Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
VEZICII
BILIARE
NICOLAE PROCA
doctor în medicină,
conferenţiar universitar
Anatomia vezicii biliare
Vezica biliară este un organ cavitar,
localizat de-a lungul scizurii transverse
drepte hepatice.
Dimensiunile şi forma vezicii biliare
sunt variabile:
≈ în 62-65% cazuri are formă cilindrică sau a
unei pere (prăsade)
≈ în 28-30% cazuri are formă elipsoidă sau
“verttenoobraznoe”
≈ în 8-10% cazuri are forma unui cârlig
≈ în 2-3% cazuri are forma ceasului de nisip
Anatomia vezicii biliare
Vezica biliară este compusă:
Fundul, corpul, colul vezicii biliare
Între corp şi col se găseşte infundibulul vezicii
biliare.
Colul vezicii biliare se finisează în “buzunarul”
Hartman
În col este un pliu spiraleform (Heister), care
îngreuiază evacuare sladjului biliar şi calculilor
biliari mici.
Volumul vezicii biliare este 30-70 ml, m=41.2±2.0ml.
Însă în unele cazuri poate atinge 200 ml.
Presiunea în vezica biliară agunge la 120-180
mmH2O
Anatomia ducturilor biliare
Ducturile biliare extrahepatice sunt
compuse dintr-un sistem ductular şi
vezica biliară
Ductul hepatic drept şi stâng – formează
ductul hepatic comun (2,5 cm, d=7 mm)
care confluează cu ductul vezical (1,0-
7,0 cm, d=0,2-0,5 cm)
Formând coledocul (8,5 cm, d=4,0-
9,0mm) care se deschide de peretele
posterior a 1/3 medii a duodenului în
regiunea papilei mari.
Sfincterele sistemului biliar
Sfincterul Liutkens Sfincterul Oddi se Sfincterul Mirizzi
locul trecerii găseşte în locul confluierii
ductului biliar în porţiunea terminală coledocului cu
colul vezicii biliare. a coledocului. ductul vezicii biliare.
Alergia alimentară
Fungiile patogene
(candidomicoza, actinomicoza ş.a.),
Particularităţi clinice:
1) colecistită cronică acalculoasă;
2) colecistita cronică calculoasă
Clasificarea colecistitei cronice
În dependenţă de faza îmbolvăvirii:
1) faza de acutizare (decompensare),
2) faza de remisie incompletă (subcompensată),
3) faza de remisie completă
În funcţie de complicaţii:
1) pericolecistita,
2) colecistopancreatita,
3) hepatita reactivă,
4) duodenita cronică, periduodenita,
5) duodenopatia cronică (staza duodenală)
6) alte complicaţii
După severitate: gravitate uşoară, medie şi gravă
Clasificarea colecistitei cronice
După caracterul evoluţie clinice:
cu recidive rare (evoluţie uşoară)
cu recidive frecvente (evoluţie gravă)
cu evoluţie monotonă
cu evoluţie atipică
cu evoluţie latentă
Sindroamele clinice de bază: dureros, dispeptic,
psihovegetativ, reactiv din dreapta (iritativ),
celiac, la femei încordare premenstruală,
cardialgic, nevrotic, alergic
Exemplu de formulare a diagnosticului
Colecistita cronică acalculoasă, evoluţie
monotonă, în faza de acutizare. Sindrom
psihovegetativ, gravitate uşoară.
Tratamentul colecistitei cronice
acalculoase
Preparate antibacteriale se administrează după rezultatele
biliculturii.
să sterilizeze la administrare
suficient bila Un antibiotic ideal să fie eliminat
şi intestinul ar trebui să posede: cu bila
Spasmolitice miotrope
Blocatorii canalelor de sodiu: Mebeverina
Blocatorii canalelor de calciu: Papaverina bromid
Inhibitorii fosfodiesterazei: Drotaverina, Spasmol
Nitraţii (înlătură spasmul sfincterului Oddi)
Alţi spasmolitici: Meteospasmil, Odeston, Diprofen,
Gangleron ş.a
Caracteristica comparativă a
spasmoliticilor miotrope
Spasmolitecele istemice Spasmoliticele selective
(M-colinoliticele, drotaverina) (Duspatalin)
PATOGENIA COLANGITEI
Apariţia colangitei presupune obstrucţia parţială sau
completă ai căii biliare asociată cu infectarea bilei şi
stazei biliare, urmată de creşterea presiunii
intraluminale bilare şi multiplicarea germenilor în
căile biliare – Bacteriemie → Şoc Septic →Deces.
Patogenia colangitei (continuare)
Progresează fibroza
periductală, cu formare de
stricturi biliare.
Clasificarea colangitei
Etiologică Evolutivă
• Infecţioasă (bacteriană, parazitară, • acută,
fungică) • cronică,
• Aseptică (colangita sclerozantă • recidivantă,
primitivă, colangita autoimună) • sclerozantă nesupurativă
• Toxică (medicamentoasă)
• Obstructivă (stricturi
postoperatorii, pancreatita cronică, După gravitate procesului
calculi ş.a) •uşoară
• Ereditară (Boala Carolli) • medie
• gravă
Patogenetică
• Primară (genetice, imune) După locul afectat
• Secundară: ascendente, • colangită,
descendente, limfogene • coledochită
periductulare), septice (prin • papilită
a.hepatica)
Tabloul clinic în colangita infecţioasă
Clinica poate fi variată: simptomatica sau asimptomatică
Dureri în hipocondrul drept (90%)
Febra cu frison (95%)
Icter (70%)
Hipotensiune arterială
Dereglări neurologice
Manifestări nespecifice
Greţuri
Vomă
Oligurie
La examenul fizic:
Icter intensitate variată
Hepatomegalie moderată (60%)
Semne peritoneale pozitive (15%)
Clinica colangitei parazitare
Invaziile parazitare provoacă în special dilatarea
ducturilor biliare şi nu inflamarea, stenoza sau
strictura lor.
Posibil numai superinfecţia bacteriană impune
dezvoltarea modificărilor inflamatorii.
Colangita parazitară se presupune în cazurile:
Călătorii recente în ţările cu prevalenţă mare ale
bolilor parazitare;
Dureri în hipocondriul drept sau sub apendicele
xifoid, mai frecvent episodice;
Greţuri, vomă; scădere ponderală;
Anemie progresivă.
Colangita toxică
Colangita toxică (afectarea primară a
tractului biliar) apare în rezultatul
administrării:
aminelor aromatice sau acidului
litocolic.
unor medicamente: alopurinol,
carbamazepine, tolbutamida,
dehidralazina, fenilbutazona,
administrarea intraarterială a
citostaticelor.
Sindromul Carolli, deseori se complică cu colangita
bacteriană. Sindromul Carolli reprezintă dilatarea
chistică ereditară a ducturilor intrahepatice, cu
localizare mai frecvent pe stânga.
Clinica acestui sindrom este dominată de febră,
urmată ulterior de dureri în hipocondriul drept şi
icter.
Semnele USG a sindromului Carolli:
1. ducturi biliare intrahepatice dilatate, localizate
central în funcţie de v.porta;
2. sludge biliar, calculi biliari în chisturi;
3. aerobilia.
Complicaţiile frecvente: abces hepatic, sepsis, şoc,
insuficienţa renală, colangiocarcinom, amiloidoza.
Tratamentul, după principiile terapiei colangitei
bacteriene.
Diagnosticul paraclinic în colangita
infecţioasă.
În analiza generală a sângelui - leucocitoză,
devierea formulei spre stânga. În forma septică
poate fi leucopenie, anemie (în colangita
parazitară), trombocitopenie.
Analiza biochimică sanguină relevă: sporirea
activităţii ALT, AST, FA, bilirubinei totale (în
special, fracţiei directe), gama-GTP,
trigliceridelor, b-lipoproteidelor, gama-
globulinelor.
În caz de colangită septică este
modificată şi coagulograma (sindromul de
coagulare intravasculară diseminată).
Hemocultura (necesară de a fi dublu
efectuată) este pozitivă în 20-30%.
La 1/3 dintre pacienţi se constată
sporirea amilazei serice.
Testarea maselor fecale la ouă de
helminţi.
În urină – urobilina, pigmenţi biliari.
Sondajul duodenal: în fracţia B,C –
aglomerări de leucocite, săruri biliare.
Bilicultura – pozitivă.
Diagnosticul instrumental în colangită
Radiografia abdominală simplă (calculi biliari).
Examenul echografic evidenţiază: obstrucţia
biliară intra- şi extrahepatică, imaginea ducturilor
biliare dilatate, pereţii ductulari îngroşaţi,
identificarea complicaţiilor (perforaţia, empiemul,
abcesul hepatic).
Tomografia computerizată: dilatare şi inflamare a
ducturilor intra- şi extrahepatice, calculi biliari,
complicaţii ale colangitei.
Scintigrafia biliară: determină funcţia căilor biliare,
în dinamică.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică
cu drenarea ulterioară a ducturilor biliare.
Diagnosticul diferenţial al colangitei
bacteriene
Diferenţierea colangitei bacteriene se face cu
maladiile
Colecistita (acută, Apendicita acută
cronică în acutizare) Pneumoniile de lob
Abcesul hepatic sau inferior drept
subdiafragmal Colica renală dreaptă,
Pancreatita (acută patologie renală cronică
sau cronică în în acutizare (pielonefrită,
acutizare) paranefrită)
Ulcerul duodenal Malarie
Ciroza biliară Sepsis
secundară Limfogranulomatoză
Tratamentul colangitei infecţioase
Obiectivele tratamentului :
înlăturarea obstrucţiei ducturilor biliare
(înlăturarea endoscopică sau chirurgicală a
calculilor, stricturilor, tumorilor, chisturilor,
papilotomia, litoliza de contact a calculior,
litotripsia extracorporală cu unde, cu laser)
drenarea ducturilor biliare (papilotomia
transduodenală, coledocoduodenostomia),
întroducerea endoprotezelor în ductul biliar
comun
terapia medicamentoasă
Tratamentul conservativ se iniţiază cu un
repaos funcţional biliar – regim la pat,
foame (1-2 zile), terapia de dezintoxicare
(infuzii cu soluţie NaCl, Glucoza 5%,
Aminoplasmal N Hepa, Hepasol,
electroliţi, vitaminoterapie, la necesitate
plasmafereză, transfuzii cu plasmă
proaspătă congelată).
Un rol important în tratamentul
conservativ îl au preparatele cu acţiune
etiotropă (antibioticoterapia) şi
patogenetică (analgetice, spasmolitice,
colinolitice).
Antibioticele de rezervă:
Carbapeneme: Meropenem 1 g de 3 ori/zi, i/v (se utilizează în
cazul prezenţei Eş.coli, Klebsiela spp. Acinobacter spp.,
Pseudomonas aeruginosa).
Ftorchinolonele: Ofloxacina, Pefloxacina, Mefloxacina câte 0.4
g de 2 ori/zi, i/v. Se administrează în cazul prezenţei
microorganismelor rezistente către alte antibiotice.
Derivaţii de nitrofurane: Furazolidon, Furadonin 0.1 de 4 ori/zi.
Eficacitatea tratamentului se observă,de obicei la 6-12 ore,
iar la a 2-3 zi se reduce leucocitoza.
Tratamentul antibacterial durează circa 14-21 zile.
Se asociază cu analgetice, spazmolitice, colinolitice şi cu
terapia infuzională de substituţie (infuzii cu Glucoză de 5%,
Reopoliglucină).
Preparatele administrate în colangita parazitară:
Vermox (ascaridoză) 100 mg de 2 ori/zi, 3 zile
Biltricid (clonorhoză, opistorhoză) 25 mg/kg de 3 ori/zi, 1-3 zile
Bitional (fascioloză) 1 g/3 ori pe zi, 2 săptămâni
Astfel, tratamentul medicamentos al
diverselor forme de colangită necesită
să fie în interrelaţie cu etiologia,
patogenia şi sindroamele clinice
caracteristice.
Evoluţia, prognosticul colangitei
bacteriene.
Evoluţia şi prognosticul colangitei bacteriene
depinde de factorul etiologic, forma clinică şi
răspunsul la tratament.
Formele autolimitate, subclinice la
administrarea unei terapii adecvate şi precoce
au prognostic favorabil.