Nursing in ATI

Pacientul de terapie
intensiva – nursing general
1
2
3
• Coma
Nursing in TI
• Insuficienta
Nursingul
respiratoriein terapia intensiva se refera la
• Insuficienta
ingrijirea pacientului in stare critica.
circulatorie/soc
• Insuficienta
renala
•Pacientul
Tulburari critic este acel pacient care se gaseste
intr-o situatie
metabolice amenintatoare de viata datorita
severe
•unei
Insuficienta
suferinte acute sau cronice care determina
hepatica
•dezechilibrul/
Insuficienta insuficienta unor functii vitale.
multipla de
organe si sisteme
4
 Nursingul general in TI
I. Inspectia generala a pacientului si ingrijirea
tegumentelor si a mucoaselor
II. Pozitionarea pacientului in patul de terapie
intensiva
III. Monitorizarea de rutina: a functiilor vitale
IV. Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
V. Ingrijirea sondelor/canulelor cailor respiratorii

5
 Nursingul general in TI

VI. Ingrijirea sondelor gastrice si a functiei

digestive – nutritia enterala
VII.Ingrijirea sondei uretro-vezicale si
monitorizarea diurezei

6
 Inspectia generala a pacientului si
ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor

Examinarea tegumentelor : fata si spate

• da informatii generale cu privire la starea
pacientului
• Informatii cu privire la sanatatea pielii
Ingrijirea tegumentului

Pacient casectic
7
 Examinarea tegumentelor
Modificari tegumentare :

Modificari de culoare : cianoza, paloare, icter,eritem

generalizat ( roseata)

Modificari ale temperaturii cutanate : palpare, masurare

Modificari ale starii de umidificare : transpiratie, aspect

uscat

8
 Modificari de culoare ale pielii
Cianoza – coloratia albastra a pielii :
• Insuficienta respiratorie acuta sau cronica (
astm bronsic in criza, stare de rau astmatic, bronsita
cronica obstructiva – BPOC )
• Insuficienta cardiaca, tulburari de circulatie
regionala ( cianoza este limitata de exemplu la o
gamba cu tulburari de circulatie venoasa )
• Methemoglobinemia – intoxicatia cu nitriti

9
 Modificari de culoare ale pielii

Tulburari trofice : atrofie cutanata

Leziuni cutanate : cu sau fara solutie de

continuitate
eruptii generalizate – reactii alergice, toxice
leziuni localizate – ex:intertrigo,leziuni de decubit
( escare de diferite grade), plagi

10
Modificari de temperatura ale pielii
• Tegumente calde: febra, vasodilatatie periferica
( soc anafilactic, soc septic faza hiperdinamica,
hipertermia de cauza neurologica sau exogena)
• Tegumente reci : Vasoconstrictie - socul septic
in faza hipodinamica, hipovolemie importanta,
sepsis
Hipotermie – prin expunere prelungita la
temperaturi scazute
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase –
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 11
 Tegumentele umede
Cauze :
• Febra
• Hipoglicemia
• Hipercapnia
• Durerea
• Anxietatea
• Tulburari neurovegetative

12
 Ingrijirea tegumentelor

• Toaleta tegumentelor cu apa si sapun: cel

putin o data pe zi
• Schimbarea pozitiei in pat : la 2-4 ore interval
– decubit lateral drept,stang, decubit dorsal
• Folosirea de saltele pneumatice “antiescara”
• Masaj cu “solutii trofice “ sau unguente
tegumentare
13
 Ingrijirea tegumentelor
Depistarea leziunilor de decubit ( escare) in
stadiu cat mai timpuriu !

Localizarea escarelor : sacru, fese, solduri

( articulatii coxofemurale)
Etapele evolutive: patru grade

14
15
Escare

16
 Ingrijirea mucoaselor
• Toaleta nasala
• Toaleta cavitatii bucale : posibilitati crescute de
proliferare a florei saprofite siInfectii
conditionat
:
patogene
Sinusite
Traheobronsite
Toaleta deficitara
Bronhopneumonii
Imunitate scazuta
Prezenta de corpuri straine : sonda gastrica, pipa Guedel,
sonda traheala
17
 Ingrijirea mucoaselor
• Toaleta perineului : organe genitale externe si
perineul posterior
• Examinarea sondei vezicale
• Detectarea secretiilor uretrale,vaginale
anormale
• Perineul este expus la iritatii si infectii,
intertrigo levuric

18
 Pozitionarea pacientului in patul de terapie
intensiva

• Decubit dorsal alternand cu decubitul lateral la intervale de

2-4 ore
• Trunchiul ridicat la 45 ⁰ - pozitia previne regurgitarea gastrica
si aspiratia bronsica ( inclusiv de continut bucal ) reducand
astfel riscul de pneumonie
• Trunchiul la 30 ⁰ la pacientul neurologic sau neurochirurgical :
-nu ingreuneaza irigatia cerebrala
-nu impiedica intoarcerea venoasa prin venele gatului

19
 Pozitionarea pacientului in patul de terapie
intensiva
• Trunchiul la 90 ⁰ in edemul pulmonar acut sau
in insuficienta cardiaca cu staza pulmonara
severa
• Membrele inferioare ridicate: 45 – 60 –(90)
grade: in insuficienta circulatorie acuta grava
prin hemoragie ( soc hemoragic), soc
anafilactic, rahianestezie sau anestezie
peridurala, traumatism vertebromedular

20
 Pozitionarea pacientului in patul de terapie
intensiva
• Decubitul ventral – prone position : in
tratamentul hipoxiei refractare din ARDS

21
 Monitorizarea de rutina in TI
• Monitorizarea respiratorie
• Monitorizarea cardio – vasculara
• Masurarea temperaturii corpului
• Monitorizarea functiei excretorii si bilantul
hidro electrolitic
• Monitorizarea functiei digestive
• Monitorizarea metabolica
• Monitorizarea sistemului nervos central
22
 Saturatia sangelui
periferic SpO2
Monitorizarea de rutina in TI
ETCO2 – dioxidul de
carbon in aerul expirat SpO 2
Gaze sanguine si
echilibrul acido - bazic

Tensiunea arteriala prin

metoda noninvaziva

Presiunea arteriala prin

metoda sangeranda

Electrocardiograma
afisata continuu – 2
derivatii

Temperatura cutanata
si centrala

Diureza : orara , la 4
23
ore, la 24 ore
 Monitorizarea de rutina in TI
Hemograma: Hb,
Leucocite,
Trombocite

Ionograma sanguina
Glicemia ,ureea,
creatinina

Timpii de coagulare :
APTT, INR

Tranzitul intestinal si
toleranta gastrica

Sistemul nervos
central : GCS si
reactiile pupilare
24
 Monitorizarea SNC

• GCS – scorul Glasgow Midriaza

• Deficite motorii : membre superioare,
inferioare
• Reflexe de trunchi cerebral –
pupilele,deglutitia, tusea

25
Anizocorie

26
Monitorizarea SNC

Electroencefalograma
27
EEG – creier functional

28
EEG – suferinta cerebrala grava

29
 Monitorizarea de rutina in TI

Monitorizarea
aparaturii de suport
vital :
• Aparat de ventilatie
artificiala –
ventilator
• Seringi automate
• Aparat de epurare
extrarenala

30
Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

31
Abord al arterei radiale

32
Abord arterial periferic cu monitorizarea
invaziva a presiunii arteriale

33
 Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Materiale necesare
abordului venos
periferic :

Canule de plastic
de diferite
dimensiuni :
flexule, Braunule….

Dezinfectant :
alcool,
clorhexidina…
Garou,
Comprese

34
 Ingrijirea abordurilor venoase si
arteriale

• Schimbarea pansamentului cel putin o data pe

zi
• Examinarea tegumentului : macerare, eritem ,
secretie purulenta
• Examinarea venei : eritem, induratie ,
tumefactie(vena inflamata – flebita periferica )

35
 Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Indicatiile abordului venos periferic :

• Recoltarea de probe de sange pentru analize
• Administrarea de fluide si de medicamente in scop
terapeutic
Contraindicatii absolute :
• Inflamatia sau infectia pielii in regiunea respectiva
( risc de diseminare )
• Traumatism al membrului respectiv cu leziuni osoase
si ale partilor moi ( risc de extravazare a perfuziei )
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase –
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 36
 Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

• Tromboza venoasa profunda la nivelul

membrului vizat
Contraindicatii relative
• Membru plegic sau paretic : risc de accentuare
a edemului la membrul respectiv
• In caz de mastectomie de partea membrului
superior vizat : risc de edem si risc de infectie (
filtru ganglionar absent )
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase –
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 37
 Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Cateterele venoase centrale :

Se monteaza la nivelul sistemului cav sup. prin :
• Vena subclaviculara
• Vena jugulara interna
In sistemul cav inferior prin :
Vena femurala

38
 Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Indicatiile sunt :
• Masurarea presiunii venoase centrale
• Administrarea de fluide in absenta unui abord
venos periferic
• Administrare de substante vasoactive: adrenalina,
noradrenalina, dopamina, dobutamina
• Administrarea nutritiei parenterale cu solutii
hipertonice : aminoacizi, glucoza ( osmolaritate
mai mare de 800 )
39
Cateter venos central in vena femurala

Examinarea tegumentului la locul de

punctie pentru :
Eritem
Induratie
Secretie purulenta
Lipsa de etanseitate Toaleta cu
betadina,
alcool
sanitar,
pansament

40
 Cateter in vena subclavie dreapta
Examinarea
pansamentului : la
fiecare vizita a
asistentei

Schimbarea pansamentului :
zilnic sau
oricand este nevoie
patat cu sange, secretii, umed

41
Cateter in vena subclavie dreapta

Examinarea cateterului si a
tegumentului

42
 Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a
canulei de traheotomie
Obiectivele ingrijirii sondei traheale :
• Mentinerea permeabilitatii sondei – ventilatie
• Evitarea detubarii accidentale – iesirea sondei din
trahee
• Evitarea infectiei respiratorii
• Prevenirea leziunilor traheale de decubit :
traheomalacie, stenoza traheala
• Prevenirea leziunilor bucale si labiale datorate
sondei
43
 Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a
canulei de traheotomie
Principalele actiuni de ingrijire a sondei traheale:
• Monitorizarea presiunii din balonasul traheei (
< 25 mm hg pentru prevenirea leziunilor de
decubit)
• Monitorizarea profunzimii sondei traheale
( pentru evitarea alunecarii ei in bronhia
dreapta)

44
 Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a
canulei de traheotomie
• Aspiratia secretiilor
• Observarea si consemnarea cantitatii
secretiilor si a aspectului lor
• Schimbarea periodica a filtrului bacterian
atasat sondei traheale
• Fixarea sondei traheale la tegumentele fetei
cu leucoplast ( de preferat) sau de capul
pacientului cu fasa

45
 Ingrijirea sondelor Laringoscop
lame curbe
si canulelor traheale lame drepte

Sonde traheale
3 marimi
Mandrene
Bolnav ventilat cu masca si balon Ambu
IOT in TI
Canule de traheotomie

51
Monitorizarea functiilor tubului digestiv

• Examinarea sondei gastrice : pozitie

• Verificarea prezentei sondei in stomac ascultatie
in timp ce se insufla 10 – 20 ml de aer cu seringa
• Verificarea reziduului gastric
• Ascultatia abdomenului – tranzit intestinal
prezent sau absent
• Examinarea si consemnarea scaunelor

52
 Ingrijirea sondei urinare si monitorizarea
diurezei

• Examinarea sondei si a meatului urinar

• Examinarea urinii si a pungii colectoare
• Masurarea debitului urinar
• Lavajul vezicii urinare cu neomicina

53