Sunteți pe pagina 1din 59

PATOLOGIA

CHIRURGICAL
A SPLINEI

Dr. Daha Claudiu

Spline accesorii

Funciile splinei

Hematopoieza - la 7 luni (iu)


Limfocitopoieza

Filtrare (25% din hemoliza, 70% din citoliza fiziologica, 90% pat.)
Stocaj (40% trombocite, 50% granulocite,15% limfocite)
Imunologica
Hemodinamica

Splenomegalia
Cu pastrare formei si contururilor sau cu deformare

Clasificarea Ziemann

Gr. I - sub rebord


Gr. II - la 1/2 ntre rebord i ombilic

Gr. III - la ombilic


Gr. IV - sub ombilic

Gradele
splenomegaliei

Splenomegalie
gr. IV
talasemie

Explorare imagistic

Echo
CT
RMN
Rgf abdominal

Scintigrafie cu hematii marcate cu Cr 51


Arteriografie splenica

Splenoportografia
Punctia lavaj
Laparoscopia

Traumatismele splinei
Plgile splinei:
prin arm alb se realizeaz o bre n parenchim cu
marginile nete;
prin arm de foc sunt mai grave, provocnd
dilacerarea organului.

Plgile splinei

Contuziile i rupturile
splinei
Mecanisme
lovire rebord (traumatisme forte) +/- fracturi costale
traumatisme

minime pot rupe splinele patologice:


splenomegaliile,
splinele
inflamatorii
(mononucleoza
infecioas), parazitare (paludism) sau tumorale (sarcoame,
hemangioame).

Contuziile i rupturile
splinei
Anatomie patologic:
hematomul subcapsular poate evolua spre o ruptur secundar
(hemoragie n doi timpi), sau poate s se lichefieze (pseudochist
posttraumatic care se poate infecta secundar sau s se deschid ntrun organ de vecintate), sau se poate fibroza;

rupturi simple, complexe, explozia parenchimului splenic;


smulgerea pediculului splenic.
Leziunilo asociate posibile intereseaz: rinichiul stng, ficat,
pancreas, stomac, intestin, vezic urinar, coaste, plmn stng,
diafragm constituie factor de gravitate suplimentar.

Tipuri lezionale
Tipul I - decapsulare limitat
Tipul II - fisur parenchimatoas unic, la una
din extremiti
Tipul III - ruptur stelat interesnd hilul +/distrucia de pol splenic

Tipul IV - ruptur + smulgere de pedicul


Tipul V - zdrobire complet

Tabloul clinic
forma supraacut hemoragie intern grav (oc hemoragic) cu semne
evidente de traumatism toracoabdominal: contractur muscular
abdominal, matitate n flancuri, puncia abdominal pozitiv (extrage
snge). urgen maxim; duce rapid la deces;
forma acut clasic. Dup ocul iniial care rspunde la tratamentul de
reechilibrare volemic, bolnavul rmne palid, agitat, cu pulsul accelerat,
hipotensiune arterial. Acuz durere n hipocondrul stng iradiat n umrul
stng (semnul Kehr). Obiectiv bolnavul prezint marca traumatic n
hipocondrul stng. Abdomenul este discret meteorizat, cu ampliaii
respiratorii diminuate; se apr la palpare, uneori exist contractur
muscular n hipocondrul stng. Matitatea splenic este mrit. Matitatea fix
n hipocondrul stng (chiar n decubit lateral drept) este foarte semnificativ.
Tueul rectal: fundul de sac Douglas bombeaz, este dureros. Puncia
abdominal poate fi pozitiv.

Tabloul clinic
ruptura n doi timpi are de fapt 3 timpi:
accidentul initial cu oc tranzitoriu;
perioada de laten dureaz de la cteva ore la cteva
sptmni. In aceast perioad bolnavul poate prezenta
dispnee, sensibilitatea subcostal stng. subfebr,
subicter. Abdomenul prezint aprare muscular
localizat n hipocondrul stng; matitate splenic mrit.

reluarea hemoragiei cu apariia semnelor de oc


hemoragic

Forme clinice
Ruptura n doi timpi: timpul al 2-lea poate surveni brutal dup un efort fizic,
tuse etc.
Ruptura unei spline patologice.
Ruptura splinei asociat cu ruptura rinichiului stng. Tabloul de hemoragie
intraperitoneal se asociaz cu hematuria.
Ruptura de splin n cadrul politraumatismelor. Tabloul clinic este complex
datorit asocierii leziunilor craniene, toracice, rahidiene, fracturi de membre.
Rupturile zise spontane n absena traumatismelor: afeciuni inflamatorii,
hematologice, neoplazice, tromboza venelor splenice, amiloidoza,
tezaurizmoze etc.

Leziunile iatrogene operatorii (n cursul interveniilor pe organele vecine


(stomac, duoden, pancreas, colon stng, rinichi stng) sau dup
splenoportografie.

Paraclinic
HLG

grup
Echo
CT
Rgf abdominal
Punctia lavaj

Arteriografie
Laparoscopia

Echo

Arteriografie

Tratament
Reechilibrare volemic

Antibiotice
Splenectomie (deschis sau laparoscopic)
Splenectomie partiala: segmentectomie, ablatia
unui pol, hemisplenectomie, splenectomie subtotala
(pastrarea unui pol)

Chirurgie conservatoare: Splenorafie, ligatura


arterei splenice, embolizarea arterei splenice,
transplantul heterotopic de tesut splenic

Splenectomie in situ

Tratament
chirurgical
conservator

SPLENOMEGALIILE
INFLAMATORII

Abcesele splenice
Diseminare hematogena
apar in cadrul unor infectii localizate (furunculi, plaga infectata)
sau generalizate (septicemii, infectii puerperale).
pot fi unice sau multiple. Ele pot perfora -> un abces subfrenic
sau sa se deschida intr-un organ cavitar de vecinatate.
Diagnosticul este dificil, tabloul clinic superpozabil cu cel al
abcesului subfrenic stang: febra, frisoane, splenomegalie
dureroasa.
Tratamentul consta in splenectomie si antibiotice.

Abces splenic

Tuberculoza splinei
Antecedente de TBC,
Clinica: febra, stare generala alterata, hepato-splenomegalie.
Diagnostic dificil (precizarea naturii bacilare a splenomegaliei este
facuta la interventia clasica sau laparoscopie diagnostica)
Tratamentul = splenectomie + tuberculostatice.

Splenomegalia

malarica apare in zonele endemice;


splenomegalia poate ajunge la dimensiuni considerabile, cu
tulburari mecanice de vecinatate. Tratamentul de electie este
splenectomia + antimalarice.

Splenomegalia egipteana. Urmare a unui parazit : Schistosoma


mansoni - (bilharzioza) cu localizari bipolare, hepatice si splenice
si inducerea unei hipertensiuni portale. Splenectomia este
indicata inainte de instalarea hipertensiunii portale.

Sindromul Still - Chauffard si sindromul Felty asociaza


splenomegalia cu neutropenie si anemie in cadrul unei poliartrite
cronice. Splenectomia face sa regreseze uneori modificarile
elementelor figurate ale sangelui.

TUMORILE SPLINEI
chistice si solide

Tumorile chistice
Chisturi neparazitare (incluziuni embrionare). Se
impart in chisturi dermoide, chisturi epidermoide,
chisturi cu continut seros si chisturi cu continut
hematic, care sunt de fapt, angioame chistice ale
splinei. Tratamentul este numai chirurgical si consta
in splenectomie.

Pseudochisturile

splenice sunt
mai
ales
posttraumatice, nu au un perete propriu, acesta fiind
format din organele vecine.

Chisturile parazitare
chistul hidatic splenic, localizare destul de rara-2%).
Dezvoltarea chistului poate fi toracica, abdominala, sau mixta.
Clinic - splenomegalie. Formatiunea palpabila trebuie diferentiata de
chisturi ale rinichiului, ale pancreasului, hidronefroza, tumora
mezenterica. Cind are evolutie spre torace apar semnele fizice si
radiologice care arata deplasarea in sus a diafragmului, deplasarea
caudala si mediala a camerei de aer a stomacului. Imagini tipice apar
atunci cind chistul se calcifica.

Frecvent, chisturile hidatice splenice supureaza si perforeaza, dind


abcese subfrenice.

Tratamentul = splenectomia + albendazol.

Chist hidatic
CT

ECHO

Chist
hidatic
calcificat

Tumorile solide
fibrosarcomul,
limfosarcomul,
reticulosarcomul
endoteliosarcomul.

Tratamentul = splenectomia

HIPERSPLENISMUL PRIMAR
imposibilitatea descoperirii unei etiologii secundare;
criteriile hipersplenismului :
splenomegalie,
citopenie,
hiperplazie medulara;

raspuns bun la splenectomie;


posibilitatea de dezvoltare de leucemii sau
limfoame dupa splenectomie.

SPLENOMEGALIILE DIN BOLILE


DE SISTEM
splenomegaliile din leucemiile acute;
splenomegaliile din leucemiile cronice mieloide;
splenomegaliile din leucemiile cronice limfoide;
splenomegaliile din mononucleoza;

splenomegalia din poliglobulia esentiala (boala lui Vaquez).


Tratamentul. Indicatia splenectomiei este relativa si cu
rezultate slabe. Ea isi gaseste indicatia in cazul splinelor foarte
voluminoase sau cind fenomenele de hipersplenism sunt grave
si nu pot fi influentate prin radioterapie splenica,
chimioterapie, radioizotopi sau corticoterapie.

SPLENOMEGALIILE PRIN
SUPRAINCARCARE
Boala Nieman - Pick realizeaza o incarcare cu sfingomielina a
celulelor reticulare.
Boala Gaucher rezulta din incarcarea sfingolipidica a celulelor
reticulare si prin impregnarea splinei cu glucocerebrozide.
Simptomatologic pe primul plan este splenomegalia
dureroasa, uneori giganta, cu trombocitopenie. Punctatul
splenic pune in evidenta celule gigante descrise de Gaucher.
Tratamentul: splenectomia, cu rezultate incerte.
boala Tay - Sacks o alta sfingolipidoza, in care splenectomia
are rezultate slabe.

PURPURA TROMBOCITOPENICA
IDIOPATICA (BOALA WERLHOFF)
trombopenie si purpura;

megacariocite normale sau marite;


absenta splenomegaliei.

PURPURA TROMBOCITOPENICA
IDIOPATICA
Formele acute apar mai frecvent la copii.
La adulti se manifesta prin hemoragii digestive, hematurii, purpura,
hemoragii cerebrale.
Formele cronice se instaleaza lent, in special la femei, cu petesii, echimoze,
trombopenie. Alteori apar metroragii, hemoragii digestive sau hematurii.
Boala are caracter ondulant.
Durata de viata a trombocitelor este scazuta (trombocitele marcate cu crom
radioactiv).
Tratament. In formele cronice, terapia se realizeaza prin splenectomie,
terapie imunosupresiva si corticoterapie. Splenectomia are doua obiective:
inlatura sursa de anticorpi si indeparteaza distrugerea trombocitelor.
Splenectomia este recomandata in tratamentul ineficace cu corticoizi sau
dupa resute postcorticoterapie.

ANEMII HEMOLITICE
CONGENITALE

Boala Minkowsky - Chauffard


este o boala congenitala, datorita unui defect
genetic al hematiilor, care sint fragile,
hemolizindu-se in splina.
Clinic se caracterizeaza prin
icter de tip hemolitic,
anemie
splenomegalie variabila.

Splenectomia da rezultate bune in aproape 100%


din cazuri, atunci cind este facuta la timp.

HEMOGLOBINOPATIILE SAU HEMOGLOBINOZELE


Sint anemii hemolitice congenitale datorate unei hemoglobine anormale.
talasemia se intilneste in tara noastra si ridica problema splenectomiei.
Enzimopatiile.
Anemiile hematologice congenitale cu defect enzimatic denumite generic si
anemii hemolitice congenitale nesferocitare,
beneficiaza de splenectomie, care rareste ritmul transfuziilor repetate de singe
sau masa eritrocitara.

PANCITOPENIA SPLENICA PRIMARA (boala Doan - Wright)


Pancitopenia de grad variabil se asociaza cu echimoze, petesii si fenomene
infectioase.
Hemoliza este controlata cu ajutorul Cr 51.
Splenectomia ofera rezultate bune.

NEUTROPENIA SPLENICA PRIMARA


Apare indeosebi la femei, cu febra, scadere ponderala, astenie. Aparitia lor
dupa angine refractare la antibiotice si splenomegalie progresiva, orienteaza
spre o neutropenie. Maduva prezinta constant hiperplazie.
Tratamentul. Splenectomia da rezultate foarte bune.

HIPERSPLENISMUL SECUNDAR
Bolile hepatice primare: ciroza hepatica, hepatita cronica, boala Wilson,
schizostomiaza.
Tromboza venei porte si a venei splenice.
Boli colageno-vasculare: lupusul eritematos diseminat, sindromul Felty.
Boli hematologice: limfoamele nehodgkiniene, boala Hodgkin, leucemii,
policitemia vera.
Infectii :
acute (mononucleoza, psittacoza);

cronice (malaria, tuberculoza, bruceloza, luesul, histoplasmoza)

Boli infiltrative ale splinei: amiloidoza, sarcoidoza, boala Gaucher

LIMFOAMELE MALIGNE
Boala Hodgkin.
Limfoamele nehodgkiniene.

Stadializarea clinica Standford a limfoamelor maligne:


stadiul I : boala limitata la un grup ganglionar sau doua grupuri de
contiguitate;
stadiul II : boala interesind grupuri ganglionare diferite, dar situate de
aceeasi parte a diafragmului;
stadiul III : interesare difuza, supra- si subdiafragmatica;
stadiul IV : diseminare extralimfatica, interesind maduva, scheletul si
viscerele.
Pentru fiecare stadiu de mai sus se aplica calificativul A sau B, in functie
de prezenta sau absenta semnelor generale ale bolii.

justificarea

laparotomiei si splenectomiei
stadializare in limfoamele maligne astfel:

de

determina precis stadiul evolutiv al bolii,

efect terapeutic favorabil prin reducerea maselor de tesut


neoplazic,
amelioreaza
toleranta
polichimioterapie,

la

roentgenterapie

si

eliminarea riscului de fibroza renala si pulmonara stinga


datorita iradierii splinei,
marcarea zonelor limfoganglionare cu clipsuri in vederea
radioterapiei tintite

Indicatiile splenectomiei
Absolute
Vitale:

Traumatisme splenice
Abces splenic cu sindrom septic
Anevrisme rupte (arterial, arteriovenos)
Infarct splenic (torsiune de pedicul, embolie)
Tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte

Elective:

Sferocitoz ereditar
Purpur trombocitopenic imun
Chist hidatic splenic
Tumori splenice benigne
Tumori maligne primare localizate

Relative:

Anemia hemolitic autoimun


Alte anemii hemolitice congenitale
Purpura trombocitopenic trombotic
Neutropenia splenic
Pancitopenia splenic
Sindromul Felty
Metaplazia mieloid
Leucemia granulocitar cronic
Leucemia limfatic cronic
Leucemia cu celule proase
Boala Gaucher
Boala Nieman-Pick
Ciroza cu hipertensiune portal i hipersplenism (dup unt
portocav)
Tuberculoza splenic. Luesul splenic
Malaria
Anevrisme necomplicate
Tumori splenice metastatice

Diagnostice:
Tumori splenice de etiologie neprecizat
Limfoame Hodgkin (stadiul IA, IIB)
Limfoame non-Hodgkin

Tactice:

Pancreatectomie (total, stang)


Gastrectomie total
unt splenorectal
Esofagoplastie (D. Gavriliu)
Hemicolectomie stng
Nefrectomie stng

Complicaiile splenectomiei
Complicaii precoce:
Hemoragia
Complicaii pulmonare
Complicaii pancreatice
Complicaii trombembolice

Complicaii tardive - risc crescut de infecie dup splenectomie.


Infeciile minore (angine, sinuzite, infecii urinare, piodermii)
Sindromul de infecie fulminant postsplenectomie - inciden de 1-5%,
uneori la muli ani postoperator,
chirurgia electiv a splinei impune administrarea cu 2 sptmni anterior
operaiei a trivaccinului (Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis i Haemophilus influenzae) plus antibioticoprofilaxie
chirurgia de urgen vaccinarea trebuie fcut imediat postoperator.