Caz clinic nr.

2
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”
Bucureşti – Februarie 2009 Secţia Cardiologie

I. Culegerea de date
1. Numele şi prenumele pacientului: Mitran Lucian
2. Vârsta: 52 ani
3. Sex: masculin
4. Stare civilă: căsătorit
5. Nr. Copii: 3
6. Religie: ortodoxă
7. Naţionalitate: română
8. Studii: medii
9. Ocupaţia: muncitor calificat
10.Profesia: Tinichigiu
11.Domiciliul: Bucureşti, sectorul 6
12.Diagnosticul de prezentare:
Suspiciunea de infarct miocardic.
13.Diagnosticul la internare:
Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul
de infarct miocardic acut.
14.Obişnuinţe de viaţă şi de muncă:
– Consumator de cafea DA (frecvent)
– Consumator de tutun NU, a fost fumător înrăit dar s-a lăsat de
aproximativ 2 ani.
– Consumator de alcool DA (zilnic)
– Consumator de alte substanţe NU

15.Obişnuinţealimentare:
Bolnavul declară că nu poate avea mese regulate . Nu respectă un regim
alimentar specific afecţiunii curente.
16.Locul de muncă: Societate privată
17.Nr. de ore de muncă pe zi: 10 ore
18.Condiţii de muncă:
Pacientul declară că la locul de muncă beneficiază de echipamente de
protecţia împotriva accidentelor de muncă.
19.Comportament faţă de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaţial.
20.Semne particulare:
Pacientul nu prezintă semne particulare.
21.Reacţii alergice:
Bolnavul declară că nu se ştie alergic la o anumită gama de substanţe
medicamentose şi nici nu a fost supus unui test de reacţie alergică.

22.Motivele internării:

64
Pacientul este adus de echipajul de ambulanţă la camera de gardă a spitalului în
stare gravă cu dispnee, transpiraţii, astenie fizică.

Anamneza:
a). Antecedente personale patologice:
Este hipertensiv însă nu urmează vreun tratament sau regim alimentar, a fost
internat cu AVC.
b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neagă

23.Istoricul bolii:
Bolnavul în vârstă de 52 de ani de sex masculin, din relatările pacientului
reiese că în urmă cu 1 oră(ora 2100) au apărut bursc dureri în regiunea
precordială cu caracter presiune sternală însoţită de dispnee, cefalee.
Se dispune internarea bolnavului de urgenţă pentru investigaţii şi
tratament.

27.Examen clinic general:

Stare generală:
Stare generală a bolnavului este alterată, are HTA(230/130mm/Hg), edeme la
nivelul picioarelor. Deasemenea pacientul acuză senzaţie de sufocare şi moarte
iminentă, cefalee(predominant în regiunea occipitală), dureri atroce cu caracter
de presiune în regiunea precordială.
– T= 177 cm G= 103 Kg IMC= 32,8 Obezitate gr. I
– T.A.= 230/130 mm/Hg;
– Puls= 90 bătăi/minut;
– Resp.= 29 resp./min; Tahipneic
– t°C= 36,8°C

II. Analiza datelor culese

1. Nevoi perturbate
a) Nevoia de a respira;
b) Nevoia de a evita pericolele;
c) Nevoia de a se mişca;
d) Nevoia de a se odihni;
e) Nevoia de a se hidrata, a bea şi a mânca;
f) Nevoia de a elimina;
g) Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate;
h) Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale;
i) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
j) Nevoia de a comunica, a învăţa.

2. Sursele de dificultate:

65
 – De ordin biofizic: predispoziţia pentru complicaţii datorită vârstei, a
sexului.
– De ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic, teama pentru propria
viaţă.
– De ordin sociologic: viaţă personală încărcată de mulţimea de sarcini.
– Lipsa cunoaşterii: lipsa de informaţii asupra factorilor de risc, a
complicaţiilor bolii ca urmare a nerespectării unui regin de viaţă echilibrat.

3. Diagnosticul de nursing:
– Sechela infarctului miocardic se poate complica dacă nu se intervine prin
impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii.
– Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este neliniştit şi are
palpitaţii.
– Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei şi a
stării de nelinişte.

4. Diagnosticul posibil:
Dacă pacientul nu respectă regimul de repaus, de alimentaţie şi graficul
de odihnă riscă ca infarctul să reapară în forma complicată; inclusiv riscul de
tulburare de ritm urmată de stop cardio-respirator.

5. Funcţii vitale şi vegetative:

66
 Ziua
(1)Intern Observaţii
Zile de boală Ziua(2) Externarea
area
Resp.

Temp
Puls
T.A.
D S D S D S

4
3 16
35 1
0 0 O

4
2 14
30 0
5 0 O

2
2 12
3 2
9 9
25 0 0 O 3

1 10
3 1
20 8 1
5 0 O 28 1
7 1 1
1 6
3 1 1 5 5
1
15 80 7
0 3 1 8 1 1 1
O
9 1
81 7 9 6 5
0 0
3 4 9 9
10 5 6 7
60 7 7
O
6 7
2 2
0

Lichide
ingerate
Diureză 2100 ml 1800ml 1600ml
Scaune 0 0 1 1 0 0
Regim Regim Regim
Dietă Hiposo Hiposod Hiposod
dat at at

67
 Planul de îngrijiri
DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestări + Surse)
de dificultate
1. Nevoia de a Dificultate în 22.02.2009/ora 22.00 Intervenţii autonome 22.02.2009/ora 22.30
respira respiraţie din cauza Ca pacientul să respire - aşez pacientul în poziţie semişezând, într-o -oxigenoterapia l-a ajutat în
durerii şi a normal în 30 minute cameră curată, aerisită şi liniştită; dificultatea de a respira;
anxietăţii -îi eliberez căile respiratorii superioare şi îi -nu mai este anxios;
instalez sonda nazală pentru oxigenoterapie; -psihoterapia l-a făcut să înţeleagă
R= 29 r/min -aspir secreţiile. repausul total;
Intervenţii delegate -după perfuzie durerea s-a mai
-îi administrez analep-tice algocalmin 1f. i.m. ameli-orat puţin;
sau mialgin; -monitorizarea decurge normal;
-miofilin 1f. i.v. şi o tabletă de diazepam; -nu au apărut complicaţii.
-o perfuzie cu glucoză 5%, cu nitroglicerină şi
xilină.
2. Nevoia de a Imposibilitatea de a 22.02.2009/ora 22.00 Intervenţii autonome 22.02.2009/ora 22.00
evita pericolele evita pericolele din Ca pacientul să fie -poziţionez bolnavul în decubit dorsal, cu -pacientul nu mai este agitat;
cauza durerii, capabil ca în decurs de torace ridicat; -nu mai acuză dureri retrosternale;
anxietăţii şi 2 zile să evite singur -notez funcţiile vitale; -după perfuzia cu xilină şi
ameţelii pericolele -îi asigur urinar; nitroglicerină evoluţia a fost
-îl conving să nu facă nici un fel de efort; favorabilă cu dispariţia treptată a
-pregătesc instrumen-tele şi materialele pentru durerii.
administrarea medicamentelor;
-pregătesc pacientul pentru EKG.
Intervenţii delegate
-administrez antialgice, anxiolitice,
cardiovasculare, tranchilizante.

68
 DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestări + Surse)
de dificultate
3. Nevoia de a se Imposibilitatea de a 22.02.2009/ora 22.00 Intervenţii autonome 06.03.2009/ora 22.00
mişca se deplasa datorită După 1-2 săptămâni -repaus absolut la pat în primele zile; -pacientul este capabil să se
regimului impus de pacientul să se -supravegherea funcţiilor vitale. deplaseze singur de la pat la baie
boală deplaseze singur în Intervenţii delegate fără nici un sprijin
jurul patului -la indicaţia medicului facem exerciţii pasive,
apoi active pacientului
-mişcarea articulaţiilor de la mâini şi picioare;
-după 3-4 zile aşezăm pacientul în şezut la
marginea patului sub controlul tensiunii
arteriale;
-în 2 săptămâni pacientul merge de la pat la
fotoliu singur, fără susţinere.
4. Nevoia de a se Imposibilitatea de a 22.02.2009/ora 22.00 Intervenţii autonome 22.02.2009/ora 24.00
odihni se odihni din cauza Ca pacientul să fie - îi asigur condiţii de mediu ambiant propice -pacientul este capabil să se
durerii specifice şi capabil ca în decurs de somnului (aerisire, căldură, linişte, umiditate); odihnească după administrarea
anxietăţii 2 ore să se odihnească - îi asigur o poziţie comodă în pat pentru tranchilizantului.
liniştit dormit;
-discut cu bolnavul explicând starea actuală, îl
încurajez, îl liniştesc că totul va fi bine;
Intervenţii delegate
-administrez tranchilizante.

5. Nevoia de a se Dificultate în a bea 22.02.2009/ora 9.00 Intervenţii autonome 24.02.2009/ora 9.00

hidrata - alimenta şi a mânca din Ca pacien-tul să fie - îi dau pacientului ceai sau zeamă de compot -pacientul nu a mâncat în prima
cauza regi-mului capabil ca în 2 zile să se cu paiul fără ca pacientul să depună efort; zi;
impus de boală alimenteze conform -explic importanţa şi respectarea regimului -a băut 2-3 linguriţe de ceai;
regimului impus de dietetic. -perfuzia a decurs normal;
boală Intervenţii delegate -pacientul a urinat, nu a avut
-îi pun o perfuzie cu substituenţi intravenos; scaun.
-regim igienico-dietetic impus.

69
 DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestări + Surse)
de dificultate
6. Nevoia de a Dificultate în a urina 22.02.2009/ora 9.00 Intervenţii autonome 22.02.2009/ora 12.00
elimina din cauza Ca pacientul să urine-ze -încurajez pacientul să urineze şi să nu aibă jenă -pacientul a urinat normal în prima zi
imobilizării la pat, a în decurs de 3 ore şi să de a cere urinarul; şi nu a fost nevoie de sondaj vezical;
transpiraiilor şi a capate încredere în -instalez sonda vezicală dacă pacientul nu -pacientul este liniştit;
jenei de a cere personal urinează fiziologic; -i-am efectuat clismă evacuatoare.
urinarul -îi îngrijesc tegumentele şi mucoasele;
Intervenţii delegate
-determin cantitatea de urină pe 24 ore;
-administrez antivo-mitive.
7. Nevoia de a Dificultate în a se 22.02.2009/ora 9.00 Intervenţii autonome 22.02.2009/ora 09.00
păstra tegumentele păstra curat din Pacientului să i se asi- -asigur toaleta tegumentelor zilnic; -pacientului i se asigură toaleta
curate cauza repausului gure igiena tegumente-lor -toaleta organelor genitale după micţiuni şi zilnic;
obli-gatoriu la pat şi până acesta este capabil să scaune; -pacientul este mulţumit de
a tulburărilor de ritm o facă singur -îngrijesc cavitatea bucală; personalul sanitar.
cardiac
8. Nevoia de a se Dificultatea în a se 22.02.2009/ora 9.00 Intervenţii autonome 22.02.2009/ora 20.00
îmbrăca şi dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca Să ajut bolnavul să se -după efectuarea toaletei zilnice îmbrac şi dezbrac -pacientul este liniştit;
din cauza tulbură- îmbrace şi dezbrace pacientul fără să depună efort, cu pijama curată şi -îi este asigurată schimba-rea
rilor de ritm şi a comodă. lenjeriei de corp şi pat zilnic
regimului impus de
boală

9. Nevoia de a Necesitatea Acumularea de cunoştin- Intervenţii autonome -pacientul a înţeles că are nevoie de
comunica, a învăţa cunoaşterii bolii, a ţe necesare şi înlătura-rea -fac psihoterapie cu bolnavul; repaus absolut în primele zile;
convalescenţei şi a anxietăţii -discut cu el despre starea actuală, despre modul -stare generală bună.
modului în care se de administrare a medicamentelor şi efectul lor
păstrează o stare de asupra organismului;
sănătate relativă -educ pacientul ca să evite stresul;
datorită insuficientei -expun factorii de risc, să respecte regimul hipo-
cunoaşteri despre caloric;
boală şi îngrijirile ei

70
 DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestări + Surse)
de dificultate
10. Nevoia de a Dificultatea de a-şi 22.02.2009/ora 22.00 Intervenţii autonome - pacientul prezintă 370 C;
păstra temperatura păstra temperatura Ca pacientul să fie capabil -aerisesc camera, umidific aerul; -a urinat;
în limitele normale corpului în limite să nu mai prezinte febră - schimb lenjeria de corp şi pat ori de câte ori este -durerea s-a ameliorat.
normale datorită în aproximativ 1 oră nevoie;
tulburărilor de ritm -împachetări reci;
cardiac cu scăderea -administrez lichide la temperatura camerei (nici
debitului prea calde, nici prea reci);
-monitorizez şi înregistrez în foaia de observaţie
temperatura de 2 ori pe zi.
Intervenţii delegate
-administrez antitermice, antalgice.

71
 III. Evaluarea finală
Pacientul în vârstă de 52 de ani cu domiciliul în Bucureşti, a fost adus de
urgenţă de către serviciul de ambulanţă în data de 02.02.2009 la Serviciul UPU a
spitalului. În urma examinării preliminare s-a confirmat existenţa infarctului
miocardic în formă acută cu un teritoriu întins. Astfel s-a dispus internarea de
urgenţă în secţia de Cardiologie cu diagnosticul: Infarct miocardic acut întins,
prezentând următoarele manifestări de dependenţă: dispnee, valori tensionale
(230/130mm/Hg), cefalee (predominant în regiunea occipitală), dureri precordiale,
ex. EKG indică unde Q în V2 .
După invesigaţiile efectuate, i s-a administrat de către medicul specialist
cardiolog, tratament medicamentos constând în antitrombice, antihipertensiv,
analgezice, sedative precum şi regim hiposodat.
Starea pacientului s-a ameliorat, însă va râmâne în continuare internat în
spital pentru observaţie clinică .

IV. Concluziile asupra cazului:

Obezitatea şi HTA împreună cu nerespectarea unui regim de viaţă şi
alimentar adecvat afecţiunii sunt factorii cheie provocatori ai infarctului miocardic
acut în cazul pacientului.

V. Aportul personal:
1. Am recoltat produsele biologice pentru laborator.
2. Am comunicat cu pacientul să se acomodeze cu mediul spitalicesc.
3. Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului,
asigurarea liniştii şi schimbarea frecventă a lenjeriei de pat).
4. Am pregătit pacientul fizic şi psihic pentru efectuarea investigaţiilor
imagistice de explorare coronariană.
5. Am administrat delegat medicaţia prescrisă de către medicul
specialist.

72