46.

Cancerul stomacului
(epidemiologie, istorie naturală, clasificare TNM și histopatologică, simptomatologie, diagnostic,
evoluție, indicație terapeutică, principalele asocieri de chimioterapie)

Epidemiologie, istorie naturală, evoluție

-o treime din cancerele gastrice apar la nivelul stomacului proximal, predominant cardial
și joncțiune eso-gastrică
-vârsta medie de diagnostic este 55 ani
-prevalența și rata de mortalitate a cancerelor distale a scăzut semnificativ, în timp ce
pentru cancerle cardiale și a joncțiunii eso-gastrice au crescut (schimbarea stilului de viață)
-factori atribuiți reducerii prevalenței și mortalității: reducerea metodelor toxice de
prezervare a mâncării (afumarea și murătura), scăderea consumului de sare, creșterea utilizării
frigiderelor/congelării, consum crescut de fructe și legume
-mortalitatea prin cancer gastric rămâne crescută în Costa Rica, Asia de Est (Hong
Kong, Japonia, Singapore) și este cea mai scăzută în SUA
-incidența este intermediară în cazul imigranților japonezi în SUA
-5-10% din cancerele gastrice au o componentă familială și 3-5% sunt asociate cu
sindroame moștenite de predispoziție pentru cancere

Etiologie
-există două entități diferite: cancerul gastric difuz care se asociază cu factori ereditari și
localizare proximală și nu pare să apară prin metaplazie intestinală sau displazie și cancerul
gastric de tip intestinal care este mai distal, apare la pacienți mai tineri, este mai frecvent
endemic și asociat cu modificările inflamatorii induse de infecția cu H.Pylori
-consumul de carne roșie, varză, condimente, dietă bogată în carbohidrați, consumul
scăzut de grăsimi, proteine, vitamina A, C și E
-aportul de seleniu este invers proporțional cu riscul de cancer gastric dar nu și de
colorectal
-infecția cu H.Pylori este asociată cu risc crescut de ADK gastric și poate fi un cofactor
în patogeneza cancerului gastric non-cardial
-africanii, asiaticii și americanii hispanici au un risc mai mare de cancer gastric față de
caucazieni
-cancerul gastric ereditar difuz (HDGC) este cel mai adesea caracterizat de mutație
germinală a genei E-caderinei, gena CDH1 (autozomal dominant). Cei care prezintă această
mutație: gastrectomie totală între 20-30 ani pt că au un risc crescut de a dezvolta cancer gastric
-anemie pernicioasă, aclorhidrie, gastrită atrofică
-rezecțiile gastrice anterioare – ADK al bontului gastric, după o perioadă de latență de
15-20 ani, mai ales la cei care au hipoclorhidrie și reflux de bilă alcalină. Se asociază cu
displazia mucoasei gastrice, nivel crescut de gastrină și prognostic prost
-displazia mucoasei – gradul III: pierdere marcată a diferențierii celulare și mitoză
importantă
-metaplazia intestinală – înlocuirea epiteliului gastric glandular cu mucoasă intestinală,
riscul pare să fie asociat proporțional cu gradul de extensie al mucoasei afectate de metaplazie
-polipii gastrici – aproximativ jumătate din polipii adenomatoși prezintă modificări
carcinomatoase. Polipii hiperplazici (aprox 75% din polipii gastrici) NU par a avea potențial
malign. Pacienții cu polipoză adenomatoasă familială (gena APC) au o incidență crescută a
cancerului gastric și ar trebui să fie supravegheați endoscopic
-sd Lynch (EPCAM, MLH1, MLH2, MSH6, PMS2)
-polipoză juvenilă (SMAD4, BMPR1A)
-Peutz-Jeghers (STK11)
-gastrita cronică – atrofică la nivelul corpului sau antrului, prin infecție H.pylori, factori
de mediu sau autoimun duce la creșterea riscului de cancer gastric. Boala Menetrier (gastrita
hipertrofică) crește incidența cancerului gastric
-alți factori de risc: bărbați peste 50 ani cu grupa de sânge A, clasă socioeconomică
joasă

-histologia difuză afectează pacienți mai tineri cu ușoară predominanță la femei

-subtipul intestinal predomină în regiunile cu risc crescut ale lumii și la persoanele mai în
vârstă, mai frecvent la bărbați
-clinic se poate prezenta ca o creștere superficială, focală (polipoidă, fungică,
ulcerativă) sau ca linită plastică
-40% localizare distală, 35% localizare proximală, 25% la nivelul corpului gastric
-aproximativ 20% din pacienții cu cancer gastric sunt supraviețuitori pe termen lung
-hematemeza/melena sunt mai frecvente în sarcoamele gastrice
-cancerul gastric diseminează limfatic și pe cale sangvină, prin extensie directă și prin
însămânțare de-a lungul suprafețelor peritoneale
-tipurile ulcerative și polipoide diseminează prin peretele gastric implicând seroasa și
ggl de drenaj limfatic
-subtipul linită plastică invadează submucoasa și musculara, încastrând stomacul și
afectând uneori întreg intestinul
-metastazarea poate afecta orice organ, dar mai ales ficatul, plămânul, peritoneul, apoi
ggl supraclaviculari (Virchow), axilari stânga, ombilicali (noduli Mary Joseph), metastaze
osoase sclerotice, meningită carcinomatoasă, metastaze ovariene la femei (tumoră
Krukenberg) sau semnul Blumer – carcinomatoză peritoneală în fundul de sac rectal (la
bărbați)
-sdr paraneoplazice asociate: acantosis nigricans, polimiozită, dermatomiozită, eritem
circinat sau pemfigoid, demență, ataxie cerebelară, tromboză venoasă idiopatică, sd Cushing
ectopic sau sd carcinoid (rar), semnul Leser-Trelat (erupție bruscă keratoză seboreică multiplă)
-factori prognostici asociați cu un decurs nefavorabil al bolii: vârstă înaintată, sex
masculin, scădere ponderală mai mult de 10%, localizarea tumorii, histologia (c gastric difuz
suprav la 5 ani 16%, intestinal 26%), 4 sau mai mulți ggl implicați, tumori aneuoploide, creșterea
factorului de creștere epidermal sau a glicoproteinei-P, supraexpresia ERCC1, p53, pierderea
p21 sau p27
-stadiul, invazia și implicarea ggl sunt cei mai importanți factori prognostici
-supraviețuirea este mai bună la subtipul superficial decât la cel focal și este cea mai
proastă la tipul infiltrativ
-supraviețuirea este mai bună la tipul II (superficial) față de tipul III (asociat cu ulcer) și
e cea mai proastă la tipul I (tumori polipoide)
-tumorile cu grad histologic înalt au cel mai prost prognostic
-supraviețuirea este mai bună în cazul rezecțiilor curative versus paliative, gastrectomia
distală versus gastrectomia proximală și gastrectomie subtotală versus gastrectomie totală
 Screening și detecție precoce
-detecția precoce – investigarea simptomelor persistente de tract GI superior
-în japonia, stații mobile de screening echipate cu camere video gastro a dus la o detecție
în stadii incipiente a cancerului gastric
-deși există aceste programe de screening, cancerul gastric este încă cea mai comună
cauză de mortalitate prin cancer în Japonia

Follow-up
-examen fizic și anamneză la 3-6 luni în primii 2 ani, apoi la 6-12 luni până la 5 ani, apoi
anual
-HLG+biochimie după indicație clinică
-pt pacienții cu Tis tratați cu rezecție endoscopică: gastroscopie la 6 luni în primul an,
apoi anual pt 3 ani
-pt alte stadii tratate cu rezecție endoscopică: gastroscopie la 6 luni în primul an, apoi
anual pt 5 ani
-pt gastrectomie parțială/subtotală: gastroscopie după indicație clinică
-pt până la st I imagistică după indicație clinică CT TAP
-pt mai mult de stadiul I: CT TAP la 6-12 luni în primii 2 ani, apoi anual pt 5 ani și/sau
PET-CT după indicație clinică
-pt pacienții operați: monitorizarea deficiențelor nutriționale (B12, fier) mai ales după
gastrectomie totală și tratament după indicație

Clasificarea Siewert
Tip I: ADK al esofagului inferior asociat adesea cu Barrett cu epicentrul localizat în 1-
5cm deasupra de joncțiunea anatomică eso-gastrică
Tip II: carcinom cardial la nivelul eso-gastric cu epicentrul tumoral între 1cm deasupra
și 2cm sub joncțiune
Tip III: carcinom subcardial cu epicentrul tumoral între 2-5cm sub joncțiune care
infiltrează joncțiunea și esofagul inferior de jos în sus

Clasificare TNM și histopatologică

Clasificare TNM
Tis – carcinom in situ, tumoră intraepitelială FĂRĂ invazia laminei propria,
displazie de grad înalt
T1a – invazia laminei propria sau a muscularei mucoasei
T1b – invazia submucoasei
T2 – invazia muscularei propria
T3 – țesut conjunctiv subseros FĂRĂ invazia peritoneului visceral sau a structurilor
adiacente (extensia în ligamentele gastrocolice/gastrohepatice/oment mare sau mic FĂRĂ
perforația peritoneului visceral care acoperă aceste structuri = T3, CU perforația lor = T4)
T4a – invazia seroasei (peritoneul visceral)
T4b – invazia structurilor/organelor adiacente (splină, colon transvers, ficat,
diafragm, pancreas, perete abdominal, GSR, rinichi, intestin subțire, retroperitoneu)
 !extensia intramurală a duodenului sau esofagului NU este considerată invazie a unei
structuri adiacente, ci se clasifică după profunzimea invaziei cea mai mare a oricărei din aceste
structuri

N1 – 1-2ggl
N2 – 3-6ggl
N3a – 7-15ggl
N3b – 16 sau mai mulți

M1 – meta la distanță

St 0 = Tis
St I = T1-2
St IIA = T1-2 N+
St IIB = T3-T4a
St III = T3-T4a N+
St IVA = T4b
St IVB = M1

Clasificare histopatologică
-majoritatea cancerelor gastrice sunt adenocarcinoame (mai mult de 90%)
-limfom non-Hodgkin
-leiomiosarcom
-carcinoid gastric
-GIST gastric
-mai rar: carcinom scuamocelular, metastaze gastrice ale melanomului, cancerului
mamar, cancerului ovarian

EHP/raportul după biopsie trebuie să conțină: invazia dacă este prezentă, tipul histologic,
gradul, MSI/MMR
După rezecție endoscopică: invazie, subtip histologic, grad, profunzimea invaziei, LV,
statusul marginilor, MSI/MMR
După gastrectomie: localizarea mijlocului tumorii în raport cu joncțiunea eso-gastrică,
dacă traversează joncțiunea, nr ggl și nr ggl +, MSI/MMR
Pt o stadializare corectă nodală: deși sunt sugerați minim 16 ggl, ar fi de dorit să fie peste
30 de ggl.

Simptomatologie
-simptomele/semnele apar când boala este deja avansată
-anorexie
-sațietate precoce
-desgust față de carne
-astenie
-disfagie
-durere abdominală
-scădere ponderală
 -grețuri, vărsături
-anemie
-masă palpabilă abdominal
-durere similară durerii ulceroase, poate răspunde inițial la antiacide dar nu se remite
-hematemeză sau melenă
-edem al extremităților inferioare

Diagnostic
Examen fizic, anamneză
Biologic (anemie, hipoproteinemie, modificarea transaminazelor, hemoragii oculte+)
Tranzit baritat
Esofagogastro-duodenoscopie + biopsie/citologie exfoliativă/raclat (citologie+ fără
modificări endoscopice sau radiografice indică un cancer gastric de tip superficial)
Radiografie de torace
CT T+A+P pentru evaluarea extensiei bolii
PET-CT are valoare mai limitată comparat cu utilitatea în cancerul esofagian. Poate
identifica ggl implicați, la boala M0
Laparoscopia identifică pacienții cu boală avansată regional sau peritoneal care nu sunt
candidați pentru intervenție chirurgicală curativă per primam
Eco-endoscopia este de 6 ori mai precisă în stadializarea tumorilor gastrice față de
CT, oferă imagini bune ale cardiei și permite biopsia ggl
Rezecția endoscopică este esențială pentru stadializarea corectă a cancerelor incipiente
(T1a sau T1b)
Biopsia leziunilor metastatice (după indicație clinică)
Testare MSI prin PCR sau MMR prin IHC
Testare HER2 și PDL-1 pt ADK metastatic
Dacă există țesut suficient – NGS
Consiliere/evaluare nutrițională
Consiliere pentru încetarea fumatului
Screening pt istoric familial

Dg dif:
-polipi gastrici -sarcom granulocitic
-ulcer -tumori carcinoide
-leiomiom -lipoame
-leiomioblastom -histiocitom fibros
-limfom

Indicație terapeutică și Principalele asocieri de chimioterapie

cTis sau cT1a – rezecție endoscopică sau chirurgie (pt pacienții fit)
cT1b – chirurgie
cT2 sau mai mult, Nany – chirurgie sau chimioterapie perioperatorie (preferat) sau
chimioRTE preoperatorie (2B)
nerezecabil dpdv chirurgical – chimioRTE sau tratament sistemic
După tratamentul perioperator sau preoperator cmtRTE se va evalua răspunsul prin CT
TAP sau PET-CT. Dacă boala este rezecabilă se preferă chirurgia.
 Pt cancerele ≥T1b sau care sângerează activ sau când se preferă tratamentul
postoperator se va alege tratamentul primar chirurgical.

Postoperator (FĂRĂ neoadjuvanță)

R0 pTis sau pT1N0 – observație
R0 pT2 N0 – observație sau FU apoi chimioRTE cu FU apoi FU pentru pacienți
selecționați (high risk: slab diferențiat sau grad mare, LV+, Pn+, sub 50 ani care nu au avut o
disecție nodală D2)
R0 pT3 pT4 Nany sau any pT, N+ – FU, apoi chimioRTE cu FU apoi FU dacă este
disecție mai puțin decât D2 sau chimio pt pacienții cu D2
R1 – chimioRTE
R2 – chimioRTE sau tratament sistemic

Postoperator (cu neoadjuvanță)

R0 ypTany, N0/N+ – observație până la progresie sau cmt dacă nu s-a adm preop (1)
R1 – chimioRTE (doar dacă nu s-a adm preop) sau rerezecție
R2 – chimioRTE (doar dacă nu s-a adm preop) sau tratam sistemic

Disecție nodală:
D1 = gastrectomie și rezecția omentului mare și mic (ggl stânga și dreapta cardiaci, mica
și marea curbură, suprapilorici de-a lungul arterei gastrice drepte și infrapiloric)
D2 = D1 + ggl de-a lungul arterei gastrice stângi, arterei hepatice comune, arterei celiace
și arterei splenice

La pacienții cu gastrectomie totală (mai ales dacă se planifică tratament postoperator)

se va lua în considerare plasarea unui tub de alimentație!

Chimio perioperatorie
Preferat
FLOT (5FU, folinat, oxaliplatin, docetaxel)
FU+Oxaliplatin
Alte recomandări
PF (FU+Cisplatin)

Preoperator chimioRTE
Alte recomandări
Paclitaxel + Carboplatin (2B)
FU+Oxali (2B)
FU+Cis (2B)
FU (2B)

ChimioRTE postoperator:
FU înainte și după chimioRTE

Chimio postop:
 Preferat:
CAPEOX (1)/FOLFOX

ChimioRTE definitivă:
Preferat
FU+Oxali
FU+Cis
Alte recomandări
FU+Paclitaxel (2B)

I linie metastatic/local avansat nerezecabil/recurent

Preferat:
HER+
Oxali + FU + Trastuzumab
Cisplatin + FU + Trastuzumab (1)
HER-
Oxali + FU + Nivo (PDL1 ≥5) (1)
Oxali + FU
Cis + FU

Alte recomandări
HER+
Cis + FU + Trastuzumab + Pembrolizumab
Oxali + FU + Trastuzumab + Pembrolizumab
FU + Irinotecan
Pacli +/- Cis/CBP
Doce +/- Cis
FU
Doce + Cis/Oxali + FU (DCF)
Doce + CBP + FU

În anumite circumstanțe
HER-: FU + Oxali + Nivo (PDL-1 1-4) (2B)

A II-a linie sau subsecvente Trifluridin+Tipiracil (linia a 3-a sau

Preferat subsecvente)
Ramucirumab + Paclitaxel
Fam-trastuzumab deruxtecan pt
HER2+
Doce Alte recomandări
Pacli Ramucirumab
Irinotecan Irino+Cis
FU+Irino FU+Irino+Ramucirumab
Irino+ramucirumab
Doce+Irino (2B)
În anumite circumstanțe
Entrectinib/Larotrectinib pt fuziuni NTRK
Pembrolizumab pt MSI-H/dMMR sau TMB-h
Dostarlimab-gxly pt MSI-H/dMMR