ANATOMIA I FIZIOLOGIA

APARATULUI INSULINAR
PANCREATIC

Larisa Zota
Conf. universitar
USMF N. Testemianu
Chiinau 2016
Pancreasul
Este localizat posterior de stomac, la nivelul
primelor dou vertebre lombare; ocup spaiul
dintre duoden i hilul lienal.

Are
- lungime 10 23 cm,
- lime 3 9 cm,
- grosime 2 3 cm
- greutatea de 80 - 120 g.

Este constituit din 3 pri: capul, corpul i

coada.

Componenta endocrin este reprezentat

de insulele Langerhans care constituie 1 2%
din volumul pancreasului, cntrind 1,5 3 g.
Pancreasul unui adult conine 800.000 1.760.000 insule, majoritatea
fiind localizate la nivelul cozii i corpului.

Se disting trei tipuri celulare n structura insulelor Langerhans:

celulele beta, (60 80% din toate celulele) sintetizeaz INSULINA;
celulele delta, (10 15%) sunt predecesorii celorlalte celule
insulare, sintetizez SOMATOSTATINA
celulele alfa, (15 20 % din toate celulele) sintetizeaz
GLUCAGON;
celulele C (pp), (2 10% din toate celulele) sintetizeaz;
POLIPEPTIDUL PANCREATIC

LIPOCAINA se formeaz n epiteliul ductelor mici de drenaj a

pancreasului;
Insulina
Este o protein cu greutatea
molecular de 6000 Da. Molecula de
insulin include 51 resturi
aminoacidice a 16 aminoacizi.

Aminoacizii interconectai sub form

de peptide, formeaz dou lanuri
polipeptidice:
lanul scurt A (cu 21 resturi
aminoacidice)
i lanul lung B (cu 30 resturi
aminoacidice).

Insulina se formeaz din

predecesorul su proinsulin, sub
aciunea proteazelor.
Insula Langerhans

~ 3,000 celule
200 m 75% Celule
25% Celule non
Celula Beta

~ 10,000
10 m
Granule
secretorii

Din colecia Philippe Halban

Insulinosecreia (exocitoza)

Din colecia Philippe Halban

 Secreia fiziologic de Insulin
Cele 2 faze ale insulinosecreiei dup stimularea
cu glucoz i.v.
 Activitatea biologic a proinsulinei este
nesemnificativ, fiind de aproximativ 5% din aciunea
insulinei. Proinsulina se transform n insulin n complexul
Golgi i n noi granule secretorii. n snge, proinsulina
circul n cantiti mici.

Efectul specific al insulinei depinde de aminoacidul

cisteina, activitatea cruia este dependent de gruparea
disulfidic (S-S).

Necesarul zilnic de insulin este de 40 U, dei

coninutul pancreatic la un adult sntos este de 150 250
U. La persoanele sntoase nivelul seric a insulinei
imunoreactive este 19,8 1,01 mU/ml.
 Insulina, prin sngele drenat de vena port, ajunge la
nivelul ficatului, unde aproximativ jumtate este inactivat
sub aciunea insulinazei.

O parte din Insulina neinactivat n ficat se leag de

proteine, iar alt parte rmne liber.
Insulina din ficat ajunge n fluxul sanguin, unde circul
n form liber sau legat de proteine. Corelaia acestor
forme de insulin este determinat de nivelul glicemiei:
cnd nivelul glucozei n snge este sczut, predomin
fracia legat a insulinei, iar n hiperglicemie predomin
insulina liber.
Insulina liber exercit efecte asupra esuturilor insulin-
depndente, iar fracia legat are efecte doar asupra
esutului adipos, acesta coninnd peptidaza de eliberare
a insulinei din forma sa legat.
Timpul de njumtire a insulinei este de 4 - 5 minute .
 Insulina este inactivat i
degradat
n De ctre fermenii
Preponderent n isulinaza,
ficat

Rinici Glutationtransferaz
a,
esutul adipos

Muchi Glutationreductaza

Fermenii
 Secreia de insulin este
stimulat inhibat
Glucoz Stimularea -
Aminoacizi (arginin, adrenergic
leucina)
Somatostatin
Hormoni: glucagonul,
ACTH, STH, T3, T4. Substane
Hormonii gastro- farmacologice:
intestinali: - acid nicotinic,
- peptidul - diazoxid,
gastrointestinal
- fenotiazine
- neurotenzina
- gastrina .a
Enervaia
parasimpatic
 Principalele esuturi
insulinodependente
Insulinoindependente: SNC, cristalinul, eritrocitul, endoteliul tub renali

Stomac

Intestin
Glucoz (G)
Pancreas

esut adipos

Ficat

Celula muscular
 La nivelul esuturilor sensibile insulina
influeneaz metabolismul glucidelor
Crete transportul transmembranar al glucozei
Activeaz fosforilarea glucozei prin activarea
enzimelor glukoinaza, hexokinaza
Intracelular sporete glicoliza aerob n ciclul Krebs
cu formarea a 36 molecule ATP, CO2, H2O asigurnd
astfel cheltuelele energetice a organismului
Sporete glicoliza n ciclul pentozelor cu formarea
NADPH redus indispensabil pentru asigurarea
lipogenezei
Activeaz sinteza glicogenului i depozitarea lui n
ficat
Inhib glicogenoliza i gluconeogeneza
i ca rezultat glucoza n snge scade
 La nivelul esuturilor sensibile insulina
influeneaz metabolismul lipidelor
Inhib lipoliza i cetogeneza
Insulina sporete lipogeneza:
- AGl se sintetizeaz din Acetil-CoA, care se formeaz n
procesul oxidrii anaerobe a glucozei
- Acetil-CoA este principalul element pentru sinteza
triliceridelor (lipide neutre din depozite)
- Stimuleaz ciclul pentozic al glucozei crescnd nivelul
NADP redus care asigur lipogeneza. (Creterea raportului NADF
oxidat/ NADF redus frneaz lipogeneza)
Activeaz fermentul lipoproteinlipaza sporind astfel
depozitarea lipidelor n esutul adipos
Prin -oxidarea acizilor grai in ficat sunt produi corpii
cetonici (acetona, ac. -hidroxibutiric, ac. -cetobutiric),
compui energetici utilizai de miocard, muchiul scheletic
n condiia funcionrii notmale a ciclului Krebs cu
participarea insulinei
La nivelul esuturilor sensibile insulina influeneaz
metabolismul proteic i hidrosalin

Independent de prezena glucozei, insulina

stimuleaz ptrunderea aminoacizilor prin
membrana celular i favorizeaz incorporarea
acizilor carboxilici n proteine
Stimuleaz sinteza acizilor ribonucleici cu rol de
mesager n sinteza proteinelor
Inhib degradarea proteinelor
Favorizeaz manifestrile efectului anabolic al
altor hormoni anabolici (STH)
Favorizeaz ptrunderea intracelular a ionilor
de Na, K, Ca, P.
 Glucagonul,
Glucagonul
Antagonistul insulinei, este un polipeptid, ce posed 29 resturi de
aminoacizi i are greutatea molecular 3485 daltoni:

intensific glicogenoliza hepatic;

inhib sinteza de glicogen n ficat;
intensific lipoliza;
stimuleaz gluconeogeneza din aminoacizi, din piruvat i din
lactat;

hipoglicemia reprezint unul dintre cei mai puternici stimulatori

ai secreiei de glucagon;
stimulatori sunt : peptidul intestinal vasoactiv, peptidul inhibitor
gastric, STH, catecolaminele, histamina , prostaglandina E 2
Secreia de glucagon scade n
hiperglicemie, la creterea
concentraiei acizilor grai n
snge.

Creterea concentraiei de
aminoacizi n snge determin
creterea secreiei de glucagon.
 DIABETUL ZAHARAT:
ETIOLOGIE, PATOGENIE
 Diabet zaharat - definiie
Diabetul zaharat este o afeciune endocrino-
metabolic cronic determinat de insuficiena
absolut sau relativ de insulin care induce tulburri
ale ntreg metabolismului energetic al organimsului
(afecteaz deopotriv metabolismul glucidelor, lipidelor
i proteinelor) care conduc la apariia unui spectru larg
de complicaii cronice ce afecteaz mai mult sau mai
puin toate esuturile din organism, dar n special
vasele sanguine
 Comentarii la
definiie
Diabetul Zaharat este definit ca un Sindrom complex,
incluznd mai multe forme cu etiologie, etiopatogenie i
caracteristici clinice diferite

Aproape toate definiiile includ ca element central al bolii

hiperglicemia cronic

La normal valoarea glicemic jeun este 5,5 mmol/l

pe parcursul zilei 8,25 mmol/l

Pragul renal pentru glucoz este de 8,9 -9,9 mmol/l

 Complicaiile DZ ameninare pentru
sntatea naiunii i economia rii
DIABET

Creterea
Creterea
Prima cauz
Cauza 1 aa Prima cauz N1
Cauza de orbire
a Cauza N1aa
Cauza N1
mortalitii
mortalitiide 2-4
declanrii BCRdin
mortalitii ce pierderii
la persoanelevederii
apte de amputaiilor
amputaiilor
deori2-4
dinori
cauzadin
necesit dializ i
cauza munc
la persoanele membrelor
membrelor
infarctui
cauza
transplant renal
insuficienei apte de munc nelegate de
nelegate de
miocardic
infarctui i
renale traumatism
traumatism
ictusului
miocardic cerebral
i
ictusului
cerebral

Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet, 2005.
 Prevalena DZ n diferite
populaii
China

Bantu

Polynesian

Polynesian Cook Islands

White US

Black US

Hispanic US

Chinese Mauritius

Asian Indian Fiji

Pima Indian

0 10 20 30 40 50
Prevalence (%)
 Drama diabetului zaharat
(statistica mondial)
Consecinele anuale ale Bolnavi cu DZ :
Milioane in toat
DZ n lume lumea.
400
4 milioane decese 550

500
1 milion de amputaii
450

500,000 cazuri IRC 400

592
300
700,000 cazuri de cecitate
200
382

$ 215 miliarde cheltuieli

0
2013 2030
Source : International Diabetes Federation. Oral Health
for Patients with Diabetes. Brussels, 2013
 Drama diabetului zaharat
1 din 11 aduli are diabet (415 milioane) 46.5% dintre aduli cu
diabet sunt
nediagnosticai

Fiecare 6 secunde 1
persoan moare de
diabet
(5.0 milioane decese)
Ctre anul 2040, 1 adult din 10 va avea
diabet (642 milioane)
12% din cheltuieli
globale pentru
sntate sunt pentru
diabet
($673 miliarde)
IDF Diabetes Atlas, 7th edn. Brussels, Belgium:
International Diabetes Federation, 2015.
Dinamica numrului de bolnavi cu diabet
zaharat n Republica Moldova
n anii 2005 -2014
Diabetul 2005 2006 2010 2011 2012 2013 2014
Zaharat

Tip 1 8488 8750 10.009 12.324 12.870 13.192 14.197

Tip 2 31.449 37.095 41.942 48.612 54.493 64.396 65.802

Total 39.937 45.845 51.951 60.936 67.363 71.588 79.999

Copii 447 393 380 350 361 342 339

 Cauzele creterii prevalenei DZ
Supraalimentarea nsoit de reducerea
activitii fizice i exacerbarea traumatismului
psihic.

Creterea duratei medii de via a populaiei

Urbanizarea populaiei

mbuntirea depistrii precoce a diabetului

Rspndirea larg a obezitii, aterosclerozei i

hipertensiunii arteriale.
 Clasificarea DZ
(ADA 1997; OMS 1998)
DZ tip 1 (distrugerea celular, de obicei cu deficit absolut de insulin)
DZ tip 1a (autoimun)
DZ tip 1b (idiopatic)
DZ tip 2 (de la o predominan a insulinorezistenei, asociat cu
deficit relativ de secreie de insulin, pn la un deficit predominant de secreie
insulinic, asociat cu insulinorezisten)
- Forma cu predominen a insulinorezistenei
- Forma cu predominen a insulinodeficienei
Alte tipuri specifice de diabet
Diabet Gestaional

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus Diabetes Care 20:11831197, 1997
 Nomenclatur
ACTUAL

DZ tip 1 Type 1 Diabetes Mellitus (T1DM sau T1D)

DZ tip 2 Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM sau T2D)

S-A RENUNAT LA TERMENII DE

- DZ Insulinodependent
- DZ Non Insulinodependent

n practica curent se mai poate folosi termenul de

- DZ insulinonecesitant sau
- secundar insulinodependent
 Clasificarea diabetului n funcie de
gravitatea procesului

Diabet zaharat forma uoar.

Complicaiile micro- i macrovasculare lipsesc.

Diabet zaharat gravitate medie.

Retinopatie neproliferativ.
Nefropatie diabetic n stadiul microalbuminuriei.
Polineuropatie diabetic.

Diabet zaharat forma grav.

Retinopatie diabetic preproliferativ i proliferativ.
Nefropatie diabetic n stadiul proteinuriei i insuficienei renale cronice.
Polineuropatie autonom.
Macroangiopatii: cardioscleroz postinfarctic,insuficien cardiac,
accident vascular cerebral, afectarea ocluziv a vaselor membrelor
inferioare.
 Clasificarea diabetului n funcie de gradul de compensare
a metabolismului glucidic

Indicii Compensat Subcompensat Decompensat

Diabet zaharat tip 1
Hb A1C (%) 6,0 7,0 7,1-7,5 >7,5
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0 6,0 6,1-6,5 >6,5
Glicemia postprandial 7,5-8,0 8,1-9,0 >9,0
(mmol/l)
Glicemia nainte de somn 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5
(mmol/l)
Diabet zaharat tip 2
Hb A1C (%) 6,0-6,5 6,6-7,0 >7,0
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0-5,5 5,6-6,5 >6,5
Glicemia postprandial <7,5 7,5-9,0 >9,0
(mmol/l)
Glicemia nainte de somn 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5
(mmol/l)
 Persoanele cu risc sporit
pentru diabetul tip 1
Predispoziie genetic: frai, surori, gemeni diabetici
cu DZ tip 1, mai ales cei cu fenotip HLA identic

Prezena anticorpilor anticelule insulare pancreatice

Rspuns insulinic sczut la administrarea glucozei

i/v, cu amputarea fazei precoce

Microsomia fetal (risc pentru apariia DZ n

copilrie sau la vrst tnr

Menarha ntrziat
 Persoanele cu risc sporit
pentru diabetul tip 2
Rudele de gradul 1 al bolnavilor cu DZ tip 2: prini,
frai, surori.
Mamele, care au nscut prunci cu masa > 4,5 kg. sau
prunci mori cu masa > 5,0 kg, la care la autopsie s-a
stabilit hiperplazia celulelor 8dac s-a excluc rezus
conflict i eritremia)
Excesul ponderal (n special obezitatea abdominal)
Boala ischemic, boala hipertensiv
Patologia hepatic i pancreatic
SOP
Creterea tranzitorie a glicemiei n diferite condiii
(stres, sarcin, administrarea glucocorticoizilor,
diureticelor, contraceptivelor)
 Scderea (alterarea) toleranei la glucoz
Diagnosticul se bazeaz pe valorile crescute ale glicemiei n TOTG
indicat
la subiecii peste 40 ani care prezint cel puin unul din urmtorii factori de risc:
Obezitate (IMC 30 kg/m2)
Rud de gradul I cu DZ
Naterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de DZ
gestaional
HTA ( 140/90 mm Hg)
HDL colesterol 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2 mmol/l
Diagnostic anterior de STG sau GBM
Boal cardiovasular
Simptome minore ale diabetului zaharat (prurit cutanat sau
genital, paradontoza, furunculoze, exzeme rebele tratamentului,
cicatrizarea tardiv a rnilor inclusiv postoperatorii .a)
 Metodologia testului de toleran la glucoza
oral.
Testul se efectueaz dimineaa ntre 7.30 i 10.00. Repausul
nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 8 ore (se
poate consuma ap). n cele 3 zile precedente testului
trebuie asigurat un aport de cel puin 150 g hidrai de
carbon. Testul se execut cu subiectul n poziie eznd.
Se administreaz 75 g glucoz (la adultul fr obezitate)
dizolvat n 300 ml ap, care trebuie consumat n cel
mult 3 minute.
La copii se administeaz 1,75 g/kg corp,
corp dqr nu mai puin de
10 g i nu mai mult de 50 g.
La adulii cu obezitate se administreaz glucoz 1 g/kg corp,
corp
dar nu mai mult de 100 g.
Se fac recoltrile de snge naintea administrrii glucozei i
la 2 ore dup aceea.
 Diagnostic de laborator n DZ tip 2
Glicemie n mmol/l jeun sau la 2 h n TOTG

SNGE CAPILAR Plasma venoas

A jeun 2 ore A jeun 2 ore
TOTG TOTG

Normal 5,5 7,8 6,1 7,8

Glicemie bazal > 5,5 7,8 >6,1 7,8

modificat GBM 6,1 7,0
Alterarea toleranei 6,1 7,8 < 7,0 7,8
la glucoz ATG 11,1 11,1
Diabet zaharat 6,1 11,1 7,0 11,1
 Prediabet GBM, ATG
prevalena n Europa 10% , n SUA 25 %
Stadiul de Prediabet poate evolua n 3 direcii:
1. normalizarea indicilor glicemici
2. stagnare la acest nivel
3. trecere n stadiul de DZ tip 2 manifest
Anual 5 8 % din aceti subieci evolueaz n
DZ tip 2
Pe parcursul a 5 ani 35 - 40 % dezvolt DZ tip 2
Dac se asociaz cu hiperglicemia a jeun ( 6,6
mmol/l) 65 % evolueaz n DZ tip 2
 Alte teste de laborator n DZ

- Determinarea glucozuriei
Pragul renal de eliminare a glucozei este de
aproximativ 8,9 - 9,9 mmol/l

- Determinarea Hemoglobinei glicozilate

HbA1c (norma 4 6 %)
- Determinarea peptidului C (N 1,1 4,4 ng/ml)
- Dererminarea microalbuminuriei (N 0 30 mg/l)
 Diabetul zaharat tip 1
Se dezvolt la copii i tineri
Debut acut cu simptoamele majore ale DZ:
- poliuria, polidipsia, pierdere ponderal, polifagie, slbiciune general
Evoluie labil, progresant
Adeseori este diagnosticat n stare de cetoacidoz sau com
diabetic
Masa corporal - de regul deficit ponderal
Uneori la 1 sptmn sau 1 lun de la debutul tratamentului se
inregistreaz fenomenul de remisiune tranzitorie a diabetului
Dup aproximativ 10 - 20 ani de evoluie 90% dintre diabetici prezint
complicaii vasculare, de regul microangiopatii retinopatie,
nefropatie, neuropatie
Cauza principal de deces este insuficiena renal, mai rar
complicaiile aterosclerotice
 Diabetul zaharat tip 2
Se dezvolt , de regul, dup vrsta de 40 ani
Debut lent cu simptoamele minore ale DZ:
- micoze, furunculoz, prurit cutanat i genital, paradontoz, scderea
vederii
Adeseori este diagnosticat la examinarea unui ictus cerebral, infarct
miocardic, gangren a membrelor inferioare
Masa corporal - de regul exces ponderal
Uneori boala debuteaz cu com hiperosmolar
Evoluie stabil
La 1/3 din cazuri la diagnosticarea diabetului sunt prezente complicaii
micro- sau macrovasculare
Cauze ale decesului sunt complicaiile aterosclerotice
(macroangiopatiile): ictusul cerebral, infarctul miocardic
 Principalele diferene DZ tip 1 / DZ tip 2
DZ tip 1 DZ tip 2
Ereditate concordan 30-50% concordan 90%

Patogenie Deficit insulinic absolut Ins rezisten i sau deficit

de insulin
Autoimunitate Prezent HLA DR3, DR4 De regul absent
Insulinemie Mult sczut Iniial crescut

Vrst la debut Mai ales sub 30-40 ani Mai ales dup 30-40 ani
BMI Sczut Crescut n 80% cazuri
Debut, evoluie Acut, progresiv Lent, stabil
Cetoz Frecvent De regul absent

Tratament ADO Ineficient Iniial eficient

Complicaii Microvasculare Micro i Macrovasculare
Boli CV Rare n primii 20 ani Frecvent de la debut
 Etiologia diabetului zaharat

ereditar predispoziie pentru diabet. Formele familiale

de diabet se constat la 12 - 47% din rudele
bolnavilor cu DZ. n favoarea rolului ereditar n
patogeina DZ tip 1 - este prezena antigenului HLA
B8, B15, DR3/DR4 - ce sunt frecvent 95 % depistai
la bolnavii cu DZ tip 1 din rile europene.

Factorii de mediu,
mediu n special, infeciile virale - Koxaki B4,
parotidita, rugeola - posed efect pancreatotrop cu
aciune nociv asupra celulelor . Alt aciune a
factorilor nocivi poate fi declanarea unui proces
autoimun cu distrugerea celulelor .

Insulita:
Insulita infiltraie limfoid a insulelor Langerhans la
persoanele cu diabet imediat dup debutul DZ.
Patogenia diabetului zaharat tip 1
care constituie 10 - 15% din tot numrul
diabeticilor
presupune 3 condiii:
1. O predispoziie genetic asupra creia
acioneaz
2. Un factor de mediu stimulator
(declanator) - factor toxic, virui, dieta
inadecvat . a.
3. O reacie particular din partea
sistemului imun, care duce la
distrugerea - celulelor insulare
productoare de insulin cu dezvoltarea
insuficienei insulinice absolute
 Patogenia DZ tip 2
DZ tip 2 este o boal poligenic n a crei
etiologie sunt implicai att factori ereditari ct
i factori de mediu,
mediu dobndii.
Componenta genetic (demonstrat de
concordana de aproape 90% la gemenii
identici) este incomplet elucidat.
elucidat Ea joac un
rol esenial prin inducerea unor tulburri n
secreia de insulin i/sau rezistena celulelor
periferice la aciunea insulinei.
Pentru ca acestea s fie exprimate , intervenia
unor factori de mediujoac un rol permisiv,
uneori determinat
Factorii de mediu includ
obezitatea,
 Rolul primei faze de secreie a insulinei

Determin inhibiia imediat a produciei de glucoz de

ctre ficat controlnd creterea glicemiei
Inhib lipoliza
Inhib secreia glucagonului
Crete sensibilitatea esuturilor periferice la insulin,
favoriznd utilizarea glucozei
Limiteaz glicemia postprandial
Cauzele insulinorezistenei
Molecule de insulin cu structur anormal
Conversiune incomplet a proinsulinei n
insulin
Antagonitii circulani ai insulinei
Hormonali: STH, ACTH, glucagon,
catecolamine, T3, T4
Nehormonali: AGL, trigliceridele, anticorpi
antiinsulinici
Defecte la nivelul esuturilor int: defecte
ale receptorilor, anticorpi antireceptori,
defect postreceptor
Antagoniti hormonali a insulinei:
STH (hormonul de cretere sau somatotrop) - efectul diabetogen e
determinat de inhibarea metabolismului glucozei cu creterea
nivelului circulant de glucoz.

ACTH i corticosteroizii - efectul diabetogen e determinat de

sporirea catabolismului proteic i neoglucogenezei: formarea
glucozei pe contul aminoacizilor; de asemenea sporirea lipolizei - ce
susine hiperglicemia.

Glucagonul - factorul hiperglicemiant principal, care sporete

glicogenoliza hepatic i formarea glucozei din produsele de
descompunere a proteinelor.

Catecolaminele;
Catecolaminele

Hormonii tiroidieni;
tiroidieni

Estrogenii
 Antagoniti hormonali a insulinei:

Excesul de AGL afecteaz permeabilitatea membranei celulare pentru

glucoz i inhib utilizarea glucozei de ctre celule, ceea ce duce la
creterea rezistenei la insulin.

Hormonii contrainsulinici au efect direct asupra lipolizei, favoriznd

creterea concentraiei AGL, realiznd astfel efectul diabetogen.

Pe lng ipoteza clasic a rolului deficitului insulinei n patogenia

diabetului zaharat, mai exist i ,,teoria bihormonal a dezvoltrii
diabetului. Conform acestei teorii, dereglarea homeostaziei glucozei
este determinat nu doar de deficitul unui singur hormon (insulina),
dar i de surplusul relativ sau absolut a altui hormon glucagonul .
Octetul patogenic al DZ tip 2
Scade efectul incretinelor
Dereglarea secreiei de Crete lipoliza
insulina -celule

Crete reabsorbia glucozei

-celule

HIPERGLICEMIE
Crete secreia de
glucagon

Gluconeogeneza Scade utilizarea glucozei

Disfuncii
crescuta neurotransmiterii
n concluzie, principalii factori implicai n etiologia diabetului
zaharat sunt:
predispoziie genetic pentru DZ;
rudele bolnavilor de diabet zaharat (12-47%);
factori virali cu efect pancreatotrop i distrucia celulelor ;
procesul autoimun (insulita), posibil iniiat de virui, cu distrugerea celulelor ;
factorii de mediu (alii dect infeciile virale):
obezitate - n dezvoltarea DZ tip 2;
sedentarismul, urbanizarea, vrsta;
traume psihice i fizice;
afeciuni hepatice.
factori care duc la alterarea proceselor de sintez a insulinei: ateroscleroza,
hipertensiunea arterial;
procese locale - pancreatite, cancer pancreatic, rezecie parial.
 n carena insulinic
metabolismul glucidic

Scade transportul intracelular al glucozei i glicoliza

aerob cu acumularea de lactat i deficit energetic
Se activeaz procesele de gluconeogenez pentru
acoperirea nevoilor energetice
Se activeaz procesele de glicogenoliz i se inhib
glicogenogeneza
n rezultat se produce o hiperglicemie, care depete
pragul renal al glucozei (8,9 Mm/l) i apare glucozuria.
Glucoza eliminat cu urina este un diuretic osmotic -
poliurie.
Hiperosmolaritatea lichidului extracelular, determinat
de hiperglicemie, duce la deshidratarea celular, iar
diureza osmotic la deshidratare extracelular,
compensator se dezvolt polidipsia
 Carena insulinic
metabolismul lipidic

Conduce la o mare mobilizare de grsimi din

depozite, cu creterea concentraiei de AGL i
trigliceride n snge
Stimuleaz secreia hormonilor antiinsulinici, care
au aciune lipolitic nsemnat
Are loc ncrcarea gras a ficatului
Ficatul suprasolicitat i n lipsa unei glicolize
normale, nu poate metaboliza aceti produi pn
la CO2, H2O, dar crete producia de corpi
cetonici, care depete utilizarea lor la periferie
i duce la cetoacidoz i cetonurie cu
pierderea ionilor de K, Na, P, Mg
 n carena insulinic
metabolismul proteic i hidrosalin
Scade sinteza proteinelor, se activeaz catabolismul lor
Se activeaz procesele de neoglucogenez, care sporesc i mai
mult glicemia, iar o parte din aminoacizii degradeaz ntr-un
catabolism incomplet, oprindu-se la etape intermediare de corpi
cetonici
Clinic - organismul pierde n greutate pe seama maselor musculare i se
accentueaz cetoacidoza

Cresc pirderile de ioni Na, K, p, Mg.

Ca rspuns la hipovolemie, crete secreia alddosteronului i
glucocorticoizilor care favorizeaz deasemenea dezvoltarea
hipokaliemiei
Clinic hipokaliemia i deficitul formrii energiei din glucoz sunt cauza
slbiciunii generale la diabetici, a hipotoniei/atoniei gastrice i
intestinale.
Ca rspuns la deficitul energetic foame apare polifagia
 Dereglri metabolice n diabetul
zaharat
Absena insulinei determin urmtoarele tulburri metabolice:
Hiperglicemia cu creterea concentraiei glucozei n snge, care
la valori de peste 8,8 9,9 mmol/l, produce apariia glucozuriei.

Glucozuria prezena glucozei n urin.

Hiperlactacidemia ca urmare a intensificrii glicogenolizei.

Hiperlipidemia creterea nivelului lipidelor n circulaie, i anume:

AGL, non-esterificai
Hipetrigliceridemia
Dislipoproteinemia
Hipercolesterolemia, n special creterea LDL colesterol i
scderea HDL colesterol.
 Steatoza hepatic - prin infiltrarea hepatic cu trigliceride.
Infiltrarea hepatic cu lipide este premiza principal pentru cetoz.
n condiiile decompensrii diabetului, are loc creterea
concentraiei corpilor cetonici n snge i n urin.

n absena insulinei, sinteza proteinelor scade i se intensific

catabolismul proteic, determinnd accentuarea hiperglicemiei i
acumularea produilor de descompunere a proteinelor.

Se constat intensificarea glicozilrii proteice, manifestat prin

creterea nivelului hemoglobinei glicozilate, HbA1C. Valoarea
normal a HbA1C este de 6%, crescnd n diabetul zaharat
decompensat la 10%.
 Concluzie

Diabetul zaharat este consecina, de cele mai multe ori, a

deficitului relativ de insulin, i mult mai rar, a deficitului
absolut de insulin.

Indiferent de geneza absolut sau relativ a deficitului de insulin,

tulburrile metabolice sunt aceleai, iar expresia lor este
dependent de gradul de decompensare.

Aceste dereglri au transcripie n manifestrile clinice ale

diabetului numite ,,tabloul clinic al diabetului zaharat.
 Tabloul clinic al diabetului zaharat
Manifestrile clinice n diabetul zaharat sunt rezultatul modificrilor metabolice,
secundar insuficienei de insulin. Diagnosticul diabetului zaharat se bazeaz pe
simptome clinice i criterii biochimice, principalele fiind hiperglicemia i glucozuria.

Acuzele bolnavului cu diabet zaharat tip 1 sunt caracteristice, constituind

,,simptomele majore: polidipsia, poliuria, polifagia sau inapeten, scdere
ponderal, slbiciune general.

Simptomele minore sunt: prurit (uneori n regiunea organelor genitale externe) -

efectul glucozei asupra terminaiilor nervoase, tendin la afeciuni purulente
(furunculoz, carbuncul), ntrzierea vindecrii plgilor, parodontoz, pioree
alveolar.

Debutul afeciunii la copii i adolesceni cu diabet zaharat tip 1 este brusc, de regul
cu com. Diabetul are evoluie sever, labil i tendin la cetoacidoz.
 Tabloul clinic al diabetului
zaharat
La pacienii cu diabet zaharat tip 2, debutul este lent, fiind depistat la
un examen medical de rutin sau la apariia compliciilor.

Poliuria apare ca rezultat a diurezei osmotice, cauzat de

glucozurie, cetonurie, azoturie.

Polidipsia este determinat de deshidratare, care la rndul ei este

cauzat de diureza osmotic cu glucozurie, cetonurie, azoturie.

Polifagia este provocat de ,,foamea celular, determinat de

afectarea asimilrii glucozei. Din cauza lipsei de insulin, celulele nu
sunt asigurate cu surse energetice.
 Tabloul clinic al diabetului
zaharat
Pierderea ponderal este cauzat de glucozurie, lipoliz i
predominarea proceselor de catabolizare proteic.

Slbiciunea (n special muscular) este determinat de

hipocaliemie i scindarea proteinelor.

Predispoziia la infecii este determinat de scderea

rezistenei la infecii (prin scderea capacitii de
producere a anticorpilor din cauza dereglrilor metabolice
severe). Gluoza servete drept mediu de cretere pentru
bacterii, favoriznd infecia.

Modificrile obiective:
La pacienii cu cu DZ tip 1 deficit ponderal.
La pacienii cu DZ tip 2 obezitate de diferite grade.
 Diagnostic clinic n DZ tip 2
Semne/Simptome caracteristice

Forma caracteristic de debut apare doar n

aprox. 25% din cazuri

- Poliurie osmotic (consecutiv hiperglicemiei i

glicozuriei)

- Sete, uscciunea mucoaselor, polidipsie

- Polifagie

- Scdere ponderal (frecvent trecut cu vederea, mai

ales de pacienii obezi)
 Diagnostic clinic n DZ tip 2
Semne/Simptome ale complicaiilor

Acest tip de debut apare la aprox. 25% din cazuri

- Scderea acuitii vizuale

- Dureri, parestezii ale membrelor inferioare

- Tulburri trofice la nivelul picioarelor, pn la necroze

sau gangren

- Semne de boal coronarian sau cerebrovascular

- Prurit genital
 Diagnostic clinic n DZ tip 2
Internare pentru alte afeciuni

Acest tip de debut apare la aprox. 30% din cazuri

- Boal coronarian (Angor de novo, Angor instabil, IMA)

- AVC

- Intervenii chirurgicale

- Boal renal, pn la IRC

n 15% din cazuri, diagnosticul se face ntmpltor, cu
ocazia unui examen de rutin sau a unei aciuni de
screening
 Diagnostic clinic n DZ tip 2
Complicaii acute ale DZ

Aceast form de debut apare n aprox. 2.5% din cazuri

- Com hiperosmolar inaugural

- Com cetoacidotic inaugural

- Acidoz lactic

Apar de regul la subiecii vrstnici (peste 60 ani) i doar

n condiiile unui factor declanator major
(Sepsis, IMA, AVC, etc.)
 Manifesrri cutanate
Afectarea tegumentelor n DZ este extrem de polimorfe.
Concentraia majorat de glucoz deseori determin asocierea infeciilor micotice
(epidermofiie).
Pielea este uscat (ca rezultat a deshidratrii), cu turgor diminuat i leziuni de grataj (prin
aciunea iritativ a glucozei asupra terminaiilor nervoase).
Necrobioza lipoidic cu localizarea cea mai frecvent pretibial: placarde ovoide de 0,5 25
cm, cu contur regulat , violaceu si indurat, iar n centru o zon depresiv, glbue datorit
depunerilor lipidice.
Dermopatie dibetic pete pigmentate pretibiale iniial zon epidermic hiperemic care
proemineaz de 5 12 mm n diametru i ulterior evolueaz ctre rezoluie lsnd o zon
atrofic hiprigmentat
Bula diabetic
Faciesul. Pentru copii este caracteristic ,,rubeoza diabetic (hiperemia pomeilor, frunii,
pleoapei superioare, brbia) cauzat de dilatarea reelei capilare sub aciunea corpilor cetonici.
La copii se nregistreaz retard n dezvoltarea fizic i sexual cu instalarea sindromului
Mauriac, descris n 1930.
 La aduli pot apare xantelasme (acumulri de histiocite ce conin
trigliceride) cu localizare frecvent sub form de papule sau noduli glbui la
nivelul palmelor, plantelor, feselor, suprfeei dorsale a articulaiei cotului.
Palmele i plantele au coloraie galbuie cauzat de dereglarea conversiei
hepatice a carotenului (provitaminei A) n vitamina A.

Se constat hipercheratoz pronunat a tegumentelor plantelor, ngroarea

unghiilor, care, asociate infeciei, duc la apariia gangrenei diabetice.

Sistemul muscular este atrofiat i flasc, procesele catabolice predominnd

asupra celor anabolice. n diabetul zaharat tip 1 lipoatrofic are loc
epuizarea total a esutului adipos, asociat cu ciroza hepatic.

Sistemul osos. Pot apare artrite metabolice, osteoporoza vertebrelor i

oaselor tubulare. Uneori apare osteoliza oaselor mici ale piciorului
(articulaia Charcot afectarea articulaiei talocrurale cu necroza oaselor i
osteoliza aseptic, cu deformarea monstruoas a articulaiei)
 Aparatul respirator
La pacienii cu diabet zaharat, prin scderea rezistenei la infecii deseori se asociaz
tuberculoza pulmonar. Evoluia tuberculozei pulmonare are urmtoarele
particulariti:
localizarea central a focarului;
frecvent se dezvolt forme diseminate (48%);
evoluie asimptomatic la muli pacieni;
progresare rapid;
deseori apar ,,caverne silenioase;
prevalena formelor abacilare la pacienii cu diabet primar depistat.

Pacienii cu diabet zaharat au predispoziie nalt de dezvoltare a pneumoniei.

Pneumonia se poate complica cu abces sau necroz pulmonar.

Uscciunea membranelor cilor respiratorii superioare (determinat de balana hidric

negativ) cauzeaz: faringita, laringita, bronita
 Modificrile cardiovasulare
1. Macroangiopatie coronarian angin
pectoral, infarct miocardic
2. Microangiopatie arteriolo-capilar
cardiomiopatia diabetic cu insuficien cardiac
3. Miocardoz dismetabolic modificri ECG,
aritmii
4. Neuropatie cardiac vegetativ
tahicardie, tulburri de ritm, infarct miocardic nedureros,
moarte subit
5. Neuropatie vascular hipotensiune
ortostatic, tulburri circulatorii cerebrale, tulburri
circulatorii ale extremitilor, edeme ale membrelor
inferioare, absena percepiei hipoglicemiei
 Modificrile aparatului
digestiv
modificri n motilitatea esofagului
hipotonie, desfagie, pirosis, dischinezie.
Gastropatia diabetic, denumit i gastropareza
diabetic, se manifest prin hipotonie gastric
nsoit de ntrzerea golirii stomacului, n cazurile
extreme stomacul este mare, aton i necesit
pentru golire mai mult de 24 ore. Pacientul acuz
senzaie de disconfort abdominal i uneori, greuri
i vrsturi.
Enteropatia diabetic se poate manifesta prin
diaree periodic, poate induce o denutriie
secundar
Steatoza hepatic, definete o acumulare
lipidic n ficat. Hepatomegalia nu se nsoete de
modificri biochimice.
 Aparatul genito-urinar
Diabetul zaharat deseori se asociaz cu cistite, pielonefrite, cauzate
n 90% cazuri de Escherichia coli, reszistent la antibiotice. La pacienii
diabetici, infeciile tractului uinar au evoluie latent, piuria i
bacteriuria fiind mai frecvente la femei peste 50 ani.

Infeciile reno-urinare persistente (pielonefrita acut, acutizri ale

pielonefritei cronice) se pot complica cu sepsis, cu decompensarea
diabetului zaharat i com diabetic.

Gravitatea strii acestor pacieni este determinat de:

decompensarea diabetului;
intoxicaia asociat infeciei;
la pacienii cu diabet zaharat (cu cetoacidoz), pielonefritele se
pot complica cu necroza papilelor renale (papilit necrotic), cu
evoluie sever pn la insuficien renal acut .
 Complicaiile DZ
Pn la descoperirea insulinei ( 1921)
mortalitatea n DZ era cauzat 65 % de
coma cetoacidozic. n prezent acest
procent s-a redus la 1, dar predomin
mortalitatea cauzat de complicaiile cronice
vasculare (DZ ocup locul 3 dup decese) .
Micile decompensri ale echilibrului glicemic,
dac se prelungesc n timp sau capt un
caracter sistemic, sunt rspunztoare de
dezvoltarea complicaiilor cronice
 Complicaiile diabetice cronice

Complicaiile tardive specifice diabetului

zaharat sunt:

Angiopatia (micro- i macroangiopatia);

Sindromul Mauriac;

Steatoza ficatului (,,ficat diabetic);

 Microangiopatia diabetic
Microangiopatia este caracteristic pentru diabetul zaharat. Reprezint afectarea
generalizat degenerativ a vaselor mici (a capilarelor, venulelor, arteriolelor).

Afectarea capilarelor i arteriolelor are loc cu predilecie la nivelul:

glomerulilor renali (Nefropatia);

retinei (Retinopatia);

regiunea distal a membrelor inferioare (Angiopatie periferic);

afectarea degenerativ a vaselor mici de la nivelul muchilor striai,

tegumentelor, placentei;

fasciculelor nervoase (Neuropatia).

Nefropatia
diabetic
Retinopatia
diabetic
I.Nonproliferativ
:
a) Simpl
(background)
b) Preproliferativ.
II. Proliferativ:
neovasularizare ,
cicatrici retiniene,
hemoragii n vitros,
proliferri fibroase,
decolarea retinei
prin traciune
 Macroangiopatia
diabetic
Dezvoltarea macroangiopatiei diabetice (aterosclerozei)
depinde de durata diabetului i vrsta pacientului.

Leziunile caracteristice afecteaz mai frecvent:

arterele coronare;
arterele membrelor inferioare;
arterele cerebrale.

Afectarea coronarelor este cauz de deces la 50% din

pacienii cu diabet zaharat; a vaselor cerebrale la 12%; a
vaselor renale la 11%; a vaselor membrelor inferioare cu
gangren la 2,3% pacieni.
Picior diabetic
 Sindromul Mauriac

Sindromul Mauriac (descris n 1930) apare la copii cu diabet

zaharat cu debut la vrst fraged i este caracterizat prin:

Hepatomegalie;

Reinerea creterii (pn la nanism);

Retard n dezvoltarea sexual (hipogonadism);

ncetinirea creterii osoase.

Dispoziia selectiv, specific a esutului adipos la nivel facial

(facies n lun plin cu hiperemie diabetic a pomeilor),
toracic, abdomen, a aptea vertebr cervical; uneori formare
de strii.
Principalele manifestri ale
sindromului se asociaz cu:
Creterea produciei de glucocorticoiz care au efect
catabolic;
Deficit de insulin;
Scderea secreiei hormonului de cretere;
Scderea secreiei de hormoni gonadotropi;
Tulburri ale aciunii factorului de cretere la nivel celular
din cauza deficitului de insulin.

Sindromul Mauriac este un indice al tratamentului incorect a

diabetului zaharat cu decompensare ndelungat.