PATOLOGIA TIROIDEI (1)

DRAGOS SERBAN

RAPEL ANATOMIC
Gland endocrin situat n regiunea cervical anterioar, n loja tiroidian: anterior: musculatura subhioidian posterior: coloana cervical (C5 C7), musculatura paravertebral, traheea i esofagul (pe linia mediana) Lob drept lateral: pachetul vasculonervos al gtului (a. carotid comun, v. jugular intern, nervul vag) i m. sternocleidomastoidian N. laringeu
recurent

N. laringeu extern

Lob stang

Raporturi importante pentru chirurgia glandei: - n. laringeu extern, ram din n. laringeu superior la polul superior - n. laringeu recurent (lezarea- disfonie) i glandele paratiroide, situate pe un plan posterior.

Tiroida morfopatologie doi lobi principali (drept i stng) istm pretraheal lobul piramidal (piramida Lalouette) - prelungire cranial acoperit de o capsul fibroas subire ce ader la parenchim fixata la laringe i trahee, n timpul deglutiiei mobilizandu-se Impreuna cu conductului laringo-traheal microscopic: celule foliculare foliculi (T3, T4); celule parafoliculare (secreta calcitonina antagonistul parathormonului secretat 2 de glandele paratiroide)

RAPEL ANATOMIC (2)

Vascularizaia f. bogata, debit 4-6 ml/gram tesut (x50 fata de media organismului): a. tiroidian superioar, ram din a. Carotid extern a. tiroidian inferioar, ram din a. subclavicular, prin trunchiul tireo-bicervico-scapular a. tiroidian ima (Neubauer), inconstant i variabil ca origine (crosa aortei, trunchiul brahiocefalic,
a. carotida comun dreapt, a. subclavicular, a. mamar intern)

Venele - plex venos peritiroidian: v tiroidian superioar trunchiul tireo-lingo-facial v. jugular intern; v. tiroidian mijlocie v. jugular intern v. tiroidian inferioar trunchiul tireo-bicervico-scapular v.subclavicular.

Limfaticele ganglionii cervicali superficiali i profunzi+/- ganglionii mediastinali anteriori. Inervaia - vegetativa: fb. simpatice- ganglionii cerv. sup., mijlociu i inferior fb. parasimpatice - n. Vag
Reglarea endocrina: Hipotalamusul secreta TRFhipotalamic (thyroid relising factor) sistemul port hipofizar hipofiza anterioar sintetizeaza TSH (thyroid stimulator hormone) sinteza si eliberarea H. Tiroidieni la nivelul celulor foliculare tiroidiene Nivelul crescut al H. Tiroidieni in sange determina prin feed-back negativ reducerea TSH. 3

Semiologia tiroidei (1)

Inspectia
a) examenul regiunii anterioare cervicale masa tumorala ce proemin i se mobilizeaz cu deglutiia aspectul tegumentului supraiacent semne de inflamaie n procesele inflamatorii acute semne de invazie tumorala n procesele maligne tiroidiene. semne de compresiune pe vena cav superioar (dilataia v. Jugulare, edemul n pelerin) - gui retrosternale b) Exoftalmia caracteristic hipertiroidiei.

Palparea tiroidei
bimanual, stnd n spatele bolnavului cu degetele plasate anterior de muchii sternocleidomastoidieni se apreciaz: mobilitatea cu deglutiia, mrimea, consistena, suprafaa, aspectul limitelor, mobilitatea fa de planurile superficiale Aspecte patologice: consistena dur (lemnoasa)- tiroidita lemnoas sau cancerul tiroidian; volum crescut, cu consisten sczut, moale: gua obinuit, netoxic fluctuena - degenerare chistic Durerea la palpare - semn de proces inflamator Tril (freamat): gusa hipervascularizata (asoc. cu suflu sistolic)

4 Ascultaia: +/- suflu sistolic, n distrofiile difuze intens vascularizate.

Semiologia tiroidei (2)

Semne cllnice legate de compresiunea/invazia organelor din jur: stenoza traheal prin compresiune sau invazie tumoral: dispnee, tiraj (adncirea fosei supraclaviculare n inspir) i cornaj (zgomot caracteristic produs n respiraie, n special n inspir) compresiune pe esofag: disfagie paraliziei corzilor vocale secundar lezrii N. recureni: cu voce bitonal, disfonie, afonie lezarea simpaticului cervical poate genera sindromul Claude Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ngustarea fantei palpebrale) Adenopatie palpabila in cancere tiroidiene - dura, uneori confluenta i fixa in raport cu planurile subjacente: laterocervical, submandibular, supraclavicular, pretraheal (nodulul delphian) i prelaringian Semne endocrine legate de functia tiroidiana:

Hipertiroidie: accelerarea metabolismului bazal cu scdere ponderal, catabolism proteic si lipidic, termofobie, tegumente calde, transpirate, insomnie, tahicardie, tranzit intestinal accelerat, exoftalmie, tulburari gastro-intestinale, c-v, genitale, neuropsihice variate Hipotiroidie: diminuarea metabolismului bazal, cu tegumente reci, uscate, constipatie, tendinta la crestere ponderala, somnolenta, bradilalie (vorbire inceata), bradipsihie; la copii retard mental si nanism hipotiroidian; 5

Explorari paraclinice

Scintigrafie: aspect normal

Dozarea hormonilor tiroidieni n snge: valori normale in eutiroidie T3=100-200 ng/dl, T4=1-3ng/dl Iodul proteic (PBI): valorile normale fiind de 4-8 microg/dl Ac anti-Receptor TSH Scintigrama tiroidian cu Iod radioactiv (I131):

Radiografia cervical (fa/profil) i tranzitul baritat cervical: rsunetul hipertrofiei tiroidiene pe trahee i esofag. Echografia tiroidian: explorare neinvaziv pt morfologie tiroidian, difereniind structura chistic de cea tisular a nodulilor reci de la scintigram. Alte explorari: CT/RMN, punctia-aspiratie cu ac fin 6

morfologia tiroidei: form, mrime, structur (uniform, nodular) +/- localizri ectopice, metastaze iodocaptante cretere uniform a radioactivitii: hipertiroidii i hipertrofia tiroidian difuz fixare neomogen: gua parenchimatoas nodulii tiroidieni hipercaptani (calzi): adenom toxic tiroidian, rar cancer tir. Nodulii tiroidieni hipocaptani (reci): leziuni diverse adenom, chist la neoplasm tiroidian 10-15% din nodulii reci sunt cancere tiroidiene.

Nodul cald adenom toxic tiroidian

Nodul rece (cancer tiroidian)

GUSELE (HIPERTROFII DISPLAZICE ALE TIROIDEI)

DRAGOS SERBAN

ETIOPATOGENIE
Definitie: gu = orice mrire de volum a glandei tiroide datorate unui proces hiperplazic de natur distrofic (sunt excluse cele de natur tumoral) Gua poate fi: congenital (prezent la nou nscut) dobndit (ctigat): sporadic sau endemic Factorii de mediu: carena de iod, care prin feed-back stimuleaz secreia de TSH hiperplazie tiroidiana pentru meninerea eutiroidiei factori guogeni: varz, fasole, mazre, linte, soia, ape care conin mult fluor, clor sau magneziu (interfera cu absorbtia iodului) medicamente cu iod, nivelul crescut al iodului scznd secreia hormonal (efectul Wolff) Factorii individuali: vrsta: vrf la pubertate, iar pentru femei i vrfuri la 2030 ani i la menopauz ereditatea (familii de guai) carenta de iod prin malabsorbtie in sindroame diareice cronice.

Morfopatologie
4 tipuri structurale principale:

gua parenchimatoas difuz (stadiu iniial al procesului patologic) gua coloid (cu depozit de coloid n foliculi) gua nodular (hiperplazie cu caracter nodular adenomatos cu posibiliti de degenerare chistic, hialin, fibroas sau malign) gua chistic provenit din degenerescena chistic a unei gui nodulare sau confluena de macrofoliculi ai unei gui coloide.

Alte forme:

gui de origine conjunctiv (fibroase i calcificate)

gui vasculare (cu component vascular important: anevrismale, varicoase, angiomatoase).

Semne clinice. Diagnostic diferential

a) subiective: semne endocrine: eutiroidie, hipotiroidie (mai frecvent), rar hipertiroidie semne de compresiune pe organele vecine (trahee, esofag, vase, nervii laringei): dispnee, tiraj, cornaj, disfagie, disfonie b) obiective - ex. clinic al tiroidei: Inspectie: deformarea lojei tiroidiene, formatiunea face corp comun cu conductul laringo-traheal la deglutitie Palpare: glanda marita de volum, consistenta moale, omogena sau nodulara, fluctuenta in gusile vechi cu degenescenta chistica a foliculilor tiroidieni, mobila fata de planurile superficiale, margini nete, fara a infiltra tesuturile din jur Dup mrime: gui mici, mari (depesc limitele lojii tiroideine) si gigante Ascultatie: suflu sistolic in gusile mari, cu componenta vasculara importanta Diagnostic diferenial: alte boli ale tiroidei: tiroidita (dureroas la palpare, semne inflamatorii locale) adenomul toxic tiroidian, hipertiroidia primar, N. tiroidian expl. paraclinice (scinti, eco)

alte tumori cervicale: mediane (chist de canal tireoglos, tumori dermoide) sau laterale unice sau multiple (chiste branhiale, neurofibroame, lipoame, fibroame, mioame, tumor de sinus carotidian)
adenopatii latero-cervicale 10

Evolutie. Complicatii. Forme clinico-evolutive

In lipsa tratamentului, n timp, gua poate crete, involua sau stagna. Complicaii. funcionale (hipo sau hipertiroidia); inflamatorii (strumita); hemoragice (dup eforturi mari sau traumatisme) - hemoragii interstiiale sau intrachistice mecanice (compresiuni pe vase, nervi, trahee, esofag) malignizarea In funcie de gravitatea simptomelor - 3 forme clinice evolutive ale guilor: - forma oligosimptomatic (gradul 1) cu eutiroidie; - forma endocrinopat (gradul 2) evolueaz cu hipotiroidie - forma neuropat (gradul 3) - forma embrio-fetal, cu cretinism i nanism tiroidian Localizri ectopice ale guii: cervical lateral (ganglioni cervicali cu esut tiroidian dizembrioplazic); mediastinal (intratoracica cea mai frecvent ectopie tiroidiana); linguala (foarte rar, la baza limbii dezvoltndu-se infra, intra sau supralingual); intratraheal (foarte rar, la nivelul primelor inele traheale); esofagian i ovarian (teratom cu esut tiroidian). 11

Tratament
Guile oligosimptomatice tratate hormonal regreseaz total sau parial n 2/3 din cazuri. Guile nodulare au indicaie de tratament chirurgical. A) Tratament medical: chimioprofilaxia cu sare iodat (KI) 10g zilnic - 200 micrograme iod gusa endemica Hormonoterapia substitutiv cu extract total de tiroid sau preparate hormonale de sintez(T3T4) se face n guile parenchimatoase recente i n pregtirea preoperatorie a guilor hipotiroidiene B) Tratamentul chirurgical pregtire preoperatorie: obinerea unei stri de eutiroidie (normalizarea curbei somnului, a greutii i a pulsului) prin tratament cu soluie Lugol, continuat postoperator 2-3 sptmni pentru a preveni o criz tireotoxic postoperatorie). tiroidectomie subtotal lobectomie total sau subtotal cu istmectomie i conservarea lobului mai puin afectat daca afectarea e predominant unilaterala intervenia chirurgical de urgen: n obstrucia acut traheal prin gu retrosternal ncarcerat n strmtoarea toracic superioar.

12

Fig.1. Tiroidectomie subtotal

Fig 2. Pies operatorie secionat: pentru gu nodular noduli multipli n ambii lobi tirodieni

13

HIPERTIROIDIILE
DRAGOS SERBAN

14

Etiopatogenie
Factori etiologici: sexul feminin (F:B= 4-6/1), incidena max. n perioadele de perturbri hormonale: pubertate, sarcin, climax ali factori: traumele psihice, infeciile de focar, virozele, traume tiroidiene Forme clinice Hipertiroidiile primare: 1. Hipertiroidia primar pur cu hipertrofie tiroidian difuz, cu cretere a TSH hipofizar, ce determina hipertrofie si hiperfunctie tiroidiana (tireotoxicoz) 2. Boala Graves-Basedow (gu exoftalmic) mecanism autoimun: producerea la nivelul esutului limfatic a unui anticorp LATS (long acting thyroid stimulator) ce mimeaza actiunea TSH la nivelul cel. foliculare tiroidiene 3. Adenomul toxic tiroidian Plummer: zona cu hiperfunctie autonoma ce scapa autoreglarii pri TSH; TSH scazut, cu fenomen de stingere functionala a restului parenchimului glandular

Hipertiroidia secundar - survine n evoluia unei gui: gua hipertiroidizat sau basedowifiant Pierre Marie.

15

Semne clinice (1)

1. Ex. clinic al tiroidei: Boala Graves-Basedow: gusa de consistenta carnoasa, omogena, hipervascularizata, cu caracter pulsatil, +/- trilla palpare , suflu sistolic la ascultatie Adenomul toxic: nodul tiroidian bine delimitat, renitent-elastic, mobil fata de planurile superf. si care urmeaza conductul laringo-traheal cu deglutitia Hipertiroidii sec: consistenta poate fi omogena sau nodulara +/- Semne de compresiune pe organele adiacente (in fct de dimensiune)

2. Sindromul cortico-diencefalo-hipofizar (semne centrale in hipertiroidii): tulburri psihice (nervozitate, labilitate psihic, insomnia, agitaie, diminuarea memoriei i a performanei intelectuale, fatigabilitate, astenie fizica si psihica) tremurturi fine i rapid ale extremitilor Exoftalmia: uni/bilat., simetrica/asimetrica, retractia pleoapei sup. (ochi speriati), in formele grave imposibilitatea inchiderii fantei palpebrale si ulceratii corneene; fiziopatologic: infiltrarea muschilor oculari si tesutului orbitar cu mucopolizaharide fenomene neurovegetative: hipersudoraia (palme umede), palpitaii, vasoconstricie periferic

16

Semne clinice (2)

3. Sindromul hipertiroidian - semnele periferice: tulburri c-v (tahicardia sinusal simpl, aritmia extrasistolic, fibrilaia atrial, insuficiena cardiac i n final miocardita toxica) scderea ponderala cu apetit i sete crescute i termofobie (nu suport cldura) diaree cronica, malabsorbtie semne oculare (lipsa convergenei la privirea unui obiect de aproape, retractia pleoapei superioare - aspect speriat) hiperreflectivitate tendinoas (n special pentru tendonul achilian), parestezii, nevralgii tulburri trofice tegumentare i ale fanerelor (tegumente subiri, umede, calde, uneori hiperpigmentare, unghii subiri i friabile) Tulburari genitale: hipo/amenoree, sterilitate, astenie sexuala Infiltratia cutanata pretibiala (mixedem pretibial)

17

Dg. paraclinic (1):

Dozrile hormonale: cretere a T4 >11 ng/dl (normal 1-3 ng/dl) i a iodului proteic (PBI) la 15-30 g/dl (normal 4-8 g/dl) TSH poate fi crescut (hiperstimulare hipofizara), normal sau scazut (adenom toxic, boala Basedow) dozare Ac anti-receptor pt TSH: patognomonica pt boala Basedow Hipocolesterolemie: <150 mg-dl (catabolism lipidic crescut) Ecografia: dimensiunile glandei, existenta unor noduli chistici/ parenchimatosi Adenomul toxic: bine delimitat, ovoid, hipoecogen, +/- microcalcificari Scintigrafia: Boala Basedow: hiperfixare omogena adenomul toxic: nodul cald hiperfixant; restul Scintigrafie: parenchimului tiroidian fen. de stingere Boala Basedow gusa hipertioidizata: hipertrofie difuza a glandei, cu noduli calzi +/- noduli reci (afixatori)

Adenom toxic: ecografie + scintigrafie (nodul cald) 18

Gusa multinodulara: aspect ecografic - noduli hipo si hiperecogeni19

Dg. paraclinic (2):

CT/RMN: evaluarea morfologiei si rap. Cu organele din jur Punctia/ aspiratie cu ac fin pt ex. citologic: in susp. de malignitate

Punctie aspirativa cu ac fin pt ex. citologic

CT: Nodul cu crestre rapida, si semne clinice de compresiune pe trahee si esofag (dispnee, disfagie), dar cu aspect benign: bine delimitat, fara car, invaziv 20

Evolutie. Complicatii
Evoluia: n general cronic, capricioas, n pusee, cu agravarea progresiv ducnd n final la decompensare cardiac i caexie.

Complicaiile:
1. Cardiopatia hipertiroidian, cea mai frecvent, ducnd la insuficien cardiac cu debit crescut i rezisten la tratamentul tonicardiac. 2. Hepatopatia tireotoxic datorat efectului citotoxic, tulburrilor vasculare hepatice i glicogenolizei crescute, acestea ducnd la atrofie galben hepatic 3. Tuberculoza pulmonar este mai frecvent ntlnit n hipertiroidie datorit strii de denutriie si imunitatii scazute 4. Diabetul tiroidian (scaderea tolerantei la glucoza) 5. Malignizarea

21

Tratamentul hipertiroidiilor

vizeaz 3 obiective:

1. reducerea sau neutralizarea excesului funcional tiroidian 2. sedarea centrilor cortico-diencefalo-hipofizari 3. corectarea tulburrilor periferice Tratamentul medical:

antitiroidiene de sintez (thiouracil, metilthiouracil, carbimazol): asigur vindecri stabile n 20-50% din cazuri
terapia cu soluie iodat Lugol (doze crescnde de la 3x3 picturi/zi la 3x10 picturi/zi).

Tratamentul radical - suprim definitiv o parte a parenchimului tiroidian,

chirurgical (tiroidectomia subtotal) cu iod radioactiv (I131) care realizeaz o iradiere intern beta.

22

Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor (1)

Indicaiile absolute ale tratamentului chirurgical:

hipertiroidiile cu tiroid malign (obiectivat prin citologie prin aspiraie cu ac fin FNAC) sau suspect de malignizare; hipertiroidiile cu adenom unic sau multiplu hipertiroidiile cu hipertrofie tiroidian compresiv cervical sau retrosternal hipertiroidiile cu visceralizare cardio-vascular sau digestiv

hipertiroidiile secundare (gua hipertiroidizat)

hipertiroidiile severe rezistente/recidivante dupa trat. medical 2-3 luni

ContraindicatII:

formele centrale, cu importante tulburri diencefalo-hipofizare

formele fr hipertrofie tiroidian formele la copii sub 16 ani, formele cu disfuncii pluriendocrine i cele asociate cu boli psihice.

23

Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor (2)

Pregtirea preoperatorie: obtinerea eutiroidiei prin administrarea de soluii Lugol urmrind evoluia pulsului, a somnului i a greutii Intervenia chirurgical: tiroidectomia subtotal: forme difuze Enucleerea adenomului tiroidian, lobectomie - adenomul toxic Plummer tiroidectomia totala asoc. cu cancer tiroidian (dovada histopat.)

Postoperator: continuarea trat cu sol. Lugol 2-3 sapt. in doze descrescande, pt prevenirea crizei tireotoxice (sindrom febril malign i fenomene cardiace severe cu mortalitate ridicat) Dispensarizarea bolnavilor si terapia de substitutie hormonala la endocrinolog
Piesa de rezectie: hipertrofie difuza a tiroidei - tiroidectomie subtotala 24

Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor (3)

Adenom toxic tiroidian: a) preoperator; b) aspect intraoperator: enucleere si lobectomie

25

Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor (4)

Mortalitatea n tiroidectomia subtotal este de 0,1-0,3% Complicaiile tiroidectomiei subtotale sunt:

lezarea nervilor recureni cu pareza corzilor vocale (0,4-0,6%) hipoparatiroidie prin lezarea paratiroidelor (0,1-3,5%) hipotiroidie (5%) hemoragia locala (0,1-2%) infecia plgii (0,5-1%) Malignizare in timp (4 - 17%)

Piesa de rezectie: hipertrofie nodulara a tiroidei - tiroidectomie subtotala

26