MĂSURI DE TERAPIE

INTENSIVĂ ÎN
CHIRURGIA DE URGENŢĂ
 EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A
BOLNAVULUI ÎN URGENŢĂ

RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE

TRATAMENTUL ŞOCULUI ÎN URGENŢĂ

MĂSURILE DE TERAPIE INTENSIVĂ ÎN

URGENŢELE CHIRURGICALE LA
BOLNAVII CU AFECŢIUNI CRONICE
 EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A
BOLNAVULUI ÎN URGENŢĂ
• dificilă, de importanţă majoră pentru stabilirea
gravităţii leziunilor, pentru ierarhizarea
măsurilor terapeutice, pentru urmărirea
dinamică a bolnavului;
• la locul accidentului evaluarea funcţională şi
măsurile pentru menţinerea funcţiilor vitale
trebuie efectuate rapid, fără echipament
medical, la un bolnav comatos, necooperant,
despre care nu se cunoaşte nimic, de cele mai
multe ori.
 I. EVALUAREA FUNCŢIEI
RESPIRATORII
• insuficienţa respiratorie = măsuri de resuscitare
respiratorie;
• cauza frecventă de insuficienţă respiratorie =
obstrucţia căilor respiratorii;
• cauze de obstrucţie:
- relaxarea ţesuturilor moi faringiene, cu căderea
limbii;
- secreţii bucofaringiene, sânge, conţinut gastric;
- leziuni neurologice;
- obstrucţii traheale, bronhice;
- traumatisme toracice cu pneumotorax;
• manevre de eliberare a căilor aeriene
superioare:
- hiperextensia capului;
- protruzia mandibulei;
- înlăturarea corpilor străini;
- aspiraţia secreţiilor bucofaringiene;
• mijloacele de ventilaţie:
- respiraţie gură la gură sau gură la nas;
- mască cu balon;
- aparate de respiraţie artificială, după
intubaţie orotraheală.
 II. EVALUAREA FUNCŢIEI
CIRCULATORII
• evaluarea funcţiei cardiace şi circulaţia
periferică;
• funcţia cardiacă prezentă dar pulsul mic,
tahicardic şi TA scăzută → soluţii
electrolitice, substituienţi de plasmă şi
sânge;
• puls absent la arterele mari (carotidă,
femurală), zgomotele cardiace lipsesc →
resuscitarea cardiacă → masaj cardiac
extern;
 • contraindicaţiile masajului cardiac
extern:
- leziuni severe ale peretelui toracic;
- pneumotorax bilateral;
- pericardotomie;
*** se indică în aceste cazuri masajul
cardiac intern prin toracotomie;
• bolnavul ventilat, masajul cardiac extern
eficient şi cu cale venoasă → poate fi
transportat la unitatea de terapie
intensivă;
 III. EVALUAREA ECHILIBRULUI
HIDROELECTROLITIC ŞI ACIDOBAZIC
• tulburările hidroelectrolitice date de pierderile
de lichid extracelular:
- arsuri;
- ocluzii intestinale;
- peritonite;
- sindrom de strivire;
- fistule intestinale;
• tulburările hidroelectrolitice şi acidobazice date
de pierderile de lichid interstiţial pentru
refacerea volemiei după hemoragii.
• estimarea deficitului hidroelectrolitic:
- sete;
- tahicardie, hipotensiune, presiune venos
centrală scăzută;
- oligurie;
- pliu cutanat persistent;
- hipotonia globilor oculari;
- vasoconstricţie periferică;
- semne neurologice (în cazurile grave):
- somnolenţă, apatie, comă.
• evaluarea preoperatorie a tulburărilor
hidroelectrolitice prin efectuarea
bilanţului hidroelectrolitic:
- pierderile:
*** vărsături, aspiraţie, perspiraţie, febră,
diureză, timpul trecut de la oprirea
tranzitului intestinal;
- reevaluarea frecventă a situaţiei
clinice:
*** TA, puls, presiune venos centrală,
diureză.
 tulburările echilibrului acidobazic:
• frecvent acidoza metabolică produsă prin:
- retenţia acizilor ficşi:
*** în diabet, insuficienţa circulatorie;
- pierderea bicarbonatului:
*** diaree, fistule intestinale, pancreatice,
biliare, insuficienţă renală cronică;
• tratamentul = etiologic:
- restabilirea perfuziei tisulare;
- refacerea deficitului de fluide extracelulare;
- oprirea pierderilor de bicarbonat;
- corectarea diabetului.
 IV. EVALUAREA STĂRII DE
CONŞTIENŢĂ
• evaluarea stării de conştienţă, durata
pierderii conştienţei, coma, prezenţa
convulsiilor;
*** atenţie la bolile cronice asociate (care
pot agrava leziunea acută): cardiace,
renale, respiratorii, hepatice, bolile de
nutriţie, tulburările de coagulare şi
tratamentele medicamentoase cronice.
 RESUSCITAREA
CARDIORESPIRATORIE
• încetarea bruscă şi neaşteptată a activităţii
cardiace şi respiratorii la un pacient care fără
acest accident putea trăi şi la care nu era
previzibil decesul;
• termenul de stop cardio-respirator înlocuieşte
noţiunea de moarte clinică, întrucât dacă în acest
interval de timp se intervine prin resuscitare
cardio-respiratorie, este posibilă recuperarea
funcţională a organelor;
• perioada de timp în care putem interveni este de
maxim 5 minute, deoarece după 3-5 minute de
anoxie cerebrală, neuronii mor;
• după acest interval de timp, chiar
dacă se reuşeşte resuscitarea
pacientul va rămâne decerebrat,
adică în stare vegetativă (sunt
păstrate doar funcţiile vitale);
• noţiunea de stop cardio-respirator se
referă la intervalul de timp dintre
momentul încetării funcţiei
circulatorii şi apariţia leziunilor
cerebrale;
• stopul cardiac şi respirator se inter-
condiţionează: stopul cardiac induce
stopul respirator în 20-30 de secunde, iar
stopul respirator îl induce pe cel cardiac
în 3-10 minute;
• în stopul brusc apărut, în 15 secunde
apare inconştienţa, în 15-30 secunde apare
EKG şi EEG izoelectric, iar în 30-60
secunde apare respiraţia agonică, dilataţia
pupilară şi apneea.
 STOPUL RESPIRATOR
• oprirea fluxului respirator normal datorat
paraliziei diafragmului, colapsului plămânilor
sau altor boli pulmonare.
• cauzele la orice nivel al drumului străbătut de
oxigen şi bioxid de carbon între aerul atmosferic
şi celulele organismului;
I. cauze externe datorită lipsei oxigenului în aerul
inspirat:
- la mari înăţimi;
- depresurizarea avioanelor la mari înăţimi;
- accidentele de submersie;
- accidentele anestezice;
II. tulburări de ventilaţie:
1. de origine periferică:
a. obstrucţia parţială sau totală a căilor aeriene:
*** deplasarea posterioară a limbii, sânge, mucus,
aspirarea vărsăturilor, spasmul sau edemul corzilor
vocale, inflamţiile faringo-laringeale, tumorile sau
traumatismele;
b. aspiraţia conţinutului gastric;
c. bronhospasm sever sau procese extensive pulmonare
(edem pulmonar, hemoragii pulmonare);
d. leziuni toracice sau pulmonare care reduc
amplitudinea sau ritmul mişcărilor repiratorii;
2. de origine centrală:
a. paralizia centrilor respiratori prin:
*** traumatisme cranio-cerebrale, insolaţie, intoxicaţie
medicamentoasă (barbiturice, opiacee) sau alcool;
III. tulburările schimburilor alveolare:
1. revărsate la nivelul alveolar:
*** edemul pulmonar acut, înec;
IV. tulburările în sistemul de transport al
oxigenului:
1. hemoragii mari;
2. colaps;
3. blocarea hemoglobinei cu oxid de carbon;
V. tulburările schimburilor de oxigen şi bioxid
de carbon la nivelul celulelor:
1. intoxicaţii cu diverse substanţe (acidul
cianhidric);
 METODELE DE RESUSCITARE
• dezobstruarea şi menţinerea permeabilităţii căilor
respiratorii:
→ imprimarea anumitor poziţii capului:
*** capul întors lateral, mandibula în prognatism;
→ imprimarea anumitor poziţii corpului:
*** decubit ventral;
→ îndepărtarea secreţiilor faringo-traheo-bronşice:
*** cu degetul înfăşurat într-o batistă sau prin
aspirare cu sondă nasofaringiană sau
orofaringiană;
→ intubaţia orotraheală sau nazotraheală;
→ traheostomia;
→ utilizarea mijloacelor medicamentoase;
 • respiraţia artificială:
1. prin manevre cu acţiune directă:
- respiraţia gură la gură;
- respiraţia gură la nas;
2. prin manevre manuale:
- în decubit dorsal: Silvester-Brosch; Guiloz, Howard-
Thomson;
*** dezavantaje: permite căderea mandibulei, nu asigură
drenajul secreţiilor din gură şi faringe;
- în decubit ventral: Schaefer, Nielsen, Nielsen-Schaefer,
Emerson;
*** avantaje: nu permite căderea mandibulei, asigură
drenajul secreţiilor şi lichidelor aspirate în arborele
traheobronşic;
3. cu mijloace instrumentale:
*** burduful manual, balonul autogonflabil, patul
basculant.
 • respiraţia asistată:
→ indicată în paralizia muşchilor respiratori;
→ implică aparatură complicată şi costisitoare;
• respiraţia controlată:
→ necesită aparate care permit controlul:
- cantităţii de aer introdus în căile
respiratorii;
- amestecului gazos adecvat;
- ritmului respirator;
→ se efectuează cu aparatele de narcoză, RPR,
BIRD, respiratorul Engström.
 • metode ajutătoare:
1. administrare de medicamente:
- analeptice bulbare cu acţiune excitantă
asupra centrilor respirator şi vasomotor
din bulb;
- medicamente cu acţiune în ameliorarea
insuficienţei respiratorii, în grăbirea
trezirii şi refacerea tensiunii arteriale;
2. oxigenoterapie:
- administrat prin sonda nazală, pe mască,
sub cort sau în camere hiperbare.
 TRATAMENTUL ŞOCULUI ÎN
URGENŢĂ
• şocul = reacţie nespecifică a organismului
la agresiune;
• şocul se caracterizează printr-o perfuzie
tisulară deficitară;
• şocul interesează toate sistemele şi
aparatele organismului;
• şocul odată declanşat se autoîntreţine şi se
agravează în timp;
• tratamentul precoce → supravieţuire mai
mare.
• caracteristicele şocului în chirurgia de urgenţă:
1. hipovolemia;
2. sepsa;
• hipovolemia (hemoragie, plasmaragie,
pierderi hidroelectrolitice) → creşterea
rezistenţei periferice cu centralizarea
circulaţiei (prin mecanisme neurovegetative şi
endocrine) = şoc compensat;
• vasoconstricţia → creşterea rezistenţei
periferice cu scăderea patului vascular →
menţinerea TA (întoarcerea venoasă şi debitul
cardiac scăzute);
• vasoconstricţia → accentuarea hipovolemiei =
începe faza de şoc decompensat.
 FORMELE DE ŞOC ÎN CHIRURGIA DE
URGENŢĂ
1. ŞOCUL HEMORAGIC
*** pierderi de 1/3 din masa sanguină circulantă;
2. ŞOCUL TRAUMATIC
*** politraumatisme cu fracturi multiple, leziuni
toracice, abdominale, striviri musculare, plăgi
prin arme de foc;
3. ŞOCUL DIN OCLUZIA INTESTINALĂ
*** extravazarea plasmei în cavitatea peritoneală,
lumenul şi peretele intestinal;
4. ŞOCUL POSTCOMBUSTIONAL
*** suprafaţă > de 15% şi leziuni profunde;
5. ŞOCUL SEPTIC
*** prin infecţie endo- sau exogenă.
 PRINCIPII TERAPEUTICE
• cateterizarea unei vene centrale
(subclavia, jugulara internă);
• recoltarea de sânge (hemoglobina,
hematocritul, grupul sanguin);
• administrarea de soluţii cristaloide;
• montarea unei sonde nazo-gastrice;
• montarea sondei urinare pentru urmărirea
diurezei;
• oxigenoterapie.
 PARAMETRII URMĂRIŢI LA
BOLNAVUL ŞOCAT
• PULSUL
• TENSIUNEA ARTERIALĂ
• PRESIUNEA VENOASĂ
CENTRALĂ
• DIUREZA
• TEMPERATURA CUTANATĂ
• UMPLEREA VENOASĂ
• obiectivul fundamental al terapiei
şocului hipovolemic = substituirea
masei volemice pierdute:
- soluţii cristaloide;
- sânge conservat;
- plasmă şi substituienţi de
plasmă;
- dextranii.
• tratamentul alcalinizant:
*** combaterea acidozei metabolice cu soluţii
alcaline (bicarbonat de sodiu, lactat de sodiu,
THAM);
• tratamentul vasoactiv:
*** vasopresoare (alfa-blocante şi beta-stimulante);
• tratamentul cardiotonic:
*** în insuficienţa cardiacă i.v. digitalice cu acţiune
rapidă;
• tratamentul tulburărilor de coagulare:
*** heparine, sânge, cortizon, inhibitori plasminici;
• tratamentul antibiotic
• tratamentul cortizonic:
*** doze mari de hidrocortizon (3-4 g./zi).
 MĂSURILE DE TERAPIE INTENSIVĂ ÎN
URGENŢELE CHIRURGICALE LA
BOLNAVII CU AFECŢIUNI CRONICE
• în intervenţiile de maximă urgenţă măsurile de
terapie intensivă se vor aplica concomitent cu
intervenţia chirurgicală, cu evitarea drogurilor
care pot da interferinţe periculoase cu
tratamentul urmat de bolnav; postoperator se
iau măsuri de corectare a dezechilibrelor
asociate;
• în urgenţele amânate concomitent cu măsurile
de reechilibrare volemică, hidroelectrolitică şi
tratamentul şocului se vor corecta măcar parţial
şi dezechilibrele produse de bolile asociate.
 BOLILE PULMONARE CRONICE
• bronşita cronică, emfizemul pulmonar,
astmul bronşic → insuficienţă
respiratorie;
• se evită: sedativele, hipnoticele, drogurile
care produc iritaţia căilor aeriene,
hipersecreţia şi spasmul bronşic;
• se administrează:
- bronhodilatatoare, corticosteroizi,
expectorante, antibiotice;
- ventilaţie mecanică (hipoxie severă,
hipercapnee).
 INSUFICIENŢA CORONARIANĂ
CRONICĂ
• se menţine perfuzia coronariană prin
refacerea volemiei, evitarea
modificărilor hemodinamice bruşte,
administrarea coronarodilatatoarelor,
evitarea depresoarelor miocardice;
• în decompensarea cardiacă preoperator
digitalizare i.v. + diuretice cu acţiune
rapidă.
 AFECŢIUNILE HEPATICE CRONICE
• ciroza hepatică, hepatitele cronice
evolutive;
• anestezie cât mai puţin toxică;
• refacerea corectă a volemiei;
• evitarea hipoxiei;
• tratament hepatotrop;
• profilaxia encefalopatiei.
 DIABET ZAHARAT
• se va evita hipoglicemia şi cetoacidoza
intra- şi postoperator;
• diabet decompensat cu acidoză severă se
amână intervenţia chirurgicală câteva ore
pentru corectarea, măcar parţial, a
deshidratării şi acidozei;
• postoperator doze adecvate de insulină
(suplimentate în infecţiile severe);
• soluţii de glucoză 5-10% până la reluarea
alimentaţiei pe cale orală.
 INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ

• postoperator riscul decompensării;

• menţinerea unei diureze adecvate;
• echilibrarea corectă hidroelectrolitică
şi acidobazică;
• se evită drogurile nefrotoxice.