DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL

DIABETULUI ZAHARAT
“Puţini sunt cei care ştiu cât de
mult ar trebui să ştie, ca să ştie
cât de puţin ştiu”.
“Мало кто знает, как много они должны знать, чтобы
знать, как мало они знают” William Shakespeare
 Diabetul zaharat
• Boală endocrină metabolică, care:
1) se caracterizază prin hiperglicemie cronică,
tulburări ale tuturor tipurilor de metabolism;
2) este determinată de insuficienţa absolută sau
relativă a insulinei;
3) se dezvoltă în urma acţiunii multor factori
endogeni şi exogeni.
 2017… diabetul zaharat
• Prima cauză de orbire
• Prima cauză de insuficiență renală și boală renală care
necesită dializă și transplant
• Prima cauză de amputație
• 2–4 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la
diabetici față de nediabetici
• 15 ani scurtarea speranței de viață față de nediabetici
• A 6-a cauză de deces dintre toate bolile.
The Centers for Disease Control and Prevention, USA
 Diabetul zaharat
• DZ creşte letalitatea de 2-3 ori comparativ cu
populaţia generală, fiecare 6 secunde o persoană
decedează din cauza DZ(5 mln de decese anual în
lume).
• Creşte riscul de apariţie a patologiei cardiovasculare
(cardiopatiei ischemice şi IMA) de 2 ori.
• Patologia renală în DZ este de 17 ori mai frecventă,
gangrena membrelor inferioare se întîlneşte de 20 de
ori mai des comparativ cu populaţia generală.
• Speranţa de viaţă a pacienţilor diabetici este cu circa
10 ani mai mică decît a persoanelor nediabetice.
Proiecții globale ale epidemiei de diabet:
2007-2030 (milioane)

Source: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org. Last accessed 25 January 2007
Cazurile de DZ în lume pot crește cu 55% până în a.2035
Creşterea numărului de decese datorită Diabetului

140 Accident vascular cerebral

Rata relativa a mortalitatii functie

130 Boală Cardiovasculară
Cancer
120 Diabet

110
de varsta

100

90

80

70

60
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
Anul

McKinlay J et al. Lancet. 2000;356:757,761.

 Mesagele Cheie

• Conform datelor Federaţiei Internaţionale de Diabet

numărul total de diabetici în lume în prezent este de
415 mln, iar către anul 2040 va atinge cifra de 642
mln.
• Cu alterarea toleranței la glucoză (persoane cu un
risc înalt de dezvoltare a diabetului zaharat în viitorul
apropiat) în lume actualmente sunt înregistrate 318
mln de persoane adulte, însă 46,5% din adulții cu
diabet rămîn nediagnosticați.
 Descoperirea insulinei
Nicolae Paulescu a descoperit încă
din anul 1916 hormonul secretat de
pancreas – „pancreina”, ulterior numit
„insulina”, necesar in tratarea DZ.
După o amânare cauzată de Primul
Razboi Mondial, rezultatele obținute
au fost prezentate la 23 iulie 1921 în
patru comunicări în cadrul Societății
de Biologie. Aceste comunicări au fost
publicate în mai multe reviste de
specialitate internaționale.
Bazându-se pe studiile lui
N.Paulescu, doi canadieni
- Banting și Best, câștigă
în 1923 premiul NOBEL.
În discursul lor de
primire a premiului
NOBEL aceștea au
recunoscut contribuția lui
Paulescu în descoperirea
insulinei.
În baza articolelor
acestuia ei au reușit să
izoleze insulina și să o În 1969, Comitetul Nobel recunoaște meritele și prioritatea lui Nicolae
folosească la tratarea unui Paulescu în descoperirea tratamentului antidiabetic. Cu ocazia
bolnav. împlinirii a 50 de ani de la descoperirea insulinei forurile științifice
internaționale au recunoscut unanim meritele lui N.Paulescu
Efectele insulinei asupra
pacientilor cu DZ
Pancreasul endocrin - noţiuni de anatomie şi fiziologie

Pancreasul are 200 g, iar

componenta endocrină 1-2 g (2
mln de insulițe Langerhans).

Celulele – Alfa produc

glucagonul (crește
glicemia).
Celulele – Beta produc
insulina sub formă
neactivă - proinsulina
 Structura proinsulinei

Insulină este alcătuită din 2 catene peptidice – A (21 AA) şi B (30 AA)
conectate între ele prin peptidul C (35 AA) care este apoi înlăturat din
celulele-beta pentru a forma insulina.
Peptidul C este secretat împreună cu insulina și se folosește pentru cercetarea activității
celulelor-beta.
Transformarea proinsulinei în insulină
 Insulina umană diferă de cea a altor specii
• Diferența cea mai mică există între insulina umană și cea de porc, aceasta
deosebindu-se numai prin natura restului C-terminal al lanțului B. La om este
treonina, la porc - alanina.
• Prin tehnologia ADN recombinant s-a obținut insulina umană pentru uz
terapeutic.
 Insulina umană recombinantă
• Sistemul de editare genomică CRISPR-Cas9, este un instrument care poate edita într-o
manieră simplă și ieftină genomul tuturor organismelor, de la plante, la animale și oameni.
• CRISPR permite „tăierea” extrem de precisă a unor porțiuni de ADN din genomul unui
organism și modificarea secvenței acestuia, motiv pentru care este considerat o „foarfecă
genetică”.
 Secreţia insulinei
• Din pancreas insulina, prin circulaţie,
ajunge la receptorii săi specifici de pe
membranele celulelor efectoare.
• Aici se fixează şi determină trecerea
glucozei în celule şi metabolizarea ei.
Structura Receptorului pentru
insulină
Este o glicoproteină
transmembranară, un
tetramer compus din 2
subunităţi alfa
extracelulare şi
2 subunităţi beta
transmembranare legate
prin punţi disulfidice.
Insulina actioneaza cu
precadere in tesutul
hepatic, adipos, muscular:
- aici există o densitate
mare de receptori
insulinici
 Efectul insulinei asupra absorbției și metabolizării glucozei

Insulina se leagă de receptorul său (1) care, la rândul său, inițiază mai multe
cascade de activare a proteinelor (2). Acestea includ: translocarea transportorului
Glut-4 la membrana plasmatică și influxul de glucoză (3), sinteza glicogenului (4),
glicoliza (5) și sinteza acizilor grași (6).
Insulina iși exercită acțiunea doar legată de receptori
 IZOFORMELE TRANSPORTATORILOR
DE GLUCOZĂ - GLUT

• GLUT-1– în eritrocite, placentă

• GLUT-2 – în ficat şi beta celule pancreatice
• GLUT-3 – în creier
• CLUT-4 – în ţesutul muscular şi adipos
• GLUT-5 – în intestin şi rinichi
 Insulinosecreţia normală, bifazică
prima A doua
fază
Plasma insulin (pmol/l)

fază

400

300

200

100

0
0 20 40 60 80 100 120
Time (min)

Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929–45.

La individul normal, răspunsul tipic al insulinei la glucoză este caracterizat printr-o creștere scurtă și accentuată,
care apoi revine rapid la nivelurile bazale. În diabetul de tip 2, funcția celulelor-beta scade progresiv, afectând
răspunsul de primă fază la insulină într-o etapă timpurie și, astfel, perturbând profilul de insulină bifazic.
Insulinosecreţia fiziologică – profil 24 ore
Efectele insulinei
 Clasificarea DZ
• În prezent, se foloseşte clasificarea DZ întocmită în
1997 de Comitetul de Diagnostic şi Clasificare ADA
(Asociaţia Americană de Diabet), adoptată de OMS
în 2000 şi modificată ulterior în 2005;
• La DZ se adaugă şi alte perturbări glicemice, mai
uşoare decât DZ, denumite generic prediabet.
 Clasificarea etiologică a DZ
• I. Diabet zaharat tip 1 (distrucţie de celule β, ce duce de regulă la deficit
absolut de insulină)
A. Autoimun
B. Idiopatic
• II. Diabet zaharat tip 2 (în care predomină fie insulinorezistenţa cu deficit de
secreţie a insulinei sau deficitul secreţiei de insulină cu un grad variat de
insulinorezistenţă)
• III. Alte tipuri specifice de DZ:
• defecte genetice ale funcţiei celulelor beta;
• afecţini ale pancreasului exocrin;
• indus prin medicamente sau substanţe chimice;
• endocrinopatii;
• infecţii, etc.
 Clasificarea DZ

III. Alte tipuri specifice

A. Defecte genetice ale funcției celulelor beta
Maturity-onset diabetes of the young (MODY) - Diabetul
cu debut la maturitate al tinerilor (MODY)
1. MODY 3 (cromozomul 12, HNF-1a)
2. MODY 1 (cromozomul 20, HNF-4a)
3. MODY 2 (cromozomul 7, glucokinaza)
4. Alte forme foarte rare de MODY (de exemplu, MODY 4:
Cromozomul 13, factorul promotor al insulinei-1; MODY 6:
Cromozomul 2, NeuroD1; MODY 7: Cromozomul 9, carboxil
ester lipaza).
 III. Alte tipuri specifice

5. Diabet neonatal tranzitoriu (cel mai frecvent defect de imprimare

ZAC/HYAMI pe 6q24)
6. Diabet neonatal permanent (cel mai frecvent gena KCNJ11 care
codifică Kir6.2,subunitatea canalului K-ATP-aza al celulelor beta)
7. ADN mitocondrial
8. Altele
B. Defecte genetice în acţiunea insulinei
1. Rezistența la insulină de tip A
2. Spiridus
3. Sindromul Rabson-Mendenhall
4. Diabet lipoatrofic. 5. Altele
C. Boli ale pancreasului exocrin D. Endocrinopatii
1. Pancreatită 1. Acromegalie
2. Traumatism/pancreatectomie 2. Sindromul Cushing
3. Neoplazie 3. Glucagonom
4. Fibroza chistica 4. Feocromocitom
5. Hemocromatoza 5. Hipertiroidism
6. Pancreatopatie fibrocalculoasă 6. Somatostatinom
7. Altele 7. Aldosteronomul
8. Altele
 III. Alte tipuri specifice

E. Indusă de medicamente F. Infecţii

sau substanțe chimice 1. Rubeola congenitală
1. Vacor
2. Citomegalovirus
2. Pentamidină
3. Altele
3. Acid nicotinic
4. Glucocorticoizi G. Forme mai puțin
5. Hormonul tiroidian frecvente de diabet
6. Diazoxid mediat imun
7. Agonişti b-adrenergici 1. Sindromul Stiff-man
8. tiazide 2. Anticorpi anti-
9. Dilantin
 III. Alte tipuri specifice

H. Alte sindroame 6. Coreea Huntington

genetice asociate 7. Sindromul Laurence-Moon-
uneori cu diabetul Biedl
1. Sindromul Down 8. Distrofie miotonică
2. Sindromul 9. Porfirie
Klinefelter 10. Sindromul Prader-Willi
3. Sindromul Turner 11. Altele
4. Sindromul
Wolfram Pacienții cu orice formă de diabet pot necesita
tratament cu insulină într-un anumit stadiu al bolii. O
5. Ataxia Friedreich astfel de utilizare a insulinei nu clasifică, în sine,
pacientul
 IV. DZ gestaţional

• Apare în a doua jumătate a sarcinii;

- principalul mecanism de producere: insulinorezistenta,
sub acţiunea hormonilor placentari care scad
sensibilitatea ţesuturilor periferice faţă de insulină;
- risc crescut: femei obeze, vârsta > 25 ani, antecedente
familiale de DZ
- se vindecă odată cu naşterea, dar poate recidiva la
sarcinile ulterioare
 IV. DZ gestaţional

• Screening-ul DZ tip 1 sau tip 2 nediagnosticat

anterior la femeile din grupul de risc în timpul
primei vizite antenatale (în baza criteriilor –
GB, TTGO).
• Screening-ul DZ gestațional la toate femeile
însărcinate la 24-28 săptămîni de sarcină
(TTGO).
 IV. DZ gestaţional:
• Creşte riscul: - DZ tip 2
- preeclampsiei şi naşterii premature;
- macrosomie fetală: datorată cantităţilor
crescute de glucoză, acizi graşi liberi (AGL) şi
aminoacizi furnizate fătului;
- morbidităţii neonatale;
- mortalităţii perinatale.
 .
Factori de risc pentru diabetul gestațional (DG)

• Istoric familial de obezitate sau diabet zaharat

• Factori personali, independenţi de sarcină:
• Vârstă >35 de ani
• Suprapondere sau Obezitate
• Masa fătului la naştere (4kg)
• Fumat
• Multiparitate
• AGB sau ATG în antecedente
• Grup etnic cu risc crescut
 Factori de risc pentru diabetul gestațional
• Istoric personal obstetrical și/sau ginecologic (sarcini anterioare)
• DG în antecedente
• Creştere ponderală excesivă
• Copii macrosomi sau hipotrofici
• Exces de lichid amniotic
• Sterilitate, moarte fetală, avorturi spontane
• Metroragii în primul trimestru de sarcină
• Malformaţii congenitale
• HTA sau toxemie gravidică
• Infecţii urinare recidivante
 V. PREDIABET

Atât DZ de tip 1 cât si cel de tip 2 sunt precedate de o

fază de perturbare a homeostaziei glucozei cunoscută
sub numele de prediabet.
• Se întâlnește la una din 5 persoane cu vârsta după 20
de ani.
• Prediabetul ridică riscul de a dezvolta DZ în următorii
10 ani în majoritatea cazurilor, însă poate fi prevenit
prin regim alimentar, măsuri de reducerea masei
corporale şi efort fizic zilnic.
 V. Prediabet
În această categorie sunt incluşi pacienţii cu:

1. Alterarea glicemiei a jeun (Impaired Fasting Glucose)

- (glicemie a jeun = 5,6 -6,9 mM/l).
2. Alterarea toleranţei la glucoză (glicemie la 2 ore după
TTGO = 7,7 - 11,1 mM/l)
3. Valori ale Hb A1c intre 5,7 – 6,5 %.
 V. Prediabet

Glicemia bazală - a jeun:

1. Norma : = 3,5-5,5 mmol/l.

2. Prediabet:= 5,6 -6,9 mmol/l.
3. Diabet zaharat: ≥ 7,0 mmol/l.
 V. Prediabet
• Persoanele cu prediabet au risc crescut de a
dezvolta DZ, riscul lor cardiovascular fiind
crescut, asemănător cu al celor cu DZ.
 Indicaţiile pentru screening-ul DZ la subiecţii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai
scurte la:
- persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au născut copii cu masa peste 4,5 kg sau care au avut
diabet gestaţional
- hipertensivii
- cei cu HDL  0,9 mmol/l şi/sau trigliceride ≥ 2,8 mmol/l
- cei cu glicemia bazală mărită sau cu scăderea toleranței la glucoză la
testări anterioare
 Valorile normale ale glicemiei a jeun
• În 2003, Asociația Americană de Diabet (ADA) a luat
decizia de a reduce limita superioară a glucozei din
sange de la 6.0 mmol/l la 5.5 mmol/ l în plasma
venoasă, iar limita de jos al glicemiei să fie
considerată 3,9 mmol/l sau mai puțin.
• Decizia cea mai recentă a valorilor glicemiei à jeun la
persoanele sanatoase, adoptată și publicată în 2011:
în plasma venoasă este 3,6-5,5 mmol/l.
 DIAGNOSTIC POZITIV al DZ: Criteriile Asociatiei
Americane pentru Diabet (ADA) 2007 revizuite in 2009 :

• 1. Simptomele de diabet (poliuria, polidipsia si pierderea

ponderală nejustificată) + glicemia ocazională (în orice moment
al zilei) ≥ 11,1 mmol/l.
• 2. Glicemia à jeun (pe nemâncate) ≥ 7 mmol/l)
• 3. Glicemia la 2 ore ≥ 11,1 mmol/l la TTGO (încărcare cu 75 g
glucoză pulbere).
• 4. Hemoglobina glicată (glicozilată) –
HbA1c ≥ 6,5%.
 Testul de Toleranță la Glucoză Oral (TTGO)

• Cu 3 zile înainte de testare se indică o alimentaţie cu cel puţin

150 g de glucide;
• În ziua TTGO, se recoltează sânge venos pe anticoagulant
pentru dozarea glicemiei à jeun din plasma rezultată;
• Imediat după aceasta se administrează 75 g de glucoză
dizolvată în 300 ml de apă (concentraţie 25%) în decurs de 5
minute.
• După 2 ore se repetă prelevarea de sânge în acelaşi mod.
• Dozarea glicemiei se face prin metoda enzimatică,
glucozoxidazică.
 Interpretarea rezultatelor TTGO
• Interpretarea rezultatelor se face în funcţie de
valoarea glicemiei la 2 ore:
• glicemie <7,7 mM/L = normal
• glicemie 7,7-11,0 mM/L = scăderea toleranţei la
glucoză (STG)
• glicemie ≥11,1 mM/L = DZ
• În prezent, se consideră că efectuarea TTGO nu
aduce beneficii notabile faţă de glicemia à jeun.
 Diagnosticul DZ
• În 2009 Comitetul Internaţional de experţi în
DZ au ajuns la concluzia că TTGO nu mai
poate fi considerat standardul de aur din
cauza comparabilităţii joase(24% coincidenţă).
• În locul acestuia se recomandă de a folosi
standardul nou de diagnostic -Hemoglobina
glicată – HbA1c.
 Hemoglobina glicată – HbA1c
• Valoarea practică a determinării HbA1c constă în
posibilitatea obţinerii unei informaţii valoroase
privind controlul pe termen lung al DZ,
corespunzînd duratei medii de supravieţuire a
eritrocitelor (între 90 – 120 zile).
• Întrucît vîrsta eritrocitelor este variabilă, informaţia
obţinută prin această determinare se referă la o
perioadă de 4 – 6 săptămîni („memoria diabetică
de lungă durată”).
 Hemoglobina glicată - НbА1с
• În 2011, OMS a adoptat o decizie oficială, care permite
utilizarea НbА1с ca marker pentru diagnosticul DZ și
altor tulburări ale metabolismului glucidic.
• Dozarea HbA1c astăzi se consideră cel mai
informativ indice:
1) de diagnostic,
2) urmărire a eficienței tratamentului aplicat,
3) de compensare a DZ.
 Hemoglobina glicată - НbА1с
• НbА1с este recunoscut ca standardul de aur al gradului de
compensare a DZ.
• nivelul 5,7-6,4% HbA1c - prezența pre-diabetului,
• ≥ 6,5 % - DZ,
• ≥ 7,0% – decompensarea DZ.
• ≥ 9% - semnal pentru o revizuire imediată a tratamentului DZ, iar
pentru DZ diagnosticat primar - începutul utilizării insulinei.
• Controlul dinamic al HbA1c indică situația generală, clar și precis, el
trebuie investigat 1 dată la fiecare 3 luni pentru pacientii cu DZ
instabil, iar în DZ compensat stabil - 1 dată la 6 luni.
 Hemoglobina glicată - НbА1с

HbA1C are mai multe avantaje în comparație cu FPG și TTGO,

inclusiv o mai mare comoditate (nu este necesar postul), o
stabilitate preanalitică mai mare și mai puține perturbări de zi cu
zi în timpul stresului, modificărilor dietei sau bolii.

Cu toate acestea, aceste avantaje pot fi compensate de

sensibilitatea mai scăzută a HbA1C, costul mai mare,
disponibilitatea limitată a testării HbA1C în anumite regiuni ale
lumii în curs de dezvoltare și corelația imperfectă dintre HbA1C
și glucoza medie la anumite persoane.
 Hemoglobina glicată - НbА1с

Hb A1C. Recomandări
2.1 Pentru a evita diagnosticarea greșită sau ratarea diagnosticului, testul
HbA1C trebuie efectuat folosind o metodă care este certificată de NGSP și
standardizată pentru testul DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).
2.2 În afecțiunile asociate cu o relație alterată între HbA1C și glicemie, cum ar
fi hemoglobinopatii, inclusiv siclemie, sarcină (al doilea și al treilea trimestru
și perioada postpartum), deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, HIV,
hemodializă, pierderi recente de sânge sau transfuzii , sau terapia cu
eritropoietină, pentru a diagnostica diabetul ar trebui utilizate numai criteriile
de glicemie plasmatică. (Vezi mai jos alte condiții care modifică relația dintre
a1c și glicemie.)
2.3. Aportul adecvat de carbohidrați (cel puțin 150 g/zi) trebuie asigurat timp
de 3 zile înainte de testarea orală a toleranței la glucoză ca un screening
pentru diabet. A
 Hemoglobina glicată - НbА1с
Alte condiții care modifică relația dintre A1C și glicemie
În afecțiunile asociate cu refacerea crescută a globulelor roșii, cum
ar fi siclemia, sarcina (al doilea și al treilea trimestru), deficitul de
glucoză-6-fosfat dehidrogenază, hemodializă, hemoragii recente
sau transfuzii sau terapia cu eritropoietină, doar criteriile de glicemie
plasmatică ar trebui utilizate pentru a diagnostica diabetul.
HBA1C este mai puțin fiabilă decât măsurarea glicemiei în alte
condiții, cum ar fi starea postpartum, HIV tratat cu anumiți inhibitori
de protează (IP) și inhibitori nucleozidici ai revers transcriptazei
(NRTI) și anemia cu deficit de fier.
 Teste de diagnostic pentru diabet

Confirmarea diagnosticului
Cu excepția cazului în care există un diagnostic clinic clar
(de exemplu, pacient într-o criză de hiperglicemie sau cu
simptome clasice de hiperglicemie și o glicemie ≥11,1
mmol/L, diagnosticul necesită două rezultate anormale ale
testelor de screening, fie de la aceeași probă sau în două
probe de testare separate. Dacă se utilizează două probe
de testare separate, se recomandă ca al doilea test, care
poate fi fie o repetare a testului inițial, fie un test diferit, să
fie efectuat fără întârziere..
 Teste de diagnostic pentru diabet

Confirmarea diagnosticului
De exemplu, dacă HbA1C este de 7,0% (53
mmol/mol) și un rezultat repetat este de 6,8% (51
mmol/mol), diagnosticul de diabet este confirmat.
Dacă două teste diferite (cum ar fi HBA1C și FPG)
sunt ambele peste pragul de diagnostic atunci când
sunt analizate din aceeași probă sau în două probe
de testare diferite, acest lucru confirmă și
diagnosticul.
 Peptidul C
• Desfacerea enzimatică a proinsulinei pune în
libertate cantităţi echimolare de insulină şi peptid C.
Întrucît peptidul C nu dă o reacţie încrucişată cu
anticorpii insulinici, determinarea sa poate fi folosită
ca indicator al secreţiei β-pancreatice.
• Determinarea peptidului C se face în serul sangvin
după un post alimentar de 12 ore, iar preparatele
antidiabetice orale se suspendează cu 3 zile înainte
de probă.
 Stadiile dezvoltării DZ
• Conform recomandărilor diabetologilor se
evidenţiază 3 stadii ale dezvoltării DZ:
• Prediabet;
• Diabet latent;
• Diabet manifest (evident)
 Criterii de interpretare a glicemiei bazale

• 3,5-5,5 mmol/l – normal

• 5,6-6,9 mmol/l – glicemie bazală
modificată
• ≥ 7,0 mmol/l – diabet zaharat
probabil. Confirmarea se face
după a doua dozare la bolnavul
asimptomatic!!!
 Diabet zaharat tip I
- Reprezintă < 10% din cazurile de DZ.
- Debut < 30 ani (incidenţa maximă la pubertate).
- Indivizi cu masa corporală NORMALĂ sau scăzută.
- Deficit ABSOLUT de insulină (insulinemia ↓↓↓ sau
absentă).
- Mecanismul major de producere: DISTRUCŢIA
PROGRESIVĂ A CELULELOR beta- PANCREATICE prin
mecanism imun.
- Debut clinic acut, precedat de o lungă perioadă
asimptomatică (5-7 ani); distrucţia a > 80% din celulele beta
→ hiperglicemie.
- Complicaţia acută majoră = COMA CETOACIDOZICĂ.
- Tratamentul cu INSULINĂ = obligatoriu toată viaţa.
 Diabet zaharat tip I
• Este considerat la ora actuală ca o afecţiune autoimună cu
etiologie multifactorială, produsă de o interacţiune complexă
a mai multor factori genetici şi de mediu, a căror consecinţă
este distrucţia progresivă a celulelor beta-pancreatice (care
sintetizează insulina) şi în final, deficitul absolut de insulină
endogenă.
• Datele prezentate de IDF Atlas 2016 arată că 542.000 copii
din întreaga lume suferă de DZ tip 1.
• În Republica Moldova în anul 2015 au fost înregistraţi
90392 pacienţi cu DZ, dintre care 90023 adulți şi 369 copii.
 Factori de risc pentru DZ de tip 1

◄ Moștenirea genetică
● Este de 0,4% în populația generală (din 1000 nou-nascuți "doar"
4 vor face boala în toată viața lor)

● Creste la 6% dacă exista în familie o rudă de gradul 1 care face

la un moment dat DZ de tip 1.

● Cel mai mare risc de a face DZ de tip 1 il are fratele/sora

geamăn(ă) al unui pacient cu DZ de tip 1, dacă au fost gemeni de
tip monozigot și acest risc este de 50-70%.
Riscul nu este 100% pentru că factorul moștenit nu este singurul care
duce la apariția bolii.
 Factori de risc pentru DZ tip 1

• ◄ROLUL MAJOR in patogenie:

• MECANISMUL IMUN responsabil de distrucţia selectivă a celulelor β
pancreatice şi care este mediat:
• - CELULAR demonstrat de:
• infiltratul monocito-macrofagic al insulelor Langerhans
• infiltratul limfocitar (limfocitele T secretă citokine: TNF alfa, IL-1 cu
efect toxic asupra celulelor beta).
• Răspunsul imun celular responsabil de iniţierea distrugerii celulelor
β pancreatice („insulita”).
• Distrugerea celulelor-beta se realizează pe parcursul mai multor ani
(5-7 ani), iar diabetul apare în momentul distrugerii a 80% din
celulele beta-pancreatice.
 Factori de risc pentru DZ tip 1

• UMORAL demonstrat de:

- prezenta auto-anticorpilor (Atc):
- Atc anti-celule insulare (ACI)
- Atc anti-insulină (AI)
- Atc anti-decarboxilaza acidului glutamic (ADAG)
• Anticorpii sunt condiseraţi markeri şi NU mediatori ai distrugerii
celulelor beta si permit:
- diagnosticul diferenţial dintre DZ de tip 1 şi 2 la copii (având în
vedere creşterea prevalenţei DZ tip 2 la copii în ultimul timp
- predicţia apariţiei DZ de tip 1 la rudele de gradul 1 ale pacienţilor cu
DZ de tip 1
 Factori de risc pentru DZ tip 1

1. Decarboxilaza acidului glutamic (DAG) este considerată, la ora

actuală, principalul antigen responsabil de declanşarea răspunsului
imun umoral şi celular si totodată un factor de predicţie a DZ de tip1.
2. S-a pus intrebarea de ce sunt distruse selectiv doar celulele beta,
având în vedere că majoritatea anticorpilor NU sunt specifici celulelor
beta.
• La ora actuală, se consideră că distrugerea initială a unui număr redus
de celule insulare este urmată de apariţia unor autoantigene
secundare.
• Recent s-au descoperit și alte tipuri de autoAtc cum sunt cei de tip IA2
(Insulinoma Associated) si Atc orientaţi împotriva fogrinului (proteină a
granulelor secretorii cu insulină).
 Factori de risc pentru DZ de tip 1

◄ FACTORII DE MEDIU
◄ Factorii virali:
- Rol important în patogenia DZ tip 1, fiind
incriminaţi:
• Infecţiile virale (v. Coxackie, v. rubeolei, v. Epstein-
Barr, v. citomegalic, retrovirusuri) care declanşează
reacţia autoimună prin:
- Distrucţia directă a celulelor beta.
- Inducerea eliberării de citokine proinflamatorii
(TNF-alfa, IL-1).
 Markerii autoimunităţii pancreatice:

• ICA - anticorpi antiinsulari citoplasmatici (islet

cell antibodies) şi GADA - anticorpi anti-
glutamat decarboxilază (glutamic acid
decarboxylase antibiodies) reprezintă markeri
serologici importanţi pentru depistarea
diabetului autoimun.
• Evaluarea nivelului ICA poate fi informativ
pentru diagnosticul precoce şi determinarea
predispunerii pentru DZ de tip 1.
 Markerii autoimunităţii pancreatice:
• Determinarea ICA - anticorpi anti-insulari citoplasmatici (islet
cell antibodies) la pacienţii cu DZ de tip 2 permite depistarea
formei LADA - diabetul autoimun latent al adultului (Latent
Autoimmune Diabetes in Adults) şi indică necesitatea
terapiei cu insulină.
• Anticorpii GADA (glutamic acid decarboxylase antibiodies)
sunt markeri informativi pentru identificarea prediabetului şi
depistarea persoanelor cu risc înalt pentru dezvoltarea DZ
de tip 1.
• Determinarea GADA este foarte informativă pentru stabilirea
diagnosticului de LADA.
◄Laptele de vacă:
● Consumul precoce de
lapte de vacă (în primele luni de viaţă)
se considera poate declanşa răspunsul imun și
DZ tip I.
● Cauza - Mimetismul molecular: un răspuns imun
la antigenele străine (ex.,atg din laptele de vacă)
poate declanşa distrugerea celulelor beta dacă aceste
antigene străine sunt similare structural cu antigenele
celulelor beta (se ştie că DAG prezintă omologie cu o
proteină a virusului Coxsackie şi cu o albumină de bovină).
• Stress-ul psihic.
◄ Rolul nitraților, nitriților si nitrozaminelor in aparitia DZ de tip 1
este de mare interes in prezent.

Exemplu: Substanta numita Streptozotocin

(derivat al nitrozaminei), care este folosită
pentru a induce DZ de tip 1 experimental
(la șoareci, șobolani).

Surse de streptozotocin:
● Mezeluri – nitrații sunt transformați
în intestinul gros in nitrozamine și nitrozamide.
● Nitrații ce se conțin în diferite legume,
verdețuri, apa din fântâni se transformă, deasemenea, în
nitrozamine
◄ Rolul deficitului de zinc

• A fost investigat pornind de la observația

că aloxanul – un compus chimic
folosit la modelarea DZ de tip 1 pe animale
de laborator își exercită efectul prin reducerea nivelului de
zinc liber.
• S-a analizat conținutul in zinc din apa de băut din Devon
si Cornwall din Anglia si s-a descoperit ca in zonele in
care zincul era intr-o cantitate mai mare DZ de tip 1 era
mai rar.
 Diabet zaharat tip II
• Principalii factori favorizanți în apariţia DZ tip II sunt:
1. Insulinorezistenţa.
2. Predispozitia genetică -– prezența în familie a unui diabet la
rudele de gradul 1 și 2.
3. Vârsta ≥ 40 ani
4. Prediabet anterior
depistat.
5. Factorii de mediu:
- obezitatea,
- supraalimentaţia,
- Sedentarismul.
 Diabet zaharat tip II
• - Incidența > 90% din cazurile de DZ
• - Indivizi cu masa corporală CRESCUTĂ (80% din
pacienţi sunt obezi) sau normali
• - Deficit RELATIV de insulină (insulinemia poate avea
diferite valori, de la hiperinsulinism la deficit moderat)
• - Mecanismul major de producere:
INSULINOREZISTENŢA
• - Debut clinic progresiv, simptomatologia clasică rară
• - Complicaţia acută majoră = COMA HIPEROSMOLARĂ
- Tratament: regim alimentar, efort fizic regulat,
medicaţie antidiabetică orală
 ROLUL MAJOR în patogenia DZ tip II

• INSULINO-REZISTENŢA (IR): lipsa de răspuns a

ţesuturilor periferice (ficat, ţesut adipos, muşchi
scheletici) la acţiunea insulinei.
• Este consecinţa a 3 defecte moleculare la nivel
de:
1. Prereceptor.
2. Receptor.
3. Postreceptor.
4. IR se asociaza cu sindromul metabolic X.
 Defecte Prereceptor:
• a.Moleculă anormală de insulină
• b.Conversia incompletă a proinsulinei în
insulină
• c. Antagoniştii insulinici circulanţi (nivele
crescute de STH, cortizol, glucagon,
catecolamine); anticorpi antiinsulinici.
 Defecte Receptor:

a. defecte în sinteza receptorilor insulinici

b. micşorarea numărului de receptori
insulinici
c.micşorarea afinităţii receptorilor insulinici
la insulină
 Defecte Postreceptor:

a. Micşorareaactivităţii Tyr kinazice

b. Micşorarea numărului de GLUT (transportori
de glucoză)
c. Micşorarea activităţii PDH
d. Glucotoxicitatea
DZ tip 2 - insulinorezistenţa
Patogenia DZ
 ROLUL FACTORILOR DE MEDIU în
patogenia DZ tip II

FACTORII DE MEDIU:
• Un rol central îl are obezitatea (favorizată de
supra-alimentaţie şi sedentarism).
• ~80% dintre persoanele cu DZ de tip 2 sunt
supraponderale sau obeze
~80% dintre persoanele cu DZ de tip 2 sunt
supraponderale sau obeze

• Obezitatea androidă sau

centrală prezintă un risc înalt
pentru insulino-rezistență

World Health Organization, 2005. http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity

Legătura obezitate-insulinorezistenţă-DZ tip 2

• 80% din pacienţii cu DZ tip 2 sunt obezi.

• Obezii non-diabetici au hiperinsulinism si o
reducere a numărului de receptori pentru
insulină.
• Țesutul adipos este sursa primară de mediatori
ai insulinorezistenţei: adipokine (hormoni
produşi de adipocite), citokine, leptina, rezistina
și alt.
Rolul adipocitelor în patogenia DZ tip II
 Legătura obezitate-insulinorezistenţă-DZ tip 2

• Hipersecreţia de leptină în muşchi şi ţesutul adipos:

- provoacă creşterea AGL,
- scade sensibilitatea la insulină,
- scade utilizarea glucozei (lipotoxicitate).
- crește TNF-alfa (efect proinflamator),
- blochează PPAR gama (peroxisome proliferator-activated
receptor, care are rolul de reducere a insulinoreistenţei).
• Normalizarea MASEI corporale previne instalarea
/ameliorează DZ tip II !!
Factorii care contribuie la declinul progresiv al funcţiei celulei-
β pancreatice

Hiperglicemia
(glicotoxicitatea)

Insulinorezistenţă

Glicarea “Lipotoxicitate”
proteinelor Celula β (creşterea AGL, TG)
Masa β-celulelor pe parcursul progresării DZ
 Sindromul metabolic
SM se caracterizează prin rezistența la insulină,
obezitate viscerală, dislipidemie, hipertensiune și stare
protrombotică.
Toate componentele SM sunt asociate cu leziuni și
disfuncții endoteliale, eveniment primar care are ca
rezultat ateroscleroza.
Se caracterizează prin triada lipidică: TG crescute,
HDL(lipoproteine cu densitate înaltă) scăzute, și LDL
(lipoproteine cu densitate joasă) majorate.
 Sindromul Metabolic

Hipertensiunea
Obezitatea
Abdominală
Ateroscleroza
Hiperinsulinemia
Insulino-
Resistenţa Diabetul
Hipercoagulabilitatea

Dislipidemia
Disfunctia
•• Hiper-TG-emia Endotelială
• HDL-C scăzut
 Sindromul Metabolic: criterii NCEP ATP III
Diagnoza este stabilită atunci când sunt prezenţi 3 din factorii de
risc expuşi mai jos
Factorii de Risc Nivelul Definit
Obezitatea Abdominală
(Circumferinţa taliei)
Bărbaţi >102 cm
Femei >88 cm

TG 1.7 mmol/L
HDL-C
Bărbaţi <1.0 mmol/L
Femei <1.3 mmol/L

Tensiunea arterială 130/85 mm Hg

Glucoza a jeune (pe nemâncate) 6.0 mmol/L

National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486–2497
 Sindromul metabolic, criterii OMS
1. Creşterea circumferinţei abdominale:
≥ 94 cm la bărbaţi europeni,
≥ 80 cm la femei europene,
2. Plus minimum 2 dintre următoarele: -
- Creşterea TG (trigliceridelor) ≥ 1.7 mmol/l
- Scăderea HDL-colesterolului <1.0 mmol/l la bărbaţi ; < 1.3
mmol/l la femei
- Creşterea TAS ≥ 130 şi/sau TAD ≥ 85 mmHg
- Glicemia bazală ≥ 5.6 mmol/l sau DZ diagnosticat anterior.
Sindromul Metabolic
Sindromul Metabolic
 Obezitatea viscerală, abdominală

Talia este la toți.

Doar că la unii ea
este umflată...
 După gradul de compensare DZ
se divizează în:

1.DZ compensat
2. DZ necompensat

• DZ necompensat după gravitate se divizează în:

• а) ușoară;
• б) medie;
• в) severă.
 Compensarea – acesta înseamnă:
• Atingerea normoglicemiei și
absența glucozuriei.
• Normalizarea mulburărilor
metabolismului glucidic și altor
metabolisme- lipidic, proteic,
mineral.
• Atingerea compensației stabile
constituie baza profilaxiei
leziunilor vasculare și altor
complicații ale DZ.
Aprecierea gradului de compensare a DZ
DZ tip 1 Compensare Subcompensare Decompensare
HbA1c (%) 6,0-7,0 7,1-7,5 ˃ 7,5
Glicemia bazală 5,0-6,0 6,1-6,5 ˃ 6,5
Glicemia 7,5-8,0 8,1-9,0 ˃9,0
postprandială
Glicemia înainte de 6,0-7,0 7,1-7,5 ˃ 7,5
somn

DZ tip 1I Compensare Subcompensare Decompensare

HbA1c (%) 6,0- 6,5 6,6-7,0 ˃ 7,0
Glicemia bazală 5,0-5,5 5,6-6,5 ˃ 6,5
Glicemia <7,5 7,5-9,0 ˃9,0
postprandială
Glicemia înainte de 6,0-7,0 7,1-7,5 ˃ 7,5
somn
Criteriile de compensare a DZ tip I
Criteriile de compensare a DZ tip II
 Valori ţintă – DZ tip 2 (ghidul IDF - federatiei internationale pentru
diabet)

INDICII de Laborator Risc

Risc redus Risc arterial
microvascular
HbA1c (%) ≤ 6,5 >6,5 > 7,5
Glicemia à jeun/preprandial
mmol/l
≤ 6,0 > 6,0 ≥ 7,0

Automonitorizare ≤ 5,5 > 5,5 >6

à jeun/preprandial
mmol/l
postprandial < 7,5 > 7,5 > 9,0
mmol/l

IDF Guidelines. Diabet Med 1999;16:716-30

Sănătatea este o comoară pe care
puțini știu să o prețuiască, deși
aproape toți se nasc cu ea” –
Hipocrate