influenteaza
simptomatologia si tehnica operatorie

Tumori apendiculare
Consideratii generale

Sunt rare: cca 1% din totalul apendicectomiilor

Posibilitati diagnostice:
- tablou clinic de apendicita acuta interventie
chirurgicala descoperire intraoperatorie sau
histopatologica
- tablou clinic atipic, tumora palpabila in fosa iliaca
dreapta, ocluzie investigatii imagistice
suspiciune diagnostica
- descoperire fortuita in cursul interventiilor
pentru alte patologii

Tumori apendiculare
Anatomie patologica

Pseudotumori inflamatorii: boala Crohn,

yersinioza, actinomicoza
Tumori benigne: adenoame, endometrioza,
neurinom, neurofibrom
Tumori endocrine (carcinoide)
Mucocelul apendicular
Tumori maligne: adenocarcinomul, sarcomul,
limfomul

Limfom Burkitt apendicular

Piesa de hemicolectomie dreapta

Cupa traversand
masa tumorala ce
urmeaza axul
longitudinal al
capatului distal al
apendicelui (sageti)

Tumori endocrine apendiculare

(carcinoidul apendicular)

Cea mai frecventa tumora apediculara (85-90%)

(In trecut) cea mai frecventa localizare a
tumorilor endocrine digestive (40-50%)
Derivate din celulele caliciforme Kultschitzky
Mai frecvente in perioada 30-50 de ani
Mai frecvente la femei
In majoritatea cazurilor nesecretante
In majoritatea cazurilor benigne, fara potential
de diseminare la distanta

Tumori endocrine apendiculare

(carcinoidul apendicular)

Localizate mai frecvent la varful apendicelui

(aspect de bat de toba)
Tumora alb-galbuie, de obicei sub 1-2 cm
Cele secretante: cresterea serotoninei in sange
si a acidului 5-hidroxiindolacetic in urina
Sindromul carcinoid: flash cutanat,
vasodilatatie paralitica, insuficienta cardiaca,
spasm bronsic, colici intestinale urmate de
diaree

Tumori endocrine apendiculare

(carcinoidul apendicular)

Criterii de invazivitate: marimea >2cm,

localizarea proximala, invazia vasculara, invazia
mezoapendicelui, tipul histologic
(adenocarcinoidul); nu si invazia seroasei
In absenta acestora, apendicectomia este
suficienta
In prezenta lor, poate fi necesara o operatie
largita (hemicolectomia dreapta) si bilantul
diseminarilor la distanta

Mucocelul apendicular

Reprezinta acumularea de mucus steril in lumenul

apendicular, apendicele fiind dilatat si cu pereti
subtiri (pana la o membrana hialina acelulara)
Recunoaste mai multe entitati etio-patogenice:
obstructia lumenului prin brida sau corp strain
hiperplazie epiteliala
adenom mucoid
tumora apendiculara mucoida de malignitate
incerta
adenocarcinom mucoid

Mucocel apendicular

Mucocelul apendicular

Ruperea spontana sau traumatica (inclusiv

iatrogena) produce peritonita gelatinoasa
(pseudomixomul peritoneal)
In formele benigne, apendicectomia este
suficienta
Cele maligne, cu diseminare peritoneala,
necesita chirurgie citoreductionala, asociata cu
chimio-hipertermie intraperitoneala

Adenocarcinomul apendicular

Tumora maligna rara (4% din tumorile

apendiculare)
Mai frecvent spre 50-60 de ani
Mai frecvent la barbati
Histopatologic, similar cu cel colonic
Clinic si imagistic nu se poate diferentia de cel
cecal
Interventia chirurgicala consta in hemicolectomie
dreapta cu curaj ganglionar extins si eventuala
chimioterapie

Tumora apendiculara
(aspect intraoperator)