Sunteți pe pagina 1din 44

NODULUL TIROIDIAN

Dr. Diana PAUN

Definitie
Entitate anatomo-clinic perceput pe o tiroid normal sau pe o gu, prin examen clinic (palpare, inspecie). Tablou clinic: asimptomatic manifestri clinice de tireotoxicoz manifestri compresiv iritative.

Capacitatea funcional este dovedit scintigrafic:


Nodul hipercaptant, cald poate fi:
hiperfuncional autonom toxic adenom toxic Plummer

Nodul izocaptant nu se deosebete de restul imaginii scintigrafice Nodul hipocaptant va fi investigat ecografic pentru a se stabili dac este chist sau nodul solid. Dac este nodul solid se practic puncia biopsie cu ac subire care evideniaz dac nodulul solid este:
adenom (papilar, folicular, cu celule C) cancer (papilar, folicular, anaplastic, medular, metastaz) nodul n cadrul unei tiroidite cronice nodulare

Investigaii paraclinice utile n guile uninodulare (1):


Investigaii imagistice:
Ecografia tiroidian Scintigrama tiroidian Puncia tiroidian cu ac subire

Alte investigaiile imagistice: tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, angiografia Markeri tumorali:
Tiroglobulina (Tg) Antigenul carcinoembrionic (CEA) Calcitonina Coninutul ADN nuclear al celulelor neoplazice

Scintigrama tiroidiana - Adenom toxic tiroidian -

Ecografie tiroidiana nodul hipoecogen neomogen -

Investigaii paraclinice utile n guile uninodulare (2):


Teste de funcionalitate tiroidian:
Dozarea TSH, T3, FT3, T4, FT4

Teste pentru patogenia autoimun:


ATPO

Investigaii preoperatorii:
Radiografia cervical anterioar - pentru evidenierea compresiunii sau/i deplasrii traheale i a calcificrilor intratiroidiene i tranzit baritat esofagian de profil (pentru evidenierea compresiunii pe esofag); Examen ORL - laringoscopie - pentru evidenierea compresiunii pe nervii recureni sau laringe.

Tratament (1):
Adenomul toxic Plummer:
ablaie chirurgical diametrul peste 3 cm tiroidectomie radioizotopic dup 4-6 luni de tratament cu ATS necesar revenirii la starea de eutiroidie i blocrii captrii iodului de ctre esutul sntos

Noduli calzi sub 2 cm cu toxicitate la limit supraveghere clinico-paraclinic Adenoame tiroidiene (noduli reci adenomatoi) lobectomie

Tratament (2):
Cancere tiroidiene:
chirurgie (cu examen extemporaneu): tiroidectomie subtotal sau total larg radioterapie extern (cancer anaplastic sau medular) iod radioactiv carncer difereniat.

NODUL TIROIDIAN
anamneza, ex. clinic Screening Ecografie tiroidiana

INVESTIGATII pt. dg. Pozitiv TSH, T4/fT4 Consult cardiologic, EKG Radiografie cord-pulmon RIC + scintigrama tiroidiana Calcitonina Punctie-biopsie tiroidiana/Biopsie ganglionara

INVESTIGATII SUPLIMENTARE (in functie de caz) Pt. dg. diferential si al complicatiilor ATPO PBI/Iodurie CT gat si mediastin Tranzit baritat esofagian Consult ORL

TRATAMENT Medicamentos Chirurgical

Monitorizare TSH Ecografie tiroidiana

Tratamentul specific complicatiilor

CANCERUL TIROIDIAN

Etiologie:
Etiopatogenia cancerului tiroidian poate fi explicat prin teoria carcinogenezei multistadiale. Conform acestei teorii exist dou procese diferite n carcinogenez: Iniiere - prin expunere la ageni cancerigeni (de exemplu radiaii ionizante), urmat de transformri metabolice i neoplazice ireversibile; Promovarea i stimularea proliferrii celulare, proces reversibil. Inducerea tumoral este un proces lent progresiv i stadializat: -hiperplazia -stadiul hormonodependent (n care cancerul tiroidian poate produce hormoni tiroidieni) - cancerul autonom, capabil de metastazare.

Factorii predispozani:
a. sexul feminin - este de cel puin trei ori mai afectat dect sexul masculin; b. vrsta copilriei - este mai frecvent asociat cu riscul crescut de malignitate al unui nodul tiroidian; c. factori genetici - dovedii prin existena unor mutaii ale unor proto - oncogene: C ras, C fos, C - myc, C - ret d. iradierea n antecedente a zonei capului i gtului pentru diverse afeciuni - n special la copii - este un factor patogenic sigur stabilit. e. stimularea cronic cu TSH - stimulatorul fiziologic al proliferrii tirocitelor este TSH al crui efect mitogenic are ca mediator AMPC i este dependent de IGF1. Tiroida poate s reacioneze ns i la ali factori de cretere cum ar fi EGF (epidermal growth factor), IGF (insuline - like growth factor), TGF - (factorul de cretere al transformrii ), PDGF (platelet - derived - growth factor).

Tablou clinic:
Suspiciunea de cancer tiroidian trebuie ridicat n faa oricrui nodul tiroidian. Manifestrile clinice ale neoplasmelor tiroidiene pot fi locale tiroidiene, regionale i generale.

Tablou clinic:
Manifestrile locale pot apare rapid sau lent la un individ cu tiroida anterior indemn sau cu gu preexistent. Aspectul tiroidei neoplazice este extrem de variat, mai ales n fazele incipiente: - tiroid aparent normal, nemodificat ca volum i consisten dar care include totui un nodul mic, decelabil numai chirurgical; - nodul tiroidian solitar, devenit suspect prin: apariie recent, cretere progresiv, consisten dur, contur prost delimitat; - nodul bine delimitat, moale sau elastic, situat bazal sau istmic; - gu mare global, uniform, moale sau elastic, care ns a aprut recent i crete rapid; - gu multinodular veche dar care crete brusc n volum.

Tablou clinic:
n fazele incipiente, elementul care trezete suspiciunea de neoplazie este hipertrofia tiroidian care apare brusc i se dezvolt rapid sau n cazul unei gui preexistente, un puseu hiperplazic survenit intempestiv. n fazele avansate, simptomatologia local este ceva mai bine conturat. Elementele semiologice ce trebuie luate n considerate pentru diagnostic sunt: - consistena ferm a formaiunii; - tergerea contururilor; - aderena puternic de esuturile din jur i planurile profunde. Hipertrofia neoplazic a tiroidei poate determina: jen, durere spontan sau la palpare, durere continu sau nsoind numai puseul evolutiv.

Tablou clinic:
Manifestrile regionale. Metastazele ganglionare pot prinde ganglionii lanului jugular, traheo - esofagieni, prelaringieni, supraclaviculari, mastoidieni, mediastinali. Tumorile tiroidiene pot s determine compresiune pe formaiunile din jur: - pe nervul recurent (apare disfonie); - pe trahee (apare tuse, dispnee, asfixie); - pe esofag (disfagie); - pe jugulare (produce turgescena acestora i cianoza feei); - pe nervi (cu dureri cervicale).

Tablou clinic:
Manifestri generale. Bolnavii cu cancer tiroidian prezint rar manifestri generale neoplazice. La nceput pot apare: astenie, alterarea strii generale, pierdere n greutate, uneori febr neoplazic. Semnele generale pot fi prezente n carcinoamele anaplazice (nedifereniate) i n fazele avansate de boal. n situaiile de metastazare, apar simptome legate de sediul metastazelor (plmni, oase, ficat, rinichi). n ceea ce privete funcia tiroidian, majoritatea cazurilor evolueaz cu eutiroidie sau hipotiroidie. Foarte rare cazuri pot s prezinte hipertiroidie.

FORME ANATOMO - CLINICE DE CANCER TIROIDIAN


a)

Carcinomul papilar - reprezint aproximativ 60 - 70% din formaiunile maligne tiroidiene la adult i aproximativ 80% la copil; afecteaz ndeosebi decada a 3 - a i a 4 - a de vrst i este de 2 - 3 ori mai frecvent la sexul feminin; gradul su de malignitate e direct proporional cu vrsta. Carcinomul papilar crete cel mai lent dintre cancerele tiroidiene i este asimptomatic muli ani, chiar n prezena metastazelor locoregionale ganglionare. Rar, se poate dezvolta din tiroide ectopice sau din canalul tireoglos. Datorit evoluiei lente, supravieuirea este de 6 - 7 ani i mortalitatea redus (4,6% decese n 15 ani). Metastazeaz predominant limfatic, prin ci intraglandulare, n ganglionii pericapsulari tiroidieni i apoi n ganglionii locoregionali, unde persist asimptomatic muli ani i crete lent; metastazarea hematogen la distan nu este frecvent.

a) Carcinomul papilar
Clinic se prezint sub forma unui nodul unic (arareori multinodular), de dimensiuni variabile, consisten dur, cu contur policiclic, dnd la palpare senzaia de microcalcifieri intratumorale. Carcinomul papilar este parial dependent de stimularea TSH, ceea ce explic faptul c metastazele regreseaz dup administrarea de hormoni tiroidieni. Pacienii cu carcinom papilar au o concentraie ridicat a tiroglobulinei i antigenului carcinoembrionic.

b) Cancerul folicular
Reprezint 25 - 30% din carcinoamele tiroidiene, este frecvent peste vrsta de 40 de ani, predomin la sexul feminin i prezint un grad de malignitate ceva mai ridicat dect cel papilar, malignitatea crescnd cu vrsta. Rata de supravieuire este de 84% peste 10 ani dup vrsta de 40 de ani. De obicei modificrile intratiroidiene i metastazele la distan persist asimptomatic muli ani. Unele cancere foliculare moderat difereniate sunt foarte agresive, invadnd precoce structurile adiacente i determinnd fenomene de compresiune. Supravieuirea este ntre 6 luni i 12 ani. Carcinomul folicular metastazeaz i n ganglionii limfatici locoregionali dar invazia se realizeaz predominant pe cale hematogen, apare adesea precoce i intereseaz: osul (metastaze osteolitice), plamnul i ficatul. De remarcat c mrimea metastazelor i nu locul lor reprezint un factor de prognostic pentru supravieuire. Clinic, carcinomul folicular se manifest printr-un nodul tiroidian voluminos, bine circumscris. Creterea carcinomului folicular este parial dependent de TSH cu regresia parial a metastazelor dup administrarea de hormoni tiroidieni n doze supresive.

c) Carcinomul anaplazic (nedifereniat)


Reprezint aproximativ 10% din cancerele tiroidiene i apare de obicei dup 50 de ani. Este foarte malign, cu invadare rapid a structurilor de vecintate i metastazare precoce i masiv. Supravieuirea este n medie de 4 luni (interval 1 lun - 1 an). Clinic se evideniaz ca o mas tumoral voluminoas, dur, cu potenial de dezvoltare rapid, adesea cu aspect difuz i tendin marcat de invadare a esuturilor din jur. Autonomia crescut fa de TSH este probabil determinat de pierderea receptorilor pentru TSH. Carcinoamele anaplazice, avnd celule nedifereniate, nu capteaz iodul. Rar, prin nlocuirea rapid a parenchimului tiroidian pot aprea fenomene de hipotiroidie. Carcinomul anaplazic are o radiosensibilitate mic i rezist de regul la chimioterapie.

Carcinomul medular tiroidian


Cu punct de plecare n celulele C parafoliculare se asociaz adesea cu alte tumori endocrine n cadrul sindromului de neoplazie endocrin multipl tip 2. Clinic se prezint sub form de noduli multipli, cu evoluie rapid sau lent, i metasazeaz pe cale hematogen, de multe ori la nivel osos. Deoarece tumora nu capteaz iodul, radioiodoterapia este inutil n acest tip de cancer tiroidian.

Carcinom medular tiroidian

Piesa operatorie

Aspect histopatologic de cancer medular tiroidian imunohistochimie pentru calcitonin

Investigaii paraclinice:
Pentru diagnosticul preoperator al cancerului tiroidian, exist explorri orientative. Diagnosticul de certitudine este ns stabilit numai prin examen histologic postoperator. Parametrii biologici obinuii nu sunt concludeni pentru diagnosticul unui cancer tiroidian. Unele cazuri pot s prezinte creteri ale VSH - ului i diferite grade de anemie. Investigaiile necesare pentru orientarea diagnosticului sunt:

Scintigrama tiroidian
In neoplasmul tiroidian se poate prezenta n mai multe variante, nici una patognomonic: - zona necaptant circumscris (nodul rece); - zona necaptant prost delimitat, cu contur ters; - fixare neomogen; - zone captante situate n afara corpului tiroidian (metastaze tiroidiene funcionale). Carcinoamele tiroidiene nedifereniate, limfoamele, carcinoamele medulare nu fixeaz radioiodul. Carcinoamele foliculare i papilare pot concentra iodul radioactiv dar mai puin dect esutul tiroidian normal. Pentru a evidenia metastazele de cancer tiroidian pe scintigram este necesar tiroidectomia total iniial i oprirea timp suficient a tratamentului substitutiv tiroidian pentru realizarea unui nivel crescut de TSH endogen.

Scintigrama tiroidiana - Nodul acaptant lob stang -

Scintigrama tiroidiana - Nodul hipocaptant lob drept -

Investigaiile imagistice
Ecografia tiroidian - n general, ecografia nu poate preciza natura benign sau malign a nodulilor tiroidieni, dar confirm faptul c un nodul rece (cu cea mai mare suspiciune de malignitate din punct de vedere scintigrafic) este solid, chistic sau are structur mixt. Investigaiile imagistice de tipul tomografiei computerizate, rezonanei magnetice nucleare, angiografiei - sunt prea costisitoare pentru investigarea de rutin a guilor nodulare, fiind necesare pentru evidenierea unei invazii tumorale tiroidiene.

Puncia tiroidian cu ac subire


Examenul citologic prin puncie aspirativ cu ac subire este deosebit de valoros pentru diagnosticul preoperator al cancerelor tiroidiene. Cele mai importante elemente citologice pentru diagnostic sunt: pentru carcinoame difereniate: - celularitate bogat (indiciul hiperplaziei celulare); - polimorfism celular i nuclear; - vacuole intracelulare (mai frecvent n cancerul folicular); - celule bi- sau trinucleate (mai frecvent n cancerul folicular); - prezena tireomacrofagelor; - prezena oncocitelor (n oncocitoame diagnosticul diferenial ntre benign i malign este dificil citologic i histopatologic).

Puncia tiroidian cu ac subire


pentru carcinoamele tiroidiene nedifereniate: - celularitate bogat; - polimorfism celular i nuclear marcat; - celule tumorale intens atipice: mici sau gigante, multinucleate sau fuziforme, mitoze atipice; - pot fi prezente tireomacrofage i granulocite neutrofile. pentru limfoame maligne: - numeroase celule, predominant limfoblati dispui difuz; din punct de vedere citologic este dificil diagnosticul diferenial cu tiroidita limfocitar cronic. Se consider c utilizarea coroborat a constatrilor clinice, scintigrafice, ecografice i citologice prin puncie tiroidian determin o precizie a diagnosticului de 95% n cancerul tiroidian .

Alte investigatii
Tiroglobulina (Tg) reprezint cel mai bun sprijin de diagnostic dar mai ales de urmrire a evoluiei pacienilor cu carcinoame tiroidiene difereniate (papilar i folicular), fiind considerat marker al recidivelor i metastazrilor. Tiroglobulina poate fi ns crescut nespecific i n alte boli tiroidiene cum sunt: gua endemic, tiroidita subacut, boala Graves. Anticorpii antitiroglobulinici au aceeai semnificaie diagnostic cu cea a tiroglobulinei. Antigenul carcinoembrionic (CEA) este folosit pentru supravegherea pacienilor operai de cancer tiroidian i n special n urmrirea recidivelor i/sau a apariiei metastazelor carcinomului medular tiroidian. Calcitonina este markerul hormonal al carcinomului medular tiroidian, celulele neoplazice parafoliculare C pstrnd capacitatea de sintez hormonal. Astfel dozarea calcitoninei este util pentru: - diagnosticul precoce al CMT; - diagnosticul diferenial ntre carcinomul medular i carcinomul anaplazic; - diagnosticul precoce al recidivelor cancerului medular (local sau metastaze); - screeningul familial al pacienilor cu MEN 2. Coninutul ADN nuclear al celulelor neoplazice ofer date importante de prognostic, fiind un marker al agresivitii tumorale. Determinarea lui se face prin citomorfometrie cantitativ .

Alte investigatii
Evaluarea paraclinic a acancerului tiroidian trebuie s cuprind de asemenea i: Dozarea TSH, T3, FT3, T4, FT4 - pentru stabilirea funciei tiroidiene; Radiografia cervical anterioar - pentru evidenierea compresiunii sau/i deplasrii traheale i a calcificrilor intratiroidiene i Tranzit baritat esofagian de profil (pentru evidenierea compresiunii pe esofag); Examen ORL - laringoscopie - pentru evidenierea compresiunii pe nervii recureni sau laringe.

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al nodulului tiroidian unic: Adenom - Folicular; - Coloidal; - Toxic. Carcinom - Papilar; - Folicular; - Mixt foliculo-papilar; - Medular; - Anaplazic. Tiroidit limfocitar cronic; Chist; Abces; Anomalii de dezvoltare: - Agenezia unui lob; - Chist intratiroidian de duct tireoglos

Diagnosticul diferenial
Diagnostic diferenial al guii polinodulare: Tiroidita limfocitar cronic; Tireotoxicoza: - naintea terapiei medicale; - Secundar terapiei medicale. Infecii: - Bacteriene; - Virale. Adenom folicular multiplu; Chiste: - Coloide; - Adenomatoase. Carcinom secundar terapiei de iradiere; Deficit de iod; Hiperplazia guogen - indus; Defecte nnscute ale sintezei hormonilor tiroidieni.

Evoluie i complicaii:
Evoluia cancerului tiroidian fr tratament variaz funcie de tipul histopatologic al cancerului, dar nu depete 1 - 3 ani i duce la moarte prin asfixie, eroziunea carotidei, tromboze ale venelor gtului, metastazare. La brbai evoluia spre exitus este mai rapid.

Tratamentul cancerului tiroidian


Tratamentul cancerului tiroidian are ca obiective excluderea n totalitate a esutului tumoral urmat de substituia tiroidian eficient i este un tratament complex ce utilizeaz, alturi de metoda chirurgical - care este unicul tratament cu caracter de radicalitate - radioterapia, hormonoterapia i chimioterapia.

Tratamentul cancerului tiroidian


1. Tratamentul chirurgical este indicat la toate tumorile maligne operabile; el este esenial i trebuie s ndeprteze esutul tumoral n totalitate sau ct mai mult i prin urmare, nu este o intervenie standard: extensia interveniei trebuie s fie adaptat cazului, dimensiunii esutului tumoral, invaziei ganglionare i peritiroidiene, respectiv stadiului evolutiv i a tipului histopatologic, motiv pentru care s-au descris i se folosesc o gam larg de intervenii, unele extinse, cu pretenii de radicalitate absolut, dar cu un grad important de sechele sau chiar de mutilare, altele mai conservatoare . n cazul cancerelor difereniate, papilare, foliculare sau mixte, nu exist o indicaie de principiu de evidare ganglionar n lipsa adenopatiei clinic evidente sau/i a examenului histopatologic extemporaneu.

Tratamentul cancerului tiroidian


Operaia cu pretenie de radicalitate oncologic maxim este tiroidectomia total cu sau fr limfadenectomie, n funcie de stadiul evolutiv al afeciunii i tipul histopatologic. Tiroidectomia total cu limfadenectomie bilateral mai este cunoscut sub numele de tiroidectomie lrgit sau disecie radical a gtului. Prin aceast operaie se ndeprteaz operator n afar de gland, n totalitate, ganglionii traheo - esofagieni, mastoidieni, grsimea gtului (uneori cu muchiul sternocleidomastoidian i de necesitate vena jugular intern unilateral) de la clavicul pn la mastoid. Cnd tumora invadeaz viscerele compartimentului central al gtului, o chirurgie extensiv i extrem de mutilant poate intra n mod cu totul excepional n discuie, dac o rezecie parial de esofag sau de trahee permite ablaia n totalitate a tumorii. Nu acelai gest este recomandabil n caz de invazie masiv a laringelui.

Tratamentul cancerului tiroidian


Complicaiile tiroidectomiei constau din: - lezarea direct (mecanic) sau indirect (vasculo - ischemic) a paratiroidelor, cu apariia fenomenelor de tetanie; - interesarea nervilor recureni; - insuficiena tiroidian primar iatrogen. Postoperator se instituie tratament cu hormoni tiroidieni n scop substitutiv, iar n cazul neoplasmelor i n scop supresiv hipofizar (hormonoterapie), terapie care se ntrerupe numai cu ocazia explorrilor sau a tratamentului cu iod radioactiv.

Tratamentul cancerului tiroidian


2. IODUL

RADIOACTIV este recomandat postoperator n cancerele difereniate (cancere papilare pure sau cu component folicular i cancere foliculare). Distrucia cu izotopi I 131 se aplic asupra resturilor de esut tiroidian imposibil de a fi exclus chirurgical i a metastazelor iod captatoare loco - regionale i la distan. Cu 2 - 3 sptmni naintea internrii, pentru stabilirea conduitei iod - distructive, tramentul substitutiv i supresor al TSH-ului, se va realiza cu triiodotironin 80 - 100 g/zi, supresie ce se suspend cu aproximativ 2 sptmni naintea administrrii iodului radioactiv, urmrindu-se creterea TSH-ului la valori de cca 50 U/ml, care s asigure o captare eficient. Folosirea TSH sintetic permite mentinerea terapiei de substitutie si inlatura inconvenientele sistarii terapiei si instalarii hipotiroidismului.

Tratamentul cancerului tiroidian


Doza terapeutic este precedat de o doz trasoare de 2 - 3 mCi, cu efectuarea scintigramei i evidenierea topografiei esutului tiroidian captant local sau metastatic, informaie absolut necesar stabilirii dozei distructive. Aceasta variaz de la 50 mCi la 200 mCi, doz repetabil la intervale de timp variabile (6 - 12 luni), n funcie de evidenierea n continuare a resturilor de esut tiroidian funcional sau n scop de profilaxie a recidivelor, timp de 5 - 6 ani. Cancerele nedifereniate nu fixeaz iodul radioactiv i n caz de administrare, el se va fixa pe esutul tiroidian nc normal - dac acesta mai exist - i l va distruge, favoriznd mixedemul.

Tratamentul cancerului tiroidian


3. RADIOTERAPIA EXTERN se recomand postoperator n caz de: cancere medulare i sarcoame - din cauza posibilei invazii ganglionare cervicale i mediastinale; bolnavi cu exerez chirurgical imposibil sau incomplet, de necesitate, n cancerele difereniate; inoperabili i cei cu metastaze nefixante de iod; cancere anaplastice. Radioterapia extern n doze de 3.000 - 4.000 U se aplic strict pe loja tiroidian sau pe metastazele osoase.

Tratamentul cancerului tiroidian


4. CHIMIOTERAPIA. Citostaticele pot fi ns utilizate paleativ n unele situaii, n pregtirea preoperatorie loco - regional sau n cazurile cu evoluie rapid i fr rspuns la iradierea intern. Pe cale general sunt folosite: Adriamicina, Bleomicina, 5 - Fluorouracilul, Methotrexatul, Cisplatinul, Doxorubicinul, cu un oarecare efect tranzitor asupra metastazelor pulmonare, osoase, ganglionare, niciodat asupra celor hepatice. Remisiunile sunt pariale i de scurt durat.

Prognosticul
Prognosticul depinde de varietatea histopatologic a cancerului, de precocitatea i corectitudinea diagnosticului i tratamentului aplicat.