TRATAMENTUL DIABETULUI

ZAHARAT
Diabetul-o problema mondiala
Diabetul e cea mai importanta cauza in afectiunile renale,responsabil
principal al costurilor mari implicate in dializa;
Retinopatia diabetica e cauza principala de scadere a vederii a
pacientilor(20-65ani) in tari industrializate
Pacientii cu diabet decedeaza cu 5-10 ani mai devreme decat cei care
nu au diabet;

Complicatiile cardiovasculare sunt cauza principala de deces in diabet;

Riscul de accident vascular e dublu in cazul pacientului cu diabet
zaharat.

Diabetes Atlas, third edition, International Diabetes Federation, 2007

Criteriile unui bun control
metabolic
Glicemia preprandial: 80-110 mg/dl
Glicemia postprandial: 100-145 mg/dl
HbA1c: < 6,5 %
Colesterol total: < 200 mg/dl
Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)
IMC < 25 kg/m
2
(B);
< 24 kg/m
2
(F)
EX. FIZIC
DIETA
FARMACO
TERAPIE
Dieta:obiective
Aport caloric nutritiv corespunzator
Asigura cresterea si dezvoltarea normala
a organismului
Mentine greutatea optima
Previne hipo, hiperglicemiile
Reduce factorii de risc cardio-vascular

Dieta: principii generale
Necesar caloric: estimat in functie de greutatea
ideala si activitatea fizica prestata
Gi=50+0,75(T-150)+ (V-20)/4
Sedentar = 25kcal/kg
Activitate medie = 30-35 kcal/kg
Activitate intensa = 35-40kcal/kg
Dieta

Glucide=50-55%
Excluderea dulciurilor rafinate si alimentelor gatite
cu zahar
Preferate glucidele complexe, cu continut crescut
in fibre alimentare(legume,fructe, cereale si
produse din cereale)
Lipide=25-30%(<10%grasimi saturate,<300mg
colesterol)
Proteine=10-20%
20-40g fibre alimentare/zi
4-6g NaCl/zi
Dieta
Diabetul tip 1:
6 mese/zi:3 mese principale si 3 gustari
Corelarea cantitatii de glucide cu activitatea
fizica si doza de insulina
Diabetul tip 2:
5 mese/zi, cu distribuirea uniforma a cantitatii
de glucide pe mese
Tratamentul diabetului zaharat de
tip 2
DZ este o boal cronic


Obiectivul principal: meninerea parametrilor
clinici i biochimici specifici ct mai aproape
de normal


Tratamentul trebuie privit n perspectiva
speranei de via


Defecte fiziopatologice majore
Diabet =
Hiperglicemie
productie hepatica
de glucoza
preluare
glucoza
Adaptat dupa American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S5S10; Beers MH, Berkow R, eds. Merck Manual of Diagnosis
and Therapy, 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories, 1999.
Muscle
Pancreas
secretie
insulina
Liver
Disfunctie beta-celulara
Secreie de
insulin
Depolarizare
Canale K
ATP

nchise
K
+
Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919
Sulfoniluree
Influx de
Ca
2+

Ca
2+
glucoz

Derivati de sulfoniluree: mecanism de actiune
Sulfoniluree: Caracteristici generale
Mecanism de actiune
Eficacitatea depinde de
Dozare
Efecte secundare
Riscul principal

Adaptat dupa Siconolfi-Baez L et al Diabetes Care 1990;13(suppl 3):28; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):26132620; DeFronzo RA
Ann Intern Med 1999;131:281303; Glynase prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002; Glucotrol prescribing information,
Pfizer, 2000; Glucotrol XL prescribing information, Pfizer, 2003.
cresc eliberarea de insulina
functionalitatea celulelor
o data sau de doua ori pe zi
crestere in greutate
hipoglicemie

Sulfonilureice
Nume Durata de
actiune(h)
Doza/zi Excretie
Prima generatie
Tolbutamid
Clorpropamid
6-10
24-72
500-2000 Urina
Urina
A doua generatie
Gliclazid
Gliclazid MR
Glipizid
Gliquidona
Glibenclamid
MR
8
24
2-4
1,3-1,5
15-20
1,5-3,3
80-320
30-120
2,5-40
90
2,5-20
1,75-10,5
Excretie biliara si
urinara
Renala si biliara

Biliara 95%
Renala si biliara

A treia generatie
Glimepirid
7 12-24 Renala 40%
Biliara 60%
Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483.
situl
benzamidic
VDCC
Proinsulina
Ca
2+

celula beta pancreatica
Glucoza
Metabolism
ATP
ADP
Insulina
Generare
K
+

K
ATP


Terapii curente in DZ de tip 2
Meglitinidele: Mecanism de actiune
Terapii curente in DZ de tip 2
Meglitinide: Caracteristici generale
Mecanism de actiune
Eficacitatea depinde
de
Dozare
Efecte secundare
Riscul principal

cresc eliberarea de insulina
functionalitatea celulelor beta

de doua, trei, ori pe zi

crestere in greutate
Hipoglicemii

Terapii curente in DZ de tip 2
Biguanidele (Metforminul): Mecanism de Actiune
Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Kirpichnikov D et al Ann Intern Med 2002;137(1):2533; Williams G, Pickup JC,
eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Hundal RS et al Diabetes 2000;49(12):20632069.
Metformin
preluare crescuta de
glucoza in muschi
Reducerea insulino-
rezistentei
productie hepatica
de glucoza redusa
Reducerea glucozei
plasmatice

Biguanide (Metformin): Caracteristici generale
Mecanism de
actiune

Eficacitatea
Dozaj
Efecte secundare
Riscul major
Primar:
reduc productia hepatica de
glucoza
Secundar:
cresc aportul periferic de glucoza
Prezenta insulinei
o data sau de doua ori pe zi
greata, anorexie, diaree
acidoza lactica

Inhibitorii de alfa-glicozidaza(acarboza, vogliboza)
Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia:
Saunders, 2003:14271483.
intarzie absorbtia carbohidratilor
intarzie eliberarea glucozei in circulatie, permitand celulelor beta
sa elibereze insulina corespunzator eliberarii glucozei
inhibitor de alfa-glucozidaza
inhibitia fazei finale a digestiei CH
la nivelul marginii in perie intestinale

PPAR Agonistii (pioglitazona)
modifica factorii de
insulino-senzitivitate (ex., adiponectina)
modifica expresia/actiunea
factorilor de insulino-rezistenta
(ex., resistina/TNF)
tesut
adipos
Agonist
PPAR
modifica preluarea AG
si lipoliza
modifica AG
liberi
adipocite mici,
insulino-senzitive
modifica adipozitatea
viscerala
modifica expresia
genica in
adipocite
Modifica
actiunea
insulinei
PPAR = Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Gamma
Adaptat dupa Moller DE Nature 2001;414:821828.
Ficat
Muschi
scheletic
Terapii curente in DZ de tip 2
Agonistii PPAR : Caracteristici generale
cresc sensibilitatea tesuturilor la
insulina
prezenta insulinei
cresteri in greutate, edeme, anemie
ICC; nevoia de monitorizare a
enzimelor hepatice

Mecanism

Eficacitatea
Efecte secundare
Risc major
Incretine
Agonisti ai receptorilor de GLP-1(glucagon
like-peptide)-EXENATIDE
BYDUREON

Inhibitori de DPP-4 (dipeptidil-peptidaza-4)
SITAGLIPTINA
Efectele GLP-1 asupra esuturilor
periferice

Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157 Reprodus cu permisiune Elsevier 2007.
esut
adipos
SNC
Ficat
Pancreas
Muchi
Stomac
Preluarea i stocarea
glucozei
Sensibilitate
la insulin
Secreia de insulin
Secreia de glucagon
Sinteza de insulin
Proliferarea beta-celular
Apoptoza celulelor beta

Evacuarea
coninutului gastric
Apetitul
Neuroprotecie
Cardioprotecie
Funcia cardiac
Producia de
glucoz
Cord
GLP-1
Intestinul
PPAR=peroxisome proliferator-activated receptor agonist
Adaptat dupa Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes, 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med
1999;131:281303; Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483.
Terapii curente in DZ de tip 2
Cum actioneaza diferitele ADO in controlul
glicemiei
celule beta-pancreatice
ameliorarea
hiperglicemiei
Sulfoniluree
Meglitinide
stimuleaza eliberarea de
insulina
Gut
inhibitori de alfa-glicozidaza
intarzie eliberarea glucozei
in sange
muschi ficat
PPAR (tiazolidindione
sau glitazone)
Biguanide
Insulina
inhiba productia de
glucoza
PPAR (tiazolidindione
sau glitazone)
Biguanide
Insulina
stimuleaza preluarea de
glucoza
incretine
Inhibitorii de SGLT2(sodium-glucose co-
transporter 2)
SGLT2 este o protein
care faciliteaz
reabsorbia glucozei n
rinichi.
Inhibitorii de SGLT2
blocheaz reabsorbia
glucozei n rinichi, cresc
excreia ei renal scad
glicemia
Ex. empagliflozin,
canagliflozin, dapagliflozin

PRINCIPALELE PREPARATE COMERCIALE DE INSULIN

Tipul de insulin Aciunea
ncepe la(h)
Max.(h) Durata
aciunii(h)
Insuline cu aciune scurta(analogi rapizi)
L-aspart(Novo-Rapid)
Lispro(Humalog)
Glulisina(Apidra)
<0,25 0,5-1,5 3-4
Insuline cu aciune rapida:
Actrapid
Humulin R
Insuman Rapid
0,5-1 2-3 3-6
Insuline cu aciune intermediar
Insulatard
Humulin N
Insuman Basal
2-4 6-10 10-16
Analogi cu aciune lung
Glargin(Lantus)
Detemir (Levemir)
2 - 24
Insuline bifazice
Amestecuri de insulin scurt i NPH:30/70;40/60;50/50;25/75
MIXTARD 30;40
HUMULIN M
3

INSUMAN COMB 25;75
Amestecuri de analog rapid i NPH:25/75;30/70
HUMALOG MIX 25;
NOVOMIX 30
HUMALOG MIX 50
SCHEME DE INSULINOTERAPIE

1 INJECIE PE ZI: ANALOG RETARD-GLARGINE, DETEMIR
2 INJECII PE ZI:
- 2 INSULINE NPH ori
- 2 INSULINE PREMIXATE
TRATAMENT INTENSIV CU INSULIN:
3 INJECII:
- 2 INJECII CU INSULIN RAPID + 1 INSULIN PREMIXAT
sau
- 2 INJECII DE INSULIN PREMIXAT I O PRIZ DE
INSULIN RAPID LA PRNZ
4 INJECII PE ZI:
-3 INJECII DE INSULIN RAPID SAU DE ANALOG RAPID I
O INJECIE DE INSULIN LONG ACTING LA CULCARE

Efectele insulinei in cadrul regimurilor de
tratament conventionale
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de
tratament cu multi-injectii
INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
Insulinoterapie definitiva
DZ tip 1 (LADA)
DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze
suficiente nu induce controlul glicemic propus
Complicatii cronice evolutive
Insuficientele severe de organ
Insulinoterapie temporara
Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
Sarcina
Coma hiperglicemica hiperosmolara
Hiperglicemiile matinale
Subinsulinizarea


Fenomenul Somogyi


Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)
Efectele secundare ale insulinoterapiei
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Alergia la insulin
Producia de anticorpi la preparatele insulinice
Neuropatia dureroas (temporar)
Scderea acuitii vizuale (temporar)