1.

Contuziile abdominale
-parietale -parietoviscerale -viscerale

2.Plagile abdominale
A.Penetrante B.Nepenetrante

1.Contuziile abdominale
Mecanisme de producere
-lovire

Etiopatogenie

-presiune -ciocnire -contralovitura -explozie -cauze complexe Mecanismul de producere al leziunilor viscerale in contuzii
A.Organe cavitare

-zdrobirea-comprimarea intre agentul etiologic si coloana vertebrala:apare frecvent la segmentele fixe(duoden) -explozia-mai frecventa la viscerele pline(stomac,intestin subtire,colon) -smulgerea-prin franare brusca,cadere se pot smulge pediculii vasculari
B,Organe parenchimatoase

-zdrobirea -smulgerea

Etiopatogenie
2.Plagile abdominale
-loviturile directe cu arme albe-de obicei univiscerale -loviturile directe prin proiectile-mai complexe,de obicei pluriviscerale

Gravitatea leziunii produse este influentata de: -intensitatea si tipul agentului etiologic -pozitia viscerului intraabdominal -gradul de plenitudine al viscerelor cavitare

Examinarea traumatizatului abdominal

1.Atenta investigare a functiilor vitale 2.Anamneza

-pacientului daca este constient/insotitorilor -timpul scurs -natura agentului traumatic si conditiile in care a actionat -hematemeza,melena,rectoragii -pozitia corpului si starea peretelui abdominal in momentul impactului -daca a mancat de curand -alte afectiuni de care sufera,sarcina -durerea-parietala,profunda,accentuata progresiv

a)Inspectia

Examenul obiectiv

-echimoze -escoriatii -tumefactii -leziuni ale altor segmente ale corpului -localizarea plagilor si traiectului acestora -punctele de intrare si iesire ale proiectilelor

b)Palparea
-bombari circumscrise ale tegumentelor,cu fluctuenta in colectie hematica parietala(MorelLavalle) -impastare subaponevrotica si contractura musculara de vecinatate in hematoame ale tecii dreptilor -glob vezical-in hematom perivezical cu retentie acuta de urina -tumefactie subcutanata de consistenta moale sau elastica in hernia posttraumatica

Semne de iritatie peritoneala

-consecinta lezarii unui organ cavitar cu aparitia peritonitei -contractura musculara poate aparea si in situatiile de fals abdomen acut traumatic(hematom properitoneal,ruptura musculaturii abdominale,iritatia radacinilor nervilor intercostali T7-T12),fracturi costale in contuzii toracice).

c)Tuseul rectal si/sau vaginal

-obligatoriu -ofera date despre fundul de sac Douglas(bombeaza,dureros)

d)TA,puls,respiratia

Clinica
Ex clinic trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari:
-Traumatizatul prezinta sau nu stare de soc? -Leziunile sunt parietale si/sau viscerale? -Este lezat un organ parenchimatos sau unul cavitar? -Ce organ este lezat? -Exista si alte leziuni extraabdominale(politraumatism)?

Ex paraclinic
1.Rx abdominala simpla -pneumoperitoneu -nivele hidroaerice -leziuni osoase asociate -corpi straini radioopaci -stergerea umbrei psoasului

Ex paraclinic
2.Rx toraco-pulmonara -fracturi costale -modificari de dinamica si pozitie ale diafragmului 3.Echografia -leziuni ale organelor parenchimatoase -hematoame -prezenta lichidului in cavitatea peritoneala 4.Examenul CT spiral -scanare mai rapida decat in CT conventional -leziuni ale organelor parenchimatoase -leziuni osoase -leziuni ale altor viscere si segmente ale corpului in politraumatisme -prezenta lichidului in cavitatea peritoneala -hematoame intra si retroperitoneale

Paraclinic
5.Arteriografia

-la pacienri cu sangerari poate indica sursa de sangerarae

6.Punctia abdominala

-extrage lichid patologic-continut digestiv,sange,puroi.

7.Lavaj peritoneal diagnostic 8.Laparoscopia diagnostica

-utila cand se ezita asupra indicatiei opearatorii si rol terapeutic

9.EKG 10.Datele de laborator

-Hb,Ht,amilaze,transaminaze,uree,glicemie,electroliti,rezerva alcalina.

CT-hemoragie intaabdominala

CT-dilaceratie hepatica

Sindroame clinice
Sindrom de hemoragie interna Sindrom de iritatie peritoneala Sindrom mixt-hemoragie si peritonita Sindrom complex-sunt interesate si alte segmente ale corpului,simptomatologie polimorfa

Sindromul de hemoragie interna

-paloarea tegumentelor si mucoaselor -sete -hipotensiune -tahicardie -semne de soc hemoragic-se pot instala rapid sau lent Apare in leziuni ale organelor parenchimatoase(splina,ficat,rinichi,pancreas ),hematom retroperitoneal,dezinserie de mezouri).

Sindromul de iritatie peritoneala

-semne si simptome de peritonita difuza/localizata -apare in traumatisme ale organelor cavitare(stomac,duoden,intestin subtire,colon,vezicula biliara,vezica urinara).

Sindromul mixt
-hemoragie intraperitoneala si iritatie peritoneala concomitent -sangerarea peritoneala poate impiedica aparitia semnelor de iritatie peritoneala -hipovolemie pana la soc hemoragic Exemple-traumatism hepatic(bila si sange),traumatism multivisceral

Sindromul complex
-ridica probleme in privinta tratamentului leziunilor care pun in pericol functiile vitale in urmatoarea ordine 1.Insuficienta circulatorie acuta 2.Insuficienta respiratorie acuta 3.Plagi ale cordului sau vaselor mari 4.Plagi ale pediculilor vasculari sau ale viscerelor parenchimatoase hemoragice 5.Leziuni cranioencefalice inclusiv hematomul extradural cu dezvoltare rapida 6.Leziuni ale viscerelor cavitare 7.Alte leziuni

Forme particulare
1.Hemoragia intraperitoneala in 2 timpi
Traumatism organ parenchimatos-hematom subcapsular-ruperea capsulei-hematom periorganic sau hemoragie intraperitoneala 2.Fistulizare in 2 timpi a unui organ cavitar a)Traumatism organ cavitar-hematom intraparietal-necroza parietalafistula parietala-peritonita. b)Ruptura sau dezinsertie de mezenter-necroza peretelui anseifistulizare-peritonita. 3.Ocluzia in 2 timpi Ruptura de mezenter cu hemoragie intraperitoneala-angajarea si strangularea unei anse in bresa mezenterica-ocluzie. 4.Leziuni traumatice cu manifestari clinice tardive -leziunea pancreasului-pancreatita acuta-pseudochist pancreatic -perforatie de organ cavitar sau hematom-suprainfectare-abces subfrenic

TRATAMENT
In UPU-consult interdisciplinar al politraumatizatului. Se tratateaza intai leziunile care afecteaza functiile vitale. Sindromul de hemoragie intraabdominala are caracter de urgenta-transfuzia de sange incepe inca din UPU. In ATI-se continua transfuzia de sange izogrup Rh la pacientii cu soc hemoragic. Se instituie tratament de reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica. Sonda de aspiratie nazo-gastrica-in leziunile de organ cavitar. Antialgice numai dupa stabilirea corecta a diagnosticului(pot masca si modifica tabloul clinic). Antibioterapie cu spectru larg. ATPA in cazul plagilor.

Indicatia operatorie
-contuziile abdominale in care pacientul prezinta sindrom de hemoragie interna sau peritonita -plagile abdominale prin proiectile-80-90% dau leziuni viscerale cu hemoragii si perforatie -plagile abominale perforante produse de arme albe-in 30-40% din cazuri dau leziuni viscerale -hipotensiune rezistenta la tratament -HDS sau HDI

-prezenta semnelor de iritatie peritoneala

-evisceratie posttraumatica -calea de acces

1.abord laparoscopic -la pacientii stabili hemodinamic -rol diagnostic si posibilitatea solutionarii chirurgicale -sutura plaga gastrica,duodenala,intestinala -hemostaza in unele plagi hepatice -splenectomie -utila in contuziile in care leziunile viscerale nu sunt certe 2.chirurgia deschisa -incizie mediana-permiteacces larg si o buna explorare a cavitatii peritoneale -incizie subcostala dr sau stg indicata in leziune unica(hepatica sau splenica) -incizie tintita pe zona de tumefactie in traumatisme parietale(hematoame) -toracofrenolaparotomia-in leziuni ale fetei diafragmatice a ficatului,vena cava retrohepatic,asocierea de leziuni toracice

Tratament
In plagile penetrante situate lateral se indica: -incizie mediana -incizie subcostala dr sau stg -plaga va fi excizata,debridata si suturata la final In plagile nepenetrante-excizia tesuturilor devitalizate si hemostaza. Explorarea intraoperatorie Aspectul macroscopic al lichidului peritoneal: -lichid intestinal-intestin subtire -fecaloid-colon -sange+alimente-stomac -sange+bila-ficat si cai biliare

Tratarea leziunilor -hemostaza vaselor si tratarea leziunilor organelor parenchimatoase care sangereaza -sutura perforatiilor organelor cavitare -exereza totala sau partiala a organelor sau zonelor de organe cu leziuni ireversibile -drenaj peritoneal Traumatisme hepatice -sutura plagilor hepatice cu hemostaza -hepatectomie atipica -hepatectomie reglata(tipica) -mesaj -sutura vena porta

Plaga penetranta abdominala

Hemisplenectomie cu splenorafie

Traumatism hepatic-imagine intraoperatorie

Tratament
Traumatisme splenice -splenectomie -tratament conservator Traumatisme tub digestiv -leziuni de mezouri-hemostaza -rezectii segmentare-in cazul devitalizarii segmentului respectiv -in leziuni parietale-excizie si sutura transversala/rezectii segmentare Complicatii postoperatorii -hemoragie intraperitoneala postoperatorie -HDS prin ulcer de stres -peritonita postoperatorie -supuratii parietale -gangrena gazoasa a peretelui abdominal -evisceratie postoperatorie -pancreatita posttraumatica

Leziunile traumatice diafragmatice

-pot aparea dupa traumatisme penetrante/inchise -antreneaza modificari asociate diferentei presionale abdomino-toracice -pot asocia herniere viscerala transdiafragmatica precoce sau tardiv si pe fiecare parte -sunt depistate frecvent dupa luni/ani de la accidentul initial -Rx toracic si abdominal pot evidentia hernierea si necesitatea laparotomiei -laparoscopia sau toracoscopia pot releva rupturi diafragmatice de dimensiuni reduse.

Leziuni traumatice hepatice

-pot fi cauzate de traumatisme inchise/penetrante -leziunea arborelui biliar este neobisnuita si dificil de diagnosticat -fracturile coastelor 7-9 drepte pot sugera prezenta traumatismului hepatic -CT se foloseste la pacientii stabili -laparotomia se practica la pacientii instabili hemodinamic -tratamentul chirurgical variaza de la controlul tintit al hemoragiei la impachetare hepatica si hepatectomie -leziunile capsulare se trateaza prin masuri topice

Leziuni traumatice pancreatice

-foarte dificil de diagnosticat -multe cazuri se descopera doar prin laparotomie -suspectate dupa o lovitura puternica centroabdominal -clinic determina dureri vagi supero si medioabdominale cu iradiere posterioara -ex CT este cea mai utila explorare la pacientii stabili -postoperator fistulele pancreatice,sepsisul si pancreatita sunt frecvente.

Leziuni traumatice splenice

-manifestate cel mai frecvent prin hipotensiune secundara hemoragiei -suspecte la pacienti cu fracturi de coaste 9-10 stangi,sensibilitate in cadranul superior stg,tahicardie -semnul Kehr este frecvent LPD sau CT se folosesc pentru diagnosticul pacientilor stabili -tratament chirurgical cu incercarea prezervarii splinei -dupa splenectomie se efectueaza imunizare si profilaxie antimicrobiana.

Leziuni traumatice ale tubului digestiv si mezourilor

-simptomele cauzate de scurgerea intraperitoneala a continutului intestinal decat pierderea de sange -leziuni gastrice-dureri epigastrice cu debut rapid si caracter de arsura,urmate de contractura -leziuni duodenale-pot determina durere posterioara si pot fi asociate cu leziuni pancreatice -leziunile intestinului subtire si colonului-prezinta initial dureri abdominale vagi,urmate de tabloul de abdomen acut pe masura deversarii continutului intestinal -leziuni mezenterice-astenie pana la soc prin hemoragie -pot fi necesare investigatii speciale la pacientii stabili cu contuzii abdominale -Rx abdominal poate arata pneumoperitoneu -LPD se utilizeaza pentru a releva continut intestinal -toate leziunile trebuie reparate.

Leziuni traumatice pelvine

-frecvente in traumatismele abdominale -pot cauza hemoragie masiva si leziuni urologice dificil de depistat -necesita resuscitare agresiva -pot necesita stabilizarea pelvisului osos si/sau angiografie si embolizare pentru controlul hemoragiei -explorarea chirurgicala directa a hematoamelor pelvine trebuie evitata.