Capitolul IV Cazuri clinice

Cazul nr. 1
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”
Bucureşti – Aprilie 2007 Secţia Cardiologie

I. Culegerea de date
1. Numele şi prenumele pacientului: MIHUŢĂ ROBERT-ANDREI
2. Vârsta: 63 ani
3. Sex: masculin
4. Stare civilă: căsătorit
5. Nr. Copii: 2
6. Religie: ortodoxă
7. Naţionalitate: română
8. Studii: superioare
9. Ocupaţia: Funcţionar public
10.Profesia: Inginer agronom
11.Domiciliul: Bucureşti, complexul rezidenţial Aviaţiei
12.Diagnosticul de prezentare:
Suspiciunea de infarct miocardic.
13.Diagnosticul la internare:
Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic
antero-septal.
14.Obişnuinţe de viaţă şi de muncă:
– Consumator de cafea DA (frecvent)
– Consumator de tutun DA (din relatările pacientului, consumă 1- 11/2
pachet pe zi)
– Consumator de alcool DA (ocazional)
– Consumator de alte substanţe NU
15.Obişnuinţe alimentare:
Bolnavul declară că nu poate avea mese regulate din cauza programului
încărcat. Mesele îi sunt copiaose. Nu respectă un regim alimentar specific
afecţiunii curente.
16.Locul de muncă: Ministerul Agriculturii
17.Nr. de ore de muncă pe zi: 12 ore
18.Condiţii de muncă:
Sarcinile de serviciu şi termenele scurte reprezintă principala problemă
actuală , solicitantă, cu care se confruntă bolnavul la locul de muncă.
Petrece foarte mult timp în faţa calculatorului. De menţionat ca monitorul
computerului nu are ecran de protecţie.
19.Comportament faţă de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaţial.
Este comunicativ şi sociabil.
20.Semne particulare:
Cicatrice localizată deasupra regiunii externe- arcada dreptă
21.Reacţii alergice:
Bolnavul declară că este alergic la substanţele de contrast radiologic precum şi
la Ketoprofen sol.

57
 22.Motivele internării:
Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de
infarct miocardic.
23.Anamneza:
a). Antecedente personale patologice:
Purtător HBs Ag +++(depistat întâmplător) ; Operaţie de
simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950);
b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neagă
24.Istoricul bolii:
Bolnavul în vârstă de 63 de ani de sex masculin, din relatările pacientului
reiese că în urmă cu o săptămână au apărut dureri în regiunea precordială cu
caracter de arsură şi cu iradiere în omoplat şi în membrele superioare.
Aceste manifestări au fost însoţite de febră, dispnee, transpiraţii abundente iar
apariţia manifestărilor fiind dimineaţa. Criza dureroasă a durat aproximativ 45
de minute chiar o oră.
Bolnavul declară că are mai mereu dureri în piept dar care sunt
suportabile şi apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.
Se prezintă la camera de gardă a serviciului de cardiologie cu bilet de
trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu
suspiciune de infarct miocardic.
Se dispune internarea bolnavului de urgenţă pentru investigaţii şi tratament.

27.Examen clinic general:

a). Stare generală:
Stare generală a bolnavului este relativ bună, ameţeli, cefalee şi anxietate.
Temperatură 37,8° C.
– T= 169 cm G= 86 Kg IMC= 30,5 Obezitate gr. I
– T.A.= 120/70 mm/Hg;
– Puls= 96 bătăi/minut;
– Resp.= 28 resp./min; Tahipneic
– t°C= 37,8°C

II. Analiza datelor culese

1. Nevoi perturbate
a) Nevoia de a respira;
b) Nevoia de a evita pericolele;
c) Nevoia de a se mişca;
d) Nevoia de a se odihni;
e) Nevoia de a se hidrata, a bea şi a mânca;
f) Nevoia de a elimina;
g) Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate;
h) Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale;
i) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
j) Nevoia de a comunica, a învăţa.

58
 2. Sursele de dificultate:
– De ordin biofizic: predispoziţia pentru complicaţii datorită vârstei, a
sexului, organismul supus unui stres fizic şi emoţional intens.
– De ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic, teama pentru propria
viaţă.
– De ordin sociologic: viaţă personală încărcată de mulţimea de sarcini.
– Lipsa cunoaşterii: lipsa de informaţii asupra factorilor de risc, a
complicaţiilor bolii ca urmare a nerespectării unui regin de viaţă echilibrat.

3. Diagnosticul de nursing:
– Sechela infarctului miocardic se poate complica dacă nu se intervine prin
impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii.
– Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este neliniştit şi are
palpitaţii.
– Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei şi a
stării de nelinişte.

4. Diagnosticul posibil:
Dacă pacientul nu respectă regimul de repaus, de alimentaţie şi graficul
de odihnă riscă ca infarctul să reapară în forma complicată; inclusiv riscul de
tulburare de ritm urmată de stop cardio-respirator.

59
 Planul de îngrijiri
DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestări + Surse)
de dificultate
Intervenţii autonome
18.04.2007 / ora 10.00
Dificultate în - aşez pacientul în poziţie semişezând;
18.04.2007 / ora 9.00
respiraţie din cauza -îi pun sonda endonazală de oxigen pentru oxigenoterapie
- pacientul nu mai prezintă
1. Nevoia de a durerii şi a anxietăţii Intervenţii delegate
Ca pacientul să fie capabil durere iar respiraţia s-a
respira -la indicaţia medicului îi administrez analeptice
ca în decurs de o oră să diminuat;
respiratorii, bronhodilatatoare;
respire normal - R = 22 r / minut
R = 28 r / minut -Algocalmin – 2 fiole
Anxiolitice.
Intervenţii autonome
18.04.2007/ora 9.00 -poziţionez bolnavul în decubit dorsal, cu torace ridicat la 18.04.2007 / ora 18.00
45° şi repaus total;
Ca pacientul să fie capabil -observ, apreciez şi notez în foaia de observaţie a funcţiilor -pacientul a înţeles că nu
ca în decurs de 9 ore să nu vitale (TA, puls, temperatură, respiraţie, diureză, scaunul); trebuie să depună nici un
Imposibilitatea de a mai prezinte durere, -îl conving să nu facă nici un fel de efort; efort;
evita pericolele din anxietate şi tulburări de -îi asigur la pat urinar; -monitorizarea decurge
cauza durerii, ritm cardiac -asigur toaleta parţială a tegumentelor; normal;
2. Nevoia de a evita anxietăţii, -pregătesc instrumentele şi materialele pentru diferite -pacientul este comunicativ
pericolele tulburărilor de ritm recoltări; iar durerea s-a ameliorat;
cardiac -administrez medi-camentele indicate de medic;
-pregătesc perfuzoarele cu soluţia de perfuzat;
-pregătesc pacientul pentru EKG.
Intervenţii delegate
-la indicaţia medicului îi fac EKG şi radiografie
cordpulmonar;
-recoltez sânge pentru transaminaze, glicemie, leucocite,
VSH, examenul de urină;
-administrez antialgice, anxiolitice, cardoivasculare,
diuretice.

60
 DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestări + Surse)
de dificultate
Imposibilitatea de a Intervenţii autonome
se mişca datorită 18.04.2007/ora 9.00 -îi indic pacientului repausul absolut la pat fără nici un fel 18.04.2007/ora 12.00
fricii să nu se de efort;
instalaze durerea şi Ca pacientul să aibă -supraveghez T.A., pulsul, manifestările EKG. -pacientul prezintă o stare
3. Nevoia de a se
datorită regimului confortul necesar pentru generală bună şi a înţeles că
mişca
impus de boală repa-us absolut la pat şi nu trebuie să depună efort;
să-i readucem încrederea
efectuării mişcărilor, în
decurs de 3 ore

18.04.2007/ora 9.00 Intervenţii autonome 18.04.2007/ora 13.00

Imposibilitatea de a - îi asigur condiţii de mediu ambiant propice somnului
se odihni din cauza Ca pacientul să fie capabil (aerisire, căldură, linişte, umiditate); -pacientul prezintă o stare
4. Nevoia de a se
crizelor dureroase ca în decurs de 4 ore să se - îi asigur o poziţie comodă în pat pentru dormit; generală bună;
odihni
odihnească -discut cu bolnavul explicând starea actuală, îl încurajez, îl -nu mai acuză dureri;
liniştesc că totul va fi bine; -frica nu mai este prezentă,
Intervenţii delegate şi-a căpătat încrederea;
-administrez tranchi-lizante. -pacientul arată liniştit şi a
reuşit să doarmă.
Intervenţii autonome
Dificultate în a bea 18.04.2007/ora 9.00 - administrez perfuzie intravenos cu substi-tuenţi; 18.04.2007/ora 10.00
şi a mânca din cauza -asigur un regim hidric cu ceai, compot;
durerii, a imobilizării Ca pacien-tul să aibă un -explic importanţa regimului şi respectarea acestuia. -perfuzia a decurs normal;
5. Nevoia de a se
la pat şi a regimului regim dietetic corespun- -pacientul este liniştit, a băut
hidrata
impus de boală zător o cană cu ceai;
- T.A.-110/60 mm Hg;
-P- 84 p/min
-starea generală este bună.
DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestări + Surse)
de dificultate
61
 Intervenţii autonome
Dificultate în a 18.04.2007/ora 9.00 -explic pacientului că nu trebuie să se abţină să urineze la 18.04.2007/ora 11.00
elimina din cauza urinar;
6. Nevoia de a
imobilizării la pat Ca pacien-tul să urineze -îi îngrijesc tegumentele şi mucoasele; -pacientul a urinat fără
elimina
în decurs de 2 ore Intervenţii delegate sondaj vezical;
-determin cantitatea de lichide pierdute; -a înţeles necesitatea
-administrez diuretice. urinatului la pat.

Dificultate în a se 18.04.2004/ora 9.00 Intervenţii autonome 18.04.2007/ora 22.00

păstra curat din -asigur toaleta tegumentelor după fiecare micţiune;
7. Nevoia de a cauza repausului Pacientului să i se asigure -îngrijesc cavitatea bucală; -am schimbat bolnavul de
păstra tegumentele obli-gatoriu la pat şi igiena tegu-mentelor -schimb lenjeria de corp şi pat ori de câte ori este nevoie. pijama, fără efort din partea
curate a tulburărilor de ritm lui;
cardiac -l-am ajutat să-şi schimbe
poziţia;
-starea generală este bună
Intervenţii autonome
Dificultatea de a-şi 18.04.2007/ora 9.00 -să modific mediul ambiant; 18.04.2007/ora 13.00
păstra temperatura - monitorizez şi înregistrez în foaia de observaţie
8. Nevoia de a
corpului în limite Ca pacientul să fie capabil temperatura de două ori pe zi; -stare gene-rală bună;
păstra temperatura
normale datorită ca în 4 ore să aibă o Intervenţii delegate - T.A.-110/60 mm Hg
în limitele normale
tulburărilor de ritm temperatură normală -administrez antitermice. -P-80p/minut
cardiac -T- 370 C;
-nu are modificări EKG.

62
 III. Evaluarea finală
Pacientul în vârstă de 63de ani, se prezintă personal la camera de
gardă a spitalului, în urma unor episoade repetate de angină pectorală
(durere în zona precordială) în urma unui efort. Manifestarea de mai sus era
precedată şi de transpitaţii, cefalee, fenomene digestive.
În urma examinării EKG în camera de gardă s-a confirmat existenţa
sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea să se complice
daca nu se intervine.

IV. Concluziile asupra cazului:

Pacientul în vârstă de 63 de ani cu un regim de viaţă anterior
predispozant pentru producerea unui infarct miocardic (oboseala şi stresul
fizic şi psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de educaţie) a urmat
indicaţiile medicului specialist, fapt pentru care se externează cu stare
ameliorată.

V. Aportul personal:
– Am recoltat produsele biologice pentru laborator.
– Am comunicat cu pacientul să se acomodeze cu mediul spitalicesc.
– Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului,
asigurarea liniştii şi schimbarea frecventă a lenjeriei de pat).
– Am pregătit pacientul fizic şi psihic pentru efectuarea investigaţiilor
imagistice de explorare coronariană.
– Am administrat delegat medicaţia prescrisă de către medicul specialist.

63