ULCERUL GASTRIC SI

DUODENAL

Definiie defect al mucoasei gastrice sau duodenale care
depaete n profunzime musculara mucoasei i este
nconjurat de un infiltrat inflamator acut

Mecanism agresiune clorhidro peptic

Epidemiologie
- prevalenta global - 10%
- incidena maxim - decada a 4-a - UD
- decada a 5-a si a 6-a - UG
- UD - de 2-3 ori mai frecvent decat UG
- UD - de 2-3 ori mai frecvent la barbai
- UG - barbai : femei = 1,5:1
- mortalitatea 1%

Fiziopatologie
Factori de agresiune vs Factori de aprare

Patogeneza


Factorul genetic
Infectia cu H. pylori
AINS
Stress
Boli asociate




Etiologie

- 80% - 90% UD si 60% - 70% - H.pylori
- AINS
- in contextul altor boli - Zollinger - Ellison
- hiperparatiroidism
- determinare genetic
Morfopatologie

- numr
- localizare
- form
- dimensiuni
- aspect macroscopic
Tablou clinic
- sindrom dispeptic ulceros
- ritmicitatea
- greuri , vrsturi acide
- scaderea n greutate i anorexie UG
- nu exist corelaie clinico lezional
- pot debuta printr-o complicaie

Examen obiectiv
- facies ulceros
- complicaii denutriie , anemie
- palpare sensibilitate epigastric
Diagnostic

Istoric - durere
- simptome insotitoare - greata
- varsaturi
- scadere ponderala
- consum de medicamente
- fumat
- boli asociate
- antecedente heredo - colaterale de ulcer

I. Radiologie
Semn direct - nia
Semne indirecte


II. Endoscopic

III. Chimism

IV. Evidentierea H.pylori


Diagnostic diferential

Sindromul Zollinger Ellison
Dispepsie de tip ulceros
Esofagita de reflux
Duodenita
Colon iritabil
Cancerul gastric


Evoluie

- ndelungat
- vindecabil - eradicarea H. pylori
- agresiune - redeschiderea ulcerului
- complicaii - hemoragie
- stenoz
- perforaie
Principii de tratament n
ulcerul peptic necomplicat
Scopul tratamentului n ulcerul peptic :
restabilirea echilibrului ntre mecanismele de
agresiune i aprare de la nivelul mucoasei

ameliorarea simptomatologiei
vindecarea ulcerului peptic: eradicare Hp,
neutralizarea i inhibarea secreiei clorhidropeptice
prevenirea complicaiilor
scderea frecvenei recderilor.
Regimul igienodietetic
regimurile alimentare n ulcer sunt unice funcie de tolerana
individual


Modern se recomand :


1.alimentaie normal
Terapia medicamentoas
Eradicarea Hp
Neutralizarea i inhibiia secreiei
acide
Antiacide
Antisecretorii
Protectorii mucoasei gastrice
Forme clinice de ulcere i atitudinea
terapeutic
I. Ulcere duodenale Hp +
II. Ulcere gastrice
III. Ulcere non Hp non AINS
IV. Ulcere duodenale Hp - i cele produse de AINS
V. Ulcerele refractare

Indicaii de meninere a tratamentului
peste 60 de ani
folosirea nentrerupt a tratamentului cu
antiinflamatorii
coexistena altor afeciuni
anamnez de ulcer refractar
reapariia ulcerului dup intervenie chirurgical
Practic, de cele mai multe ori, n aceste situaii se pot
administra i pe durat scurt, chiar doze la jumtate
de IPP i anti H2 cu rezultate favorabile.
CANCERUL GASTRIC
Cancerul gastric
problem major de sntate n ntreaga lume
peste 750.000 de cazuri noi diagnosticate anual
650.000 de decese pe an n lume
adenocarcinomul gastric reprezint 95% din toate cancerele
gastrice
5% sunt limfoame non Hodgkin, sarcoame (leiomiosarcoame,
liposarcoame, fibrosarcoame), carcinoide sau tumori
metastatice gastrice (melanom, cancer de sn)


Etiopatogenia cancerului gastric


Inflamaia i cancerul gastric
Gastrita i cancerul gastric
H. pylori i cancerul gastric
Celulele stem i cancerul gastric






Factori de risc i afeciuni cu risc crescut n CG
Infecia cu H. pylori
Dieta
Leziuni precanceroase
Factori ereditari
Clasificarea i stadializarea CG
1) Cancerul gastric precoce
I. protruziv, polipoid formaiune proeminent sau protruziv cu
aspect nodular i suprafa neregulat
II. superficial
a. supradenivelat
b. superficial plat
c. subdenivelat sau eroziv
III. Escavat
2) Cancerul gastric avansat
1. vegetant (20% din cazuri)
2. ulcerat (40%)
3. ulcerat-infiltrativ (10%)
4. infiltrativ difuz (30%)(linita plastic)




Clasificarea histopatologic Lauren
1) Cancerul gastric de tip intestinal
2) Cancerul gastric difuz




Sistemul TMN de stadializare folosete 3 elemente:
1. profunzimea invaziei tumorii primare (T)
2. metastazele n ganglionii locoregionale (N)
3. metastazele la distan (M)

Tabloul clinic n cancerul gastric
Cancerul gastric precoce
n 80% din cazuri asimptomatic
Simptome nespecifice, de tip dispeptic
manifestrile de tip dispeptic - ntotdeauna investigate la
pacienii peste 45 de ani
poate fi precedat i/sau nsoit de sindroame paraneoplazice



Cancerul gastric avansat
simptomele clinice sunt prezente n peste 90% din cazuri

1) Simptomele generale nespecifice
2) Simptome orientative pentru diagnosticul de organ
3) Simptome datorate complicaiilor cancerului gastric


Examenul clinic n cancerul gastric avansat:
inspecia
tegumente palide sau icterice la un pacient emaciat cu
facies suferind
formaiune care bombeaz n epigastru
palparea
hepatomegalie tumoral (metastaze hepatice)
ascit (carcinomatoz peritoneal)
splenomegalie (HTP segmentar)
prezena adenopatiilor supraclaviculare stngi sau axilar
anterior
Examen obiectiv
semne de iritaie meningeal metastazele meningeene
din cancerul gastric


Diagnosticul paraclinic n CG


I) Explorarea umoral biochimic obinuit
II) Markeri serici pentru cancerul gastric
III) Imagistic : examen radiologic
EDS
Echoendoscopia
Echografia abdominal i CT

Diagnosticul pozitiv de CG
simptomatologia clinic trenant de tip dispeptic, rebel la tratament
(inclusiv Hp) asociat cu semne de alarm (scdere ponderal, inapeten,
etc) la pacieni n general peste 45 de ani;
antecedente de ulcer gastric, polipoz gastric, gastrit Menetrier etc;
examen radiologic care poate evidenia cancerul gastric sau poate ridica
suspiciunea de CG moment n care se efectueaz imediat EDS cu
prelevare de biopsie + citologie exfoliativ care stabilesc tipul histologic i
gradul de invazie.
Bilanul extensiei
radiografie toracic, echografie abdominal standard, echoendoscopie
i/sau CT
Diagnosticul diferenial
Evoluie
Diseminarea prin :
contiguitate
limfatic
hematogen
CG cu metastaze hepatice, fr tratament
supravieuire de 4-6 luni
carcinomatozei peritoneale supravieuire de 4-6
sptmni
rezecie gastric - supravieuire la 5 ani
90% n stadiul I
50% n stadiul II
10% n stadiul III
stadiul IV supravieuirea la 5 ani este extrem de rar
Complicaiile cancerului gastric
HDS (hematemez i/sau melen) inaugurale sau
n cursul evoluiei CG;
Perforaia, n special fistulele gastrocolice (colon
transvers);
Insuficiena evacuatorie gastric prin stenoz
mediogastric sau antropiloric care determin
sindrom obstructiv proximal sau distal;
Ascita carcinomatoas;
Metastazele. Frecvente sunt: hepatice, pulmonare,
ovariene, cerebrale, osoase, etc.
Prognosticul
Supravieuirea n ansamblu este de 4-13%


Screeeningul i supravegherea n CG
n zonele geografice cu inciden crescut
prin endoscopie i prelevare endoscopic
supraveghere individual endoscopic a subiecilor cu
risc crescut pentru cancer gastric
Tratamentul CG
n CG precoce
mucosectomie endoscopic cu viz curativ
adenocarcinomul gastric bine difereniat cu aspect polipoid sub 10 mm,
tipul II b, II c, fr ulcer sau cicatrice sau sub 2 cm diametru (tip II a).
Tratamentul chirurgical cuprinde:
n CG avansat
cura chirurgical
n CG antral
gastrectomia distal cu anastomoz gastrojejunal;
n CG localizat la corp i marea tuberozitate
gastrectomie total cu anastomoz esojejunal
invazia structurile de vecintate exerez n monobloc fr disecie a
piesei
Contraindicaiile tratamentului chirurgical
carcinomatoza peritoneal
metastaze multiple n ambii lobi hepatici
2 sau 3-5 metastaze hepatice pot fi rezolvate chirurgical, sau
prin radiofrecven
Radioterapia
limitat n CG dat fiind
radiorezistena adenocarcinomului gastric
dozelor ridicate cu efect negativ asupra organelor de vecintate.
Se poate recomanda:
radioterapie extern convenional pre i postoperator
radioterapie intraoperatorie
radioterapia paliativ n formele hiperalgice, cu sngerare persistent
sau fenomene de insuficien evacuatorie
Chimioterapia
n special pentru micrometastazele hepatice
preoperator, intra i postoperator
cu sperana creterii duratei de supravieuire i a
calitii vieii pacientului
Cele mai folosite chimioterapice sunt :
5 fluorouracil
Adryamicin
Mitomicina C
Metotrexat
Leucovorin
Cisplatin
Etoposide